OSHA-7 OSHA Form 7 Nepali

English	Nepali
OSHA Online Complaint Form	OSHA अनलाइन उजुरी फारम
Notice of Alleged Safety or Health Hazards	कथित सुरक्षा वा स्वास्थ्य सम्बन्धी खतराहरू बारे सूचना
EMERGENCY NOTICE	आपतकालीन सूचना
Do Not Report an Emergency Using this Form or Email!	यस फारम तथा इमेलको प्रयोग गरेर आपतकालीन स्थिति बारे रिपोर्ट नगर्नुहोस्!
To report an emergency, fatality, or imminent life threatening situation please contact our toll free number immediately:	आपतकालीन, भवितव्यता, वा जीवनलाई नै खतरामा हाल्ने आसन्न परिस्थितिको बारेमा रिपोर्ट गर्न, कृपया हामीलाई तुरून्तै तलको टोल फ्री नं. मा सम्पर्क गर्नुहोस्:
1-800-321-OSHA (6742)	१-८००-३२१-OSHA (६७४२)
TTY 1-877-889-5627	TTY १-८७७-८८९-५६२७
Please fill out sections 1 through 19, but READ THIS FIRST. Items noted with an asterisk (*) are required in order to accept your submission.	कृपया सेक्सन १ देखि १९ सम्म भर्नुहोस् तर भर्नुपूर्व यसलाई पढ्नुहोस्। तपाईंले पेश गर्नुभएको निवेदन स्वीकार हुनका लागि तारा चिह्न (*) द्वारा जनाइएका कुराहरू अनिावर्य रूपमा उल्लेख गर्नु जरूरी छ।
*1. Establishment Name	१*. संस्थाको नाम
Note: In order for OSHA to fully process your complaint, complete and accurate information about the worksite is necessary.	नोट: OSHA ले पूर्ण रुपमा तपाईको उजुरी प्रक्रिया सम्पन्न गर्नका लागि, कार्यस्थलको बारेमा पूर्ण तथा सही जानकारी प्रदान गर्नु आवश्यक छ।
*2. Site Street:	२*. कार्यस्थल पर्ने मार्गः
*3. Site City:	३*. कार्यस्थल रहेको शहरः
*4. Site State:	४*. कार्यस्थल रहेको राज्यः
*5. Site Zip Code:	५*. कार्यस्थलको जिप कोडः
6. Mailing Address (if different):	६. पत्र पठाउने ठेगाना (यदि फरक छ भने):
7. Management Official:	७. व्यवस्थापन कर्मचारीः
8. Telephone Number:	८. टेलिफोन नम्बरः
9. Type of Business:	९. व्यवसायको प्रकारः
*10. Hazard Description.	१०*. खतराको विवरण।
Describe briefly the hazards(s) which you believe exist. Include the approximate number of employees exposed to or threatened by each hazard:	तपाईलाई छ भन्ने लागेक खतराहरुको बारेमा वर्णन गर्नुहोस्। प्रत्येक खतराको संकटमा वा जोखिममा रहेका कर्मचारीहरुको अनुमानित संख्या उल्लेख गर्नुहोस्।
*11. Hazard Location.	११*. खतरा रहेको स्थान।
Specify the particular building or worksite where the alleged violation exists:	उल्लङ्घनको खतरा छ भन्ने ठानिएको भवन वा कार्यस्थल उल्लेख गर्नुहोस्ः
*12. This condition has been brought to the attention of: (Choose all that apply) □ Employer □ Other Government Agency (specify)	१२*. यस खतरा बारे निम्न व्यक्ति तथा संस्थाको ध्यानाकर्षण गराइएको छ: (लागू हुने सबै छनोट गर्नुहोस्) □ रोजगारदाता □ अन्य सरकारी निकाय (नाम उल्लेख गर्नुहोस्)
13. I am a(n): □ Former Employee □ Current Employee □ Federal Safety and Health Committee □ Representative of Employees □ Other: (specify)	१३. म: □ भूतपूर्व कर्मचारी हुँ □ हाल कार्यरत कर्मचारी हुँ □ संघीय सुरक्षा तथा स्वास्थ्य समितिमा छुँ □ कर्मचारीहरुको प्रतिनिधि हुँ □ अन्यः (उल्लेख गर्नुहोस्)
The OSH Act gives complainants the right to request that their names not be revealed to their employer. Providing your name and address, will only allow OSHA staff to communicate with you regarding your complaint.	यस OSH ऐन ले उजुरी गरेका कर्मचारीहरुलाई उनीहरुको नाम आफ्नो रोजगारदाता समक्ष खुलासा नगर्न अनुरोध गर्न सक्ने अधिकार दिन्छ। तपाईको उजुरीको सन्दर्भमा तपाईसँग कुराकानी गर्नका लागि तपाईको नाम र ठेगाना OSHA कर्मचारीहरुलाई मात्र प्रदान गरिनेछ।
14. Please Indicate Your Desire: Do NOT reveal my name to my Employer My name may be revealed to the Employer	१४. कृपया आफ्नो इच्छा जनाउनुहोस्ः मेरो रोजगारदाता समक्ष मेरो नाम नखुलाइ दिनुहोस् मेरो नाम मेरो रोजगारदाता समक्ष खुलाउन सकिनेछ
*15. Complainant Name:	*१५उजुरीकर्ताको नामः
This constitutes my electronic signature. (If this box is checked, this submission shall be considered as an authorized written signature.)	यो मेरो इलेक्ट्रोनिक हस्ताक्षर हुनेछ। (यदि यो बाकसमा चिन्ह लगाइयो भने, यस निवेदनलाई अधिकारिक लिखित हस्ताक्षर मानिनेछ।)
*16. Complainant Telephone Number:	१६*. उजुरीकर्ताको टेलिफोन नम्बरः
17. Complainant Mailing Address Street: City: Sate: ZIP Code:	१७.उजुरीकर्तालाई पत्र पठाउने ठेगाना मार्गः शहरः राज्यः जिप कोडः
*18. Complainant E-Mail Address:	१८*. १७.उजुरीकर्ताको इमेल ठेगानाः
19. If you are an authorized representative of employees affected by this complaint, please state the name of the organization that you represent and your title: Organization Name: Your Title:	१९. यदि तपाई यस उजुरीद्वारा प्रभावित कर्मचारीहरुको अधिकारिक प्रतिनिधि हुनुहुन्छ भने, कृपया आफ्नो संस्थाको नाम र ओहोदा उल्लेख गर्नुहोस्: संस्थाको नामः ओहोदाः
SEND	पठाउनुहोस्
Clear Form	सफा फाराम
Punishment for Unlawful Statements	गैर-कानूनी बयानहरुका लागि सजाय
Potential complainants also should keep in mind that it is unlawful to make any false statement, representation, or certification in any complaint. Violations can be punished under Section 17(g) of the OSH Act by a fine of not more than $10,000, or by imprisonment of not more than 6 months, or by both.	सम्भावित उजुरीकर्ताहरुले पनि यस कुरामा ध्यान दिनुहोस् कि कुनै पनि उजुरीको बारेमा गलत बयान दिनु, वर्णन गर्नु, वा गलत प्रमाण दिनु गैर-कानूनी हो। OSH ऐनको धारा १७(छ) अन्तर्गत कुनै पनि प्रकारको उल्लघंनका लागि बढीमा १०,००० डलर सम्मको जरिवाना वा बढीमा ६ महिनाको जेल सजाय, वा दुबै हुन सक्नेछ।
Public reporting burden for this voluntary collection of information is estimated to vary from 15 to 25 minutes per response with an average of 17 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An Agency may not conduct or sponsor, and persons are not required to respond to the collection of information unless it displays a valid OMB Control Number. Send comment regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to the Directorate of Enforcement Programs, Department of Labor, Room N-3119, 200 Constitution Ave., NW, Washington, DC; 20210.	यस्तो सूचना दिनका लागि गरिने ऐच्छिक सूचनाको काममा १५ देखि २५ मिनेट लाग्नेछ र औसतमा प्रत्येकलाई निरिक्षण पुनरावलोकन गर्न अहिले रहेका तथ्याङ्कहरुलाई खोज्न, तथ्याङ्क समूह गर्न र संग्रहित सूचनालाई पुनरवलोकन लगायतका कार्य गर्न औसतमा १७ मिनेट लाग्नेछ। मान्य OMB नियन्त्रण नम्बर नदेखाउदासम्म कुनै संस्थाले सञ्चालन वा प्रायोजित गर्न सक्दैन, र व्यक्तिहरुले जानकारीको संकलनको प्रतिक्रिया दिन आवश्यक मानिदैन। यस अनुमानित जिम्मेवारी वा यस जानकारी संकलनको अन्य कुनै पक्षको सम्बन्धमा, यस जिम्मेवारीलाई कम गर्न सुझावहरु लगायतका टिप्पणीहरुका लागि कार्यक्रम कार्यान्वयन निर्देशनालय, श्रम विभाग, कोठा न-३११९, २०० कन्ष्टिच्यूसन एभेन्यू., एनडब्लु, वासिङ्टन डिसी; २०२१० मा सम्पर्क गर्नुहोस्।
OMB Approval# 1218-0064; Expires: 08-31-2017	OMB स्वीकृति#१२१८-००६४; सकिने समायवधिः ०८-३१-२०१७
DO NOT SEND THE COMPLETED FORM TO THIS OFFICE.	पुरा भरिएको फारम यस कार्यालयमा नपठाउनुहोस्।