ASENTIMIENTO PADRES/PAREJAS
PRAMS-ZPER Page
DEPARTAMENTO DE SALUD
DIVISIÓN DE MADRES, NIÑOS Y ADOLESCENTES
HOJA DE ASEMTIMIENTO PARA PARTICIPACIÓN EN
ENCUESTA DE RESPUESTA DE EMERGENCIA ANTE EL ZIKA EN EL PERIODO POSPARTO
Formulario de Asentimiento para niños de 7 a 14 años
TITULO DEL ESTUDIO: Respuesta de Emergencia ante el Zika en el Periodo Posparto (PRAMS-ZPER, por sus siglas en Inglés)
NÚMERO DE PROTOCOLO: B1020117
INVESTIGADORES: Manuel I. Vargas Bernal, Investigador Principal y personal del Departamento de Salud.
LUGAR: El estudio se llevará a cabo en 33 hospitales alrededor de la Isla que registraron 100 partos o más durante el año 2016.
NÚMERO DE TELÉFONO: División Madres, Niños y Adolescentes: (787) 765-2929 extensión 4672, 4805, 4804 and 4806.
Esta hoja de asentimiento puede ser difícil de entender, puede tener información o palabras que tú no entiendas. Puedes pedirle a la encuestadora que te explique lo que no entiendas. También le puedes pedir a la encuestadora que hable contigo a solas o que te lo lea.
¿De qué se trata este estudio?
Estamos haciendo un estudio que se llama Encuesta de Respuesta de Emergencia ante el Zika en el Periodo Posparto (ZPER, por sus siglas en inglés). Este estudio quiere ver qué saben las personas que acaban de tener un bebé o que su pareja estaba embarazada recientemente sobre el Zika, qué cosas hicieron durante el embarazo y cuáles fueron sus experiencias.
Este estudio recoge información como: cuales son las preocupaciones que tienen algunas personas durante el embarazo con el Zika, si recibió información sobre el Zika, recomendaciones para reducir la exposición del Zika, entre otra información.
¿Qué me pasará en este estudio?
En este estudio participan jóvenes como tú. Tu participación es voluntaria, nadie puede obligarte. El propósito del estudio es recoger información sobre tu embarazo y el ZIKA a través de un cuestionario.
¿Por qué a mí?
Porque eres el papá de un bebé que nació en uno de los 33 hospitales que estamos visitando a través de todo Puerto Rico o tu pareja estuvo embarazada recientemente.
¿Qué tengo que hacer?
Solo tienes que contestar un cuestionario (a papel o electrónicamente) que tiene preguntas sobre tus experiencias durante el embarazo de tu pareja o durante el embarazo de tu bebé. Hay otras preguntas relacionadas al Zika. Solo estarás 20 minutos contestándolo. Tu cuestionario puede ser combinado con otras fuentes de información que tiene el Departamento de Salud.
Una vez completes el cuestionario, la entrevistadora te dará la opción de recibir una intervención educativa que tomará unos 15 minutos. En la intervención educativa la entrevistadora te dará información sobre cosas que uno puede hacer o esperar después de que nace un bebé.
Tu participación en esta encuesta es voluntaria y anónima, esto significa que nadie va a saber que tu contestaste a las preguntas.
¿Cuántas personas habrá en este estudio?
Se esperan que 2,000 jóvenes igual que tú, que tuvieron un bebé o que su pareja estuvo embarazada recientemente puedan participar del estudio.
¿Puede pasarme algo malo?
No te pasará nada malo. Solo tienes que contestar algunas preguntas, a papel o electrónicamente, que te va a dar la encuestadora. Pero si no te sientes bien contestando algunas preguntas no tienes que contestarlas.
¿Qué tipo de cosas buenas pueden surgir de estar en este estudio?
La información que proveas nos ayudará a mejorar los servicios, especialmente aquellos relacionados al Zika, durante el embarazo. También podremos solicitar fondos para mejorar la educación y apoyo que se les ofrecen a familias en Puerto Rico durante un embarazo.
¿Tengo yo otras opciones?
Puedes decidir que no quieres contestar todas las preguntas, dejarlo en blanco o no participar en el estudio. Como también puedes contestar algunas preguntas y otras no.
¿Qué pasa si no quiero participar?
Si no quieres participar en el estudio, no hay problema, déjale saber que no quieres participar. Nadie se molestará contigo, decidas participar o no.
Si estás de acuerdo con participar en este estudio, necesitamos que firmes este papel en la línea de abajo. Al firmar este papel significa que quieres participar en este estudio. Sin embargo, puedes retirarte si no quieres seguir participando aunque hayas firmado el asentimiento.
FIRMAS PARA EL ESTUDIO
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Nombre de Participante (letra de molde)
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Primer Apellido (letra de molde)
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Segundo Apellido (letra de molde)
x_________________________________________________________ _____ /_____ /________
Firma del Participante Fecha (mes/día/año)
“Estuve presente cuando _______________________________leyó esta forma y dijo que ella estaba de
(Nombre Participante)
acuerdo o asentía a participar en este estudio”.
________________________________ ________________________________ ________________
Nombre del Testigo Firma Fecha
__________________________________________________________
Nombre de la Entrevistadora/Ecuestadora
x_________________________________________________________ _____ /_____ /________
Firma de la entrevistadora/encuestadora Fecha (mes/día/año)
| File Type | application/msword |
| Author | aurodriguez |
| Last Modified By | SYSTEM |
| File Modified | 2017-08-11 |
| File Created | 2017-08-11 |