Parent-Child Follow-Up Enrollment Form - Spanish

Número de identificación del estudio del padre/madre/acudiente: ________-___-_________________

Número de identificación del estudio del niño: ________-___-_________________ Form Approved

OMB No. 0920-1190

Fecha: __ __/__ __ __ /__ __ __ __ Exp. Date 07/31/2019

D D M M M A A A A

Entrevistador:_______________________________________________

Cuestionario de inscripción al estudio a largo plazo para los padres y el/la niño/a

Ciudad: _____________________________________________________________

Clínica/IPS: ______________________________________________________________

Primero, te voy a hacer unas preguntas acerca de ti.

1. ¿Cuál es tu relación con [nombre del niño inscrito]?

₀ Mamá

₁ Papá

₂ Acudiente legal (Especifica la relación:______________________________________)

2. ¿Cuál es tu fecha de nacimiento?

__ __ / __ __ __ / __ __ __ __ ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

D D M M M A A A A

3. ¿Cuál es el nivel más alto de educación que has completado?

₁ Menos que primaria ₂ Primaria ₃ Secundaria ₄ Técnico ₅ Universidad o más

₆ Ninguna ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

4. ¿Cuál es el estrato socioeconómico de tu casa?

₁ 1 ₂ 2 ₃ 3 ₄ 4 ₅ 5 ₆ 6 ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Ahora, vamos a preguntarte ¿quién te ayuda a cuidar a [nombre del niño inscrito]?

5. ¿[Nombre del niño inscrito] vive contigo?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

6. Incluyendo a [nombre del niño inscrito], ¿cuántos adultos y niños viven en la misma casa de [nombre del niño inscrito]?

__________ adultos (18+ años) ___________ niños (<18 años) ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

• Si, en la respuesta de la pregunta #6, no viven otros niños en la casa, pasa a la pregunta #8.

7. ¿Cuántos años tiene cada uno de los niños que viven en la casa con [nombre del niño inscrito]?

Edad de [nombre del niño inscrito]:________ (encierre uno: meses años )

Edad del otro/a niño/a (1):________ años

Edad del otro/a niño/a (2):________ años

Edad del otro/a niño/a (3):________ años

Edad del otro/a niño/a (4):________ años

Edad del otro/a niño/a (5):________ años

Edad del otro/a niño/a (6):________ años

Edad del otro/a niño/a (7):________ años

Edad del otro/a niño/a (8):________ años

8. Cuéntame ¿cuáles de las siguientes personas han ayudado a cuidar regularmente a [nombre del niño inscrito] desde que nació?

	¿Esta persona cuida a [nombre del niño inscrito]?	Si sí, ¿en dónde?	Si sí, ¿en promedio, con qué frecuencia?	En promedio, ¿a cuántos niños se cuidan con [nombre del niño inscrito]?	En promedio, ¿cuántas personas proveen el cuidado?
Mamá del niño	1 Sí 0 No 88 No contestó	3 En la casa del niño 2 En la casa de otra persona 1 En un jardín infantil 0 Otro: ______________ 88 No contestó	______ días/semana ______ horas/día	______ niños	____ personas
Papá del niño	1 Sí 0 No 88 No contestó	3 En la casa del niño 2 En la casa de otra persona 1 En un jardín infantil 0 Otro: ______________ 88 No contestó	______ días/semana ______ horas/día	______ niños	____ personas
Pareja del papá/mamá de [nombre del niño inscrito], que no es el papá/mamá del niño	1 Sí 0 No 88 No contestó	3 En la casa del niño 2 En la casa de otra persona 1 En un jardín infantil 0 Otro: ______________ 88 No contestó	______ días/semana ______ horas/día	______ niños	____ personas
Hermano/a del niño, que tiene menos de 18 años de edad (edad _____ )	1 Sí 0 No 88 No contestó	3 En la casa del niño 2 En la casa de otra persona 1 En un jardín infantil 0 Otro: ______________ 88 No contestó	______ días/semana ______ horas/día	______ niños	____ personas
Hermano/a del niño, que tiene más de 18 años de edad (edad _______ )	1 Sí 0 No 88 No contestó	3 En la casa del niño 2 En la casa de otra persona 1 En un jardín infantil 0 Otro: ______________ 88 No contestó	______ días/semana ______ horas/día	______ niños	____ personas
El abuelo/la abuela del niño	1 Sí 0 No 88 No contestó	3 En la casa del niño 2 En la casa de otra persona 1 En un jardín infantil 0 Otro: ______________ 88 No contestó	______ días/semana ______ horas/día	______ niños	____ personas
Otro miembro de la familia del niño	1 Sí 0 No 88 No contestó	3 En la casa del niño 2 En la casa de otra persona 1 En un jardín infantil 0 Otro: ______________ 88 No contestó	______ días/semana ______ horas/día	______ niños	____ personas
Amigo/a o vecino/a	1 Sí 0 No 88 No contestó	3 En la casa del niño 2 En la casa de otra persona 1 En un jardín infantil 0 Otro: ______________ 88 No contestó	______ días/semana ______ horas/día	______ niños	____ personas
Adulto no emparentado (incluyendo a un profesional de un jardín infantil)	1 Sí 0 No 88 No contestó	3 En la casa del niño 2 En la casa de otra persona 1 En un jardín infantil 0 Otro: ______________ 88 No contestó	______ días/semana ______ horas/día	______ niños	____ personas
Otra persona (especifica: __________)	1 Sí 0 No 88 No contestó	3 En la casa del niño 2 En la casa de otra persona 1 En un jardín infantil 0 Otro: ______________ 88 No contestó	______ días/semana ______ horas/día	______ niños	____ personas

9. ¿Cuál es el nivel de satisfacción que sientes con la cantidad de ayuda que recibes para cuidar a [nombre del niño inscrito]?

₅ Muy satisfecho

₄ Algo satisfecho

₃ No me siento satisfecho ni me siento insatisfecho

₂ Un poco insatisfecho

₁ Muy insatisfecho

₈₈ No contestó

Ahora tenemos preguntas sobre si [nombre del niño inscrito] tiene alguna dificultad para alimentarse o para llorar.

10. ¿Con qué frecuencia resulta difícil alimentar a [nombre del niño inscrito]?

₁ Siempre o la mayoría del tiempo

₂ Algunas veces

₃ Muy rara vez

₄ Nunca

11. A continuación, te haremos una serie de enunciados de acciones que a veces hacen los niños a la hora de comer. Cuéntame con qué frecuencia [nombre del niño inscrito] hace cada una de las siguientes acciones. Te solicitamos responder si consideras que lo hace muy rara vez o nunca, a veces, casi siempre.

	Muy rara vez o nunca0	A veces1	Casi siempre2	No sé77	No contestó88	No aplica66
Reflujo de alimentos
Babeo excesivo
Nauseas/tose
Dificultad en tragar/pasar la comida
Dificultad para succionar el seno o el tetero
Arquear la espalda /retorcerse
Negarse a abrir la boca
Escupir la comida
Comer demasiado rápido
Girar su cabeza evitando la comida/ negar con la cabeza
Masticar/chupar la comida sin tragar
Pasar la comida en tragos grandes
Cualquier otra dificultad a la hora de comer (Especifica: ____________ ____________________________)

12. En promedio, ¿cuántas horas llora [nombre del niño inscrito] al día?

₀ <1 hora ₁ 1-3 horas ₂ 3-6 horas ₃ 6-9 horas ₄ 9-12 horas ₅ >12 horas

₇₇ No sé ₈₈ No contestó

13. En general, ¿qué tan fácil es calmar a [nombre del niño inscrito] cuando él o ella está llorando o está inquieto/a? Favor de elegir solo una respuesta.

₀ Muy fácil

₁ Más o menos fácil

₂ Un poco difícil

₃ Muy difícil

₇₇ No sé

₈₈ No contestó

Ahora vamos a actualizar la información del seguro médico de [nombre del niño inscrito].

14. ¿Qué tipo de afiliación tiene [nombre del niño inscrito]?

₁ Contributivo     ₂ Subsidiado     ₃ No asegurado  ₄ Especial    ₅ Excepción

₆ Indeterminado/pendiente      ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

15. ¿Cómo se llama el prestador de servicios de salud (EPS) de [nombre del niño inscrito]?

Nombre: _________________________________________    ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Desde la última cita del estudio de [nombre del niño inscrito]:
¿Has llevado a [nombre del niño inscrito] a un control rutinario del crecimiento y desarrollo o has buscado atención médica para [nombre del niño inscrito] porque él o ella tenía síntomas de una enfermedad (por ejemplo, fiebre, brote (sarpullido)?	1 Sí  Número de veces:____________ Nombre de la IPS (1):_______________________________ Nombre de la IPS (2):_______________________________ Nombre de la IPS (3):_______________________________ Nombre de la IPS (4):_______________________________ Nombre de la IPS (5):_______________________________ 0 No 77 No sé 88 No contestó Si NO, salta a la pregunta # 21.
Desde la última cita del estudio de [nombre del niño inscrito], ¿le hicieron alguna de las siguientes pruebas? Dime “Sí” o “No” para cada una que voy a mencionar.
Ecografía transfontanelar	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
Resonancia magnética	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
Tomografía axial computarizada	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
Evaluación auditiva	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
Evaluación de visión	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
Evaluación del desarrollo	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
¿[nombre del niño inscrito] tuvo alguna otra prueba que no haya mencionado?	1 Sí  Prueba: _____________________________________ _________________________________________________ Nombre de la IPS:_______________________________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
Desde la última cita del estudio de [nombre del niño inscrito], ¿lo vio algún médico especialista? 1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó Si SÍ, ¿qué tipo de profesional de salud lo vio a [nombre del niño inscrito]? Dime “Sí” o “No” para cada uno de los que voy a mencionar.
Pediatra	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
Terapia ocupacional/física	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
Neurólogo	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
Gastroenterólogo	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
Oftalmólogo	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
Audiológo	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
Especialista en desarrollo	1 Sí (Nombre de la IPS:_______________________________) (Tipo de especialista: ________________________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
¿A [nombre del niño inscrito], lo vio algún otro profesional de salud que no haya mencionado?	1 Sí (Tipo de profesional:_______________________________ Nombre de la IPS:________________________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
Desde la última cita del estudio de [nombre del niño inscrito], ¿él o ella tuvo alguna hospitalización en la que tuvo que quedarse una noche o más hospitalizado?	1 Sí  Número de veces:____________ Nombre del hospital (1):_______________________________ Nombre del hospital (2):_______________________________ Nombre del hospital (3):_______________________________ Nombre del hospital (4):_______________________________ Nombre del hospital (5):_______________________________ 0 No 77 No sé 88 No contestó
Ahora voy a decirte una lista de enfermedades. Favor de contestar “Sí” o “No” si, desde la última cita del estudio de [nombre del niño inscrito], algún profesional de salud te dijo que [nombre del niño inscrito] pudo haber tenido uno de los siguientes.
Virus del Zika	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dengue	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Chikungunya	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Fiebre amarilla	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Citomegalovirus	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Rubeola	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Toxoplasmosis	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Síflis	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Varicela	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Parvovirus	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Herpes	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
¿Te dijo que [nombre del niño inscrito] pudo haber tenido alguna otra enfermedad que no haya mencionado?	1 Sí, especifica: ______________________ 0 No 77 No sé 88 No contestó

21. ¿Desde la última cita del estudio, [nombre del niño inscrito] o tú se han inscrito en otro estudio del virus del Zika?

₃ Sí, yo me inscribí  ¿Cuál estudio? __________________________________________________

₂ Sí, yo inscribí a mi bebé  ¿Cuál estudio? __________________________________________

₁ Sí, yo me inscribí e inscribí a mi bebé ¿Cuál estudio? __________________________________

₀ No

₇₇ No sé

₈₈ No contestó

Ahora, tenemos preguntas adicionales sobre ti, tu familia y tus amigos.

• Si esta persona es el acudiente legal, de acuerdo a la respuesta de la pregunta #1, pase a la pregunta #30.

22. ¿Qué relación tenías con el papá (la mamá) de [nombre del niño inscrito] cuando él/ella nació? Ustedes estaban:

₁ Casados

₂ En unión libre

₃ Estabas soltero/a

₄ Divorciados

₅ Estuviste viudo/a.

₆ Otro (Especifica:_________________________________________________________)

₇₇ No sé

₈₈ No contestó

23. Cuando [nombre del niño inscrito] nació, ¿Con qué frecuencia tú y el papá (la mamá) del niño estaban viviendo juntos?

₁ Siempre o la mayoría del tiempo

₂ A veces

₃ Rara vez

₄ Nunca

₈₈ No contestó

₆₆ No aplica

24. ¿Cuál es tu relación con el papá (la mamá) de [nombre del niño inscrito] ahora?

₁ Casados

₂ En unión libre

₃ Estoy soltero/a

₄ Divorciados

₅ Estoy viudo/a

₆ Otro (Especifica:_________________________________________________________)

₇₇ No sé

₈₈ No contestó

25. Ahora mismo, ¿con qué frecuencia están viviendo juntos tú y el papá (la mamá) de [nombre del niño inscrito]?

₁ Siempre o la mayoría del tiempo

₂ A veces

₃ Rara vez

₄ Nunca

₆₆ No aplica

26. ¿Estás en una relación nueva?

₁ Sí, estoy casada/o con una nueva pareja.

₂ Sí, tengo un nuevo/a novio/a.

₃ No

₆₆ No aplica

27. La mayoría de personas tienen desacuerdos en sus relaciones. Favor de indicar el nivel en que tú y tu pareja están o no están de acuerdo en cada ítem de la siguiente lista.

	Nunca están de acuerdo (0)	Casi nunca están de acuerdo (1)	Frecuentemente no están de acuerdo (2)	A veces no están de acuerdo (3)	Casi siempre están de acuerdo(4)	Siempre están de acuerdo (5)	No contestó (88)
Estilos de vida
Objetivos, metas y cosas que creían que son importantes
La cantidad de tiempo que pasan juntos

28. ¿Con que frecuencia ocurren los siguientes eventos entre tú y tu pareja?

	Nunca(0)	Menos que una vez al mes(1)	Una o dos veces al mes(2)	Una o dos veces a la semana(3)	Una vez cada dia(4)	Mas frecuente(5)	No contestó (88)
Tener un intercambio interesante de ideas
Discutir algo juntos en una manera tranquila
Trabajar juntos en un proyecto

29. Los puntos en la siguiente fila representan diferentes grados de felicidad en tu relación. El punto medio, “feliz”, representa el grado de felicidad en la mayoría de las relaciones. Favor de encerrar la respuesta que mejor describe, a fin de cuentas, el grado de felicidad de tu relación.

0	1	2	3	4	5	6	88
Sumamente infeliz	Bastante infeliz	Un poco infeliz	Feliz	Muy feliz	Sumamente feliz	Perfecto	No contestó

30. Estamos interesados en cómo te sientes sobre los siguientes enunciados. Te voy a leer cada enunciado. Favor de indicar cómo te sientes sobre cada uno.

	Totalmente en desacuerdo(1)	Muy en desacuerdo(2)	No estoy de acuerdo (3)	Neutral (4)	De acuerdo (5)	Muy de acuerdo (6)	Totalmente de acuerdo (7)	No contestó (88)
Hay una persona especial que está cerca cuando lo necesito.
Hay una persona especial con quien puedo compartir mis alegrías y tristezas.
Mi familia siempre intenta ayudarme.
Recibo la ayuda emocional y el apoyo que necesito de mi familia
Tengo una persona especial que es una fuente de consuelo para mi.
Mis amigos siempre intentan ayudarme.
Puedo contar con mis amigos cuando las cosas no salen bien.
Puedo hablar con mi familia sobre mis problemas.
Tengo amigos con quienes puedo compartir mis alegrías y tristezas.
Hay una persona especial en mi vida a quien le importan mis sentimientos.
Mi familia esta disponible para ayudarme a tomar decisiones.
Puedo hablar con mis amigos sobre mis problemas.

Ahora, tenemos algunas preguntas acerca de preocupaciones que puedas tener sobre tu situación financiera.

31. ¿Con qué frecuencia te preocupas de tener suficiente dinero para pagar por las cosas que necesitas, como comida, techo, o ropa para ti y tu familia?

₄ Siempre ₃ Frecuentemente ₂ A veces ₁ Rara vez ₀ Nunca ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

32. ¿Alguna vez has sido incapaz de pagar o te has retrasado en el pago de atención médica, como medicamentos, hospitalizaciones o consultas médicas?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

33. Desde tu última cita del estudio, ¿hubo un momento o una situación en que tu o alguien en tu casa necesitaba ir al médico o comprar un medicamento, pero no pudo por el costo?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Finalmente, tenemos algunas preguntas sobre el ambiente domiciliario.

34. Desde tu última cita del estudio, ¿alguien en la casa de [nombre del niño inscrito] ha hecho alguno de los siguientes? Dime “Sí o “No” a cada opción.

Ha utilizado pesticidas, insecticidas o raticidas adentro o alrededor de la casa	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Ha fumado cigarrillos dentro de la casa	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Ha fumado marihuana dentro de la casa	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Ha usado drogas como bazuco, cocaína, o heroína	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

Gracias por responder al cuestionario. ¿Tienes alguna pregunta?

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Anexo F8, versión 01NOV2017

Aprobado por el IRB el 23 de octubre 2017

CDC estimates the average public reporting burden for this collection of information as 35 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data/information sources, gathering and maintaining the data/information needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1190).