Hospital-based Maternal Assent - Spanish

ASENTIMIENTO MATERNAL PRAMS-ZPER Page 3 of 3

DEPARTAMENTO DE SALUD

DIVISIÓN DE MADRES, NIÑOS Y ADOLESCENTES

HOJA DE ASEMTIMIENTO PARA PARTICIPACIÓN EN

ENCUESTA DE RESPUESTA DE EMERGENCIA ANTE EL ZIKA EN EL PERIODO POSPARTO

Formulario de Asentimiento para niñas de 7 a 14 años

TITULO DEL ESTUDIO: Respuesta de Emergencia ante el Zika en el Periodo Posparto (PRAMS-ZPER, por sus siglas en Inglés)

NÚMERO DE PROTOCOLO: B1020117

INVESTIGADORES: Manuel I. Vargas Bernal, Investigador Principal y personal del Departamento de Salud.

LUGAR: El estudio se llevará a cabo en 33 hospitales alrededor de la Isla que registraron 100 partos o más durante el año 2016.

NÚMERO DE TELÉFONO: División Madres, Niños y Adolescentes: (787) 765-2929 extensión 4672, 4805, 4804 and 4806.

Esta hoja de asentimiento puede ser difícil de entender, puede tener información o palabras que tú no entiendas. Puedes pedirle a la encuestadora que te explique lo que no entiendas. También le puedes pedir a la encuestadora que hable contigo a solas o que te lo lea.

¿De qué se trata este estudio?

Estamos haciendo un estudio que se llama Encuesta de Respuesta de Emergencia ante el Zika en el Periodo Posparto (ZPER, por sus siglas en inglés). Este estudio quiere ver qué saben las mujeres que acaban de tener un bebé en sobre el Zika, qué cosas hicieron durante el embarazo y cuáles fueron sus experiencias.

Este estudio recoge información como: cuales son las preocupaciones que tienen las mujeres durante el embarazo con el Zika, si recibió información sobre el Zika, recomendaciones para reducir la exposición del Zika, entre otra información.

¿Qué me pasará en este estudio?

En este estudio participan jóvenes como tú. Tu participación es voluntaria, nadie puede obligarte. El propósito del estudio es recoger información sobre tu embarazo y el ZIKA a través de un cuestionario.

¿Por qué fue seleccionada para este estudio?

Porque estuviste embarazada y tuviste un bebé en uno de los 33 hospitales que estamos visitando a través de todo Puerto Rico.

¿Qué tengo que hacer?

Solo tienes que contestar un cuestionario (a papel o electrónicamente) que tiene preguntas sobre tu embarazo y otras relacionadas al Zika. Solo estarás 20 minutos contestándolo. Tu cuestionario puede ser combinado con otras fuentes de información que tiene el Departamento de Salud.

Una vez completes el cuestionario, la entrevistadora te dará la opción de recibir una intervención educativa que tomará unos 15 minutos. En la intervención educativa la entrevistadora te dará información sobre cosas que puedes hacer o esperar después de que nace el bebé.

Puede ser que te llamemos por teléfono entre 2 a 6 meses después de que completes esta encuesta para que nos contestes unas preguntas de seguimiento. Las preguntas de seguimiento son sobre tu comportamiento y experiencias después de que fuiste dada de alta del hospital.

Tu participación en esta encuesta es voluntaria.

¿Cuántas personas habrá en este estudio?

Se esperan que 3,500 mujeres y jóvenes igual que tú, que tuvieron un bebé puedan participar del estudio.

¿Puede pasarme algo malo?

No te pasará nada malo. Solo tienes que contestar algunas preguntas que te va a dar la encuestadora, las preguntas las puedes completar a papel o electrónicamente. Pero si no te sientes bien contestando algunas preguntas no tienes que contestarlas.

¿Qué tipo de cosas buenas pueden surgir de estar en este estudio?

Esta información servirá para mejorar los servicios para reducir el que se infecten con el virus del Zika. Podremos solicitar fondos para orientar a las personas de cómo protegerse y en este grupo están las mujeres que quieren quedar embarazadas o que ya lo están.

¿Tengo otras opciones?

Puedes decidir que no quieres contestar todas las preguntas, dejarlo en blanco o no participar en el estudio. Como también puedes contestar algunas preguntas y otras no.

¿Qué pasa si no quiero participar?

Si no quieres participar en el estudio, no hay problema, déjale saber a la entrevistadora que no quieres participar. Nadie se molestará contigo, decidas participar o no.

Si estás de acuerdo con participar en este estudio, necesitamos que firmes este papel en la línea de abajo. Al firmar este papel significa que quieres participar en este estudio. Sin embargo, puedes retirarte si no quieres seguir participando aunque hayas firmado el asentimiento.

FIRMAS PARA EL ESTUDIO

Primer y Segundo Nombre del Participante (letra de molde)

Primer Apellido (letra de molde)

Segundo Apellido (letra de molde)

x_________________________________________________________ _____ /_____ /________

Firma del Participante Fecha (mes/día/año)

“Estuve presente cuando _______________________________leyó este formulario y dijo que estaba de

^{(Nombre Participante)}

acuerdo o asentía a participar en este estudio”.

__________________________________________________________

Nombre de la Entrevistadora/Ecuestadora

x_________________________________________________________ _____ /_____ /________

Firma de la entrevistadora/encuestadora Fecha (mes/día/año)