CMS-10518 Intravenous Immunoglobulin (IVIG) Demonstration Benefici

DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES

Form Approved
OMB No. 0938-1246

Solicitud de Beneficiario del Programa Piloto de Inmunoglobulina Intravenosa (IGIV)
Esta aplicación es para los beneficiarios de Medicare que actualmente se encuentran usando o planeando usar la terapia de
inmunoglobulina intravenosa en el hogar. El programa piloto proporcionará un pago por visita de enfermería y suministros
necesarios para la administración de inmunoglobulina intravenosa. Para obtener más instrucciones sobre cómo completar
esta solicitud, por favor consulte el apartado “Guía de la Solicitud de Inscripción” Este documento está disponible en
http://med.noridianmedicare.com/web/ivig o llamando 844-625-6284.
ESCRIBA A MÁQUINA O EN LETRA DE MOLDE LA INFORMACIÓN

Sección I: Información del beneficiario
1

Nombre del Beneficiario de acuerdo con la tarjeta de Seguro
Médico
(Apellido)
(Primer nombre) (Inicial del segundo nombre)

2
3

4

N.° de identificación del reclamo de seguro médico Medicare

5

Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Dirección de correo electrónico
Número de teléfono (Incluir código de área)

Dirección postal

Género

6

8

( ) Masculino

7

¿Actualmente reside en el mismo hogar con un cónyuge, amigo o familia extendida?

( ) Femenino

( ) Si

( ) No

SECCIÓN II: Información sobre medicamentos
9
10

11

¿Aproximadamente en qué año comenzó a recibir el medicamento inmunoglobulina?_________________________
Recibo (o tengo la intención de empezar a recibir) el medicamento inmunoglobulina por vía:
( ) Intravenosa (IV) (en la vena)

( ) Subcutánea (bajo la piel)

Nota: Si recibe el medicamento por via subcutánea, no
conteste esta pregunta.

Nota: Si recibe el medicamento por via subcutánea,
no conteste esta pregunta.

Usualmente recibo la inmunoglobulina IV en:
(Seleccione todas las opciones que correspondan)

Nombre del proveedor y dirección donde recibe el
medicamento inmunoglobulina IV:

[ ] Mi hogar

[ ] Consultorio médico

[ ] Área de servicios ambulatorios del
hospital/Centro de infusión intravenosa
ambulatorio

11a

___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

Nota: Si recibe el medicamento por via subcutánea, no conteste esta pregunta.
12

Actualmente recibo (o estoy programado para recibir) el medicamento inmunoglobulina por vía intravenosa:
( ) Dos veces por mes
( ) Cada 3 o 4 semanas
( ) Otro: ________________

Form CMS-10518 (SP) (7/2014)

( ) Más de dos veces por mes

1

12a

Nota: Si recibe el medicamento por via subcutánea,
no conteste esta pregunta.

Nota: Si recibe el medicamento por via subcutánea, no
conteste esta pregunta.

A veces no recibo el medicamento inmunoglobulina:

Si eligió Sí, indique el motivo (Marque todas las
opciones que correspondan):

( ) Si

( ) No

12b

[ ] No puedo pagarlo

[ ] No me siento bien

[ ] Transporte

[ ] Otro: _____________
_____________________

Nota: Si recibe el medicamento por vía intravenosa, no conteste esta pregunta.
13

Actualmente recibo el medicamento inmunoglobulina por via subcutánea:
( ) Cada semana

( ) Dos veces por semana

( ) Otro: ________________________________________

Mi participación en esta pilot program de Medicare (Marque todas las opciones que correspondan):
[ ] Reducirá el tiempo empleado viajando hacia y desde el hospital/consultorio del proveedor para la
administración intravenosa
[ ] Reducirá el tiempo en que me encuentro ausente de las actividades diarias
[ ] Reducirá los pagos adicionales que debo hacer para recibir la administración intravenosa
14

[ ] Reducirá la exposición a infecciones
[ ] Reducirá el riesgo de conducir deterioradamente atribuida a la reacción de la infusión
[ ] Mejorará mi calidad de vida general
[ ] Otro:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

SECCIÓN III: Información de pago de los gastos por la administración de IGIV
Esta sección incluye preguntas para comprender cómo usted
actualmente paga por los gastos administrativos de IGIV
(aquellos relacionados con servicios, suministros y accesorios
pero no con el medicamento en sí mismo)..

Nota: Omita esta sección si actualmente
recibe el medicamento por vía subcutánea.

¿Actualmente, quién paga los gastos el costo de enfermería y suministros asociados con la administración de este
medicamento (no el costo del medicamento en sí mismo)? Si actualmente no está tomando este medicamento pero
planea hacerlo, a que espera que pague estos gastos si no participa en el programam piloto? (Marque una opción):
( ) Yo pago todos los gastos
15

( ) Yo pago la mayoría de los gastos, pero algunos están cubiertos por seguros médicos o planes de asistencia
de medicamentos
( ) El seguro médico o plan de asistencia de medicamentos paga la mayoría de los gastos
( ) Recibo el medicamento en el consultorio del médico/hospital/centro de infusión intravenosa ambulatorio y no
pago ningún gasto
( ) No lo sé

Form CMS-10518 (SP) (7-2014)

2

Marque el otro seguro médico que cubre el costo de enfermería y suministros asociados con la administración de
este medicamento. Si actualmente no está tomando este medicamento pero planea hacerlo, seleccione el otro
seguro médico que cubrira estos gastos si no participa en el programa piloto (Marque todas las opciones que
correspondan):
[ ] Medicaid
[ ] Beneficios para veteranos
[ ] Plan de salud para jubilados o patrocinados por el empleador de su cónyuge
16

[ ] Póliza comprada en forma privada (excepto Medi-gap)
[ ] Programa del Estado o condado que no sea Medicaid
[ ] Programa de empresa farmacéutic
[ ] TRICARE
[ ] No lo sé
[ ] Ninguno
[ ] Otro: _______________________________

SECCIÓN IV: Firma del Beneficiario
Comprendo que la solicitud para participar en esta demostración no garantiza que seré seleccionado para
participar en ella y que, en caso de ser seleccionado, mi participación en esta demostración es voluntaria y puedo
retirarme de ella en cualquier momento.
Firma del Beneficiario

Fecha

17

SECCIÓN V: Firma del médico
18
19

Nombre del médico (En letra de imprenta)
Número de teléfono del médico

20

NPI individual

Certifico que estoy brindando tratamiento a este paciente, que el paciente tiene una enfermedad de inmunodeficiencia primaria y es
candidato para la administración de IGIV en su domicilio.
Firma del médico

Fecha

21

De acuerdo con la Ley de Redución de Papeleo de 1995, no se le requiere a ninguna persona responder a una recopilación de información a menos de que
presente un número de control válido de la Oficina de Gerencia y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El número de control válido de OMB para
esta recopilación es 0938-1246. El tiempo requerido para completar esta recopilación de información es de 15 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo
para revisar las instrucciones, buscar datos existentes, acumular los datos necesarios, completar y revisar la recopilación de información. Si tiene algún
comentario relacionado a la precisión del tiempo estimado o sugerencias para mejorar este formulario, favor de escribir a: CMS, Attn: PRA Reports
Clearance Officer, 7500 Security Boulevard, Baltimore, MD 21244-1850.

Form CMS-10518 (SP) (7-2014)

3

Si desea participar, debe completar, firmar y enviar una solicitud, debido a que las vacantes y los fondos para dicha
demostración son limitados. Tanto usted como su médico deben firmar la solicitud y nosotros la debemos.
Puede enviar su solicitud a esta dirección:
Noridian Healthcare Solutions
IVIG Demo
PO Box 6788
Fargo ND 58108-6788
Para envíos con entrega el siguiente día, envíe su solicitud a:
Noridian Healthcare Solutions
IVIG Demo
900 42nd Street South
Fargo ND 58103
Puede enviar por fax su solicitud completa a:
701-277-2428
Si hay espacios disponibles después del período de inscripción inicial, aceptaremos y revisaremos las solicitudes que
lleguen hasta que llenemos todos los espacios.
El envío de una solicitud para esta demostración no garantiza que será seleccionado para participar.
Para información y orientacion del programa piloto de IVIG sobre cómo completar esta solicitud, visite
http://med.noridianmedicare.com/web/ivig y vea la "Guía de aplicación de inscripción".
Llame al programa piloto de IGIV, 844-625-6284, para obtener ayuda sobre el formulario, o para preguntas acerca
del programa piloto de IGIV.

Form CMS-10518 (SP) (7-2014)

4