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DC
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE. UU.
La Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico
Administración de Economía y Estadísticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE. UU.
Por favor, complete este cuestionario
Comience Aquí
y devuélvalo tan pronto como sea
posible después de recibirlo por correo. ➜ Por favor, escriba la fecha de hoy en letra de molde.
Mes
Este cuestionario pide información sobre
las personas que viven o se quedan en la
dirección en la etiqueta. También pide
información sobre la casa, apartamento o
casa móvil ubicada en la dirección que se
indica en la etiqueta.
➜
Día
Año
Por favor, escriba en letra de molde el nombre y número de teléfono
de la persona que está completando este cuestionario.
Nos comunicaremos con usted solo si es necesario para asuntos oficiales
de la Oficina del Censo.
Apellido
Inicial
Nombre
Código de área y número de teléfono
Si necesita ayuda o si tiene alguna pregunta
sobre cómo completar este cuestionario, por
favor, llame al 1-800-814-8385. La llamada
telefónica es gratis.
—
➜
• INCLUYA a todas las personas que viven o se quedan aquí por más de 2 meses.
• INCLÚYASE a usted mismo si vive aquí por más de 2 meses.
• INCLUYA a cualquier otra persona que se queda aquí que no tiene otro
lugar donde quedarse, aunque esté aquí por 2 meses o menos.
• NO INCLUYA a cualquier persona que viva en otro lugar por más de 2
meses, tal como un estudiante universitario que vive en otro lugar o
personal de las Fuerzas Armadas que se ha activado.
Aparato telefónico para las personas con impedimentos
auditivos (TDD, por sus siglas en inglés):
Llame al 1-800-786-9448. La llamada telefónica es gratis.
NEED HELP? If you speak English and need help completing
this form, call toll-free 1-800-717-7381. You can also request
a questionnaire in English, or complete your interview over
the phone with an English-speaking interviewer.
Para más información sobre la Encuesta sobre la Comunidad
de Puerto Rico, vaya a nuestra página en la Internet:
http://www.census.gov/acs
¿Cuántas personas están viviendo o quedándose en esta dirección?
Número de personas
➜
Complete las páginas 2, 3 y 4 para todas las personas, incluyéndose a
usted mismo, que estén viviendo o quedándose en esta dirección por
más de 2 meses. Luego, complete el resto del cuestionario.
ACS-1(2019)PR(SP)
FORMA
(02-07-2018) Draft 2
§.3{/¤
Núm. de OMB 0607-0810
Núm. de OMB 0607-0936
13189022
Persona 1
Persona 2
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 2?
(Persona 1 es la persona que está viviendo o quedándose aquí que es
dueña de esta casa o apartamento, o lo está comprando o alquilando. Si
no existe tal persona, comience con el nombre de cualquier adulto que
está viviendo o quedándose aquí.)
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 1?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
2
Nombre
Inicial
¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
X
3
Persona 1
¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
➜
5
6
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
Masculino
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?
Femenino
4 ¿Cuál es la edad de la Persona 2 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
➜
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
5 ¿Es la Persona 2 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
¿Cuál es la raza de la Persona 1? Marque (X) una o más casillas.
6 ¿Cuál es la raza de la Persona 2? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Blanca
Negra o africana americana
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawái
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawái
China
Coreana
Guameña o Chamorra
China
Coreana
Guameña o Chamorra
Filipina
Vietnamita
Samoana
Filipina
Vietnamita
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
2
Padre o madre
3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 2? Marque (X) UNA casilla.
Femenino
¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
Esposo(a) del sexo opuesto
§.3{7¤
Samoana
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
13189030
Persona 3
1
3
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
Padre o madre
Esposo(a) del sexo opuesto
Padre o madre
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
¿Cuál es el sexo de la Persona 3? Marque (X) UNA casilla.
3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 4? Marque (X) UNA casilla.
Femenino
Masculino
¿Cuál es la edad de la Persona 3 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
➜
6
Inicial
Esposo(a) del sexo opuesto
Edad (en años)
5
Nombre
¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 4?
¿Cuál es el nombre de la Persona 3?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
2
Persona 4
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 3 de origen hispano, latino o español?
Femenino
4 ¿Cuál es la edad de la Persona 4 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
➜
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
5 ¿Es la Persona 4 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
¿Cuál es la raza de la Persona 3? Marque (X) una o más casillas.
6 ¿Cuál es la raza de la Persona 4? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Blanca
Negra o africana americana
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawái
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawái
China
Coreana
Guameña o Chamorra
China
Coreana
Guameña o Chamorra
Filipina
Vietnamita
Samoana
Filipina
Vietnamita
Samoana
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
§.3{?¤
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
3
13189048
Persona 5
1
➜
¿Cuál es el nombre de la Persona 5?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
Si hay más de cinco personas que están viviendo o quedándose aquí, escriba
sus nombres en letra de molde en los espacios para las personas de la 6 a la
12. Es posible que lo llamemos para obtener más información sobre ellos.
Persona 6
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
2
Nombre
Inicial
¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
3
Esposo(a) del sexo opuesto
Padre o madre
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Persona 7
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
¿Cuál es el sexo de la Persona 5? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Sexo
5
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Nombre
Femenino
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Inicial
Edad (en años)
Nombre
Inicial
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
Sexo
➜
Masculino
Persona 8
¿Cuál es la edad de la Persona 5 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
Sexo
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 5 de origen hispano, latino o español?
Masculino
Femenino
Persona 9
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
No, no es de origen hispano, latino o español
Edad (en años)
Nombre
Inicial
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sexo
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
Masculino
Femenino
Persona 10
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
6
Edad (en años)
Nombre
Inicial
¿Cuál es la raza de la Persona 5? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Negra o africana americana
Sexo
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
Persona 11
Masculino
Femenino
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawái
China
Coreana
Guameña o Chamorra
Filipina
Vietnamita
Samoana
Sexo
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Persona 12
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Masculino
Nombre
Femenino
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Edad (en años)
Edad (en años)
Nombre
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
Sexo
4
§.3{Q¤
Masculino
Femenino
Inicial
Edad (en años)
Inicial
13189055
Vivienda
➜
Por favor, conteste las siguientes
preguntas sobre la casa, apartamento
o casa móvil en la dirección indicada
en la etiqueta.
A
Conteste las preguntas 4 a 5 si esta es
una CASA O CASA MÓVIL; de lo contrario,
PASE a la pregunta 6a.
¿Cuál describe mejor este edificio?
Incluya todos los apartamentos, pisos, etc.
aunque estén desocupados.
Una casa móvil
Una casa separada de cualquier otra casa
Una casa unida a una o más casas
Un edificio con 2 apartamentos
Un edificio con 3 o 4 apartamentos
Un edificio con 5 a 9 apartamentos
Un edificio con 10 a 19 apartamentos
Un edificio con 20 a 49 apartamentos
Un edificio con 50 apartamentos o más
Bote o barco, vehículo recreativo, van, etc.
2
Aproximadamente, ¿cuándo se construyó
originalmente este edificio?
2000 ó después –
Especifique el año
1990 a 1999
1980 a 1989
1970 a 1979
1960 a 1969
1950 a 1959
1940 a 1949
1939 ó antes
3
¿Cuándo se mudó la Persona 1 (listada
en la página 2) a esta casa, apartamento
o casa móvil?
Mes
Año
§.3{X¤
móvil –
Sí
No
a. agua por tubería?
b. un calentador de agua?
4 ¿En cuántas cuerdas está situada esta
casa o casa móvil?
1
7 ¿Tiene esta casa, apartamento o casa
Menos de una cuerda ➔ PASE a la
pregunta 6a
1 a 9.9 cuerdas
10 cuerdas o más
5 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue
el total de las ventas realizadas de todos
los productos agrícolas de esta propiedad?
Cero
$1 a $999
$1,000 a $2,499
$2,500 a $4,999
$5,000 a $9,999
$10,000 ó más
6 a. ¿Cuántas habitaciones separadas hay
c. una bañera o ducha?
d. fregadero con pluma del agua?
e. una estufa?
f. una nevera?
8 ¿Puede usted o algún miembro del hogar
hacer y recibir llamadas telefónicas cuando
está en esta casa, este apartamento, o esta
casa móvil? Incluya llamadas hechas con
teléfonos celulares, teléfonos fijos o cualquier
otro tipo de teléfono.
Sí
No
9 En esta casa, apartamento o casa móvil,
¿tiene o usa usted o algún otro miembro de
este hogar alguno de los siguientes tipos de
computadoras?
Sí
No
a. Computadora de escritorio
o laptop
b. Smartphone
c. Tableta u otra computadora de
mano inalámbrica
d. Algún otro tipo de computadora
Especifique: C
en esta casa, apartamento o casa móvil?
Las habitaciones deben estar separadas
por arcos o paredes que se extienden hacia
10 En esta casa, apartamento o casa móvil,
fuera por lo menos seis pulgadas y van
¿tiene usted o algún otro miembro de este
desde el piso hasta el techo.
hogar acceso a Internet?
• INCLUYA dormitorios, cocinas, salas, etc.
Sí, pagando a una compañía de teléfonos
• NO INCLUYA baños, terrazas, balcones,
celulares o proveedor de servicio de
entradas, pasillos, o sótanos sin terminar.
Internet
Número de habitaciones
Sí, sin pagar a una compañía de teléfonos
celulares o proveedor de servicio de
Internet ➔ PASE a la pregunta 12
No hay acceso a Internet en esta casa,
b. ¿Cuántas de estas habitaciones son
apartamento o casa móvil ➔ PASE a la
dormitorios? Cuente como dormitorios las
pregunta 12
habitaciones que usted incluiría en un
¿Tiene
usted o algún otro miembro de este
11
anuncio si esta casa, apartamento o casa
hogar
acceso
a la Internet a través de un –
móvil estuviera a la venta o para alquiler.
Sí
No
Si es un estudio/apartamento sin dormitorios
a. Plan de datos celulares para
un smartphone u otro aparato
separados, escriba “0”.
móvil?
Número de dormitorios
b. Servicio de Internet de banda
ancha (alta velocidad) tal
como servicio de cable, fibra
óptica, o DSL instalado en
este hogar?
c. Servicio de Internet por
satélite instalado en este
hogar?
d. Servicio de Internet de
conexión Dial Up instalado
en este hogar?
e. Algún otro servicio?
Especifique el servicio: C
5
13189063
Vivienda (continuación)
12 ¿Cuántos automóviles, vans, o camiones
hay en su casa para uso de los miembros
de este hogar? No cuente camiones que
puedan cargar más de una tonelada.
14 a. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el
15 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió
usted o algún otro miembro de este
hogar beneficios del gobierno por
medio del Programa de Asistencia
Nutricional? NO incluya WIC, ni el
Programa de Almuerzos Escolares, ni ayuda
de bancos de alimentos.
costo de electricidad para esta
casa, apartamento o casa móvil?
Costo el mes pasado – Dólares
$
.00
,
Ninguno
Sí
O
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
1
2
No hay cargo o no se utiliza
electricidad
3
4
No
16 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil
parte de un condominio?
Sí ➔
b. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el
costo de gas para esta casa,
apartamento o casa móvil?
5
6 ó más
Costo el mes pasado – Dólares
$
Aceite combustible, queroseno, etc.
Carbón o coque
Leña
$
O
se utiliza para calentar esta casa,
apartamento o casa móvil?
Gas de una tubería subterránea que sirve
al vecindario
Gas embotellado, en tanque o petróleo
líquido
Electricidad
.00
,
13 ¿Cuál COMBUSTIBLE es el que MÁS
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
Incluido en el pago de electricidad
anotado arriba
No hay cargo o no se utiliza gas
.00
,
O
Ninguna
No
17 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil –
c. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto
fue el costo de agua y alcantarillado
para esta casa, apartamento o casa
móvil? Si ha vivido aquí menos de 12
meses, haga un estimado del costo.
Marque (X) UNA casilla.
Propiedad suya o de alguien en este
hogar con una hipoteca o préstamo?
Incluya préstamos sobre el valor líquido
de la casa.
Propiedad suya o de alguien en este
hogar libre y sin deuda (sin una hipoteca
o préstamo)?
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
Energía solar
Otro combustible
¿Cuánto es la cuota mensual de
condominio? Para inquilinos:
conteste solo si paga la cuota de
condominio además del alquiler;
de lo contrario, marque el
cuadrado "Ninguna".
Cantidad mensual – Dólares
$
.00
,
Alquilada?
O
No se utiliza combustible
Ocupada sin pago de alquiler? ➔ PASE
a la sección C
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo
B
d. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto
fue el costo de carbón, queroseno,
aceite, leña, etc., para esta casa,
apartamento o casa móvil? Si ha
vivido aquí menos de 12 meses, haga un
estimado del costo.
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
Conteste las preguntas 18a y b si esta
casa, apartamento o casa móvil está
ALQUILADA. De lo contrario, PASE a la
pregunta 19.
18 a. ¿Cuánto es el alquiler mensual para
esta casa, apartamento o casa móvil?
Cantidad mensual – Dólares
$
.00
,
O
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo o no se utilizan estos
combustibles
$
,
b. ¿Incluye el alquiler mensual algunas
comidas?
Sí
No
6
§.3{‘¤
.00
13189071
Vivienda (continuación)
C
Conteste las preguntas 19 a 23 si usted u
otra persona en este hogar ES DUEÑO de
esta casa, apartamento o casa móvil, o lo
ESTÁ COMPRANDO. De lo contrario, PASE
a la sección E .
22 a. ¿Tiene usted o algún miembro de
23 a. ¿Tiene usted o algún otro miembro de
este hogar una hipoteca, una escritura
de fideicomiso, contrato de compra,
o alguna deuda de este tipo sobre
ESTA propiedad?
este hogar una segunda hipoteca o un
préstamo sobre el valor líquido (Home
Equity Loan) de ESTA propiedad?
Sí, un préstamo sobre el valor
líquido de esta propiedad
Sí, una segunda hipoteca
Sí, hipoteca, escritura de fideicomiso,
o alguna deuda de este tipo
Sí, contrato de compra
Sí, una segunda hipoteca y un
préstamo sobre el valor líquido
de esta propiedad
No ➔ PASE a la pregunta 23a
19 ¿Por cuánto cree usted que se vendería
esta casa y el terreno, apartamento, o
casa móvil y el lote si estuviera para la
venta?
Valor – Dólares
$
,
.00
,
No ➔ PASE a la sección D
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular de
la hipoteca sobre ESTA propiedad?
Incluya sólo el pago de la PRIMERA
hipoteca o contrato de compra.
Cantidad mensual – Dólares
$
20 ¿Cuánto es el total anual de las
contribuciones de bienes raíces al CRIM
(Centro de Recaudación de Ingresos
Municipales) sobre ESTA propiedad?
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular
de todas las segundas hipotecas y
todos los préstamos sobre el valor
líquido de ESTA propiedad?
Cantidad mensual – Dólares
.00
,
$
O
O
No se requiere ningún pago
regular ➔ PASE a la pregunta 23a
No se requiere ningún pago regular
Cantidad anual – Dólares
$
,
.00
O
Ninguno
21 ¿Cuánto es el pago anual de la prima por
concepto de seguro contra incendios,
riesgos e inundaciones para ESTA
propiedad?
Cantidad anual – Dólares
$
.00
,
O
Ninguno
c. ¿Incluye el pago mensual regular de
la hipoteca los pagos de impuestos
sobre bienes raíces para ESTA
propiedad?
Sí, se incluyen los impuestos en el
pago de la hipoteca
No, los impuestos se pagan por
separado o no se requieren impuestos
D
Conteste la pregunta 24 si ésta es una
CASA MÓVIL. De lo contrario, PASE a la
sección E .
24 ¿Cuánto es el total del costo anual de los
impuestos a los bienes personales, la
renta del lote, los costos de registro o
inscripción y los costos de licencias para
ESTA casa móvil y su lote? No incluya los
impuestos sobre bienes raíces.
d. ¿Incluye el pago mensual regular de la
hipoteca los pagos de la prima por
concepto de seguro contra incendios,
riesgos e inundaciones para ESTA
propiedad?
Cantidad anual – Dólares
Sí, se incluye el seguro en el pago
de la hipoteca
No, el seguro se paga por separado,
o no se tiene seguro
$
E
§.3{h¤
.00
,
,
.00
Conteste las preguntas sobre la PERSONA
1 en la próxima página si usted listó al
menos una persona en la página 2. De lo
contrario, PASE a la página 28 para las
instrucciones de envío por correo.
7
13189089
Persona 1
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 1
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
8
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
13
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
11
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico
más de una vez, escriba el último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
8
§.3{z¤
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Muy bien
Bien
No bien
No habla inglés
13189097
Persona 1 (continuación)
15
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
G
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASEa la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
a. ¿Tiene este plan una prima o cuota? Una prima
o cuota es una cantidad fija de dinero que se paga
regularmente para la cobertura de salud. No
incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como
ayuda para pagar la prima o cuota?
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
21
Sí
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
23
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
No
Una vez
18
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Dos veces
Tres veces o más
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
24
Sí
No
H
Código Postal
J
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 12.
25
19
16
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono o
sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
o cualquier tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. VA (personas inscritas en el
sistema de cuidado de salud
de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Conteste la pregunta 25 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
No
26
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
I
20
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 12.
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.3{¿¤
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos
J
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
9
13187109
Persona 1 (continuación)
27
31
¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 30a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 29a
34
LA SEMANA PASADA ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
a.m.
:
35
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
L
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
36
Septiembre del 2001 ó después
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 40a.
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Mayo del 1975 a julio del 1990
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 37
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
f. Código Postal
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Noviembre del 1941 ó antes
29
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
32
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque UNA casilla para
el medio de transportación que utilizó por más
distancia.
Automóvil, camión
o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
Caminó
30 ó 40 por ciento
Tren de viajes largos
o de cercanías
50 ó 60 por ciento
Carro público
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
70 por ciento o más
30
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
10
§.3h*¤
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
28
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
33
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
37
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
38
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
39
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 aðos ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 aðos o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 43
13189113
Persona 1 (continuación)
40
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas.
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
No
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Semanas
No
comercio al por mayor?
Sí ➔
No
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta
persona? (Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado,
plomero[a] principiante)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
Compañía u organización con fines de lucro
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana
§.3|.¤
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
No
44
,
,
.00
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
No
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Pérdida
$
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
$
,
,
.00
Ninguno
➜
.00
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse lasdeducciones por
impuestos, bonos, cuotas yotras cosas
$
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de
mayorcantidad recibidos una sola vez, tal como
dinero deuna herencia o venta de una casa.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los
últimos 5 años? Marque (X) UNA casilla.
$
No
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
43
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
$
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
Si esta persona tenía más de un empleo, describa
el empleo en el cual trabajó más horas. Si esta
persona no trabajó la semana pasada, describa el
empleo más reciente en los últimos cinco años.
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
manufactura?
Sí ➔
42
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
d. ¿Era este principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por menor?
M
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
No
41
$
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Continúe con las preguntas para la Persona 2
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 2 en la página 2, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
11
13189121
Persona 2
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 2
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
8
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
13
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
11
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico
más de una vez, escriba el último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
12
§.3|6¤
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Muy bien
Bien
No bien
No habla inglés
13189139
Persona 2 (continuación)
15
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
G
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASEa la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
a. ¿Tiene este plan una prima o cuota? Una prima
o cuota es una cantidad fija de dinero que se paga
regularmente para la cobertura de salud. No
incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como
ayuda para pagar la prima o cuota?
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
21
Sí
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
23
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
No
Una vez
18
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Dos veces
Tres veces o más
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
24
Sí
No
H
Código Postal
J
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 16.
25
19
16
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono o
sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
o cualquier tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. VA (personas inscritas en el
sistema de cuidado de salud
de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Conteste la pregunta 25 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
No
26
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
I
20
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 16.
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.3|H¤
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos
J
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
13
13189147
Persona 2 (continuación)
27
31
¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 30a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 29a
34
LA SEMANA PASADA ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
a.m.
:
35
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
L
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
36
Septiembre del 2001 ó después
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 40a.
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Mayo del 1975 a julio del 1990
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 37
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
f. Código Postal
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Noviembre del 1941 ó antes
29
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
32
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque UNA casilla para
el medio de transportación que utilizó por más
distancia.
Automóvil, camión
o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
Caminó
30 ó 40 por ciento
Tren de viajes largos
o de cercanías
50 ó 60 por ciento
Carro público
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
70 por ciento o más
30
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
14
§.3|P¤
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
28
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
33
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
37
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
38
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
39
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 43
13189154
Persona 2 (continuación)
40
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas.
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
No
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Semanas
No
comercio al por mayor?
Sí ➔
No
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta
persona? (Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado,
plomero[a] principiante)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
Compañía u organización con fines de lucro
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana
§.3|W¤
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
No
44
,
,
.00
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
No
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Pérdida
$
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
$
,
,
.00
Ninguno
➜
.00
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse lasdeducciones por
impuestos, bonos, cuotas yotras cosas
$
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de
mayorcantidad recibidos una sola vez, tal como
dinero deuna herencia o venta de una casa.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los
últimos 5 años? Marque (X) UNA casilla.
$
No
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
43
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
$
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
Si esta persona tenía más de un empleo, describa
el empleo en el cual trabajó más horas. Si esta
persona no trabajó la semana pasada, describa el
empleo más reciente en los últimos cinco años.
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
manufactura?
Sí ➔
42
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
d. ¿Era este principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por menor?
M
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
No
41
$
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Continúe con las preguntas para la Persona 3
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 3 en la página 3, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
15
13189162
Persona 3
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 3
que aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
8
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
13
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
11
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico
más de una vez, escriba el último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
16
§.3|_¤
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Muy bien
Bien
No bien
No habla inglés
13189170
Persona 3 (continuación)
15
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
G
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASEa la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
a. ¿Tiene este plan una prima o cuota? Una prima
o cuota es una cantidad fija de dinero que se paga
regularmente para la cobertura de salud. No
incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como
ayuda para pagar la prima o cuota?
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
21
Sí
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
23
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
No
Una vez
18
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Dos veces
Tres veces o más
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
24
Sí
No
H
Código Postal
J
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 20.
25
19
16
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono o
sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
o cualquier tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. VA (personas inscritas en el
sistema de cuidado de salud
de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Conteste la pregunta 25 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
No
26
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
I
20
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 20.
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.3|g¤
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos
J
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
17
13189188
Persona 3 (continuación)
27
31
¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 30a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 29a
34
LA SEMANA PASADA ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
a.m.
:
35
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
L
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
36
Septiembre del 2001 ó después
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 40a.
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Mayo del 1975 a julio del 1990
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 37
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
f. Código Postal
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Noviembre del 1941 ó antes
29
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
32
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque UNA casilla para
el medio de transportación que utilizó por más
distancia.
Automóvil, camión
o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
Caminó
30 ó 40 por ciento
Tren de viajes largos
o de cercanías
50 ó 60 por ciento
Carro público
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
70 por ciento o más
30
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
18
§.3|y¤
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
28
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
33
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
37
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
38
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
39
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 43
13189196
Persona 3 (continuación)
40
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas.
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
No
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Semanas
No
comercio al por mayor?
Sí ➔
No
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta
persona? (Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado,
plomero[a] principiante)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
Compañía u organización con fines de lucro
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana
§.3|£¤
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
No
44
,
,
.00
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
No
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Pérdida
$
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
$
,
,
.00
Ninguno
➜
.00
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse lasdeducciones por
impuestos, bonos, cuotas yotras cosas
$
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de
mayorcantidad recibidos una sola vez, tal como
dinero deuna herencia o venta de una casa.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los
últimos 5 años? Marque (X) UNA casilla.
$
No
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
43
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
$
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
Si esta persona tenía más de un empleo, describa
el empleo en el cual trabajó más horas. Si esta
persona no trabajó la semana pasada, describa el
empleo más reciente en los últimos cinco años.
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
manufactura?
Sí ➔
42
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
d. ¿Era este principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por menor?
M
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
No
41
$
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Continúe con las preguntas para la Persona 4
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 4 en la página 3, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
19
13189204
Persona 4
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 4
que aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
8
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
13
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
11
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico
más de una vez, escriba el último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
20
§.3}%¤
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Muy bien
Bien
No bien
No habla inglés
13189212
Persona 4 (continuación)
15
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
G
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASEa la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
a. ¿Tiene este plan una prima o cuota? Una prima
o cuota es una cantidad fija de dinero que se paga
regularmente para la cobertura de salud. No
incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como
ayuda para pagar la prima o cuota?
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
21
Sí
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
23
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
No
Una vez
18
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Dos veces
Tres veces o más
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
24
Sí
No
H
Código Postal
J
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 24.
25
19
16
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono o
sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
o cualquier tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. VA (personas inscritas en el
sistema de cuidado de salud
de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Conteste la pregunta 25 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
No
26
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
I
20
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 24.
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.3}-¤
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos
J
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
21
13189220
Persona 4 (continuación)
27
31
¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 30a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 29a
34
LA SEMANA PASADA ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
a.m.
:
35
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
L
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
36
Septiembre del 2001 ó después
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 40a.
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Mayo del 1975 a julio del 1990
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 37
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
f. Código Postal
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Noviembre del 1941 ó antes
29
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
32
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque UNA casilla para
el medio de transportación que utilizó por más
distancia.
Automóvil, camión
o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
Caminó
30 ó 40 por ciento
Tren de viajes largos
o de cercanías
50 ó 60 por ciento
Carro público
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
70 por ciento o más
30
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
22
§.3}5¤
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
28
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
33
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
37
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
38
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
39
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 43
13189238
Persona 4 (continuación)
40
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas.
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
No
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Semanas
No
comercio al por mayor?
Sí ➔
No
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta
persona? (Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado,
plomero[a] principiante)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
Compañía u organización con fines de lucro
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana
§.3}G¤
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
No
44
,
,
.00
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
No
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Pérdida
$
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
$
,
,
.00
Ninguno
➜
.00
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse lasdeducciones por
impuestos, bonos, cuotas yotras cosas
$
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de
mayorcantidad recibidos una sola vez, tal como
dinero deuna herencia o venta de una casa.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los
últimos 5 años? Marque (X) UNA casilla.
$
No
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
43
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
$
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
Si esta persona tenía más de un empleo, describa
el empleo en el cual trabajó más horas. Si esta
persona no trabajó la semana pasada, describa el
empleo más reciente en los últimos cinco años.
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
manufactura?
Sí ➔
42
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
d. ¿Era este principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por menor?
M
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
No
41
$
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Continúe con las preguntas para la Persona 5
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 5 en la página 4, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
23
13189246
Persona 5
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 5
que aparece en la página 4. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
8
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
13
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
11
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico
más de una vez, escriba el último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
24
§.3}O¤
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Muy bien
Bien
No bien
No habla inglés
13189253
Persona 5 (continuación)
15
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
G
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASEa la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
a. ¿Tiene este plan una prima o cuota? Una prima
o cuota es una cantidad fija de dinero que se paga
regularmente para la cobertura de salud. No
incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como
ayuda para pagar la prima o cuota?
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
21
Sí
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
23
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
No
Una vez
18
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Dos veces
Tres veces o más
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
24
Sí
No
H
Código Postal
J
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 28.
25
19
16
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono o
sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
o cualquier tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. VA (personas inscritas en el
sistema de cuidado de salud
de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Conteste la pregunta 25 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
No
26
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
I
20
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 28.
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.3}V¤
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos
J
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
25
13189261
Persona 5 (continuación)
27
31
¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 30a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 29a
34
LA SEMANA PASADA ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
a.m.
:
35
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
L
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
36
Septiembre del 2001 ó después
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 40a.
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Mayo del 1975 a julio del 1990
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 37
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
f. Código Postal
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Noviembre del 1941 ó antes
29
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
32
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque UNA casilla para
el medio de transportación que utilizó por más
distancia.
Automóvil, camión
o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
Caminó
30 ó 40 por ciento
Tren de viajes largos
o de cercanías
50 ó 60 por ciento
Carro público
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
70 por ciento o más
30
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
26
§.3}^¤
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
28
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
33
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
37
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
38
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
39
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 43
13189279
Persona 5 (continuación)
40
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas.
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
No
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Semanas
No
comercio al por mayor?
Sí ➔
No
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta
persona? (Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado,
plomero[a] principiante)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
Compañía u organización con fines de lucro
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana
§.3}p¤
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
No
44
,
,
.00
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
No
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
$
,
,
.00
Ninguno
➜
.00
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse lasdeducciones por
impuestos, bonos, cuotas yotras cosas
$
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de
mayorcantidad recibidos una sola vez, tal como
dinero deuna herencia o venta de una casa.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los
últimos 5 años? Marque (X) UNA casilla.
$
No
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
43
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
$
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
Si esta persona tenía más de un empleo, describa
el empleo en el cual trabajó más horas. Si esta
persona no trabajó la semana pasada, describa el
empleo más reciente en los últimos cinco años.
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
manufactura?
Sí ➔
42
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
d. ¿Era este principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por menor?
M
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
No
41
$
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Ahora continúe con las instrucciones sobre envío
por correo en la página 28.
Pérdida
27
13189287
Instrucciones
sobre envío
por correo
➜ Por favor, asegúrese de que ha...
• listado todos los nombres y contestado todas las preguntas
en las páginas 2, 3 y 4.
• contestado todas las preguntas sobre Vivienda.
• contestado todas las preguntas sobre Personas para cada
persona.
➜ Entonces...
• coloque el cuestionario completado en el sobre de envío
incluido. Si el sobre se ha extraviado, envíe el cuestionario
por correo a:
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
• asegúrese de que el código de barras encima de su dirección
está visible en la ventanilla del sobre.
Gracias por participar en la Encuesta sobre
la Comunidad de Puerto Rico.
Para Uso del Negociado del Censo
POP
EDIT
EDIT CLERK
PHONE
TELEPHONE CLERK
JIC1
JIC2
JIC3
JIC4
El Negociado del Censo estima que, al hogar típico,
le tomará 40 minutos completar este cuestionario,
incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones y
respuestas. Los comentarios sobre el estimado del
tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación
de información, incluyendo sugerencias para reducir
el tiempo que toma, deben dirigirse a:
Paperwork Project 0607-0810 and 0607-0936,
U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD – 3K138,
Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios
por correo electrónico a [email protected]:
escriba "Paperwork Project 0607-0810 and 0607-0936"
en el espacio para el tema. Use el sobre predirigido
adjunto para devolver su cuestionario completado.
No se requiere que las personas respondan a
ninguna recopilación de información a menos que
ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina
de Administración y Presupuesto. Este número de 8
dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de
la cubierta de este cuestionario.
Forma ACS-1(2019)PR(SP) (02-07-2018)
28
§.3}x¤
| File Type | application/pdf |
| File Modified | 2018-02-08 |
| File Created | 2018-02-07 |