ZEN Columbia: Pregnant Women Follow-Up Questionnaire - S

ZEN Colombia Study: Zika in Pregnant Women and Children in Colombia

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Pregnant Women - Pregnant Women Follow-Up Questionnaire

OMB: 0920-1190

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Código de participante: _____________-___-_____________________ Form Approved

OMB No. 0920-1190

Fecha: __ __/__ __ __ /__ __ __ __ Exp. Date 07/31/2019

D D M M M A A A A


Entrevistador:_______________________________________________



Cuestionario de seguimiento a la GESTANTE

Ciudad: _____________________________________________________________


Clínica: ______________________________________________________________


Primero, voy a actualizar la información sobre su seguro médico.


1. ¿Qué tipo de seguro médico tiene?


1 Contributivo 2 Subsidiado 3 No Asegurado 4 Especial 5 Excepción

6 Indeterminado/pendiente 77 No sé 88 No contestó



2. ¿Cuál es el nombre de tu seguro médico?



Nombre: ___________________________________________ 77 No sé 88 No contestó



Siguiente, te voy a hacer unas preguntas acerca de las picaduras de zancudos/mosquitos.


3. Durante los últimos 7 días, ¿cuántas picaduras de zancudos/mosquitos has recibido?


0 Ninguna 1 Menos de 20 2 20 o más o demasiadas para contarlas 77 No sé 88 No contestó


4. Durante los últimos 7 días, ¿cuántas veces has hecho las siguientes cosas? Las respuestas incluyen nunca, algunas veces o siempre.



Nunca0

Algunas veces1

Siempre2

No sé77

No contestó88

¿Has usado pantalones largos que cubrían las piernas?






¿Has usado blusas o chaquetas de manga larga que cubrían los brazos?






¿Has cubierto completamente tus pies y tobillos?






¿Has usado repelente contra los zancudos/mosquitos?







5. Durante los últimos 7 días, cuando estabas dentro de tu casa, ¿con qué frecuencia usabas el aire acondicionado?


0 Nunca 1 Algunas veces 2 La mayoría del tiempo 3 Siempre 66 No tengo aire acondicionado

77 No sé 88 No contestó


6. En tu casa, ¿tienes anjeos intactos en tus ventanas y puertas que previenen la entrada de zancudos/mosquitos?


1 Sí, en todas las ventanas y puertas 2 En algunas 0 Ninguna

77 No sé 88 No contestó


7. ¿Cuántos adultos y niños viven en tu casa, no contando a ti?


__________ adultos (18+ años) ___________ niños (<18 años) 77 No sé 88 No contestó


  • Si la gestante vive sola en su casa, pase a la pregunta #10.


Las próximas preguntas son acerca del virus del Zika.


8. Desde tu última cita clínica para la recolección de la muestra de sangre, ¿alguien en tu casa aparte de ti ha tenido síntomas del virus del Zika? Síntomas del virus del Zika significa tener 2 o más síntomas que no se puedan explicar por otras causas: fiebre, brote (sarpullido), ojos rojos y dolor en las articulaciones.


10 No 78 Vivo sola en la casa 77 No sé 88 No contestó

Shape1

Fue tu…

Esposo o pareja

10 No 66 No aplica 77 No sé 88 No contestó

Tu hijo/hija

10 No 66 No aplica 77 No sé 88 No contestó

Otra persona en la casa

10 No 66 No aplica 77 No sé 88 No contestó


Si la respuesta es sí, quien fue?_________________________________


9. Desde tu última cita clínica para la recolección de la muestra de sangre, ¿un médico o profesional de salud le ha dicho a alguien en tu casa aparte de ti que ha contraído el virus del Zika?


10 No 78 Vivo sola en la casa 77 No sé 88 No contestó

Shape2

Fue tu…

Esposo o pareja

10 No 66 No aplica 77 No sé 88 No contestó

Tu hijo/hija

10 No 66 No aplica 77 No sé 88 No contestó

Otra persona en la casa

10 No 66 No aplica 77 No sé 88 No contestó


Si la respuesta es sí, quien fue?_________________________________


Ahora te haré unas preguntas sobre tu casa, tu comunidad y tu medio ambiente.


10. Desde tu última cita clínica para la recolección de la muestra de sangre, ¿has cambiado de trabajo?


10 No, estoy todavía en el mismo trabajo 66 No, no tengo trabajo 77 No sé 88 No contestó

Shape3

Desde tu última cita clínica, ¿tu trabajo involucró alguno de los siguientes?

Radiografías (rayos X)

10 No 77 No sé 88 No contestó

Contacto con fluidos corporales, como orina, saliva o sangre

10 No 77 No sé 88 No contestó

Uso de pesticidas, insecticidas, o raticidas

10 No 77 No sé 88 No contestó

Fábrica de baterías o reciclaje de baterías

10 No 77 No sé 88 No contestó

Reciclaje de desechos electrónicos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Extracción o procesamiento de oro

10 No 77 No sé 88 No contestó

Extracción o procesamiento de otras metales (por ejemplo: uranio, níquel, cobalto)

10 No 77 No sé 88 No contestó

Un trabajo en el que tú o tus compañeros de trabajo utilicen plomo

10 No 77 No sé 88 No contestó

Un trabajo en el que tú o tus compañeros de trabajo utilicen mercurio

10 No 77 No sé 88 No contestó


  • Si en la pregunta #7, la gestante vive sola, pase a la pregunta #12.


11. Desde tu última cita clínica para la recolección de la muestra de sangre, ¿alguien en tu casa aparte de ti ha trabajado en alguno de los siguientes?

Fabricación de baterías o reciclaje de baterías

10 No 77 No sé 88 No contestó

Reciclaje de desechos electrónicos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Extracción o procesamiento de oro

10 No 77 No sé 88 No contestó

Extracción o procesamiento de otros metales (por ejemplo: uranio, níquel, cobalto)

10 No 77 No sé 88 No contestó

Un trabajo en el que su o sus compañeros de trabajo utilicen plomo

10 No 77 No sé 88 No contestó

Un trabajo en el que su o sus compañeros de trabajo utilicen mercurio

10 No 77 No sé 88 No contestó


12. Desde tu última cita clínica para la recolección de la muestra de sangre, ¿tú o alguien en tu casa ha utilizado pesticidas, insecticidas o raticidas adentro o alrededor de tu casa?


10 No 77 No sé 88 No contestó


Las siguientes preguntas son sobre el uso de cigarrillos, drogas, alcohol y vitaminas.


13. Desde tu última cita clínica para la recolección de la muestra de sangre, ¿has…?

Fumado cigarrillos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Fumado marihuana

10 No 77 No sé 88 No contestó

Usado drogas como bazuco, cocaína, o heroína

10 No 77 No sé 88 No contestó


14. Desde tu última cita clínica para la recolección de la muestra de sangre, ¿cuántas bebidas alcohólicas (como cerveza, vino u otra) has tomado en promedio en una semana?


6 Tomé alcohol, pero no sé cuántas bebidas he tomado

5 14 bebidas o más a la semana 4 7–13 bebidas a la semana 3 4-6 bebidas a la semana

2 1–3 bebidas a la semana 1 Menos de 1 bebida a la semana 0 Ninguna

77 No sé 88 No contestó


15. Desde tu última cita clínica para la recolección de la muestra de sangre, ¿has tomado ácido fólico?


10 No 77 No sé 88 No contestó

Shape4

¿Todavía lo estás tomando?


10 No 77 No sé 88 No contestó


Estas preguntas son acerca de tus experiencias sexuales recientes. Si te sientes más cómoda, puedes decidir no contestar estas preguntas.

16. Desde tu última cita clínica para la recolección de la muestra de sangre, ¿con qué frecuencia has tenido relaciones sexuales vaginales con un hombre? Escoge la mejor respuesta.


1 Una vez al día o más

2 Dos o más veces a la semana

3 Una vez a la semana

4 Algunas veces al mes

5 Una vez al mes

6 Menos de una vez al mes

0 Nunca pase a la pregunta #18

77 No sé pase a la pregunta #18

88 No contestó pase a la pregunta #18


17. Cuando tuviste relaciones sexuales vaginales desde tu última cita clínica para la recolección de la muestra de sangre, ¿con qué frecuencia tu pareja usó condón?


2 Siempre 1 A veces 0 Nunca 77 No sé 88 No contestó




  • Has las preguntas 19-21 solamente en la visita inicial postparto (después que ella ha dado a luz)



Finalmente, te voy a hacer algunas preguntas acerca del contacto que tuviste con niños pequeños mientras estuviste embarazada.



18. Durante este embarazo, cuidaste regularmente de niños menores de 5 años de edad? Estos pueden incluir tus hijos, otros niños que cuidabas en tu casa o niños que cuidabas en otros lugares como por ejemplo en un colegio o jardín infantil.

            Si         no        no sabe            no contestó

  • Si respondió si, ve a la pregunta #20

  • Si respondió no,  dile  “Gracias por contestar el cuestionario.  ¿Tienes alguna pregunta para mí?”.



19. Mencionaste que cuidas regularmente de niños menores de 5 años de edad.  Las siguientes preguntas son acerca de las interacciones que tuviste con estos niños.  Durante este embarazo, qué tan frecuente:



¿Tú y tu hijo(a) usaron el mismo tenedor, cuchara o taza?

¨2 Seguido    ¨1 A veces    ¨0 Nunca    
¨
77 no sabe    ¨88 no contestó

¿Tú y tu hijo(a) mordisquearon el mismo pedazo de comida?

¨2 Seguido    ¨1 A veces    ¨0 Nunca    

¨77 no sabe    ¨88 no contestó

¿Diste de comer a tu hijo(a) pasando la comida de tu boca directamente a la boca del bebé?

¨2 Seguido    ¨1 A veces    ¨0 Nunca    

¨77 no sabe    ¨88 no contestó



20. Mencionaste que cuidas regularmente de niños menores de 5 años de edad.  Durante este embarazo, ¿qué tan frecuente besaste a tu hijo(a) en los labios?



¨2 La mayoría de los días    ¨1 Algunos días    ¨0 Nunca     ¨77 No sabe    ¨88 No contestó



Gracias por responder al cuestionario. ¿Tienes alguna pregunta?


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Anexo F3 – versión 062917

Aprobado CDC IRB 06MAR17


CDC estimates the average public reporting burden for this collection of information as 15 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data/information sources, gathering and maintaining the data/information needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1190).


File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
AuthorSancken, Christina (CDC/ONDIEH/NCBDDD) (CTR)
File Modified0000-00-00
File Created2021-01-21

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