Infant Follow-Up Questionnaire - Spanish

Formulario aprobado

OMB N.O 0920-XXXX

Fecha de vencimiento XX/XX/XXXX

Código del Sitio	Código de la Participante	Número del bebé
I I	I I I I	I I

Fecha de hoy: _____/______/________

MM DD AAAA

ZIKV RNA Persistence (ZIRP): Cuestionario de Seguimiento del Infante

1. Visita al estudio #:____________

2. Lugar de ubicación del estudio:

₁ Oficina del Pediatra

₂ Otro, especifique: _______________________________________________

3. Fecha de la última visita al estudio (mm/dd/aaaa): ____________

4. ¿Han dado negativo para infección del virus del Zika los últimos dos análisis de muestras de sangre como parte del estudio por RT-PCR?

₁ Sí ₀ No

ESTA SECCION LA LLENARA LA MADRE/EL PADRE/ EL GUARDIAN DEL INFANTE

PARTE I: Salud en General

Le agradecemos su permiso para que su infante participe en este estudio. Ahora nos gustaría hacerle algunas preguntas en general, acerca de la salud de su infante desde su última visita al estudio para acá. Desde la última visita de su infante al estudio (o desde su nacimiento, si esta es su primera visita)…

5. ¿Ha sentido preocupación por la salud de su infante? ₁ Sí ₀ No

1. Si contesta sí, por favor especifique su preocupación____________

6. ¿Su infante ha visitado alguna sala de emergencia desde su última visita? ₁ Sí ₀ No

2. Si contesta sí, motivo de la visita____________ Nombre del hospital o clinica____________

7. ¿Su infante ha estado hospitalizado desde su última visita? ₁ Sí ₀ No

3. Si contesta sí, motivo para la hospitalización____________

8. ¿Ha tenido su infante alguna cita ambulatoria que no haya requerido ir a Sala de Emergencia o de una hospitalización? ₁ Sí ₀ No

Si contesta sí, motivo para la visita____________ Nombre del lugar____________

9. ¿Se le ha tomado muestra de sangre a su infante desde su última visita? ₁ Sí ₀ No

4. Si contesta sí, motivo para tomar la muestra____________

10. ¿Se le ha tomado muestra de orina a su infante desde su última visita? ₁ Sí ₀ No

5. Si contesta sí, motivo para tomar la muestra de orina____________

ESTA SECCION SE LLENARA CON INFORMACION DEL RECORD MEDICO

PARTE I: Signos Vitales

11. ¿Peso del infante? ________  gramos  kilogramos

12. ¿Estatura del infante? ________ centímetros  pulgadas

13. ¿Circunferencia de la cabeza del infante? ________centímetros

PARTE II: Desarrollo Neurológico

14. ¿Ha presentado el bebé alguno de las siguientes desde su última visita?

6. Apnea ☐₁ Sí ☐₀ No ☐₇₇ Desconozco

7. Convulsiones ☐₁ Sí ☐₀ No ☐₇₇ Desconozco

8. Parálisis ☐₁ Sí ☐₀ No ☐₇₇ Desconozco

9. Contractura de coyuntura ☐₁ Sí ☐₀ No ☐₇₇ Desconozco

10. Flacidez ☐₁ Sí ☐₀ No ☐₇₇ Desconozco

11. Otro: ☐₁ Sí ☐₀ No ☐₇₇ Desconozco

Si contesta sí, especifique: ____________

15. ¿Señales de alguna de las siguientes anomalías en el infante desde su última visita?

12. Dismorfia facial ☐₁ Sí ☐₀ No ☐₇₇ Desconozco

13. Anomalía del ojo ☐₁ Sí ☐₀ No ☐₇₇ Desconozco

14. Anomalía del oído ☐₁ Sí ☐₀ No ☐₇₇ Desconozco

15. Exceso de piel en cabeza ☐₁ Sí ☐₀ No ☐₇₇ Desconozco

16. Cráneo pequeño l ☐₁ Sí ☐₀ No ☐₇₇ Desconozco

17. Rasgos de Síndrome de Down ☐₁ Sí ☐₀ No ☐₇₇ Desconozco

18. Otro: ☐₁ Sí ☐₀ No ☐₇₇ Desconozco

Si contesta sí, especifique: ____________

PARTE III: Pruebas de Microbiología

16. ¿Se tomó muestra de sangre del infante? ₁ Sí ₀ No

16a. Si es no, ¿por qué no?

₀ Las últimas dos muestras de sangre para el estudio dieron negativo a infección por el virus del Zika

₁ Otro, especifique ____________________________________

16b. Fecha en que se tomó la muestra (mm/dd/aaaa)

16c. Hora en que se tomó la muestra (hh:mm): ____________

16d. Fecha en que se envió la muestra al laboratorio (mm/dd/aaaa): ____________

16e. Tipo de análisis:

₀ RT-PCR

_1. IgM

₂ IgG

₃ Otro

17. ¿Se tomó muestra de orina del infante? ₁ Sí ₀ No

17a. Si contesta no, ¿por qué no?

₀ Las últimas dos muestras de orina para el estudio dieron negativo a infección por el virus del Zika

₁ Otro, especifique ____________________________________

17b. Fecha en que se tomó la muestra (mm/dd /aaaa)

17c. Hora en que se tomó la muestra (hh:mm): ____________

17d. Fecha en que se envió la muestra al laboratorio (mm/dd/aaaa): ____________

17e. Tipo de análisis:

₀ RT-PCR

_1. IgM

₂ IgG

₃ Otro

PARTE IV: Final del Estudio

18. ¿Se completó la recopilación de data de este infante para el estudio? ₁ Sí ₀ No

18a₁. Si contesta sí, incluya la razón:

₀ Las últimas dos muestras dieron negativo para Zika confirmado mediante RT-PCR

₁ Fin del periodo del estudio

₂ Ingresado en hospital debido a reacciones adversas

₃ Retirado del estudio por su guardián

₄ Eliminado por el personal del estudio

₅ Otro, especifique ____________________________________

18a_2. Si contesta sí, fecha de la eliminacion (mm/dd/aaaa): ____________

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Versión Núm.10.0

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