ZEN Colombia - Infant Symptoms - Spanish

ZEN Colombia Study: Zika in Pregnant Women and Children in Colombia

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Pregnant Women - Infant Symptoms Questionnaire

OMB: 0920-1190

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Código de participante: _____________-___-_____________________ Form Approved

OMB No. 0920-1190

Fecha: __ __/__ __ __ /__ __ __ __ Exp. Date 07/31/2019

D D M M M A A A A


Entrevistador:_______________________________________________



Cuestionario de síntomas para BEBÉS


Ciudad: ______________________________________________________


Clínica: ______________________________________________________


  • Instrucciones para entrevistadores: Si hoy es la primera cita, di “Desde que nació tu bebé” en lugar de “Desde la última cita del estudio de tu bebé”.


Primero voy a actualizar la información sobre el seguro médico.


1. ¿Qué tipo de afiliación tiene tu bebé?


1 Contributivo     2 Subsidiado     3 No asegurado  4 Especial    5 Excepción

6 Indeterminado/pendiente      77 No sé 88 No contestó


2. ¿Cuál es el nombre del prestador de servicios de salud (EPS) de tu bebé?


Nombre: _________________________________________    77 No sé 88 No contestó


Ahora tenemos unas preguntas acerca de la lactancia y la alimentación de tu bebé.

3. ¿Cómo estás alimentando a tu bebé actualmente?


Leche materna del seno (amamantando)

10 No 77 No sé 88 No contestó

Leche maternal en tetero

10 No 77 No sé 88 No contestó

Fórmula para lactantes en tetero

10 No 77 No sé 88 No contestó

Alimentos sólidos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Leche u otra alimentación a través de una sonda de alimentación o por vía intravenosa

10 No 77 No sé 88 No contestó


4. ¿Has observado alguna dificultad en tu bebé durante el amamantamiento?


Regurgitación excesiva

10 No 77 No sé 88 No contestó

Babeo excesivo

10 No 77 No sé 88 No contestó

Nauseas/tos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Dificultad para tragar/pasar la comida

10 No 77 No sé 88 No contestó

Dificultad para prenderse al seno

10 No 77 No sé 88 No contestó

99 No aplica

Dificultad para succionar el seno o el tetero

10 No 77 No sé 88 No contestó

99 No aplica

Espalda arqueada/retorcerse

10 No 77 No sé 88 No contestó

Otro: _______________________

10 No 77 No sé 88 No contestó


5. ¿En promedio, podrías decir cuantas horas llora tu bebé al día?


0 <1 hora 1 1-3 horas 2 3-6 horas 3 6-9 horas 4 9-12 horas 5 >12 horas

77 No sé 88 No contestó


6. ¿Desde la última cita del estudio de tu bebé, ¿has buscado atención médica para el en una institución prestadora de salud diferente a la IPS del estudio?


1 Pase a la pregunta #6a

0 No Pase a la pregunta #7

77 No sé Pase a la pregunta #7

88 No contestó Pase a la pregunta #7


6a. Si es así, diligencia la tabla abajo:

Razón

Fecha de la cita

Tú bebé estaba enfermo/a (por ejemplo, tuvo fiebre, un brote (sarpullido), etc.)

1 (Nombre de la IPS:__________________)

0 No 77 No sé 88 No contestó

__ __/__ __ __ /__ __ __ __

D D M M M A A A A

77 No sé 88 No contestó

A tu bebé le hicieron alguna de las siguientes pruebas?

Ecografía transfontanelar

1 (Nombre de la IPS:__________________)

0 No 77 No sé 88 No contestó

__ __/__ __ __ /__ __ __ __

D D M M M A A A A

77 No sé 88 No contestó

Resonancia magnética

1 (Nombre de la IPS:__________________)

0 No 77 No sé 88 No contestó

__ __/__ __ __ /__ __ __ __

D D M M M A A A A

77 No sé 88 No contestó

Tomografía axial computarizada

1 (Nombre de la IPS:__________________)

0 No 77 No sé 88 No contestó

__ __/__ __ __ /__ __ __ __

D D M M M A A A A

77 No sé 88 No contestó

Evaluación auditiva

1 (Nombre de la IPS:__________________)

0 No 77 No sé 88 No contestó

__ __/__ __ __ /__ __ __ __

D D M M M A A A A

77 No sé 88 No contestó

Evaluación visual

1 (Nombre de la IPS:__________________)

0 No 77 No sé 88 No contestó

__ __/__ __ __ /__ __ __ __

D D M M M A A A A

77 No sé 88 No contestó

Otra:_____________

1 (Nombre de la IPS:__________________)

0 No 77 No sé 88 No contestó

__ __/__ __ __ /__ __ __ __

D D M M M A A A A

77 No sé 88 No contestó

A tu bebé lo vio algún otro profesional de la salud como:

Pediatra

1 (Nombre de la IPS:__________________)

0 No 77 No sé 88 No contestó

__ __/__ __ __ /__ __ __ __

D D M M M A A A A

77 No sé 88 No contestó

Terapia ocupacional/física

1 (Nombre de la IPS:__________________)

0 No 77 No sé 88 No contestó

__ __/__ __ __ /__ __ __ __

D D M M M A A A A

77 No sé 88 No contestó

Neurólogo

1 (Nombre de la IPS:__________________)

0 No 77 No sé 88 No contestó

__ __/__ __ __ /__ __ __ __

D D M M M A A A A

77 No sé 88 No contestó

Gastroenterólogo

1 (Nombre de la IPS:__________________)

0 No 77 No sé 88 No contestó

__ __/__ __ __ /__ __ __ __

D D M M M A A A A

77 No sé 88 No contestó

Otro:______________

1 (Nombre de la IPS:__________________)

0 No 77 No sé 88 No contestó

__ __/__ __ __ /__ __ __ __

D D M M M A A A A

77 No sé 88 No contestó

¿Tu bebé tuvo alguna Hospitalización?

1 (Nombre de la IPS:__________________)

0 No 77 No sé 88 No contestó

Fecha del ingreso:

__ __/__ __ __ /__ __ __ __

D D M M M A A A A

77 No sé 88 No contestó

6b. Si contesto si, algún profesional de salud te dijo que tu bebé pudo haber tenido uno de los siguientes?

Virus del Zika

1 0 No 77 No sé 88 No contestó

Dengue

1 0 No 77 No sé 88 No contestó

Chikunguña

10 No 77 No sé 88 No contestó

Mayaro

1 0 No 77 No sé 88 No contestó

Fiebre amarilla

1 0 No 77 No sé 88 No contestó

Citomegalovirus

1 0 No 77 No sé 88 No contestó

Rubeola

10 No 77 No sé 88 No contestó

Toxoplasmosis

1 0 No 77 No sé 88 No contestó

Síflis

1 0 No 77 No sé 88 No contestó

Varicela

1 0 No 77 No sé 88 No contestó

Parvovirus

1 0 No 77 No sé 88 No contestó

Herpes

1 0 No 77 No sé 88 No contestó

Other

1 Sí, espifica: ______________________

0 No 77 No sé 88 No contestó


7. Desde la última cita del estudio de tu bebé. ¿tu bebé tuvo alguno de los siguientes síntomas?


Fiebre

10 No 77 No sé 88 No contestó

Brote (sarpullido) no debido a pañalitis

10 No 77 No sé 88 No contestó

Ojos rojos por más de dos horas

10 No 77 No sé 88 No contestó

Dolor en las articulaciones (dificultad en moverse)

10 No 77 No sé 88 No contestó

Vómito

10 No 77 No sé 88 No contestó

Tos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Estornudo

10 No 77 No sé 88 No contestó

Secreción nasal

10 No 77 No sé 88 No contestó

Ganglios inflamados

10 No 77 No sé 88 No contestó

Durmiendo más de lo habitual

10 No 77 No sé 88 No contestó

Comiendo menos de lo habitual

10 No 77 No sé 88 No contestó

Piel roja sin brote

10 No 77 No sé 88 No contestó

Sangre en la orina

10 No 77 No sé 88 No contestó

Hemorragia/sangrado nasal

10 No 77 No sé 88 No contestó


  • Si respondió SI a fiebre, brote (sarpullido), ojos rojos, o dolor en las articulaciones pase a la pregunta #8.

  • Si no, pase a la pregunta #11.


8. Si respondió “Sí” a fiebre en la pregunta #7:


8a. Cuando tu bebé tuvo fiebre, ¿cuál fue la temperatura más alta que tuvo?



____________ centígrados 77 No sé 88 No contestó

8b. ¿Cuándo comenzó la fiebre?


__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé 88 No contestó

D D M M M A A A A

8c. ¿Cuantos días duró?



_________ días 66 Todavía persiste

77 No sé 88 No contestó


9. Si respondió “Sí” al brote (sarpullido) en la pregunta #7:


9a. Cuando tu bebé tuvo el brote, ¿parecía que le picaba?

10 No 77 No sé 88 No contestó

9b. ¿El brote tuvo ronchas?

10 No 77 No sé 88 No contestó

9c. ¿En qué parte del cuerpo de tu bebé apareció el brote inicialmente?


Cara

10 No 77 No sé 88 No contestó

Cuello

10 No 77 No sé 88 No contestó

Pecho

10 No 77 No sé 88 No contestó

Estómago

10 No 77 No sé 88 No contestó

Brazos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Manos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Espalda

10 No 77 No sé 88 No contestó

Piernas

10 No 77 No sé 88 No contestó

Pies

10 No 77 No sé 88 No contestó

Nalgas / área genital

10 No 77 No sé 88 No contestó

9d. ¿ A qué partes de su cuerpo se propagó el brote?


Cara

10 No 77 No sé 88 No contestó

Cuello

10 No 77 No sé 88 No contestó

Pecho

10 No 77 No sé 88 No contestó

Estómago

10 No 77 No sé 88 No contestó

Brazos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Manos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Espalda

10 No 77 No sé 88 No contestó

Piernas

10 No 77 No sé 88 No contestó

Pies

10 No 77 No sé 88 No contestó

Nalgas / área genital

10 No 77 No sé 88 No contestó

9e. ¿Cuándo comenzó el brote?


__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé

D D M M M A A A A 88 No contestó

9f. ¿Cuántos días duró el brote?

66 Todavía persiste

_________ días 77 No sé 88 No contestó


10. Si respondió “Sí” a ojos rojos por más de dos horas en la pregunta #7:


10a. ¿Los dos ojos estaban rojos o sólo uno?

2 Ambos 1 Sólo uno

77 No sé 88 No contestó

10b. ¿Había secreción? (Fluido o pus saliendo del ojo)

10 No 77 No sé 88 No contestó

10c. ¿Cuándo te diste cuenta que los ojos de tu bebé estaban rojos?


__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé

D D M M M A A A A 88 No contestó

10d. ¿Cuántos días duró?

66 Todavía persiste

_________ días 77 No sé 88 No contestó


11. Si respondió “Sí” a dolor en las articulaciones en la pregunta #7:

11a. ¿Cuándo te diste cuenta sobre el dolor en las articulaciones?

__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé

D D M M M A A A A 88 No contestó

11b. ¿Cuántos días duró?

66 Todavía persiste

_________ días 77 No sé 88 No contestó

11c. ¿En dónde te diste cuenta del dolor en las articulaciones?


Brazos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Piernas

10 No 77 No sé 88 No contestó

Otro lugar

1 Sí, especifique donde: __________________

0 No 77 No sé 88 No contestó


12. ¿Desde la última cita del estudio de tu bebé, ha tenido algún otro síntoma ¿te gustaría contarme cuáles?


1 ¿Cuáles síntomas? ________________________________________________________

0 No

77 No sé

88 No contestó


13. ¿Desde la última cita del estudio, tu bebé o tú se han inscrito en otro estudio del virus del Zika?


3 Sí, yo me inscribí ¿Cuál estudio? __________________________________________________

2 Sí, yo inscribí a mi bebé ¿Cuál estudio? __________________________________________

1 Sí, yo me inscribi e inscribí a mi bebé ¿Cuál estudio? __________________________________

0 No

77 No sé

88 No contestó


Gracias por completar el cuestionario. ¿Tienes alguna pregunta?

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Anexo F4, versión 29/JUN/2017

Aprobado CDC IRB 06MAR17

CDC estimates the average public reporting burden for this collection of information as 10 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data/information sources, gathering and maintaining the data/information needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1190).


File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
AuthorMoore, Meredith (CDC/ONDIEH/NCBDDD) (CTR)
File Modified0000-00-00
File Created2021-01-22

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