ZEN Colombia: Pregnant Woman Eligibility - Spanish 18Jul

Anexo B1 Formulario de Elegibilidad de gestantes

Actualizada: 06July2017

Form Approved

OMB No. 0920-XXXX

Exp. Date xx/xx/20xx

Formulario de Elegibilidad de Gestantes

Nota: Antes de inscribir a una gestante, asegúrate que tengas suficientes insumos (kit del estudio, insumos para la recolección de muestras de sangre y orina, formularios en papel, etc.)

Nombre de quien diligencia el formulario:__________________________________________

Cédula de la gestante: ____________________________________

Fecha de hoy: _____/______/_______ (DD/MMM/AAAA)

Información de la institución prestadora de salud

Nombre de la institución prestadora de salud: _________________________________________

Ciudad: □ Barranquilla □ Bucaramanga □ Tuluá

Información de la gestante

Apellidos: ______________________________________________

Nombre(s): _____________________________________________

Fecha de nacimiento de la gestante: ______________________________ (DD/MMM/AAAA)

→Si la gestante tiene menos de 18 años, fecha en que cumplirá 18 años:

_______________________ (DD/MMM/AAAA)

Fecha Probable de Parto (FPP): ____________________________ (DD/MMM/AAAA) □ No sabe

¿Cómo fue determinada?: _____ por FUR/FUM_____ por ecografía

Si no sabe la fecha probable de parto (FPP):

Fecha de la última regla (FUR):_______________________ (DD/MMM/AAAA) □ No sabe

Edad gestacional al momento del tamizaje de elegibilidad: _____ semanas _____ días

Criterios de inclusión

¿La mujer está embarazada? (confirmada por una prueba de embarazo

en la clínica o ecografía) □ Sí □ No

¿La gestante está en su primer trimestre de embarazo (≤14⁺⁶ semanas)?

(por FUR o ecografía) □ Sí □ No

¿La gestante está planeando recibir atención prenatal en una institución

prestadora de salud que está participando en el estudio? □ Sí □ No

¿La gestante tiene 16 años de edad o más? □ Sí □ No

¿La gestante habla español? □ Sí □ No

Criterios de exclusión

¿El embarazo es ectópico o molar? □ Sí □ No

¿La gestante está encarcelada? □ Sí □ No

¿La gestante está incapacitada para participar debido a un criterio clínico? □ Sí □ No

Determinación de elegibilidad

La gestante es elegible para el estudio. (Todas las respuestas a las preguntas del criterio de inclusión son Sí Y todas las respuestas a las preguntas del criterio de exclusión son No.)

□ Sí  Elegible

□ No  No elegible

□ No sabe  Si inseguro, diligencia Anexo E1 (información de contacto) y realiza

seguimiento durante una semana.

Notas sobre determinación de elegibilidad: ______________________________________________

_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Si es elegible, favor diligencia las secciones a continuación.

Determinación del consentimiento informado

¿La gestante recibió y dio consentimiento o asentimiento para participar?

□ Sí  Inscribir

□ No sabe  Si inseguro, diligencia Anexo E1 (información de contacto) y realiza

seguimiento en una semana.

□ No  Si no, agradece a la gestante por su tiempo y anota que declinó participar

en el estudio.

Razón(es) para declinar (escoge todos los que aplican):

□ No está interesada

□ Inquietudes acerca del protocolo del estudio (seguridad, invasivo)

□ Inquietudes acerca del tiempo/transporte

□ Inquietudes sobre la aprobación de un miembro de su familia (por ejemplo,

pareja, padres)

□ Otras inquietudes: _________________________________

Kits del estudio para Zika

¿Se le entregó a la gestante un kit del estudio antes de irse?

□ Sí, se lo llevó

□ Se le ofreció, pero no lo quiso

□ No se le ofreció  DETÉNTE. Si no hay kit del estudio disponible No inscribas a la

gestante.

Programa la cita de inscripción para otro día.

Si no le ofreció, ¿por qué?: ___________________

Números de Identificación de Participantes y No-Participantes para ZEN

Si la gestante fue elegible y ha dado su consentimiento, asigna un número de identificación a la participante. Si la gestante no fue elegible, o si fue elegible y no dio su consentimiento, asígnale un número de identificación de no-participante (ver POE 2-02).

Número de identificación de la participante: _ _ _ _ _ _- _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Número de identificación de No-Participante: N-_ _ - _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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