Pregnant Women Follow-Up Questionnaire - Spanish

Zika Virus RNA Persistence in Pregnant Women and Congenitally Exposed Infants in Puerto Rico (ZIRP)

Att C4 - Pregnant Woman Follow-up_final Spanish

Pregnant Women Follow-Up Questionnaire

OMB: 0920-1189

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Formulario aprobado

OMB N.O 0920-XXXX

Fecha de vencimiento XX/XX/XXXX


Código del Sitio

Código de la Participante

Número de Mujer

I I

I I I I

I 0 I


Fecha de hoy: _____/______/________

MM DD AAAA


ZIKV RNA Persistence (ZIRP): Cuestionario de Seguimiento a la Embarazada


  1. Visita al Estudio #:____________


  1. Lugar de ubicación del estudio:


1 Clínica de obstetricia

2 Laboratorio

3 Oficina de Pediatra


  1. Fecha de su última visita al estudio (mm/dd/aaaa): ____________


  1. ¿Han dado negativo para infección del virus del Zika por RT-PCR las últimas dos muestras de sangre del estudio?

10 No



ESTA SECCION LA LLENARA LA PACIENTE

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PARTE I: Salud en General


Ahora nos gustaría hacerle unas preguntas sobre su salud en general y sobre cualquier cambio en la misma desde su última visita al estudio.


  1. ¿Ha visitado alguna sala de emergencia desde su última visita? 10 No

      1. Si contesta sí, motivo de la visita_________________ Nombre del hospital o

clínica__________________

  1. ¿Ha estado hospitalizada desde su última visita? 10 No

      1. If Si contesta sí, motivo de la visita_________________ Nombre del hospital o

clínica__________________


  1. ¿Ha tenido alguna cita ambulatoria que no haya requerido ir a Sala de Emergencia u hospitalización? 10 No

      1. Si contesta sí, motivo de la visita_________________ Nombre del hospital o

clínica__________________


  1. ¿Se le ha tomado muestra de sangre desde su última visita? 10 No

      1. Si contesta sí,

        1. Razón para tomar la muestra de sangre____________


  1. ¿Se le ha tomado muestra de orina desde su última visita? 10 No

      1. Si contesta sí,

        1. Razón para la muestra de orina____________


  1. ¿Se le ha puesto transfusión de sangre desde su última visita? 10 No

      1. Si contesta sí,

        1. Razón para la transfusión ____________

        2. Fecha (mm/dd/aaaa) ____________


  1. ¿Ha tenido algún cambio en su salud en general, desde su última visita? 10 No

      1. Si contesta sí,especifique____________


  1. ¿Ha tenido un parto desde su última visita? 10 No

12a. Si contesta sí,

12a1. Fecha del parto: (mm/dd/aaaa): ____________

12a2. ¿Nació vivo(a)?: 10 No



  1. Si no ha dado a luz, ¿Dónde planifica hacerlo (provea el nombre del hospital o clínica)?

____________________________________

















ESTA SECCION LA LLENARA EL PERSONAL DE ESTUDIO

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PARTE I: Pruebas de Microbiología


14. ¿Se tomó muestra de sangre? 10 No

14a. Si contesa no, ¿por qué?


0 Las últimas dos muestras de sangre para el estudio dieron negativo a infección por el virus del Zika

1 Otro, especifique ____________________________________


14.b. Si contesa sí,

14.b.1. Fecha en que se tomó la muestra (mm/dd/aaaa): ____________

14.b.2 Hora en que se tomó la muestra (hh:mm): ____________

14.b.3. Fecha en que se envió la muestra al laboratorio (mm/dd/aaaa): ____________


14.b.4. Tipo de análisis:

0 RT-PCR

1. Serología

2 Otro


15. ¿Se tomó muestra de orina? 10 No

15a. Si contesa no, ¿por qué?


0 Las últimas dos muestras de orina para el estudio dieron negativo a infección por el virus del Zika

1 Otro, especifique ____________________________________



15.b. Si contesa sí,

15.b.1. Fecha en que se tomó la muestra (mm/dd/aaaa): ____________

15.b.2 Hora en que se tomó la muestra (hh:mm): ____________

15.b.3. Fecha en que se envió la muestra al laboratorio (mm/dd/aaaa): ____________


15.b.4. Tipo de análisis:

0 RT-PCR

1. Serología

2 Otro






PARTE II: Final del Estudio


16. ¿Se eliminó al sujeto del estudio? 10 No


16a1. Si contesta sí, indique fecha de eliminación (mm/dd/aaaa): ____________


16a2. Si contesta sí, indique la razón:

0 Las últimas dos muestras dieron negativo para Zika confirmado por RT-PCR

1 Fin del periodo del estudio

2 Ingresada en hospital por reacciones adversas

3 No está disponible para seguimiento

4 No desea seguir participando en el estudio

5 Eliminada por el personal del estudio


5 Otro, especifique ____________________________________






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Versión Núm.10.0


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AuthorLisa Haddad
File Modified0000-00-00
File Created2021-01-22

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