Household Screening Respondent

Attachment 2-3: Enrollment Survey - Spanish

National Panel of Tobacco Consumer Studies
Enrollment Survey (ES) - Spanish
RTI_Mobile Platform
Número de OMB: 0910-0815
Fecha de vigencia: 06/30/2019
PROGRAMMER: DISPLAY CASE ID, SAMPLED ADULT, AND SAMPLED ADDRESS TO
CONFIRM THE CORRECT CASE IS BEING OPENED BY THE INTERVIEWER.
FI: CONFIRM YOU HAVE OPENED THE CORRECT CASE. IF YOU ARE NOT IN THE
CORRECT CASE, BREAK OFF AND LOCATE THE CORRECT CASE.
GPS CAPTURE: IMPLEMENT PASSIVE GPS & BEARING CAPTURE FOR SAMPLED ADDRESS.

ASK ALL
ESLANG: INTERVIEWER: WHAT LANGUAGE IS BEING USED TO CONDUCT THIS
INTERVIEW?
1
2

ENGLISH
SPANISH

CHECK BOX 1:
IF SAMPLED ADULT = SCREENING RESPONDENT  GO TO ESBINTRO.
IF SAMPLED ADULT IS NOT THE SCREENING RESPONDENT  GO TO ESINTRO.

ESINTRO: (Buenos días/Buenas tardes, mi nombre es...). Soy parte del personal
que trabaja con la Administración de Alimentos y Medicamentos para desarrollar
un extenso panel de una encuesta nacional como parte del Panel Nacional de
Estudios sobre Consumo de Tabaco (TCS, por sus siglas en inglés). Esta dirección
es una de más de 30,000 direcciones en todo los Estados Unidos que ha sido
seleccionada al azar para participar. Estamos hablando con usted porque cierta
información que nos dio [ENROLL_FIRSTNAME] indica que usted puede reunir las
características para tomar parte en el panel. Las preguntas solo tomarán de 5 a 10
minutos de su tiempo. Sus respuestas a las preguntas se mantendrán privadas
hasta donde lo permita la ley y su participación es voluntaria. Si verificamos que
reúne las características para participar, usted tendrá la oportunidad de recibir
1

pagos de dinero en efectivo como muestra de agradecimiento por participar en las
encuestas del Panel Nacional de Estudios sobre Consumo de Tabaco.
ESINTROA. Primero, deseo asegurarme que tengo su nombre completo antes de
continuar.
[INTERVIEWER: PLEASE OBTAIN/VERIFY [Alternate sampled adult]’s FULL NAME.
[DISPLAY SAMPLED ADULT’S NAME:______________________________]
FI: DOES NAME NEED TO BE UPDATED?
1
2

A.

YES, UPDATE
NO, NAME IS CORRECT

ELIGIBILITY VERIFICATION (if Sampled Adult not Screening Respondent)

ESA1. Ahora, necesito verificar si usted reúne las características para participar en
el panel de la encuesta.
¿Vive usted aquí de tiempo completo? (¿Se queda la mitad o más de la
mitad del tiempo en este hogar?)
[DISPLAY SAMPLED ADDRESS]
1
2
-1
-2

YES
NO  GO TO CHECK BOX 3
DON’T KNOW GO TO CHECK BOX 3
REFUSED GO TO CHECK BOX 3

ESA2. (IF NOT OBVIOUS): ¿Y tiene 18 años de edad o más?
1
2
-1
-2

YES
NO  GO TO CHECK BOX 3
DON’T KNOW GO TO CHECK BOX 3
REFUSED GO TO CHECK BOX 3

ESA2a. ¿Está usted actualmente en servicio activo en las Fuerzas Armadas de los
Estados Unidos, la Reserva Militar o la Guardia Nacional? (El servicio activo
para la Reserva Militar o la Guardia Nacional no incluye la capacitación
regular para la Reserva ni la Guardia. Incluye ser activado(a) para
despliegue como por ejemplo para la guerra en Afganistán).
1
2
-1

YES GO TO CHECK BOX 3
NO
DON’T KNOW GO TO CHECK BOX 3
2

-2

REFUSED GO TO CHECK BOX 3

INTERVIEWER: IF ASKED, THE US ARMED FORCES ARE ARMY, NAVY, AIR FORCE,
AND MARINE CORPS.
ESA3. ¿Ha fumado por lo menos 100 cigarrillos en toda su vida?
1
2

YES
NO  GO TO ESA5INTRO

PROGRAMMER NOTE: IF ESA3 = 2 (NO), SET ESA4 TO 3 (NOT AT ALL) FOR
PURPOSES OF CIGARRETTE USE CLASSIFICATION IN CHECK BOX 2. ESA4 CAN BE
RECODED TO “LEGITIMATE SKIP” FOR DATA DELIVERY PURPOSES.

ESA4. Actualmente, ¿fuma usted cigarrillos todos los días, algunos días o no fuma?
1
2
3
-2

TODOS LOS DIAS
ALGUNOS DIAS
NO FUMA
REFUSED

ESA5INTRO. Las siguientes preguntas son sobre productos de tabaco que usted
fuma aparte de los cigarrillos, específicamente puros regulares, puritos y puros
pequeños con filtro. Los “puritos” son puros de tamaño mediano que a veces se
venden con boquillas de plástico o de madera. Algunas marcas comunes son Black
and Mild, Swisher Sweets, Dutch Masters y Phillies Blunts. Los puritos
normalmente se venden en forma individual o en cajetillas de 5 o menos. Los
puros pequeños con filtro se parecen a los cigarrillos y por lo general son de color
café. Así como los cigarrillos, los puros pequeños con filtro tienen un filtro
esponjoso y se venden en cajetillas de 20. Algunas marcas comunes son Prime
Time y Winchester.
ESA5. Actualmente, ¿fuma puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro
todos los días, algunos días o no fuma?
1
2
3
-2

TODOS LOS DIAS
ALGUNOS DIAS
NO FUMA
REFUSED

ESA6INTRO: Ahora nos gustaría preguntarle sobre los productos de tabaco sin
humo. Los productos de tabaco sin humo se colocan en la boca o la nariz y pueden
incluir tabaco de mascar, tabaco en polvo (rapé o ‘snuff’), ‘dip’, tabaco picado
‘snus’ o tabaco soluble. Algunos ejemplos de marcas comunes de estos productos
son Skoal, Copenhagen, Grizzly, Levi Garrett o Red Man.
3

ESA6. Actualmente, ¿usa tabaco sin humo todos los días, algunos días o no lo usa?
1
2
3

-2

TODOS LOS DIAS
ALGUNOS DIAS
NO LO USA

REFUSED

CHECK BOX 2: UPDATE SMOKING CLASSIFICATION OF SAMPLED ADULT WHO IS NOT
SCREENING R (IF NEEDED):
 CLASSIFY AS TOBACCO USER (SMOKER) IF ESA4 = 1 OR 2 OR). ELSE, CLASSIFY AS
NON-SMOKER.
 CLASSIFY AS TOBACCO USER (CIGAR SMOKER) IF ESA5 = 1 OR 2. ELSE, CLASSIFY
AS NON-CIGAR SMOKER.
 CLASSIFY AS TOBACCO USER (SMOKELESS USER) IF ESA6 = 1 OR 2. ELSE,
CLASSIFY AS NON-SMOKELESS USER.
GO TO CHECK BOX 3.

CHECK BOX 3: DETERMINE ELIGIBILITY OF NON-SCREENING R.
-> IF R REFUSED ALL ESA4, ESA5,ESA6, GO TO ESAEXT4 (UNKNOWN INELIGIBLE)
IF (ESA1 = 1) AND (ESA2 = 1) AND (ESA2a = 2) AND (R IS CLASSIFIED AS SMOKER,
CIGAR SMOKER, OR SMOKELESS USER PER CHECK BOX 2), SAMPLE MEMBER IS
CONFIRMED ELIGIBLE:
 GO TO ESBINTRO B FOR PANEL CONSENT
ELSE, SAMPLE MEMBER IS NOT ELIGIBLE. CHECK FOR ALTERNATE ELIGIBLE IN HH.
IF ALTERNATE 
IF ESA1 = 2 OR -1 OR -2 (DOES NOT LIVE AT ADDRESS FULLTIME), GO TO ESAALT1
IF ESA2 = 2 OR -1 OR -2 (NOT AGE 18+) OR ESA2a = 1 OR -1 OR -2 (IS ACTIVE DUTY
MILITARY), GO TO ESAALT2
IF R NOT A TOBACCO USER PER CHECK BOX 2, GO TO ESAALT3
CREATE variable to track whether ineligible.
(both) ineligible.

1 = 1 person ineligible, 2 = 2 persons

IF NO (REMAINING) ALTERNATE:
IF ESA1 = 2 OR -1 OR -2 (DOES NOT LIVE AT ADDRESS FULLTIME), GO TO ESAEXT1
IF ESA2 = 2 OR -1 OR -2 (NOT AGE 18+) OR ESA2a = 1 OR -1 OR -2 (IS ACTIVE DUTY
MILITARY), GO TO ESAEXT2
IF R NOT A TOBACCO USER PER CHECK BOX 2, If there is an alternate go to ESAALT3
ELSE GO TO ESAEXT3

ESAEXT1: Estas son todas las preguntas que tengo. Como solo estamos
entrevistando a personas que actualmente viven en esta dirección de tiempo
4

completo, usted no reúne las características para participar en el panel de la
encuesta. Gracias por su tiempo y tenga usted (un buen día/una buena tarde/una
buena noche).
[EXIT SURVEY – ASSIGN PENDING CODE 1323 – INELIGIBLE, DOES NOT RESIDE AT
SAMPLED ADDRESS]
ESAEXT2: Estas son todas las preguntas que tengo. De acuerdo a la información
que proporcionaste, no reúnes las características para participar en el panel de
encuesta. Gracias por tu tiempo y que tengas (un buen día/una buena tarde/una
buena noche).
[EXIT SURVEY – IF ESA2 = 2, ASSIGN PENDING CODE 1321 – INELIGIBLE, 17
YEARS OF AGE OR YOUNGER]
[EXIT SURVEY – IF ESA2a = 1, ASSIGN PENDING CODE 1327 – INELIGIBLE, ACTIVE
DUTY]
ESAEXT3: Estas son todas las preguntas que tengo. Como solo estamos
entrevistando a adultos que normalmente usan estos productos de tabaco, usted
no reúne las características para participar en el panel de la encuesta. Gracias por
su tiempo y tenga usted (un buen día/una buena tarde/una buena noche).
[EXIT SURVEY – ASSIGN PENDING CODE 1322 – INELIGIBLE, DO NOT REGULARLY
USE]
ESAEXT4: Estas son todas las preguntas que tengo. No podemos confirmar que
usted reúne las características para participar en el panel en este momento.
Gracias por su tiempo y tenga usted (un buen día/una buena tarde/una buena
noche).
[EXIT SURVEY – ASSIGN FINAL CODE 1324 – UNKNOWN (REFUSED TO ANSWER TOBACCO
Qs]
ESAALT1: Estas son todas las preguntas que tengo. Como solo estamos
entrevistando a personas que actualmente viven en esta dirección de tiempo
completo, usted no reúne las características para participar en el panel de la
encuesta. Sin embargo, nuestros registros indican que quizás otra persona adulta
en su hogar pueda reunir las características para tomar parte. Por favor, ¿puedo
hablar con [FILL ALTERNATE NAME]?
1

2

YES  FLAG PRIMARY SAMPLED ADULT AS 1323 INELIGIBLE – DOES NOT
RESIDE AT SAMPLE. RETURN TO ESINTRO AND LOOP THROUGH SECTION A FOR
ALTERNATE ADULT.
NO  BREAKOFF AND SCHEDULE RETURN VISIT [ASSIGN PENDING CODE
1323 INELIGIBLE – DOES NOT RESIDE AT SAMPLE]

ESAALT2: Estas son todas las preguntas que tengo. De acuerdo a la información
que proporcionaste, no reúnes las características para participar en el panel de
5

encuesta. Sin embargo, nuestros registros indican que quizás otra persona adulta
en tu hogar pueda reunir las características para tomar parte. Por favor, ¿puedo
hablar con [FILL ALTERNATE NAME]?
1

2

YES  FLAG PRIMARY SAMPLED ADULT AS (IF ESA2 = 2, 1321 INELIGIBLE –
17 YEARS OF AGE OR YOUNGER or IF ESA2a = 1, 1327 – INELIGIBLE, ACTIVE
DUTY. RETURN TO ESINTRO AND LOOP THROUGH SECTION A FOR ALTERNATE
ADULT.
NO  BREAKOFF AND SCHEDULE RETURN VISIT [ASSIGN PENDING CODE
1321 INELIGIBLE – 17 YEARS OF AGE OR YOUNGER or 1327 – INELIGIBLE,
ACTIVE DUTY]]

ESAALT3: Estas son todas las preguntas que tengo. Como solo estamos
entrevistando a adultos que normalmente usan estos productos de tabaco, usted
no reúne las características para participar en el panel de la encuesta. Sin
embargo, nuestros registros indican que quizás otra persona adulta en su hogar
pueda reunir las características para tomar parte. Por favor, ¿puedo hablar con
[FILL ALTERNATE NAME]?
1

2

B.

YES  FLAG PRIMARY SAMPLED ADULT AS 1322 INELIGIBLE – DOES NOT
REGULARLY USE TOBACCO PRODUCTS. RETURN TO ESINTRO AND LOOP THROUGH
SECTION A FOR ALTERNATE ADULT.
NO  BREAKOFF AND SCHEDULE RETURN VISIT [ASSIGN PENDING CODE
1322, INELIGIBLE – DOES NOT REGULARLY USE TOBACCO PRODUCTS]

PANEL MODE DETERMINATION/INFORMED CONSENT

ESBINTRO: [IF SAMPLED ADULT IS NOT SCREENING R, FILL: Gracias. De acuerdo a
la información que proporcionó, usted reúne las características para
participar en el panel de encuesta para el Panel Nacional de Estudios sobre
Consumo de Tabaco].
[ALL]: Me gustaría darle más información sobre el panel de encuesta del
Panel Nacional de Estudios sobre Consumo de Tabaco y determinar la
manera más conveniente para que usted participe.
Si está de acuerdo en inscribirse en el panel, usted tendrá la oportunidad de
recibir pagos en efectivo como muestra de nuestro agradecimiento por
participar en las encuestas.
Para que mi supervisor revise mi trabajo, algunas partes de la entrevista
pueden ser grabadas con propósitos de control de calidad. ¿Está usted de
acuerdo con esto?
1
2

YES
NO

 ENABLE CARI
 DISABLE CARI

6

ACTIVATE CARI RECORDING THROUGH ESB9.
ESB1. Primero, tengo algunas preguntas que me pueden ayudar a determinar la
mejor manera para que usted participe en el estudio.
¿Tiene conexión a Internet en su casa?
YES
NO  GO TO ESB3

1
2

ESB2. ¿Cuál de los siguientes sistemas usa para tener acceso a Internet en su
casa? Por favor, seleccione todo lo que corresponda.
1
2
3
4
5
6

7

Conexión por vía telefónica (Dial Up)
Línea digital de suscripción (DSL)
Cable (a través de la televisión o compañía de teléfono)
Fibra óptica (FIOS)
Satélite
Conexión a Internet con plan de datos (por teléfono celular, teléfono
inteligente, tableta o computadora)
WiFi (incluye hotspot/punto de acceso a Internet en forma inalámbrica,
router/enrutador para conexión inalámbrica)

ESB3. ¿Normalmente tiene acceso a Internet desde fuera de su casa?
YES
NO  GO TO ESB5

1
2

ESB4. ¿Dónde tiene normalmente acceso a Internet desde fuera de su casa? Por
favor, seleccione todo lo que corresponda.
1
2
3
4

5
6

7

En el trabajo
En la escuela
En la biblioteca
En una cafetería/restaurante/o en otro lugar con conexión pública
inalámbrica a Internet o WiFi
En la casa de un amigo/ vecino/ un familiar
Puede tener acceso en cualquier lugar a través del
teléfono/la tableta/la computadora
Otro lugar (Favor de especificar) _________________________

ESB5. En general, ¿diría usted que se puede conectar adecuadamente a Internet
cuando lo necesita? (PROMPT IF NEEDED: Es decir, se puede conectar a
Internet en la casa o fuera de la casa cuando lo necesita.)
1
2

YES
NO  GO TO ESB7

7

ESB6. ¿Cuáles de los siguientes dispositivos utiliza generalmente para tener
acceso a Internet? Por favor, seleccione todo lo que corresponda.
1
2
3

Computadora de escritorio o portátil
Tableta computarizada
Teléfono celular/ teléfono inteligente

ESB7. ¿Tiene una dirección de correo electrónico personal? Esta puede ser una
dirección de correo electrónico que comparte con otros en su hogar.
1
2

YES
NO

ES8INTRO. Ahora, me gustaría hablarle más sobre lo que tendría que hacer para
participar en el Panel Nacional de Estudios sobre Consumo de Tabaco. Al formar
parte del panel usted tendrá la oportunidad de participar en encuestas cortas para
la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) en
un período de 3 años. Se le pedirá que complete unas 2 a 3 encuestas cortas al año
y su participación en cada encuesta es voluntaria. Las encuestas se pueden
completar en tan solo 15 a 20 minutos. Si completa el proceso de inscripción del
panel conmigo, usted recibirá un pago de $35 dólares en efectivo como muestra de
nuestro agradecimiento por unirse al panel. Como miembro del panel, también
recibirá un pago en efectivo de $15 dólares por cada encuesta corta que complete.
 CONTINUE
ESB8.
[IF ESB1 = 1 OR ESB3 = 1 OR ESB5 = 1 OR ESB7 = 1, FILL: Nosotros
esperamos que la mayoría de los miembros del panel puedan participar en
las encuestas cortas por Internet, es decir, a través del sitio web. De
acuerdo a la información que ha proporcionado, parece ser que tiene acceso
adecuado al Internet. Esto significa que usted puede completar las
encuestas cortas por Internet a través del sitio web seguro del Panel
Nacional de Estudios sobre Consumo de Tabaco.]
[ELSE, FILL: De acuerdo a la información que ha proporcionado, parece ser
que la mejor manera para que usted participe en el panel es por correo. Esto
quiere decir que le podemos enviar un cuestionario en papel por cada una
de las encuestas cortas. Una vez que responda a las preguntas,
simplemente nos puede regresar el cuestionario por correo en el sobre que
proporcionamos y que no necesita estampillas.]
[ALL]: ¿Es esta una manera conveniente para que usted participe en el
panel?
1

YES  GO TO ESB10

8

NO  IF ESB1 =1 OR ESB3 = 1 OR IF ESB5 = 1 OR ESB7 =1, GO TO
ESB9CHK. ELSE, GO TO ESB9CHK2.

2

ESB9CHK: FI: ENCOURAGE WEB PARTICIPATION (POR EJEMPLO: 2 A 3 ENCUESTAS
CORTAS AL AÑO, EL SITIO WEB DEL PANEL TCS ES SEGURO, LOS DATOS SON
CODIFICADOS CUANDO SE ENVÍAN A RTI, ES FÁCIL ENTRAR AL SITIO WEB Y
COMPLETAR LAS ENCUESTAS POR INTERNET). ENTER “1” IF R SAYS WEB
PARTICIPATION IS CONVENIENT. ELSE, ENTER “2”.
WEB MODE IS CONVENIENT FOR R  GO TO ESB10
WEB MODE IS NOT CONVENIENT FOR R  GO TO ESB9CHK2

1
2

ESB9CHK2: Debido a que nuestro objetivo es inscribir a tantas personas como sea
posible para completar las encuestas del panel por Internet, puede haber otra
forma de que usted pueda tomar parte. Es posible que un pequeño número de
miembros del panel pueda cumplir los requisitos para el préstamo de una tableta
computarizada mientras los miembros están en el panel. El préstamo de la tableta
puede hacer más conveniente completar las encuestas cortas del panel en el sitio
web del estudio. ¿Cree que podría estar interesado(a) en algo así?
YES, TABLET LOAN WOULD ENABLE R’S WEB PARTICIPATION  GO TO
ESBEXT2
NO, TABLET LOAN IS NOT A VIABLE OPTION FOR R  GO TO CHECK BOX 4

1

2

CHECK BOX 4: CONSIDER ALTERNATE MODE OFFER.
IF ESB9CHK2= 2
IF WEB OFFERED AT ESB8: IF ESB1 = 1 OR ESB3 = 1 OR ESB5 = 1 OR ESB7 = 1,  GO TO
ESB9.
IF MAIL OFFERED AT ESB8: IF ESB1 NE 1 AND ESB3 NE 1 AND ESB5 NE 1 AND ESB7 NE 1
 GO TO ESBEXT2.

ESB9: También puede participar en el panel por correo. Esto quiere decir que cada
una de las encuestas cortas que se le pida que usted complete se le puede
enviar por correo. Una vez que responda a las preguntas, simplemente nos
puede regresar el cuestionario por correo en el sobre que proporcionamos y
que no necesita estampillas.
¿Es más conveniente para usted participar por correo?
1
2

YES
NO / R REFUSED MAIL  GO TO ESBEXT2
9

FI: ENCOURAGE R’S PARTICIPATION BY MAIL.
DISCONTINUE CARI RECORDING.
ESB10. FI: CONFIRM R’S CONVENIENT MODE OF PARTICIPATION:
1
2

WEB  GO TO ESB11
MAIL  GO TO ESB11

ESBEXT2: Realmente nos gustaría que forme parte del Panel Nacional de Estudios
sobre Consumo de Tabaco. [IF ESB9CHK2 = 1, FILL: Voy a hablar con mi
supervisor para ver si usted puede cumplir los requisitos para el préstamo
de una tableta computarizada mientras está en el panel, o si hay alguna otra
forma de que usted pueda participar. / ELSE, FILL: Voy a hablar con mi
supervisor para ver si hay otra manera de que usted pueda participar.] Me
volveré a comunicar con usted una vez que hable con él/ella.
¿Cuál sería el mejor número de teléfono para comunicarnos con usted?
FI: ENTER 9 FOR DK/REF
Número de teléfono: _________________
Muchas gracias por su tiempo.
FI: ANSWER CLOSING QUESTIONS AFTER LEAVING THE HOUSEHOLD.
ESBEXT2A: WHAT IS THE MAIN REASON THE SAMPLED ADULT CANNOT/WILL NOT
PARTICIPATE BY WEB OR MAIL? (CHECK ALL THAT APPLY)
1

2

3

4

NO PERSONAL DEVICE/INTERNET, NO ACCESS TO OTHER INTERNETENABLED DEVICE
WEB NOT CONVENIENT (E.G., NOT COMFORTABLE USING ELECTRONIC
DEVICES/ACCESSING THE INTERNET)
COMPLETING AND MAILING A HARDCOPY FORM IS TOO MUCH WORK OR IS
NOT CONVENIENT (E.G., DIFFICULT TO SEND/RECEIVE USPS MAIL)
OTHER (SPECIFY): _______

ESBEXT2B: IF KNOWN, DOES THE SAMPLED ADULT HAVE ANY EXPERIENCE WITH
USING ANY OF THE FOLLOWING DEVICES? (CHECK ALL THE APPLY)
1
2
3
4
5

DESKTOP OR LAPTOP COMPUTER
TABLET COMPUTER
CELL PHONE/SMART PHONE
ELECTRONIC READER (E.G., KINDLE, NOOK)
UNKNOWN

ESBEXT2C: WHAT IS YOUR OPINION OF THE PM’S COMFORT LEVEL WITH
COMPUTERS?
10

VERY COMFORTABLE
COMFORTABLE
SOMEWHAT COMFORTABLE
SOMEWHAT UNCOMFORTABLE
UNCOMFORTABLE
VERY UNCOMFORTABLE
UNKNOWN

1
2
3
4
5
6
7

ESBEXT2D. WHAT IS YOUR OPINION OF THE PM’S COMFORT LEVEL WITH THE
INTERNET?
VERY COMFORTABLE
COMFORTABLE
SOMEWHAT COMFORTABLE
SOMEWHAT UNCOMFORTABLE
UNCOMFORTABLE
VERY UNCOMFORTABLE
UNKNOWN

1
2
3
4
5
6
7

ESBEXT2E: IN YOUR OPINION, HOW LIKELY IS IT THAT THE PM WILL JOIN THE
PANEL IF OFFERED A LOANER TABLET?
1

VERY LIKELY
LIKELY
SOMEWHAT LIKELY
SOMEWHAT UNLIKELY
UNLIKELY
VERY UNLIKELY

2
3
4
5
6

[ASSIGN PENDING CODE 1693, PENDING TABLET LOANER DECISION FROM RTI]
ACTIVATE CARI RECORDING THROUGH ESB11B.
ESB11: Ahora que hemos determinado la manera más conveniente para que
participe, me gustaría revisar el formulario de consentimiento con usted y
pedirle que lo firme y anote la fecha.
READ CORRECT VERSION OF CONSENT FORM TO R: STANDARD WEB/MAIL,
OR TABLET. OBTAIN PM’S SIGNATURE/DATE.
a. FI: DID PM CONSENT TO JOIN THE PANEL?
1
2

YES
NO  GO TO ESBEXT3

b. FI: CONFIRM MODE OF PARTICIPATION FROM CONSENT:
11

1
2
3

WEB, WITH PERSONAL DEVICE
MAIL SURVEY
WEB, WITH STUDY TABLET

 GO TO ESB14
 GO TO ESB14
 GO TO ESB12

ESB12: FI: RECORD ID OF LOANED STUDY TABLET BELOW.
a. TABLET ID NUMBER:
b. VERIFY ID NUMBER:

_____________
_____________

[CHECK ESB11a & b MATCH; ELSE, REQUIRE REENTRY.]
ESB13 FI: READ EQUIPMENT AGREEMENT FORM TO PM. THEN ALLOW TIME FOR
THEM TO REVIEW IT ON THEIR OWN AND SIGN.
DID THE PANEL MEMBER SIGN THE EQUIPMENT AGREEMENT FORM?
1
2

YES
NO  GO TO ESBEXT4

ESB14. FI: (ASK IF NECESSARY): WHAT IS PM’S PREFERRED LANGUAGE OF
PARTICIPATION?
1
2

ENGLISH
SPANISH

DISCONTINUE CARI RECORDING.
ESBEXT3: Gracias por su tiempo. Espero que tenga (un buen día/una buena
tarde/una buena noche).
[ASSIGN PENDING CODE 1440, REFUSAL BY SM, BREAKOFF]
ESBEXT4: Gracias por su tiempo. Espero que tenga (un buen día/una buena
tarde/una buena noche).
[ASSIGN PENDING CODE 1446, TABLET OFFER REFUSED]
C.

PANEL MEMBER DEMOGRAPHICS

ESCINTRO: Gracias por estar de acuerdo en ser parte del Panel Nacional de
Estudios sobre Consumo de Tabaco. Ahora tengo algunas preguntas
generales sobre usted.
ESC1. En general, ¿diría usted que su salud es excelente, muy buena, buena,
regular o mala?
1
2

EXCELENTE
MUY BUENA
12

3
4
5
-1
-2

BUENA
REGULAR
MALA
DON’T KNOW
REFUSED

CHECK BOX 5: IF SCREENING R = PANEL MEMBER  GO TO ESC2 AND CONFIRM
SCREENER DEMOGRAPHICS. ELSE, FOR ALL OTHER PANEL MEMBERS  GO TO ESC3.

ESC2. Permítame confirmar la información anterior.
GENDER: [FILL FROM SCREENER SCC6]
AGE: [FILL FROM SCREENER SCC7]
MARITAL STATUS: [FILL FROM SCREENER SCC9]
HIGHEST SCHOOL GRADE/YEAR: [FILL FROM SCREENER SCC10]
WORK FOR PAY IN PAST 30 DAYS: [FILL FROM SCREENER SCC11]
HISPANIC ORIGIN: [FILL FROM SCREENER SCC12]
RACE: [FILL FROM SCREENER SCC13]
SELECT ITEMS TO UPDATE:
1
2
4
5
6
7
8
10

GENDER
AGE
MARITAL STATUS
HIGHEST SCHOOL GRADE/YEAR
WORK FOR PAY IN PAST 30 DAYS
HISPANIC ORIGIN
RACE
NONE  GO TO ESC12INTRO

FI: ENTER 999 WHEN ALL UPDATES ARE COMPLETED.
[WHEN 999 IS ENTERED, GO TO ESC3]

ROUTE EACH UPDATE ELEMENT AS TO APPROPRIATE VARIABLE ESC3 – ESC11 UNTIL ALL
SELECTED ELEMENTS ARE COMPLETE.
ESC3. INTERVIEWER: CONFIRM GENDER OF PANEL MEMBER.
1
2

MALE
FEMALE

ESC4. ¿Cuántos años tiene usted?

FI: ENTER 9 for DK/REF
_____ AGE (RANGE 18-110)
13

[If DK, REF then ask ESC4A]

ESC4A. El proporcionar su edad es importante. Esto asegura que podamos
determinar con precisión si usted reúne las características para participar en el
panel. ¿Puede confirmar a cuál de los siguientes grupos de edad pertenece?
1
2
3
4
5
-1
-2

18 a 25 años
26 a 34 años
35 a 49 años
50 a 74 años
75 años o más
DON’T KNOW
REFUSED

ESC6. ¿Está actualmente…[READ LIST]?
1

Casado(a) o viviendo con una pareja,

2

Viudo(a),
Divorciado(a),
Separado(a) o
Nunca se ha casado?

3
4
5
-1
-2

DON’T KNOW
REFUSED

ESC7. ¿Cuál es el grado o año escolar más avanzado que usted ha completado?
INTERVIEWER NOTE: FOR THOSE CURRENTLY IN SCHOOL, THIS DOES NOT
INCLUDE THE CURRENT YEAR OF SCHOOL, UNLESS IT IS ALREADY COMPLETED.
1
2
3
4
5
-1
-2

LESS THAN HIGH SCHOOL
HIGH SCHOOL GRADUATE OR GED
SOME COLLEGE/VOCATIONAL SCHOOL (NO DEGREE)
2-YEAR COLLEGE/VOCATIONAL/ASSOCIATE’S DEGREE
4-YEAR COLLEGE DEGREE OR HIGHER(E.G., BA, BS, MA, NS, Ph.D)
DON’T KNOW
REFUSED

ESC8. En los últimos 30 días, ¿realizó algún trabajo por pago, inclusive trabajo de
tiempo completo y tiempo parcial?
1
2
-1

YES
NO
DON’T KNOW
14

-2

REFUSED

ESC9. ¿Es usted hispano(a), latino(a) o de origen español?
1
2
-1
-2

YES
NO
DON’T KNOW
REFUSED

ESC10. ¿Cuál es su raza? Le voy a leer una lista. Por favor, seleccione una o más.
(READ LIST, SELECT ALL THAT APPLY.)
1
2
3
4
5
-1
-2

Blanca
Negra o afroamericana
India americana o nativa de Alaska
Asiática
Nativa de Hawái o de otra isla del Pacífico
DON’T KNOW
REFUSED

ESC12INTRO: Gracias. Tengo una pregunta adicional de seguimiento para usted
sobre el ingreso en su hogar.
ACTIVATE CARI RECORDING THROUGH ESC13.
ESC12. ¿Cuál fue el ingreso total combinado de todos los miembros de su familia,
durante los últimos 12 meses? Esto incluye dinero de empleos, ingreso neto
de negocios, granja o alquiler, pensiones, dividendos, intereses, pagos de
seguro social y otro dinero de ingreso recibido por los miembros de su
familia de 18 años de edad o más. ¿Diría que fue…
1
2
3
4
5
6
7
-1
-2

Menos de $30,000
$30,000 a $49,999
$50,000 a $74,999
$75,000 a $99,999
$100,000 a $124,999
$125,000 a $149,999
$150,000 o más
DON’T KNOW
REFUSED









GO
GO
GO
GO
GO
GO
GO

TO
TO
TO
TO
TO
TO
TO

ESDINTRO
ESDINTRO
ESDINTRO
ESDINTRO
ESDINTRO
ESDINTRO
ESDINTRO

ESC13. Es muy importante que tengamos una idea de la cantidad del ingreso de su
hogar. ¿Diría que el ingreso total combinado de todos los miembros de su
hogar durante los últimos 12 meses fue menos de $30,000 dólares o
$30,000 dólares o más?
15

1
2
-1
-2

LESS THAN $30,000
$30,000 OR MORE
DON’T KNOW
REFUSED

ESC14. ¿En qué mes y año nació usted?
MONTH
YEAR
-1
DON’T KNOW
-2

REFUSED

DISCONTINUE CARI RECORDING.
D.
CONTACT AND TRACKING QUESTIONS
ESDINTRO: Es importante que tengamos sus datos personales al día para poder
comunicarnos con usted en forma regular mientras forme parte del Panel Nacional
de Estudios sobre Consumo de Tabaco.

ESD1. Primero, permítame confirmar su nombre completo y su dirección:
[CONFIRM OR COLLECT IF MISSING.]
NAME
ADDRESS
CITY

STATE

ZIP

INTERVIEWER: VERIFY SPELLING OF NAME, STREET, & CITY. OBTAIN STREET
ADDRESS, NOT P.O. BOX NUMBER.
SELECT ITEMS TO UPDATE:
1
2
3
4
5
6
7
8

NAME
STREET NUMBER
STREET NAME
APT NUMBER
CITY
STATE
ZIP
NONE  GO TO ESD2
PROGRAM EACH ADDRESS UPDATE ELEMENT AS SINGLE QUESTION AS NEEDED.
ESD1A = NAME, ESD1B – STREET NUMBER, ESD1C = STREET NAME, ESD1D =
APT NUM, ESD1E = CITY, ESD1F = STATE, ESD1G = ZIP.

ESD1AA. ¿También es esta su dirección de correo?

16

1
2

YES  GO TO ESD2
NO  COLLECT MAILING ADDRESS

Programmer Note: For Street Number/PO BOX NUMBER screen include FI
message in ALL CAPS: “IF PO BOX NUMBER, PLEASE INCLUDE ‘PO BOX’ BEFORE
THE NUMBER”
STREET NUMBER/ PO BOX NUMBER
Programmer Note: For Street Name create a warning screen with the following in
ALL CAPS screen include FI message in CAPS: “STREET NAME NOT PROVIDED.
CONFIRME YOU HAVE CORRECTLY ENTERED THE ADDRESS BEFORE PROCEEDING.”
APT NUMBER
CITY
STATE
ZIP
ESD2. ¿Cuál es el mejor número de teléfono para localizarlo(a)?
FI: ENTER 9 for REFUSED.
ESD2A. El darnos su número de teléfono es importante. Esto asegura que podamos
localizarlo(a) en el futuro para darle a saber acerca de las próximas encuestas. Su
información de número de teléfono se guardará en forma segura y se usará
solamente para propósitos relacionados con el Panel Nacional de Estudios sobre
Consumo de Tabaco. Esta información no se compartirá con nadie que no sea parte
del personal del estudio.
BEST#:
FI: ENTER 9 for REFUSED.
ESD3. ¿Es este su número de teléfono de la casa, trabajo o celular?
1
2
3
4

HOME NUMBER
WORK NUMBER
CELL NUMBER
OTHER NUMBER (E.G., FAMILY, NEIGHBOR)

IF ESD3 = 3 and ((ESD2 ne Blank and ne ‘9’) or (ESD2A ne Blank and ne ‘9’)),
ASK ESD3A.
ESD3A. ¿Podemos enviarle mensajes de texto a su número de teléfono celular, [fill
cell phone (ESD2/ESD2A)]?
1
2

YES
NO

17

ESD4. Por favor, proporcione otros números de teléfono donde se le puede
localizar (PROBE FOR HOME, WORK, AND CELL NUMBERS).
a.
b.
c.
d.

HOME#:
WORK#:
CELL#:
ALTERNATE CELL #:

FOR ESD4, PROGRAM EACH PHONE ELEMENT AS SINGLE QUESTION: ESD4a =
Home #, ESD4b = Work #, etc.

CHECK BOX 7: IF ESD4c NE BLANK and ESD4 ne ‘9’, ASK ESD5. ELSE, GO TO CHECK BOX 6.

ESD5. ¿Podemos enviarle mensajes de texto a su número de teléfono celular, [fill
cell phone (ESD4C)]?
1
2

YES
NO

CHECK BOX 8: IF ESD4d NE BLANK and ESD4D ne ‘9’ , ASK ESD6. ELSE, GO TO ESD7.

ESD6. Usted nos dio un segundo número de teléfono celular, [fill cell phone (ESD4D)]?
. ¿Nos permite enviarle mensajes de texto a este número de teléfono celular?
1
2

Sí
No

ESD7. Una de las principales maneras que tenemos planeado comunicarnos con los
miembros del panel es a través del correo electrónico. ¿Tiene una dirección
de correo electrónico personal, del hogar u otro correo electrónico donde
pueda recibir información del panel en forma regular?
1
2
3

Sí  ESD8
NO  GO TO ESD11A
PM REFUSED USE OF HIS/HER EMAIL FOR PANEL  GO TO ESD7A

ESD7A. El darnos su dirección de correo electrónico es importante. Esto asegura
que podamos localizarlo(a) en el futuro para darle a saber acerca de las próximas
encuestas. Su información de correo electrónico se guardará en forma segura y se
usará solamente para propósitos relacionados con el Panel Nacional de Estudios
sobre Consumo de Tabaco. Esta información no se compartirá con nadie que no
sea parte del personal del estudio.
¿Tiene usted una dirección de correo electrónico personal, del hogar u otro correo
electrónico donde pueda recibir información del panel?
18

1
2
3

YES  ESD8
NO  GO TO ESD11A
PM REFUSED USE OF HIS/HER EMAIL FOR PANEL  Go to ESD11A.

ESD8. ¿Cuál es la mejor dirección de correo electrónico para localizarlo(a)?
BEST EMAIL:
RE-ENTER EMAIL:
FI: CONFIRM SPELLING/ACCURACY OF EMAIL ADDRESS.
ESD8a. ¿Es esta dirección de correo electrónico personal o del trabajo?
1
2
3

PERSONAL/HOME EMAIL
WORK EMAIL
OTHER EMAIL

ESD8b. ¿Con qué frecuencia revisa esta dirección de correo electrónico? ¿Diría
usted que…
1
2
3
4
5

Todos los días
Pocas veces a la semana
Como una vez a la semana
Como una vez al mes
Menos de una vez al mes

ESD9. ¿Tiene otra dirección de correo electrónico donde puede recibir mensajes?
1
2

YES
NO  GO TO ESD12

ESD10. Por favor, deme la otra dirección de correo electrónico donde puede recibir
mensajes.
OTHER EMAIL:
FI: CONFIRM SPELLING/ACCURACY OF EMAIL ADDRESS.
ESD10a. ¿Es este un correo electrónico personal o del trabajo?
1
2
3

PERSONAL/HOME EMAIL
WORK EMAIL
OTHER EMAIL

ESD10b. ¿Con qué frecuencia revisa esta otra dirección de correo electrónico?
¿Diría usted que…

19

1
2
3
4
5

Todos los días
Pocas veces a la semana
Como una vez a la semana
Como una vez al mes
Menos de una vez al mes

 GO TO ESD12
ESD11A. Me gustaría indicarle cómo establecer una dirección de correo electrónico
sencilla de Google que podamos usar mientras forme parte del panel. De
esta manera podremos notificarle cuando una nueva encuesta esté lista
para que la complete.
[IMPLEMENT GMAIL PROTOCOL]
a. WAS GMAIL ADDRESS CREATED?
1
2

YES
NO

ESD11b. ENTER GMAIL ADDRESS:
ESD11c. CONFIRM GMAIL ADDRESS:
[CHECK ESD11b & c MATCH; ELSE, REQUIRE REENTRY.]
ESD12. Si usted se llega a cambiar de dirección mientras está en el panel, ¿podría
darme los nombres de dos familiares cercanos o amistades que vivan fuera
del hogar que sabrían cómo comunicarse con usted?
1
2

YES  GO TO ESD14
NO

FI: ASSURE PM WE WILL CONTACT THESE INDIVIDUALS ONLY IN THE EVENT
HE/SHE MOVES AND WE NEED HELP CONTACTING HIM/HER. ALLOW PM TO LOOK UP
ADDRESSES AND PHONE NUMBERS.
ESD13. Es muy importante que nos podamos comunicar con usted si su
información de contacto cambia mientras forme parte del Panel Nacional de
Estudios sobre Consumo de Tabaco. ¿Podría volverlo a considerar y darme el
nombre de una amistad o un familiar que sabría cómo comunicarse con
usted?
1
2

YES, WILL GIVE NAME
NO, WILL NOT GIVE NAME  GO TO GO TO CHECK BOX 8

FOR ESD14 PROGRAM EACH ADDRESS ELEMENT AS SINGLE QUESTION. ESD14A =
NAME, ESD14B = RELATIONSHIP TO R, ESD14C = STREET ADDRESS, ESD14D = CITY,
ESD14E = STATE, ESD14F = ZIP, ESD14G = HOME#, ESD14H = CELL#

20

ESD14. FIRST CONTACT PERSON (COLLECT ALL INFO, INCLUDING PHONE. CANNOT
LIVE AT SAME ADDRESS AS R):
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

NAME: _________________________________
RELATIONSHIP TO R: _____________________
STREET NUMBER: _______________________
STREET NAME: _______________________
APT # _______________________
CITY: ___________
STATE: ______
ZIP: ______
HOME #: ___________________________
CELL#: _________________________________

FI: ENTER 99999 for REFUSED.
FOR ESD15 PROGRAM EACH ADDRESS ELEMENT AS SINGLE QUESTION. ESD15A =
NAME, ESD15B = RELATIONSHIP TO R, ESD15C = STREET ADDRESS, ESD15D = CITY,
ESD15E = STATE, ESD15F = ZIP, ESD15G = HOME#, ESD15H = CELL#
ESD15. SECOND CONTACT PERSON (COLLECT ALL INFO, INCLUDING PHONE.
CANNOT LIVE AT SAME ADDRESS AS R):
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

NAME: _________________________________
RELATIONSHIP TO R: _____________________
STREET NUMBER: _______________________
STREET NAME _______________________________
APT # ______________________________
CITY: ___________
STATE: ______
ZIP: ______
HOME #: ___________________________
CELL#: _________________________________

FI: ENTER 99999 for REFUSED.
CHECK BOX 8:

If ESD2a = 9 OR (ESD7A = 3 AND ESD11A = 2) GOT TO ESD15AA
ELSE PROCEED TO CHECK BOX 9
ESD 15AA. FI: PLEASE REVIEW AND CONFIRM THE PM’S PHONE AND EMAIL
INFORMATION. UPDATE AS NEEDED
[DISPLAY BEST PHONE NUMBER]
[DISPLAY BEST EMAIL ADDRESS]
1

Update Best Phone Number  Go to ESD2
21

2
3
4

Update Email Address  ESD8
Refused to provide new information  GO TO CHECK BOX 9
No updates needed  GO TO CHECK BOX 9

ESD 15AA1. ENTER PHONE NUMBER ________________________
Enter 9 for REFUSED
ESD 15AA2. ENTER BEST EMAIL ADDRESS: ________________________
CHECK BOX 9: CREATE 3-DIGIT SURVEY INITIATION CODE FROM BEST INFORMATION
(SCREENER OR UPDATED STATUS FROM CHECK BOX 2). EACH DIGIT REPRESENTS STATUS
OF A SPECIFIC TOBACCO PRODUCT USE.
Digit 1 Smoker:
Digit 2 Cigar smoker
Digit 3 Smokeless user
0
1
2
9

=
=
=
=

[0,1,2,9]
[0,1,2,9]
[0,1,2,9]

DOES NOT USE PRODUCT
USES PRODUCT EVERY DAY
USES PRODUCT SOME DAYS
DON’T KNOW/REFUSED

CHECK BOX 10:
IF ESB11b = 1 (PERSONAL DEVICE USE)  GO TO ESD16
IF ESB11b = 2 (MAIL MODE)  GO TO ESDEV2
IF ESB11b = 3 (STUDY TABLET)  GO TO ESDEV1

ESD16. FI: WHAT TYPE OF PERSONAL DEVICE IS PM PLANNING TO USE FOR
PANEL?
1
2
3
4

SMART PHONE OR CELL PHONE (e.g., iPhone, Android)
TABLET COMPUTER (e.g., iPad, iPad Mini, Galaxy, Nexus)
LAPTOP OR DESKTOP COMPUTER
OTHER DEVICE (SPECIFY:_____________________)

ESDEV1: Muchas gracias por responder mis preguntas. Ahora, me gustaría
enseñarle como tener acceso al sitio web del Panel Nacional de Estudios
sobre Consumo de Tabaco. Queremos asegurarnos que usted puede entrar
al sitio en Internet desde su casa. Luego le pediremos que responda unas
cuantas preguntas finales sobre el uso de tabaco por su cuenta para
completar el proceso de inscripción.
 GO TO ESINIT1
ESDEV2: Muchas gracias por responder mis preguntas. Para completar su proceso
de inscripción para el Panel Nacional de Estudios sobre Consumo de Tabaco,
tengo unas preguntas finales acerca de los productos de tabaco que usa
usted actualmente.
22

 GO TO ESINIT2
ESINIT1: WEB BASELINE SURVEY INITIATION STEPS:
GIVE PM THE PANEL MEMBER INFORMATION SHEET WITH ACCESS CODE
(CASE ID). RECORD SURVEY INITIATION CODE ON CASE FOLDER LABEL.
SURVEY INITIATION CODE:
 GO TO CHECK BOX 11
ESINIT2: MAIL BASELINE SURVEY INITIATION STEPS:
GIVE PM THE PANEL MEMBER INFORMATION SHEET WITH ACCESS CODE
(CASE ID). RECORD SURVEY INITIATION CODE ON CASE FOLDER LABEL.
SURVEY INITIATION CODE:
ESEND: EXIT AND TRANSMIT IMMEDIATELY
CHECK BOX 11: OUTPUT VARIABLES TO PASS TO HATTERAS BASELINE MODULE
TCS ID
BASELINE INITIATION CODE (SURVINIT)
SURVINIT
MODE: WEB, MAIL
MODE
EXPERIMENTAL GROUP (FOR INCENTIVE LISTING AT THE END OF THE HATTERAS
INSTRUMENTS)
WAS PM SCREENING RESPONDENT?
SCREENRESP
PANEL MEMBER FIRST NAME
ENRNAME
PANEL MEMBER LAST NAME *** NAME IS NOT BROKEN INTO FIRST & LAST DATA
FIELDS
PHYSICAL ADDRESS – STREET NUMBER
STNUM
PHYSICAL ADDRESS – STREET NAME
STNAME
PHYSICAL ADDRESS – UNIT/APT
UNIT
PHYSICAL ADDRESS – CITY
CITY
PHYSICAL ADDRESS – STATE
STATE
PHYSICAL ADDRESS - ZIP/ STATE/ ZIP
ZIPCODE
MAILING ADDRESS – STREET NUMBER
MSTNUM
MAILING ADDRESS – STREET NAME
MSTNAME
MAILING ADDRESS – UNIT/APT
MUNIT
MAILING ADDRESS – CITY
MCITY
MAILING ADDRESS – STATE
MSTATE
MAILING ADDRESS - ZIP/ STATE/ ZIP
MZIPCODE
HOME PHONE NUMBER
HOMEPHONE
WORK PHONE NUMBER
WORKPHONE
CELL PHONE NUMBER
CELLPHONE
ALTERNATE CELL PHONE NUMBER
ALTCELLPHONE
OTHER PHONE
OTHERPHONE
EMAIL ADDRESS
EMAIL
ALTERNATE EMAIL ADDRESS
ALTEMAIL

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Declaración de la Ley de reducción del papeleo: Se calcula que el tiempo que le tomará a cada
participante dar esta información al completar las preguntas de la encuesta será un promedio de 10
minutos. Si tiene comentarios sobre la precisión del cálculo de tiempo o sobre otros aspectos de la
recolección de datos, inclusive sugerencias para reducir el tiempo estimado, por favor escriba a
[email protected].

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