Treament Satisfaction Survey - Spanish

Form Approved
OMB No. 0920-0953
Exp. Date 8/31/2021

¡Gracias por su participación en el Programa de Salud del WTC en el
Centro Clínico de Excelencia en el NYUSOM!
Agradeceríamos por favor su colaboración, con el fin de mejorar el Centro Clínico de Excelencia y poder proveer
mejores servicios a nuestros pacientes. Por favor, ayúdenos contestando unas preguntas sobre su visita de tratamiento, sólo le llevara unos minutos. Esta encuesta es anónima. Agredecemos sus comentarios.

Pregunta:

¿Cuando fue su visita de tratamiento?
Mes: ___________ Año:________

Pregunta:

¿Que proveedor(-es) ha visitado usted? Por favor, marque todo lo que
aplique
 Pulmonar
 Asistente Social
 ENT
 Neurólogo
 GI
 Cardiólogo
 Salud Mental
 Otro:_____________________

Pregunta:

¿Cuál fue el motivo de su visita? Por favor, marque todo lo que aplique
 Necesidad de medicación
 Preocupación Salud Física
 Compensación de trabajadores
 Preocupación Salud Mental
 Fondo de Compensación para
 Necesidad Servicios Sociales
victimas
 Requerido por un miembro
 Otro:_____________________
familiar

Pregunta:

Pregunta:

¿Fue usted referido a otro especialista
para un seguimiento posterior?
Sí

Por favor, indique por qué el NYU CCE era la
mejor opción para sus cuidados
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

No

Pregunta:

¿Acepto usted su referido de tratamiento?

Pregunta:

¿Continuará usted participando en el programa de
tratamiento?
Sí
No (Por favor indique por qué)
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

Sí

No

Pregunta:

Si usted selecciono que usted estaba “Un poco
Insatisfecho”, “Insatisfecho”, o “Muy Insatisfecho” con
uno o más componentes de su exploración, por
favor, díganos por qué:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

Pregunta:

¿Hay algo en que usted desearía que nosotros
mejoráramos?
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

¡Muchas gracias por sus comentatiors! Le valoramos como miembro y tomaremos en consideración sus respuestas, mientras seguimos proveyéndole cuidados y servicios en el futuro. En caso de que usted tenga cualquier pregunta
relacionada con sus cuidados, usted puede ponerse en contacto con nuestrpo
despacho y llamar, de lunes a viernes, de 9 de la mañana a 5 de la tarde, al
teléfono (212) 263-7335.
Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 2 minutes per response, including the time for
reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and
reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a
collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden
estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to - CDC/ATSDR
Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333 ATTN: PRA (0920-0953).