IN-HOSPITAL MATERNAL SURVEY: Spanish version

PRAMS ZPER 2.0 – IN-HOSPITAL MATERNAL SURVEY: Spanish version

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OMB No.0920-XXXX

Exp. Date xx/xx/20xx

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Spanish

PRAMS-ZPER 2.0 In-Hospital Maternal Survey (Spanish)

Las primeras preguntas son acerca de usted.

1. ¿Cuál es su fecha de nacimiento?

MES/DÍA/AÑO

2. ¿Cuál es el nivel de educación más alto que ha completado? (Marque una respuesta.)

No terminé la escuela superior

Me gradué de escuela superior o su equivalente

Tomé algunos cursos de educación universitaria o cursos técnicos

Me gradué de educación universitaria

Tomé algunos cursos posgraduados

Completé estudios posgraduados (maestría, doctorado)

3. ¿Cuántas semanas de embarazo tenía al momento del parto?

____semanas

____ No sé

4. ¿En qué municipio reside actualmente? (Si usted vive en más de un lugar, por favor escriba el municipio donde vive la mayoría del tiempo.)

_____________________Nombre del municipio

5. ¿Está casada actualmente?

Sí

No

6. ¿Qué tipo de seguro médico tiene para pagar los gastos de su parto? (Marque todas las que correspondan.)

No tengo ningún seguro o plan médico

Seguro médico privado de mi trabajo o del trabajo de mi esposo o pareja

Seguro médico privado de mis padres

Seguro médico privado pagado por mí o que otra persona pagó por mí

Plan de salud del gobierno/ Medicaid (también conocido como Mi Salud o Reforma)

Otro seguro médico  Por favor, escríbalo:____________________________

Las siguientes preguntas son sobre el virus del Zika.

7. Durante su embarazo más reciente, ¿cuán preocupada se sintió acerca de infectarse con el virus del Zika? (Marque una respuesta.)

Muy preocupada

Algo preocupada

Nada preocupada

8. Durante su embarazo más reciente, ¿cuán preocupada se sintió ante la posibilidad de tener un niño con microcefalia u otro defecto de nacimiento relacionado con el virus del Zika? (La microcefalia es una malformación congénita en la cual la cabeza del bebé es más pequeña de lo esperado al compararla con la de los bebés de la misma edad y sexo.) (Marque una respuesta.)

Muy preocupada

Algo preocupada

Nada preocupada

9. Cuando estaba embarazada, ¿en CUÁL de estas fuentes confiaba más para recibir información sobre el virus del Zika? (Marque una respuesta.)

Profesional de la salud (por ejemplo, médico familiar, obstetra/ginecólogo, partera u otros profesionales médicos)

Otras mujeres embarazadas

Familia o amigos

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)

El Departamento de Salud de Puerto Rico

Las noticias en radio o televisión

Sitios de redes sociales como Facebook

WIC, el Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres Embarazadas, Lactantes, Posparto, Infantes y Niños

Sitios de la web sobre embarazo u otros temas  Por favor, escríbalo: ______________

Otras fuentes  Por favor, escríbala: ___________________

10. En algún momento durante su embarazo más reciente, ¿habló con algún médico, enfermero u otro profesional de la salud acerca del virus del Zika? (Marque una respuesta.)

Sí, un profesional de la salud me habló del tema sin que yo se lo pidiera

Sí, un profesional de la salud me habló del tema pero sólo cuando le pregunté al respecto No Pase a la Pregunta 16

11. ¿Algún médico, enfermero u otro profesional de la salud le ofreció hacerse la prueba de detección del virus del Zika durante algunos de los siguientes periodos de tiempo? (Para cada periodo marque Sí, si le ofrecieron hacerse la prueba en ese momento o No, si no se la ofrecieron.)

		Sí	No
a.	Antes de mi embarazo más reciente		
b.	Durante el 1er trimestre		
c.	Durante el 2do trimestre		
d.	Durante el 3er trimestre		

12. ¿Usted se hizo la prueba de detección del virus del Zika durante algunos de los siguientes periodos de tiempo? (Para cada periodo marque Sí, si se hizo la prueba en ese momento o No, si no se la hizo.)

		Sí	No
a.	Antes de mi embarazo más reciente		
b.	Durante el 1er trimestre		
c.	Durante el 2do trimestre		
d.	Durante el 3er trimestre		

Si no se hizo la prueba del Zika, pase a la Pregunta 15.

13. ¿Dónde se hizo la prueba del Zika? (Para cada periodo en que se hizo la prueba del Zika, marque el encasillado del lugar donde usted recibió la prueba.)

		Oficina del Doctor	Clínica del Departamento de Salud	Hospital	Laboratorio, ya sea privado o comercial	Otro Lugar
a.	Antes de mi embarazo más reciente					
b.	Durante el 1er trimestre					
c.	Durante el 2do trimestre					
d.	Durante el 3er trimestre					

14. Después de hacerse la prueba del Zika, ¿cuánto tiempo pasó antes de recibir su resultado? (Para cada periodo de tiempo en que usted se hizo la prueba, marque el encasillado correspondiente al tiempo que usted tuvo que esperar para recibir el resultado.)

		Dentro del primer mes después de hacerme la prueba	1 mes o más después de hacerme la prueba	No he recibido mi resultado	No Recuerdo
a.	Antes de mi embarazo más reciente				
b.	Durante el 1er trimestre				
c.	Durante el 2do trimestre				
d.	Durante el 3er trimestre				

15. ¿Algún médico, enfermero u otro profesional de la salud le ha dicho que tenía el virus del Zika en algunos de los siguientes periodos de tiempo? (Para cada periodo marque Sí, si le dijeron que tenía el virus del Zika en ese momento o No, si no le dijeron.)

		Sí	No
a.	Antes de mi embarazo más reciente		
b.	Durante el 1er trimestre		
c.	Durante el 2do trimestre		
d.	Durante el 3er trimestre		

Las siguientes preguntas son acerca de evitar las picaduras de mosquitos.

16. Durante su embarazo más reciente, ¿tomó alguna de las siguientes medidas para evitar las picaduras de mosquitos en su casa? (Para cada una, marque Sí si lo hizo o No si no lo hizo.)

		Sí	No
a.	Siempre usó tela metálica (“screens”) en puertas abiertas		
b.	Siempre usó tela metálica (“screens”) en ventanas abiertas		
c.	Siempre mantuvo las puertas y ventanas sin tela metálica		
	(“screens”) cerradas		
d.	Siempre usó abanicos o aire acondicionado		
e.	Vació los envases con agua estancada en su casa y patio semanalmente		
f.	Durmió debajo de un mosquitero para la cama		
g.	Montó trampas de mosquitos

17. Durante su embarazo más reciente, ¿recibió alguno de los siguientes servicios profesionales para el control de los mosquitos? (Para cada uno, marque Sí, si recibió el servicio o No, si no lo recibió.)

		Sí	No
a.	Fumigar el interior de mi casa para combatir los mosquitos		
b.	Fumigar en las afueras y alrededor de mi casa y mi patio para combatir los mosquitos		
c.	Aplicación de larvicidas en los exteriores de mi casa		
			

18. Durante su embarazo más reciente, ¿con qué frecuencia utilizó repelente de mosquitos sobre su piel expuesta o ropa cuando estaba afuera, aunque fuera por poco tiempo? (Marque una respuesta.)

Siempre

Algunas veces

Pocas veces o cuando veía mosquitos

Nunca Pase a la Pregunta 20

19. Cuando usaba repelente de mosquitos sobre su piel expuesta o ropa, ¿cuántas veces al día se lo aplicaba? (Marque una respuesta.)

Más de una vez por día

Una vez por día

20. Cuando no usaba repelente de mosquitos durante su embarazo más reciente, ¿cuáles eran sus razones para no usarlo? (Marque todas las que correspondan.)

No me gustaba su olor o me daba náuseas

No me gustaba cómo me dejaba la piel

Me preocupaba que los químicos del repelente me hicieran daño

Me preocupaba que los químicos del repelente le hicieran daño a mi bebé

Se me olvidaba aplicármelo

Me daba alergia o hacía que me picara la piel

No pensé que lo necesitaba

Raramente estaba afuera

El repelente de mosquitos era demasiado costoso

Otra razón  Por favor, escríbalo: _________________________________________

21. Durante su embarazo más reciente, ¿con qué frecuencia usó mangas largas y pantalones largos? (Marque una respuesta.)

Todos los días  Pase a la Pregunta 23

Casi todos los días

Algunos días

Nunca

22. Cuando no usaba mangas largas y pantalones largos durante su embarazo más reciente, ¿cuáles eran sus razones? (Marque todas las que correspondan.)

Hacía demasiado calor para usar mangas largas o pantalones largos

No tenía ropa de mangas largas o pantalones largos

Mi ropa de mangas largas y mis pantalones largos ya no me servían por el embarazo

Raramente estaba afuera

Otro motivo Por favor, escríbalo: __________________________________________

Las siguientes preguntas son acerca de su esposo o cualquier pareja de sexo masculino.

23. En algún momento durante su embarazo más reciente, ¿tuvo relaciones sexuales con alguna pareja de sexo masculino?

Sí  Pase a la Pregunta 25

No

24. ¿Por qué no tuvo relaciones sexuales con una pareja de sexo masculino durante su embarazo más reciente? (Marque una respuesta.)

No tenía pareja  Pase a la Pregunta 30

Estaba evitando infectarme con el virus del Zika  Pase a la Pregunta 28

No quería tener relaciones sexuales Pase a la Pregunta 28

Alguna otra razón  Por favor, escríbala: _______________  Pase a la Pregunta 28

25. ¿Tuvo relaciones sexuales en algún momento durante su embarazo en:

		Sí	No, para evitar Zika	No, por otra razón
a.	Los primeros 3 meses			
b.	Los segundos 3 meses			
c.	Los últimos 3 meses			

26. ¿Con qué frecuencia usó su esposo o pareja un condón cuando tuvo relaciones sexuales juntos durante su embarazo en:

		Siempre	A veces	Nunca
a.	Los primeros 3 meses			
b.	Los segundos 3 meses			
c.	Los últimos 3 meses			

Si usó un condón cada vez que tuvo relaciones sexuales durante su embarazo más reciente, pase a la Pregunta 28. De lo contrario, pase a la Pregunta 27.

27. ¿Cuáles fueron sus motivos para no siempre usar un condón cuando tuvo relaciones sexuales durante su embarazo más reciente? (Marque todas las que correspondan.).

No sabía que estaba embarazada

No creí que fuera necesario usar condones durante el embarazo

No pensé que un condón podía prevenir la infección por el virus del Zika

No pensé que el virus del Zika todavía era un problema

No pensé que mi pareja tuviera el virus del Zika

No me preocupaba contraer el virus del Zika

No quería usar condones

Mi pareja no quería usar condones

No pude conseguir condones cuando los necesité

No tenía dinero para comprar condones

Me olvidé de usar condones

Me daban alergia o le daban alergia a mi pareja

Alguna otra razón Por favor, escríbala: _______________________

28. Durante su embarazo más reciente, ¿su esposo o pareja de sexo masculino se hizo una prueba de detección del virus del Zika?

Sí

No

No sé

29. Durante su embarazo más reciente, ¿un médico, enfermero u otro profesional de la salud le dijo a alguien que vivía con usted que estaban infectados con el virus del Zika? (Para cada persona, marque Sí, si le dijeron que tenía el virus del Zika o marque No, si no le dijeron.)

		Sí	No
a.	Mi esposo o pareja masculina		
b.	A otro miembro de la familia		
c.	A otra persona que vivía conmigo		

Las siguientes preguntas son acerca del tiempo antes de su embarazo.

30. Recordando justo antes del momento en el que quedó embarazada de este bebé, ¿CUÁL de las siguientes frases mejor identifica como usted se sentía acerca de tener un bebé? (Marque una respuesta.)

Quería esperar a tener un bebé después y no en ese momento, dado al riesgo asociado al virus del Zika

Quería esperar a tener un bebé después y no en ese momento, por otra razón

Quería tener un bebé desde hace tiempo

Quería tener un bebé en ese momento

Nunca quería tener un bebé

No estaba seguro de lo que quería

31. Cuando usted quedó embarazada, ¿qué tipo de relación tenía usted con el padre de su nuevo bebé? (Marque una respuesta.)

Era mi esposo (casados legalmente)

Era mi pareja (no casados legalmente, pero una pareja fija)

Era mi novio (una pareja casual)

Otra  Por favor, escríbala:

32. Recordando justo antes del momento en el que quedó embarazada de su nuevo bebé, ¿cómo se sentía el padre de su nuevo bebé con la idea de usted quedara embarazada? (Marque una respuesta.)

Quería esperar a tener un bebé después y no en ese momento, dado al riesgo asociado al virus del Zika

Quería esperar a tener un bebé después y no en ese momento, por otra razón

Quería tener un bebé desde hace tiempo

Quería tener un bebé en ese momento

Nunca quería tener un bebé

No estaba seguro de lo que quería

No sé

33. Antes de quedar embarazada con su nuevo bebé, ¿un doctor, enfermera u otro profesional de la salud habló con usted sobre cómo prepararse para un embarazo y bebé saludable?

No

Sí

34. Cuando quedó embarazada de su nuevo bebé, ¿usted o su esposo o pareja se estaban cuidando para evitar un embarazo? Algunas cosas que hace la gente para evitar quedar embarazada incluyen tomar pastillas anticonceptivas, usar condones, interrumpir el acto sexual o la planificación familiar a través de métodos naturales.

Sí Pase a la Pregunta 36

No

35. ¿Cuáles eran las razones por las que usted o su esposo o pareja no estaba haciendo algo para evitar el embarazo? (Marque todas las que correspondan.)

No me preocupaba si quedaba embarazada

Pensaba que no podía quedar embarazada en ese momento

El método anticonceptivo que estaba usando me producía efectos secundarios

Tenía dificultades para obtener anticonceptivos cuando los necesitaba

Pensaba que mi esposo o pareja o yo era estéril (que era imposible quedar embarazada)

Mi esposo o pareja no quería usar ningún método anticonceptivo

Se me olvidó usar algún método anticonceptivo

Otra  Por favor, escríbala:

Si usted o su esposo o pareja no estaban haciendo algo para evitar un embarazo, pase a la Pregunta 37.

34. ¿Qué método de control de la natalidad usaba cuando quedó embarazada? (Marque todas las que correspondan.)

Pastillas anticonceptivas

Condones

Inyecciones (Depo-Provera®)

Implante anticonceptivo en el brazo (Nexplanon® o Implanon®)

Parche anticonceptivo (OrthoEvra®) o anillo intravaginal (NuvaRing® )

DIU (como Mirena®, ParaGard®, Liletta® o Skyla®)

Planificación familiar con métodos naturales (incluido el método del ritmo)

Interrumpir el acto sexual (el hombre se retira antes de terminar)

Otro Por favor, escríbalo: _____________________________

Las últimas preguntas son acerca del cuidado de salud que usted recibió durante su embarazo y después del parto.

35. ¿Cuántas semanas o meses de embarazo tenía cuando fue a su primera visita prenatal?

_________ semanas O ________ meses

No fui al cuidado prenatal  Pase a la Pregunta 41

34. Durante tu embarazo más reciente, ¿alguien fue con usted a alguna de sus visitas de cuidado prenatal? (Marque una respuesta.)

Sí, mi esposo o pareja

Sí, otra persona  Ir a la Pregunta 41

No  Ir a la Pregunta 41

35. ¿Cuán frecuentemente fue su esposo o pareja con usted a las visitas de cuidado prenatal? (Marque una respuesta.)

Siempre

Algunas veces

Solo cuando me iban a hacer un procedimiento (como un ultrasonido)

Nunca

34. ¿Cuán frecuentemente intentó coordinar sus visitas de cuidado prenatal de manera que su esposo o pareja pudiera asistir? (Marque una respuesta.)

Siempre

Algunas veces

Solo cuando me iban a hacer un procedimiento (como un ultrasonido)

Nunca

35. Durante alguna de sus visitas prenatales, ¿algún médico, enfermera u otro profesional de la salud le habló de alguno de los siguientes temas? (Para cada uno, marque Sí, si lo hicieron o No, si no lo hicieron.)

		Sí	No
a.	Cómo prevenir las picaduras de mosquitos durante el embarazo		
b.	Usar condones al tener sexo para prevenir la infección por el virus del Zika		
c.	Los tipos de ropa que debía usar para evitar las picaduras de mosquitos		
f.	Usar el repelente de mosquitos sobre mi piel		
g.	El riesgo de transmitir el virus del Zika a mi bebé durante el embarazo		
h.	Los defectos de nacimiento asociados con el virus del Zika o el Síndrome de Zika Congénito		

34. ¿Usted comenzó (o comenzará) a utilizar algunos de los siguientes métodos de control de la natalidad antes de ser dada de alta? (Para cada uno, marque Sí, si lo comenzó o comenzará a utilizarlo antes de ser dada de alta, o No, si no lo comenzó o comenzará.)

		Sí	No
a.	Esterilización femenina (bloquearse o ligarse las trompas)		
b.	DIU (como Mirena®, ParaGard®, Liletta® o Skyla®)		
c.	Implante anticonceptivo en el brazo (Nexplanon®)		
f.	Inyecciones anticonceptivos (Depo-Provera®)		
g.	Métodos recetados (tales como pastillas anticonceptivas, parchos, anillos)		

¡Gracias por responder este cuestionario!

Sus respuestas nos ayudarán a cuidar la salud de las mujeres embarazadas y sus bebés.

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