PTO/SB/102 Declaration and Power of Attorney for Patent Application

Doc code: Oath
Document Description: Oath or declaration filed

PTO/SB/102 (07-13)
Approved for use through 01/31/2014. OMB 0651-0032
U.S. Patent and Trademark Office; U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Under the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it contains a valid OMB control number.
Advocaat Rolnummer
VERKLARING VOOR NUT OF ONTWERP
Attorney Docket Number
OCTROOI-ANVRAAG (37 CFR 1.63)
Eerstgenoemde uitvinder
First Named Inventor
DECLARATION FOR UTILITY OR DESIGN PATENT
INVULLEN INDIEN GEKEND
APPLICATION (37 CFR 1.63)
COMPLETE IF KNOWN
Aanvraagnummer
Verklaring voorgelegd
Application Number
na eerste aanvraag
Verklaring ingediend
(toeslag 37 CFR
Indieningsdatum
met eerste indiening
1.16(f) vereist)
Filing Date
OF
Declaration
Declaration
Discipline
Submitted
OR
Submitted After Initial
Art Unit
With Initial
Filing (surcharge
Filing
Naam onderzoeker
(37 CFR 1.16(f))
Examiner Name
required)

Ik verklaar hierbij dat: (1) de hieronder naast de naam van elke uitvinder aangegeven verblijfplaats, postadres, en nationaliteit correct is; en (2) Ik ben er
van overtuigd dat de hieronder genoemde uitvinder(s) de originele en eerste uitvinder(s) is(zijn) van de relevante inhoud die wordt opgeist en waarvoor
een octrooi wordt aangevraagd voor de uitvinding getiteld:
I hereby declare that: (1) Each inventor's residence, mailing address, and citizenship are as stated below next to their name; and (2) I believe the
inventor(s) named below to be the original and first inventor(s) of the subject matter which is claimed and for which a patent is sought on the invention
titled:

(Titel van de uitvinding)
(Title of the Invention)
waarvan de aanvraag door mij of met mijn toelating werd opgesteld en
the application of which was made or was authorized to be made by me and

is hierbij gevoegd
is attached hereto

OF
OR

werd ingediend op (MM/DD/YYYY) __________________ als Verenigde Staten aanvraag of PCT internationale aanvraag nummer
______________________ en werd gewijzigd op (MM/DD/YYYY) ____________________ (indien toepasselijk)
was filed on (MM/DD/YYYY) ____________________ as United States Application Number or PCT International Application Number
____________________ and was amended on (MM/DD/YYYY) ____________________ (if applicable).

Ik bevestig hierbij dat ik de inhoud van de bovengenoemde aanvraag, met inbegrip van de conclusies, zoals gewijzigd door een eventueel hierboven
specifiek aangegeven amendement, heb gelezen en begrepen.
I hereby state that I have reviewed and understand the contents of the above identified application, including the claims, as amended by any amendment
specifically referred to above.
Ik accepteer de verplichting om informatie die relevant is voor de octrooibaarheid, zoals gedefinieerd in 37 CFR 1.56, openbaar te maken, waaronder
inbegrepen partiële vervolgtoepassingen, en relevante informatie die beschikbaar werd tussen de indieningsdatum van de eerdere aanvraag en de
nationale of PCT internationale indieningsdatum van de partiële vervolgtoepassing.
I acknowledge the duty to disclose information which is material to patentability as defined in 37 CFR 1.56, including for continuation-in-part applications,
material information which became available between the filing date of the prior application and the national or PCT international filing date of the
continuation-in-part application.

[Pagina 1 van 4]
[Page 1 of 4]
This collection of information is required by 35 U.S.C. 115 and 37 CFR 1.63. The information is required to obtain or retain a benefit by the public which is to file (and by the
USPTO to process) an application. Confidentiality is governed by 35 U.S.C. 122 and 37 CFR 1.11 and 1.14. This collection is estimated to take 21 minutes to complete,
including gathering, preparing, and submitting the completed application form to the USPTO. Time will vary depending upon the individual case. Any comments on the amount
of time you require to complete this form and/or suggestions for reducing this burden, should be sent to the Chief Information Officer, U.S. Patent and Trademark Office, U.S.
Department of Commerce, P.O. Box 1450, Alexandria, VA 22313-1450. DO NOT SEND FEES OR COMPLETED FORMS TO THIS ADDRESS. SEND TO: Commissioner
for Patents, P.O. Box 1450, Alexandria, VA 22313-1450.
If you need assistance in completing the form, call 1-800-PTO-9199 and select option 2.

PTO/SB/102 (07-13)
Approved for use through 01/31/2014. OMB 0651-0032
U.S. Patent and Trademark Office; U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Under the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it contains a valid OMB control number.

VERKLARING - Nut of Ontwerp Octrooi-Aanvraag

DECLARATION — Utility or Design Patent Application

Autorisatie om deelnemende organizaties inzage te verlenen van de aanvraag
Authorization To Permit Access To Application by Participating Offices

Indien aangekruist, verleent de ondergetekende hierbij autorisatie aan de USPTO om het Europees Octrooi Bureau (EPO), het Japans Octrooi
Bureau (JPO), het Koreaanse Intellectuele Eigendom Bureau (KIPO), het Wereldbureau voor Intellectuele Eigendom (WIPO), en alle andere intellectuele
eigendom bureaus waarbij een buitenlandse aanvraag is ingediend die prioriteit eist over de hierboven geïdentificeerde octrooi-aanvraag, inzage te
verlenen van de hierboven geïdentificeerde octrooi-aanvraag. Zie 37 CFR 1.14(c) en (h). Dit vakje mag niet aangekruist worden als de aanvrager niet
wenst dat de EPO, JPO, KIPO, WIPO, of andere intellectuele eigendom bureaus waarbij een buitenlandse aanvraag is ingediend, die prioriteit opeist over
de hierboven geïdentificeerde octrooi-aanvraag, inzage verkrijgen van de hierboven geïdentificeerde octrooi-aanvraag.
Overeenkomstig 37 CFR 1.14(h)(3), zal inzage verleend worden van een kopie van de hierboven geïdentificeerde octrooi-aanvraag voor wat betreft: 1)
de hierboven geïdentificeerde octrooi-aanvraag zoals ingediend; 2) een eventuele buitenlandse aanvraag waarover de hierboven geïdentificeerde
octrooi-aanvraag prioriteit eist onder 35 U.S.C. 119(a)-(d), als een kopie van de buitenlandse aanvraag die voldoet aan de eisen van eensluidend
afschrift van 37 CFR 1.55 werd ingediend in de hierboven geïdentificeerde octrooi-aanvraag; en 3) elke U.S. aanvraag zoals ingediend waaruit de
hierboven geïdentificeerde octrooi-aanvraag voordeel zoekt te halen.
Overeenkomstig 37 CFR 1.14(c), kan inzage verleend worden van informatie betreffende de indieningsdatum van de autorisatie om deelnemende
organizaties inzage te verlenen van de aanvraag.

If checked, the undersigned hereby grants the USPTO authority to provide the European Patent Office (EPO), the Japan Patent Office (JPO), the
Korean Intellectual Property Office (KIPO), the World Intellectual Property Office (WIPO), and any other intellectual property offices in which a foreign
application claiming priority to the above-identified patent application is filed access to the above-identified patent application. See 37 CFR 1.14(c) and
(h). This box should not be checked if the applicant does not wish the EPO, JPO, KIPO, WIPO, or other intellectual property office in which a foreign
application claiming priority to the above-identified patent application is filed to have access to the above-identified patent application.
In accordance with 37 CFR 1.14(h)(3), access will be provided to a copy of the above-identified patent application with respect to: 1) the aboveidentified patent application-as-filed; 2) any foreign application to which the above-identified patent application claims priority under 35 U.S.C. 119(a)­
(d) if a copy of the foreign application that satisfies the certified copy requirement of 37 CFR 1.55 has been filed in the above-identified patent
application; and 3) any U.S. application-as-filed from which benefit is sought in the above-identified patent application.
In accordance with 37 CFR 1.14(c), access may be provided to information concerning the date of filing the Authorization to Permit Access to Application
by Participating Offices.

Aanspraak op buitenlandse prioriteit voordelen
Claim of Foreign Priority Benefits
Ik maak hierbij aanspraak op buitenlandse prioriteit voordelen onder 35 U.S.C. 119(a)-(d) of (f), of 365(b) over elke buitenlandse
octrooi-aanvraag, eigendomcertificaat van uitvinder of plantenkweker, of 365(a) elke PCT internationale aanvraag die buiten de
Verenigde Staten minstens één ander land heeft aangeduid, zoals hieronder vermeld, en door het vakje aan te kruisen, heb ik
hieronder elke buitenlandse octrooi-aanvraag, eigendomcertificaat van uitvinder of plantenkweker, of elke PCT buitenlandse aanvraag
met een eerdere indieningsdatum dan de aanvraag waarvoor prioriteit wordt geëist, geïdentificeerd.
I hereby claim foreign priority benefits under 35 U.S.C. 119(a)-(d) or (f ), or 365(b) of any foreign application(s) for patent, inventor's or
plant breeder's rights certificate(s), or 365(a) of any PCT international application which designated at least one country other than the
United States of America, listed below and have also identified below, by checking the box, any foreign application for patent, inventor's
or plant breeder's rights certificate(s), or any PCT international application having a filing date before that of the application on which
priority is claimed.
Nummer(s) voorafgaande
buitenlandse aanvraag
Prior Foreign Application
Number(s)

Land
Country

Buitenlandse indieningsdatum
(MM/DD/JJJJ)
Foreign Filing Date
(MM/DD/YYYY)

Prioriteit niet opgeëist
Priority Not Claimed

Eensluidend afschrift bijgevoegd?
Certified Copy Attached?
JA
NEEN
YES
NO

Bijkomende buitenlandse aanvraagnummers zijn vermeld in een hierbij gevoegd aanvullend gegevensblad PTO/SB/02B.
Additional foreign application number(s) are listed on a supplemental priority data sheet PTO/SB/02B attached hereto.
[Pagina 2 van 4]
[Page 2 of 4]

PTO/SB/102 (07-13)
Approved for use through 01/31/2014. OMB 0651-0032
U.S. Patent and Trademark Office; U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Under the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it contains a valid OMB control number.

VERKLARING – Nut of ontwerp octrooi-aanvraag

DECLARATION — Utility or Design Patent Application

Alle correspondentie
richten aan:
Direct all
Correspondence to:

Het adres
geassocieerd met het
cliëntnummer:
The address
Associated with
Customer Number:

OF
OR

Correspondentieadres
hieronder
Correspondence
address below

Naam
Name
Adres
Address
Stad
City
Land
Country

Staat
State
Telefoon
Telephone

Postcode
Zip
Email
Email

WAARSCHUWING
WARNING:
De verzoeker/aanvrager wordt gewaarschuwd geen persoonlijke informatie, die zou kunnen bijdragen tot identiteitsdiefstal, voor te leggen in documenten
ingediend met een octrooiaanvraag. De USPTO zal nooit om persoonlijke informatie vragen, zoals sociale zekerheidsnummers, bankrekeningnummers, of
kredietkaartnummers (buiten een cheque of kredietkaart machtigingsformulier PTO-2038 ingediend voor betalingsdoeleinden) ter ondersteuning van een
petitie of aanvraag. Als dit type van persoonlijke informatie is ingesloten in documenten voorgelegd aan de USPTO, wordt aan de verzoekers/aanvragers
aangeraden dergelijke persoonlijke informatie te verwijderen uit de documenten vooraleer deze aan de USPTO voor te leggen. De verzoeker/aanvrager
wordt geadviseerd dat het document van een octrooiaanvraag publiek beschikbaar is na publicatie van de aanvraag (tenzij een niet-publicatie verzoek in
overeenstemming met 37 CFR 1.213(a) wordt ingediend samen met de aanvraag) of na toekennen van een octrooi. Bovendien, kan het document van
een stopgezette aanvraag ook publiek ter beschikking zijn als naar de aanvraag wordt verwezen in een gepubliceerde aanvraag of een toegekend octrooi
(zie 37 CFR 1.14). Cheques en kredietkaart machtigingsformulieren PTO-2038 voorgelegd voor betalingsdoeleinden worden niet in het aanvraagdossier
bewaard en zijn daarom niet publiek beschikbaar.
Ik bevestig hierbij dat alle hierin op basis van mijn eigen kennis afgelegde verklaringen correct zijn en dat alle verklaringen afgelegd op basis van
informatie en overtuiging worden verondersteld juist te zijn; en verder dat deze verklaringen worden afgelegd in de wetenschap dat opzettelijke valse en
gelijkaardige afgelegde verklaringen strafbaar zijn met een boete of een gevangenisstraf, of beide onder 18 U.S.C. 1001, en dat dergelijke opzettelijk
valse verklaringen de validiteit van de aanvraag of van een daaruit resulterend octrooi in gevaar kunnen brengen.
Ik bevestig hierbij dat een opzettelijke valse bewering gemaakt in deze verklaring strafbaar is onder 18 U.S.C. 1001 met een boete of een gevangenisstraf
van maximum vijf (5) jaar, of beide.
Petitioner/applicant is cautioned to avoid submitting personal information in documents filed in a patent application that may contribute to identity theft.
Personal information such as social security numbers, bank account numbers, or credit card numbers (other than a check or credit card authorization form
PTO-2038 submitted for payment purposes) is never required by the USPTO to support a petition or an application. If this type of personal information is
included in documents submitted to the USPTO, petitioners/applicants should consider redacting such personal information from the documents before
submitting them to the USPTO. Petitioner/applicant is advised that the record of a patent application is available to the public after publication of the
application (unless a non-publication request in compliance with 37 CFR 1.213(a) is made in the application) or issuance of a patent. Furthermore, the
record from an abandoned application may also be available to the public if the application is referenced in a published application or an issued patent
(see 37 CFR 1.14). Checks and credit card authorization forms PTO-2038 submitted for payment purposes are not retained in the application file and
therefore are not publicly available.
I hereby declare that all statements made herein of my own knowledge are true and that all statements made on information and belief are believed to be
true; and further that these statements were made with the knowledge that willful false statements and the like so made are punishable by fine or
imprisonment, or both, under 18 U.S.C. 1001 and that such willful false statements may jeopardize the validity of the application or any patent issued
thereon.
I hereby acknowledge that any willful false statement made in this declaration is punishable under U.S.C. 1001 by fine or imprisonment of not more than
five (5) years, or both.
[Pagina 3 van 4]
[Page 3 of 4]

PTO/SB/102 (07-13)
Approved for use through 01/31/2014. OMB 0651-0032
U.S. Patent and Trademark Office; U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Under the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it contains a valid OMB control number.

VERKLARING – Nut of ontwerp octrooi-aanvraag

DECLARATION — Utility or Design Patent Application

NAAM VAN ENIGE OF EERSTE UITVINDER:
NAME OF SOLE OR FIRST INVENTOR:
Voornaam (voornaam en [eventuele] middelnaam)
Given Name (first and middle [if any])

Een petitie werd ingediend voor deze niet ondertekenende uitvinder
A petition has been filed for this unsigned inventor
Familienaam
Family Name or Surname

Handtekening uitvinder
Inventor’s Signature
Verblijfplaats: Stad
Residence: City

Datum
Date
Staat
State

Land
Country

Nationaliteit
Citizenship

Staat
State

Postcode
Zip

Land
Country

Postadres
Mailing Address
Stad
City

Bijkomende uitvinders of een mandataris worden genoemd in het(de) ________ hierbij gevoegde aanvullende blad(en) PTO/SB/02A of 02LR
Additional inventors or a legal representative are being named on the ________ supplemental sheet(s) PTO/SB/02A or 02LR attached hereto
[Pagina 4 van 4]
[Page 4 of 4]

Wet bescherming persoonsgegevens - verklaring
De wet bescherming persoonsgegevens (Privacy Act) van 1974 (P.L. 93-579) vereist dat u bepaalde
informatie ontvangt in verband met uw voorlegging van het bijgevoegde formulier behorende bij een octrooi of
octrooiaanvraag. Daarom, ingevolge de eisen van de wet, wordt u geïnformeerd dat:(1) de algemene
bevoegdheid voor het verzamelen van deze informatie berust op 35 U.S.C. 2(b)(2); (2) de gevraagde informatie
vrijwillig wordt verstrekt; en (3) het US Octrooi en Handelsmerk Bureau (U.S. Patent and Trademark Office) de
informatie voornamelijk gebruikt voor het verwerken en/of examineren van uw voorlegging in verband met een
octrooiaanvraag of octrooi. Als u de gevraagde informatie niet verstrekt, is het mogelijk dat het U.S. Octrooi en
Handelsmerk Bureau uw aangifte niet kan verwerken en/of examineren, wat kan leiden tot beëindiging van de
procedure of stopzetting van de aanvraag of vervallen van het octrooi.
De door u in dit formulier verstrekte informatie wordt routinematig op de volgende wijzen aangewend:
1. De informatie in dit formulier zal vertrouwelijk worden behandeld voor zover toegestaan door de wet op de
vrijheid van informatie (Freedom of Information Act) (5 U.S.C. 552) en de wet bescherming persoonlijke
gegevens (Privacy law) (5 U.S.C 552a). Documenten uit dit bestandssysteem kunnen aan het ministerie van
justitie (Department of Justice) worden overgemaakt om te bepalen of onthulling van deze documenten is
vereist ingevolge de wet op vrijheid van informatie (Freedom of Information Act).
2. Een document uit dit bestandssysteem kan routinematig openbaar worden gemaakt, bij het voorleggen van
bewijsstukken bij een rechtbank, aan een magistraat, of bij een administratieve rechtbank, daarbij inbegrepen
openbaarmaking aan advocaten van verweerder tijdens het afwikkelen van geschillen.
3. Een document uit dit bestandssysteem kan routinematig openbaar worden gemaakt aan een parlementslid die
daarvoor een aanvraag heeft ingediend met betrekking tot een individu, die in relatie staat met het document,
wanneer dit individu de hulp van het parlementslid heeft ingeroepen in verband met het onderwerp van het
document.
4. Een document uit dit bestandssysteem kan routinematig openbaar worden gemaakt aan een onderaannemer
van het agentschap die de informatie nodig heeft om een contract te vervullen. Ontvangers van de informatie
moeten voldoen aan de eisen van de wet bescherming persoonsgegevens (Privacy Act) van 1974, zoals
gewijzigd, ingevolge 5 U.S.C. 552a(m).
5. Een document in verband met een internationale aanvraag gedeponeerd in dit bestandssysteem onder het
samenwerkingsverdrag inzake octrooien (Patent Cooperation Treaty) kan routinematig openbaar worden
gemaakt aan het internationale bureau van de Wereldorganisatie voor de Intellectuele Eigendom (World
Organization for Intellectual Property), ingevolge het samenwerkingsverdrag inzake octrooien (Patent
Cooperation Treaty).
6. Een document uit dit bestandssysteem kan routinematig openbaar worden gemaakt aan een ander federaal
agentschap voor doeleinden van nationale veiligheid (35 U.S.C. 181) en voor beoordeling ingevolge de wet
atoomenergie (Atomic Energy Act) (42 U.S.C. 218(c)).
7. Een document uit dit bestandssysteem kan routinematig openbaar worden gemaakt aan de administrateur,
algemene diensten, of zijn/haar aangestelde, tijdens een inspectie van documenten uitgevoerd door de GSA als
onderdeel van de verantwoordelijkheid van dit agentschap om verbeteringen aan te bevelen voor programma’s
en praktijken van bestandenbeheer, onder de bevoegdheid van 44 U.S.C. 2904 en 2906. Deze
openbaarmaking zal gebeuren in overeenstemming met de GSA voorschriften die voor dit doel de inspectie van
documenten regelen, en andere relevante ( i.e., GSA of Handel) verordeningen. Dergelijke openbaarmaking zal
niet worden aangewend om conclusies te trekken over individuen.
8. Een document uit dit bestandssysteem kan routinematig aan het publiek openbaar worden gemaakt, ofwel na
publicatie van de aanvraag ingevolge 35 U.S.C. 122(b) of toekenning van een octrooi ingevolge 35 U.S.C. 151.
Bovendien, behoudens de beperkingen van 37 CFR 1.14, kan een document routinematig aan het publiek
openbaar worden gemaakt als het document werd ingediend in een stopgezette aanvraag of een aanvraag
waarvan de procedure werd beëindigd en waarnaar wordt verwezen ofwel door middel van een gepubliceerde
aanvraag, een openbare inzage of een toegekend octrooi.
9. Een document uit dit bestandssysteem kan routinematig openbaar worden gemaakt aan een federale, deelstaat,
of plaatselijke ordedienst, als de USPTO mogelijke inbreuken tegen de wet of regelgeving vermoedt.