Pregnant Women Enrollment Questionnaire - Spanish

Formulario aprobado

OMB N.O 0920-XXXX

Fecha de vencimiento XX/XX/XXXX

Código del Sitio	Código de la Participante	Número de Mujer
I I	I I I I	I 0 I

Fecha de hoy: _____/______/________

MM DD AAAA

ZIKV RNA Persistence (ZIRP): Cuestionario de Inscripción de Embarazadas

LA PACIENTE LLENARA ESTA PARTE CON SUS DATOS

Parte I:Información Demográfica

Gracias por aceptar ser parte de este estudio. Si tiene preguntas sobre cualquier sección del formulario, por favor pregúntele al personal del estudio. Primero, empezaremos haciéndole preguntas sobre usted.

1. ¿Cuánto pesaba/media antes del embarazot?

Peso ________ ₁ Libras ₂ Kilogramos ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

Estatura ______₁ Pulgadas ₂ Centímetros ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

2. ¿Cuál es su fecha de nacimiento?__ __/__ __ /__ __ __ __ ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

M M D D A A A A

3. ¿Cuál es el grado de estudios más alto que ha completado?

₁ Menos que elemental ₂ Elemental ₃ Escuela Superior ₄ Grado Asociado

₅ Universidad o + ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

4. ¿Cuál es su estado civil?

₁Soltera ₂ Casada o tiene compañero ₃ Viuda ₄ Divorciada

₅Separada ₆ Otro ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

5. ¿Qué plan medico tiene?

₁ Reforma (Medicaid) ₂ Privado (por patrono, esposo o padres) ₃ Por cuenta propia ₄ Ninguno ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

6. ¿En que tipo de casa vive?

₁ Casa/Apartamento (Propietaria) ₂ Casa/Apartamento (Alquilada) ₃ Vivienda Pública ₄ Vivo con amistades o con familiares ₅ Deambulante ₈₈ No contestaré

Parte II:Historial Médico

Ahora le vamos a hacer unas preguntas sobre su historial médico.

7. Por favor indique si ha padecido alguna de las condiciones a continuación marcando “sí” o “no” para cada una de ellas. Si marca sí con respecto a alguna de las condiciones, por favor llene la tercera columna de la derecha acerca de cualquiera de las condiciones que marcó sí. Si tiene dudas acerca de la fecha del diagnóstico, por favor escriba la fecha aproximada o marque la opción “no estoy segura”.

	Sí	No	No sé	Si contesta que sí……,
Asma				Diagnostico Fecha (mm/dd/aaaa): _______  No estoy segura
Transfusión de sangre				Fecha de la última transfusión: (mm/dd/aaaa): _______  No estoy segura
Cáncer				Tipo de cáncer _________________________ Fecha del diagnóstico (mm/dd/aaaa): _____  No estoy segura
Enfermedad Cardiovascular (Corazón)				 Embolia Pulmonar  Enfermedad Cardio Reumática  Enfermedad Cardiaca Congénita  Enfermedad Periferal Arterial  Aneurisma y Diseccion de la Aorta  Trombosis de Venas  Infarto  Otro  No sé Fecha del Diagnóstico (mm/dd/aaaa): _______  No estoy segura
Diabetes				Tipo:  Tipo I  Tipo II  Diabetes por Embarazo  No estoy segura Fecha del Diagnóstico (mm/dd/aaaa): _______  No estoy segura
Hepatitis				Tipo:  A  B  C  D  E  No sé Fecha del Diagnóstico (mm/dd/aaaa): _______  No estoy segura
Presión Arterial Alta				Fecha del Diagnóstico (mm/dd/aaaa): _______  No estoy segura
HIV				Fecha del Diagnóstico (mm/dd/aaaa): _______  No estoy segura
Enfermedad Renal (Riñones)				Fecha del Diagnóstico (mm/dd/aaaa): _______  No estoy segura
Enfermedad del Hígado				Fecha del Diagnóstico (mm/dd/aaaa): _______  No estoy segura
Enfermedades transmitidas por mosquitos				2 Dengue Fecha del Diagnóstico (mm/dd/aaaa): _______  No estoy segura Fecha del Diagnóstico (mm/dd/aaaa): _______  No estoy segura …Fecha del Diagnóstico (mm/dd/aaaa): _______  No estoy segura Fecha del Diagnóstico (mm/dd/aaaa): _______  No estoy segura 3 Chikungunya Fecha del Diagnóstico (mm/dd/aaaa): _______  No estoy segura
Enfermedades transmitidas sexualmente				Tipo:  Clamidia  Gonorrea  Herpes Genital  Berrugas Genitales  Sífilis  Piojos  Tricomoniasis  Otro  No sé Fecha del Diagnóstico (mm/dd/aaaa): _______  No estoy segura

Parte III: Embarazo

En esta parte vamos a hacerle una preguntas sobre su historial de embarazos.

8. ¿Sabe cuando fue el útimo día de su ciclo de menstruación? ₁ Sí ₀ No

8.1 Si lo sabe, ¿sabe la fecha?, __ __/__ __ /__ __ __ __

M M D D A A A A

9. ¿Sabe a partir de qué fecha puede ponerse de parto? ₁ Sí ₀ No

9.1 Si sabe a partir de que fecha, puede indicar la fecha?, __ __/__ __ /__ __ __ __ M M D D A A A A

10. ¿Sabe cuántos bebés trae este embarazo ?: ₁ Uno ₂ Gemelos ₃ Trillizos ₄ Otro

11. ¿Cuántas veces ha estado encinta antes de este embarazo?

_________ veces ₁ Es mi primer embarazo ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

12. Durante este embarazo, ¿le han dicho si tiene diabetes por embarazo?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

Parte IV: Historial Sexual

A continuacion una preguntas sobre su historial sexual.

13. ¿Con cuantos hombres ha tenido relaciones sexuales sin protegerse durante el embarazo?

₁ 1 ₂ 2 ₃ 3 o más ₄ Ninguno ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

14. Desde que empezó su embarazo, con qué frecuencia ha tenido sexo vaginal con un hombre? Escoja la mejor contestación.

₁ Una vez al día o más

₂ Dos o más veces a la semana

₃ Una vez al mes

₄ Menos de una vez al mes

₅ Nunca

₇₇ No sé

₈₈ No contestaré

15. Desde que empezó su embarazo, ¿con qué frecuencia su pareja usó un condón cuando tuvieron relaciones sexuales?

₁ Siempre ₂ Con mucha frecuencia ₃ Algunas veces ₄ Casi nunca ₅ Nunca ₆ No aplica ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

Parte V: Medicamentos

Le vamos a hacer unas preguntas sobre cualquier medicamento con receta o sin receta y suplementos que usted esté tomando al presente

16. ¿Está tomando algún medicamento recetado por un médico? ₁ Sí ₀ No

₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

16.1 Si contesta sí, Nombre_______________________________ Dosis ________________________________

Nombre_______________________________ Dosis ________________________________

Nombre_______________________________ Dosis ________________________________

Nombre_______________________________ Dosis ________________________________

Nombre_______________________________ Dosis ________________________________

17. ¿Está tomando algún medicamento sin receta? ₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

17.1 Si contesta sí, Nombre_______________________________ Dosis_____________________________

Nombre_______________________________ Dosis ________________________________

Nombre_______________________________ Dosis ________________________________

Nombre_______________________________ Dosis ________________________________

Nombre_______________________________ Dosis ________________________________

18. ¿Está tomando algunas vitaminas/minerales/suplementos? ₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé

₈₈ No contestaré

18.1 Si contesta sí, Nombre_______________________________ Dosis ________________________________

Nombre_______________________________ Dosis ________________________________

Nombre_______________________________ Dosis ________________________________

Nombre_______________________________ Dosis ________________________________

Nombre_______________________________ Dosis_______________________________

ESTA SECCION SE COMPLETARA CON INFORMACION DEL RECORD MEDICO

Parte I: Informacion Demográfica

1. ¿Peso/estatura actual de la paciente?

Peso ________ ₁ Libras ₂ Kilos ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

Estatura _____ ₁ Pulgadas ₂ Centímetros ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

2. ¿La paciente esta vacunada contra…?

Fiebre Amarilla	1 Sí 0 No 77 No sé
	Si contesta sí, fecha de la vacuna más reciente: (mm/dd/aaaa): _______
Dengue	1 Sí 0 No 77 No sé
	Si contesta sí, fecha de la vacuna más reciente (mm/dd/aaaa): _______
Influenza	1 Sí 0 No 77 No sé
	Si contesta sí, fecha de la vacuna más reciente (mm/dd/aaaa): _______

Parte II: Historial de Obstetricia

Complete esta sección si la paciente le informa que ha tenido embarazos previos.

3. ¿La paciente ha tenido alguno de los siguientes embarazos?

Nacido vivo	1 Sí 0 No 77 No sé
	Si es sí, # de embarazos: __________,año __________ año __________ año __________ año __________ año __________
Aborto Espontáneo (pérdida antes de las 20 semanas)	1 Sí 0 No 77 No sé
	Si es sí, # de embarazos: __________año __________ año __________ año __________ año __________ año __________
Nacido muerto (pérdida a las 20 20 Semanas o más)	1 Sí 0 No 77 No sé
	Si es sí, # de embarazos: __________,año__________ año __________ año __________ año __________ año __________
Aborto	1 Sí 0 No 77 No sé
	Si es sí, # de embarazos: __________,año__________ año __________ año __________ año __________ año __________
Embarazo ectópico o o molar	1 Sí 0 No 77 No sé
	Si es sí, # de embarazos: __________,año__________ año __________ año __________ año __________ año __________

3. Durante alguno de los embarazos anteriores de la paciente, tuvo ella…

Diabetes gestacional (diabetes diagnosticada en el embarazo)	1 Sí 0 No 77 No sé
Parto prematuro (parto antes de las 37 semanas)	1 Sí 0 No 77 No sé
Parto por Cesárea	1 Sí 0 No 77 No sé
Un bebé con defectos de nacimiento graves	1 Sí 0 No 77 No sé

Página 8 de 8

La carga publica de notificación para esta recolección de información se calcula que promedia los 8 minutos por respuesta, lo que incluye el tiempo que se toma en dar las instrucciones, hacer búsquedas en fuentes de datos, recolectar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de información. Una agencia no puede llevar a cabo ni patrocinar un estudio de recopilación de información y las personas no están obligadas a responder, a menos que se presente un número de control de OMB valido y vigente. Envíe comentarios sobre este cálculo de tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluidas sugerencias para reducir esta carga, a CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PARA (0920-XXXX).