HHE Request Form

Health Hazard Evaluations/Technical Assistance and Emerging Problems

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Health Hazard Evaluation Request Form for Employees and Employers

OMB: 0920-0260

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Attachment C:


Health Hazard Evaluation (HHE) Request Form – English and Spanish Versions

Request for a Health Hazard Evaluation Form Approved OMB No. 0920-0260

Shape1 This form also is available at http://www.cdc.gov/niosh/hhe/hheform.html Exp. xx/xx/20xx


Workplace Name


Workplace Address Street City State Zip Code


Shape2 Shape3 What type of work is done at this location? How many people work at this location?

O 3 or less O 4-9 O 10-49 O 50-99

100-249

250 or more


Who is responsible for employee health and safety in this workplace?

Name

Title

Phone number


What hazardous substances, agents, or work conditions are of concern? If known, please include chemical names, trade names, manufacturer name, or other identifying information.


What health concerns do people in this work area have?


In what work area, such as a building or department, is the hazard?


Shape4 How many people work in this area?


Describe the work people do in this area.

3 or less 4-9 10-49 50-99 100-249 250 or more






Shape5 Information about you

Name (please print):


Address where we can send you information?

Street City State Zip Code Phone number where you would like to be called: ( )

Best time to call: a.m. or p.m.

Email address where you would like to be contacted: Can NIOSH reveal your name to your employer? No Yes

Please check one:

Shape6 I am a current employee and 3 or fewer employees are exposed to the hazard.

I am a current employee and more than 3 employees are exposed to the hazard.

If you check this box, two other employees need to sign this form and provide their contact information.


Shape7 Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 12 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR

Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0260).

Second employee

Name (Please print):


Address where we can send you information?

Street City State Zip Code Phone number where you would like to be called: ( )

Best time to call: a.m. or p.m.

Email address where you would like to be contacted: Can NIOSH reveal your name to your employer? O No O Yes

Third Employee

Name (Please print):


Address where we can send you information?

Street City State Zip Code Phone number where you would like to be called: ( )

Best time to call: a.m. or p.m.

Shape8 Email address where you would like to be contacted: Can NIOSH reveal your name to your employer? No O Yes


Complete this section if you are a union representative

Name of union: Address:

Street City State Zip Code

What is your position in the union?

Complete this section if you are an employer representative

Name: What is your position in the company, agency, or organization?

Shape9 For everyone

Has another government agency evaluated this workplace? O No If yes:

Yes O Do not know

Shape10 Shape11

O

What agency? What year was the evaluation done?

Shape12 Check here if this evaluation is underway now

Is a request for the hazard being filed with another agency? O No If yes:

Yes O Do not know

Shape19 Shape13 Shape14 Shape15 Shape16 Shape17 Shape18

O

O

O





What agency? How did you learn about the NIOSH Health Hazard Evaluation Program?

Shape20 Shape21 Shape22 Shape23 Shape24 Shape25 Shape26

O

O

O

O

O

O

NIOSH website Facebook Other website (Explain : ) CDC 1-800 number Union Coworkers Company official

Shape27 Trade/industry/union magazine or newsletter Other (Explain : )


To submit this form by email, save the completed form to your computer and send it as an email attachment to HHERequestHel[email protected].

To submit this form by fax, send it to (513) 841-4488.

To submit this form by mail, send it to: National Institute for Occupational Safety and Health

1090 Tusculum Ave, MS R-9 Cincinnati, Ohio 45226-1998

Thank you for submitting this form. You will get a response from us within 10 days.


Solicitud de evaluación de riesgos para la salud Formulario aprobado OMB N.o 0920-0102 Exp. xx/xx/20xx

Shape28 Este formulario también se encuentra disponible en http://www.cdc.gov/spanish/niosh/hhe/hhe-reqform.html


Nombre del lugar de trabajo

Dirección del lugar de trabajo Calle Ciudad Estado Código postal

¿Qué clase de trabajo se realiza en este sitio?

¿Cuántas personas trabajan en este sitio?

O 3 o menos O 4-9 O 10-49 O 50-99 O 100-249 O 250 o más

¿Quién es el responsable de la salud y seguridad de los trabajadores en este lugar de trabajo?

Nombre Número de teléfono

Cargo

¿Cuáles sustancias peligrosas, agentes o condiciones del trabajo son motivo de preocupación? Si lo sabe, por favor incluya los nombres de las sustancias químicas, nombres comerciales, nombre del fabricante u otros datos de identificación.

Shape29

¿Qué preocupaciones de salud tienen las personas en esta área de trabajo?

Shape30
Shape31

¿En qué área del trabajo, como un edificio o departamento, está el peligro?

Shape32

¿Cuántas personas trabajan en este sitio?

O 3 o menos O 4-9 O 10-49 O 50-99 O 100-249 O 250 o más

Describa el tipo de trabajo que se hace en esta área:

Shape33
Shape34




Shape35 Información personal

Nombre (en letra de imprenta): Firma:

Dirección Calle Ciudad Estado Código postal

Número de teléfono al que desea que lo llamen: ( )

Mejor hora para llamar: a.m. o p.m.

Correo electrónico donde lo pueden contactar: (Por favor seleccione uno):

O Soy un empleado actualmente y 3 o menos trabajadores están expuestos al peligro.

O Soy un empleado actualmente y más de 3 trabajadores están expuestos al peligro.

Shape36 Si selecciona esta casilla, otros 2 trabajadores deberán firmar este formulario y suministrar su información para contactarlos.


Se calcula que la carga pública reportada para recopilar esta información es un promedio de 12 minutos por respuesta, e incluye el tiempo invertido en revisar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y concluir y revisar el proceso de recolección de la información. Ninguna agencia puede realizar ni patrocinar recopilación de información, y no se le pedirá a ninguna persona que responda las preguntas en los formularios de solicitud de información, a menos que estos tengan un número de control OMB válido y vigente. Envíe sus comentarios acerca de este cálculo del tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección de información, y sus sugerencias para reducir el tiempo necesario a la dirección CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0102).

Segundo empleado

Nombre (en letra de imprenta) Firma:

Dirección Calle Ciudad Estado Código postal

Número telefónico al que desea que lo llamen: (_ )

Mejor hora para llamar: a.m. o p.m.

Correo electrónico donde lo pueden contactar:

¿Puede NIOSH revelar su nombre a sus empleadores? O No O Sí

Tercer empleado

Nombre (en letra de imprenta) Firma:

Dirección Calle Ciudad Estado Código postal

Número telefónico al que desea que lo llamen: ( )

Mejor hora para llamar: a.m. o p.m.

Correo electrónico donde lo pueden contactar:

¿Puede NIOSH revelar su nombre a sus empleadores? O No O Sí


Shape37 Complete esta sección si usted es representante del sindicato

Nombre del sindicato:

Dirección Calle Ciudad Estado Código postal

Su cargo en el sindicato:

Complete esta sección si usted representa al empleador

Nombre:

¿Cuál es su cargo en la empresa, agencia u organización?

Para todos

¿Alguna otra agencia del gobierno ha evaluado este lugar de trabajo? O No O Sí O No sé Si la respuesta es sí:

¿Cuál agencia?

¿En qué año se hizo la evaluación? O Marque esta casilla si esta evaluación se está realizando ahora

¿Es un pedido para el reporte sobre peligros presentado a otra agencia? O No O Sí O No sé Si la respuesta es sí:

¿Cuál agencia?

¿Cómo se enteró del Programa de Evaluación de Peligros para la Salud (HHE) de NIOSH?

O sitio de internet de NIOSH O Facebook O Otro sitio de Internet (explique: )

Shape38 O línea telefónica de información de CDC O Sindicato O Compañeros de trabajo O Funcionario de la compañía O Revista o boletín del gremio/industria/sindicato O Otro (explique: )

Si tiene preguntas acerca de este formulario, llámenos al (513) 841-4382 o envíenos un correo electrónico a [email protected]

Para enviar este formulario por fax, marque el (513) 841-4488.

Para enviar este formulario por correo, diríjalo a: National Institute for Occupational Safety and Health

1090 Tusculum Avenue, MS R-9 Cincinnati, Ohio 45226-1998

Gracias por enviar este formulario. Le daremos una respuesta dentro de 10 días.

File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
File TitleSolicitud de evaluación de riesgos para la salud
SubjectSolicitud de evaluación de riesgos para la salud
AuthorThe National Institute for Occupational Safety and Health
File Modified0000-00-00
File Created2021-01-22

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