OSHA-7 (Spanish) Notificación de una Queja en Seguridad y Salud

U.S. Department of Labor
Administración de Seguridad y Salud Laboral
Notificación de una Queja en Seguridad y Salud
Para el público en general:
Este formulario se proporciona para asistir a cualquier reclamante: no pretende ser la única forma en que se
pueda registrar una queja ante el Departamento de Trabajo de los EE.UU.
La Sección 8(f)(1) de la Ley Williams-Steiger de Seguridad y Salud en el Trabajo, Sección 657, Título 29 del Código de
los EE.UU., dispone lo siguiente: cualquier empleado o representante del empleado que crea que existe una infracción
de una norma de seguridad o salud, y que la misma amenaza causar daños físicos; o que crea que existe un peligro
inminente, puede solicitar una inspección, mediante notificación al Secretario o a su representante autorizado, de tal
infracción o peligro. Cualquier notificación de este tipo será presentada por escrito, detallando en lo razonablemente
posible las razones que impulsaron la notificación, y estará firmada por el empleado o el representante del empleado.
Una copia de la misma se le entregará al empleador o a su agente a más tardar en el momento de la inspección, con
excepción de que, a pedido de la persona que esté proporcionando tal notificación, su nombre y los nombres de los
empleados individuales nombrados en la misma no aparecerán en tal copia ni en ningún registro publicado, divulgado ni
disponible conforme a la subsección (g) de esta sección. Si al recibir esa notificación el Secretario encuentra que hay
motivos razonables para creer que existe tal infracción o peligro, el mismo llevará a cabo una inspección especial en
conformidad con las disposiciones de esta sección tan pronto como sea posible, para verificar la existencia de tal
infracción o peligro. Si el Secretario encuentra que no existen motivos para creer que existe una infracción o un peligro,
el mismo informará por escrito a los empleados o al representante de los empleados de su decisión.
NOTA: La Sección 11(c) de la Ley dispone la protección explícita de los empleados en el ejercicio de sus derechos,
entre ellos el de formular quejas sobre seguridad y salud.

Para funcionarios públicos federales:
El formato de este informe se proporciona para ayudar a los funcionarios públicos federales o a sus representantes
autorizados a registrar en el Departamento de Trabajo un informe de condiciones de trabajo peligrosas o insalubres.
El Secretario de Trabajo puede, sin preaviso, llevar a cabo inspecciones de lugares de trabajo de las entidades cuando
lo considere necesario y cuando esas entidades no tengan comités de seguridad y salud en el trabajo establecidos
conforme a la subparte F, Título 29, Parte 1960 del Código de Reglamentos Federales; o como respuesta a los informes
de condiciones laborales peligrosas o insalubres y a pedido de tales comités de las entidades conforme a la sección 1-3
del Decreto Ejecutivo 12196; o en caso de notificación de un peligro inminente, cuando tal comité no haya respondido al
informe tal como lo exige la sección 1-201(h).

Instrucciones:
Abra el formulario y llene la primera página lo más completamente y con la mayor precisión que sea posible. Describa
con el máximo detalle posible cada uno de los peligros que usted cree que existen. Si todos los peligros descritos en su
queja no se encuentran en el mismo sitio, por favor identifique el sitio de cada peligro existente en el lugar de trabajo. Si
hay alguna evidencia específica que apoye su sospecha de la existencia de un peligro (por ejemplo: un accidente
reciente o síntomas físicos presentes en algunos empleados de su lugar de trabajo), incluya esa información en su
descripción. Si necesita más espacio del que se encuentra disponible en el formulario, puede continuar escribiendo en
cualquier otra hoja de papel.
Después de haber completado el formulario, devuélvalo a su oficina de OSHA local.
NOTA:
Es ilegal formular declaraciones, representaciones o certificaciones falsas en cualquier documento
sometido conforme a la Ley de Seguridad y Salud Ocupacional de 1970. Las infracciones podrían ser sancionadas con
una multa máxima de $10,000 o con encarcelamiento máximo de4 6 meses o con ambas penas.
La carga que significa para el público esta recopilación voluntaria de información se estima entre 15 y 25 minutos por respuesta, con un promedio de
17 minutos por respuesta, incluido el tiempo necesario para revisar las instrucciones, examinar las fuentes de datos existentes, recopilar y mantener
los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información. Ninguna entidad puede llevar a cabo ni patrocinar la recopilación de
información, ni nadie tiene obligación de responder a la misma, si no exhibe un número de control válido de la Oficina de Gestión y Presupuesto
(OMB). Enviar comentarios acerca de esta estimación de carga o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluidas sugerencias
para reducir esta carga, a la Dirección de Programas de Cumplimiento, Departamento de Trabajo, Sala N‐3119, 200 Constitution Ave., NW,
Washington, DC 20010.

Autorización OMB No. 1218-0064; Caduca el 31.08.2017

NO ENVIAR EL FORMULARIO RELLENADO A ESTA OFICINA

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Notificación de una Queja en Seguridad y Salud
Numero de la Queja
Nombre del Establecimiento
Dirección del Lugar de Trabajo
Numero de
Teléfono del
Lugar de
Trabajo

Numero de
FAX del
Lugar de
Trabajo

Numero de
Teléfono de la
Dirección de
Correo

Numero de
FAX de la
Dirección de
Correo

Dirección de Correo

Gerente o Representante de
Gerencia
Tipo de Negocio

Numero de
Teléfono

DESCRIPCION DE PELIGRO O RIESGO / UBICACIÓN
Describa brevemente los peligros o riesgos que usted cree que existen. Incluya el número aproximado de empleados expuestos a cada
riesgo. Especifique el edificio o lugar de trabajo donde la violación alegada existe.

Esta condición se ha traído a la atención de
Favor Indique Su Deseo:

 El Empleador  Otra Agencia del Gobierno (especifique cual)
 NO divulgue mi nombre a mi empleador
 Mi nombre puede ser divulgado al empleador

El individuo que firma este formulario cree
que una violación de un estándar de
seguridad o salud ocupacional existe, y que
es un riesgo de seguridad o salud ocupacional
en el establecimiento nombrado en este
formulario.

(Marque “X” en UNA de las siguientes opciones):
 Ex Empleado/a
 Actual Empleado/a  Comité de Seguridad y Salud Federal
 Representante de Empleados  Otro (especifique)

Nombre del querellante
Direccion (Calle, Ciudad,
Estado, Codigo Postal)
Firma

Numero de
Teléfono

Fecha

Si usted es un representante autorizado de empleados afectados por esta queja, favor indique el nombre de la organización que usted
representa y su titulo:
Nombre de Organización:
Su Titulo:

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