Member Questionnaire - Spanish

Formulario aprobado

N. º de OMB 0920-0953

Fecha de vencimiento: 31/08/2021

Estimado miembro del programa:

Gracias por participar en el Centro Clínico de Excelencia del Programa de Atención Médica del World Trade Center, en la Escuela de Medicina Icahn, en Mount Sinai.

En un esfuerzo para evaluar las necesidades de nuestros miembros, particularmente de los que residen fuera de Manhattan, estamos pidiéndoles a los miembros de nuestro programa que completen un cuestionario breve. Sus respuestas nos proporcionarán información valiosa sobre posibles barreras para acceder a cuidado médico en el Programa de Atención Médica del WTC.

Estamos solicitándole que complete esta encuesta y que nos la entregue hoy durante su visita a la clínica.

Gracias otra vez por su tiempo y por su participación continua en nuestro programa.

Programa de Atención Médica del World Trade Center

Centro Clínico de Excelencia

Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai

Cuestionario para los miembros

1. Por favor, haga un círculo en la localización de su dirección residencial actual:

1. Staten Island

2. Brooklyn

3. Bronx

4. Queens

5. Manhattan

6. New Jersey

7. Connecticut

8. Otra área

2. Por favor, haga un círculo en la respuesta que describa mejor qué barreras experimenta, de tener alguna, para venir a las citas en el Programa de Atención Médica del WTC de Mount Sinai, en Manhattan:

	En absoluto	Levemente	Moderadamente	En gran medida
Tengo dificultad para conseguir transportación a la clínica	1	2	3	4
La clínica está demasiado lejos	1	2	3	4
Tengo que pagar más de lo que puedo costear para llegar a la clínica	1	2	3	4
Los horarios de la clínica están en conflicto con mis responsabilidades parentales	1	2	3	4
Los horarios de la clínica están en conflicto con mi horario de trabajo	1	2	3	4
Mis problemas médicos hacen que desplazarme a las citas en la clínica se me haga difícil	1	2	3	4

3. Por favor, haga un círculo según el mejor estimado que pueda hacer de los costos asociados con cada viaje de ida y vuelta a la Clínica del WTC en Mount Sinai, Manhattan, (incluyendo estacionamiento, peaje, etc):

0-10 dólares

10-20 dólares

20-40 dólares

40 o más dólares

4. En su opinión, ¿tendría más probabilidades de asistir a las citas regulares del Programa de Atención del WTC si las pudiera tener cerca de su casa? Por favor, haga un círculo en una de las opciones:

Poco probable

Improbable

Neutral

Probable

Muy probable