Form 0920-0953 Participation in WTC Health Program at NYUSOM Clinical C

Formed Approved
OMB No. 0920-0953
Exp. Date 8/31/2021

¡Gracias por su participación en el Programa de Salud del WTC en el
Centro Clínico de Excelencia en el NYUSOM!
Agradeceríamos por favor su colaboración, con el fin de mejorar el Centro Clínico de Excelencia y poder proveer
mejores servicios a nuestros pacientes. Por favor, ayúdenos contestando unas preguntas sobre su visita de monitoreo, sólo le llevara unos minutos. Esta encuesta es anónima. Agredecemos sus comentarios.

Pregunta:

¿Cuándo fue su examen de monitoreo?
Mes: ___________ Año:________

Pregunta:

¿Cuál fue el motivo de su visita? Por favor, marque todas las respuestas
pertinentes
 Preocupaciones de salud física
 Deseo de Tratamiento en el
 Preocupaciones de salud mental
Programa
 Seguimiento visita anual
 Compensación de trabajadores
 Requerido por un miembro familiar  Fondo de Compensación para
 Centralizar su cuidado médico
victimas
 Otro:_____________________

Pregunta:

Por favor, indique por qué el NYU CCE era su
mejor opción para su cuidado médico
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_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

Pregunta:

Después del monitoreo, ¿fue usted
referido a Tratamiento o a in seguimiento posterior?
Sí
No

Pregunta:

¿Aceptó usted su referido de tratamiento?
Sí
No

Pregunta:

¿Continuará usted participando en sus exámenes de
monitoreo?
Sí
No (Por favor indique por qué)
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____________________________________________
____________________________________________

Pregunta:

Si usted selecciono que usted estaba “Un poco
Insatisfecho”, “Insatisfecho”, o “Muy Insatisfecho” con
uno o más componentes de su exploración, por
favor, díganos por qué:
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____________________________________________
____________________________________________

Pregunta:

¿Hay algo en que usted desearía que nosotros
mejoráramos?
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¡Muchas gracias por sus comentatiors! Le valoramos como miembro y tomare-mos en
consideración sus respuestas, mientras seguimos proveyéndole cuida-dos y servicios en
el futuro. En caso de que usted tenga cualquier pregunta relacionada con sus cuidados,
usted puede ponerse en contacto con nuestrpo despacho y llamar, de lunes a viernes, de
9 de la mañana a 5 de la tarde, al teléfono (212) 263-7335.
Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 2 minutes per response, including the time for
reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the
collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information
unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this
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NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333 ATTN: PRA (0920-0953).