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DC
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE. UU.
La Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense
Administración de Economía y Estadísticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE. UU.
Comience Aquí
Responda hoy por la Internet en:
https://respond.census.gov/acs
O
Llene y devuelva por correo este
cuestionario tan pronto sea posible.
➜
Por favor, escriba la fecha de hoy en letra de molde.
Mes
➜
Este cuestionario pide información sobre
las personas que viven o se quedan en la
dirección en la etiqueta. También pide
información sobre la casa, apartamento o
casa móvil ubicada en la dirección que se
indica en la etiqueta.
Día
Año
Por favor, escriba en letra de molde el nombre y número de teléfono
de la persona que está completando este cuestionario.
Nos comunicaremos con usted solo si es necesario para asuntos oficiales
de la Oficina del Censo.
Apellido
Inicial
Nombre
Código de área y número de teléfono
Si necesita ayuda o si tiene alguna pregunta
sobre cómo completar este cuestionario, por
favor, llame al 1-877-833-5625. La llamada
telefónica es gratis.
—
➜
Aparato telefónico para las personas con impedimentos
auditivos (TDD, por sus siglas en inglés):
Llame al 1-800-786-9448. La llamada telefónica es gratis.
NEED HELP? If you speak English and need help completing
this form, call toll-free 1-800-354-7271. You can also complete
your interview over the phone with an English-speaking
interviewer. Or you can respond online at:
https://respond.census.gov/acs
Para más información sobre la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense, vaya a nuestra página en la Internet:
http://www.census.gov/acs
¿Cuántas personas están viviendo o quedándose en esta dirección?
• INCLUYA a todas las personas que viven o se quedan aquí por más de 2 meses.
• INCLÚYASE a usted mismo si vive aquí por más de 2 meses.
• INCLUYA a cualquier otra persona que se queda aquí que no tiene otro
lugar donde quedarse, aunque esté aquí por 2 meses o menos.
• NO INCLUYA a cualquier persona que viva en otro lugar por más de 2
meses, tal como un estudiante universitario que vive en otro lugar o
personal de las Fuerzas Armadas que se ha activado.
Número de personas
➜
Complete las páginas 2, 3 y 4 para todas las personas, incluyéndose a
usted mismo, que estén viviendo o quedándose en esta dirección por
más de 2 meses. Luego, complete el resto del cuestionario.
ACS-1(2019)(SP)
FORMA
(02-08-2018) Draft 3
§.1{1¤
Núm. de OMB 0607-0810
Núm. de OMB 0607-0936
13169024
Persona 1
Persona 2
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 2?
(Persona 1 es la persona que está viviendo o quedándose aquí que es
dueña de esta casa o apartamento, o lo está comprando o alquilando. Si
no existe tal persona, comience con el nombre de cualquier adulto que
está viviendo o quedándose aquí.)
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 1?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
2
Nombre
Inicial
¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
X
3
Persona 1
¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
➜
5
6
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
Masculino
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?
Femenino
4 ¿Cuál es la edad de la Persona 2 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
➜
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
5 ¿Es la Persona 2 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
¿Cuál es la raza de la Persona 1? Marque (X) una o más casillas.
6 ¿Cuál es la raza de la Persona 2? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Blanca
Negra o africana americana
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawái
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawái
China
Coreana
Guameña o Chamorra
China
Coreana
Guameña o Chamorra
Filipina
Vietnamita
Samoana
Filipina
Vietnamita
Samoana
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
2
Padre o madre
3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 2? Marque (X) UNA casilla.
Femenino
¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
Esposo(a) del sexo opuesto
§.1{9¤
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
13169032
Persona 3
Persona 4
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 3?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 4?
Nombre
Inicial
2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
Padre o madre
6
2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Esposo(a) del sexo opuesto
Padre o madre
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Suegro(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 4? Marque (X) UNA casilla.
Femenino
Masculino
¿Cuál es la edad de la Persona 3 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
5
Inicial
Esposo(a) del mismo sexo
Masculino
➜
Nombre
Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 3? Marque (X) UNA casilla.
4
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 3 de origen hispano, latino o español?
Femenino
4 ¿Cuál es la edad de la Persona 4 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
➜
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
5 ¿Es la Persona 4 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
¿Cuál es la raza de la Persona 3? Marque (X) una o más casillas.
6 ¿Cuál es la raza de la Persona 4? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Blanca
Negra o africana americana
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawái
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawái
China
Coreana
Guameña o Chamorra
China
Coreana
Guameña o Chamorra
Filipina
Vietnamita
Samoana
Filipina
Vietnamita
Samoana
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
§.1{A¤
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
3
13169040
Persona 5
1
➜
¿Cuál es el nombre de la Persona 5?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
Si hay más de cinco personas que están viviendo o quedándose aquí, escriba
sus nombres en letra de molde en los espacios para las personas de la 6 a la
12. Es posible que lo llamemos para obtener más información sobre ellos.
Persona 6
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
2
Nombre
Inicial
¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
3
Esposo(a) del sexo opuesto
Padre o madre
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Persona 7
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
¿Cuál es el sexo de la Persona 5? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Sexo
5
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Nombre
Femenino
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Inicial
Edad (en años)
Nombre
Inicial
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
Sexo
➜
Masculino
Persona 8
¿Cuál es la edad de la Persona 5 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
Sexo
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 5 de origen hispano, latino o español?
Masculino
Femenino
Persona 9
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
No, no es de origen hispano, latino o español
Edad (en años)
Nombre
Inicial
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sexo
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
Masculino
Femenino
Persona 10
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
6
Edad (en años)
Nombre
Inicial
¿Cuál es la raza de la Persona 5? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Negra o africana americana
Sexo
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
Persona 11
Masculino
Femenino
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawái
China
Coreana
Guameña o Chamorra
Filipina
Vietnamita
Samoana
Sexo
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Persona 12
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Masculino
Nombre
Femenino
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Edad (en años)
Edad (en años)
Nombre
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
Sexo
4
§.1{I¤
Masculino
Femenino
Inicial
Edad (en años)
Inicial
13169057
Vivienda
➜
Por favor, conteste las siguientes
preguntas sobre la casa, apartamento
o casa móvil en la dirección indicada
en la etiqueta.
A
Conteste las preguntas 4 a 5 si esta es
una CASA O CASA MÓVIL; de lo contrario,
PASE a la pregunta 6a.
¿Cuál describe mejor este edificio?
Incluya todos los apartamentos, pisos, etc.
aunque estén desocupados.
Una casa móvil
4 ¿En cuántos acres está situada esta
Menos de un acre ➔ PASE a la
pregunta 6a
1 a 9.9 acres
10 acres o más
Una casa separada de cualquier otra casa
Una casa unida a una o más casas
Un edificio con 2 apartamentos
2
Un edificio con 5 a 9 apartamentos
$1 a $999
Un edificio con 10 a 19 apartamentos
$1,000 a $2,499
Un edificio con 20 a 49 apartamentos
$2,500 a $4,999
Un edificio con 50 apartamentos o más
$5,000 a $9,999
Bote o barco, vehículo recreativo, van, etc.
$10,000 ó más
1980 a 1989
Número de habitaciones
1950 a 1959
1940 a 1949
1939 ó antes
¿Cuándo se mudó la Persona 1 (listada
en la página 2) a esta casa, apartamento
o casa móvil?
Año
§.1{Z¤
No
a. agua caliente y fría por tubería?
c. fregadero con llave del agua?
d. una estufa para cocinar?
e. un refrigerador?
8 ¿Puede usted o algún miembro del hogar
hacer y recibir llamadas telefónicas cuando
está en esta casa, este apartamento, o esta
casa móvil? Incluya llamadas hechas con
teléfonos celulares, teléfonos fijos o cualquier
otro tipo de teléfono.
Sí
No
9 En esta casa, apartamento o casa móvil,
¿tiene o usa usted o algún otro miembro de
este hogar alguno de los siguientes tipos de
computadoras?
Sí
No
a. Computadora de escritorio
o laptop
b. Smartphone
c. Tableta u otra computadora de
mano inalámbrica
d. Algún otro tipo de computadora
Especifique: C
en esta casa, apartamento o casa móvil?
Las habitaciones deben estar separadas
por arcos o paredes que se extienden hacia 10 En esta casa, apartamento o casa móvil,
¿tiene usted o algún otro miembro de este
fuera por lo menos seis pulgadas y van
hogar acceso a Internet?
desde el piso hasta el techo.
1990 a 1999
1960 a 1969
Sí
6 a. ¿Cuántas habitaciones separadas hay
• INCLUYA dormitorios, cocinas, salas, etc.
• NO INCLUYA baños, terrazas, balcones,
entradas, pasillos, o sótanos sin terminar.
1970 a 1979
Mes
el total de las ventas realizadas de todos
los productos agrícolas de esta propiedad?
Cero
2000 ó después –
Especifique el año
3
5 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue
Un edificio con 3 o 4 apartamentos
Aproximadamente, ¿cuándo se construyó
originalmente este edificio?
móvil –
b. una bañera o ducha?
casa o casa móvil?
1
7 ¿Tiene esta casa, apartamento o casa
Sí, pagando a una compañía de teléfonos
celulares o proveedor de servicio de
Internet
Sí, sin pagar a una compañía de teléfonos
celulares o proveedor de servicio de Internet
➔ PASE a la pregunta 12
No hay acceso a Internet en esta casa,
apartamento o casa móvil ➔ PASE a la
pregunta 12
b. ¿Cuántas de estas habitaciones son
dormitorios? Cuente como dormitorios las
11 ¿Tiene usted o algún otro miembro de este
habitaciones que usted incluiría en un
hogar acceso a la Internet a través de un –
anuncio si esta casa, apartamento o casa
Sí
No
móvil estuviera a la venta o para alquiler.
a. Plan de datos celulares para
Si es un estudio/apartamento sin dormitorios
un smartphone u otro aparato
móvil?
separados, escriba “0”.
b.
Servicio de Internet de banda
Número de dormitorios
ancha (alta velocidad) tal
como servicio de cable, fibra
óptica, o DSL instalado en
este hogar?
c. Servicio de Internet por
satélite instalado en este
hogar?
d. Servicio de Internet de
conexión Dial Up instalado
en este hogar?
e. Algún otro servicio?
Especifique el servicio: C
5
13169065
Vivienda (continuación)
12 ¿Cuántos automóviles, vans, o camiones
hay en su casa para uso de los miembros
de este hogar? No cuente camiones que
puedan cargar más de una tonelada.
14 a. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el
15 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió
costo de electricidad para esta
casa, apartamento o casa móvil?
usted o algún otro miembro de este hogar
beneficios del gobierno por medio del
Programa de Cupones de Alimentos o
SNAP (el Programa de Asistencia
Nutricional Suplementaria)? NO incluya
WIC, ni el Programa de Almuerzos Escolares,
ni ayuda de bancos de alimentos.
Costo el mes pasado – Dólares
$
.00
,
Ninguno
O
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo o no se utiliza
electricidad
1
2
3
Sí
No
16 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil
parte de un condominio?
b. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el
costo de gas para esta casa,
apartamento o casa móvil?
4
5
6 ó más
Costo el mes pasado – Dólares
$
Carbón o coque
Leña
Energía solar
¿Cuánto es la cuota mensual de
condominio? Para inquilinos:
conteste solo si paga la cuota de
condominio además del alquiler;
de lo contrario, marque el
cuadrado "Ninguna".
Cantidad mensual – Dólares
O
se utiliza para calentar esta casa,
apartamento o casa móvil?
Aceite combustible, queroseno, etc.
.00
,
13 ¿Cuál COMBUSTIBLE es el que MÁS
Gas de una tubería subterránea que sirve
al vecindario
Gas embotellado, en tanque o petróleo
líquido
Electricidad
Sí ➔
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
Incluido en el pago de electricidad
anotado arriba
No hay cargo o no se utiliza gas
$
.00
,
O
Ninguna
No
c. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto
fue el costo de agua y alcantarillado o
desagüe para esta casa, apartamento
o casa móvil? Si ha vivido aquí menos
de 12 meses, haga un estimado del costo.
17 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil –
Marque (X) UNA casilla.
Propiedad suya o de alguien en este
hogar con una hipoteca o préstamo?
Incluya préstamos sobre el valor líquido
de la casa.
Propiedad suya o de alguien en este
hogar libre y sin deuda (sin una hipoteca
o préstamo)?
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
$
.00
,
Otro combustible
O
No se utiliza combustible
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo
d. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto
fue el costo de carbón, queroseno,
aceite, leña, etc., para esta casa,
apartamento o casa móvil? Si ha
vivido aquí menos de 12 meses, haga un
estimado del costo.
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
$
.00
,
Alquilada?
Ocupada sin pago de alquiler? ➔ PASE
a la sección C
B
Conteste las preguntas 18a y b si esta
casa, apartamento o casa móvil está
ALQUILADA. De lo contrario, PASE a la
pregunta 19.
18 a. ¿Cuánto es el alquiler mensual para
esta casa, apartamento o casa móvil?
Cantidad mensual – Dólares
O
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo o no se utilizan estos
combustibles
$
,
b. ¿Incluye el alquiler mensual algunas
comidas?
Sí
No
6
§.1{b¤
.00
13169065
Vivienda (continuación)
C
Conteste las preguntas 19 a 23 si usted u
otra persona en este hogar ES DUEÑO de
esta casa, apartamento o casa móvil, o lo
ESTÁ COMPRANDO. De lo contrario, PASE
a la sección E .
22 a. ¿Tiene usted o algún miembro de
23 a. ¿Tiene usted o algún otro miembro de
este hogar una segunda hipoteca o un
préstamo sobre el valor líquido (Home
Equity Loan) de ESTA propiedad?
este hogar una hipoteca, una escritura
de fideicomiso, contrato de compra,
o alguna deuda de este tipo sobre
ESTA propiedad?
Sí, un préstamo sobre el valor
líquido de esta propiedad
Sí, una segunda hipoteca
Sí, hipoteca, escritura de fideicomiso,
o alguna deuda de este tipo
Sí, contrato de compra
Sí, una segunda hipoteca y un
préstamo sobre el valor líquido
de esta propiedad
No ➔ PASE a la pregunta 23a
19 ¿Por cuánto cree usted que se vendería
esta casa y el terreno, apartamento, o
casa móvil y el lote si estuviera para la
venta?
Valor – Dólares
$
,
.00
,
de bienes raíces sobre ESTA propiedad?
Cantidad anual – Dólares
,
.00
O
Ninguno
21 ¿Cuánto es el pago anual de la prima por
concepto de seguro contra incendios,
riesgos e inundaciones para ESTA
propiedad?
Cantidad anual – Dólares
$
.00
,
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular
de todas las segundas hipotecas y
todos los préstamos sobre el valor
líquido de ESTA propiedad?
Cantidad mensual – Dólares
20 ¿Cuánto es el total anual de los impuestos
$
No ➔ PASE a la sección D
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular de
la hipoteca sobre ESTA propiedad?
Incluya sólo el pago de la PRIMERA
hipoteca o contrato de compra.
O
Ninguno
$
Cantidad mensual – Dólares
.00
,
$
O
O
No se requiere ningún pago regular
c. ¿Incluye el pago mensual regular de
la hipoteca los pagos de impuestos
sobre bienes raíces para ESTA
propiedad?
D
Sí, se incluyen los impuestos en el
pago de la hipoteca
No, los impuestos se pagan por
separado o no se requieren impuestos
Conteste la pregunta 24 si ésta es una
CASA MÓVIL. De lo contrario, PASE a la
sección E .
24 ¿Cuánto es el total del costo anual de los
impuestos a los bienes personales, la renta del
lote, los costos de registro o inscripción y los
costos de licencias para ESTA casa móvil y su
lote? No incluya los impuestos sobre bienes raíces.
d. ¿Incluye el pago mensual regular de la
hipoteca los pagos de la prima por
concepto de seguro contra incendios,
riesgos e inundaciones para ESTA
propiedad?
Cantidad anual – Dólares
Sí, se incluye el seguro en el pago
de la hipoteca
No, el seguro se paga por separado,
o no se tiene seguro
$
E
§.1{b¤
.00
,
No se requiere ningún pago
regular ➔ PASE a la pregunta 23a
,
.00
Conteste las preguntas sobre la PERSONA
1 en la próxima página si usted listó al
menos una persona en la página 2. De lo
contrario, PASE a la página 28 para las
instrucciones de envío por correo.
7
13169081
Persona 1
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 1
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título
universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración
de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s)
que esta persona recibió. (Por ejemplo:
ingeniería química, enseñanza de educación
primaria, o psicología organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de licenciatura universitaria
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero, o
Puerto Rico, Guam, etc.
13
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
una licenciatura universitaria (por ejemplo,
un programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque
el grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a
los Estados Unidos más de una vez, escriba el
último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
Muy bien
Bien
No bien
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
8
§.1{r¤
No habla inglés
13169099
Persona 1 (continuación)
15
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
G
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASEa la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 16
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
21
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
a. ¿Tiene este plan una prima o cuota? Una prima
o cuota es una cantidad fija de dinero que se paga
regularmente para la cobertura de salud. No
incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como
ayuda para pagar la prima o cuota?
No, en una casa diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
Sí
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
23
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
No
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Una vez
Dirección (Número y nombre de la calle)
18
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Dos veces
Tres veces o más
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
24
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
Sí
No
H
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Código Postal
Puerto Rico
J
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 12.
25
19
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. VA (personas inscritas en el
sistema de cuidado de salud
de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Conteste la pregunta 25 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
No
26
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
I
20
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 12.
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.1{ƒ¤
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
16
J
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
9
13167101
Persona 1 (continuación)
27
31
¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? Marque (X) UNA casilla.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
a.m.
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
35
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 30a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 29a
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
p.m.
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
28
34
L
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 40a.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
36
Sí
Septiembre del 2001 ó después
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
No
Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
e. Nombre del estado o país extranjero
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
f. Código Postal
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 37
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes
29
32
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
Automóvil, camión
o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
Tren de viajes largos
o de cercanías
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
30 ó 40 por ciento
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
¿Cómo llegó usualmente esta persona al
trabajo LA SEMANA PASADA? Marque UNA
casilla para el medio de transporte que utilizó por
más distancia.
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
37
Caminó
Sí
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
No ➔ PASE a la pregunta 39
38
Otro método
Lancha (ferry)
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
30
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
10
§.1h"¤
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
33
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
39
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 43
13169115
Persona 1 (continuación)
40
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
No
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Semanas
42
Sí ➔
d. ¿Era este principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por menor?
Sí ➔
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
No
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta
persona? (Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado,
plomero[a] principiante)
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana
§.1|0¤
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
,
.00
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
No
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Pérdida
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
$
,
,
.00
Ninguno
➜
.00
$
No
44
,
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un empleador o sindicato
previo, retiros o distribuciones periódicas de una
cuenta individual de retiro (IRA, por sus siglas en
inglés), una IRA no deducible (Roth IRA), un plan
401(k), 403(b) u otras cuentas diseñadas
específicamente para la jubilación. NO incluya el
Seguro Social.
DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
Compañía u organización con fines de lucro
$
No
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
43
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
comercio al por mayor?
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los
últimos 5 años? Marque (X) UNA casilla.
Pérdida
No
manufactura?
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
Si esta persona tenía más de un empleo, describa
el empleo en el cual trabajó más horas. Si esta
persona no trabajó la semana pasada, describa el
empleo más reciente en los últimos cinco años.
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
M
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
No
41
$
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Continúe con las preguntas para la Persona 2
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 2 en la página 2, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
11
13169123
Persona 2
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 2
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título
universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración
de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s)
que esta persona recibió. (Por ejemplo:
ingeniería química, enseñanza de educación
primaria, o psicología organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de licenciatura universitaria
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero, o
Puerto Rico, Guam, etc.
13
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
una licenciatura universitaria (por ejemplo,
un programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque
el grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a
los Estados Unidos más de una vez, escriba el
último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
Muy bien
Bien
No bien
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
12
§.1|8¤
No habla inglés
13169131
Persona 2 (continuación)
15
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
G
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASEa la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 16
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
21
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
a. ¿Tiene este plan una prima o cuota? Una prima
o cuota es una cantidad fija de dinero que se paga
regularmente para la cobertura de salud. No
incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como
ayuda para pagar la prima o cuota?
No, en una casa diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
Sí
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
23
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
No
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Una vez
Dirección (Número y nombre de la calle)
18
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Dos veces
Tres veces o más
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
24
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
Sí
No
H
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Código Postal
Puerto Rico
J
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 16.
25
19
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. VA (personas inscritas en el
sistema de cuidado de salud
de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Conteste la pregunta 25 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
No
26
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
I
20
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 16.
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.1|@¤
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
16
J
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
13
13169149
Persona 2 (continuación)
27
31
¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? Marque (X) UNA casilla.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
a.m.
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
35
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 30a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 29a
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
p.m.
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
28
34
L
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 40a.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
36
Sí
Septiembre del 2001 ó después
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
No
Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
e. Nombre del estado o país extranjero
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
f. Código Postal
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 37
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes
29
32
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
Automóvil, camión
o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
Tren de viajes largos
o de cercanías
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
30 ó 40 por ciento
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
¿Cómo llegó usualmente esta persona al
trabajo LA SEMANA PASADA? Marque UNA
casilla para el medio de transporte que utilizó por
más distancia.
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
37
Caminó
Sí
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
No ➔ PASE a la pregunta 39
38
Otro método
Lancha (ferry)
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
30
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
14
§.1|R¤
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
33
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
39
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 43
13169156
Persona 2 (continuación)
40
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
No
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Semanas
42
Sí ➔
d. ¿Era este principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por menor?
Sí ➔
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
No
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta
persona? (Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado,
plomero[a] principiante)
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana
§.1|Y¤
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
,
.00
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
No
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Pérdida
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
$
,
,
.00
Ninguno
➜
.00
$
No
44
,
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un empleador o sindicato
previo, retiros o distribuciones periódicas de una
cuenta individual de retiro (IRA, por sus siglas en
inglés), una IRA no deducible (Roth IRA), un plan
401(k), 403(b) u otras cuentas diseñadas
específicamente para la jubilación. NO incluya el
Seguro Social.
DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
Compañía u organización con fines de lucro
$
No
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
43
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
comercio al por mayor?
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los
últimos 5 años? Marque (X) UNA casilla.
Pérdida
No
manufactura?
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
Si esta persona tenía más de un empleo, describa
el empleo en el cual trabajó más horas. Si esta
persona no trabajó la semana pasada, describa el
empleo más reciente en los últimos cinco años.
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
M
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
No
41
$
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Continúe con las preguntas para la Persona 3
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 3 en la página 3, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
15
13169164
Persona 3
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 3
que aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título
universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración
de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s)
que esta persona recibió. (Por ejemplo:
ingeniería química, enseñanza de educación
primaria, o psicología organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de licenciatura universitaria
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero, o
Puerto Rico, Guam, etc.
13
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
una licenciatura universitaria (por ejemplo,
un programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque
el grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a
los Estados Unidos más de una vez, escriba el
último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
Muy bien
Bien
No bien
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
16
§.1|a¤
No habla inglés
13169172
Persona 3 (continuación)
15
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
G
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASEa la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 16
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
21
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
a. ¿Tiene este plan una prima o cuota? Una prima
o cuota es una cantidad fija de dinero que se paga
regularmente para la cobertura de salud. No
incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como
ayuda para pagar la prima o cuota?
No, en una casa diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
Sí
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
23
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
No
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Una vez
Dirección (Número y nombre de la calle)
18
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Dos veces
Tres veces o más
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
24
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
Sí
No
H
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Código Postal
Puerto Rico
J
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 20.
25
19
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. VA (personas inscritas en el
sistema de cuidado de salud
de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Conteste la pregunta 25 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
No
26
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
I
20
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 20.
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.1|i¤
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
16
J
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
17
13169180
Persona 3 (continuación)
27
31
¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? Marque (X) UNA casilla.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
a.m.
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
35
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 30a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 29a
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
p.m.
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
28
34
L
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 40a.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
36
Sí
Septiembre del 2001 ó después
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
No
Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
e. Nombre del estado o país extranjero
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
f. Código Postal
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 37
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes
29
32
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
Automóvil, camión
o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
Tren de viajes largos
o de cercanías
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
30 ó 40 por ciento
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
¿Cómo llegó usualmente esta persona al
trabajo LA SEMANA PASADA? Marque UNA
casilla para el medio de transporte que utilizó por
más distancia.
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
37
Caminó
Sí
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
No ➔ PASE a la pregunta 39
38
Otro método
Lancha (ferry)
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
30
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
18
§.1|R¤
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
33
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
39
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 43
13169198
Persona 3 (continuación)
40
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
No
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Semanas
42
Sí ➔
d. ¿Era este principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por menor?
Sí ➔
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
No
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta
persona? (Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado,
plomero[a] principiante)
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana
§.1|¥¤
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
,
.00
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
No
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Pérdida
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
$
,
,
.00
Ninguno
➜
.00
$
No
44
,
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un empleador o sindicato
previo, retiros o distribuciones periódicas de una
cuenta individual de retiro (IRA, por sus siglas en
inglés), una IRA no deducible (Roth IRA), un plan
401(k), 403(b) u otras cuentas diseñadas
específicamente para la jubilación. NO incluya el
Seguro Social.
DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
Compañía u organización con fines de lucro
$
No
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
43
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
comercio al por mayor?
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los
últimos 5 años? Marque (X) UNA casilla.
Pérdida
No
manufactura?
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
Si esta persona tenía más de un empleo, describa
el empleo en el cual trabajó más horas. Si esta
persona no trabajó la semana pasada, describa el
empleo más reciente en los últimos cinco años.
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
M
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
No
41
$
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Continúe con las preguntas para la Persona 4
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 4 en la página 3, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
19
13169206
Persona 4
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 4
que aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título
universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración
de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s)
que esta persona recibió. (Por ejemplo:
ingeniería química, enseñanza de educación
primaria, o psicología organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de licenciatura universitaria
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero, o
Puerto Rico, Guam, etc.
13
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
una licenciatura universitaria (por ejemplo,
un programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque
el grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a
los Estados Unidos más de una vez, escriba el
último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
Muy bien
Bien
No bien
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
20
§.1}’¤
No habla inglés
13169214
Persona 4 (continuación)
15
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
G
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASEa la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 16
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
21
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
a. ¿Tiene este plan una prima o cuota? Una prima
o cuota es una cantidad fija de dinero que se paga
regularmente para la cobertura de salud. No
incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como
ayuda para pagar la prima o cuota?
No, en una casa diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
Sí
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
23
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
No
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Una vez
Dirección (Número y nombre de la calle)
18
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Dos veces
Tres veces o más
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
24
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
Sí
No
H
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Código Postal
Puerto Rico
J
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 24.
25
19
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. VA (personas inscritas en el
sistema de cuidado de salud
de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Conteste la pregunta 25 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
No
26
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
I
20
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 24.
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.1}/¤
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
16
J
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
21
13169222
Persona 4 (continuación)
27
31
¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? Marque (X) UNA casilla.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
a.m.
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
35
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 30a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 29a
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
p.m.
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
28
34
L
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 40a.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
36
Sí
Septiembre del 2001 ó después
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
No
Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
e. Nombre del estado o país extranjero
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
f. Código Postal
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 37
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes
29
32
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
Automóvil, camión
o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
Tren de viajes largos
o de cercanías
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
30 ó 40 por ciento
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
¿Cómo llegó usualmente esta persona al
trabajo LA SEMANA PASADA? Marque UNA
casilla para el medio de transporte que utilizó por
más distancia.
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
37
Caminó
Sí
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
No ➔ PASE a la pregunta 39
38
Otro método
Lancha (ferry)
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
30
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
22
§.1}7¤
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
33
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
39
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 43
13169230
Persona 4 (continuación)
40
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
No
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Semanas
42
Sí ➔
d. ¿Era este principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por menor?
Sí ➔
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
No
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta
persona? (Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado,
plomero[a] principiante)
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana
§.1}?¤
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
,
.00
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
No
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Pérdida
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
$
,
,
.00
Ninguno
➜
.00
$
No
44
,
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un empleador o sindicato
previo, retiros o distribuciones periódicas de una
cuenta individual de retiro (IRA, por sus siglas en
inglés), una IRA no deducible (Roth IRA), un plan
401(k), 403(b) u otras cuentas diseñadas
específicamente para la jubilación. NO incluya el
Seguro Social.
DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
Compañía u organización con fines de lucro
$
No
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
43
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
comercio al por mayor?
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los
últimos 5 años? Marque (X) UNA casilla.
Pérdida
No
manufactura?
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
Si esta persona tenía más de un empleo, describa
el empleo en el cual trabajó más horas. Si esta
persona no trabajó la semana pasada, describa el
empleo más reciente en los últimos cinco años.
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
M
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
No
41
$
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Continúe con las preguntas para la Persona 5
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 5 en la página 4, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
23
13169248
Persona 5
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 5
que aparece en la página 4. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título
universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración
de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s)
que esta persona recibió. (Por ejemplo:
ingeniería química, enseñanza de educación
primaria, o psicología organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de licenciatura universitaria
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero, o
Puerto Rico, Guam, etc.
13
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
una licenciatura universitaria (por ejemplo,
un programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque
el grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a
los Estados Unidos más de una vez, escriba el
último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
Muy bien
Bien
No bien
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
24
§.1}Q¤
No habla inglés
13169255
Persona 5 (continuación)
15
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
G
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASEa la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 16
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
21
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
a. ¿Tiene este plan una prima o cuota? Una prima
o cuota es una cantidad fija de dinero que se paga
regularmente para la cobertura de salud. No
incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como
ayuda para pagar la prima o cuota?
No, en una casa diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
Sí
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
23
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
No
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Una vez
Dirección (Número y nombre de la calle)
18
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Dos veces
Tres veces o más
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
24
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
Sí
No
H
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Código Postal
Puerto Rico
J
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 28.
25
19
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. VA (personas inscritas en el
sistema de cuidado de salud
de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Conteste la pregunta 25 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
No
26
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
I
20
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 28.
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.1}X¤
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
16
J
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
25
13169263
Persona 5 (continuación)
27
31
¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? Marque (X) UNA casilla.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
a.m.
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
35
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 30a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 29a
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
p.m.
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
28
34
L
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 40a.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
36
Sí
Septiembre del 2001 ó después
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
No
Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
e. Nombre del estado o país extranjero
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
f. Código Postal
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 37
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes
29
32
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
Automóvil, camión
o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
Tren de viajes largos
o de cercanías
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
30 ó 40 por ciento
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
¿Cómo llegó usualmente esta persona al
trabajo LA SEMANA PASADA? Marque UNA
casilla para el medio de transporte que utilizó por
más distancia.
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
37
Caminó
Sí
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
No ➔ PASE a la pregunta 39
38
Otro método
Lancha (ferry)
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
30
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
26
§.1}‘¤
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
33
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
39
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 43
13169271
Persona 5 (continuación)
40
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
No
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Semanas
42
Sí ➔
d. ¿Era este principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por menor?
Sí ➔
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
No
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta
persona? (Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado,
plomero[a] principiante)
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana
§.1}h¤
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
,
.00
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
No
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
$
,
,
.00
Ninguno
➜
.00
$
No
44
,
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un empleador o sindicato
previo, retiros o distribuciones periódicas de una
cuenta individual de retiro (IRA, por sus siglas en
inglés), una IRA no deducible (Roth IRA), un plan
401(k), 403(b) u otras cuentas diseñadas
específicamente para la jubilación. NO incluya el
Seguro Social.
DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
Compañía u organización con fines de lucro
$
No
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
43
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
comercio al por mayor?
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los
últimos 5 años? Marque (X) UNA casilla.
Pérdida
No
manufactura?
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
Si esta persona tenía más de un empleo, describa
el empleo en el cual trabajó más horas. Si esta
persona no trabajó la semana pasada, describa el
empleo más reciente en los últimos cinco años.
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
M
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
No
41
$
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Ahora continúe con las instrucciones sobre envío
por correo en la página 28.
Pérdida
27
13167283
Instrucciones
sobre envío
por correo
➜ Por favor, asegúrese de que ha...
• listado todos los nombres y contestado todas las preguntas
en las páginas 2, 3 y 4.
• contestado todas las preguntas sobre Vivienda
• contestado todas las preguntas sobre Personas para cada
persona.
➜ Entonces...
• coloque el cuestionario completado en el sobre de envío
incluido. Si el sobre se ha extraviado, envíe el cuestionario
por correo a:
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
• asegúrese de que el código de barras encima de su dirección
está visible en la ventanilla del sobre.
Gracias por participar en la Encuesta sobre
la Comunidad Estadounidense.
Para Uso de la Oficina del Censo
POP
EDIT
EDIT CLERK
PHONE
TELEPHONE CLERK
JIC1
JIC2
JIC3
JIC4
La Oficina del Censo estima que, al hogar típico,
le tomará 40 minutos completar este cuestionario,
incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones y
respuestas. Los comentarios sobre el estimado del
tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación
de información, incluyendo sugerencias para reducir
el tiempo que toma, deben dirigirse a:
Paperwork Project 0607-0810 and 0607-0936,
U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD – 3K138,
Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios
por correo electrónico a [email protected]:
escriba "Paperwork Project 0607-0810 and 0607-0936"
en el espacio para el tema. Use el sobre predirigido
adjunto para devolver su cuestionario completado.
No se requiere que las personas respondan a
ninguna recopilación de información a menos que
ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina
de Administración y Presupuesto. Este número de 8
dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de
la cubierta de este cuestionario.
Form ACS-1(2019)(SP) (02-08-2018)
28
§.1it¤
ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 28, Base (Black)
ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 28, Green Pantone 354 (20, 40, and 50%)
| File Type | application/pdf |
| File Modified | 2018-02-08 |
| File Created | 2018-02-07 |