ZEN Columbia: Pregnant Women Follow-Up Questionnaire - S

Código de participante: _____________-___-_____________________ Form Approved

OMB No. 0920-1190

Fecha: __ __/__ __ __ /__ __ __ __ Exp. Date 07/31/2019

D D M M M A A A A

Entrevistador:_______________________________________________

Cuestionario de seguimiento a la GESTANTE

Ciudad: _____________________________________________________________

Clínica: ______________________________________________________________

Primero, voy a actualizar la información sobre su seguro médico.

1. ¿Qué tipo de seguro médico tiene?

₁ Contributivo ₂ Subsidiado ₃ No Asegurado ₄ Especial ₅ Excepción

₆ Indeterminado/pendiente ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

2. ¿Cuál es el nombre de tu seguro médico?

Nombre: ___________________________________________ ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Siguiente, te voy a hacer unas preguntas acerca de las picaduras de zancudos/mosquitos.

3. Durante los últimos 7 días, ¿cuántas picaduras de zancudos/mosquitos has recibido?

₀ Ninguna ₁ Menos de 20 ₂ 20 o más o demasiadas para contarlas ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

4. Durante los últimos 7 días, ¿cuántas veces has hecho las siguientes cosas? Las respuestas incluyen nunca, algunas veces o siempre.

	Nunca0	Algunas veces1	Siempre2	No sé77	No contestó88
¿Has usado pantalones largos que cubrían las piernas?
¿Has usado blusas o chaquetas de manga larga que cubrían los brazos?
¿Has cubierto completamente tus pies y tobillos?
¿Has usado repelente contra los zancudos/mosquitos?

5. Durante los últimos 7 días, cuando estabas dentro de tu casa, ¿con qué frecuencia usabas el aire acondicionado?

₀ Nunca ₁ Algunas veces ₂ La mayoría del tiempo ₃ Siempre ₆₆ No tengo aire acondicionado

₇₇ No sé ₈₈ No contestó

6. En tu casa, ¿tienes anjeos intactos en tus ventanas y puertas que previenen la entrada de zancudos/mosquitos?

₁ Sí, en todas las ventanas y puertas ₂ En algunas ₀ Ninguna

₇₇ No sé ₈₈ No contestó

7. ¿Cuántos adultos y niños viven en tu casa, no contando a ti?

__________ adultos (18+ años) ___________ niños (<18 años) ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

• Si la gestante vive sola en su casa, pase a la pregunta #10.

Las próximas preguntas son acerca del virus del Zika.

8. Desde tu última cita clínica para la recolección de la muestra de sangre, ¿alguien en tu casa aparte de ti ha tenido síntomas del virus del Zika? Síntomas del virus del Zika significa tener 2 o más síntomas que no se puedan explicar por otras causas: fiebre, brote (sarpullido), ojos rojos y dolor en las articulaciones.

₁ Sí ₀ No ₇₈ Vivo sola en la casa ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Fue tu…

Esposo o pareja	1 Sí 0 No 66 No aplica 77 No sé 88 No contestó
Tu hijo/hija	1 Sí 0 No 66 No aplica 77 No sé 88 No contestó
Otra persona en la casa	1 Sí 0 No 66 No aplica 77 No sé 88 No contestó Si la respuesta es sí, quien fue?_________________________________

9. Desde tu última cita clínica para la recolección de la muestra de sangre, ¿un médico o profesional de salud le ha dicho a alguien en tu casa aparte de ti que ha contraído el virus del Zika?

₁ Sí ₀ No ₇₈ Vivo sola en la casa ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Fue tu…

Esposo o pareja	1 Sí 0 No 66 No aplica 77 No sé 88 No contestó
Tu hijo/hija	1 Sí 0 No 66 No aplica 77 No sé 88 No contestó
Otra persona en la casa	1 Sí 0 No 66 No aplica 77 No sé 88 No contestó Si la respuesta es sí, quien fue?_________________________________

Ahora te haré unas preguntas sobre tu casa, tu comunidad y tu medio ambiente.

10. Desde tu última cita clínica para la recolección de la muestra de sangre, ¿has cambiado de trabajo?

₁ Sí ₀ No, estoy todavía en el mismo trabajo ₆₆ No, no tengo trabajo ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Desde tu última cita clínica, ¿tu trabajo involucró alguno de los siguientes?

Radiografías (rayos X)	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Contacto con fluidos corporales, como orina, saliva o sangre	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Uso de pesticidas, insecticidas, o raticidas	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Fábrica de baterías o reciclaje de baterías	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Reciclaje de desechos electrónicos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Extracción o procesamiento de oro	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Extracción o procesamiento de otras metales (por ejemplo: uranio, níquel, cobalto)	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Un trabajo en el que tú o tus compañeros de trabajo utilicen plomo	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Un trabajo en el que tú o tus compañeros de trabajo utilicen mercurio	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

• Si en la pregunta #7, la gestante vive sola, pase a la pregunta #12.

11. Desde tu última cita clínica para la recolección de la muestra de sangre, ¿alguien en tu casa aparte de ti ha trabajado en alguno de los siguientes?

Fabricación de baterías o reciclaje de baterías	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Reciclaje de desechos electrónicos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Extracción o procesamiento de oro	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Extracción o procesamiento de otros metales (por ejemplo: uranio, níquel, cobalto)	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Un trabajo en el que su o sus compañeros de trabajo utilicen plomo	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Un trabajo en el que su o sus compañeros de trabajo utilicen mercurio	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

12. Desde tu última cita clínica para la recolección de la muestra de sangre, ¿tú o alguien en tu casa ha utilizado pesticidas, insecticidas o raticidas adentro o alrededor de tu casa?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Las siguientes preguntas son sobre el uso de cigarrillos, drogas, alcohol y vitaminas.

13. Desde tu última cita clínica para la recolección de la muestra de sangre, ¿has…?

Fumado cigarrillos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Fumado marihuana	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Usado drogas como bazuco, cocaína, o heroína	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

14. Desde tu última cita clínica para la recolección de la muestra de sangre, ¿cuántas bebidas alcohólicas (como cerveza, vino u otra) has tomado en promedio en una semana?

₆ Tomé alcohol, pero no sé cuántas bebidas he tomado

₅ 14 bebidas o más a la semana ₄ 7–13 bebidas a la semana ₃ 4-6 bebidas a la semana

₂ 1–3 bebidas a la semana ₁ Menos de 1 bebida a la semana ₀ Ninguna

₇₇ No sé ₈₈ No contestó

15. Desde tu última cita clínica para la recolección de la muestra de sangre, ¿has tomado ácido fólico?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Todavía lo estás tomando?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Estas preguntas son acerca de tus experiencias sexuales recientes. Si te sientes más cómoda, puedes decidir no contestar estas preguntas.

16. Desde tu última cita clínica para la recolección de la muestra de sangre, ¿con qué frecuencia has tenido relaciones sexuales vaginales con un hombre? Escoge la mejor respuesta.

₁ Una vez al día o más

₂ Dos o más veces a la semana

₃ Una vez a la semana

₄ Algunas veces al mes

₅ Una vez al mes

₆ Menos de una vez al mes

₀ Nunca  pase a la pregunta #18

₇₇ No sé  pase a la pregunta #18

₈₈ No contestó  pase a la pregunta #18

17. Cuando tuviste relaciones sexuales vaginales desde tu última cita clínica para la recolección de la muestra de sangre, ¿con qué frecuencia tu pareja usó condón?

₂ Siempre ₁ A veces ₀ Nunca ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

• Has las preguntas 19-21 solamente en la visita inicial postparto (después que ella ha dado a luz)

Finalmente, te voy a hacer algunas preguntas acerca del contacto que tuviste con niños pequeños mientras estuviste embarazada.

18. Durante este embarazo, cuidaste regularmente de niños menores de 5 años de edad? Estos pueden incluir tus hijos, otros niños que cuidabas en tu casa o niños que cuidabas en otros lugares como por ejemplo en un colegio o jardín infantil.

            Si         no        no sabe            no contestó

• Si respondió si, ve a la pregunta #20

• Si respondió no,  dile  “Gracias por contestar el cuestionario.  ¿Tienes alguna pregunta para mí?”.

19. Mencionaste que cuidas regularmente de niños menores de 5 años de edad.  Las siguientes preguntas son acerca de las interacciones que tuviste con estos niños.  Durante este embarazo, qué tan frecuente:

¿Tú y tu hijo(a) usaron el mismo tenedor, cuchara o taza?	¨2 Seguido    ¨1 A veces    ¨0 Nunca     ¨77 no sabe    ¨88 no contestó
¿Tú y tu hijo(a) mordisquearon el mismo pedazo de comida?	¨2 Seguido    ¨1 A veces    ¨0 Nunca     ¨77 no sabe    ¨88 no contestó
¿Diste de comer a tu hijo(a) pasando la comida de tu boca directamente a la boca del bebé?	¨2 Seguido    ¨1 A veces    ¨0 Nunca     ¨77 no sabe    ¨88 no contestó

20. Mencionaste que cuidas regularmente de niños menores de 5 años de edad.  Durante este embarazo, ¿qué tan frecuente besaste a tu hijo(a) en los labios?

¨₂ La mayoría de los días    ¨₁ Algunos días    ¨₀ Nunca     ¨₇₇ No sabe    ¨₈₈ No contestó

Gracias por responder al cuestionario. ¿Tienes alguna pregunta?

Página 1 de 8

Anexo F3 – versión 062917

Aprobado CDC IRB 06MAR17

CDC estimates the average public reporting burden for this collection of information as 15 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data/information sources, gathering and maintaining the data/information needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1190).