ZEN Colombia : Male Partner Eligibility - Spanish

ZEN Colombia Study: Zika in Pregnant Women and Children in Colombia

Att C7_Form de Elig_Parejas_070617_CLEAN.DOCX

Male Partners - Male Partner Eligibility Questionnaire

OMB: 0920-1190

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Anexo B2 Formulario de Elegibilidad de Parejas

Última actualización 06JUL17

Form Approved

OMB No. 0920-XXXX

Exp. Date xx/xx/20xx


Formulario de elegibilidad de parejas

Nota: Antes de inscribir a una pareja, asegúrate que tengas suficientes insumos (insumos para la recolección de sangre/orina, formularios en papel, etc.).


Nombre de la persona quien diligencia el formulario: _____________________________________


Cédula de la pareja: ______________________


Fecha de inscripción de la gestante: _____/______/________ (DD/MMM/AAAA)


Fecha de hoy*: _____/______/________ (DD/MMM/AAAA)

*Esta fecha debe estar dentro de un mes de la inscripción de la gestante


Información de la institución prestadora de salud


Nombre de la IPS: _________________________________________


Ciudad: □ Barranquilla □ Bucaramanga □ Tuluá


Información de la pareja


Apellidos: _________________________________________


Nombre(s): ________________________________________


Criterios de inclusión


¿La gestante, pareja de este hombre, tiene 18 años o más de edad?

No

¿Está la gestante inscrita de acuerdo con que se incluya a este hombre en el estudio?

No

¿Vive este hombre en la misma casa que la gestante ya inscrita en ZEN?

(# de ID de ZEN de la gestante:_____________________)

No

¿Este hombre es mayor de 18 años?

No

¿Este hombre habla español?

No


Criterios de exclusión

¿Está este hombre encarcelado?

No

Basado en juicio clínico, ¿tiene este hombre algún impedimento físico o psicológico para participar en este estudio?

No


Determinación de elegibilidad


Este hombre es elegible para el estudio. (Todas las respuestas para los criterios de inclusión son “Sí” Y todas las respuestas para la exclusión son “No”.)

Elegible

No No elegible

No sabe Si inseguro, diligencia el Anexo E1

(información de contacto) y realiza un seguimiento en una semana (si todavía está dentro de un mes de la inscripción de la gestante).

Notas sobre la determinación de elegibilidad: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________


Si es elegible, favor diligencia las secciones a continuación.


Determinación del consentimiento informado


¿Recibió y dio la pareja su consentimiento informado para participar?        

Sí          Inscribir

No sabe Si inseguro, diligencia el Anexo E1 (información de

contacto) y realiza un seguimiento en una semana (si

todavía dentro de un mes de la inscripción de la gestante)

No Si no, agradece a la pareja por su tiempo y anota que declinó

participar en el estudio.

Razón(es) para declinar (marca todas las que correspondan):

No está interesado

Inquietudes acerca del protocolo del estudio (seguridad, invasivo)

Inquietudes acerca del tiempo/transporte

Inquietudes sobre la aprobación del miembro de la familia
(p. ej., pareja, padres)

Otras inquietudes: ________________________________

Kit del estudio de Zika

¿Se le entregó a la pareja un kit del estudio antes de irse?

Sí, se lo llevó

Se lo ofreció, pero no quiso llevarlo

No se lo ofreció DETÉNTE. Si no hay kit del estudio disponible, No lo inscribas.

Programa la cita de inscripción para otro día.


Si no se lo ofreció, ¿por qué?:___________________________

Números de Identificación de Participantes y No-Participantes para ZEN


Si la pareja fue elegible y ha dado su consentimiento, asigna un número de identificación de participante. Si la pareja no fue elegible, o si fue elegible y no dio su consentimiento, asigna un número de identificación de no-participante (ver POE 2-02).


Número de identificación de participante: _ _ _ _ _ _- _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


Número de identificación de No-Participante: N -_ _ - _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


CDC estimates the average public reporting burden for this collection of information as 5 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data/information sources, gathering and maintaining the data/information needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX).


File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
AuthorJohnson, Candice Y. (CDC/NIOSH/DSHEFS)
File Modified0000-00-00
File Created2021-01-22

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