Pregnant Women Follow-Up Questionnaire - English

Formulario aprobado

OMB N.O 0920-XXXX

Fecha de vencimiento XX/XX/XXXX

Código del Sitio	Código de la Participante	Número de Mujer
I I	I I I I	I 0 I

Fecha de hoy: _____/______/________

MM DD AAAA

ZIKV RNA Persistence (ZIRP): Cuestionario de Seguimiento a la Embarazada

1. Visita al Estudio #:____________

2. Lugar de ubicación del estudio:

₁ Clínica de obstetricia

₂ Laboratorio

₃ Oficina de Pediatra

3. Fecha de su última visita al estudio (mm/dd/aaaa): ____________

4. ¿Han dado negativo para infección del virus del Zika por RT-PCR las últimas dos muestras de sangre del estudio?

₁ Sí ₀ No

ESTA SECCION LA LLENARA LA PACIENTE

PARTE I: Salud en General

Ahora nos gustaría hacerle unas preguntas sobre su salud en general y sobre cualquier cambio en la misma desde su última visita al estudio.

5. ¿Ha visitado alguna sala de emergencia desde su última visita? ₁ Sí ₀ No

1. Si contesta sí, motivo de la visita_________________ Nombre del hospital o

clínica__________________

6. ¿Ha estado hospitalizada desde su última visita? ₁ Sí ₀ No

2. If Si contesta sí, motivo de la visita_________________ Nombre del hospital o

clínica__________________

7. ¿Ha tenido alguna cita ambulatoria que no haya requerido ir a Sala de Emergencia u hospitalización? ₁ Sí ₀ No

3. Si contesta sí, motivo de la visita_________________ Nombre del hospital o

clínica__________________

8. ¿Se le ha tomado muestra de sangre desde su última visita? ₁ Sí ₀ No

4. Si contesta sí,

   1. Razón para tomar la muestra de sangre____________

9. ¿Se le ha tomado muestra de orina desde su última visita? ₁ Sí ₀ No

5. Si contesta sí,

   1. Razón para la muestra de orina____________

10. ¿Se le ha puesto transfusión de sangre desde su última visita? ₁ Sí ₀ No

    1. Si contesta sí,

       1. Razón para la transfusión ____________

       2. Fecha (mm/dd/aaaa) ____________

11. ¿Ha tenido algún cambio en su salud en general, desde su última visita? ₁ Sí ₀ No

    1. Si contesta sí,especifique____________

12. ¿Ha tenido un parto desde su última visita? ₁ Sí ₀ No

12a. Si contesta sí,

12a₁. Fecha del parto: (mm/dd/aaaa): ____________

12a₂. ¿Nació vivo(a)?: ₁ Sí ₀ No

13. Si no ha dado a luz, ¿Dónde planifica hacerlo (provea el nombre del hospital o clínica)?

____________________________________

ESTA SECCION LA LLENARA EL PERSONAL DE ESTUDIO

PARTE I: Pruebas de Microbiología

14. ¿Se tomó muestra de sangre? ₁ Sí ₀ No

14a. Si contesa no, ¿por qué?

₀ Las últimas dos muestras de sangre para el estudio dieron negativo a infección por el virus del Zika

₁ Otro, especifique ____________________________________

14.b. Si contesa sí,

14.b.1. Fecha en que se tomó la muestra (mm/dd/aaaa): ____________

14.b.2 Hora en que se tomó la muestra (hh:mm): ____________

14.b.3. Fecha en que se envió la muestra al laboratorio (mm/dd/aaaa): ____________

14.b.4. Tipo de análisis:

₀ RT-PCR

_1. Serología

₂ Otro

15. ¿Se tomó muestra de orina? ₁ Sí ₀ No

15a. Si contesa no, ¿por qué?

₀ Las últimas dos muestras de orina para el estudio dieron negativo a infección por el virus del Zika

₁ Otro, especifique ____________________________________

15.b. Si contesa sí,

15.b.1. Fecha en que se tomó la muestra (mm/dd/aaaa): ____________

15.b.2 Hora en que se tomó la muestra (hh:mm): ____________

15.b.3. Fecha en que se envió la muestra al laboratorio (mm/dd/aaaa): ____________

15.b.4. Tipo de análisis:

₀ RT-PCR

_1. Serología

₂ Otro

PARTE II: Final del Estudio

16. ¿Se eliminó al sujeto del estudio? ₁ Sí ₀ No

16a_1. Si contesta sí, indique fecha de eliminación (mm/dd/aaaa): ____________

16a_2. Si contesta sí, indique la razón:

₀ Las últimas dos muestras dieron negativo para Zika confirmado por RT-PCR

₁ Fin del periodo del estudio

₂ Ingresada en hospital por reacciones adversas

₃ No está disponible para seguimiento

₄ No desea seguir participando en el estudio

₅ Eliminada por el personal del estudio

₅ Otro, especifique ____________________________________

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Versión Núm.10.0

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