Member Questionnaire - Polish

Drogi Uczestniku Programu,

Dziekujemy Panu/i za uczestnictwo w Programie Zdrowotnym World Trade Center Klinicznego Centrum Doskonalości przy Szkole Medycznej im. Icahna w Mount Sinai.

W celu oceny potrzeb naszych uczestników, szczególnie tych, którzy mieszkają poza Manhattanem, prosimy uczestników naszego programu o wypełnienie krótkiej ankiety. Pana/i odpowiedzi dostarczą cennej informacji o potencjalnych przeszkodach w uzyskaniu opieki w Programie Zdrowotnym WTC.

Prosimy Pan(a/ią) o wypełnienie tej ankiety i zwrócenie jej nam podczas Pana/i dzisiejszej wizyty.

Jeszcze raz dziękujemy Panu/i za poświecony czas oraz dalsze uczestnictwo w naszym programie.

Program Zdrowotny World Trade Center

Kliniczne Centrum Doskonałości

Szkoła Medyczna im.Icahna w Mount Sinai

Ankieta

1. Proszę zakreślić miejsce obecnego zamieszkania:

1. Staten Island

2. Brooklyn

3. Bronx

4. Queens

5. Manhattan

6. New Jersey

7. Connecticut

8. Inne miejsce

2. Proszę zakreślić odpowiedź, najlepiej opisującą przyczyny utrudniające Pan(u/i) uczęszczanie na umówione wizyty w Programie Zdrowotnym WTC w Mount Sinai na Manhattanie.

	W ogóle	W niewielkim stopniu	Umiarkowanie	Bardzo
Mam kłopot ze znalezieniem dojazdu do kliniki	1	2	3	4
Klinika znajduje się za daleko	1	2	3	4
Koszt dojazdu do kliniki jest za wysoki	1	2	3	4
Godziny przyjęć w klinice kolidują z moimi obowiązkami rodzicielskimi	1	2	3	4
Godziny przyjęć w klinice kolidują z rozkładem godzin mojej pracy	1	2	3	4
Problemy zdrowotne, których doświadczam utrudniają dojazd na wizyty	1	2	3	4

3. Proszę zakreślić kwotę najdokładniej określającą koszty jednorazowego dojazdu do i z Kliniki WTC w Mt.Sinai na Mahattanie ( włącznie z parkingiem, opłatami drogowymi, itd.).

0-10 dolarów

10-20 dolarów

20-40 dolarów

40 lub więcej dolarów

4. Czy uważa Pan/i, że był(by/aby) bardziej skłonny(a) przychodzić na umawiane wizyty do Programu Zdrowotnego WTC gdyby istniała możliwość uczęszczania na nie bliżej miejsca zamieszkania?

bardzo nieprawdopodobne

nieprawdopodobne

bez znaczenia

prawdopodobne

bardzo prawdopodobne