ZEN Colombia: Pregnant Woman Eligibility - Spanish 18Jul

ZEN Colombia Study: Zika in Pregnant Women and Children in Colombia

Att C1_Form de Eleg_Mujeres_070617_CLEAN.DOCX

Pregnant Women - Pregnant Women Eligibility Questionnaire

OMB: 0920-1190

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Anexo B1 Formulario de Elegibilidad de gestantes

Actualizada: 06July2017

Form Approved

OMB No. 0920-XXXX

Exp. Date xx/xx/20xx


Formulario de Elegibilidad de Gestantes


Nota: Antes de inscribir a una gestante, asegúrate que tengas suficientes insumos (kit del estudio, insumos para la recolección de muestras de sangre y orina, formularios en papel, etc.)


Nombre de quien diligencia el formulario:__________________________________________

Cédula de la gestante: ____________________________________

Fecha de hoy: _____/______/_______ (DD/MMM/AAAA)

Información de la institución prestadora de salud

Nombre de la institución prestadora de salud: _________________________________________

Ciudad: Barranquilla Bucaramanga Tuluá

Información de la gestante

Apellidos: ______________________________________________

Nombre(s): _____________________________________________

Fecha de nacimiento de la gestante: ______________________________ (DD/MMM/AAAA)

Si la gestante tiene menos de 18 años, fecha en que cumplirá 18 años:

_______________________ (DD/MMM/AAAA)

Fecha Probable de Parto (FPP): ____________________________ (DD/MMM/AAAA) □ No sabe

¿Cómo fue determinada?: _____ por FUR/FUM_____ por ecografía

Si no sabe la fecha probable de parto (FPP):

Fecha de la última regla (FUR):_______________________ (DD/MMM/AAAA) □ No sabe

Edad gestacional al momento del tamizaje de elegibilidad: _____ semanas _____ días

Criterios de inclusión

¿La mujer está embarazada? (confirmada por una prueba de embarazo

en la clínica o ecografía) □ Sí □ No


¿La gestante está en su primer trimestre de embarazo (≤14+6 semanas)?

(por FUR o ecografía) □ Sí □ No

¿La gestante está planeando recibir atención prenatal en una institución

prestadora de salud que está participando en el estudio? □ Sí □ No


¿La gestante tiene 16 años de edad o más? □ Sí □ No

¿La gestante habla español? □ Sí □ No

Criterios de exclusión

¿El embarazo es ectópico o molar? □ Sí □ No

¿La gestante está encarcelada? □ Sí □ No

¿La gestante está incapacitada para participar debido a un criterio clínico? □ Sí □ No

Determinación de elegibilidad

La gestante es elegible para el estudio. (Todas las respuestas a las preguntas del criterio de inclusión son Sí Y todas las respuestas a las preguntas del criterio de exclusión son No.)


Elegible

No No elegible

No sabe Si inseguro, diligencia Anexo E1 (información de contacto) y realiza

seguimiento durante una semana.


Notas sobre determinación de elegibilidad: ______________________________________________

_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Si es elegible, favor diligencia las secciones a continuación.

Determinación del consentimiento informado

¿La gestante recibió y dio consentimiento o asentimiento para participar?


Inscribir

No sabe Si inseguro, diligencia Anexo E1 (información de contacto) y realiza

seguimiento en una semana.

No Si no, agradece a la gestante por su tiempo y anota que declinó participar

en el estudio.


Razón(es) para declinar (escoge todos los que aplican):

□ No está interesada

□ Inquietudes acerca del protocolo del estudio (seguridad, invasivo)

□ Inquietudes acerca del tiempo/transporte

□ Inquietudes sobre la aprobación de un miembro de su familia (por ejemplo,

pareja, padres)

□ Otras inquietudes: _________________________________


Kits del estudio para Zika

¿Se le entregó a la gestante un kit del estudio antes de irse?

Sí, se lo llevó

Se le ofreció, pero no lo quiso

No se le ofreció DETÉNTE. Si no hay kit del estudio disponible No inscribas a la

gestante.

Programa la cita de inscripción para otro día.


Si no le ofreció, ¿por qué?: ___________________


Números de Identificación de Participantes y No-Participantes para ZEN


Si la gestante fue elegible y ha dado su consentimiento, asigna un número de identificación a la participante. Si la gestante no fue elegible, o si fue elegible y no dio su consentimiento, asígnale un número de identificación de no-participante (ver POE 2-02).


Número de identificación de la participante: _ _ _ _ _ _- _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


Número de identificación de No-Participante: N-_ _ - _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _



CDC estimates the average public reporting burden for this collection of information as 5 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data/information sources, gathering and maintaining the data/information needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX).


File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
AuthorJohnson, Candice Y. (CDC/NIOSH/DSHEFS)
File Modified0000-00-00
File Created2021-01-22

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