Infant Enrollment and Delivery Questionnaire - Spanish

Formulario aprobado

OMB N.O 0920-XXXX

Fecha de vencimiento XX/XX/XXXX

Código del Sitio	Código de la Participante	Número del bebé
I I	I I I I	I I

Nombre de la persona que llena el Formulario: _______________________________________________

Fecha de hoy: _____/______/________

MM DD AAAA

ZIKV RNA Persistence (ZIRP): Cuestionario de Datos y Nacimiento del Infante

ESTA SECCION SE COMPLETARA CON DATOS DEL RECORD MEDICO

PARTE I: Inscripción

Información de la Clínica	Información del Infante
Nombre de la Clínica : ______________________	Apellido _____________________________
Municipio*: _____________________________	Nombre: _____________________________
Sitio del estudio # (si aplica): ___________________

1. ¿Los padres del infante firmaron el consentimiento informado para participar? □₁ Sí □₀ No

Si contesta sí, fecha en que se firmó el consentimiento informado (mm/dd/aaaa): ________________

Si contesta no, por qué razón: ______________________

2. ¿Cuál es número de identificación de la madre en el estudio? Z- ___- ___ ___ ___ (correspondientes cuatro dígitos)

3. ¿En qué fecha se inscribió la madre (mm/dd/aaaa)? ____________

4. ¿Cuál es número de identificación del infante en el estudio? Z___ - ___ ___ ___( correspondientes cuatro dígitos-debe ser los mismos de la identificación de la madre)

PARTE II: Nacimiento

5. ¿Fecha de nacimiento del infante? __ __/__ __ /__ __ __ __ ₇₇ No la sé

M M D D A A A A

6. ¿Edad gestacionaria a la fecha del nacimiento? ________ semanas ______ días

7. ¿En qué se basó la edad gestacionaria al momento del nacimiento?

₁ Ultimo periodo de menstruación

₂ Ultrasonido

₃ Reproducción asistida

₄ Otro

8. ¿Sexo del infante? ₁ Masculino ₀ Femenino

9. ¿Peso del infante al nacer (<12 horas post parto)? _____ gramos kilogramos  libras ₇₇ No sé

10. ¿Largo del infante desde la corona hasta los talones? ______ pulgadas  centímetros ₇₇ No sé

11. ¿Circunferencia de la cabeza del infante (Occipital-frontal 24h después de nacido)? _____ centímetros ₇₇ No sé

12. ¿Puntuación APGAR del infante?

1 minuto después de nacer________, ₇₇ No sé

5 minutos después de nacer________, ₇₇ No sé

10 minutos después de nacer________, ₇₇ No sé

13. Temperatura máxima del infante al nacer: ______ °C o ___°F

₁ Oral ₂ Tímpano ₃Rectal ₄ Axila

14. ¿De qué forma nació el infante? (marque una opción)

₁ Vaginal espontáneo

₂ Vaginal asistido (ejemplo: forceps, succión)

₃ Por Cesarea

₄ Asistido debido a bebé con cabeza hacia arriba

₇₇ No sé

15. ¿En qué forma se presentaba el feto del infante al momento del parto? (marque una opción)

₁ Cefálica

₂ Con cabeza hacia arriba

₃ Otro

16. ¿Dónde dio a luz al infante? (marque una opción)

₁ En el hogar

₂ Hospital/clínica

₇₇ No sé

17. ¿Hubo complicaciones durante el parto? ₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé

18. ¿Hubo complicaciones después del parto? ₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé

19. Indique por favor si el infante ha padecido de alguna de las condiciones a continuación y haga una marca indicando “sí”, “no” o “No sé”. Si marca “sí” para cualquiera de las condiciones, por favor llene la cuarta columna de la derecha al lado de cada condición para la que marcó “sí”.

	Sí	No	No sé	Si contesta sí……,
Convulsiones				1 General 2 Focal
Parálisis				1 General 2 Incrementando
Aumento en rigidez de extremidades				Describa: _______
Flacidez (Hipotonía)				Describa: _______
Contracturas de coyunturas				Describa: _______
Otras señales neurológicas				Describa: _______
Edema				Describa: _______
Apnea				Describa: _______
Erupción				Tipo de erupción: _______ Fecha principio de erupción mm/dd/aaaa): _______
Otra condición anormal de la piel				Tipo: Fecha principio (mm/dd/aaaa): _______

20. Por favor indique si alguna de las anomalías que se indican abajo aparecieron ≤ 24 después del parto, marcando “sí”, “no” o “no sé” para cada una de ellas.

	Sí	No	No sé
Dismorfia facial
Labio/paladar leporino
Anomalías del ojo
Anomalías del oído
Exceso de piel en cabeza
Cráneo pequeño (Craneosinostosis)
Rasgos de Síndrome de Down
Parte posterio de cabeza agrandada
Defectos congénitos del corazón
Masa debajo de la piel (Hemangiomas)
Hernia umbilical
Defecto en pared abdominal

21. Por favor indique si alguna de las anomalías que se indican abajo aparecieron ≤ 24 después del parto, marcando “sí”, “no” o “no sé” para cada una de ella. Si marca “sí” para cualquiera de las condiciones, por favor llene la cuarta columna de la derecha al lado de cada condición para la que marcó “sí”.

	Sí	No	No sé w	Si contesta sí,
Anomalías en las manos				☐1Faltan dedos ☐2Dedo menique curvo hacia el dedo anular ☐3Otro
Anomalías en los pies				☐1Dedos de los pies muy separados ☐2Pie deforme (pie zopo) ☐3Otro
Anomalías en las extremidades superiores				Describa: ___________
Anomalías en las extremidades inferiores				Describa: ___________

22. ¿Se tomaron imágenes del infante dentro de las 24 horas de nacido? ₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé

Si es sí, ¿de qué tipo? (marque)

₁ Ultrasonido Cranial digital

Resultado: ₁ Normal ₂ Anormal

₂ CT scan

Resultado: ₁ Normal ₂ Anormal

₃ MRI

Resultado: ₁ Normal ₂ Anormal

₄ Otro

Resultado: ₁ Normal ₂ Anormal

PARTE III: Pruebas de Microbiología

23. ¿Se tomó muestra de sangre? ₁ Sí ₀ No

23a. Si es no, ¿por qué no?

₀ Las últimas dos muestras de sangre para el estudio dieron negativas a infección por el virus del Zika

₁ Otro, especifique ____________________________________

23b. Si es sí

23.b.1. Fecha en que se tomó la muestra (mm/dd/aaaa): ____________

23.b.2 Hora en que se tomó la muestra (hh:mm): ____________

23.b.3. Fecha en que se envió la muestra al laboratorio (mm/dd/aaaa): ____________

23.b.4. Tipo de análisis:

₀ RT-PCR

_1. Serología

₂ Otro

24. ¿Se tomó una muestra de orina? ₁ Sí ₀ No

24a. Si es no, ¿por qué no?

₀ Las últimas dos muestras de orina para el estudio dieron negativas a infección por el virus del Zika

₁ Otro, especifique ____________________________________

24.b. Si es sí,

24.b.1. Fecha en que se tomó la muestra (mm/dd/aaaa): ____________

24.b.2 Hora en que se tomó la muestra (hh:mm): ____________

24.b.3. Fecha en que se envió la muestra al laboratorio (mm/dd/aaaa): ____________

24.b.4. Tipo de análisis:

₀ RT-PCR

_1. Serología

₂ Otro

25. ¿Se tomó muestra del fluido cerebroespinal (CSF) al infante después de nacer? ₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé

Si es sí, fecha (mm/dd/aaaa): ____________

Si es sí, apariencia del fluido: ₁ Claro e incoloro ₂ Turbio ₃ Manchado de sangre ₄ Desconozco

26. ¿Se identificó a algún pediatra para dar seguimiento al infante? ₁ Sí ₀ No

Si es no, ¿por qué no? ____________________________________

NOTA: EL PERSONAL DEL ESTUDIO DEBE IDENTIFICAR A UN PEDIATRA ANTES DE QUE EL INFANTE ABANDONE EL HOSPITAL/CLINICA DONDE HAYA NACIDO

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Versión Núm.10.0

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