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Aviso de seguridad alegado o Peligros para la salud | Administración de Seguridad y Salud

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Formulario de Queja de OSHA en línea
Aviso de seguridad alegado o Riesgos para la salud
AVISO DE EMERGENCIA 
No informe de una emergencia mediante este formulario o por correo electrónico!

Para reportar una emergencia, fatalidad, o una situación que amenaza la vida inminente favor contacte a nuestro número
de teléfono gratuito de inmediato:
1-800-321-OSHA

(6742)

TTY 1-877-889-5627

Por favor, complete las secciones 1 a 19, pero

LEA ESTO PRIMERO

. Los productos señalados con un asterisco ( *

) son necesarios con el fin de aceptar su presentación.

* 1. Nombre Establecimiento:
Nota: Con el fin de que OSHA proceso totalmente su queja, la información completa y precisa sobre el lugar de trabajo es necesario.

* 2. Calle del sitio:     

* 3. Sitio Ciudad:         

Selecciona un estado

* Estado 4. Sitio:        Selecciona un estado

* Código postal 5. Sitio:

6. Dirección postal (si es diferente):

https://www.osha.gov/pls/osha7/eComplaintForm.html[7/6/2017 12:25:59 PM]

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7. Oficial de Gestión:

8. Número de teléfono:

9. Tipo de actividad:

* 10. Descripción de los riesgos.
Se describen brevemente los peligros (s) que usted cree exist.Include el número aproximado de empleados expuestos a o
amenazados por cada peligro:

* 11. Peligro Ubicación.
Especificar el edificio o lugar de trabajo específico, donde existe la supuesta violación:

12. Esta condición se ha señalado a la atención de: ( Elija todo lo que corresponda )

Empleador
Otra agencia del gobierno ( especificar )

* 13. Soy (n):

Ex empleado
Empleado actual
Comité de Seguridad y Salud federal y
Representante de los empleados
Otros: ( especificar )

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La Ley OSH otorga a los querellantes el derecho de solicitar que sus nombres no serán revelados a su empleador.
Proporcionando su nombre y dirección, sólo se permitirá al personal de OSHA para comunicarse con usted en relación con su
queja.
14. Por favor indique su deseo:

No NO revelar mi nombre a mi empleador
Mi nombre puede ser revelado a mi empleador

* 15. Nombre Demandante:

This constitutes my electronic signature.

(If this box is checked, this submission shall be considered as an authorized written signature.)

Número 16. * Demandante Teléfono:

17. Demandante Dirección postal
Calle:     

Ciudad:         

Selecciona un estado

Estado:      
Selecciona un estado

Código postal:

* 18. Demandante E-Mail:

[email protected]

19. Si usted es un representante autorizado de los empleados afectados por esta queja, por favor incluya el nombre de la
organización que usted representa y su título:
Nombre de la Organización:

Tu título:

ENVIAR
clara
SEND

Forma
Clear Form

Castigo por declaraciones ilegales

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Reclamantes potenciales también deben tener en cuenta que es ilegal hacer cualquier declaración falsa, representación o
certificación de ninguna queja. Violaciónes pueden ser castigados bajo la Sección 17 (g) de la Ley OSH con una multa de
no más de $ 10.000, o con prisión de no más de 6 meses, o por ambos.

La carga pública para esta colección voluntaria de información se estima que varían de 15 a 25 minutos por respuesta, con
un promedio de 17 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos
existentes, recopilar y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información. Una agencia no
puede realizar o patrocinar, y las personas que no están obligados a responder a la recopilación de información a menos
que muestre un número de control válido de la OMB. Enviar comentario con respecto a esta carga o cualquier otro aspecto
de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir esta carga a la Dirección de Control de
Programas, Departamento de Trabajo, Oficina N-3119, 200 Constitution Avenue, NW, Washington, DC; 20210.

Aprobación OMB # 1218-0064; Expira: 08/31/2017
NO Envíe el formulario completo a esta oficina.

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