Baseline and Follow-Up Questionnaire - Spanish 29SEP2016

Zika virus persistence in body fluids of patients with Zika virus infection in Puerto Rico (ZIPER Study)

Att H - Baseline and follow-up questionnaire ESP

Baseline and Follow-Up Questionnaire - Symptomatic

OMB: 0920-1140

Document [docx]
Download: docx | pdf

Form Approved

OMB Control No. 0920-XXXX

Exp. Date: XX / XX / XXXX

Formulario del estudio de la persistencia del Zika

Cuestionario de elegibilidad para V01 solamente

#

Pregunta

Opciones

Skip

Q1

¿Usted es residente de Puerto Rico?

0, No

1, Si

If no (0), participant is not eligible; end visit. Else, continue to Q2.

Q2

¿Ha participado en el estudio de persistencia del virus del Zika, ZIPER como paciente con virus de Zika?

0, No

1, Si

If yes (1), participant is not eligible, end visit. Else, continue to Q3.

Q3

ENTREVISTADOR: No lea esta pregunta, respondala usted mismo.


¿Es un paciente con virus de Zika (ZKV+) o contacto referido (del hogar)?

1, Paciente ZKV+

2, Contacto referido

If paciente ZKV+ (1), the participant is eligible. End of eligibility screener.


If contact, continue to Q4.

Q4

¿Tiene un cupón del estudio o llegó con un participante caso índice?

0, No

1, Si

If no, ineligible; end interview. Else, continue to Q5.

Q5

¿Vive con la persona que le dio este cupón (o le refirió)?

0, No

1, Si

If no (0), ineligible, end survey. Else, eligible; continue to survey tool (A1).





Cuestionario de visita 01 (V01 o baseline)

#

Pregunta

Opciones

Skip

Sección A. Para la entrevistador: Información de la visita

ENTREVISTADOR: Responda usted mismo A1-A5. No lea al participante.

A1

Identidad del estudio: ZIP#

_ _ _ _ - _ _


A2

Fecha de la consulta para el estudio

_ _ / _ _ / _ _ _ _

mm/dd/aaaa


A3

Código de visita

V01



A4

¿Formulario de consentimiento completado?

0, No

1, Si

If no (0), end survey. If yes, continue to A4a.

A4a

Tipo de consentimiento

1, Adulto

2, Menor emancipado (14 a 20 años y criterios enumerados)

3, Menor 14 a 20 años (consentimiento del menor y permiso verbal de los padres)

4, Menor 7 a 13 años (aprobación verbal del menor y consentimiento de los padres)

5, Menor menos de 7 años (consentimiento de los padres)


A5

¿Es un contacto referido (del hogar)?

0, No

1, Si

If no (0), skip to B1. If yes (1), continue to A6.

A6

¿Cuál de las siguientes respuestas describe

mejor a la persona que le dio el cupón o le referido para este estudio? La persona es:

1, Mi marido, esposa, pareja consensual, novio o novia.

2, Mi madre o padre.

3, Mi hijo(a).

4, Mi hermano(a).

5, Mi abuelo(a).

6, Otro pariente.

7, La persona vive conmigo, pero no somos familia.


99, No sabe

77, Se niega a contestar

If marido, esposa, etc., (1), continue to A6a. Else, skip to B1.

A6a

¿En los últimos 30 días, ha tenido sexo con esa persona?

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar


Sección B. Información del participante

ENTRAVISTADOR: PARA V01

B1

Edad del participante

ENTREVISTADOR: Infante ingrese “0”.


___ [0-100]



B2

Fecha de nacimiento

_ _ / _ _ / _ _ _ _

mm/dd/aaaa


B3

Sexo

1, Masculino

2, Feminino

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If masculino (1) or <14, skip to B5. Else, continue to B4.

B4

¿Está embarazada?

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If pregnant (B4=1), continue to B4a. Else, skip to B5.

B4a

Fecha de último período menstrual

_ _ / _ _ / _ _ _ _

mm/dd/aaaa


B4b

¿Cuántas semanas de gestación?


____




B4c

¿Quién es su médico ginecólogo?


ENTREVISTADOR: Escriba el nombre, nombre de la clínica o la oficina, y número de teléfono. Si no hay médico, escriba "ninguno".


___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________



B5

¿Ha visitado Estados Unidos o algún otro país en los últimos 30 días?

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If yes (1), continue to B6. Else, skip to C1.

B6

Ciudad visitada?

______________




B6a

País visitado?

______________




B6b

Fecha del inicio del viaje

_ _ / _ _ / _ _ _ _

mm/dd/aaaa



B6c

Fecha del fin del viaje

_ _ / _ _ / _ _ _ _

mm/dd/aaaa



Sección C. Información clínica

C1

Desde noviembre de 2015 hasta hoy, ¿Ha tenido algunos de estos síntomas?: Fiebre, sarpullido (rash en piel), dolor en las coyunturas o articulaciones (artralgia), conjuntivitis.


ENTREVISTADOR: Leer todas las opciones (excepto 99 y 77).

0, No

1, Si


99, No sabe

77, Se niega a contestar

If C1=0 (no), skip to D1. Else, continue to C2.

C2

¿Tiene alguno de estos síntomas ahora?: Fiebre, sarpullido (rash en piel), dolor en las coyunturas o articulaciones (artralgia), conjuntivitis.

0, No, no tengo síntomas (asintomático(a))

1, Si, tengo síntomas (sintomático(a))


99, No sabe

77, Se niega a contestar


C3

¿Cuál síntoma fue el primero que tuvo?


ENTREVISTADOR: Leer todas las opciones (excepto 99 y 77).

1, Fiebre

2, Sarpullido (rash)

3, Dolor en las coyunturas o articulaciones (artralgia)

4, Conjuntivitis

5, Otro

99, No sabe

77, Se niega a contestar


C3a

Fecha que empezó el primer síntoma

_ _ / _ _ / _ _ _ _

mm/dd/aaaa



ENTREVISTADOR:

LEA: “Ahora voy a preguntarle sobre una lista de síntomas. Dígame si ha tenido estos síntomas desde que empezó su enfermedad en la fecha que me dio. Si ha tenido alguno de estos síntomas, le preguntare por cuantos días ha tenido el síntoma.”

C4

Fiebre


0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to C5. Else, continue to C4a.

C4a

Duración en dias

ENTREVISTADOR: Si los síntomas comenzaron el día de la entrevista, escribir “0”.

__ (0-100)


C5

Sarpullido (rash en la piel)

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to C6. Else, continue to C5a.

C5a

Duración en días

ENTREVISTADOR: Si los síntomas comenzaron el día de la entrevista, escribir “0”.

__ (0-100)


C5b

Tipo de sarpullido


ENTREVISTADOR: Do not read choices. Show flashcard C5 and enter the number with the corresponding picture.

1, Erupción roja en el cuerpo (maculopapular)

2, Pequeños puntos rojos en las piernas (petequial)

3, Pequeños puntos rojos o morados (petequial/purpura)

4, Otra distribución

If otra distribución (4), continue to C5c. Else, skip to C6.

C5c

Otra distribución del sarpullido o rash

______________



C6

Dolor en los ojos

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to C7. Else, continue to C6a.

C6a

Duración en días

ENTREVISTADOR: Si los síntomas comenzaron el día de la entrevista, escribir “0”.

__ (0-100)


C7

Tos

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to C8. Else, continue to C7a.

C7a

Duración en días

ENTREVISTADOR: Si los síntomas comenzaron el día de la entrevista, escribir “0”.

__ (0-100)


C8

Ojos rojos o enrojecidos

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to C9. Else, continue to C8a.

C8a

Duración en días

ENTREVISTADOR: Si los síntomas comenzaron el día de la entrevista, escribir “0”.

__ (0-100)


C9

Dolor de cabeza

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to C10. Else, continue to C9a.

C9a

Duración en días

ENTREVISTADOR: Si los síntomas comenzaron el día de la entrevista, escribir “0”.

__ (0-100)


C10

Intolerancia a la luz

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to C11. Else, continue to C10a.

C10a

Duración en días

ENTREVISTADOR: Si los síntomas comenzaron el día de la entrevista, escribir “0”.

__ (0-100)


C11

Ojos o piel amarilla

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to C12. Else, continue to C11a.

C11a

Duración en días

ENTREVISTADOR: Si los síntomas comenzaron el día de la entrevista, escribir “0”.

__ (0-100)


C12

Ganglios inflamados


ENTREVISTADOR: No lea las opciones. Muestre al participante tarjeta (flashcard) GANGLIOS.


0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to C13. Else, continue to C12a.

C12a

Duración en días

ENTREVISTADOR: Si los síntomas comenzaron el día de la entrevista, escribir “0”.

__ (0-100)


C13

Diarrea

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to C14. Else, continue to C13a.

C13a

Duración en días

ENTREVISTADOR: Si los síntomas comenzaron el día de la entrevista, escribir “0”.

__ (0-100)


C14

Nauseas

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to C15. Else, continue to C14a.

C14a

Duración en días

ENTREVISTADOR: Si los síntomas comenzaron el día de la entrevista, escribir “0”.

__ (0-100)


C15

Vómitos

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to C16. Else, continue to C15a.

C15a

Duración en días

ENTREVISTADOR: Si los síntomas comenzaron el día de la entrevista, escribir “0”.

__ (0-100)


C16

Picazón

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to C17. Else, continue to C16a.

C16a

Duración en días

ENTREVISTADOR: Si los síntomas comenzaron el día de la entrevista, escribir “0”.

__ (0-100)


C17

Hinchazón de manos o pies

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to C18. Else, continue to C17a.

C17a

Duración en días

ENTREVISTADOR: Si los síntomas comenzaron el día de la entrevista, escribir “0”.

__ (0-100)


C18

Dolor o ardor al orinar

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to C19. Else, continue to C18a.

C18a

Duración en días

ENTREVISTADOR: Si los síntomas comenzaron el día de la entrevista, escribir “0”.

__ (0-100)


C19

Dificultad al orinar

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to C20. Else, continue to C19a.

C19a

Duración en dias

ENTREVISTADOR: Si los síntomas comenzaron el día de la entrevista, escribir “0”.

__ (0-100)


C20

Dolor pélvico o inguinal

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to C21. Else, continue to C20a.

C20a

Duración en días

ENTREVISTADOR: Si los síntomas comenzaron el día de la entrevista, escribir “0”.

__ (0-100)


C21

Dolor abdominal o lumbar

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to C22. Else, continue to C21a.

C21a

Duración en días

ENTREVISTADOR: Si los síntomas comenzaron el día de la entrevista, escribir “0”.

__ (0-100)


C22

Dolor en el cuerpo

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to C23. Else, continue to C22a.

C22a

Duración en días

ENTREVISTADOR: Si los síntomas comenzaron el día de la entrevista, escribir “0”.

__ (0-100)


C23

Sangre en la orina

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to C24. Else, continue to C24a.

C23a

Duración en días

ENTREVISTADOR: Si los síntomas comenzaron el día de la entrevista, escribir “0”.

__ (0-100)


C24

Sangre en las heces

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0) AND age ≥13 (A6 ≥13) AND male (A8=1), skip to C25.

If si (1), continue to C24a.

Else, skip to C28.

C24a

Duración en días

ENTREVISTADOR: Si los síntomas comenzaron el día de la entrevista, escribir “0”.

__ (0-100)

If no (0) AND age ≥13 (A6 ≥13) AND male (A8=1), continue to C25.

Else, skip to C28.

C25

Eyaculación dolorosa

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to C26. Else, continue to C25a.

C25a

Duración en días

ENTREVISTADOR: Si los síntomas comenzaron el día de la entrevista, escribir “0”.

__ (0-100)


C26

Secreción por el pene

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to C27. Else, continue to C26a.

C26a

Duración en días

ENTREVISTADOR: Si los síntomas comenzaron el día de la entrevista, escribir “0”.

__ (0-100)


C27

Sangre en el semen

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to C28. Else, continue to C27a.

C27a

Duración en días

ENTREVISTADOR: Si los síntomas comenzaron el día de la entrevista, escribir “0”.

__ (0-100)


C28

Otros síntomas

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to D1. Else, continue to C28a.

C28a

Describe.

ENTREVISTADOR: escriba cual es el otro síntoma o síntomas.


______________




Sección D. Preguntas demográficas y sobre su casa

D1

¿Cuál es su estado civil actual? Seleccione uno.


ENTREVISTADOR: Leer todas las opciones (excepto 99 y 77).

1, No aplica (niño[a])

2, Soltero(a)

3, Casado(a)

4, Conviviendo(a) en pareja

5, Separado(a)

6, Divorciado(a)

7, Viudo(a)


99, No sabe

77, Se niega a contestar


D2

¿Cuál es el nivel de educación más alto que ha terminado?


ENTREVISTADOR: Leer todas las opciones (excepto 99 y 77).

0, Sin escolarización

1, Grados 1 a 5

2, Grados 6 a 8

3, Grados 9 a 12

4, Termino grado 12 o GED (equivalente)

5, Algún título universitario, de técnico o asociado

6, Termino el bachillerato

7, Algún estudio de posgrado


99, No sabe

77, Se niega a contestar


D3

¿Cuál describe mejor su situación laboral actual? Es usted:


ENTREVISTADOR: Leer todas las opciones (excepto 99 y 77).

0, No aplica (niño[a])

1, Empleado(a) a tiempo completo

2, Empleado(a) a tiempo parcial

3, Chiripas (trabajo informal o casual)

4, Ama(o) de casa

5, Estudiante a tiempo completo

6, Retirado(a)

7, Imposibilitado(a) de trabajar por problemas de salud

8, Desempleado(a)

9, Otros


99, No sabe

77, Se niega a contestar


D4

¿ Cuanto tiempo pasa usted al aire libre durante el dia?


ENTREVISTADOR: Leer todas las opciones (excepto 99 y 77).

0, Poco o nada

1, Varias horas

2, Todo el día


99, No sabe

77, Se niega a contestar

If contact (A5=1), skip to D7. Else, continue to D5.

D5

¿Cuál fue el ingreso familiar en su hogar de todas las fuentes el año pasado, antes de pagar los impuestos?


ENTREVISTADOR: No lea las opciones. Muestre al participante tarjeta (flashcard) INGRESO.


1, $0 a $9,999

2, $10,000 a $19,999

3, $20,000 a $29,999

4, $30,000 a $39,999

5, $40,000 a $49,999

6, $50,000 a $59,999

7, $60,000 a $79,999

8, $80,000 o más


99, No sabe

77, Se niega a contestar


D6

¿Cuántas personas viven en su hogar, usted incluido? El hogar es su casa, incluya todas aquellas personas con las que comparte su casa.

__


D7

¿Tiene seguro médico o cobertura de servicios de salud actualmente?

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If contact (A5=1), skip to D12. Else, continue to D8.

D8

¿Cuántas de las ventanas y puertas de su casa tienen tela metalica en buen estado que de protección contra insectos (screens)?


ENTREVISTADOR: Leer todas las opciones excepto 99 and 77.

1, Ninguna

2, Algunas

3, Todas


99, No sabe

77, Se niega a contestar


D9

¿Utiliza aire acondicionado en su hogar?


ENTREVISTADOR: Leer todas las opciones excepto 99 and 77.


0, No

1, Si, en todas las habitaciones

2, Si, pero solamente en el cuarto


99, No sabe

77, Se niega a contestar


D10

¿Generalmente deja las puertas y ventanas de su casa abiertas?


ENTREVISTADOR: Lea todas las opciones.

0, Nunca

1, Solo de día

2, Solo de noche

3, Siempre

4, Otros


99, No sabe

77, Se niega a contestar


D11

En los últimos 30 días, ¿ha utilizado espirales antimosquitos; p. ej., Cobra, espiral citronella, caracol, u otro repelente natural en su casa o en su patio para ahuyentar a los mosquitos?

0, No

1, Sí

99, No sabe

77, Se niega a contestar


D12

En los últimos 30 días, ¿con qué frecuencia ha utilizado repelente en la piel para mosquitos (p. ej., Off!, DEET, Repel)?

0, Nunca

1, De vez en cuando

2, Algunas veces a la semana

3, Cada día

4, Siempre


99, No sabe

77, Se niega a contestar

Si el participante es un menor emancipado o el participante es ≥21, continue a E1. Otro, termine la entrevista.





Sección E. Para adultos y menores emancipados

ENTREVISTADOR: Si el participante es un menor emacipado o el participante ≥21 años continue a E1.

Otro, termine la entrevista.

LEA: Ahora voy a leerle algunas preguntas sobre su vida sexual, puede rehusar a contestar cualquier pregunta.

E1

En los últimos 7 días, ¿con cuántas personas ha tenido sexo oral, vaginal o anal?


ENTREVISTADOR: Si “no sabe”, ponar 999. Si “se niega a contestar”, ponar 777.

____ [0-1000]

If 0 and female, skip to E4. Else, continue to E2.

E2

En los últimos 7 días, ¿cuántas veces ha tenido sexo vaginal o anal?


ENTREVISTADOR: Si “no sabe”, ponar 999. Si “se niega a contestar”, ponar 777.

____ [0-1000]

If 0 and female, skip to E4. Else, continue to E3.

E3

De las [D2. num_sex_times] veces que ha tenido sexo en los últimos 7 días, ¿cuántas veces usted o su pareja usó condón?


ENTREVISTADOR: Si “no sabe”, ponar 999. Si “se niega a contestar”, ponar 777.

____ [0-1000]

If male, continue to E4. Else, skip to E5.

E4

En los últimos 7 días, ¿cuántas veces ha eyaculado (ha tenido un orgasmo) durante las relaciones sexuales y la masturbación?


ENTREVISTADOR: Si “no sabe”, ponar 999. Si “se niega a contestar”, ponar 777.

____ [0-1000]


E5

¿Alguna vez se ha inyectado drogas/medicamentos que no sean los indicados por el médico? Cuando digo inyectarse me refiero a cualquier ocasión en la que usted haya usado drogas/medicamentos con aguja, ya sea a nivel superficial, subcutáneo o muscular.


ENTREVISTADOR: Si “no sabe”, ponar 999. Si “se niega a contestar”, ponar 777.

0, No

1, Si

99, No sabe

77, Se niega a contestar

If yes (1), continue to E6. Else, end survey.

E6

¿Cuándo fue la última vez que se inyectó alguna droga?


ENTREVISTADOR: Si “no sabe”, ponar 999. Si “se niega a contestar”, ponar 777.

0, Hoy

1, Esta semana

2, Este mes

3, En los últimos 6 meses

4, En el ultimo año

5, Hace más que un año

99, No sabe

77, Se niega a contestar


END OF SURVEY

ENTREVISTADOR: Gracias por su tiempo. Hemos terminado la entrevista.

Notas









Cuestionario de visita follow-up

#

Pregunta

Opciones

Skip

Sección A. Para la entrevistador: Información de la visita

ENTREVISTADOR: Responda usted mismo A1-A3. No lea al participante.

A1

Identidad del estudio: ZIP#

_ _ _ _ - _ _


A2

Fecha de la consulta para el estudio

_ _ / _ _ / _ _ _ _

mm/dd/aaaa


A3

Código de visita

V02 V03 V04 S06

M02 S10 S12 S14

M04 S18 S20 S22 S24

M06 S26 S30 S32 S34


Sección C. Información clínica

C2

¿Tiene alguno de estos síntomas ahora?: Fiebre, sarpullido (rash en piel), dolor en las coyunturas o articulaciones (artralgia), conjuntivitis.

0, No, no tengo síntomas (asintomático(a))

1, Si, tengo síntomas (sintomático(a))



99, No sabe

77, Se niega a contestar

If no (0), skip to D12. Else, continue to C29.

C29

Ahora voy a preguntarle sobre una lista de síntomas. Dígame si ha tenido estos síntomas desde que empezó su enfermedad en la fecha que me dio

0, Ninguna

1, Fiebre

2, Sarpullido

3, Dolor en los ojos

4, Tos

5, Ojos rojos o enrojecidos

6, Dolor de cabeza

7, Intolerancia a la luz

8, Ojos o piel amarilla

9, Ganglios inflamados

10, Diarrea

11, Nauseas

12, Vomitos

13, Picazon

14, Hinchazón de manos o pies

15, Dolor o ardor al orinar

16, Dificultad al orinar

17, Dolor pélvico o inguinal

18, Dolor abdominal o lumbar

19, Dolor en el cuerpo

20, Sangre en la orina

21, Sangre en las heces

22, Eyaculacion dolorosa

23, Secrecion por el pene

24, Sangre en el semen


Sección D. Preguntas demográficas y sobre su casa

D12

En los últimos 30 días, ¿con qué frecuencia ha utilizado repelente en la piel para mosquitos (p. ej., Off!, DEET, Repel)?

0, Nunca

1, De vez en cuando

2, Algunas veces a la semana

3, Cada día

4, Siempre



99, No sabe

77, Se niega a contestar

If age > 21 or emancipated minor, continue to E1. Else, end interview.

Sección E. Para adultos y menores emancipados

ENTREVISTADOR: Si el participante es un menor emacipado o el participante ≥21 años,

continue a E1. Otro, termine la entrevista.

LEA: Ahora voy a leerle algunas preguntas sobre su vida sexual, puede rehusar a contestar cualquier pregunta.

E1

En los últimos 7 días, ¿con cuántas personas ha tenido sexo oral, vaginal o anal?



ENTREVISTADOR: Si “no sabe”, ponar 999. Si “se niega a contestar”, ponar 777.

____ [0-1000]

If 0 and male, skip to E4. Else, continue to E2.

E2

En los últimos 7 días, ¿cuántas veces ha tenido sexo vaginal o anal?



ENTREVISTADOR: Si “no sabe”, ponar 999. Si “se niega a contestar”, ponar 777.

____ [0-1000]

If 0 and male, skip to E4. Else, continue to E3.

E3

De las [D2. num_sex_times] veces que ha tenido sexo en los últimos 7 días, ¿cuántas veces usted o su pareja usó condón?



ENTREVISTADOR: Si “no sabe”, ponar 999. Si “se niega a contestar”, ponar 777.

____ [0-1000]

If male, continue to E4. Else, end interview.

E4

En los últimos 7 días, ¿cuántas veces ha eyaculado (ha tenido un orgasmo) durante las relaciones sexuales y la masturbación?



ENTREVISTADOR: Si “no sabe”, ponar 999. Si “se niega a contestar”, ponar 777.

____ [0-1000]


END OF SURVEY

ENTREVISTADOR: Gracias por su tiempo. Hemos terminado la entrevista.

NOTAS
































V01 Pregnancy Section

For all adult women and emancipated female minors, go to pregnancy section after last question in core survey.

#

Question

Choices

Skip

P1

¿Ha tenido un embarazo desde Noviembre del 2015? Esto incluye si está embarazada actualmente, partos vivos, abortos naturales, muertes fetales, embarazos ectópicos, y abortos inducidos.


Interviewer: If participant asks for clarification, you can define the terms as the following:


Aborto espontáneo: se refiere a un embarazo que termina naturalmente durante los primeros 5 meses (20 semanas) del embarazo.


Muerte fetal: se refiere a un bebé que nace muerte después de 6 meses o más (>20 semanas).

Embarazo ectópico: se refiere a un embarazo que ocurre dentro de las trompas de Falopio.

Aborto inducido: se refiere a un embarazo que es terminado durante los primeros 6 meses usando métodos inducidos.

No 0

Sí 1

No sabe 77

Se niega a contestar 99

Si NO (0), TERMINA LA SECCIÓN.

Otras respuestas, sigue con la P2.

P2

¿Está embarazada ahora?

No 0

Sí 1

No sabe 77

Se niega a contestar 99

Si contesta NO, NO SABE, o SE NIEGA A CONTESTAR (0, 77, 99), PASE a la P7.

Si contesta SÍ (1), sigue con la P3.

Solo para mujeres que estén embarazadas actualmente



P3

¿Cuándo fue el primer día de su último periodo menstrual?


FECHA _ _ / _ _ / _ _ _ _

No sabe 77

Se niega a contestar 99


P4

¿Cuántas semanas de embarazo tiene Ud.?

NÚMERO

No sabe 77

Se niega a contestar 99


P5

Información del medico

Nombre, oficina, número de teléfono

Nombre:

Oficina:

Tel:

Otros comentarios:


P5

¿Ha estado embarazada en cualquier otro momento desde Noviembre del 2015?

No 0

Sí 1

No sabe 77

Se niega a contestar 99

Si contesta NO, NO SABE, o SE NIEGA A CONTESTAR (0, 77, 99), TERMINA la sección de embarazo.


Si contesta SÍ (1), sigue con la P7.

Embarazos pasados



NÚMERO

¿Cuántas veces ha estado embarazada desde Noviembre del 2015? (Si está embarazada actualmente, no incluya ahora.)

NÚMERO

No sabe 77

Se niega a contestar 99

Si dice 0, chequea el patrón de saltos y confirme.

Si contesta 1, continúe.

Si contesta >1, diga, “Voy a preguntarle acerca de cada embarazo que ha tenido desde noviembre. La primera vez que le hago estas preguntas, contéstelas acerca de su primer embarazo de esta época. La segunda vez, favor de contestarlas acerca de la segunda vez que estaba embarazada en aquella época. [Agregue la tercera, cuarta vez si es necesario.]”


INTERVIEWER: Repita “embarazos pasados” según al número de embarazos reportados.

Resultados del embarazo

P8

¿Cuál fue el resultado del embarazo?


Interviewer: If participant asks for clarification, you can define the terms as the following:


Aborto espontáneo: se refiere a un embarazo que termina naturalmente durante los primeros 5 meses (20 semanas) del embarazo.


Muerte fetal: se refiere a un bebé que nace muerte después de 6 meses o más (>20 semanas).

Embarazo ectópico: se refiere a un embarazo que ocurre dentro de las trompas de Falopio.

Aborto inducido: se refiere a un embarazo que es terminado durante los primeros 6 meses usando métodos inducidos

Parto vivo 1

Muerte fetal o aborto inducido (feto murió antes de nacer) 2

Ectópico 3

Aborto inducido 4

Otro (describe) 5

No sabe 77

Se niega a contestar 99

Si contesta 1, pase a la P11.

Si contesta 2, “Lo siento mucho/lo lamento mucho.” Pase a la P10.

Si contesta 3 o 4, pase a la P10.

Si contesta 5, sigue con la P9.

P9

Other (describe)



P10

¿Por cuánto tiempo duró el embarazo?


__ __ número de semanas

No sabe 77

Se niega a contestar 99

Si tuvo más que un embarazo, vuelva a la P8.

Si no, TERMINA LA ENCUESTA.

P11

¿Está amamantando a su bebé actualmente?

No 0

Sí 1

No sabe 77

Se niega a contestar 99

Si contesta sí (1), pide al participante si puede dar una muestra de leche materna.


END SECTION

Gracias por su tiempo.





Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 10 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB Control Number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA 0920-XXXX

File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
AuthorDoyle, Katherine (CDC/OID/NCHHSTP)
File Modified0000-00-00
File Created2021-01-22

© 2024 OMB.report | Privacy Policy