ATT H3 Consent Forms

NSFG 2015-2018 OMB Attachment H3 OMB No. 0920-0314

U.S. DEPARTMENT OF HEALTH & HUMAN SERVICES Centers for Disease Control and Prevention

National Center for Health Statistics

3311 Toledo Road

Hyattsville, Maryland 20782

ADULT’S PERMISSION FOR INTERVIEW

This interview is part of the National Survey of Family Growth. This research study is being done for the U.S. National Center for Health Statistics. The University of Michigan will do the interviews. The interview asks questions about marriage, divorce, adoption, cohabitation, family planning, fatherhood, infertility, sexual experience, and pregnancy and birth. The information will be used to help improve health services and health education programs in the U.S. The interviewer will only ask questions that apply to you. The interview lasts about 60-80 minutes. Answers to the questions will be entered into a laptop computer.

You will be part of a scientific sample of people. You will represent thousands of other people across the country. Your participation is very important because it will help the study be accurate for people like yourself. For your help in this study, you will receive $40 as a token of appreciation.

By Federal law, the answers you give are confidential and we will take all possible steps to protect your privacy. Your answers will be used for statistical research only. To keep the answers confidential it is important to do the interview in a private setting. This brochure, which you may have seen earlier, answers questions people sometimes ask about the study.

Your help in this study is completely voluntary. Saying yes or no to being in the survey will not change any benefits you get now or in the future. For most people, the survey is interesting and enjoyable. Some of the questions in the interview may be sensitive for some people. You may choose not to answer any question for any reason, and you may stop the interview at any time.

You may have questions about your rights as a participant in this research study. If so, please call the office of the Research Ethics Review Board at the National Center for Health Statistics, toll free, at 1-800-223-8118. Please leave a brief message with your name and phone number. Say that you are calling about Study Number 2011-11. Your call will be returned as soon as possible. If you have other questions about the survey, you may call Dr. Anjani Chandra or Dr. Gladys Martinez (toll-free) at NCHS: 1-866-227-8347, or visit the NSFG webpage: www.cdc.gov/nchs/nsfg.htm.

Thank you again for being part of our survey.

I have read the study letter and brochure. I agree to take part in the survey.

I received the $40 token of appreciation.  I refused the $40 token of appreciation. 

_________________________________ ________________________________
Respondent’s Signature Respondent’s Name (PLEASE PRINT)

_________________________________
Interviewer’s Signature

I have read the study letter and brochure. I agree to take part in the survey but do not wish to sign this consent form. 

Interviewer: The respondent has read the study letter and brochure or they have been read to the respondent. The respondent has given oral permission to be interviewed, but does not wish to sign the consent form.

_________________________________Interviewer’s Signature

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AUTORIZACIÓN DEL ADULTO PARA HACER LA ENTREVISTA

Esta entrevista es parte de la Encuesta Nacional de Crecimiento Familiar. Este estudio se está llevando a cabo para el Centro Nacional para Estadísticas de la Salud. La Universidad de Michigan hará las entrevistas. La encuesta incluye preguntas sobre el matrimonio, el divorcio, la adopción, la vida en pareja, la planificación familiar, la tener y criar hijos, la infertilidad, la experiencia sexual, el embarazo y el nacimiento. La información se usará para mejorar programas que proporcionan servicios de salud y programas de educación en salud en los EEUU. La entrevistadora le hará sólo las preguntas que correspondan a su propia experiencia. La entrevista dura alrededor de 60 a 80 minutos. Sus respuestas se entrarán en una computadora portátil.

Usted será parte de una muestra de personas seleccionadas por métodos científicos. Usted representará a miles de otras personas en todo el país. Su participación es muy importante porque ayudará a que los resultados del estudio reflejen correctamente la realidad de personas como usted. Por su ayuda al participar en el estudio, usted recibirá $40 como muestra de nuestro agradecimiento.

De acuerdo con las leyes federales, sus respuestas serán confidenciales y tomaremos todas las medidas posibles para proteger su privacidad. Sus respuestas sólo se usarán para fines de estudios estadísticos. Para proteger la confidencialidad de sus respuestas, es importante hacer la entrevista en privado. Este folleto que tal vez haya visto antes, contiene respuestas a preguntas que a veces la gente tiene sobre este estudio.

Su participación en este estudio es completamente voluntaria. Su decisión de participar o no participar en la encuesta no afectará ningún beneficio que usted reciba, ahora o en el futuro. Para la mayoría de las personas, la encuesta es interesante y entretenida. Algunas de las preguntas en la entrevista pueden resultarles delicadas a algunas personas. Usted puede dejar sin contestar cualquier pregunta por cualquier motivo y puede terminar la entrevista en cualquier momento.

Tal vez usted tenga alguna pregunta sobre sus derechos como participante en este estudio. En tal caso, puede llamar a la Oficina de la Junta de Revisión de Ética en la Investigación en el Centro Nacional para Estadísticas de la Salud, al teléfono gratuito, 1-800-223-8118. Por favor deje un mensaje breve con su nombre y su número de teléfono. Diga que está llamando con referencia al Estudio # 2011-11. Le regresarán su llamada lo antes posible. Si tiene otras preguntas sobre la encuesta, puede llamar la Dra. Anjani Chandra o a la Dra. Gladys Martinez (ella habla Español) al Centro Nacional para Estadísticas de la Salud al teléfono gratuito 1-866-227-8347, o visitar la página de la encuesta NSFG en Internet: www.cdc.gov/nchs/nsfg.htm.

Gracias nuevamente por participar en nuestra encuesta.

He leído la carta y el folleto del estudio. Acepto participar en la encuesta.

Recibí los $40 como muestra de agradecimiento.  Rechacé los $40 como muestra de agradecimiento. 

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Firma del Participante Nombre del participante

(POR FAVOR EN LETRA DE MOLDE)

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Firma de la Entrevistadora

He leído la carta y el folleto sobre el estudio. Acepto participar en la encuesta pero no quiero firmar el formulario de consentimiento. 

Entrevistadora: El/La participante ha leído la carta y el folleto sobre el estudio o yo se los he leído. El/La participante ha dado autorización verbal para la entrevista pero se niega a firmar el formulario de consentimiento.

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Firma de la Entrevistadora

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PARENT’S/GUARDIAN’S PERMISSION FOR INTERVIEW

This interview is part of the National Survey of Family Growth. This research study is being done for the U.S. National Center for Health Statistics. The University of Michigan will do the interviews. The survey has questions on family life, marriage, family planning, sexual experience, pregnancy, health and use of health care, and attitudes and opinions about these topics. The interviewer will only ask questions that apply to your son or daughter. The information will be used to help improve health services and health education programs in the U.S. The interview lasts about 60 minutes. Answers to the questions will be entered into a laptop computer.

Your son or daughter will be part of a scientific sample. This sample will represent the 20 million teenagers in the United States. His or her participation is very important and will help the study results to be accurate for all teenagers. Your teenager will receive $40 as a token of appreciation for his or her help in this study.

By Federal law, your teenager’s answers are confidential and we will take all possible steps to protect your teenager’s and your family’s privacy. Your teenager’s answers will be used for statistical research only and will not be shared with you or other family members. To keep the answers confidential it is important to do the interview in a private setting. This brochure, which you may have seen earlier, answers questions people sometimes ask about the study.

Giving your permission does not mean that your son or daughter has to do the interview. It just means that we have your permission to ask him or her for the interview. Your son or daughter is free to decide to do the interview or not. Saying yes or no to being in the survey will not change any benefits you or your teenager gets now or in the future. For most people, the survey is interesting and enjoyable. Some of the questions in the interview may be sensitive for some people. Your son or daughter may choose not to answer any question for any reason, and he or she may stop the interview at any time.

You may have questions about your teenager’s rights as a participant in this research study. If so, please call the office of the Research Ethics Review Board at the National Center for Health Statistics, toll free, at 1-800-223-8118. Please leave a brief message with your name and phone number. Say that you are calling about Study Number 2011-11. Your call will be returned as soon as possible. If you have other questions about the survey, you may call Dr. Anjani Chandra or Dr. Gladys Martinez (toll-free) at NCHS: 1-866-227-8347, or visit the NSFG webpage: www.cdc.gov/nchs/nsfg.htm.

I have read the study letter and brochure. You may ask my son or daughter if he or she wants to take part in the survey.

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Parent’s/Guardian’s Signature Parent’s/Guardian’s Name (PLEASE PRINT)

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Son or Daughter’s Name (PLEASE PRINT)

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National Center for Health Statistics

3311 Toledo Road

Hyattsville, Maryland 20782

AUTORIZACIÓN DEL PADRE/MADRE/TUTOR O GUARDIÁN PARA LA ENTREVISTA

Esta entrevista es parte de la Encuesta Nacional de Crecimiento Familiar. Este estudio se está llevando a cabo para el Centro Nacional para Estadísticas de la Salud. La Universidad de Michigan hará las entrevistas. La encuesta incluye preguntas sobre la vida familiar, el matrimonio, la planificación familiar, la experiencia sexual, el embarazo, la salud y el uso de la atención médica, y actitudes y opiniones sobre estos temas. La entrevistadora sólo hará preguntas que correspondan a su hijo o hija. La información se usará para ayudar a mejorar servicios de salud y programas de educación en salud en los EEUU. La entrevista dura alrededor de 60 minutos. Las respuestas a las preguntas se entrarán en una computadora portátil.

Su hijo o hija será parte de una muestra de personas seleccionadas por métodos científicos. Esa muestra representará a los 20 millones de adolescentes en los EE.UU. Su participación es muy importante porque ayudará a que los resultados del estudio reflejen correctamente la realidad de todos los adolescentes. Por su ayuda al participar en el estudio, su adolescente recibirá $40 como muestra de nuestro agradecimiento.

De acuerdo con las leyes federales, las respuestas de su hijo(a) adolescente serán confidenciales y tomaremos todas las medidas posibles para proteger la privacidad de él/ella y de su familia. Las respuestas de su hijo(a) adolescente sólo se usarán para fines de estudios estadísticos y no se revelarán ni a usted ni a otros miembros de su familia.  Para mantener la confidencialidad de las respuestas, es importante hacer la entrevista en privado. Este folleto, que tal vez haya visto antes, contiene respuestas a preguntas que a veces la gente tiene sobre este estudio.

Si usted da su autorización, eso no significa que su hijo o hija tiene que hacer la entrevista. Su permiso sólo significa que nos da permiso para preguntarle a él o ella si quiere participar. Su hijo o hija tiene libertad para decidir si hacer o no hacer la entrevista.

La decisión de aceptar o negarse a hacer la entrevista no afectará ningún beneficio que usted o su adolescente reciban, ahora o en el futuro. Para la mayoría de las personas, la encuesta es interesante y entretenida. Algunas de las preguntas en la entrevista pueden resultarles delicadas a algunas personas. Su hijo o hija puede dejar sin contestar cualquier pregunta por cualquier motivo y puede terminar la entrevista en cualquier momento.

Tal vez usted tenga alguna pregunta sobre los derechos de su hijo o hija como participante en este estudio. En tal caso, puede llamar a la Oficina de la Junta de Revisión de Ética en la Investigación en el Centro Nacional para Estadísticas de la Salud, al teléfono gratuito, 1-800-223-8118. Por favor deje un mensaje breve con su nombre y su número de teléfono. Diga que está llamando con referencia al Estudio # 2011-11. Le regresarán su llamada lo antes posible. Si tiene otras preguntas sobre la encuesta, puede llamar la Dra. Anjani Chandra o a la Dra. Gladys Martinez (ella habla Español) al Centro Nacional para Estadísticas de la Salud al teléfono gratuito 1-866-227-8347, o visitar la página de la encuesta NSFG en Internet: www.cdc.gov/nchs/nsfg.htm.

He leído la carta y el folleto del estudio. Puede preguntarle a mi hijo o hija si quiere participar en la encuesta.

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Firma del Padre/Madre/Tutor o Guardián Nombre del Padre/Madre/Tutor o Guardián

(POR FAVOR EN LETRA DE MOLDE)

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Nombre del hijo o hija

(POR FAVOR EN LETRA DE MOLDE)

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MINOR’S PERMISSION FOR INTERVIEW (AGE 15-17)

We are doing a research study called The National Survey of Family Growth. Your parent or guardian says that you may take part. This study is being done for the U.S. National Center for Health Statistics. The University of Michigan does the interviews. The survey has questions on family life, marriage, family planning, sexual experience, pregnancy, health and health care. We also ask your thoughts about these topics. The interviewer will only ask questions that make sense for you. The information will be used to help improve health services and health education programs for teens and adults. The interview lasts about 60 minutes. Answers will be put into a laptop computer.

You will be part of a sample that represents the teenagers in the U.S. Your help is very important because you represent thousands of others. To thank you for your help in this study, we will give you $40.

By Federal law, the answers you give are confidential and we will take all possible steps to protect your privacy. We will not share them with your parents or other family members. They will be used for statistical research only. To keep the answers private we will do the interview in private. This brochure answers questions people sometimes ask about the study.

It’s your choice to do the interview or not. Saying yes or no to being in the survey will not change any benefits you get now or ever. For most people, the survey is interesting and enjoyable. Some of the questions in the interview may be sensitive for some people. You do not have to answer any questions you do not want to. You can stop at any time.

You may have questions about your rights as a participant in this research study. If so, please call the office of the Research Ethics Review Board at the National Center for Health Statistics, toll free, at 1-800-223-8118. Please leave a brief message with your name and phone number. Say that you are calling about Study Number 2011-11. Your call will be returned as soon as possible. If you have other questions about the survey, you may call Dr. Anjani Chandra or Dr. Gladys Martinez (toll-free) at NCHS: 1-866-227-8347, or visit the NSFG webpage: www.cdc.gov/nchs/nsfg.htm.

If you agree to take part in this study, please sign this form. Thank you again for being part of our survey.

I have read the study letter and brochure. I agree to take part in the survey.

I received the $40 token of appreciation.  I refused the $40 token of appreciation. 

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Respondent’s Signature Respondent’s Name (PLEASE PRINT)

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Interviewer’s Signature

U .S. DEPARTMENT OF HEALTH & HUMAN SERVICES Centers for Disease Control and Prevention

National Center for Health Statistics

3311 Toledo Road

Hyattsville, Maryland 20782

AUTORIZACIÓN DEL MENOR PARA LA ENTREVISTA (15-17 AÑOS DE EDAD)

Estamos haciendo un estudio llamado la Encuesta Nacional de Crecimiento Familiar. Tú madre, padre, tutor o guardián da permiso para que participes. Este estudio se está llevando a cabo para el Centro Nacional para Estadísticas de la Salud. La Universidad de Michigan hace las entrevistas. La encuesta incluye preguntas sobre la vida familiar, el matrimonio, la planificación familiar, la experiencia sexual, el embarazo, la salud y la atención médica. También te preguntaremos lo que piensas sobre estos temas. La entrevistadora sólo te hará preguntas que tengan sentido para ti. La información se usará para ayudar a mejorar servicios de salud y programas de educación en salud para adolescentes y adultos. La entrevista dura alrededor de 60 minutos. Las respuestas se entrarán en una computadora portátil.

Tú serás parte de una muestra que representará a los adolescentes en los Estados Unidos. Tu ayuda es muy importante porque tú representas a miles de otras personas. Para agradecerte por tu ayuda en este estudio, te daremos $40.

De acuerdo con las leyes federales, las respuestas que nos des serán confidenciales y tomaremos todas las medidas posibles para proteger tu privacidad. No las revelaremos a tus padres, ni a otros miembros de tu familia. Sólo se usarán para fines de estudios estadísticos. Para proteger la confidencialidad de tus respuestas, haremos la entrevista en privado. Este folleto contiene respuestas a preguntas que a veces la gente tiene sobre este estudio.

Tú decides si vas a participar o no en la encuesta. Si decides no participar, no afectará ningún beneficio que estés recibiendo, ahora o en el futuro. Para la mayoría de las personas, la encuesta es interesante y entretenida. Algunas de las preguntas en la entrevista pueden resultarles delicadas a algunas personas. Usted no tiene que contestar cualquier pregunta que no desea. Puedes terminar la entrevista en cualquier momento.

Tal vez tengas alguna pregunta sobre tus derechos como participante en este estudio. En tal caso, puedes llamar a la Oficina de la Junta de Revisión de Ética en la Investigación en el Centro Nacional para Estadísticas de la Salud, al teléfono gratuito,

1-800-223-8118. Por favor deja un mensaje breve con tu nombre y tu número de teléfono. Dí que estás llamando con referencia al Estudio # 2011-11. Te regresarán la llamada lo antes posible. Si tienes otras preguntas sobre la encuesta, puedes llamar la Dra. Anjani Chandra o a la Dra. Gladys Martinez (ella habla Español) al Centro Nacional para Estadísticas de la Salud al teléfono gratuito 1-866-227-8347, o visitar la página de la encuesta NSFG en Internet: www.cdc.gov/nchs/nsfg.htm.

Si estás de acuerdo en participar, por favor firma este formulario. Gracias nuevamente por participar en nuestra encuesta.

He leído la carta y el folleto del estudio. Acepto participar en la encuesta.

Recibí los $40 como muestra de agradecimiento.  Rechacé los $40 como muestra de agradecimiento. 

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Firma del/de la participante Nombre del/de la participante

(POR FAVOR EN LETRA DE MOLDE)

_________________________________
Firma de la entrevistadora

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