Pregnant Women Symptom Questionnaire - Spanish

Formulario aprobado

OMB N.O 0920-XXXX

Fecha de vencimiento XX/XX/XXXX

Código del Sitio	Código de la Participante	Número de Mujer
I I	I I I I	I 0 I

Fecha de hoy: _____/______/________

MM DD AAAA

ZIKV RNA Persistence (ZIRP): Cuestionario de Síntomas de la Embarazada

LA PACIENTE LLENARA ESTA PARTE CON SUS DATOS

Parte I: Síntomas

Estas preguntas se refieren a síntomas que haya tenido o que tenga al presente.

1. ¿Ha tenido fiebre en las últimas 2 semanas (>=100.4 F/38.0 C)? ₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

Si contesta SI:

1a. ¿Cuándo le empezó la fiebre?

__ __/__ __ /__ __ __ __ ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

M M D D A A A A

1b. ¿A cuánto le subió la fiebre?

____________ grados ₁ Celsius ₂ Fahrenheit ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

1c. ¿En qué forma se chequeó la temperatura?

₁ Termómetro ₂ Tocando su frente ₃ Otro ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

1c.a. Si usó termómetro, ¿cómo se tomó la temperatura?

₁ Boca ₂ Recto ₃ Bajo el brazo ₄ Oído ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

1d. ¿Cuántos días le duró la fiebre?

_________ días ₆₆ Todavía tengo ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

1e. ¿Tomó algun medicamento para la fiebre? ₀ No ₁ Sí ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

Si contesta sí,

₁₁ Aspirina

Dosis _________ mg/kg

₁₂ Ibuprofen

Dosis _________ mg/kg

₁₃ Acetaminofen (Tylenol)

Dosis _________ mg/kg

₁₄ Otro

2. ¿Ha tenido alguna erupción en las últimas 2 semanas? ₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

Si contesta SI:

2a. ¿En qué fecha le empezó la erupción?

__ __/__ __ /__ __ __ __ ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

M M D D A A A A

2b. ¿Cuántos días le duró la erupción?

_________ días ₆₆ Todavía tengo ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

2c. ¿Le daba picazón la erupción?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

2d. ¿Qué aspecto tenía la erupción?

₀ Con ronchas ₁ Enrojecida ₂ Otro ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

2e. ¿Dónde le salió la erupción? (Marque todas las opciones que apliquen)

₁ Cara ₂ Cuello ₃ Pecho ₄ Vientre ₅ Brazos ₆ Manos

₇ Espalda ₈ Piernas ₉ Pies ₁₀ Todo el cuerpo ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

3. En las últimas 2 semanas, ¿ha tenido los ojos rojos por más de un par de horas?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

Si contesta SI:

3a. ¿En qué fecha notó por primera vez que tenía los ojos rojos?

__ __/__ __ /__ __ __ __ ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

M M D D A A A A

3b. ¿Cuántos días los tuvo rojos?

_________ días ₆₆ Todavía están rojos ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

3c. Cuando tenía los ojos rojos, ¿le picaban los ojos?

₁ Sí ₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

3d. ¿Tenía los dos ojos rojos o solamente uno?

₂ Los dos ₁ Sólo uno ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

3e. ¿Tenía supuración? (Líquido o pus saliendo del ojo)

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

4. En las últimas 2 semanas, ¿ha tenido dolor o inflamación de coyuntura? ₁ Sí ₀ No

₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

Si contesta SI:

5a. ¿En qué fecha notó por primera vez inflamación o dolor en las coyunturas?

__ __/__ __ /__ __ __ __ ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

M M D D A A A A

5b. ¿Cuántos días le duró?

_________ días ₆₆₆ Todavía tengo ₇₇₇ No sé ₈₈₈ No contestaré

5c. Cuando tuvo inflamación o dolor de coyuntura, ¿cuáles le dolían? (Marque todas las que apliquen)

₀ Cuello ₁ Hombros ₂ Espalda ₃ Caderas ₄ Rodillas ₅ Tobillos ₆ Dedos de pies ₇ Codos ₈ Muñecas ₉ Dedos ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

5. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas durante las últimas 2 semanas?

Excreta negra o con apariencia de brea	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Sangre en la orina	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Dolor de pecho	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Estreñimiento	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Tos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Diarrea	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Mareo o desmayo	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Dolor en ojo	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Dolor de cabeza	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Picazón en la piel sin erupción	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Dolores musculares	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Debilidad muscular	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Nausea	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Sangrado por la nariz	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Manos o pies adormecidas o con cosquillas	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Zumbido en los oídos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Gotereo nasal	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Sensitividad a la luz	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Falta de aire	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Piel enrojecida y sin erupción	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Estornudos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Dolor de garganta	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Nódulos linfáticos inflamados	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Cansancio o fatiga	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Vómitos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Sangrado vaginal	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré
Secreción vaginal	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestaré

6. En las últimas 2 semanas, ¿ha tenido algún otro síntoma aparte de los mencionados arriba?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestaré

6a. Si contesta SI, ¿Cuáles?:

Síntoma 1. _________________________________________________________

Síntoma 2. __________________________________________________________

Síntoma 3. __________________________________________________________

Síntoma 4. __________________________________________________________

Síntoma 5. __________________________________________________________

ESTA SECCION LA COMPLETARA EL PERSONAL DEL ESTUDIO

PARTE I: Pruebas de Microbiología

7. ¿Se tomó muestra de sangre? ₁ Sí ₀ No

7.1. Si contesta no,¿por qué no? ____________________________________

7.2 Si contesta sí,

7.2a. Fecha en que se tomó la muestra (mm/dd/aaaa): ____________

7.2b. Hora en que se tomó la muestra (hh:mm): ____________

7.2c. Fecha de envío de la muestra al laboratorio (mm/dd/aaaa): ____________

7.2d. Tipo de análisis:

₀ RT-PCR

_1. Serología

₂ Otro

8. ¿Se tomó muestra de orina? ₁ Sí ₀ No

8.1 Si contesta no,¿por qué no? ____________________________________

8.2 Si contesta sí.

8.2a. Fecha en que se tomó la muestra (mm/dd/aaaa): ____________

8.2b. Hora en que se tomó la muestra (hh:mm): ____________

8.2c. Fecha de envío de la muestra al laboratorio (mm/dd/aaaa): ____________

8.2d. Tipo de análisis:

₀ RT-PCR

_1. Serología

₂ Otro

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