ZEN Colombia: Enrollment - Spanish

ZEN Colombia Study: Zika in Pregnant Women and Children in Colombia

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Pregnant Women - Pregnant Women Enrollment Questionnaire

OMB: 0920-1190

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Código de participante: _____________-___-_____________________ Form Approved

OMB No. 0920-1190

Fecha: __ __/__ __ __ /__ __ __ __ Exp. Date 07/13/2019

D D M M M A A A A


Entrevistador:_______________________________________________


Cuestionario de inscripción para la GESTANTE

Ciudad: _____________________________________________________________


Clínica: ______________________________________________________________


Primero, te voy a hacer unas preguntas acerca de ti.


1. ¿Cuál es tu fecha de nacimiento?


__ __ / __ __ __ / __ __ __ __ 77 No sé 88 No contestó

D D M M M A A A A


2. ¿Cuál es el nivel más alto de educación que has completado?


1 Menos que primaria 2 Primaria 3 Secundaria 4 Técnico 5 Universidad o más 6 Ninguna

77 No sé 88 No contestó


3. ¿Cuál es el estrato socioeconómico de tu casa?


1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 77 No sé 88 No contestó


4. ¿Qué tipo de seguro médico tiene?


1 Contributivo 2 Subsidiado 3 No Asegurado 4 Especial 5 Excepción

6 Indeterminado/pendiente 77 No sé 88 No contestó


5. ¿Cuál es el nombre de tu seguro médico?


Nombre: ___________________________________________ 77 No sé 88 No contestó


6. Incluyéndote, ¿cuántos adultos y niños viven en tu casa?


__________ adultos (18+ años) ___________ niños (<18 años) 77 No sé 88 No contestó




7. ¿Cuál es tu estado civil?


1 Casada 2 Unión libre 3 Soltera, divorciada, o viuda 4 Otro, indica cuál: __________________

77 No sé 88 No contestó


8. ¿Vives en la misma casa con tu esposo o pareja?


1 0 No 66 No tengo esposo ni pareja 77 No sé 88 No contestó


Las próximas preguntas son acerca de las picaduras de zancudos/mosquitos.


9. Durante los últimos 7 días, ¿cuántas picaduras de zancudos/mosquitos has recibido?


0 Ninguna 1 Menos de 20 2 20 o más, o demasiadas para contar 77 No sé 88 No contestó


10. Durante los últimos 7 días, ¿cuántas veces has hecho las siguientes cosas? Las respuestas incluyen nunca, algunas veces, o siempre.



Nunca0

Algunas veces1

Siempre2

No sé77

No contestó88

¿Has usado pantalones largos que cubrían las piernas?






¿Has usado blusas o chaquetas de manga larga que cubrían los brazos?






¿Has cubierto completamente tus pies y tobillos?






¿Usaste repelente contra los zancudos/mosquitos?







11. Durante los últimos 7 días, cuando estabas dentro de tu casa, ¿con qué frecuencia usabas el aire acondicionado?


0 Nunca 1 Algunas veces 2 Siempre 66 No tengo aire acondicionado

77 No sé 88 No contestó


12. En tu casa, ¿tienes anjeos intactos en tus ventanas y puertas que previenen la entrada de zancudos/mosquitos?


1 Sí, en todas las ventanas y puertas 2 En algunas 0 Ninguna

77 No sé 88 No contestó


Las próximas preguntas son acerca de lo que quizas has escuchado sobre el virus del Zika.


13. ¿Crees que es posible que alguien en tu comunidad pueda contraer el virus del Zika?


10 No 77 No sé 88 No contestó


14. ¿Crees que todas las personas infectadas por el virus del Zika presentan síntomas?


10 No 77 No sé 88 No contestó


15. ¿Conoces a alguien que haya sido infectado por el virus del Zika?


10 No 77 No sé 88 No contestó

Shape1

13a. ¿Has sido infectada por el virus del Zika?


10 No 77 No sé 88 No contestó


16. Indica tu nivel de preocupación de ser infectada por el virus del Zika durante tu embarazo.

3 Muy preocupada 2 Un poco preocupada 1 No estoy preocupada 77 No sé 88 No contestó


17. A continuación te haremos una serie de enunciados sobre la transmisión del ZIKV, te solicitamos responder si consideras si es muy probable, poco probable o imposible que se pueda transmitir la enfermedad por cada uno de ellos.


Muy probable2

Poco probable1

Imposible0

No sé77

No contestó88

Picaduras de zancudos/mosquitos







Tener sexo vaginal sin condón con un hombre que está infectado con Zika






Besar a alguien en los labios que está infectado con Zika






Darle la mano a una persona que está infectada por el Zika






Cuando alguien que tiene Zika tose o estornuda cerca de ti






Al recibir una transfusión de sangre contaminada con el virus del Zika






Al estar en el útero si una madre tiene Zika durante el embarazo









18. A continuación te haremos una serie de enunciados sobre los efectos posibles al bebé si la mamá está infectada con Zika durante su embarazo, te solicitamos responder si consideras si es muy probable, poco probable o imposible que el bebé nacido tenga las siguientes condiciones:



Muy probable2

Poco probable1

Imposible0

No sé77

No contestó88

Microcefalia (una cabeza pequeña)







Otras anomalías congénitas







Restricción del crecimiento intrauterino (bebé pequeño)






Pérdidas del embarazo/mortinatos







Las próximas preguntas son acerca de síntomas del virus del Zika que tu o tu familia pudieron haber tenido.

19. Durante los últimos 3 meses, ¿has tenido síntomas del virus del Zika? Tener síntomas del virus del Zika significa estar enferma con 2 o más de los siguientes síntomas que no se puedan explicar por otras causas: fiebre, brote (sarpullido), ojos rojos y dolor en las articulaciones.


10 No 77 No sé 88 No contestó

Shape2

¿Cuándo comenzaron los síntomas? _____ /_________ /__________

77 No sé 88 No contestó DD MMM AAAA

20. En algún momento, ¿te ha dicho un médico o profesional de salud que podrías tener el virus del Zika?


10 No 77 No sé 88 No contestó

Shape3

¿Cuándo? _____ /_________ /__________ 77 No sé 88 No contestó

DD MMM AAAA


  • Si en la pregunta #6, la gestante vive sola, pase a la pregunta #23.


21. Durante los últimos 3 meses, ¿alguien en tu casa aparte de ti ha tenido síntomas del virus del Zika? Síntomas del virus del Zika significa tener 2 o más síntomas que no se puedan explicar por otras causas: fiebre, brote (sarpullido), ojos rojos, y dolor en las articulaciones.


10 No 77 No sé 88 No contestó

Shape4

Fue tu…

Esposo o pareja

10 No 66 No aplica 77 No sé 88 No contestó

Tu hijo/hija

10 No 66 No aplica 77 No sé 88 No contestó

Otra persona en la casa

10 No 66 No aplica 77 No sé 88 No contestó


Si la respuesta es sí, quien fue?_________________________________


22. En algún momento, ¿un médico o profesional de salud le ha dicho a alguien en tu casa aparte de ti que ha contraído el virus del Zika?


10 No 77 No sé 88 No contestó

Shape5

Fue tu….

Esposo o pareja

10 No 66 No aplica 77 No sé 88 No contestó

Tu hijo/hija

10 No 66 No aplica 77 No sé 88 No contestó

Otra persona en la casa

10 No 66 No aplica 77 No sé 88 No contestó


Si la respuesta es sí, quien fue?_________________________________


Ahora te haré unas preguntas sobre tu casa, tu comunidad y tu medio ambiente.


23. ¿Dónde sueles obtener agua potable? (Escoge todos que apliquen.)


Empresa de agua pública o privada

10 No 77 No sé 88 No contestó

Pozo

10 No 77 No sé 88 No contestó

Tanque o alberca

10 No 77 No sé 88 No contestó

Agua en botella

10 No 77 No sé 88 No contestó

Lago, rio u otra fuente natural

10 No 77 No sé 88 No contestó

Si usa otra fuente de agua, indique cual:




24. Durante los últimos 3 meses, ¿has trabajado? Incluye todos los trabajos que has tenido, incluyendo trabajos por cuenta propia.


10 No 77 No sé 88 No contestó

Shape6

¿En los últimos 3 meses, tu trabajo involucró alguno de lo siguiente?

Radiografías (rayos X)

10 No 77 No sé 88 No contestó

Contacto con fluidos corporales, como orina, saliva o sangre

10 No 77 No sé 88 No contestó

Uso de pesticidas, insecticidas o raticidas

10 No 77 No sé 88 No contestó

Fábrica de baterías o reciclaje de baterías

10 No 77 No sé 88 No contestó

Reciclaje de desechos electrónicos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Extracción o procesamiento de oro

10 No 77 No sé 88 No contestó

Extracción o procesamiento de otras metales (por ejemplo: uranio, níquel, cobalto)

10 No 77 No sé 88 No contestó

Un trabajo en el que tú o tus compañeros de trabajo utilicen plomo

10 No 77 No sé 88 No contestó

Un trabajo en el que tú o tus compañeros de trabajo utilicen mercurio

10 No 77 No sé 88 No contestó


  • Si en la pregunta #6, la gestante vive sola, pase a la pregunta #26.


25. Durante los últimos 3 meses, ¿alguien en tu casa aparte de ti ha trabajado en…?

Fabricación de baterías o reciclaje de baterías

10 No 77 No sé 88 No contestó

Reciclaje de desechos electrónicos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Extracción o procesamiento de oro

10 No 77 No sé 88 No contestó

Extracción o procesamiento de otras metales (por ejemplo: uranio, níquel, cobalto)

10 No 77 No sé 88 No contestó

Un trabajo en el que su o sus compañeros de trabajo utilicen plomo

10 No 77 No sé 88 No contestó

Un trabajo en el que su o sus compañeros de trabajo utilicen mercurio

10 No 77 No sé 88 No contestó


26. Durante los últimos 3 meses, ¿tú o alguien en tu casa ha utilizado pesticidas, insecticidas o raticidas adentro o alrededor de tu casa?


10 No 77 No sé 88 No contestó


Ahora te haré unas preguntas sobre las enfermedades que hayas tenido.


27. En algún momento, ¿has tenido…?

27a. Fiebre amarilla

10 No 77 No sé 88 No contestó

Shape7

¿Cuándo?

Menos de 3 meses atrás

10 No 77 No sé 88 No contestó

Entre 3 – 6 meses atrás

10 No 77 No sé 88 No contestó

7 – 12 meses

10 No 77 No sé 88 No contestó

13 meses – 5 años atrás

10 No 77 No sé 88 No contestó

Hace más de 5 años

10 No 77 No sé 88 No contestó


27b. Dengue

10 No 77 No sé 88 No contestó

Shape8

¿Cuándo?

Menos de 3 meses atrás

1

0 No

77 No sé

88 No contestó

¿Fue dengue grave?


10 No 77 No sé 88 No contestó

Entre 3 – 6 meses atrás

1

0 No

77 No sé

88 No contestó

¿Fue dengue grave?


10 No 77 No sé 88 No contestó

7 – 12 meses

1

0 No

77 No sé

88 No contestó

¿Fue dengue grave?


10 No 77 No sé 88 No contestó

13 meses – 5 años atrás

1

0 No

77 No sé

88 No contestó

¿Fue dengue grave?


10 No 77 No sé 88 No contestó

Hace más de 5 años

1

0 No

77 No sé

88 No contestó

¿Fue dengue grave?


10 No 77 No sé 88 No contestó


27c. Chikunguña

10 No 77 No sé 88 No contestó

Shape9

¿Cuándo?

Menos de 3 meses atrás

10 No 77 No sé 88 No contestó

Entre 3 – 6 meses atrás

10 No 77 No sé 88 No contestó

7 – 12 meses

10 No 77 No sé 88 No contestó

13 meses – 5 años atrás

10 No 77 No sé 88 No contestó

Hace más de 5 años

10 No 77 No sé 88 No contestó


28. En algún momento, ¿te has vacunado contra la fiebre amarilla?


10 No 77 No sé 88 No contestó


Las siguientes preguntas son sobre el uso de cigarrillos, drogas, alcohol y vitaminas.


29. En los últimos 3 meses, ¿has…?

Fumado cigarrillos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Fumado marihuana

10 No 77 No sé 88 No contestó

Usado drogas como bazuco, cocaína, o heroína

10 No 77 No sé 88 No contestó


30. En los últimos 3 meses, ¿cuántas bebidas alcohólicas (como cerveza, vino u otra) has tomado en promedio en una semana?


6 Tomé alcohol, pero no sé cuántas bebidas

5 14 bebidas o más a la semana 4 7–13 bebidas a la semana 3 4-6 bebidas a la semana

2 1–3 bebidas a la semana 1 Menos de 1 bebida a la semana 0 Ninguna

77 No sé 88 No contestó


31. En los últimos 3 meses, ¿has tomado ácido fólico?


10 No 77 No sé 88 No contestó

Shape10

31a. ¿Cuándo empezaste a tomarlo?


1 Antes de descubrir que estabas embarazada

0 Después de descubrir que estabas embarazada

77 No sé

88 No contestó


31b. ¿Estas tomando ácido fólico actualmente?


10 No 77 No sé 88 No contestó


Las siguientes preguntas son acerca de tus embarazos.


32. ¿Cuánto pesabas cuando quedaste embarazada?


___________ kg 77 No sé 88 No contestó


33. ¿Cuánto mides?


___________ cm 77 No sé 88 No contestó


34. ¿Cuántos embarazos has tenido en total sin incluir el embarazo actual? (todos los embarazos previos incluyendo pérdidas del embarazo)


___________ número de embarazos 77 No sé 88 No contestó


  • Si respondió “0”, siga a la pregunta 39.


35. ¿Has tenido un embarazo con más de un feto (como gemelos o trillizos)?


10 No 77 No sé 88 No contestó

Shape11

¿Cuantos embarazos tenían más de un feto?


___________ número de embarazos 77 No sé 88 No contestó


36. ¿Cuántos embarazos anteriores (sin incluir este embarazo) resultaron en alguno de lo siguiente?

Nacido vivo



___________ número de nacimientos vivos

77 No sé 88 No contestó

Aborto espontáneo (pérdida antes de 20 semanas)


___________ número de abortos espontáneos (perdidas antes de 20 semanas)

77 No sé 88 No contestó

Mortinato/óbito (pérdidas a las 20 semanas o después)


___________ número de mortinatos (perdidas a las 20 semanas o después)

77 No sé 88 No contestó

Interrupción voluntaria del embarazo (IVE)


___________ número de interrupciones voluntarias del embarazo

77 No sé 88 No contestó

Embarazo ectópico o molar



___________ número de embarazos ectópicos o molares

77 No sé 88 No contestó


37. Durante tu(s) embarazo(s) anterior(es), ¿en cuántos embarazos (sin incluir este embarazo)…?


Tu médico te dijo que tuviste pre-eclampsia (presión alta durante el embarazo)


___________ número de embarazos con pre-eclampsia

77 No sé 88 No contestó

Tu médico te dijo que tuviste diabetes gestacional (diabetes diagnosticada durante el embarazo)


___________ número de embarazos con diabetes gestacional


77 No sé 88 No contestó

Tuviste parto(s) prematuro(s) (parto antes de las 37 semanas)


___________ número de partos prematuros (partos antes de las 37 semanas)

77 No sé 88 No contestó

Tu bebé nació con un peso menos de 2500g o 2.5kg


___________ número de bebés nacidos con peso bajo

77 No sé 88 No contestó

Te han hecho cesárea



___________ número de cesáreas

77 No sé 88 No contestó

Amamantaste a tu bebé


___________ número de bebés que han sido amamantadas

77 No sé 88 No contestó



38. ¿Cuándo terminó tu último embarazo?


_____ /_____ /______ 77 No sé 88 No contestó

DD MMM AAAA



39. Para tu embarazo actual, ¿cuál fue la fecha de tu última menstruación?

_____ /_____ /______ 77 No sé 88 No contestó

DD MMM AAAA

Shape12

Indica si estás segura de la fecha de tu última menstruación:


0 No estoy segura 1 Estoy segura 77 No sé 88 No contestó


40. ¿Utilizaste tratamientos de fertilidad para quedar embarazada?


10 No 77 No sé 88 No contestó

Shape13

¿Usaste alguno de los siguientes?

Medicamentos para estimulación ovárica, como citrato de clomífero o Femara

10 No 77 No sé 88 No contestó

Inseminación intrauterina

10 No 77 No sé 88 No contestó

Fertilización in vitro (IVF por sus siglas en inglés)

10 No 77 No sé 88 No contestó

Inyección intracitoplasmática de espermatozoides

10 No 77 No sé 88 No contestó


41. Pensando en el momento inmediatamente antes de embarazarte, ¿cuál de estas frases mejor describe cómo te sentiste al saber que estabas embarazada?


4 Esperaba quedar embarazada antes

3 Quería esperar más tiempo para quedar embarazada

2 Quería estar embarazada en este momento

1 No quería estar embarazada en este momento ni en otro momento en el futuro

77 No sé

88 No contestó


Estas preguntas son acerca de tus experiencias sexuales recientes. Si te sientes más cómoda, puedes decidir no contestar estas preguntas.


42. En los últimos 3 meses, ¿con cuántos hombres has tenido relaciones sexuales?


0 Ninguno Si contesto “ninguno”, acá termina el cuestionario.

1 1

2 2

3 3 o más

77 No sé Si contesto “No sé”, acá termina el cuestionario.

88 No contestó Si no contesto, acá termina el cuestionario.


43. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia has tenido relaciones sexuales vaginales con un hombre? Escoge la mejor respuesta.


1 Una vez al día o más (7 veces o más por semana)

2 2-6 veces a la semana

3 Una vez a la semana (4 veces por mes)

4 2-3 veces al mes

5 Una vez al mes

6 Menos de una vez al mes

0 Nunca pase a la pregunta #46

77 No sé pase a la pregunta #46

88 No contestó pase a la pregunta #46


44. Cuando tuviste relaciones sexuales vaginales en los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia tu pareja usó condón?


2 Siempre 1 A veces 0 Nunca 77 No sé 88 No contestó


45. En los últimos 3 meses, ¿has…?


Recibido sexo oral de alguien

10 No 77 No sé 88 No contestó

Dado sexo oral a alguien

10 No 77 No sé 88 No contestó

Tenido sexo anal

10 No 77 No sé 88 No contestó


46. Desde que te enteraste que estás embarazada, ¿han cambiado tú y tu pareja la frecuencia de uso de condones durante el sexo?


1 Sí, los usamos con más frecuencia

2 Sí, los usamos menos frecuente

3 No, no hemos cambiado la frecuencia del uso del condón

4 No usamos condones

0 No he tenido sexo regularmente con una pareja

77 No sé

88 No contestó


Gracias por responder al cuestionario. ¿Tienes alguna pregunta?

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Anexo F1 – versión 19MAY17

Aprobado CDC IRB 06MAR17

CDC estimates the average public reporting burden for this collection of information as 35 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data/information sources, gathering and maintaining the data/information needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1190).


File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
AuthorSancken, Christina (CDC/ONDIEH/NCBDDD) (CTR)
File Modified0000-00-00
File Created2021-01-22

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