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Index of Collection Materials (Attachments A-R)
A
American Community Survey Household (HU) First Mailing:
•
ACS-13(L)(2017)(6-2017), ACS Introductory Letter
•
ACS-34IM(08-08-2013), Internet Response Instruction Card
•
ACS-10SM(2017)(August 2017), ACS Frequently Asked Question Brochure
•
ACS-9(2017)(September 2017), Multilingual Brochure
•
ACS-46IM(2013)(12-2012), ACS Stateside Outgoing Envelope
B
American Community Survey Internet Screen Capture Guide:
•
ACS-400C(January 2019), ACS Internet Data Collection Instrument Screen
Capture Guide
C
American Community Survey Household (HU) Second Mailing:
•
ACS-20L(2018)(2-2018) ACS HU Reminder Letter (Pressure seal mailer)
D
American Community Survey HU Third Mailing:
•
ACS-14L(2017)(6-2017), ACS Follow-Up Letter
•
ACS-1(2019)(02-01-2018), ACS Stateside Questionnaire
•
ACS-34RM(2017)(11-15-2016), ACS Instruction Card Replacement Mailing
•
ACS-10SM(2017)(8-2017), ACS Frequently Asked Questions Brochure
•
6385-47(2014)(10-2013), Business Reply Envelope
•
ACS-46(2012)(5-2011), ACS Outgoing Envelope Stateside Replacement Mailing
E
American Community Survey HU Fourth Mailing:
•
ACS-29(2017)(6-2017), ACS Reminder Postcard
F
American Community Survey HU Fifth Mailing:
•
ACS-23(L)(2018)(2-2018), ACS Additional Mailing Letter (Pressure seal mailer)
G
American Community Survey HU Spanish Mailing Package:
•
ACS-13L(SP)(2017)(6-2017), ACS Spanish Introductory Letter
•
ACS-1(2019)(SP)(02-08-2018),ACS Stateside Questionnaire in Spanish
•
ACS-34RM(2017)(11-15-2016), ACS Instruction Card Replacement Mailing
•
ACS-10SM(SP)(2017)(8-2017), ACS Spanish Frequently Asked Questions
Brochure
•
ACS -14L(SP)(2017)(6-2017), ACS Spanish Follow-Up Letter
•
6385-47(2014)(10-2013), Business Reply Envelope
•
ACS-29(2017)SP(6-2017), ACS Spanish Reminder Postcard
•
ACS-23(2017)SP(8-2017), ACS Bilingual Additional Mailing Postcard
2
•
ACS-46(2012)SP(6-2011), Stateside Spanish Outgoing Envelope
H
Puerto Rico Community Survey HU Mailing Forms:
•
ACS-12L(PR)(2019)(8-2017), PRCS Bilingual Prenotice Letter
•
ACS-40PR(2012)(6-2011), Prenotice Envelope
•
ACS-13L(PR)(2017)(6-2017), PRCS Bilingual Introductory Letter
•
ACS-10SMPR(2017)(7-2017), PRCS Bilingual Frequently Asked Questions
Brochure
•
ACS-1(2019)PR(SP)(02-07-2018), PRCS Spanish Questionnaire in Spanish
•
6385-47(2014)(10-2013)), Business Reply Envelope
•
ACS-20PR(2018)(8-2017), PRCS Bilingual Reminder Postcard
•
ACS-14L(PR)(2017)(6-2017), PRCS Bilingual Follow-Up Letter
•
ACS-23PR(2017) (8-2017), PRCS Bilingual Additional Mailing Postcard
•
ACS-46(2012)PR(6-2011), PRCS Outgoing Envelope
I
Puerto Rico Community Survey HU Mailing Forms in English:
•
ACS-13L(PR)(2017)(6-2017), PRCS Bilingual Introductory Letter
•
ACS-10SMPR(2017)(7-2017), PRCS Bilingual Frequently Asked Questions
Brochure
•
ACS-1(2019)PR(12-19-2017), PRCS Questionnaire in English
•
6385-47(2014)(10-2013)), Business Reply Envelope
J
American Community Survey Failed Edit Follow up Questions
K
American Community Survey Vacant Unit Questions
L
American Community Survey Housing Unit Reinterview Questions
M
American Community Survey CAPI Tools
•
ACS-16(L) (1-2018) Introductory Letter in Multiple Languages
•
ACS-26(L) (1-2018) ACS Thank You Letters in Multiple Languages
•
ACS-50(HU) January 2018, Informational Brochure in Multiple Languages
•
ACS-51(HU) January 2018, Q&A Brochure in Multiple Languages
•
ACS-613R(L)(Language)(June 2017) Refusal Letters in Multiple Languages
3
N
American Community Survey Group Quarters Facilities Data Collection Package
•
ACS-18(L)(C)(GQ)(RO name)(2019)(8-2017) ACS GQ Student Housing
Introductory Letter
•
ACS-18(L)(H)(RO name)(2019)(8-2017) ACS GQ Health Care Introductory
Letter
•
ACS-18(L)(GQ)(RO name)(2019)(8-2017), ACS GQ Facility Manager
Introductory Letter
•
ACS-18(L)(GQ)(PR)(2019)(8-2017) PRCS GQ Introductory Letter (English)
•
ACS-18(L)(GQ)(PR)(S)(2019)(6-2017) PRCS GQ Introductory Letter (Spanish)
•
ACS-51(GQ)(F)(September 2017) ACS GQ Facility FAQ
•
ACS-26(L)(GQ)(F)(2019)(5-2017), ACS Facility Thank You Letter
(English/Spanish)
•
ACS-26(L)(GQ)(PR)(F)(2019)(8-2017), PRCS Facility Thank You Letter
(English/Spanish)
O
American Community Survey Group Quarters Facility Questionnaire and Listing Sheets
•
GQFQ Facilities Questionnaire
•
ACS-290(GQ)(7-16-2014) ACS GQ Listing Sheet
•
ACS-290(GQ)(PR)(SP)(8-15-2017) PRCS GQ Listing Sheet
•
ACS-290B(GQ)(8-1-2011) ACS GQ Control List
•
ACS-290B(GQ)(PR)(SP)(8-14-2017) PRCS GQ Control List (Spanish)
P
American Community Survey Group Quarters Resident Data Collection Package
•
ACS-17(L)(GQ)(2015)(6-2014), ACS Resident Introductory Letter (English)
•
ACS-17(L)(GQ)(S)(2015)(6-2014), ACS Resident Introductory Letter (Spanish)
•
ACS-21(GQ) (7-2011), ACS GQ Confidentiality Notice (English/Spanish)
•
ACS-1(GQ)(2016) (1-27-2015), ACS GQ Questionnaire (English/Spanish)
•
ACS-30(GQ)(2019)(1-2018), ACS GQ Instruction Guide (English/Spanish)
•
ACS-26(L)(GQ)(R)(2015)(6-2014), ACS GQ Resident Thank You Letter
(English/Spanish)
•
ACS-50(GQ) (September 2017) ACS Brochure
•
ACS-51(GQ)RA (September 2017) ACS GQ Remote Alaska FAQ
•
6385-46(GQ) (8-2017) ACS Business Reply Mail Envelope
Q
Puerto Rico Community Survey – Group Quarters Resident Questionnaire Package:
•
ACS-17(L)(GQ)(PR)(2019)(8-2017), PRCS Resident Introductory Letter
(English/Spanish)
•
ACS-21(GQ)(PR)(8-2017), PRCS GQ Confidentiality Notice (English/Spanish)
•
ACS-1(GQ)(PR)(2019) (2-2-2018), PRCS GQ Questionnaire (English/Spanish)
•
ACS-30(GQ)(PR)(2019)(1-2018) PRCS GQ Instruction Guide (English/Spanish)
•
ACS-26(L)(GQ)(PR)(R)(2019)(8-2017), PRCS Resident Thank You Letter
(English/Spanish)
•
ACS-51(GQ)PR (September 2017) PRCS GQ Puerto Rico FAQ
4
•
R
6385-46(GQ)(PR)(8-2017) PRCS GQ Business Reply Mail Envelope
American Community Survey Group Quarters Reinterview Questions
ACS-13(L)(2017)
(6-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
Your household has been randomly selected to complete a very important national survey,
the American Community Survey. The U.S. Census Bureau conducts this survey to give our
country an up-to-date picture of how we live—our education, employment, housing, and more.
Using the enclosed instructions, please complete the survey online as soon as possible at:
https://respond.census.gov/acs
The Census Bureau is using the Internet to collect this information in an effort to conserve
natural resources, save taxpayers’ money, and process your data more efficiently. If you are
unable to complete the survey online, there is no need to contact us. We will send you a
paper questionnaire in a few weeks.
This survey collects critical information used to meet the needs of communities across the
United States. For example, results from this survey are used to decide where new schools,
hospitals, and fire stations are needed. This information also helps communities plan for the
kinds of emergency situations that might affect you and your neighbors, such as floods and
other natural disasters.
The Census Bureau chose your address, not you personally, as part of a randomly selected
sample. You are required by U.S. law to respond to this survey. The U.S. Census Bureau is
required by law to keep your information confidential. The Census Bureau is not permitted to
publicly release your responses in a way that could identify you. Per the Federal Cybersecurity
Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks through screening
of the systems that transmit your data. The enclosed brochures answer frequently asked
questions about the survey.
If you need help completing the survey, please call our toll-free number (1–800–354–7271).
Thank you.
Enclosures
census.gov
American Community Survey
U.S. Department of Commerce | Economics and Statistics Administration
Go to https://respond.census.gov/acs to complete the American Community Survey online.
(Vea el otro lado
para español.)
IMPORTANT: You will need information from the address label on this card to log in. If you need help or have
questions about the American Community Survey, call the toll-free number 1-800-354-7271.
ACS-34IM (08_08_2013).indd 1
8/7/2013 2:55:00 PM
American Community Survey
U.S. Department of Commerce | Economics and Statistics Administration
Vaya a https://respond.census.gov/acs para completar la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense por
Internet en español.
ATENCIÓN: Necesitará información que aparece en la etiqueta en el otro lado de esta tarjeta para iniciar la sesión.
Si usted necesita ayuda para llenar la encuesta o tiene preguntas acerca de la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense, llame sin cargo al 1-877-833-5625.
See other side for English.
ACS-34 IM (08/08/2013)
ACS-34IM (08_08_2013).indd 2
8/7/2013 2:55:00 PM
Frequently Asked
Questions
census.gov/acs
1-888-354-7271
AMERICAN
COMMUNITY
SURVEY
American
Community
Survey
Si necesita ayuda para completar su cuestionario,
llame sin cargo alguno al: 1-877-833-5625.
Issued August 2017
ACS-10SM(2017)
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
census.gov
Frequently Asked Questions
What is the American Community Survey?
The American Community Survey collects information
about population and housing characteristics for the
nation, states, cities, counties, metropolitan areas, and
communities on a continuous basis. Based on the
American Community Survey, the U.S. Census Bureau can
provide up-to-date data about our rapidly changing
country more often than once every 10 years when the
census is conducted.
Do I have to answer the questions on the
American Community Survey?
Yes. Your response to this survey is required by law
(Title 13, U.S. Code, Sections 141,193, and 221). Title 13,
as changed by Title 18, imposes a penalty for not
responding. We estimate this survey will take about 40
minutes to complete.
Will the Census Bureau keep my
information confidential?
Yes. The Census Bureau is required by law to protect
your information. The Census Bureau is not permitted
to publicly release your responses in a way that could
identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement
Act of 2015, your data are protected from cybersecurity
risks through screening of the systems that transmit
your data.
How will the Census Bureau use the
information that I provide?
How do I benefit by answering the
American Community Survey?
Communities need data about the well-being of children,
families, and the older population to provide services to
them. By responding to the American Community Survey
questionnaire, you are helping your community to
establish goals, identify problems and solutions, and
measure the performance of programs.
The data also are used to decide where to locate new
highways, schools, hospitals, and community centers; to
show a large corporation that a town has the workforce
the company needs; and in many other ways.
By law, the Census Bureau can only use your responses
to produce statistics. Your information will be used in
combination with information from other households to
produce data for your community. Similar data will be
produced for communities across Puerto Rico and the
United States.
We may combine your answers with information that
you gave to other agencies to enhance the statistical
uses of these data. This information will be given the
same protections as your survey information. Based on
the information that you provide, you may be asked to
participate in other Census Bureau surveys that are
voluntary.
Where can I find more information about
the American Community Survey or get
assistance?
You may visit our Web site at census.gov/acs or call
1-800-354-7271, if you need assistance or more
information.
Important
Information From the
U.S. Census Bureau
La Oficina del Censo de los Estados
Unidos está realizando la Encuesta
sobre la Comunidad Estadounidense
En unos días, recibirá por correo un
cuestionario de la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense. Como usted
esta viviendo en los Estados Unidos, la ley
exige que usted responda a esta encuesta.
Si tiene preguntas sobre el cuestionario,
llámenos al 1-877-833-5625 para hablar
con uno de nuestros empleados que habla
español. La llamada es gratis. El empleado
podrá contestar sus preguntas o usted
podrá completar la encuesta por teléfono.
Yes. The U.S. Census Bureau is
required by law to keep your
information confidential. The Census
Bureau is not permitted to publicly
release your responses in a way that
could identify you. Per the Federal
Cybersecurity Enhancement Act of
2015, your data are protected from
cybersecurity risks through screening
of the systems that transmit your data.
ACS-9_4panel_September2017(2017)_REPRINT_VP.indd 2
ACS-9_November_2017_Outgoing Template for Translation_ALL LANG_12_04_17.indd 1
Sí. La Oficina del Censo de los
EE.UU. está obligada por ley a mantener
confidencial su información. A la Oficina
del Censo no se le permite divulgar sus
respuestas de manera que este hogar
pudiera ser identificado. En conformidad
con la Ley para el Fortalecimiento de la
Seguridad Cibernética Federal del 2015,
sus datos están protegidos contra los
riesgos de seguridad cibernética mediante
los controles aplicados a los sistemas que
trasmiten su información.
Issued September 2017
ACS-9 (2017)
9/1/2017 12:27:37 PM
12/6/2017 10:09:26 AM
是的。 根据法律规定，美国人口普查
局将对您的信息保密。人口普查局不得
以可识别您的身份的方式公开发布您的
回复。依据2015年联邦增强网络安全法
案，通过监察传输您资料的系统，来确
保您个人资料受到保护，避免网络安全
风险。
ACS-9_4panel_September2017(2017)_REPRINT_VP.indd 2
ACS-9_November_2017_Outgoing Template for Translation_ALL LANG_12_04_17.indd 2
Có. Cục Thống Kê Dân Số Hoa Kỳ được pháp
luật yêu cầu bảo mật thông tin của quý vị. Cục
Thống kê không được phép công bố công khai
các phản hồi của quý vị theo cách có thể nhận
diện quý vị. Theo Luật Tăng Cường An Ninh
Mạng của Liên Bang 2015, số liệu của quí vị sẽ
được bảo vệ để tránh khỏi các nguy cơ về an
ninh mạng qua cách kiểm duyệt các hệ thống
chuyển số liệu của quí vị.
Да. По закону Бюро переписи
населения США обязано соблюдать
конфиденциальность ваших данных. Ему
запрещено публично разглашать Ваши
ответы таким образом, чтобы по ним
можно было установить Вашу личность.
Защиту Ваших данных от кибер-рисков
регулирует федеральный закон «О
повышении кибербезопасности» от 2015
года, в соответствии с которым регулярно
проводится проверка систем передачи
данных.
네. 미국 인구조사국은 법에 따라 귀하의
정보를 비밀로 유지해야 할 의무가 있습니다.
미국 인구조사국은 귀하가 응답한 정보를
귀하의 신상을 알 수 있는 형태로 일반에 공개할
수 없으며, 2015년 연방 사이버보안강화법에
따라, 귀하의 데이터는 데이터 전송
시스템의 철저한 검사를 통해 사이버 보안의
위험으로부터 보호됩니다.
9/1/2017 12:27:37 PM
12/6/2017 10:09:28 AM
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
1201 East 10th Street
Jeffersonville IN 47132-0001
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
ACS-46IM(2013) (12-2012)
The American Community Survey
YOUR RESPONSE IS
REQUIRED BY LAW
AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
ACS-400C (January 2019)
Screen Capture Guide
ACS Internet
ACS-400C
January 2019
American Community Survey
Internet Data Collection Instrument Screen Capture Guide
2019
ACS-400C (January 2019)
Screen Capture Guide
ACS Internet
How to Use This Guide
This document contains copies of screens respondents will see in the ACS Internet Questionnaire 1. You can use this
guide as a reference when talking to respondents.
On the next page, you will see a table of contents that contains links rather than page numbers. Because you will be
using this guide on your computer, this format will allow you to use Ctrl + Click on a page name and navigate directly to
that page. Most of the screen capture names are the same as the page names in the instrument. Respondents can
provide the page names to you from the URL in the address bar of their browsers. For example, the question for the
type of unit at the sample address (e.g., mobile home, single family home detached from any other homes, etc.) is
“typeofunit” in the Internet questionnaire. If respondents are on this screen, the address bar will display,
“https://respond.census.gov/acs/typeofunit.”
Some screens may change text and appearance depending on the situation or makeup of the household. For example,
the “pselect” screen asks respondents to choose the person for whom they will answer questions next. If only one
person remains on the roster, the text displays differently than if multiple names are available. A second screen capture
for the “pselect” screen reads “pselect (one person left on roster).”
Note: in the 2016 data collection year a mobile optimized view was introduced for the Internet Data Collection
instrument. If respondents are viewing the online instrument via a mobile device the screen layout will appear different
based upon screen size. In addition, navigation buttons containing “Previous” and “Next” are replaced with forward and
backward arrows. Instructions, FAQs and Save and Logout text are removed and replaced with links on the right-hand
side of the header. Questions with a large amount of text will not be displayed on one screen and users will have to
scroll to view the entire questions text.
1
This screen capture guide does not contain any Title 13 data or other personally identifiable information (PII). All data are fictitious
and any resemblance to actual data is coincidental.
ACS-400C (January 2019)
Screen Capture Guide
login
ACS Internet
ACS-400C (January 2019)
Screen Capture Guide
return login
The URL address name
respondents see is still
“login” as the previous
screen name. This
screen asks for a PIN
when users left the
survey previously and
are coming back to
access their account.
ACS Internet
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
address
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
Later2 (wrong address)
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
liveu
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
liveu help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
live
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
live help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
business
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
thankyoubusiness
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
thankyoubusiness help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
pin
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
recovery (pin reset)
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
resp_name
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
resp_name help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
resp_name edit message (1)
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
resp_name edit message (2)
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
resp_name edit message (3)
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
roster_a
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
roster_a help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
roster_b
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
roster_b help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
add_1
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
add_1 help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
roster_c
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
roster_c help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
add_2
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
add_2 help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
away_now
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
away_now help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
remove_one
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
remove_one help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
another_home
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
another_home help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
another_home_who
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
another_home_who help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
more_than_2
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
more_than_2 help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
roster_check
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
roster_check help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
roster_check (no one on roster)
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ref_per
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
relationship
Question Wording
How is (name) related to (reference person name)? (Help)
Response Options
See graphic below
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
relationship help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
relationship edit message
*see main relationship sceenshot above for actual response options
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
sex
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
sex help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
sex edit message
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ACS Internet Screen
relconfirm
Question Wording
Please confirm that your answers are correct. (Name) is recorded as (Reference Person)’s (Relationship category). Is that
correct?
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
Refsexconfirm
Question Wording
(Reference person) is recorded as (male/female). Is that correct?
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
Dateofbirth
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
dateofbirth help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
dateofbirth edit message (1)
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
dateofbirth edit message (2)
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
hispanic
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
hispanic help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
hispanic edit message
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
hispanic arrow and highlighting
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
race
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
race help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
race edit message
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
race arrow and highlighting
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
typeofunit
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
typeofunit help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
typeofunit edit message
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
yearbuilt
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
yearbuilt help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
yearbuilt arrow and highlighting
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
yearbuilt edit message
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
whenmovedin
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
whenmovedin help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
whenmovedin edit message
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
acres
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
acres help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
agrsales
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
agrsales help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
rooms
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
rooms help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
facilities
Question Wording
Does this (house/apartment/mobile home/unit) have -(Help)
Response Options
See graphic below
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ACS Internet Screen
facilities help
Why We Ask?
We ask questions about the presence of hot and cold running water, a bathtub or shower, a sink with a faucet, a stove or
range, a refrigerator, and telephone service to create statistics about indicators of housing quality, and to help identify
areas eligible for housing assistance, rehabilitation loans, and other programs that help people access and afford decent,
safe, and sanitary housing. Public health officials may also use this information to locate areas in danger of ground water
contamination and waterborne diseases.
< + Click Here to Learn More> / < - Click Here to Collapse Additional Text>
Examples of Federal Uses
• Used to define substandard housing. State and Local governments receiving certain grants are required by law to
describe housing needs, including substandard housing (defined as the lack of complete kitchen or bathroom facilities).
• (Telephone service) required to measure extent of universal access to telephone service, including access for elderly
consumers.
Examples of Other Uses
• State and local agencies use these statistics to identify poor quality housing by measuring the lack of facilities.
• Developers and aid groups may use this information to improve areas with substandard housing, while advocacy groups
may use this information to educate the public about potential water-related environmental and health hazards.
Help
Hot and cold running water: Even if unit has hot water only part of the time select “Yes”
Sink with a faucet: If sink is inside the house, apartment or mobile home AND the water can be turned on and off with a faucet
select “Yes”
Stove or range: Portable cooking equipment, including microwaves, hot plates, or camp stoves, is NOT considered a stove or range
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
telephone service
Question Wording
Can you or any member of this household both make and receive phone calls when at this
(house/apartment/mobile home/unit)?
Include calls using cell phones, land lines, or other phone devices.
(Help)
Response Options
See graphic below
*All following Housing question numbers will be increased by 1.
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ACS Internet Screen
telephone service help
Why We Ask?
We ask questions about telephone service because federal and local governments need this information to assess the level of
need among elderly, low-income, and handicapped households. These measure the extent of universal access to telephone
service including 911 services .
Help
If:
Then select:
A telephone/land line
in working order, AND
Someone in this
house, apartment, or
mobile home can both
make AND receive
calls
Yes
•
Someone in this
house, apartment, or
mobile home has a
cell phone,
smartphone, or any
other type of phone
that can both make
AND receive calls
Yes
•
Service disconnected
to all such devices
No
•
•
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
compuse
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
compuse help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
compuse arrow and highlighting
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
netaccess
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
netaccess help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
netsub
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
netsub help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
netsub arrow and highlighting
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
vehicles
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
vehicles help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
heatingfuel
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
heatingfuel help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
elecpay
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
elecpay help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
elecamt
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
elecamt help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
elecinc
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
elecinc help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
gasuse
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
gasuse help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
gaspay
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
gaspay help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
gasamt
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
gasamt help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
gasinc
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
gasinc help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
waterpay
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
waterpay help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
wateramt
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
wateramt help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
waterinc
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
waterinc help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ofueluse
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ofueluse help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ofuelpay
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ofuelpay help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ofuelamt
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ofuelamt help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ofuelinc
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ofuelinc help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
foodstamps
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
foodstamps help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
condo
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
condo help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
condofee
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
condofee help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
condofeeamt
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
condofeeamt help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
tenure
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
tenure help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
tenure edit message
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
monthrent
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
monthrent help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
meals
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
meals help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
propvalue
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
propvalue help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
taxes
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
taxes help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
propinsurance
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
propinsurance help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
mortgage
mortgage help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
mortgage edit message
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
mortgageamt
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
mortgageamt help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
mortgageamt edit message
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
mortgagetax
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
mortgagetax help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
mortgageinsurance
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
mortgageinsurance help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
2ndmortgage
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
2ndmortgage help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
2ndmortgageamt
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
2ndmortgageamt help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
mobilehometax
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
mobilehometax help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
hunitstatus (if vacant)
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
hunitstatus help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
pselect (first time viewing)
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
pselect (subsequent viewing, with more than one person remaining)
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
pselect (one person left on roster)
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
placeofbirth
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
placeofbirth help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
placeofbirth arrow and highlighting (1)
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
placeofbirth arrow and highlighting (2)
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
placeofbirth edit message (1)
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
placeofbirth edit message (2)
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
placeofbirth edit message (3)
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
citizenship
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
citizenship help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
citizenship arrow and highlighting
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
citizenship edit message
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
citizenship (placeofbirth left blank)
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
yearofentry
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
yearofentry help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
yearofentry edit message
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
attendschool
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
attendschool help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
whatgrade
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
whatgrade help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
whatgrade arrow and highlighting
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
whatgrade edit message
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
highestlevel
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
highestlevel help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
highestlevel arrow and highlighting
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
highestlevel edit message
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
fieldofdegree
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
fieldofdegree help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
Ancestry
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ancestry help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
language
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
language help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
whatlanguage
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
whatlanguage help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
englishprof
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
englishprof help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
residencelastyear
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
residencelastyear help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
residencelastyear arrow and highlighting
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
residencelastyear edit message
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
addresslastyear
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
addresslastyear help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ACS Internet Screen
insurance
Response Options
See graphic below
*Correction to 15 d and f:
d. Insurance purchased directly from an insurance company or through a State or Federal Marketplace, HealthCare.gov, or a
similar state website (by (Name) or another family member)
f. VA (including those who have enrolled for VA health care)
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ACS Internet Screen
insurance help
Why We Ask?
We ask questions about health insurance to create statistics about the percentage of the population covered by health
insurance, and the sources of their health insurance. These statistics help federal agencies better understand health
insurance coverage, state and local health insurance needs, and to help federal agencies accurately distribute resources
and plan programs.
< + Click Here to Learn More> / < - Click Here to Collapse Additional Text>
Examples of Federal Uses
• Used to identify vulnerable populations that might have limited health care access, poor health quality, and poor health
outcomes.
• Used in the Marketplace, Medicaid, and Children’s Health Insurance Program (CHIP) to target efforts to enroll eligible
people and provide Navigator funding.
• Used to project the demand for VA extended health care services.
Examples of Other Uses
• State and local agencies use these statistics to understand gaps in community services, and to plan services for
everyone, including the uninsured.
• Researchers use these statistics to understand the effect of health care policies, and to understand who is covered by
health insurance and the sources of their insurance.
Help
Do NOT include:
• Plans that cover only one type of health care (such as dental plans)
• Plans that only cover a person in case of an accident or disability
For 15h (other), only include coverage that has not been reported in 15a-g.
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ACS Internet Screen
insurance arrow and highlighting
*This image displays only the arrow and highlighting functionality of the instrument. See initial insurance screenshot above for the
actual question wording.
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ACS Internet Screen
insurance edit message
*This image displays only the edit message functionality of the instrument. See initial insurance screenshot above for the actual
question wording.
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ACS Internet Screen
premium
Question Wording
Does (Name) or another family member pay a premium for this health insurance plan? A premium is a fixed amount of money
paid on a regular basis for health coverage. It does not include copays, deductibles, or other expenses such as prescription costs.
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ACS Internet Screen
premium help
Help
If this person has more than one type of health insurance, answer this question while thinking about his/her primary health
insurance.
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ACS Internet Screen
subsidy
Question Wording
Based on family income, does (Name) or another family member receive financial assistance through a subsidy or tax credit to
help pay part or all of the cost of the premium for this plan?
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ACS Internet Screen
subsidy help
Help
If this person has more than one type of health insurance, answer this question while thinking about his/her primary health
insurance.
*All following Person question numbers will be increased by 1.
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
deaf
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
deaf help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
blind
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
blind help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
difficultyconcent
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
difficultyconcent help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
difficultywalk
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
difficultywalk help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
difficultydress
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
difficultydress help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
difficultyerrand
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
difficultyerrand help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
marriedstatus
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
marriedstatus help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
pmarried
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
pmarried help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
widow
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
widow help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
divorce
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
divorce help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
numberofmarriages
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
numberofmarriages help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
yearofmarriage
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
yearofmarriage help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
yearofmarriage edit message
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
birth
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
birth help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
grandchildrenhome
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
grandchildrenhome help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
grandparentsresp
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
grandparentsresp help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
lengthofresp
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
lengthofresp help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
veteranstat
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
veteranstat help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
periodofservice
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
periodofservice help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
vadisability
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
vadisability help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
disabilityrate
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
disabilityrate help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
worklastweek
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
worklastweek help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
worklastweek edit message
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
anywork
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
anywork help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
worklocal
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
worklocal help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ACS Internet Screen
transporttowork
Question Wording
How did (Name) usually get to work LAST WEEK? Select ONE box for the method of transportation used for most of the distance.
(Help)
Response Options
See graphic below
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ACS Internet Screen
transporttowork help
Why We Ask?
We ask questions about where people work, how they get there, when they leave, and how long it takes, to create
statistics about commuting, or a person’s journey to work. This information is crucial for planning improvements to the
Nation’s transportation systems, such as roads, bridges, and transit networks.
< + Click Here to Learn More> / < - Click Here to Collapse Additional Text>
Examples of Federal Uses
• Used in transportation planning to ensure compliance with various Federal regulations.
• Used to forecast an area’s workforce size and density, predict peak travel demand on roads, bridges, and transit systems,
and plan emergency response routes.
• Used to protect against employment discrimination through the Equal Employment Opportunity Act (EEO).
• The Office of Management and Budget’s (OMB’s) uses information about where people work to delineate the nation’s
metropolitan and micropolitan areas. These area are used by Federal statistical agencies in collecting, tabulating, and
publishing Federal statistics.
Examples of Other Uses
• State Departments of Transportation and regional planning agencies use commuting information for long range
transportation planning and travel demand forecasting.
• Planning bodies use this information to address unmet transportation needs such as services for the physically disabled
population and programs to promote a diverse set of travel options such as bicycling, walking, and transit.
Help
• Worked on a farm where he or she lives select “Worked from home”
• Worked in an office or shop in the person’s own home select “Worked from home”
• If different modes are used on different days -> select mode used on most of the days
If person rode:
Then select:
Car, truck, or
• Company car
van
• Limousine (private)
• Mini-bus
• Station wagon
• Truck cab
• Truck (light) of 1-ton capacity or less
Light rail,
• Light rail
streetcar, or
• Vehicles that operate on tracks or rails with overhead electrical
trolley
wires
• Streetcar
• Trolley
• Cable car
Long-distance
• Amtrak
train or
• Commuter train (e.g., MTA Long Island Railroad, SEPTA,
commuter rail
MARC, MBTA, Metrolink, Caltrain, Virginia Railway Express)
• Any regional rail system that operates between central cities and
outlying communities
Taxicab
• Cab
• Limousines for which fare is charged (airport limousines)
Motorcycle
• Moped
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Motor scooter
Similar motor-driven vehicle
Bicycle or other vehicle that is pedaled
Airplane
All-Terrain Vehicle (ATV)
Boat (other than public ferry)
Dogsled
Helicopter
Horse (with or without buggy)
Inline skates
Limousine (for hire)
Motor home (large)
Motorized chair
Self-balancing electric vehicle
Skateboard
Snow machine/snowmobile
Truck (large) or truck rig
ACS Internet Screen
Bicycle
Other method
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
numberofriders
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
numberofriders help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
numberofriders edit message
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
timeleftforwork
Question Wording
LAST WEEK, what time did (Name)’s trip to work usually begin? (Help)
Response Options
See graphic below
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
timeleftforwork help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ACS Internet Screen
timeleftforwork edit message (1)
*This image displays only the edit message functionality of the instrument. See initial timeleftforwork screenshot above for the
actual question wording.
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
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timeleftforwork edit message (2)
*This image displays only the edit message functionality of the instrument. See initial timeleftforwork screenshot above for the
actual question wording.
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
mintowork
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
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mintowork help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
mintowork edit message
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ACS Internet Screen
fiftymoreweeks
Question Wording
a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did (Name) work EVERY week? Count paid vacation, paid sick leave, and military
service as work. (Help)
Response Options
See graphic below
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
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fiftymoreweeks help
Why We Ask?
We ask about how many weeks a person worked in the last year, and how many hours he or she worked each week to
produce statistics about full-time and part-time workers, as well as full-year and part-year workers. These statistics help
federal agencies understand trends and differences in wages, benefits, work hours, and seasonal work.
< + Click Here to Learn More> / < - Click Here to Collapse Additional Text>
Examples of Federal Uses
• Used to examine the labor force participation and income status of all service-connected (SC) veterans compared to non
service-connected (NSC) veterans and non-veterans. This comparison is important to compensate and care for disabled
veterans.
• Used to enforce against discrimination in employment by private employers, employment agencies, and labor
organizations. Used in federal affirmative employment programs, to identify under-representation in job categories,
including veterans and people with disabilities.
Examples of Other Uses
• State and local agencies use these statistics to identify the percentage of people employed full-time, and the percentage
of residents who work in each community year-round.
Help
•
•
•
Count every week in which the person did any work at all, even for an hour
Count weeks this person was on paid vacation, paid sick leave, or military service
Count weeks if this person performed:
o Work for someone else for wages, salary, piece rate, commission, tips, or payments "in kind" (for example,
food or lodging received as payment for work performed)
o Work in own business, professional practice, or farm
o Any work in a family business or farm, paid (for any amount of time) or without pay (for 15 or more hours
per week).
o Any part-time work including babysitting, paper routes, etc.
o Active duty in the Armed Forces
• Do NOT count weeks in which this person’s activities were limited to the following:
o Housework or yard work at home
o Unpaid volunteer work
o School work done as a student
o Work done as a resident or inmate of an institution
Note- in the past 12 months there were a total of 52 weeks
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ACS Internet Screen
weeksworked
Question Wording
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how many WEEKS did (Name) work? Include paid time off and include weeks when
(Name) only worked for a few hours. (Help)
Response Options
See graphic below
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
weeksworked help
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ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
hoursworked
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
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hoursworked help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
hoursworked edit message
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
layoff
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
layoff help
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ACS-400C (January 2019)
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tempabsent
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
tempabsent help
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ACS-400C (January 2019)
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recalltowork
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ACS-400C (January 2019)
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recalltowork help
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ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
activelookforwork
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
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activelookforwork help
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ACS-400C (January 2019)
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couldwork
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ACS-400C (January 2019)
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couldwork help
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ACS-400C (January 2019)
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lastworked
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ACS-400C (January 2019)
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lastworked help
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ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
lastworked edit message
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ACS Internet Screen
employeetype
Question Wording
DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
The next series of questions are about the type of employment (Name) had last week.
If (name) had more than one job, describe the one at which most hours were worked.
If (name) did not work last week, describe the most recent employment in the past five years.
a. Which one of the following best describes (Name)’s employment last week or the most recent employment in the
past 5 years?
(Help)
Response Options
See graphic below
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
employeetype help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
employer
Question Wording
What was the name of (Name’s) employer, business, or agency? (Help)
Response Options
See graphic below
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
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employer help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
militaryemployer
Question Wording
Which branch of the Armed Forces or Commissioned Corps did (Name) work for? (Help)
Response Options
See graphic below
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
militaryemployer help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ACS Internet Screen
typeofbusiness
Question Wording
What kind of business or industry was this? Include the main activity, product, or service provided at the location where
employed. (For example: elementary school, residential construction) (Help)
Response Options
See graphic below
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
typeofbusiness help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
businessclass
*Question number changed to 41 d.
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
businessclass help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
typeofwork
Question Wording
What was (Name)’s main occupation? (For example: 4th grade teacher, entry-level plumber) (Help)
Response Options
See graphic below
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
typeofwork help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ACS Internet Screen
duties
Question Wording
Describe (Names)’s most important activities or duties. (For example: instruct and evaluate students in math and create lesson
plans, assemble and install pipe sections and review building plans for work details) (Help)
Response Options
See graphic below
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
duties help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
wages
*question number changed from 47 to 43
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
wages help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
wages edit message
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
wagesamt
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
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wagesamt help
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ACS-400C (January 2019)
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wagesamt edit message
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ACS-400C (January 2019)
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selfemp
*question number changed from 47 to 43
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
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selfemp help
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ACS-400C (January 2019)
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selfempamt
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
selfempamt help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
interest
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
interest help
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ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
interestamt
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
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interestamt help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
social security
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ACS-400C (January 2019)
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socialsecurity help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
socialsecurityamt
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
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socialsecurityamt help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ssi
*question number changed from 47 to 43
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ssi help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
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ssiamt
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
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ssiamt help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
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publicasst
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
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publicasst help
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ACS-400C (January 2019)
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publicasstamt
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
publicasstamt help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
survdisability
Question Wording
g. Did (Name) receive any survivor or disability income DURING THE PAST 12 MONTHS? (Help)
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ACS Internet Screen
survdisability help
Why We Ask?
We ask questions about various types of income to determine poverty levels, measure economic well-being, and gauge the need
for economic assistance. This information is used to supply funds for food, health care, job training, housing, and other assistance
programs.
Help
Include survivor income which is paid to spouses or children of a deceased person. Include regular income from a disability
pension paid to those who are unable to work due to a disability. Do not include Social Security.
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
survdisabilityamt
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ACS Internet Screen
survdisabilityamt help
Why We Ask?
We ask questions about various types of income to determine poverty levels, measure economic well-being, and gauge
the need for economic assistance. This information is used to supply funds for food, health care, job training, housing,
and other assistance programs.
Help
Include survivor income which is paid to spouses or children of a deceased person. Include regular income from a
disability pension paid to those who are unable to work due to a disability. Do not include Social Security.
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
ACS Internet Screen
retirement
Question Wording
g. Did (Name) receive a pension or any retirement income from a previous employer or union, or any regular withdrawals or
distributions from retirement accounts such as a 401(k), 403(b), IRA, Roth IRA, or other accounts designed specifically for
retirement DURING THE PAST 12 MONTHS? (Help)
Response Options
See graphic below
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
retirement help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
retirementamt
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
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retirementamt help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
otherincome
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
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otherincome help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
Otherincomeamt
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
otherincomeamt help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
totalincome
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
totalincome help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
vrfyincome
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
vrfyincome help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
estincome
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
estincome help
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
presummary
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2019)
Capture Guide
summary
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2017)
housing (review and edit)
ACS Internet Screen Capture Guide
ACS-400C (January 2017)
person (review and edit)
ACS Internet Screen Capture Guide
ACS-400C (January 2017)
change answer from review and edit
ACS Internet Screen Capture Guide
ACS-400C (January 2017)
new item on review and edit
ACS Internet Screen Capture Guide
ACS-400C (January 2017)
Screen Capture Guide
save
ACS Internet
ACS-400C (January 2017)
Screen Capture Guide
welcomeback
ACS Internet
ACS-400C (January 2017)
Screen Capture Guide
security
ACS Internet
ACS-400C (January 2017)
Screen Capture Guide
instructions
ACS Internet
ACS-400C (January 2017)
Screen Capture Guide
FAQs
ACS Internet
ACS-400C (January 2017)
Capture Guide
contactus
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2017)
Capture Guide
finalize
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2017)
Capture Guide
completed
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2017)
Capture Guide
document_accessibility
ACS Internet Screen
ACS-400C (January 2017)
Capture Guide
privacy
ACS Internet Screen
ACS-20(L)(2018)
(2-2018)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
A few days ago, you should have received instructions for completing the American
Community Survey online. Local communities depend on information from this survey to
decide where schools, highways, hospitals, and other important services are needed. If you
have not already responded, please do so now.
Respond now at https://respond.census.gov/acs
Log in using this user ID:
If we do not receive your response online, we will mail a paper questionnaire to your address.
Your response to this survey is required by law. Your response is critically important to your
local community and your country. Responding promptly will prevent your receiving additional
reminder mailings, phone calls, or personal visits from Census Bureau interviewers.
If you need help completing the survey or have questions, please call 1–800–354–7271.
Thank you in advance for your prompt response.
Security Security Security Security Security
census.gov
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
1201 E 10th Street
Jeffersonville IN 47132-0001
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
ACS-20(L)(2018) (2-2018)
AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
ACS-14(L)(2017)
(6-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau...
About two weeks ago, the U.S. Census Bureau sent instructions for completing the American
Community Survey to your address. We asked you to help us with this very important survey by
completing it online. But we have not received your response yet.
If you have already completed the survey, thank you very much. If you have not, please complete
the survey soon using ONE of the following two options.
Option 1: Go to https://respond.census.gov/acs to complete the survey online.
Option 2: Fill out and mail back the enclosed questionnaire.
This survey is so important that a Census Bureau representative may attempt to contact you by
telephone or personal visit if we do not receive your response.
The information collected in this survey will help decide where new schools, hospitals, and fire
stations are needed. The information also is used to develop programs to reduce traffic
congestion, provide job training, and plan for the health care needs of the elderly.
The Census Bureau chose your address, not you personally, as part of a randomly selected
sample. You are required by U.S. law to respond to this survey. The U.S. Census Bureau is
required by law to keep your information confidential. The Census Bureau is not permitted to
publicly release your responses in a way that could identify you. Per the Federal Cybersecurity
Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks through screening of
the systems that transmit your data. The enclosed brochure answers frequently asked questions
about the survey.
If you need help completing the survey, please call our toll–free number (1–800–354–7271).
Thank you.
Enclosures
census.gov
13199013
DC
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
THE
American Community Survey
Start Here
Respond online today at:
https://respond.census.gov/acs
OR
Complete this form and mail it
back as soon as possible.
➜
Please print today’s date.
Month
➜
Day
Year
Please print the name and telephone number of the person who is
filling out this form. We will only contact you if needed for official
Census Bureau business.
Last Name
This form asks for information about the
people who are living or staying at the
address on the mailing label and about the
house, apartment, or mobile home located
at the address on the mailing label.
MI
First Name
Area Code + Number
If you need help or have questions
about completing this form, please call
1-800-354-7271. The telephone call is free.
Telephone Device for the Deaf (TDD):
Call 1–800–582–8330. The telephone call is free.
—
➜
How many people are living or staying at this address?
• INCLUDE everyone who is living or staying here for more than 2 months.
• INCLUDE yourself if you are living here for more than 2 months.
• INCLUDE anyone else staying here who does not have another place to
stay, even if they are here for 2 months or less.
• DO NOT INCLUDE anyone who is living somewhere else for more than
2 months, such as a college student living away or someone in the
Armed Forces on deployment.
Number of people
➜
Fill out pages 2, 3, and 4 for everyone, including yourself, who is
living or staying at this address for more than 2 months. Then
complete the rest of the form.
¿NECESITA AYUDA? Si usted habla español y
necesita ayuda para completar su cuestionario,
llame sin cargo alguno al 1-877-833-5625.
Usted también puede completar su entrevista
por teléfono con un entrevistador que habla
español. O puede responder por Internet en:
https://respond.census.gov/acs
For more information about the American
Community Survey, visit our web site at:
http://www.census.gov/acs
ACS-1(2019)
FORM
(02-01-2018) Draft 7
§.4{.¤
OMB No. xxxx-xxxx
13199021
Person 1
Person 2
1 What is Person 2’s name?
(Person 1 is the person living or staying here in whose name this house
or apartment is owned, being bought, or rented. If there is no such
person, start with the name of any adult living or staying here.)
Last Name (Please print)
First Name
MI
2 How is this person related to Person 1? Mark (X) ONE box.
1
What is Person 1’s name?
Last Name (Please print)
2
First Name
MI
How is this person related to Person 1?
X
3
Person 1
4
Female
Month
Day
Year of birth
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
Question 6 about race. For this survey, Hispanic origins are not races.
5
6
Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Same-sex husband/wife/spouse
Parent-in-law
Same-sex unmarried partner
Son-in-law or daughter-in-law
Biological son or daughter
Other relative
Adopted son or daughter
Roommate or housemate
Stepson or stepdaughter
Foster child
Brother or sister
Other nonrelative
Female
4 What is Person 2’s age and what is Person 2’s date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Month
Day
Year of birth
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
Question 6 about race. For this survey, Hispanic origins are not races.
5 Is Person 2 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard,
and so on. C
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard,
and so on. C
What is Person 1’s race? Mark (X) one or more boxes.
6 What is Person 2’s race? Mark (X) one or more boxes.
White
White
Black or African Am.
Black or African Am.
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or principal tribe. C
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or principal tribe. C
Asian Indian
Japanese
Native Hawaiian
Asian Indian
Japanese
Native Hawaiian
Chinese
Korean
Guamanian or Chamorro
Chinese
Korean
Guamanian or Chamorro
Filipino
Vietnamese
Samoan
Filipino
Vietnamese
Samoan
Other Pacific Islander –
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and
so on. C
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on. C
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on. C
Some other race – Print race. C
2
Grandchild
Male
What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Father or mother
Opposite-sex unmarried partner
3 What is Person 2’s sex? Mark (X) ONE box.
What is Person 1’s sex? Mark (X) ONE box.
Male
Opposite-sex husband/wife/spouse
§.4{6¤
Some other race – Print race. C
Other Pacific Islander –
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and
so on. C
13199039
Person 3
1
1 What is Person 4’s name?
What is Person 3’s name?
Last Name (Please print)
2
3
First Name
MI
How is this person related to Person 1? Mark (X) ONE box.
MI
2 How is this person related to Person 1? Mark (X) ONE box.
Father or mother
Opposite-sex husband/wife/spouse
Father or mother
Grandchild
Opposite-sex unmarried partner
Grandchild
Same-sex husband/wife/spouse
Parent-in-law
Same-sex husband/wife/spouse
Parent-in-law
Same-sex unmarried partner
Son-in-law or daughter-in-law
Same-sex unmarried partner
Son-in-law or daughter-in-law
Biological son or daughter
Other relative
Biological son or daughter
Other relative
Adopted son or daughter
Roommate or housemate
Adopted son or daughter
Roommate or housemate
Stepson or stepdaughter
Foster child
Stepson or stepdaughter
Foster child
Brother or sister
Other nonrelative
Brother or sister
Other nonrelative
3 What is Person 4’s sex? Mark (X) ONE box.
What is Person 3’s sex? Mark (X) ONE box.
Female
Male
What is Person 3’s age and what is Person 3’s date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
Question 6 about race. For this survey, Hispanic origins are not races.
6
First Name
Opposite-sex unmarried partner
Age (in years)
5
Last Name (Please print)
Opposite-sex husband/wife/spouse
Male
4
Person 4
Is Person 3 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Female
4 What is Person 4’s age and what is Person 4’s date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Month
Day
Year of birth
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
Question 6 about race. For this survey, Hispanic origins are not races.
5 Is Person 4 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard,
and so on. C
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard,
and so on. C
What is Person 3’s race? Mark (X) one or more boxes.
6 What is Person 4’s race? Mark (X) one or more boxes.
White
White
Black or African Am.
Black or African Am.
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or principal tribe. C
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or principal tribe. C
Asian Indian
Japanese
Native Hawaiian
Asian Indian
Japanese
Native Hawaiian
Chinese
Korean
Guamanian or Chamorro
Chinese
Korean
Guamanian or Chamorro
Filipino
Vietnamese
Samoan
Filipino
Vietnamese
Samoan
Other Pacific Islander –
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and
so on. C
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on. C
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on. C
Some other race – Print race. C
§.4{H¤
Other Pacific Islander –
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and
so on. C
Some other race – Print race. C
3
13199047
Person 5
1
➜
What is Person 5’s name?
Last Name (Please print)
First Name
MI
If there are more than five people living or staying here,
print their names in the spaces for Person 6 through Person 12.
We may call you for more information about them.
Person 6
Last Name (Please print)
2
First Name
MI
How is this person related to Person 1? Mark (X) ONE box.
3
Opposite-sex husband/wife/spouse
Father or mother
Opposite-sex unmarried partner
Grandchild
Same-sex husband/wife/spouse
Parent-in-law
Same-sex unmarried partner
Son-in-law or daughter-in-law
Biological son or daughter
Other relative
Adopted son or daughter
Roommate or housemate
Stepson or stepdaughter
Foster child
Brother or sister
Other nonrelative
4
Female
Last Name (Please print)
Female
Age (in years)
Sex
Male
First Name
Female
MI
Age (in years)
Person 8
What is Person 5’s age and what is Person 5’s date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Male
Person 7
3
What is Person 5’s sex? Mark (X) ONE box.
Male
Sex
Month
Day
4
Last Name (Please print)
First Name
MI
Year of birth
Sex
Male
Female
Age (in years)
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
Question 6 about race. For this survey, Hispanic origins are not races.
5
Is Person 5 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Person 9
Last Name (Please print)
First Name
MI
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Sex
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard,
and so on. C
Male
Female
Person 10
Last Name (Please print)
6
Age (in years)
First Name
MI
What is Person 5’s race? Mark (X) one or more boxes.
White
Sex
Black or African Am.
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or principal tribe. C
Male
Female
Person 11
Last Name (Please print)
Asian Indian
Japanese
Native Hawaiian
Chinese
Korean
Guamanian or Chamorro
Filipino
Vietnamese
Samoan
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on. C
Other Pacific Islander –
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and
so on. C
Age (in years)
Sex
Male
First Name
Female
Age (in years)
Person 12
Last Name (Please print)
First Name
Some other race – Print race. C
Sex
4
§.4{P¤
MI
Male
Female
Age (in years)
MI
13199054
Housing
➜
Please answer the following
questions about the house,
apartment, or mobile home at the
address on the mailing label.
A
Answer questions 4 – 5 if this is a HOUSE
OR A MOBILE HOME; otherwise, SKIP to
question 6a.
Which best describes this building?
Include all apartments, flats, etc., even if
vacant.
A mobile home
A one-family house detached from any
other house
A one-family house attached to one or
more houses
A building with 2 apartments
2
4 How many acres is this house or
Less than 1 acre ➔ SKIP to question 6a
1 to 9.9 acres
10 or more acres
5 IN THE PAST 12 MONTHS, what
were the actual sales of all agricultural
products from this property?
d. a stove or range?
e. a refrigerator?
8 Can you or any member of this household
both make and receive phone calls when at
this house, apartment, or mobile home?
Include calls using cell phones, land lines, or
other phone devices.
Yes
No
A building with 5 to 9 apartments
$1 to $999
A building with 10 to 19 apartments
$1,000 to $2,499
A building with 20 to 49 apartments
$2,500 to $4,999
a. Desktop or laptop
A building with 50 or more apartments
$5,000 to $9,999
Boat, RV, van, etc.
$10,000 or more
b. Smartphone
c. Tablet or other portable
wireless computer
d. Some other type of computer
Specify
1990 to 1999
1980 to 1989
1970 to 1979
1960 to 1969
1950 to 1959
1940 to 1949
1939 or earlier
When did PERSON 1 (listed on page 2)
move into this house, apartment, or
mobile home?
Month
Year
No
c. a sink with a faucet?
None
About when was this building first built?
Yes
a. hot and cold running water?
A building with 3 or 4 apartments
2000 or later – Specify year
3
home have –
b. a bathtub or shower?
mobile home on?
1
7 Does this house, apartment, or mobile
9 At this house, apartment, or mobile home –
do you or any member of this household
own or use any of the following types of
computer?
Yes
No
6 a. How many separate rooms are in this
house, apartment, or mobile home?
Rooms must be separated by built-in
archways or walls that extend out at least
6 inches and go from floor to ceiling.
• INCLUDE bedrooms, kitchens, etc.
• EXCLUDE bathrooms, porches, balconies,
foyers, halls, or unfinished basements.
Number of rooms
10 At this house, apartment, or mobile home –
do you or any member of this household
have access to the internet?
Yes, by paying a cell phone company or
internet service provider
Yes, without paying a cell phone company
or internet service provider ➔ SKIP to
question 12
No access to the internet at this house,
apartment, or mobile home ➔ SKIP to
question 12
b. How many of these rooms are bedrooms?
Count as bedrooms those rooms you would 11 Do you or any member of this household
list if this house, apartment, or mobile home
have access to the internet using a –
were for sale or rent. If this is an
Yes
No
efficiency/studio apartment, print "0".
a. cellular data plan for a
smartphone or other mobile
Number of bedrooms
device?
b. broadband (high speed)
internet service such as cable,
fiber optic, or DSL service
installed in this household?
c. satellite internet service
installed in this household?
d. dial-up internet service
installed in this household?
e. some other service?
Specify service
§.4{W¤
5
13199062
Housing (continued)
12 How many automobiles, vans, and trucks
of one-ton capacity or less are kept at
home for use by members of this
household?
14 a. LAST MONTH, what was the cost
of electricity for this house,
apartment, or mobile home?
Last month’s cost – Dollars
$
.00
,
None
OR
1
No
No charge or electricity not used
16 Is this house, apartment, or mobile home
3
b. LAST MONTH, what was the cost
of gas for this house, apartment,
or mobile home?
4
5
Last month’s cost – Dollars
6 or more
$
.00
,
house, apartment, or mobile home?
Monthly amount – Dollars
Wood
Solar energy
Other fuel
c. IN THE PAST 12 MONTHS, what was
the cost of water and sewer for this
house, apartment, or mobile home? If
you have lived here less than 12 months,
estimate the cost.
Past 12 months’ cost – Dollars
$
.00
,
No fuel used
OR
Included in rent or condominium fee
No charge
d. IN THE PAST 12 MONTHS, what was the
cost of oil, coal, kerosene, wood, etc.,
for this house, apartment, or mobile
home? If you have lived here less than 12
months, estimate the cost.
Past 12 months’ cost – Dollars
$
.00
,
OR
Included in rent or condominium fee
No charge or these fuels not used
§.4{_¤
$
Included in electricity payment
entered above
No charge or gas not used
Electricity
Coal or coke
Yes ➔ What is the monthly
condominium fee? For renters,
answer only if you pay the
condominium fee in addition to
your rent; otherwise, mark the
"None" box.
Included in rent or condominium fee
Gas: from underground pipes serving the
neighborhood
Gas: bottled, tank, or LP
Fuel oil, kerosene, etc.
part of a condominium?
OR
13 Which FUEL is used MOST for heating this
6
any member of this household receive
benefits from the Food Stamp Program
or SNAP (the Supplemental Nutrition
Assistance Program)? Do NOT include
WIC, the School Lunch Program, or
assistance from food banks.
Yes
Included in rent or condominium fee
2
15 IN THE PAST 12 MONTHS, did you or
.00
,
OR
None
No
17 Is this house, apartment, or mobile home –
Mark (X) ONE box.
Owned by you or someone in this
household with a mortgage or
loan? Include home equity loans.
Owned by you or someone in this
household free and clear (without a
mortgage or loan)?
Rented?
Occupied without payment of
rent? ➔ SKIP to C on the next page
13199070
Housing (continued)
B
Answer questions 18a and b if this house,
apartment, or mobile home is RENTED.
Otherwise, SKIP to question 19.
22 a. Do you or any member of this
23 a. Do you or any member of this
household have a second mortgage
or a home equity loan on THIS
property?
household have a mortgage, deed of
trust, contract to purchase, or similar
debt on THIS property?
18 a. What is the monthly rent for this
house, apartment, or mobile home?
Yes, mortgage, deed of trust, or similar
debt
Yes, contract to purchase
Yes, home equity loan
No ➔ SKIP to question 23a
Yes, second mortgage and home
equity loan
No ➔ SKIP to D
Yes, second mortgage
Monthly amount – Dollars
$
.00
,
b. Does the monthly rent include any
meals?
No
19 About how much do you think this
house and lot, apartment, or mobile
home (and lot, if owned) would sell for
if it were for sale?
.00
,
20 What are the annual real estate taxes on
THIS property?
Annual amount – Dollars
$
,
Monthly amount – Dollars
.00
$
.00
OR
No regular payment required ➔ SKIP to
question 23a
c. Does the regular monthly mortgage
payment include payments for real
estate taxes on THIS property?
,
No regular payment required
D
Yes, taxes included in mortgage
payment
No, taxes paid separately or taxes
not required
Answer question 24 if this is a MOBILE
HOME. Otherwise, SKIP to E .
24 What are the total annual costs for
Amount – Dollars
,
,
OR
Answer questions 19 – 23 if you or any
member of this household OWNS
or IS BUYING this house, apartment, or
mobile home. Otherwise, SKIP to E .
$
b. How much is the regular monthly
payment on all second or junior
mortgages and all home equity loans
on THIS property?
Monthly amount – Dollars
$
Yes
C
b. How much is the regular monthly
mortgage payment on THIS property?
Include payment only on FIRST mortgage
or contract to purchase.
personal property taxes, site rent,
registration fees, and license fees on
THIS mobile home and its site?
Exclude real estate taxes.
d. Does the regular monthly mortgage
payment include payments for fire,
hazard, or flood insurance on THIS
property?
Annual costs – Dollars
Yes, insurance included in mortgage
payment
No, insurance paid separately or no
insurance
$
,
.00
.00
E
OR
None
Answer questions about PERSON 1 on the
next page if you listed at least one person
on page 2. Otherwise, SKIP to page 28 for
the mailing instructions.
21 What is the annual payment for fire,
hazard, and flood insurance on THIS
property?
Annual amount – Dollars
$
.00
,
OR
None
§.4{g¤
7
13199088
Person 1
11 What is the highest degree or level of school
this person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
➜
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Please copy the name of Person 1 from page 2,
then continue answering questions below.
Last Name
NO SCHOOLING COMPLETED
No schooling completed
First Name
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
MI
Nursery school
Kindergarten
7
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Where was this person born?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
In the United States – Print name of state.
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
14 a. Does this person speak a language other than
English at home?
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
Outside the United States – Print name of
foreign country, or Puerto Rico, Guam, etc.
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
8
Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in the United States ➔ SKIP to
question 10a
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Yes, born in Puerto Rico, Guam, the
U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
Yes, born abroad of U.S. citizen parent
or parents
1 or more years of college credit, no degree
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
No, not a U.S. citizen
9
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s degree
(for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
When did this person come to live in the
United States? If this person came to live in the
United States more than once, print latest year.
Year
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has
this person attended school or college?
F
Include only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a college
degree.
Answer question 12 if this person has a
bachelor’s degree or higher. Otherwise,
SKIP to question 13.
Very well
Well
Not well
Not at all
15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside the United States and
Puerto Rico – Print name of foreign country,
or U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below;
then SKIP to question 16
No, different house in the United States or
Puerto Rico
Address (Number and street name)
12 This question focuses on this person’s
Yes, private school, private college,
home school
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
c. How well does this person speak English?
b. Where did this person live 1 year ago?
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
Yes, public school, public college
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Name of city, town, or post office
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
College undergraduate years (freshman to
senior)
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
8
§.4{y¤
Name of U.S. county or
municipio in Puerto Rico
Name of U.S. state or
Puerto Rico
ZIP Code
13199096
Person 1 (continued)
H
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
Answer questions 19a – c if this person is
5 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 2 on page 12.
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
19 a. Because of a physical, mental, or emotional
of coverage in items a – h.
condition, does this person have serious
Yes No
difficulty concentrating, remembering, or
a. Insurance through a current or
former employer or union (of this
making decisions?
person or another family member)
Yes
b. Insurance purchased directly from
an insurance company (by this
No
person or another family member)
b. Does this person have serious difficulty
c. Medicare, for people 65 and older,
walking or climbing stairs?
or people with certain disabilities
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
g. Indian Health Service
No
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify
Answer question 17a if this person is
covered by health insurance. Otherwise,
SKIP to question 18a.
17 a. Is there a premium for this plan? A premium
is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.
I
condition, does this person have difficulty
doing errands alone such as visiting a doctor’s
office or shopping?
serious difficulty hearing?
Yes
c. How long has this grandparent been
responsible for these grandchildren?
If the grandparent is financially responsible for
more than one grandchild, answer the question
for the grandchild for whom the grandparent has
been responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
6 to 11 months
5 or more years
27 Has this person ever served on active duty in the
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Now married
Widowed
Never served in the military ➔ SKIP to
question 30a
Never married ➔ SKIP to J
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a
Now on active duty
22 In the PAST 12 MONTHS, did this person get –
Yes
No
a. Married?
b. Widowed?
c. Divorced?
23 How many times has this person been married?
b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?
No
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
3 or 4 years
21 What is this person’s marital status?
No
Yes
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
No
Separated
18 a. Is this person deaf or does he/she have
26 a. Does this person have any of his/her own
1 or 2 years
No ➔ SKIP to question 18a
No
No
Yes
Divorced
Yes
Yes
No ➔ SKIP to question 27
Answer question 20 if this person is
15 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 2 on page 12.
Yes
b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?
given birth to any children?
Yes
20 Because of a physical, mental, or emotional
G
25 In the PAST 12 MONTHS, has this person
No ➔ SKIP to question 27
No
f. VA (enrolled for VA health care)
Answer question 25 if this person is
female and 15 – 50 years old. Otherwise,
SKIP to question 26a.
Yes
Yes
e. TRICARE or other military health care
J
28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
September 2001 or later
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
Once
May 1975 to July 1990
Two times
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
Three or more times
February 1955 to July 1964
24 In what year did this person last get married?
Year
On active duty in the past, but not now
Korean War (July 1950 to January 1955)
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
November 1941 or earlier
§.4{£¤
9
13199104
Person 1 (continued)
32 How did this person usually get to work LAST
WEEK? Mark ONE box for the method of
transportation used for most of the distance.
29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No ➔ SKIP to question 30a
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
0 percent
10 or 20 percent
30 or 40 percent
Car, truck, or van
Taxicab
Bus
Motorcycle
Subway or elevated rail
Bicycle
Long-distance train or
commuter rail
Walked
Light rail, streetcar,
or trolley
Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a
Ferryboat
Other method
K
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay
Answer question 33 if you marked "Car,
truck, or van" in question 32. Otherwise,
SKIP to question 34.
33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
No – Did not work (or retired)
b. LAST WEEK, did this person do ANY work
for pay, even for as little as one hour?
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 39
job if offered one, or returned to work if
recalled?
Yes, could have gone to work
No, because of all other reasons (in school, etc.)
39 When did this person last work, even for a few
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to M
No ➔ SKIP to question 36a
34 LAST WEEK, what time did this person’s trip to
work usually begin?
WEEK? If this person worked at more than one
Hour
location, print where he or she worked most
last week.
:
a.m.
p.m.
35 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
name or the nearest street or intersection.
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43
Minute
a. Address (Number and street name)
Minutes
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
this person work EVERY week? Count paid
vacation, paid sick leave, and military service
as work.
Yes ➔ SKIP to question 41
No
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work? Include
paid time off and include weeks when the
person only worked for a few hours.
b. Name of city, town, or post office
L
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
No
days?
Person(s)
Yes
31 At what location did this person work LAST
Yes ➔ SKIP to question 38
No, because of own temporary illness
at a job (or business)?
Yes ➔ SKIP to question 31
will be recalled to work within the next
6 months OR been given a date to return to
work?
38 LAST WEEK, could this person have started a
50 or 60 percent
70 percent or higher
36 c. Has this person been informed that he or she
Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise,
SKIP to question 40a.
Weeks
Yes
No, outside the city/town limits
d. Name of county
e. Name of U.S. state or foreign country
f. ZIP Code
36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?
Yes ➔ SKIP to question 36c
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
No
Usual hours worked each WEEK
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39
No ➔ SKIP to question 37
10
§.4|%¤
41 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
13199112
Person 1 (continued)
M
e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level
plumber)
d. Social Security or Railroad Retirement.
Yes ➔
Answer questions 42a – f if this person
worked in the past 5 years. Otherwise,
SKIP to question 43.
42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.
No
f. Describe this person’s most important
activities or duties. (For example: instruct
and evaluate students and create lesson plans,
assemble and install pipe sections and review
building plans for work details)
Yes ➔
No
b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?
TOTAL AMOUNT for past
12 months
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
Mark (X) ONE box.
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
For-profit company or organization
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)
Mark (X) the "No" box to show types of income
GOVERNMENT EMPLOYEE
NOT received.
Local government (for example: city or
If net income was a loss, mark the "Loss" box to
county school district)
the right of the dollar amount.
State government (including state
colleges/universities)
For income received jointly, report the appropriate
Active duty U.S. Armed Forces or
share for each person – or, if that’s not possible,
Commissioned Corps
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
Federal government civilian employee
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
Worked without pay in a for-profit
family business or farm for 15 hours or
more per week
.00
,
e. Supplemental Security Income (SSI).
If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.
SELF-EMPLOYED OR OTHER
$
Yes ➔
No
$
No
,
,
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a
previous employer or union, or any regular
withdrawals or distributions from IRA, Roth
IRA, 401(k), 403(b), or other accounts specifically
designed for retirement. Do NOT include Social
Security.
Yes ➔
No
a. Wages, salary, commissions, bonuses,
or tips from all jobs. Report amount before
deductions for taxes, bonds, dues, or other items.
Yes ➔
$
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support
or alimony. Do NOT include lump sum payments
such as money from an inheritance or the sale of a
home.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
$
.00
,
No
c. What kind of business or industry was this?
Include the main activity, product, or service
provided at the location where employed. (For
example: elementary school, residential
construction)
TOTAL AMOUNT for past
b. Self-employment income from own nonfarm
12 months
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
44 What was this person’s total income during the
NET income after business expenses.
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a
to 43h; subtract any losses. If net income was a loss,
Yes ➔ $
enter the amount and mark (X) the "Loss" box next to
.00
,
,
the dollar amount.
No
Loss
TOTAL AMOUNT for past
12 months
OR $
.00
d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
c. Interest, dividends, net rental income,
royalty income, or income from estates
and trusts. Report even small amounts credited
to an account.
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
§.4|-¤
,
Yes ➔
No
$
,
,
None
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
➜
Continue with the questions for Person 2 on
the next page. If no one is listed as Person 2 on
page 2, SKIP to page 28 for mailing instructions.
11
13199120
Person 2
11 What is the highest degree or level of school
this person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
➜
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Please copy the name of Person 2 from page 2,
then continue answering questions below.
Last Name
NO SCHOOLING COMPLETED
No schooling completed
First Name
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
MI
Nursery school
Kindergarten
7
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Where was this person born?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
In the United States – Print name of state.
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
14 a. Does this person speak a language other than
English at home?
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
Outside the United States – Print name of
foreign country, or Puerto Rico, Guam, etc.
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
8
Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in the United States ➔ SKIP to
question 10a
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Yes, born in Puerto Rico, Guam, the
U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
Yes, born abroad of U.S. citizen parent
or parents
1 or more years of college credit, no degree
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
No, not a U.S. citizen
9
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s degree
(for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
When did this person come to live in the
United States? If this person came to live in the
United States more than once, print latest year.
Year
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has
this person attended school or college?
F
Include only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a college
degree.
Answer question 12 if this person has a
bachelor’s degree or higher. Otherwise,
SKIP to question 13.
Very well
Well
Not well
Not at all
15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside the United States and
Puerto Rico – Print name of foreign country,
or U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below;
then SKIP to question 16
No, different house in the United States or
Puerto Rico
Address (Number and street name)
12 This question focuses on this person’s
Yes, private school, private college,
home school
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
c. How well does this person speak English?
b. Where did this person live 1 year ago?
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
Yes, public school, public college
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Name of city, town, or post office
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
College undergraduate years (freshman to
senior)
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
12
§.4|5¤
Name of U.S. county or
municipio in Puerto Rico
Name of U.S. state or
Puerto Rico
ZIP Code
13199138
Person 2 (continued)
H
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
Answer questions 19a – c if this person is
5 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 3 on page 16.
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
19 a. Because of a physical, mental, or emotional
of coverage in items a – h.
condition, does this person have serious
Yes No
difficulty concentrating, remembering, or
a. Insurance through a current or
former employer or union (of this
making decisions?
person or another family member)
Yes
b. Insurance purchased directly from
an insurance company (by this
No
person or another family member)
b. Does this person have serious difficulty
c. Medicare, for people 65 and older,
walking or climbing stairs?
or people with certain disabilities
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
g. Indian Health Service
No
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify
Answer question 17a if this person is
covered by health insurance. Otherwise,
SKIP to question 18a.
17 a. Is there a premium for this plan? A premium
is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.
I
condition, does this person have difficulty
doing errands alone such as visiting a doctor’s
office or shopping?
serious difficulty hearing?
Yes
c. How long has this grandparent been
responsible for these grandchildren?
If the grandparent is financially responsible for
more than one grandchild, answer the question
for the grandchild for whom the grandparent has
been responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
6 to 11 months
5 or more years
27 Has this person ever served on active duty in the
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Now married
Widowed
Never served in the military ➔ SKIP to
question 30a
Never married ➔ SKIP to J
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a
Now on active duty
22 In the PAST 12 MONTHS, did this person get –
Yes
No
a. Married?
b. Widowed?
c. Divorced?
23 How many times has this person been married?
b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?
No
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
3 or 4 years
21 What is this person’s marital status?
No
Yes
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
No
Separated
18 a. Is this person deaf or does he/she have
26 a. Does this person have any of his/her own
1 or 2 years
No ➔ SKIP to question 18a
No
No
Yes
Divorced
Yes
Yes
No ➔ SKIP to question 27
Answer question 20 if this person is
15 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 3 on page 16.
Yes
b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?
given birth to any children?
Yes
20 Because of a physical, mental, or emotional
G
25 In the PAST 12 MONTHS, has this person
No ➔ SKIP to question 27
No
f. VA (enrolled for VA health care)
Answer question 25 if this person is
female and 15 – 50 years old. Otherwise,
SKIP to question 26a.
Yes
Yes
e. TRICARE or other military health care
J
28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
September 2001 or later
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
Once
May 1975 to July 1990
Two times
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
Three or more times
February 1955 to July 1964
24 In what year did this person last get married?
Year
On active duty in the past, but not now
Korean War (July 1950 to January 1955)
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
November 1941 or earlier
§.4|G¤
13
13199146
Person 2 (continued)
32 How did this person usually get to work LAST
WEEK? Mark ONE box for the method of
transportation used for most of the distance.
29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No ➔ SKIP to question 30a
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
0 percent
10 or 20 percent
30 or 40 percent
Car, truck, or van
Taxicab
Bus
Motorcycle
Subway or elevated rail
Bicycle
Long-distance train or
commuter rail
Walked
Light rail, streetcar,
or trolley
Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a
Ferryboat
Other method
K
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay
Answer question 33 if you marked "Car,
truck, or van" in question 32. Otherwise,
SKIP to question 34.
33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
No – Did not work (or retired)
b. LAST WEEK, did this person do ANY work
for pay, even for as little as one hour?
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 39
job if offered one, or returned to work if
recalled?
Yes, could have gone to work
No, because of all other reasons (in school, etc.)
39 When did this person last work, even for a few
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to M
No ➔ SKIP to question 36a
34 LAST WEEK, what time did this person’s trip to
work usually begin?
WEEK? If this person worked at more than one
Hour
location, print where he or she worked most
last week.
:
a.m.
p.m.
35 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
name or the nearest street or intersection.
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43
Minute
a. Address (Number and street name)
Minutes
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
this person work EVERY week? Count paid
vacation, paid sick leave, and military service
as work.
Yes ➔ SKIP to question 41
No
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work? Include
paid time off and include weeks when the
person only worked for a few hours.
b. Name of city, town, or post office
L
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
No
days?
Person(s)
Yes
31 At what location did this person work LAST
Yes ➔ SKIP to question 38
No, because of own temporary illness
at a job (or business)?
Yes ➔ SKIP to question 31
will be recalled to work within the next
6 months OR been given a date to return to
work?
38 LAST WEEK, could this person have started a
50 or 60 percent
70 percent or higher
36 c. Has this person been informed that he or she
Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise,
SKIP to question 40a.
Weeks
Yes
No, outside the city/town limits
d. Name of county
e. Name of U.S. state or foreign country
f. ZIP Code
36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?
Yes ➔ SKIP to question 36c
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
No
Usual hours worked each WEEK
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39
No ➔ SKIP to question 37
14
§.4|O¤
41 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
13199153
Person 2 (continued)
M
e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level
plumber)
d. Social Security or Railroad Retirement.
Yes ➔
Answer questions 42a – f if this person
worked in the past 5 years. Otherwise,
SKIP to question 43.
42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.
No
f. Describe this person’s most important
activities or duties. (For example: instruct
and evaluate students and create lesson plans,
assemble and install pipe sections and review
building plans for work details)
Yes ➔
No
b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?
TOTAL AMOUNT for past
12 months
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
Mark (X) ONE box.
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
For-profit company or organization
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)
Mark (X) the "No" box to show types of income
GOVERNMENT EMPLOYEE
NOT received.
Local government (for example: city or
If net income was a loss, mark the "Loss" box to
county school district)
the right of the dollar amount.
State government (including state
colleges/universities)
For income received jointly, report the appropriate
Active duty U.S. Armed Forces or
share for each person – or, if that’s not possible,
Commissioned Corps
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
Federal government civilian employee
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
Worked without pay in a for-profit
family business or farm for 15 hours or
more per week
.00
,
e. Supplemental Security Income (SSI).
If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.
SELF-EMPLOYED OR OTHER
$
Yes ➔
No
$
No
,
,
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a
previous employer or union, or any regular
withdrawals or distributions from IRA, Roth
IRA, 401(k), 403(b), or other accounts specifically
designed for retirement. Do NOT include Social
Security.
Yes ➔
No
a. Wages, salary, commissions, bonuses,
or tips from all jobs. Report amount before
deductions for taxes, bonds, dues, or other items.
Yes ➔
$
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support
or alimony. Do NOT include lump sum payments
such as money from an inheritance or the sale of a
home.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
$
.00
,
No
c. What kind of business or industry was this?
Include the main activity, product, or service
provided at the location where employed. (For
example: elementary school, residential
construction)
TOTAL AMOUNT for past
b. Self-employment income from own nonfarm
12 months
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
44 What was this person’s total income during the
NET income after business expenses.
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a
to 43h; subtract any losses. If net income was a loss,
Yes ➔ $
enter the amount and mark (X) the "Loss" box next to
.00
,
,
the dollar amount.
No
Loss
TOTAL AMOUNT for past
12 months
OR $
.00
d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
c. Interest, dividends, net rental income,
royalty income, or income from estates
and trusts. Report even small amounts credited
to an account.
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
§.4|V¤
,
Yes ➔
No
$
,
,
None
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
➜
Continue with the questions for Person 3 on
the next page. If no one is listed as person 3 on
page 3, SKIP to page 28 for mailing instructions.
15
13199161
Person 3
11 What is the highest degree or level of school
this person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
➜
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Please copy the name of Person 3 from page 3,
then continue answering questions below.
Last Name
NO SCHOOLING COMPLETED
No schooling completed
First Name
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
MI
Nursery school
Kindergarten
7
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Where was this person born?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
In the United States – Print name of state.
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
14 a. Does this person speak a language other than
English at home?
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
Outside the United States – Print name of
foreign country, or Puerto Rico, Guam, etc.
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
8
Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in the United States ➔ SKIP to
question 10a
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Yes, born in Puerto Rico, Guam, the
U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
Yes, born abroad of U.S. citizen parent
or parents
1 or more years of college credit, no degree
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
No, not a U.S. citizen
9
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s degree
(for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
When did this person come to live in the
United States? If this person came to live in the
United States more than once, print latest year.
Year
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has
this person attended school or college?
F
Include only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a college
degree.
Answer question 12 if this person has a
bachelor’s degree or higher. Otherwise,
SKIP to question 13.
Very well
Well
Not well
Not at all
15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside the United States and
Puerto Rico – Print name of foreign country,
or U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below;
then SKIP to question 16
No, different house in the United States or
Puerto Rico
Address (Number and street name)
12 This question focuses on this person’s
Yes, private school, private college,
home school
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
c. How well does this person speak English?
b. Where did this person live 1 year ago?
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
Yes, public school, public college
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Name of city, town, or post office
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
College undergraduate years (freshman to
senior)
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
16
§.4|^¤
Name of U.S. county or
municipio in Puerto Rico
Name of U.S. state or
Puerto Rico
ZIP Code
13199179
Person 3 (continued)
H
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
Answer questions 19a – c if this person is
5 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 3 on page 16.
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
19 a. Because of a physical, mental, or emotional
of coverage in items a – h.
condition, does this person have serious
Yes No
difficulty concentrating, remembering, or
a. Insurance through a current or
former employer or union (of this
making decisions?
person or another family member)
Yes
b. Insurance purchased directly from
an insurance company (by this
No
person or another family member)
b. Does this person have serious difficulty
c. Medicare, for people 65 and older,
walking or climbing stairs?
or people with certain disabilities
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
g. Indian Health Service
No
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify
Answer question 17a if this person is
covered by health insurance. Otherwise,
SKIP to question 18a.
17 a. Is there a premium for this plan? A premium
is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.
I
condition, does this person have difficulty
doing errands alone such as visiting a doctor’s
office or shopping?
serious difficulty hearing?
Yes
c. How long has this grandparent been
responsible for these grandchildren?
If the grandparent is financially responsible for
more than one grandchild, answer the question
for the grandchild for whom the grandparent has
been responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
6 to 11 months
5 or more years
27 Has this person ever served on active duty in the
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Now married
Widowed
Never served in the military ➔ SKIP to
question 30a
Never married ➔ SKIP to J
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a
Now on active duty
22 In the PAST 12 MONTHS, did this person get –
Yes
No
a. Married?
b. Widowed?
c. Divorced?
23 How many times has this person been married?
b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?
No
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
3 or 4 years
21 What is this person’s marital status?
No
Yes
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
No
Separated
18 a. Is this person deaf or does he/she have
26 a. Does this person have any of his/her own
1 or 2 years
No ➔ SKIP to question 18a
No
No
Yes
Divorced
Yes
Yes
No ➔ SKIP to question 27
Answer question 20 if this person is
15 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 3 on page 16.
Yes
b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?
given birth to any children?
Yes
20 Because of a physical, mental, or emotional
G
25 In the PAST 12 MONTHS, has this person
No ➔ SKIP to question 27
No
f. VA (enrolled for VA health care)
Answer question 25 if this person is
female and 15 – 50 years old. Otherwise,
SKIP to question 26a.
Yes
Yes
e. TRICARE or other military health care
J
28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
September 2001 or later
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
Once
May 1975 to July 1990
Two times
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
Three or more times
February 1955 to July 1964
24 In what year did this person last get married?
Year
On active duty in the past, but not now
Korean War (July 1950 to January 1955)
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
November 1941 or earlier
§.4|p¤
17
13199187
Person 3 (continued)
32 How did this person usually get to work LAST
WEEK? Mark ONE box for the method of
transportation used for most of the distance.
29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No ➔ SKIP to question 30a
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
0 percent
10 or 20 percent
30 or 40 percent
Car, truck, or van
Taxicab
Bus
Motorcycle
Subway or elevated rail
Bicycle
Long-distance train or
commuter rail
Walked
Light rail, streetcar,
or trolley
Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a
Ferryboat
Other method
K
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay
Answer question 33 if you marked "Car,
truck, or van" in question 32. Otherwise,
SKIP to question 34.
33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
No – Did not work (or retired)
b. LAST WEEK, did this person do ANY work
for pay, even for as little as one hour?
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 39
job if offered one, or returned to work if
recalled?
Yes, could have gone to work
No, because of all other reasons (in school, etc.)
39 When did this person last work, even for a few
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to M
No ➔ SKIP to question 36a
34 LAST WEEK, what time did this person’s trip to
work usually begin?
WEEK? If this person worked at more than one
Hour
location, print where he or she worked most
last week.
:
a.m.
p.m.
35 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
name or the nearest street or intersection.
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43
Minute
a. Address (Number and street name)
Minutes
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
this person work EVERY week? Count paid
vacation, paid sick leave, and military service
as work.
Yes ➔ SKIP to question 41
No
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work? Include
paid time off and include weeks when the
person only worked for a few hours.
b. Name of city, town, or post office
L
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
No
days?
Person(s)
Yes
31 At what location did this person work LAST
Yes ➔ SKIP to question 38
No, because of own temporary illness
at a job (or business)?
Yes ➔ SKIP to question 31
will be recalled to work within the next
6 months OR been given a date to return to
work?
38 LAST WEEK, could this person have started a
50 or 60 percent
70 percent or higher
36 c. Has this person been informed that he or she
Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise,
SKIP to question 40a.
Weeks
Yes
No, outside the city/town limits
d. Name of county
e. Name of U.S. state or foreign country
f. ZIP Code
36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?
Yes ➔ SKIP to question 36c
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
No
Usual hours worked each WEEK
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39
No ➔ SKIP to question 37
18
§.4|x¤
41 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
13199195
Person 3 (continued)
M
e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level
plumber)
d. Social Security or Railroad Retirement.
Yes ➔
Answer questions 42a – f if this person
worked in the past 5 years. Otherwise,
SKIP to question 43.
42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.
No
f. Describe this person’s most important
activities or duties. (For example: instruct
and evaluate students and create lesson plans,
assemble and install pipe sections and review
building plans for work details)
Yes ➔
No
b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?
TOTAL AMOUNT for past
12 months
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
Mark (X) ONE box.
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
For-profit company or organization
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)
Mark (X) the "No" box to show types of income
GOVERNMENT EMPLOYEE
NOT received.
Local government (for example: city or
If net income was a loss, mark the "Loss" box to
county school district)
the right of the dollar amount.
State government (including state
colleges/universities)
For income received jointly, report the appropriate
Active duty U.S. Armed Forces or
share for each person – or, if that’s not possible,
Commissioned Corps
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
Federal government civilian employee
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
Worked without pay in a for-profit
family business or farm for 15 hours or
more per week
.00
,
e. Supplemental Security Income (SSI).
If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.
SELF-EMPLOYED OR OTHER
$
Yes ➔
No
$
No
,
,
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a
previous employer or union, or any regular
withdrawals or distributions from IRA, Roth
IRA, 401(k), 403(b), or other accounts specifically
designed for retirement. Do NOT include Social
Security.
Yes ➔
No
a. Wages, salary, commissions, bonuses,
or tips from all jobs. Report amount before
deductions for taxes, bonds, dues, or other items.
Yes ➔
$
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support
or alimony. Do NOT include lump sum payments
such as money from an inheritance or the sale of a
home.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
$
.00
,
No
c. What kind of business or industry was this?
Include the main activity, product, or service
provided at the location where employed. (For
example: elementary school, residential
construction)
TOTAL AMOUNT for past
b. Self-employment income from own nonfarm
12 months
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
44 What was this person’s total income during the
NET income after business expenses.
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a
to 43h; subtract any losses. If net income was a loss,
Yes ➔ $
enter the amount and mark (X) the "Loss" box next to
.00
,
,
the dollar amount.
No
Loss
TOTAL AMOUNT for past
12 months
OR $
.00
d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
c. Interest, dividends, net rental income,
royalty income, or income from estates
and trusts. Report even small amounts credited
to an account.
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
§.4|¢¤
,
Yes ➔
No
$
,
,
None
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
➜
Continue with the questions for Person 4 on
the next page. If no one is listed as person 4 on
page 3, SKIP to page 28 for mailing instructions.
19
13199203
Person 4
11 What is the highest degree or level of school
this person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
➜
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Please copy the name of Person 4 from page 3,
then continue answering questions below.
Last Name
NO SCHOOLING COMPLETED
No schooling completed
First Name
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
MI
Nursery school
Kindergarten
7
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Where was this person born?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
In the United States – Print name of state.
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
14 a. Does this person speak a language other than
English at home?
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
Outside the United States – Print name of
foreign country, or Puerto Rico, Guam, etc.
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
8
Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in the United States ➔ SKIP to
question 10a
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Yes, born in Puerto Rico, Guam, the
U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
Yes, born abroad of U.S. citizen parent
or parents
1 or more years of college credit, no degree
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
No, not a U.S. citizen
9
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s degree
(for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
When did this person come to live in the
United States? If this person came to live in the
United States more than once, print latest year.
Year
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has
this person attended school or college?
F
Include only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a college
degree.
Answer question 12 if this person has a
bachelor’s degree or higher. Otherwise,
SKIP to question 13.
Very well
Well
Not well
Not at all
15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside the United States and
Puerto Rico – Print name of foreign country,
or U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below;
then SKIP to question 16
No, different house in the United States or
Puerto Rico
Address (Number and street name)
12 This question focuses on this person’s
Yes, private school, private college,
home school
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
c. How well does this person speak English?
b. Where did this person live 1 year ago?
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
Yes, public school, public college
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Name of city, town, or post office
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
College undergraduate years (freshman to
senior)
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
20
§.4}$¤
Name of U.S. county or
municipio in Puerto Rico
Name of U.S. state or
Puerto Rico
ZIP Code
13199211
Person 4 (continued)
H
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
Answer questions 19a – c if this person is
5 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 5 on page 24.
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
19 a. Because of a physical, mental, or emotional
of coverage in items a – h.
condition, does this person have serious
Yes No
difficulty concentrating, remembering, or
a. Insurance through a current or
former employer or union (of this
making decisions?
person or another family member)
Yes
b. Insurance purchased directly from
an insurance company (by this
No
person or another family member)
b. Does this person have serious difficulty
c. Medicare, for people 65 and older,
walking or climbing stairs?
or people with certain disabilities
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
g. Indian Health Service
No
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify
Answer question 17a if this person is
covered by health insurance. Otherwise,
SKIP to question 18a.
17 a. Is there a premium for this plan? A premium
is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.
I
condition, does this person have difficulty
doing errands alone such as visiting a doctor’s
office or shopping?
serious difficulty hearing?
Yes
c. How long has this grandparent been
responsible for these grandchildren?
If the grandparent is financially responsible for
more than one grandchild, answer the question
for the grandchild for whom the grandparent has
been responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
6 to 11 months
5 or more years
27 Has this person ever served on active duty in the
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Now married
Widowed
Never served in the military ➔ SKIP to
question 30a
Never married ➔ SKIP to J
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a
Now on active duty
22 In the PAST 12 MONTHS, did this person get –
Yes
No
a. Married?
b. Widowed?
c. Divorced?
23 How many times has this person been married?
b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?
No
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
3 or 4 years
21 What is this person’s marital status?
No
Yes
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
No
Separated
18 a. Is this person deaf or does he/she have
26 a. Does this person have any of his/her own
1 or 2 years
No ➔ SKIP to question 18a
No
No
Yes
Divorced
Yes
Yes
No ➔ SKIP to question 27
Answer question 20 if this person is
15 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 5 on page 24.
Yes
b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?
given birth to any children?
Yes
20 Because of a physical, mental, or emotional
G
25 In the PAST 12 MONTHS, has this person
No ➔ SKIP to question 27
No
f. VA (enrolled for VA health care)
Answer question 25 if this person is
female and 15 – 50 years old. Otherwise,
SKIP to question 26a.
Yes
Yes
e. TRICARE or other military health care
J
28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
September 2001 or later
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
Once
May 1975 to July 1990
Two times
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
Three or more times
February 1955 to July 1964
24 In what year did this person last get married?
Year
On active duty in the past, but not now
Korean War (July 1950 to January 1955)
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
November 1941 or earlier
§.4},¤
21
13199229
Person 4 (continued)
32 How did this person usually get to work LAST
WEEK? Mark ONE box for the method of
transportation used for most of the distance.
29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No ➔ SKIP to question 30a
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
0 percent
10 or 20 percent
30 or 40 percent
Car, truck, or van
Taxicab
Bus
Motorcycle
Subway or elevated rail
Bicycle
Long-distance train or
commuter rail
Walked
Light rail, streetcar,
or trolley
Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a
Ferryboat
Other method
K
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay
Answer question 33 if you marked "Car,
truck, or van" in question 32. Otherwise,
SKIP to question 34.
33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
No – Did not work (or retired)
b. LAST WEEK, did this person do ANY work
for pay, even for as little as one hour?
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 39
job if offered one, or returned to work if
recalled?
Yes, could have gone to work
No, because of all other reasons (in school, etc.)
39 When did this person last work, even for a few
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to M
No ➔ SKIP to question 36a
34 LAST WEEK, what time did this person’s trip to
work usually begin?
WEEK? If this person worked at more than one
Hour
location, print where he or she worked most
last week.
:
a.m.
p.m.
35 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
name or the nearest street or intersection.
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43
Minute
a. Address (Number and street name)
Minutes
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
this person work EVERY week? Count paid
vacation, paid sick leave, and military service
as work.
Yes ➔ SKIP to question 41
No
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work? Include
paid time off and include weeks when the
person only worked for a few hours.
b. Name of city, town, or post office
L
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
No
days?
Person(s)
Yes
31 At what location did this person work LAST
Yes ➔ SKIP to question 38
No, because of own temporary illness
at a job (or business)?
Yes ➔ SKIP to question 31
will be recalled to work within the next
6 months OR been given a date to return to
work?
38 LAST WEEK, could this person have started a
50 or 60 percent
70 percent or higher
36 c. Has this person been informed that he or she
Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise,
SKIP to question 40a.
Weeks
Yes
No, outside the city/town limits
d. Name of county
e. Name of U.S. state or foreign country
f. ZIP Code
36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?
Yes ➔ SKIP to question 36c
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
No
Usual hours worked each WEEK
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39
No ➔ SKIP to question 37
22
§.4}>¤
41 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
13199237
Person 4 (continued)
M
e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level
plumber)
d. Social Security or Railroad Retirement.
Yes ➔
Answer questions 42a – f if this person
worked in the past 5 years. Otherwise,
SKIP to question 43.
42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.
No
f. Describe this person’s most important
activities or duties. (For example: instruct
and evaluate students and create lesson plans,
assemble and install pipe sections and review
building plans for work details)
Yes ➔
No
b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?
TOTAL AMOUNT for past
12 months
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
Mark (X) ONE box.
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
For-profit company or organization
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)
Mark (X) the "No" box to show types of income
GOVERNMENT EMPLOYEE
NOT received.
Local government (for example: city or
If net income was a loss, mark the "Loss" box to
county school district)
the right of the dollar amount.
State government (including state
colleges/universities)
For income received jointly, report the appropriate
Active duty U.S. Armed Forces or
share for each person – or, if that’s not possible,
Commissioned Corps
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
Federal government civilian employee
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
Worked without pay in a for-profit
family business or farm for 15 hours or
more per week
.00
,
e. Supplemental Security Income (SSI).
If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.
SELF-EMPLOYED OR OTHER
$
Yes ➔
No
$
No
,
,
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a
previous employer or union, or any regular
withdrawals or distributions from IRA, Roth
IRA, 401(k), 403(b), or other accounts specifically
designed for retirement. Do NOT include Social
Security.
Yes ➔
No
a. Wages, salary, commissions, bonuses,
or tips from all jobs. Report amount before
deductions for taxes, bonds, dues, or other items.
Yes ➔
$
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support
or alimony. Do NOT include lump sum payments
such as money from an inheritance or the sale of a
home.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
$
.00
,
No
c. What kind of business or industry was this?
Include the main activity, product, or service
provided at the location where employed. (For
example: elementary school, residential
construction)
TOTAL AMOUNT for past
b. Self-employment income from own nonfarm
12 months
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
44 What was this person’s total income during the
NET income after business expenses.
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a
to 43h; subtract any losses. If net income was a loss,
Yes ➔ $
enter the amount and mark (X) the "Loss" box next to
.00
,
,
the dollar amount.
No
Loss
TOTAL AMOUNT for past
12 months
OR $
.00
d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
c. Interest, dividends, net rental income,
royalty income, or income from estates
and trusts. Report even small amounts credited
to an account.
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
§.4}F¤
,
Yes ➔
No
$
,
,
None
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
➜
Continue with the questions for Person 5 on
the next page. If no one is listed as person 5 on
page 4, SKIP to page 28 for mailing instructions.
23
13199245
Person 5
11 What is the highest degree or level of school
this person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
➜
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Please copy the name of Person 5 from page 4,
then continue answering questions below.
Last Name
NO SCHOOLING COMPLETED
No schooling completed
First Name
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
MI
Nursery school
Kindergarten
7
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Where was this person born?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
In the United States – Print name of state.
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
14 a. Does this person speak a language other than
English at home?
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
Outside the United States – Print name of
foreign country, or Puerto Rico, Guam, etc.
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
8
Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in the United States ➔ SKIP to
question 10a
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Yes, born in Puerto Rico, Guam, the
U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
Yes, born abroad of U.S. citizen parent
or parents
1 or more years of college credit, no degree
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
No, not a U.S. citizen
9
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s degree
(for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
When did this person come to live in the
United States? If this person came to live in the
United States more than once, print latest year.
Year
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has
this person attended school or college?
F
Include only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a college
degree.
Answer question 12 if this person has a
bachelor’s degree or higher. Otherwise,
SKIP to question 13.
Very well
Well
Not well
Not at all
15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside the United States and
Puerto Rico – Print name of foreign country,
or U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below;
then SKIP to question 16
No, different house in the United States or
Puerto Rico
Address (Number and street name)
12 This question focuses on this person’s
Yes, private school, private college,
home school
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
c. How well does this person speak English?
b. Where did this person live 1 year ago?
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
Yes, public school, public college
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Name of city, town, or post office
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
College undergraduate years (freshman to
senior)
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
24
§.4}N¤
Name of U.S. county or
municipio in Puerto Rico
Name of U.S. state or
Puerto Rico
ZIP Code
13199252
Person 5 (continued)
H
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
Answer questions 19a – c if this person is
5 years old or over. Otherwise, SKIP to
the mailing instructions on page 28.
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
19 a. Because of a physical, mental, or emotional
of coverage in items a – h.
condition, does this person have serious
Yes No
difficulty concentrating, remembering, or
a. Insurance through a current or
former employer or union (of this
making decisions?
person or another family member)
Yes
b. Insurance purchased directly from
an insurance company (by this
No
person or another family member)
b. Does this person have serious difficulty
c. Medicare, for people 65 and older,
walking or climbing stairs?
or people with certain disabilities
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
g. Indian Health Service
No
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify
Answer question 17a if this person is
covered by health insurance. Otherwise,
SKIP to question 18a.
17 a. Is there a premium for this plan? A premium
is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.
I
condition, does this person have difficulty
doing errands alone such as visiting a doctor’s
office or shopping?
serious difficulty hearing?
Yes
c. How long has this grandparent been
responsible for these grandchildren?
If the grandparent is financially responsible for
more than one grandchild, answer the question
for the grandchild for whom the grandparent has
been responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
6 to 11 months
5 or more years
27 Has this person ever served on active duty in the
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Now married
Widowed
Never served in the military ➔ SKIP to
question 30a
Never married ➔ SKIP to J
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a
Now on active duty
22 In the PAST 12 MONTHS, did this person get –
Yes
No
a. Married?
b. Widowed?
c. Divorced?
23 How many times has this person been married?
b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?
No
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
3 or 4 years
21 What is this person’s marital status?
No
Yes
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
No
Separated
18 a. Is this person deaf or does he/she have
26 a. Does this person have any of his/her own
1 or 2 years
No ➔ SKIP to question 18a
No
No
Yes
Divorced
Yes
Yes
No ➔ SKIP to question 27
Answer question 20 if this person is
15 years old or over. Otherwise, SKIP to
the mailing instructions on page 28.
Yes
b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?
given birth to any children?
Yes
20 Because of a physical, mental, or emotional
G
25 In the PAST 12 MONTHS, has this person
No ➔ SKIP to question 27
No
f. VA (enrolled for VA health care)
Answer question 25 if this person is
female and 15 – 50 years old. Otherwise,
SKIP to question 26a.
Yes
Yes
e. TRICARE or other military health care
J
28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
September 2001 or later
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
Once
May 1975 to July 1990
Two times
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
Three or more times
February 1955 to July 1964
24 In what year did this person last get married?
Year
On active duty in the past, but not now
Korean War (July 1950 to January 1955)
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
November 1941 or earlier
§.4}U¤
25
13199260
Person 5 (continued)
32 How did this person usually get to work LAST
WEEK? Mark ONE box for the method of
transportation used for most of the distance.
29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No ➔ SKIP to question 30a
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
0 percent
10 or 20 percent
30 or 40 percent
Car, truck, or van
Taxicab
Bus
Motorcycle
Subway or elevated rail
Bicycle
Long-distance train or
commuter rail
Walked
Light rail, streetcar,
or trolley
Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a
Ferryboat
Other method
K
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay
Answer question 33 if you marked "Car,
truck, or van" in question 32. Otherwise,
SKIP to question 34.
33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
No – Did not work (or retired)
b. LAST WEEK, did this person do ANY work
for pay, even for as little as one hour?
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 39
job if offered one, or returned to work if
recalled?
Yes, could have gone to work
No, because of all other reasons (in school, etc.)
39 When did this person last work, even for a few
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to M
No ➔ SKIP to question 36a
34 LAST WEEK, what time did this person’s trip to
work usually begin?
WEEK? If this person worked at more than one
Hour
location, print where he or she worked most
last week.
:
a.m.
p.m.
35 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
name or the nearest street or intersection.
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43
Minute
a. Address (Number and street name)
Minutes
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
this person work EVERY week? Count paid
vacation, paid sick leave, and military service
as work.
Yes ➔ SKIP to question 41
No
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work? Include
paid time off and include weeks when the
person only worked for a few hours.
b. Name of city, town, or post office
L
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
No
days?
Person(s)
Yes
31 At what location did this person work LAST
Yes ➔ SKIP to question 38
No, because of own temporary illness
at a job (or business)?
Yes ➔ SKIP to question 31
will be recalled to work within the next
6 months OR been given a date to return to
work?
38 LAST WEEK, could this person have started a
50 or 60 percent
70 percent or higher
36 c. Has this person been informed that he or she
Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise,
SKIP to question 40a.
Weeks
Yes
No, outside the city/town limits
d. Name of county
e. Name of U.S. state or foreign country
f. ZIP Code
36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?
Yes ➔ SKIP to question 36c
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
No
Usual hours worked each WEEK
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39
No ➔ SKIP to question 37
26
§.4}]¤
41 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
13199278
Person 5 (continued)
M
e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level
plumber)
d. Social Security or Railroad Retirement.
Yes ➔
Answer questions 42a – f if this person
worked in the past 5 years. Otherwise,
SKIP to question 43.
42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.
No
f. Describe this person’s most important
activities or duties. (For example: instruct
and evaluate students and create lesson plans,
assemble and install pipe sections and review
building plans for work details)
Yes ➔
No
b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?
TOTAL AMOUNT for past
12 months
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
Mark (X) ONE box.
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
For-profit company or organization
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)
Mark (X) the "No" box to show types of income
GOVERNMENT EMPLOYEE
NOT received.
Local government (for example: city or
If net income was a loss, mark the "Loss" box to
county school district)
the right of the dollar amount.
State government (including state
colleges/universities)
For income received jointly, report the appropriate
Active duty U.S. Armed Forces or
share for each person – or, if that’s not possible,
Commissioned Corps
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
Federal government civilian employee
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
Worked without pay in a for-profit
family business or farm for 15 hours or
more per week
.00
,
e. Supplemental Security Income (SSI).
If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.
SELF-EMPLOYED OR OTHER
$
Yes ➔
No
$
No
,
,
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a
previous employer or union, or any regular
withdrawals or distributions from IRA, Roth
IRA, 401(k), 403(b), or other accounts specifically
designed for retirement. Do NOT include Social
Security.
Yes ➔
No
a. Wages, salary, commissions, bonuses,
or tips from all jobs. Report amount before
deductions for taxes, bonds, dues, or other items.
Yes ➔
$
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support
or alimony. Do NOT include lump sum payments
such as money from an inheritance or the sale of a
home.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
$
.00
,
No
c. What kind of business or industry was this?
Include the main activity, product, or service
provided at the location where employed. (For
example: elementary school, residential
construction)
TOTAL AMOUNT for past
b. Self-employment income from own nonfarm
12 months
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
44 What was this person’s total income during the
NET income after business expenses.
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a
to 43h; subtract any losses. If net income was a loss,
Yes ➔ $
enter the amount and mark (X) the "Loss" box next to
.00
,
,
the dollar amount.
No
Loss
TOTAL AMOUNT for past
12 months
OR $
.00
d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
c. Interest, dividends, net rental income,
royalty income, or income from estates
and trusts. Report even small amounts credited
to an account.
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
§.4}o¤
,
Yes ➔
No
$
,
,
None
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
➜
Now continue with the mailing instructions
on page 28.
27
13199286
Mailing
Instructions
➜ Please make sure you have...
• listed all names and answered the questions on
pages 2, 3, and 4
• answered all Housing questions
• answered all Person questions for each person.
➜ Then...
• put the completed questionnaire into the postage-paid
return envelope. If the envelope has been misplaced,
please mail the questionnaire to:
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
• make sure the barcode above your address shows
in the window of the return envelope.
Thank you for participating in
the American Community Survey.
For Census Bureau Use
POP
EDIT
EDIT CLERK
PHONE
TELEPHONE CLERK
JIC1
JIC2
JIC3
JIC4
The Census Bureau estimates that, for the average
household, this form will take 40 minutes to complete,
including the time for reviewing the instructions and
answers. Send comments regarding this burden estimate
or any other aspect of this collection of information,
including suggestions for reducing this burden, to:
Paperwork Project xxxx-xxxx0 and xxxx-xxxx,
U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD – 3K138,
Washington, D.C. 20233. You may e-mail comments to
[email protected]; use "Paperwork Project
xxxx-xxxx and xxxx-xxxx" as the subject. Please
DO NOT RETURN your questionnaire to this address.
Use the enclosed preaddressed envelope to return your
completed questionnaire.
Respondents are not required to respond to any
information collection unless it displays a valid approval
number from the Office of Management and Budget.
This 8-digit number appears in the bottom right on the
front cover of this form.
Form ACS-1(2019) (02-01-2018)
28
§.4}w¤
American Community Survey
U.S. Department of Commerce | Economics and Statistics Administration
Hay dos maneras para completar la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense:
Opción 1 – Vaya a https://respond.census.gov/acs para completar la encuesta por
Internet en español. ATENCIÓN: Necesitará información que aparece en la etiqueta
del cuestionario adjunto para iniciar la sesión.
Opción 2 – Llene y devuelva por correo el cuestionario adjunto en el sobre de envío incluido.
Por favor, escoja SOLAMENTE una manera de responder. Si usted necesita ayuda para llenar la
encuesta o tiene preguntas acerca de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense, llame sin
cargo al 1-877-833-5625.
See other side for English.
ACS-34RM (11/15/2016)
ACS-34 RM (11_15_2016)_11_2016.indd 1
11/16/2016 2:48:06 PM
American Community Survey
U.S. Department of Commerce | Economics and Statistics Administration
Two Ways to Complete the American Community Survey:
Option 1 – Go to https://respond.census.gov/acs to complete the survey online.
IMPORTANT: You will need information from the address label on the enclosed
questionnaire to log in.
Option 2 – Fill out the enclosed questionnaire and mail it back in the postage-paid envelope.
Please choose ONLY one way to respond. If you need help or have questions about the
American Community Survey, call the toll-free number 1–800–354–7271.
Vea el otro lado para español.
ACS-34RM (11/15/2016)
ACS-34 RM (11_15_2016)_11_2016.indd 2
11/16/2016 2:48:06 PM
Frequently Asked
Questions
census.gov/acs
1-888-354-7271
AMERICAN
COMMUNITY
SURVEY
American
Community
Survey
Si necesita ayuda para completar su cuestionario,
llame sin cargo alguno al: 1-877-833-5625.
Issued August 2017
ACS-10SM(2017)
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
census.gov
Frequently Asked Questions
What is the American Community Survey?
The American Community Survey collects information
about population and housing characteristics for the
nation, states, cities, counties, metropolitan areas, and
communities on a continuous basis. Based on the
American Community Survey, the U.S. Census Bureau can
provide up-to-date data about our rapidly changing
country more often than once every 10 years when the
census is conducted.
Do I have to answer the questions on the
American Community Survey?
Yes. Your response to this survey is required by law
(Title 13, U.S. Code, Sections 141,193, and 221). Title 13,
as changed by Title 18, imposes a penalty for not
responding. We estimate this survey will take about 40
minutes to complete.
Will the Census Bureau keep my
information confidential?
Yes. The Census Bureau is required by law to protect
your information. The Census Bureau is not permitted
to publicly release your responses in a way that could
identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement
Act of 2015, your data are protected from cybersecurity
risks through screening of the systems that transmit
your data.
How will the Census Bureau use the
information that I provide?
How do I benefit by answering the
American Community Survey?
Communities need data about the well-being of children,
families, and the older population to provide services to
them. By responding to the American Community Survey
questionnaire, you are helping your community to
establish goals, identify problems and solutions, and
measure the performance of programs.
The data also are used to decide where to locate new
highways, schools, hospitals, and community centers; to
show a large corporation that a town has the workforce
the company needs; and in many other ways.
By law, the Census Bureau can only use your responses
to produce statistics. Your information will be used in
combination with information from other households to
produce data for your community. Similar data will be
produced for communities across Puerto Rico and the
United States.
We may combine your answers with information that
you gave to other agencies to enhance the statistical
uses of these data. This information will be given the
same protections as your survey information. Based on
the information that you provide, you may be asked to
participate in other Census Bureau surveys that are
voluntary.
Where can I find more information about
the American Community Survey or get
assistance?
You may visit our Web site at census.gov/acs or call
1-800-354-7271, if you need assistance or more
information.
C
AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
Attachment E
NO POSTAGE
NECESSARY
IF MAILED
IN THE
UNITED STATES
6385-47(2014) (10-2013)
BUSINESS REPLY MAIL
FIRST-CLASS MAIL
PERMIT NO. 16081
WASHINGTON DC
POSTAGE WILL BE PAID BY THE U.S. CENSUS BUREAU
DIRECTOR
US CENSUS BUREAU
PO BOX 5240
JEFFERSONVILLE IN 47199-5240
FFATTFADDDTAADTFADDFAFTDFFAADFFFAFDTFDTAFATFDFATADTTFDFDTFFFFATTF
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
1201 East 10th Street
Jeffersonville IN 47132-0001
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
ACS-46(2012) (5-2011)
The American Community Survey
Form Enclosed
YOUR RESPONSE IS
REQUIRED BY LAW
AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
1201 East 10th Street
Jeffersonville IN 47132-0001
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
ACS-46(2012) (5-2011)
The American Community Survey
Form Enclosed
YOUR RESPONSE IS
REQUIRED BY LAW
2-1/2"
3-3/8"
5"
1-1/2"
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economic and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
1201 E 10th Street
Jeffersonville IN 47132-0001
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economic and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
1201 E 10th Street
Jeffersonville IN 47132-0001
ACS-29(2017) (6-2017)
ACS-29(2017) (6-2017)
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economic and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
1201 E 10th Street
Jeffersonville IN 47132-0001
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economic and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
1201 E 10th Street
Jeffersonville IN 47132-0001
ACS-29(2017) (6-2017)
ACS-29(2017) (6-2017)
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
ACS-29(2017) (6-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
ACS-29(2017) (6-2017)
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau . . .
A message from the Director, U.S. Census Bureau . . .
Within the last few weeks, the U.S. Census Bureau sent you several requests to
complete the American Community Survey. Now is the time to complete the
survey if you have not already done so. Please complete the questionnaire
and return it now OR go to https://respond.census.gov/acs to respond online.
Within the last few weeks, the U.S. Census Bureau sent you several requests to
complete the American Community Survey. Now is the time to complete the
survey if you have not already done so. Please complete the questionnaire
and return it now OR go to https://respond.census.gov/acs to respond online.
Your response to this survey is required by U.S. law. If you do not
respond, a Census Bureau interviewer may contact you to complete the survey.
Local and national leaders use the information from this survey for planning schools,
hospitals, roads, and other community needs.
Your response to this survey is required by U.S. law. If you do not
respond, a Census Bureau interviewer may contact you to complete the survey.
Local and national leaders use the information from this survey for planning schools,
hospitals, roads, and other community needs.
If you need help completing the survey or have questions, please call our
toll-free number (1–800–354–7271).
If you need help completing the survey or have questions, please call our
toll-free number (1–800–354–7271).
Thank you.
Thank you.
ACS-29(2017) (6-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
ACS-29(2017) (6-2017)
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
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survey if you have not already done so. Please complete the questionnaire
and return it now OR go to https://respond.census.gov/acs to respond online.
Within the last few weeks, the U.S. Census Bureau sent you several requests to
complete the American Community Survey. Now is the time to complete the
survey if you have not already done so. Please complete the questionnaire
and return it now OR go to https://respond.census.gov/acs to respond online.
Your response to this survey is required by U.S. law. If you do not
respond, a Census Bureau interviewer may contact you to complete the survey.
Local and national leaders use the information from this survey for planning schools,
hospitals, roads, and other community needs.
Your response to this survey is required by U.S. law. If you do not
respond, a Census Bureau interviewer may contact you to complete the survey.
Local and national leaders use the information from this survey for planning schools,
hospitals, roads, and other community needs.
If you need help completing the survey or have questions, please call our
toll-free number (1–800–354–7271).
If you need help completing the survey or have questions, please call our
toll-free number (1–800–354–7271).
Thank you.
Thank you.
ACS-23(L)(2018)
(2-2018)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
Within the last few weeks, the U.S. Census Bureau mailed an American Community Survey
questionnaire package to your address. You are required by U.S. law to respond to
this survey. The U.S. Census Bureau is required by law to keep your information
confidential. The Census Bureau is not permitted to publicly release your responses in a way
that could identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are
protected from cybersecurity risks through screening of the systems that transmit your data. If
you have already responded, thank you. If you have not, please complete the questionnaire
and send it now, or complete the survey online.
Respond now at https://respond.census.gov/acs
Log in using this user ID:
Your response is critically important to your local community and to your
country. If you do not respond, a Census Bureau interviewer may contact you by personal
visit to complete the survey.
If you would like to complete the survey by telephone or need assistance, please call our
toll-free number (1–800–354–7271).
Thank you.
Security Security Security Security Security
census.gov
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
1201 E 10th Street
Jeffersonville IN 47132-0001
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
ACS-23(L)(2018) (2-2018)
AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
ACS-13(L)SP (2017)
(6-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos ...
Recientemente, la Oficina del Censo le envió a su hogar una carta acerca de la Encuesta
sobre la Comunidad Estadounidense. Hay dos maneras de completar la encuesta. Por favor,
escoja una SOLAMENTE.
Opción 1: Vaya a https://respond.census.gov/acs para completar la encuesta por
Internet. Para entrar a la encuesta, usted necesitará la información de
la etiqueta de dirección del cuestionario que se incluye.
Opción 2: Complete el cuestionario que se incluye y devuélvalo por
correo.
Esta encuesta recopila información vital actualizada que se utiliza para responder a las
necesidades de las comunidades en los Estados Unidos. Por ejemplo, los resultados de esta
encuesta se usan para determinar dónde se necesitan nuevas escuelas, hospitales y
estaciones de bomberos. Esta información también ayuda a las comunidades a prepararse
para las emergencias que los pueden afectar a usted y a sus vecinos, tales como
inundaciones y otros desastres naturales.
La Oficina del Censo de los EE. UU. escogió su dirección, y no a usted personalmente, como
parte de una muestra de hogares seleccionados al azar. Usted está obligado(a) por ley a
responder a esta encuesta. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por ley a
proteger su información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus respuestas de
manera que este hogar pudiera ser identificado. En conformidad con la Ley para el
Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del 2015, sus datos están protegidos
contra los riesgos de seguridad cibernética mediante los controles aplicados a los sistemas que
trasmiten su información. El folleto que acompaña esta carta contesta a algunas de las
preguntas frecuentes sobre la encuesta.
Si usted necesita ayuda para llenar la encuesta, por favor, llame sin cargo a nuestro número
de teléfono (1–800–354–7271).
Gracias.
Documentos adjuntos
census.gov
13169016
DC
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE. UU.
La Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense
Administración de Economía y Estadísticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE. UU.
Comience Aquí
Responda hoy por la Internet en:
https://respond.census.gov/acs
O
Llene y devuelva por correo este
cuestionario tan pronto sea posible.
➜
Por favor, escriba la fecha de hoy en letra de molde.
Mes
➜
Este cuestionario pide información sobre
las personas que viven o se quedan en la
dirección en la etiqueta. También pide
información sobre la casa, apartamento o
casa móvil ubicada en la dirección que se
indica en la etiqueta.
Día
Año
Por favor, escriba en letra de molde el nombre y número de teléfono
de la persona que está completando este cuestionario.
Nos comunicaremos con usted solo si es necesario para asuntos oficiales
de la Oficina del Censo.
Apellido
Inicial
Nombre
Código de área y número de teléfono
Si necesita ayuda o si tiene alguna pregunta
sobre cómo completar este cuestionario, por
favor, llame al 1-877-833-5625. La llamada
telefónica es gratis.
—
➜
Aparato telefónico para las personas con impedimentos
auditivos (TDD, por sus siglas en inglés):
Llame al 1-800-786-9448. La llamada telefónica es gratis.
NEED HELP? If you speak English and need help completing
this form, call toll-free 1-800-354-7271. You can also complete
your interview over the phone with an English-speaking
interviewer. Or you can respond online at:
https://respond.census.gov/acs
Para más información sobre la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense, vaya a nuestra página en la Internet:
http://www.census.gov/acs
¿Cuántas personas están viviendo o quedándose en esta dirección?
• INCLUYA a todas las personas que viven o se quedan aquí por más de 2 meses.
• INCLÚYASE a usted mismo si vive aquí por más de 2 meses.
• INCLUYA a cualquier otra persona que se queda aquí que no tiene otro
lugar donde quedarse, aunque esté aquí por 2 meses o menos.
• NO INCLUYA a cualquier persona que viva en otro lugar por más de 2
meses, tal como un estudiante universitario que vive en otro lugar o
personal de las Fuerzas Armadas que se ha activado.
Número de personas
➜
Complete las páginas 2, 3 y 4 para todas las personas, incluyéndose a
usted mismo, que estén viviendo o quedándose en esta dirección por
más de 2 meses. Luego, complete el resto del cuestionario.
ACS-1(2019)(SP)
FORMA
(02-08-2018) Draft 3
§.1{1¤
Núm. de OMB 0607-0810
Núm. de OMB 0607-0936
13169024
Persona 1
Persona 2
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 2?
(Persona 1 es la persona que está viviendo o quedándose aquí que es
dueña de esta casa o apartamento, o lo está comprando o alquilando. Si
no existe tal persona, comience con el nombre de cualquier adulto que
está viviendo o quedándose aquí.)
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 1?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
2
Nombre
Inicial
¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
X
3
Persona 1
¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
➜
5
6
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
Masculino
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?
Femenino
4 ¿Cuál es la edad de la Persona 2 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
➜
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
5 ¿Es la Persona 2 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
¿Cuál es la raza de la Persona 1? Marque (X) una o más casillas.
6 ¿Cuál es la raza de la Persona 2? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Blanca
Negra o africana americana
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawái
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawái
China
Coreana
Guameña o Chamorra
China
Coreana
Guameña o Chamorra
Filipina
Vietnamita
Samoana
Filipina
Vietnamita
Samoana
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
2
Padre o madre
3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 2? Marque (X) UNA casilla.
Femenino
¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
Esposo(a) del sexo opuesto
§.1{9¤
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
13169032
Persona 3
Persona 4
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 3?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 4?
Nombre
Inicial
2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
Padre o madre
6
2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Esposo(a) del sexo opuesto
Padre o madre
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Suegro(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 4? Marque (X) UNA casilla.
Femenino
Masculino
¿Cuál es la edad de la Persona 3 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
5
Inicial
Esposo(a) del mismo sexo
Masculino
➜
Nombre
Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 3? Marque (X) UNA casilla.
4
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 3 de origen hispano, latino o español?
Femenino
4 ¿Cuál es la edad de la Persona 4 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
➜
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
5 ¿Es la Persona 4 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
¿Cuál es la raza de la Persona 3? Marque (X) una o más casillas.
6 ¿Cuál es la raza de la Persona 4? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Blanca
Negra o africana americana
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawái
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawái
China
Coreana
Guameña o Chamorra
China
Coreana
Guameña o Chamorra
Filipina
Vietnamita
Samoana
Filipina
Vietnamita
Samoana
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
§.1{A¤
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
3
13169040
Persona 5
1
➜
¿Cuál es el nombre de la Persona 5?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
Si hay más de cinco personas que están viviendo o quedándose aquí, escriba
sus nombres en letra de molde en los espacios para las personas de la 6 a la
12. Es posible que lo llamemos para obtener más información sobre ellos.
Persona 6
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
2
Nombre
Inicial
¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
3
Esposo(a) del sexo opuesto
Padre o madre
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Persona 7
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
¿Cuál es el sexo de la Persona 5? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Sexo
5
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Nombre
Femenino
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Inicial
Edad (en años)
Nombre
Inicial
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
Sexo
➜
Masculino
Persona 8
¿Cuál es la edad de la Persona 5 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
Sexo
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 5 de origen hispano, latino o español?
Masculino
Femenino
Persona 9
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
No, no es de origen hispano, latino o español
Edad (en años)
Nombre
Inicial
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sexo
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
Masculino
Femenino
Persona 10
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
6
Edad (en años)
Nombre
Inicial
¿Cuál es la raza de la Persona 5? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Negra o africana americana
Sexo
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
Persona 11
Masculino
Femenino
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawái
China
Coreana
Guameña o Chamorra
Filipina
Vietnamita
Samoana
Sexo
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Persona 12
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Masculino
Nombre
Femenino
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Edad (en años)
Edad (en años)
Nombre
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
Sexo
4
§.1{I¤
Masculino
Femenino
Inicial
Edad (en años)
Inicial
13169057
Vivienda
➜
Por favor, conteste las siguientes
preguntas sobre la casa, apartamento
o casa móvil en la dirección indicada
en la etiqueta.
A
Conteste las preguntas 4 a 5 si esta es
una CASA O CASA MÓVIL; de lo contrario,
PASE a la pregunta 6a.
¿Cuál describe mejor este edificio?
Incluya todos los apartamentos, pisos, etc.
aunque estén desocupados.
Una casa móvil
4 ¿En cuántos acres está situada esta
Menos de un acre ➔ PASE a la
pregunta 6a
1 a 9.9 acres
10 acres o más
Una casa separada de cualquier otra casa
Una casa unida a una o más casas
Un edificio con 2 apartamentos
2
Un edificio con 5 a 9 apartamentos
$1 a $999
Un edificio con 10 a 19 apartamentos
$1,000 a $2,499
Un edificio con 20 a 49 apartamentos
$2,500 a $4,999
Un edificio con 50 apartamentos o más
$5,000 a $9,999
Bote o barco, vehículo recreativo, van, etc.
$10,000 ó más
1980 a 1989
Número de habitaciones
1950 a 1959
1940 a 1949
1939 ó antes
¿Cuándo se mudó la Persona 1 (listada
en la página 2) a esta casa, apartamento
o casa móvil?
Año
§.1{Z¤
No
a. agua caliente y fría por tubería?
c. fregadero con llave del agua?
d. una estufa para cocinar?
e. un refrigerador?
8 ¿Puede usted o algún miembro del hogar
hacer y recibir llamadas telefónicas cuando
está en esta casa, este apartamento, o esta
casa móvil? Incluya llamadas hechas con
teléfonos celulares, teléfonos fijos o cualquier
otro tipo de teléfono.
Sí
No
9 En esta casa, apartamento o casa móvil,
¿tiene o usa usted o algún otro miembro de
este hogar alguno de los siguientes tipos de
computadoras?
Sí
No
a. Computadora de escritorio
o laptop
b. Smartphone
c. Tableta u otra computadora de
mano inalámbrica
d. Algún otro tipo de computadora
Especifique: C
en esta casa, apartamento o casa móvil?
Las habitaciones deben estar separadas
por arcos o paredes que se extienden hacia 10 En esta casa, apartamento o casa móvil,
¿tiene usted o algún otro miembro de este
fuera por lo menos seis pulgadas y van
hogar acceso a Internet?
desde el piso hasta el techo.
1990 a 1999
1960 a 1969
Sí
6 a. ¿Cuántas habitaciones separadas hay
• INCLUYA dormitorios, cocinas, salas, etc.
• NO INCLUYA baños, terrazas, balcones,
entradas, pasillos, o sótanos sin terminar.
1970 a 1979
Mes
el total de las ventas realizadas de todos
los productos agrícolas de esta propiedad?
Cero
2000 ó después –
Especifique el año
3
5 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue
Un edificio con 3 o 4 apartamentos
Aproximadamente, ¿cuándo se construyó
originalmente este edificio?
móvil –
b. una bañera o ducha?
casa o casa móvil?
1
7 ¿Tiene esta casa, apartamento o casa
Sí, pagando a una compañía de teléfonos
celulares o proveedor de servicio de
Internet
Sí, sin pagar a una compañía de teléfonos
celulares o proveedor de servicio de Internet
➔ PASE a la pregunta 12
No hay acceso a Internet en esta casa,
apartamento o casa móvil ➔ PASE a la
pregunta 12
b. ¿Cuántas de estas habitaciones son
dormitorios? Cuente como dormitorios las
11 ¿Tiene usted o algún otro miembro de este
habitaciones que usted incluiría en un
hogar acceso a la Internet a través de un –
anuncio si esta casa, apartamento o casa
Sí
No
móvil estuviera a la venta o para alquiler.
a. Plan de datos celulares para
Si es un estudio/apartamento sin dormitorios
un smartphone u otro aparato
móvil?
separados, escriba “0”.
b.
Servicio de Internet de banda
Número de dormitorios
ancha (alta velocidad) tal
como servicio de cable, fibra
óptica, o DSL instalado en
este hogar?
c. Servicio de Internet por
satélite instalado en este
hogar?
d. Servicio de Internet de
conexión Dial Up instalado
en este hogar?
e. Algún otro servicio?
Especifique el servicio: C
5
13169065
Vivienda (continuación)
12 ¿Cuántos automóviles, vans, o camiones
hay en su casa para uso de los miembros
de este hogar? No cuente camiones que
puedan cargar más de una tonelada.
14 a. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el
15 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió
costo de electricidad para esta
casa, apartamento o casa móvil?
usted o algún otro miembro de este hogar
beneficios del gobierno por medio del
Programa de Cupones de Alimentos o
SNAP (el Programa de Asistencia
Nutricional Suplementaria)? NO incluya
WIC, ni el Programa de Almuerzos Escolares,
ni ayuda de bancos de alimentos.
Costo el mes pasado – Dólares
$
.00
,
Ninguno
O
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo o no se utiliza
electricidad
1
2
3
Sí
No
16 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil
parte de un condominio?
b. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el
costo de gas para esta casa,
apartamento o casa móvil?
4
5
6 ó más
Costo el mes pasado – Dólares
$
Carbón o coque
Leña
Energía solar
¿Cuánto es la cuota mensual de
condominio? Para inquilinos:
conteste solo si paga la cuota de
condominio además del alquiler;
de lo contrario, marque el
cuadrado "Ninguna".
Cantidad mensual – Dólares
O
se utiliza para calentar esta casa,
apartamento o casa móvil?
Aceite combustible, queroseno, etc.
.00
,
13 ¿Cuál COMBUSTIBLE es el que MÁS
Gas de una tubería subterránea que sirve
al vecindario
Gas embotellado, en tanque o petróleo
líquido
Electricidad
Sí ➔
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
Incluido en el pago de electricidad
anotado arriba
No hay cargo o no se utiliza gas
$
.00
,
O
Ninguna
No
c. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto
fue el costo de agua y alcantarillado o
desagüe para esta casa, apartamento
o casa móvil? Si ha vivido aquí menos
de 12 meses, haga un estimado del costo.
17 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil –
Marque (X) UNA casilla.
Propiedad suya o de alguien en este
hogar con una hipoteca o préstamo?
Incluya préstamos sobre el valor líquido
de la casa.
Propiedad suya o de alguien en este
hogar libre y sin deuda (sin una hipoteca
o préstamo)?
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
$
.00
,
Otro combustible
O
No se utiliza combustible
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo
d. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto
fue el costo de carbón, queroseno,
aceite, leña, etc., para esta casa,
apartamento o casa móvil? Si ha
vivido aquí menos de 12 meses, haga un
estimado del costo.
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
$
.00
,
Alquilada?
Ocupada sin pago de alquiler? ➔ PASE
a la sección C
B
Conteste las preguntas 18a y b si esta
casa, apartamento o casa móvil está
ALQUILADA. De lo contrario, PASE a la
pregunta 19.
18 a. ¿Cuánto es el alquiler mensual para
esta casa, apartamento o casa móvil?
Cantidad mensual – Dólares
O
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo o no se utilizan estos
combustibles
$
,
b. ¿Incluye el alquiler mensual algunas
comidas?
Sí
No
6
§.1{b¤
.00
13169065
Vivienda (continuación)
C
Conteste las preguntas 19 a 23 si usted u
otra persona en este hogar ES DUEÑO de
esta casa, apartamento o casa móvil, o lo
ESTÁ COMPRANDO. De lo contrario, PASE
a la sección E .
22 a. ¿Tiene usted o algún miembro de
23 a. ¿Tiene usted o algún otro miembro de
este hogar una segunda hipoteca o un
préstamo sobre el valor líquido (Home
Equity Loan) de ESTA propiedad?
este hogar una hipoteca, una escritura
de fideicomiso, contrato de compra,
o alguna deuda de este tipo sobre
ESTA propiedad?
Sí, un préstamo sobre el valor
líquido de esta propiedad
Sí, una segunda hipoteca
Sí, hipoteca, escritura de fideicomiso,
o alguna deuda de este tipo
Sí, contrato de compra
Sí, una segunda hipoteca y un
préstamo sobre el valor líquido
de esta propiedad
No ➔ PASE a la pregunta 23a
19 ¿Por cuánto cree usted que se vendería
esta casa y el terreno, apartamento, o
casa móvil y el lote si estuviera para la
venta?
Valor – Dólares
$
,
.00
,
de bienes raíces sobre ESTA propiedad?
Cantidad anual – Dólares
,
.00
O
Ninguno
21 ¿Cuánto es el pago anual de la prima por
concepto de seguro contra incendios,
riesgos e inundaciones para ESTA
propiedad?
Cantidad anual – Dólares
$
.00
,
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular
de todas las segundas hipotecas y
todos los préstamos sobre el valor
líquido de ESTA propiedad?
Cantidad mensual – Dólares
20 ¿Cuánto es el total anual de los impuestos
$
No ➔ PASE a la sección D
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular de
la hipoteca sobre ESTA propiedad?
Incluya sólo el pago de la PRIMERA
hipoteca o contrato de compra.
O
Ninguno
$
Cantidad mensual – Dólares
.00
,
$
O
O
No se requiere ningún pago regular
c. ¿Incluye el pago mensual regular de
la hipoteca los pagos de impuestos
sobre bienes raíces para ESTA
propiedad?
D
Sí, se incluyen los impuestos en el
pago de la hipoteca
No, los impuestos se pagan por
separado o no se requieren impuestos
Conteste la pregunta 24 si ésta es una
CASA MÓVIL. De lo contrario, PASE a la
sección E .
24 ¿Cuánto es el total del costo anual de los
impuestos a los bienes personales, la renta del
lote, los costos de registro o inscripción y los
costos de licencias para ESTA casa móvil y su
lote? No incluya los impuestos sobre bienes raíces.
d. ¿Incluye el pago mensual regular de la
hipoteca los pagos de la prima por
concepto de seguro contra incendios,
riesgos e inundaciones para ESTA
propiedad?
Cantidad anual – Dólares
Sí, se incluye el seguro en el pago
de la hipoteca
No, el seguro se paga por separado,
o no se tiene seguro
$
E
§.1{b¤
.00
,
No se requiere ningún pago
regular ➔ PASE a la pregunta 23a
,
.00
Conteste las preguntas sobre la PERSONA
1 en la próxima página si usted listó al
menos una persona en la página 2. De lo
contrario, PASE a la página 28 para las
instrucciones de envío por correo.
7
13169081
Persona 1
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 1
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título
universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración
de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s)
que esta persona recibió. (Por ejemplo:
ingeniería química, enseñanza de educación
primaria, o psicología organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de licenciatura universitaria
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero, o
Puerto Rico, Guam, etc.
13
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
una licenciatura universitaria (por ejemplo,
un programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque
el grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a
los Estados Unidos más de una vez, escriba el
último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
Muy bien
Bien
No bien
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
8
§.1{r¤
No habla inglés
13169099
Persona 1 (continuación)
15
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
G
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASEa la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 16
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
21
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
a. ¿Tiene este plan una prima o cuota? Una prima
o cuota es una cantidad fija de dinero que se paga
regularmente para la cobertura de salud. No
incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como
ayuda para pagar la prima o cuota?
No, en una casa diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
Sí
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
23
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
No
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Una vez
Dirección (Número y nombre de la calle)
18
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Dos veces
Tres veces o más
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
24
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
Sí
No
H
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Código Postal
Puerto Rico
J
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 12.
25
19
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. VA (personas inscritas en el
sistema de cuidado de salud
de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Conteste la pregunta 25 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
No
26
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
I
20
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 12.
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.1{ƒ¤
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
16
J
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
9
13167101
Persona 1 (continuación)
27
31
¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? Marque (X) UNA casilla.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
a.m.
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
35
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 30a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 29a
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
p.m.
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
28
34
L
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 40a.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
36
Sí
Septiembre del 2001 ó después
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
No
Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
e. Nombre del estado o país extranjero
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
f. Código Postal
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 37
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes
29
32
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
Automóvil, camión
o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
Tren de viajes largos
o de cercanías
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
30 ó 40 por ciento
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
¿Cómo llegó usualmente esta persona al
trabajo LA SEMANA PASADA? Marque UNA
casilla para el medio de transporte que utilizó por
más distancia.
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
37
Caminó
Sí
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
No ➔ PASE a la pregunta 39
38
Otro método
Lancha (ferry)
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
30
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
10
§.1h"¤
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
33
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
39
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 43
13169115
Persona 1 (continuación)
40
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
No
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Semanas
42
Sí ➔
d. ¿Era este principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por menor?
Sí ➔
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
No
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta
persona? (Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado,
plomero[a] principiante)
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana
§.1|0¤
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
,
.00
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
No
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Pérdida
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
$
,
,
.00
Ninguno
➜
.00
$
No
44
,
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un empleador o sindicato
previo, retiros o distribuciones periódicas de una
cuenta individual de retiro (IRA, por sus siglas en
inglés), una IRA no deducible (Roth IRA), un plan
401(k), 403(b) u otras cuentas diseñadas
específicamente para la jubilación. NO incluya el
Seguro Social.
DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
Compañía u organización con fines de lucro
$
No
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
43
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
comercio al por mayor?
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los
últimos 5 años? Marque (X) UNA casilla.
Pérdida
No
manufactura?
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
Si esta persona tenía más de un empleo, describa
el empleo en el cual trabajó más horas. Si esta
persona no trabajó la semana pasada, describa el
empleo más reciente en los últimos cinco años.
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
M
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
No
41
$
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Continúe con las preguntas para la Persona 2
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 2 en la página 2, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
11
13169123
Persona 2
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 2
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título
universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración
de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s)
que esta persona recibió. (Por ejemplo:
ingeniería química, enseñanza de educación
primaria, o psicología organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de licenciatura universitaria
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero, o
Puerto Rico, Guam, etc.
13
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
una licenciatura universitaria (por ejemplo,
un programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque
el grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a
los Estados Unidos más de una vez, escriba el
último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
Muy bien
Bien
No bien
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
12
§.1|8¤
No habla inglés
13169131
Persona 2 (continuación)
15
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
G
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASEa la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 16
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
21
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
a. ¿Tiene este plan una prima o cuota? Una prima
o cuota es una cantidad fija de dinero que se paga
regularmente para la cobertura de salud. No
incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como
ayuda para pagar la prima o cuota?
No, en una casa diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
Sí
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
23
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
No
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Una vez
Dirección (Número y nombre de la calle)
18
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Dos veces
Tres veces o más
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
24
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
Sí
No
H
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Código Postal
Puerto Rico
J
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 16.
25
19
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. VA (personas inscritas en el
sistema de cuidado de salud
de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Conteste la pregunta 25 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
No
26
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
I
20
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 16.
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.1|@¤
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
16
J
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
13
13169149
Persona 2 (continuación)
27
31
¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? Marque (X) UNA casilla.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
a.m.
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
35
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 30a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 29a
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
p.m.
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
28
34
L
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 40a.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
36
Sí
Septiembre del 2001 ó después
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
No
Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
e. Nombre del estado o país extranjero
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
f. Código Postal
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 37
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes
29
32
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
Automóvil, camión
o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
Tren de viajes largos
o de cercanías
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
30 ó 40 por ciento
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
¿Cómo llegó usualmente esta persona al
trabajo LA SEMANA PASADA? Marque UNA
casilla para el medio de transporte que utilizó por
más distancia.
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
37
Caminó
Sí
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
No ➔ PASE a la pregunta 39
38
Otro método
Lancha (ferry)
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
30
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
14
§.1|R¤
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
33
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
39
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 43
13169156
Persona 2 (continuación)
40
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
No
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Semanas
42
Sí ➔
d. ¿Era este principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por menor?
Sí ➔
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
No
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta
persona? (Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado,
plomero[a] principiante)
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana
§.1|Y¤
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
,
.00
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
No
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Pérdida
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
$
,
,
.00
Ninguno
➜
.00
$
No
44
,
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un empleador o sindicato
previo, retiros o distribuciones periódicas de una
cuenta individual de retiro (IRA, por sus siglas en
inglés), una IRA no deducible (Roth IRA), un plan
401(k), 403(b) u otras cuentas diseñadas
específicamente para la jubilación. NO incluya el
Seguro Social.
DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
Compañía u organización con fines de lucro
$
No
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
43
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
comercio al por mayor?
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los
últimos 5 años? Marque (X) UNA casilla.
Pérdida
No
manufactura?
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
Si esta persona tenía más de un empleo, describa
el empleo en el cual trabajó más horas. Si esta
persona no trabajó la semana pasada, describa el
empleo más reciente en los últimos cinco años.
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
M
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
No
41
$
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Continúe con las preguntas para la Persona 3
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 3 en la página 3, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
15
13169164
Persona 3
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 3
que aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título
universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración
de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s)
que esta persona recibió. (Por ejemplo:
ingeniería química, enseñanza de educación
primaria, o psicología organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de licenciatura universitaria
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero, o
Puerto Rico, Guam, etc.
13
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
una licenciatura universitaria (por ejemplo,
un programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque
el grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a
los Estados Unidos más de una vez, escriba el
último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
Muy bien
Bien
No bien
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
16
§.1|a¤
No habla inglés
13169172
Persona 3 (continuación)
15
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
G
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASEa la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 16
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
21
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
a. ¿Tiene este plan una prima o cuota? Una prima
o cuota es una cantidad fija de dinero que se paga
regularmente para la cobertura de salud. No
incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como
ayuda para pagar la prima o cuota?
No, en una casa diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
Sí
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
23
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
No
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Una vez
Dirección (Número y nombre de la calle)
18
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Dos veces
Tres veces o más
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
24
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
Sí
No
H
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Código Postal
Puerto Rico
J
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 20.
25
19
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. VA (personas inscritas en el
sistema de cuidado de salud
de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Conteste la pregunta 25 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
No
26
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
I
20
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 20.
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.1|i¤
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
16
J
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
17
13169180
Persona 3 (continuación)
27
31
¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? Marque (X) UNA casilla.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
a.m.
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
35
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 30a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 29a
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
p.m.
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
28
34
L
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 40a.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
36
Sí
Septiembre del 2001 ó después
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
No
Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
e. Nombre del estado o país extranjero
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
f. Código Postal
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 37
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes
29
32
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
Automóvil, camión
o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
Tren de viajes largos
o de cercanías
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
30 ó 40 por ciento
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
¿Cómo llegó usualmente esta persona al
trabajo LA SEMANA PASADA? Marque UNA
casilla para el medio de transporte que utilizó por
más distancia.
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
37
Caminó
Sí
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
No ➔ PASE a la pregunta 39
38
Otro método
Lancha (ferry)
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
30
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
18
§.1|R¤
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
33
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
39
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 43
13169198
Persona 3 (continuación)
40
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
No
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Semanas
42
Sí ➔
d. ¿Era este principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por menor?
Sí ➔
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
No
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta
persona? (Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado,
plomero[a] principiante)
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana
§.1|¥¤
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
,
.00
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
No
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Pérdida
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
$
,
,
.00
Ninguno
➜
.00
$
No
44
,
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un empleador o sindicato
previo, retiros o distribuciones periódicas de una
cuenta individual de retiro (IRA, por sus siglas en
inglés), una IRA no deducible (Roth IRA), un plan
401(k), 403(b) u otras cuentas diseñadas
específicamente para la jubilación. NO incluya el
Seguro Social.
DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
Compañía u organización con fines de lucro
$
No
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
43
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
comercio al por mayor?
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los
últimos 5 años? Marque (X) UNA casilla.
Pérdida
No
manufactura?
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
Si esta persona tenía más de un empleo, describa
el empleo en el cual trabajó más horas. Si esta
persona no trabajó la semana pasada, describa el
empleo más reciente en los últimos cinco años.
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
M
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
No
41
$
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Continúe con las preguntas para la Persona 4
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 4 en la página 3, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
19
13169206
Persona 4
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 4
que aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título
universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración
de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s)
que esta persona recibió. (Por ejemplo:
ingeniería química, enseñanza de educación
primaria, o psicología organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de licenciatura universitaria
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero, o
Puerto Rico, Guam, etc.
13
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
una licenciatura universitaria (por ejemplo,
un programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque
el grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a
los Estados Unidos más de una vez, escriba el
último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
Muy bien
Bien
No bien
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
20
§.1}’¤
No habla inglés
13169214
Persona 4 (continuación)
15
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
G
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASEa la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 16
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
21
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
a. ¿Tiene este plan una prima o cuota? Una prima
o cuota es una cantidad fija de dinero que se paga
regularmente para la cobertura de salud. No
incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como
ayuda para pagar la prima o cuota?
No, en una casa diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
Sí
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
23
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
No
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Una vez
Dirección (Número y nombre de la calle)
18
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Dos veces
Tres veces o más
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
24
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
Sí
No
H
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Código Postal
Puerto Rico
J
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 24.
25
19
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. VA (personas inscritas en el
sistema de cuidado de salud
de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Conteste la pregunta 25 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
No
26
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
I
20
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 24.
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.1}/¤
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
16
J
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
21
13169222
Persona 4 (continuación)
27
31
¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? Marque (X) UNA casilla.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
a.m.
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
35
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 30a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 29a
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
p.m.
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
28
34
L
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 40a.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
36
Sí
Septiembre del 2001 ó después
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
No
Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
e. Nombre del estado o país extranjero
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
f. Código Postal
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 37
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes
29
32
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
Automóvil, camión
o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
Tren de viajes largos
o de cercanías
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
30 ó 40 por ciento
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
¿Cómo llegó usualmente esta persona al
trabajo LA SEMANA PASADA? Marque UNA
casilla para el medio de transporte que utilizó por
más distancia.
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
37
Caminó
Sí
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
No ➔ PASE a la pregunta 39
38
Otro método
Lancha (ferry)
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
30
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
22
§.1}7¤
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
33
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
39
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 43
13169230
Persona 4 (continuación)
40
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
No
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Semanas
42
Sí ➔
d. ¿Era este principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por menor?
Sí ➔
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
No
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta
persona? (Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado,
plomero[a] principiante)
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana
§.1}?¤
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
,
.00
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
No
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Pérdida
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
$
,
,
.00
Ninguno
➜
.00
$
No
44
,
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un empleador o sindicato
previo, retiros o distribuciones periódicas de una
cuenta individual de retiro (IRA, por sus siglas en
inglés), una IRA no deducible (Roth IRA), un plan
401(k), 403(b) u otras cuentas diseñadas
específicamente para la jubilación. NO incluya el
Seguro Social.
DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
Compañía u organización con fines de lucro
$
No
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
43
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
comercio al por mayor?
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los
últimos 5 años? Marque (X) UNA casilla.
Pérdida
No
manufactura?
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
Si esta persona tenía más de un empleo, describa
el empleo en el cual trabajó más horas. Si esta
persona no trabajó la semana pasada, describa el
empleo más reciente en los últimos cinco años.
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
M
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
No
41
$
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Continúe con las preguntas para la Persona 5
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 5 en la página 4, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
23
13169248
Persona 5
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 5
que aparece en la página 4. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título
universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración
de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s)
que esta persona recibió. (Por ejemplo:
ingeniería química, enseñanza de educación
primaria, o psicología organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de licenciatura universitaria
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero, o
Puerto Rico, Guam, etc.
13
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
una licenciatura universitaria (por ejemplo,
un programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque
el grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a
los Estados Unidos más de una vez, escriba el
último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
Muy bien
Bien
No bien
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
24
§.1}Q¤
No habla inglés
13169255
Persona 5 (continuación)
15
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
G
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASEa la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 16
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
21
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
a. ¿Tiene este plan una prima o cuota? Una prima
o cuota es una cantidad fija de dinero que se paga
regularmente para la cobertura de salud. No
incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como
ayuda para pagar la prima o cuota?
No, en una casa diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
Sí
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
23
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
No
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Una vez
Dirección (Número y nombre de la calle)
18
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Dos veces
Tres veces o más
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
24
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
Sí
No
H
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Código Postal
Puerto Rico
J
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 28.
25
19
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. VA (personas inscritas en el
sistema de cuidado de salud
de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Conteste la pregunta 25 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
No
26
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
I
20
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 28.
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.1}X¤
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
16
J
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
25
13169263
Persona 5 (continuación)
27
31
¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? Marque (X) UNA casilla.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
a.m.
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
35
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 30a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 29a
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
p.m.
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
28
34
L
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 40a.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
36
Sí
Septiembre del 2001 ó después
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
No
Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
e. Nombre del estado o país extranjero
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
f. Código Postal
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 37
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes
29
32
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
Automóvil, camión
o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
Tren de viajes largos
o de cercanías
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
30 ó 40 por ciento
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
¿Cómo llegó usualmente esta persona al
trabajo LA SEMANA PASADA? Marque UNA
casilla para el medio de transporte que utilizó por
más distancia.
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
37
Caminó
Sí
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
No ➔ PASE a la pregunta 39
38
Otro método
Lancha (ferry)
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
30
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
26
§.1}‘¤
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
33
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
39
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 43
13169271
Persona 5 (continuación)
40
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
No
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Semanas
42
Sí ➔
d. ¿Era este principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por menor?
Sí ➔
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
No
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta
persona? (Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado,
plomero[a] principiante)
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana
§.1}h¤
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
,
.00
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
No
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
$
,
,
.00
Ninguno
➜
.00
$
No
44
,
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un empleador o sindicato
previo, retiros o distribuciones periódicas de una
cuenta individual de retiro (IRA, por sus siglas en
inglés), una IRA no deducible (Roth IRA), un plan
401(k), 403(b) u otras cuentas diseñadas
específicamente para la jubilación. NO incluya el
Seguro Social.
DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
Compañía u organización con fines de lucro
$
No
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
43
$
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
comercio al por mayor?
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los
últimos 5 años? Marque (X) UNA casilla.
Pérdida
No
manufactura?
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
Si esta persona tenía más de un empleo, describa
el empleo en el cual trabajó más horas. Si esta
persona no trabajó la semana pasada, describa el
empleo más reciente en los últimos cinco años.
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
M
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
No
41
$
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Ahora continúe con las instrucciones sobre envío
por correo en la página 28.
Pérdida
27
13167283
Instrucciones
sobre envío
por correo
➜ Por favor, asegúrese de que ha...
• listado todos los nombres y contestado todas las preguntas
en las páginas 2, 3 y 4.
• contestado todas las preguntas sobre Vivienda
• contestado todas las preguntas sobre Personas para cada
persona.
➜ Entonces...
• coloque el cuestionario completado en el sobre de envío
incluido. Si el sobre se ha extraviado, envíe el cuestionario
por correo a:
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
• asegúrese de que el código de barras encima de su dirección
está visible en la ventanilla del sobre.
Gracias por participar en la Encuesta sobre
la Comunidad Estadounidense.
Para Uso de la Oficina del Censo
POP
EDIT
EDIT CLERK
PHONE
TELEPHONE CLERK
JIC1
JIC2
JIC3
JIC4
La Oficina del Censo estima que, al hogar típico,
le tomará 40 minutos completar este cuestionario,
incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones y
respuestas. Los comentarios sobre el estimado del
tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación
de información, incluyendo sugerencias para reducir
el tiempo que toma, deben dirigirse a:
Paperwork Project 0607-0810 and 0607-0936,
U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD – 3K138,
Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios
por correo electrónico a [email protected]:
escriba "Paperwork Project 0607-0810 and 0607-0936"
en el espacio para el tema. Use el sobre predirigido
adjunto para devolver su cuestionario completado.
No se requiere que las personas respondan a
ninguna recopilación de información a menos que
ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina
de Administración y Presupuesto. Este número de 8
dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de
la cubierta de este cuestionario.
Form ACS-1(2019)(SP) (02-08-2018)
28
§.1it¤
ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 28, Base (Black)
ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 28, Green Pantone 354 (20, 40, and 50%)
American Community Survey
U.S. Department of Commerce | Economics and Statistics Administration
Hay dos maneras para completar la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense:
Opción 1 – Vaya a https://respond.census.gov/acs para completar la encuesta por
Internet en español. ATENCIÓN: Necesitará información que aparece en la etiqueta
del cuestionario adjunto para iniciar la sesión.
Opción 2 – Llene y devuelva por correo el cuestionario adjunto en el sobre de envío incluido.
Por favor, escoja SOLAMENTE una manera de responder. Si usted necesita ayuda para llenar la
encuesta o tiene preguntas acerca de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense, llame sin
cargo al 1-877-833-5625.
See other side for English.
ACS-34RM (11/15/2016)
ACS-34 RM (11_15_2016)_11_2016.indd 1
11/16/2016 2:48:06 PM
American Community Survey
U.S. Department of Commerce | Economics and Statistics Administration
Two Ways to Complete the American Community Survey:
Option 1 – Go to https://respond.census.gov/acs to complete the survey online.
IMPORTANT: You will need information from the address label on the enclosed
questionnaire to log in.
Option 2 – Fill out the enclosed questionnaire and mail it back in the postage-paid envelope.
Please choose ONLY one way to respond. If you need help or have questions about the
American Community Survey, call the toll-free number 1–800–354–7271.
Vea el otro lado para español.
ACS-34RM (11/15/2016)
ACS-34 RM (11_15_2016)_11_2016.indd 2
11/16/2016 2:48:06 PM
Preguntas
Frecuentes
census.gov/acs
1-877-833-5625
ENCUESTA SOBRE
LA COMUNIDAD
ESTADOUNIDENSE
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.
ENCUESTA SOBRE
LA COMUNIDAD
ESTADOUNIDENSE
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.
Si necesita ayuda para completar su cuestionario,
llame sin cargo alguno al: 1-877-833-5625
Issued August 2017
ACS-10SM(2017)(SP)
Departamento de Comercio de los EE.UU.
Administración de Economía y Estadísticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.
census.gov
ACS-10SM(2016)(SP)_Aug2017.indd 1
9/12/2017 10:27:02 AM
Preguntas Frecuentes
¿Qué es la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense?
La Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense
recopila información en forma continua sobre las
características de la población y vivienda para la nación,
los estados, ciudades, condados, áreas metropolitanas y
comunidades. Basándose en la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense, la Oficina del Censo puede
proveer datos actualizados sobre los cambios
constantes en nuestro país con más frecuencia, no sólo
una vez cada diez años cuando se lleva a cabo el censo.
¿Cómo me beneficia responder a la
Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense?
Las comunidades necesitan datos sobre el bienestar de
los niños, las familias y los envejecientes para poder
proveerles servicios. Al responder al cuestionario de la
Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense, usted está
ayudando a su comunidad a establecer metas, identificar
problemas y sus soluciones, y medir la eficacia de los
programas.
Los datos también se usan para decidir dónde construir
nuevas carreteras, escuelas, hospitales y centros
comunitarios; para demostrarle a una corporación
grande que un pueblo tiene la mano de obra que la
compañía necesita; y en muchas otras maneras.
ACS-10SM(2016)(SP)_Aug2017.indd 2
¿Estoy obligado(a) a contestar las
preguntas de la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense?
Sí. La ley requiere que usted conteste esta encuesta.
(Título 13, Código de los Estados Unidos, Secciones
141,193 y 221).
El Título 13, según enmendado por el Título 18, impone
sanciones por no responder. Estimamos que esta encuesta
le tomará aproximadamente 40 minutos para completar.
¿Cómo utilizará la Oficina del Censo la
información que les doy?
Por ley, la Oficina del Censo solamente puede usar sus
respuestas para producir estadísticas. Su información será
usada en combinación con la de otros hogares para producir
datos sobre su comunidad. Se producirán datos similares
para otras comunidades en Puerto Rico y los Estados
Unidos.
Es posible que combinemos sus respuestas con información
que usted ha dado a otras agencias para así aumentar el
valor estadístico de los datos. Esta información recibirá la
misma protección que se le extiende a la información que
usted proveyó a esta encuesta. Basado en la información
que usted provee, podría ser invitado(a) a participar
voluntariamente en otras encuestas del Negociado del
Censo.
¿Mantendrá la Oficina del Censo la
confidencialidad de mi información
personal?
Si. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por
ley a proteger su información. A la Oficina del Censo no
se le permite divulgar sus respuestas de manera que este
hogar pudiera ser identificado. En conformidad con la
Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética
Federal del 2015, sus datos están protegidos contra los
riesgos de seguridad cibernética mediante los controles
aplicados a los sistemas que trasmiten su información.
Por ley, todo empleado de la Oficina del Censo—incluso
el Director y todos los representantes de campo—han
tomado un juramento, y pueden ser encarcelados,
multados, o ambos si divulgan CUALQUIER información
que lo identificara a usted o a su hogar.
¿Dónde puedo obtener más información
acerca de la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense, o dónde
puedo pedir ayuda?
Puede acudir a nuestro sitio en la Red
census.gov/acs, o llame al 1-877-833-5625 si
necesita asistencia o más información.
9/12/2017 10:27:02 AM
ACS-14(L)(SP)(2017)
(6-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos ...
Hace aproximadamente dos semanas, la Oficina del Censo de los EE. UU. envió a su dirección
unas instrucciones para que completara la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense. Le
pedimos que nos ayudara con esta encuesta proveyendo su información por Internet. Todavía
no hemos recibido su respuesta.
Si usted ya ha completado la encuesta, le damos las gracias. Si no, por favor, complétela pronto
usando UNA de las siguientes opciones:
Opción 1: Vaya a https://respond.census.gov/acs para completar la encuesta por Internet.
Opción 2: Llene y devuelva el cuestionario adjunto.
Esta encuesta es de tanta importancia que, si no recibimos su repuesta, es posible que un
representante de la Oficina del Censo se comunique con usted por teléfono o lo visite en su
hogar.
La información recopilada por esta encuesta ayudará a decidir dónde se necesitan nuevas
escuelas, hospitales y estaciones de bomberos. La información también se utiliza para crear
programas para reducir el tráfico, proveer capacitación para el empleo y planificar el cuidado de
salud de los ancianos.
La Oficina del Censo escogió su dirección, y no a usted personalmente, como parte de una
muestra de hogares seleccionados al azar. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada
por ley a proteger su información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus
respuestas de manera que este hogar pudiera ser identificado. En conformidad con la Ley para
el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del 2015, sus datos están protegidos
contra los riesgos de seguridad cibernética mediante los controles aplicados a los sistemas que
trasmiten su información. El folleto adjunto contesta algunas de las preguntas frecuentes acerca
de esta encuesta.
Si usted necesita ayuda para completar la encuesta, llame sin cargos a nuestro número de
teléfono (1–800–354–7271).
Muchas gracias.
Documentos adjuntos
census.gov
C
AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
Attachment H
NO POSTAGE
NECESSARY
IF MAILED
IN THE
UNITED STATES
6385-47(2014) (10-2013)
BUSINESS REPLY MAIL
FIRST-CLASS MAIL
PERMIT NO. 16081
WASHINGTON DC
POSTAGE WILL BE PAID BY THE U.S. CENSUS BUREAU
DIRECTOR
US CENSUS BUREAU
PO BOX 5240
JEFFERSONVILLE IN 47199-5240
FFATTFADDDTAADTFADDFAFTDFFAADFFFAFDTFDTAFATFDFATADTTFDFDTFFFFATTF
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economic and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
1201 E 10th Street
Jeffersonville IN 47132-0001
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economic and Statistics Administration
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1201 E 10th Street
Jeffersonville IN 47132-0001
ACS-29(2017)SP (6-2017)
ACS-29(2017)SP (6-2017)
OFFICIAL BUSINESS
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OFFICIAL BUSINESS
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PRESORTED
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POSTAGE & FEES PAID
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DC
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OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos . . .
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos . . .
En las últimas semanas, la Oficina del Censo de los EE.UU. le ha pedido varias veces que
conteste la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense. El momento para completar la
encuesta es ahora, si es que usted todavía no la ha contestado. Por favor llene el
cuestionario y envíelo inmediatamente o vaya a https://respond.census.gov/acs para completar la
encuesta por Internet.
En las últimas semanas, la Oficina del Censo de los EE.UU. le ha pedido varias veces que
conteste la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense. El momento para completar la
encuesta es ahora, si es que usted todavía no la ha contestado. Por favor llene el
cuestionario y envíelo inmediatamente o vaya a https://respond.census.gov/acs para completar la
encuesta por Internet.
Su respuesta a esta encuesta es requerida por ley. Si usted no la contesta, es posible
que un representante de la Oficina del Censo lo visite en su hogar para completar la encuesta.
Los líderes a nivel local y nacional usan la información de esta encuesta para planificar escuelas,
hospitales, carreteras y otras necesidades de la comunidad.
Su respuesta a esta encuesta es requerida por ley. Si usted no la contesta, es posible
que un representante de la Oficina del Censo lo visite en su hogar para completar la encuesta.
Los líderes a nivel local y nacional usan la información de esta encuesta para planificar escuelas,
hospitales, carreteras y otras necesidades de la comunidad.
Si necesita ayuda para completar la encuesta o si tiene preguntas, llame sin cargos al
(1–877–833–5625).
Si necesita ayuda para completar la encuesta o si tiene preguntas, llame sin cargos al
(1–877–833–5625).
Gracias.
Gracias.
ACS-29(2017)SP (6-2017)
DC
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ACS-29(2017)SP (6-2017)
Economics and Statistics Administration
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Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos . . .
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos . . .
En las últimas semanas, la Oficina del Censo de los EE.UU. le ha pedido varias veces que
conteste la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense. El momento para completar la
encuesta es ahora, si es que usted todavía no la ha contestado. Por favor llene el
cuestionario y envíelo inmediatamente o vaya a https://respond.census.gov/acs para completar la
encuesta por Internet.
En las últimas semanas, la Oficina del Censo de los EE.UU. le ha pedido varias veces que
conteste la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense. El momento para completar la
encuesta es ahora, si es que usted todavía no la ha contestado. Por favor llene el
cuestionario y envíelo inmediatamente o vaya a https://respond.census.gov/acs para completar la
encuesta por Internet.
Su respuesta a esta encuesta es requerida por ley. Si usted no la contesta, es posible
que un representante de la Oficina del Censo lo visite en su hogar para completar la encuesta.
Los líderes a nivel local y nacional usan la información de esta encuesta para planificar escuelas,
hospitales, carreteras y otras necesidades de la comunidad.
Su respuesta a esta encuesta es requerida por ley. Si usted no la contesta, es posible
que un representante de la Oficina del Censo lo visite en su hogar para completar la encuesta.
Los líderes a nivel local y nacional usan la información de esta encuesta para planificar escuelas,
hospitales, carreteras y otras necesidades de la comunidad.
Si necesita ayuda para completar la encuesta o si tiene preguntas, llame sin cargos al
(1–877–833–5625).
Si necesita ayuda para completar la encuesta o si tiene preguntas, llame sin cargos al
(1–877–833–5625).
Gracias.
Gracias.
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
1201 E 10th Street
Jeffersonville IN 47132-0001
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
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Permit No. G-58
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
ACS-23(2017)SP (8-2017)
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
1201 E 10th Street
Jeffersonville IN 47132-0001
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
ACS-23(2017)SP (8-2017)
PRESORTED
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Permit No. G-58
DC
A message from the Director, U.S. Census Bureau . . .
Within the last few weeks, the U.S. Census Bureau mailed American
Community Survey questionnaire packages to your address twice. You
are required by U.S. law to respond to this survey. The U.S. Census
Bureau is required by law to keep your information confidential. The
Census Bureau is not permitted to publicly release your responses in a
way that could identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement
Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks through
screening of the systems that transmit your data. If you have already
mailed back a questionnaire, thank you. If you have not, please complete
one and send it now.
Your response is critically important to your local community and to
your country. If you do not send your completed questionnaire, a Census
Bureau interviewer may contact you by personal visit to complete the
survey.
If you would like to complete the survey by telephone or need assistance,
please call our toll-free number (1–800–354–7271).
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-2000
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los
Estados Unidos . . .
En las últimas semanas, la Oficina del Censo de los EE.UU. le envió
a su hogar dos veces un paquete que contiene el cuestionario para la
Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense. Usted está obligado(a)
por ley a responder a esta encuesta. La Oficina del Censo de los EE.
UU. está obligada por ley a proteger su información. A la Oficina del Censo
no se le permite divulgar sus respuestas de manera que este hogar pudiera
ser identificado. En conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la
Seguridad Cibernética Federal del 2015, sus datos están protegidos contra
los riesgos de seguridad cibernética mediante los controles aplicados a los
sistemas que trasmiten su información. Si ya ha enviado un cuestionario de
vuelta por correo, se lo agradecemos. Si no, por favor, complételo y envíelo
inmediatamente.
Su respuesta es muy importante para su comunidad local y para
su país. Si no llena y envía su cuestionario, es posible que un
representante de la Oficina del Censo lo visite en su hogar para completar
la encuesta.
Si prefiere completar la encuesta por teléfono o necesita ayuda, llame sin
cargos al (1–877–833–5625).
Thank you.
Gracias.
ACS-23(2017)SP (8-2017)
ACS-23(2017)SP (8-2017)
DC
A message from the Director, U.S. Census Bureau . . .
Within the last few weeks, the U.S. Census Bureau mailed American
Community Survey questionnaire packages to your address twice. You
are required by U.S. law to respond to this survey. The U.S. Census
Bureau is required by law to keep your information confidential. The
Census Bureau is not permitted to publicly release your responses in a
way that could identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement
Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks through
screening of the systems that transmit your data. If you have already
mailed back a questionnaire, thank you. If you have not, please complete
one and send it now.
Your response is critically important to your local community and to
your country. If you do not send your completed questionnaire, a Census
Bureau interviewer may contact you by personal visit to complete the
survey.
If you would like to complete the survey by telephone or need assistance,
please call our toll-free number (1–800–354–7271).
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
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Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los
Estados Unidos . . .
En las últimas semanas, la Oficina del Censo de los EE.UU. le envió
a su hogar dos veces un paquete que contiene el cuestionario para la
Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense. Usted está obligado(a)
por ley a responder a esta encuesta. La Oficina del Censo de los EE.
UU. está obligada por ley a proteger su información. A la Oficina del Censo
no se le permite divulgar sus respuestas de manera que este hogar pudiera
ser identificado. En conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la
Seguridad Cibernética Federal del 2015, sus datos están protegidos contra
los riesgos de seguridad cibernética mediante los controles aplicados a los
sistemas que trasmiten su información. Si ya ha enviado un cuestionario de
vuelta por correo, se lo agradecemos. Si no, por favor, complételo y envíelo
inmediatamente.
Su respuesta es muy importante para su comunidad local y para
su país. Si no llena y envía su cuestionario, es posible que un
representante de la Oficina del Censo lo visite en su hogar para completar
la encuesta.
Si prefiere completar la encuesta por teléfono o necesita ayuda, llame sin
cargos al (1–877–833–5625).
Thank you.
Gracias.
ACS-23(2017)SP (8-2017)
ACS-23(2017)SP (8-2017)
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1201 East 10th Street
Jeffersonville IN 47132-0001
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ACS-46(2012)(SP) (6-2011)
Se Incluye Cuestionario
de la Encuesta sobre
la Comunidad Estadounidense
SU RESPUESTA ES
REQUERIDA POR LEY
The American Community Survey
Form Enclosed
YOUR RESPONSE IS
REQUIRED BY LAW
AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
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Permit No. G-58
ACS-12(L)PR (2018)
(8-2017)
DC
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A message from the Director, U.S. Census Bureau . . .
In a few days your household will receive a questionnaire in the mail for a very
important survey–the Puerto Rico Community Survey. When the questionnaire
arrives, please fill it out and mail it back promptly. The U.S. Census Bureau is
conducting this survey and chose your address, not you personally, as part of a
randomly selected sample.
The Puerto Rico Community Survey collects information about various topics such
as education, housing, and jobs. Information from this survey is used by federal,
Puerto Rico, and municipio governments to meet the needs of communities in
Puerto Rico. For example, the government uses this information to decide where
schools, highways, hospitals, and other services are needed. The survey also is
used to develop programs to reduce traffic congestion, provide job training, and
plan for the health care needs of the elderly.
If you have access to the Internet and want to learn more about the Puerto Rico
Community Survey, please visit the Census Bureau’s Web site:
www.census.gov/acs/www.
Thank you in advance for your help.
census.gov
ACS-12(L)PR (2018)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
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OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos . . .
En los próximos días su hogar recibirá por correo un cuestionario para una encuesta
muy importante, la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico. Al recibir su
cuestionario, por favor llénelo y devuélvalo por correo lo más pronto posible. La
Oficina del Censo de los EE.UU. está llevando a cabo esta encuesta y seleccionó su
dirección, y no a usted personalmente, como parte de una muestra de hogares en su
comunidad seleccionados al azar.
La Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico recoge información sobre varios
temas, tales como la educación, la vivienda, y el empleo. La información de esta
encuesta se utiliza por el gobierno federal, y también por el gobierno de Puerto Rico y
los gobiernos municipales, para evaluar las necesidades de las comunidades en
Puerto Rico. Por ejemplo, el gobierno utiliza esta información para decidir dónde hay
mayor necesidad de escuelas, carreteras, hospitales y otros servicios públicos. La
encuesta también se utiliza en desarrollo de programas para reducir el tráfico, proveer
adiestramiento para empleos y planificar el cuidado de salud de los envejecientes.
Si usted tiene acceso a la Internet y desea obtener más información acerca de la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, por favor, visite la página de la Oficina
del Censo: www.census.gov/acs/www.
Agradeciéndole de antemano su ayuda.
census.gov
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Economics and Statistics Administration
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1201 East 10th Street
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ACS-40(2012)PR (6-2011)
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POSTAGE & FEES PAID
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Permit No. G-58
ACS-13(L)PR(2017)
(6-2017)
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Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
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OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
The U.S. Census Bureau recently sent a letter to your household about the Puerto Rico
Community Survey. Enclosed is a questionnaire and information about the survey. Please
complete the questionnaire and mail it back as soon as possible in the postage-paid
envelope.
This survey collects critical up-to-date information used to meet the needs of
communities across Puerto Rico. For example, results from this survey are used to
decide where new schools, hospitals, and fire stations are needed. This information also
helps communities plan for the kinds of emergency situations that might affect you and
your neighbors, such as floods and other natural disasters.
The U.S. Census Bureau chose your address, not you personally, as part of a randomly
selected sample. You are required by U.S. law to respond to this survey. The U.S.
Census Bureau is required by law to keep your information confidential. The Census
Bureau is not permitted to publicly release your responses in a way that could identify
you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are protected
from cybersecurity risks through screening of the systems that transmit your data. The
enclosed brochure answers frequently asked questions about the survey.
If you need help filling out the questionnaire, please call our toll-free number
(1–800–717–7381).
Thank you in advance for your cooperation.
Enclosures
census.gov
ACS-13(L)PR(2017)
(6-2017)
DC
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U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos ...
La Oficina del Censo recientemente le envió una carta a su hogar acerca de la Encuesta
sobre la Comunidad de Puerto Rico. Adjunto encontrará un cuestionario e información
sobre la encuesta. Por favor, llene el cuestionario y envíelo en el sobre con franqueo
pagado que se incluye lo más pronto posible.
Esta encuesta recopila información vital actualizada que se utiliza para responder a las
necesidades de las comunidades en Puerto Rico. Por ejemplo, los resultados de esta
encuesta se usan para determinar dónde se necesitan nuevas escuelas, hospitales y
estaciones de bomberos. Esta información también ayuda a las comunidades a
prepararse para las emergencias que los pueden afectar a usted y a sus vecinos, tales
como inundaciones y otros desastres naturales.
La Oficina del Censo de los EE. UU. escogió su dirección, y no a usted personalmente,
como parte de una muestra de hogares seleccionados al azar. Usted está obligado(a) por
ley a responder a esta encuesta. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por
ley a proteger su información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus
respuestas de manera que este hogar pudiera ser identificado. En conformidad con la
Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del 2015, sus datos
están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante los controles
aplicados a los sistemas que trasmiten su información. El folleto que acompaña esta
carta contesta algunas de las preguntas frecuentes sobre la encuesta.
Si usted necesita ayuda para llenar el cuestionario, por favor, llame sin cargo a nuestro
número de teléfono (1–800–814–8385).
Le agradecemos de antemano por su ayuda.
Documentos adjuntos
census.gov
Frequently Asked Questions
Frequently Asked Questions
What is the Puerto Rico Community Survey?
The Puerto Rico Community Survey collects information about population and
housing characteristics for the nation, states, cities, counties, metropolitan
areas, and communities on a continuous basis. Based on the Puerto Rico
Community Survey, the Census Bureau can provide up-to-date data about
our rapidly changing country more often than once every 10 years when the
census is conducted.
How do I benefit by answering the Puerto Rico
Community Survey?
Communities need data about the well-being of children, families, and the
older population to provide services to them. By responding to the Puerto
Rico Community Survey questionnaire, you are helping your community to
establish goals, identify problems and solutions, and measure the performance of programs.
The data are also used to decide where to locate new highways, schools,
hospitals, and community centers; to show a large corporation that a town
has the workforce the company needs; and in many other ways.
Do I have to answer the questions on the Puerto Rico
Community Survey?
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
Yes. Your response to this survey is required by law (Title 13, U.S. Code,
Sections 141, 193, and 221). Title 13, as changed by Title 18, imposes a
penalty for not responding. We estimate this survey will take about 40
minutes to complete.
How will the Census Bureau use the information that I
provide?
By law, the Census Bureau can only use your responses to produce statistics.
Your information will be used in combination with information from other
households to produce data for your community. Similar data will be produced for communities across Puerto Rico and the United States.
We may combine your answers with information that you gave to other
agencies to enhance the statistical uses of these data. This information will
be given the same protections as your survey information. Based on
the information that you provide, you may be asked to participate in other
Census Bureau surveys that are voluntary.
Will the Census Bureau keep my information
confidential?
Yes. The Census Bureau is required by law to protect your information. The
Census Bureau is not permitted to publicly release your responses in a way
that could identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of
2015, your data are protected from cybersecurity risks through screening of
the systems that transmit our data.
Where can I find more information about the Puerto
Rico Community Survey or get assistance?
You may visit our Web site at census.gov/acs or call 1-800-354-7271, if you
need assistance or more information.
Issued September 2017
ACS-10SMPR(2017)
ACS-10SMPR(2017)-Issued September_2017 - Purple_50 percent 5.indd 1
9/11/2017 4:05:11 PM
Preguntas Frecuentes
Preguntas Frecuentes
¿Qué es la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico?
La Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico recopila información en
forma continua sobre las características de la población y vivienda para la
isla, los municipios, áreas metropolitanas y comunidades. Basándose en la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, la Oficina del Censo puede
proveer datos actualizados sobre los cambios constantes en nuestro país con
más frecuencia, no sólo una vez cada diez años cuando se lleva a cabo el
censo.
¿Cómo me beneficia responder a la Encuesta sobre
la Comunidad de Puerto Rico?
Las comunidades necesitan datos sobre el bienestar de los niños, las familias
y los envejecientes para poder proveerles servicios. Al responder al cuestionario de la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, usted está ayudando
a su comunidad a establecer metas, identificar problemas y sus soluciones, y
medir la eficacia de los programas.
Los datos también se usan para decidir dónde construir nuevas carreteras,
escuelas, hospitales y centros comunitarios; para demostrarle a una corporación grande que un pueblo tiene la mano de obra que la compañía necesita;
y en muchas otras maneras.
¿Estoy obligado(a) a contestar las preguntas de la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico?
Sí. La ley requiere que usted conteste esta encuesta (secciones 141, 193
y 221 del título 13 del Código de los Estados Unidos). El Título 13, según
enmendado por el Título 18, impone sanciones por no responder. Estimamos
que esta encuesta le tomará aproximadamente 40 minutos para completar.
¿Cómo utilizará la Oficina del Censo la información que
les doy?
La Oficina del Censo solamente puede usar la información que usted nos da
para propósitos estadísticos, y no puede publicar o divulgar
información que pudiera identificarlo a usted o a su hogar. Su información
será usada en combinación con la de otros hogares para producir datos sobre su comunidad. Se producirán datos similares para otras comunidades en
Puerto Rico y los Estados Unidos.
Es posible que combinemos sus respuestas con información que usted ha
dado a otras agencias para así aumentar el valor estadístico de los datos.
Esta información recibirá la misma protección que se le extiende a la
información que usted proveyó a esta encuesta. Basado en la información
que usted provee, podría ser invitado(a) a participar voluntariamente en otras
encuestas de la Oficina del Censo.
¿Mantendrá la Oficina del Censo la confidencialidad
de mi información personal?
Sí. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por ley a proteger su
información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus respuestas
de manera que este hogar pudiera ser identificado. En conformidad con la
Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del 2015, sus
datos están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante
los controles aplicados a los sistemas que trasmiten su información.
¿Dónde puedo obtener más información acerca de la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, o dónde
puedo pedir ayuda?
Puede acudir a nuestro sitio en la Internet census.gov/acs
o llame al 1-800-814-8385 si necesita asistencia o más información.
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
TM
Departamento de Comercio de los EE.UU.
Administración de Economía y Estadísticas
Issued September 2017
ACS-10SMPR(2017)
Oficina del Censo de los EE.UU.
census.gov
ACS-10SMPR(2017)-Issued September_2017 - Purple_50 percent 5.indd 2
9/11/2017 4:05:11 PM
13189014
DC
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE. UU.
La Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico
Administración de Economía y Estadísticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE. UU.
Por favor, complete este cuestionario
Comience Aquí
y devuélvalo tan pronto como sea
posible después de recibirlo por correo. ➜ Por favor, escriba la fecha de hoy en letra de molde.
Mes
Este cuestionario pide información sobre
las personas que viven o se quedan en la
dirección en la etiqueta. También pide
información sobre la casa, apartamento o
casa móvil ubicada en la dirección que se
indica en la etiqueta.
➜
Día
Año
Por favor, escriba en letra de molde el nombre y número de teléfono
de la persona que está completando este cuestionario.
Nos comunicaremos con usted solo si es necesario para asuntos oficiales
de la Oficina del Censo.
Apellido
Inicial
Nombre
Código de área y número de teléfono
Si necesita ayuda o si tiene alguna pregunta
sobre cómo completar este cuestionario, por
favor, llame al 1-800-814-8385. La llamada
telefónica es gratis.
—
➜
• INCLUYA a todas las personas que viven o se quedan aquí por más de 2 meses.
• INCLÚYASE a usted mismo si vive aquí por más de 2 meses.
• INCLUYA a cualquier otra persona que se queda aquí que no tiene otro
lugar donde quedarse, aunque esté aquí por 2 meses o menos.
• NO INCLUYA a cualquier persona que viva en otro lugar por más de 2
meses, tal como un estudiante universitario que vive en otro lugar o
personal de las Fuerzas Armadas que se ha activado.
Aparato telefónico para las personas con impedimentos
auditivos (TDD, por sus siglas en inglés):
Llame al 1-800-786-9448. La llamada telefónica es gratis.
NEED HELP? If you speak English and need help completing
this form, call toll-free 1-800-717-7381. You can also request
a questionnaire in English, or complete your interview over
the phone with an English-speaking interviewer.
Para más información sobre la Encuesta sobre la Comunidad
de Puerto Rico, vaya a nuestra página en la Internet:
http://www.census.gov/acs
¿Cuántas personas están viviendo o quedándose en esta dirección?
Número de personas
➜
Complete las páginas 2, 3 y 4 para todas las personas, incluyéndose a
usted mismo, que estén viviendo o quedándose en esta dirección por
más de 2 meses. Luego, complete el resto del cuestionario.
ACS-1(2019)PR(SP)
FORMA
(02-07-2018) Draft 2
§.3{/¤
Núm. de OMB 0607-0810
Núm. de OMB 0607-0936
13189022
Persona 1
Persona 2
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 2?
(Persona 1 es la persona que está viviendo o quedándose aquí que es
dueña de esta casa o apartamento, o lo está comprando o alquilando. Si
no existe tal persona, comience con el nombre de cualquier adulto que
está viviendo o quedándose aquí.)
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 1?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
2
Nombre
Inicial
¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
X
3
Persona 1
¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
➜
5
6
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
Masculino
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?
Femenino
4 ¿Cuál es la edad de la Persona 2 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
➜
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
5 ¿Es la Persona 2 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
¿Cuál es la raza de la Persona 1? Marque (X) una o más casillas.
6 ¿Cuál es la raza de la Persona 2? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Blanca
Negra o africana americana
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawái
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawái
China
Coreana
Guameña o Chamorra
China
Coreana
Guameña o Chamorra
Filipina
Vietnamita
Samoana
Filipina
Vietnamita
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
2
Padre o madre
3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 2? Marque (X) UNA casilla.
Femenino
¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
Esposo(a) del sexo opuesto
§.3{7¤
Samoana
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
13189030
Persona 3
1
3
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
Padre o madre
Esposo(a) del sexo opuesto
Padre o madre
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
¿Cuál es el sexo de la Persona 3? Marque (X) UNA casilla.
3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 4? Marque (X) UNA casilla.
Femenino
Masculino
¿Cuál es la edad de la Persona 3 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
➜
6
Inicial
Esposo(a) del sexo opuesto
Edad (en años)
5
Nombre
¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 4?
¿Cuál es el nombre de la Persona 3?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
2
Persona 4
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 3 de origen hispano, latino o español?
Femenino
4 ¿Cuál es la edad de la Persona 4 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
➜
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
5 ¿Es la Persona 4 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
¿Cuál es la raza de la Persona 3? Marque (X) una o más casillas.
6 ¿Cuál es la raza de la Persona 4? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Blanca
Negra o africana americana
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawái
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawái
China
Coreana
Guameña o Chamorra
China
Coreana
Guameña o Chamorra
Filipina
Vietnamita
Samoana
Filipina
Vietnamita
Samoana
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
§.3{?¤
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
3
13189048
Persona 5
1
➜
¿Cuál es el nombre de la Persona 5?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
Si hay más de cinco personas que están viviendo o quedándose aquí, escriba
sus nombres en letra de molde en los espacios para las personas de la 6 a la
12. Es posible que lo llamemos para obtener más información sobre ellos.
Persona 6
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
2
Nombre
Inicial
¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
3
Esposo(a) del sexo opuesto
Padre o madre
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Persona 7
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
¿Cuál es el sexo de la Persona 5? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Sexo
5
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Nombre
Femenino
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Inicial
Edad (en años)
Nombre
Inicial
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
Sexo
➜
Masculino
Persona 8
¿Cuál es la edad de la Persona 5 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
Sexo
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 5 de origen hispano, latino o español?
Masculino
Femenino
Persona 9
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
No, no es de origen hispano, latino o español
Edad (en años)
Nombre
Inicial
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sexo
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc. C
Masculino
Femenino
Persona 10
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
6
Edad (en años)
Nombre
Inicial
¿Cuál es la raza de la Persona 5? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Negra o africana americana
Sexo
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal. C
Persona 11
Masculino
Femenino
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawái
China
Coreana
Guameña o Chamorra
Filipina
Vietnamita
Samoana
Sexo
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C
Persona 12
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C
Masculino
Nombre
Femenino
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Edad (en años)
Edad (en años)
Nombre
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde. C
Sexo
4
§.3{Q¤
Masculino
Femenino
Inicial
Edad (en años)
Inicial
13189055
Vivienda
➜
Por favor, conteste las siguientes
preguntas sobre la casa, apartamento
o casa móvil en la dirección indicada
en la etiqueta.
A
Conteste las preguntas 4 a 5 si esta es
una CASA O CASA MÓVIL; de lo contrario,
PASE a la pregunta 6a.
¿Cuál describe mejor este edificio?
Incluya todos los apartamentos, pisos, etc.
aunque estén desocupados.
Una casa móvil
Una casa separada de cualquier otra casa
Una casa unida a una o más casas
Un edificio con 2 apartamentos
Un edificio con 3 o 4 apartamentos
Un edificio con 5 a 9 apartamentos
Un edificio con 10 a 19 apartamentos
Un edificio con 20 a 49 apartamentos
Un edificio con 50 apartamentos o más
Bote o barco, vehículo recreativo, van, etc.
2
Aproximadamente, ¿cuándo se construyó
originalmente este edificio?
2000 ó después –
Especifique el año
1990 a 1999
1980 a 1989
1970 a 1979
1960 a 1969
1950 a 1959
1940 a 1949
1939 ó antes
3
¿Cuándo se mudó la Persona 1 (listada
en la página 2) a esta casa, apartamento
o casa móvil?
Mes
Año
§.3{X¤
móvil –
Sí
No
a. agua por tubería?
b. un calentador de agua?
4 ¿En cuántas cuerdas está situada esta
casa o casa móvil?
1
7 ¿Tiene esta casa, apartamento o casa
Menos de una cuerda ➔ PASE a la
pregunta 6a
1 a 9.9 cuerdas
10 cuerdas o más
5 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue
el total de las ventas realizadas de todos
los productos agrícolas de esta propiedad?
Cero
$1 a $999
$1,000 a $2,499
$2,500 a $4,999
$5,000 a $9,999
$10,000 ó más
6 a. ¿Cuántas habitaciones separadas hay
c. una bañera o ducha?
d. fregadero con pluma del agua?
e. una estufa?
f. una nevera?
8 ¿Puede usted o algún miembro del hogar
hacer y recibir llamadas telefónicas cuando
está en esta casa, este apartamento, o esta
casa móvil? Incluya llamadas hechas con
teléfonos celulares, teléfonos fijos o cualquier
otro tipo de teléfono.
Sí
No
9 En esta casa, apartamento o casa móvil,
¿tiene o usa usted o algún otro miembro de
este hogar alguno de los siguientes tipos de
computadoras?
Sí
No
a. Computadora de escritorio
o laptop
b. Smartphone
c. Tableta u otra computadora de
mano inalámbrica
d. Algún otro tipo de computadora
Especifique: C
en esta casa, apartamento o casa móvil?
Las habitaciones deben estar separadas
por arcos o paredes que se extienden hacia
10 En esta casa, apartamento o casa móvil,
fuera por lo menos seis pulgadas y van
¿tiene usted o algún otro miembro de este
desde el piso hasta el techo.
hogar acceso a Internet?
• INCLUYA dormitorios, cocinas, salas, etc.
Sí, pagando a una compañía de teléfonos
• NO INCLUYA baños, terrazas, balcones,
celulares o proveedor de servicio de
entradas, pasillos, o sótanos sin terminar.
Internet
Número de habitaciones
Sí, sin pagar a una compañía de teléfonos
celulares o proveedor de servicio de
Internet ➔ PASE a la pregunta 12
No hay acceso a Internet en esta casa,
b. ¿Cuántas de estas habitaciones son
apartamento o casa móvil ➔ PASE a la
dormitorios? Cuente como dormitorios las
pregunta 12
habitaciones que usted incluiría en un
¿Tiene
usted o algún otro miembro de este
11
anuncio si esta casa, apartamento o casa
hogar
acceso
a la Internet a través de un –
móvil estuviera a la venta o para alquiler.
Sí
No
Si es un estudio/apartamento sin dormitorios
a. Plan de datos celulares para
un smartphone u otro aparato
separados, escriba “0”.
móvil?
Número de dormitorios
b. Servicio de Internet de banda
ancha (alta velocidad) tal
como servicio de cable, fibra
óptica, o DSL instalado en
este hogar?
c. Servicio de Internet por
satélite instalado en este
hogar?
d. Servicio de Internet de
conexión Dial Up instalado
en este hogar?
e. Algún otro servicio?
Especifique el servicio: C
5
13189063
Vivienda (continuación)
12 ¿Cuántos automóviles, vans, o camiones
hay en su casa para uso de los miembros
de este hogar? No cuente camiones que
puedan cargar más de una tonelada.
14 a. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el
15 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió
usted o algún otro miembro de este
hogar beneficios del gobierno por
medio del Programa de Asistencia
Nutricional? NO incluya WIC, ni el
Programa de Almuerzos Escolares, ni ayuda
de bancos de alimentos.
costo de electricidad para esta
casa, apartamento o casa móvil?
Costo el mes pasado – Dólares
$
.00
,
Ninguno
Sí
O
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
1
2
No hay cargo o no se utiliza
electricidad
3
4
No
16 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil
parte de un condominio?
Sí ➔
b. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el
costo de gas para esta casa,
apartamento o casa móvil?
5
6 ó más
Costo el mes pasado – Dólares
$
Aceite combustible, queroseno, etc.
Carbón o coque
Leña
$
O
se utiliza para calentar esta casa,
apartamento o casa móvil?
Gas de una tubería subterránea que sirve
al vecindario
Gas embotellado, en tanque o petróleo
líquido
Electricidad
.00
,
13 ¿Cuál COMBUSTIBLE es el que MÁS
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
Incluido en el pago de electricidad
anotado arriba
No hay cargo o no se utiliza gas
.00
,
O
Ninguna
No
17 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil –
c. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto
fue el costo de agua y alcantarillado
para esta casa, apartamento o casa
móvil? Si ha vivido aquí menos de 12
meses, haga un estimado del costo.
Marque (X) UNA casilla.
Propiedad suya o de alguien en este
hogar con una hipoteca o préstamo?
Incluya préstamos sobre el valor líquido
de la casa.
Propiedad suya o de alguien en este
hogar libre y sin deuda (sin una hipoteca
o préstamo)?
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
Energía solar
Otro combustible
¿Cuánto es la cuota mensual de
condominio? Para inquilinos:
conteste solo si paga la cuota de
condominio además del alquiler;
de lo contrario, marque el
cuadrado "Ninguna".
Cantidad mensual – Dólares
$
.00
,
Alquilada?
O
No se utiliza combustible
Ocupada sin pago de alquiler? ➔ PASE
a la sección C
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo
B
d. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto
fue el costo de carbón, queroseno,
aceite, leña, etc., para esta casa,
apartamento o casa móvil? Si ha
vivido aquí menos de 12 meses, haga un
estimado del costo.
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
Conteste las preguntas 18a y b si esta
casa, apartamento o casa móvil está
ALQUILADA. De lo contrario, PASE a la
pregunta 19.
18 a. ¿Cuánto es el alquiler mensual para
esta casa, apartamento o casa móvil?
Cantidad mensual – Dólares
$
.00
,
O
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo o no se utilizan estos
combustibles
$
,
b. ¿Incluye el alquiler mensual algunas
comidas?
Sí
No
6
§.3{‘¤
.00
13189071
Vivienda (continuación)
C
Conteste las preguntas 19 a 23 si usted u
otra persona en este hogar ES DUEÑO de
esta casa, apartamento o casa móvil, o lo
ESTÁ COMPRANDO. De lo contrario, PASE
a la sección E .
22 a. ¿Tiene usted o algún miembro de
23 a. ¿Tiene usted o algún otro miembro de
este hogar una hipoteca, una escritura
de fideicomiso, contrato de compra,
o alguna deuda de este tipo sobre
ESTA propiedad?
este hogar una segunda hipoteca o un
préstamo sobre el valor líquido (Home
Equity Loan) de ESTA propiedad?
Sí, un préstamo sobre el valor
líquido de esta propiedad
Sí, una segunda hipoteca
Sí, hipoteca, escritura de fideicomiso,
o alguna deuda de este tipo
Sí, contrato de compra
Sí, una segunda hipoteca y un
préstamo sobre el valor líquido
de esta propiedad
No ➔ PASE a la pregunta 23a
19 ¿Por cuánto cree usted que se vendería
esta casa y el terreno, apartamento, o
casa móvil y el lote si estuviera para la
venta?
Valor – Dólares
$
,
.00
,
No ➔ PASE a la sección D
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular de
la hipoteca sobre ESTA propiedad?
Incluya sólo el pago de la PRIMERA
hipoteca o contrato de compra.
Cantidad mensual – Dólares
$
20 ¿Cuánto es el total anual de las
contribuciones de bienes raíces al CRIM
(Centro de Recaudación de Ingresos
Municipales) sobre ESTA propiedad?
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular
de todas las segundas hipotecas y
todos los préstamos sobre el valor
líquido de ESTA propiedad?
Cantidad mensual – Dólares
.00
,
$
O
O
No se requiere ningún pago
regular ➔ PASE a la pregunta 23a
No se requiere ningún pago regular
Cantidad anual – Dólares
$
,
.00
O
Ninguno
21 ¿Cuánto es el pago anual de la prima por
concepto de seguro contra incendios,
riesgos e inundaciones para ESTA
propiedad?
Cantidad anual – Dólares
$
.00
,
O
Ninguno
c. ¿Incluye el pago mensual regular de
la hipoteca los pagos de impuestos
sobre bienes raíces para ESTA
propiedad?
Sí, se incluyen los impuestos en el
pago de la hipoteca
No, los impuestos se pagan por
separado o no se requieren impuestos
D
Conteste la pregunta 24 si ésta es una
CASA MÓVIL. De lo contrario, PASE a la
sección E .
24 ¿Cuánto es el total del costo anual de los
impuestos a los bienes personales, la
renta del lote, los costos de registro o
inscripción y los costos de licencias para
ESTA casa móvil y su lote? No incluya los
impuestos sobre bienes raíces.
d. ¿Incluye el pago mensual regular de la
hipoteca los pagos de la prima por
concepto de seguro contra incendios,
riesgos e inundaciones para ESTA
propiedad?
Cantidad anual – Dólares
Sí, se incluye el seguro en el pago
de la hipoteca
No, el seguro se paga por separado,
o no se tiene seguro
$
E
§.3{h¤
.00
,
,
.00
Conteste las preguntas sobre la PERSONA
1 en la próxima página si usted listó al
menos una persona en la página 2. De lo
contrario, PASE a la página 28 para las
instrucciones de envío por correo.
7
13189089
Persona 1
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 1
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
8
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
13
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
11
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico
más de una vez, escriba el último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
8
§.3{z¤
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Muy bien
Bien
No bien
No habla inglés
13189097
Persona 1 (continuación)
15
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
G
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASEa la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
a. ¿Tiene este plan una prima o cuota? Una prima
o cuota es una cantidad fija de dinero que se paga
regularmente para la cobertura de salud. No
incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como
ayuda para pagar la prima o cuota?
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
21
Sí
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
23
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
No
Una vez
18
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Dos veces
Tres veces o más
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
24
Sí
No
H
Código Postal
J
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 12.
25
19
16
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono o
sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
o cualquier tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. VA (personas inscritas en el
sistema de cuidado de salud
de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Conteste la pregunta 25 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
No
26
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
I
20
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 12.
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.3{¿¤
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos
J
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
9
13187109
Persona 1 (continuación)
27
31
¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 30a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 29a
34
LA SEMANA PASADA ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
a.m.
:
35
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
L
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
36
Septiembre del 2001 ó después
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 40a.
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Mayo del 1975 a julio del 1990
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 37
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
f. Código Postal
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Noviembre del 1941 ó antes
29
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
32
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque UNA casilla para
el medio de transportación que utilizó por más
distancia.
Automóvil, camión
o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
Caminó
30 ó 40 por ciento
Tren de viajes largos
o de cercanías
50 ó 60 por ciento
Carro público
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
70 por ciento o más
30
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
10
§.3h*¤
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
28
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
33
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
37
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
38
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
39
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 aðos ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 aðos o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 43
13189113
Persona 1 (continuación)
40
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas.
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
No
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Semanas
No
comercio al por mayor?
Sí ➔
No
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta
persona? (Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado,
plomero[a] principiante)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
Compañía u organización con fines de lucro
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana
§.3|.¤
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
No
44
,
,
.00
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
No
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Pérdida
$
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
$
,
,
.00
Ninguno
➜
.00
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse lasdeducciones por
impuestos, bonos, cuotas yotras cosas
$
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de
mayorcantidad recibidos una sola vez, tal como
dinero deuna herencia o venta de una casa.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los
últimos 5 años? Marque (X) UNA casilla.
$
No
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
43
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
$
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
Si esta persona tenía más de un empleo, describa
el empleo en el cual trabajó más horas. Si esta
persona no trabajó la semana pasada, describa el
empleo más reciente en los últimos cinco años.
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
manufactura?
Sí ➔
42
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
d. ¿Era este principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por menor?
M
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
No
41
$
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Continúe con las preguntas para la Persona 2
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 2 en la página 2, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
11
13189121
Persona 2
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 2
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
8
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
13
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
11
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico
más de una vez, escriba el último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
12
§.3|6¤
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Muy bien
Bien
No bien
No habla inglés
13189139
Persona 2 (continuación)
15
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
G
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASEa la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
a. ¿Tiene este plan una prima o cuota? Una prima
o cuota es una cantidad fija de dinero que se paga
regularmente para la cobertura de salud. No
incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como
ayuda para pagar la prima o cuota?
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
21
Sí
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
23
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
No
Una vez
18
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Dos veces
Tres veces o más
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
24
Sí
No
H
Código Postal
J
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 16.
25
19
16
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono o
sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
o cualquier tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. VA (personas inscritas en el
sistema de cuidado de salud
de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Conteste la pregunta 25 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
No
26
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
I
20
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 16.
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.3|H¤
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos
J
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
13
13189147
Persona 2 (continuación)
27
31
¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 30a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 29a
34
LA SEMANA PASADA ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
a.m.
:
35
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
L
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
36
Septiembre del 2001 ó después
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 40a.
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Mayo del 1975 a julio del 1990
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 37
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
f. Código Postal
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Noviembre del 1941 ó antes
29
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
32
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque UNA casilla para
el medio de transportación que utilizó por más
distancia.
Automóvil, camión
o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
Caminó
30 ó 40 por ciento
Tren de viajes largos
o de cercanías
50 ó 60 por ciento
Carro público
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
70 por ciento o más
30
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
14
§.3|P¤
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
28
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
33
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
37
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
38
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
39
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 43
13189154
Persona 2 (continuación)
40
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas.
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
No
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Semanas
No
comercio al por mayor?
Sí ➔
No
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta
persona? (Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado,
plomero[a] principiante)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
Compañía u organización con fines de lucro
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana
§.3|W¤
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
No
44
,
,
.00
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
No
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Pérdida
$
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
$
,
,
.00
Ninguno
➜
.00
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse lasdeducciones por
impuestos, bonos, cuotas yotras cosas
$
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de
mayorcantidad recibidos una sola vez, tal como
dinero deuna herencia o venta de una casa.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los
últimos 5 años? Marque (X) UNA casilla.
$
No
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
43
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
$
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
Si esta persona tenía más de un empleo, describa
el empleo en el cual trabajó más horas. Si esta
persona no trabajó la semana pasada, describa el
empleo más reciente en los últimos cinco años.
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
manufactura?
Sí ➔
42
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
d. ¿Era este principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por menor?
M
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
No
41
$
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Continúe con las preguntas para la Persona 3
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 3 en la página 3, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
15
13189162
Persona 3
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 3
que aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
8
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
13
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
11
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico
más de una vez, escriba el último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
16
§.3|_¤
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Muy bien
Bien
No bien
No habla inglés
13189170
Persona 3 (continuación)
15
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
G
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASEa la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
a. ¿Tiene este plan una prima o cuota? Una prima
o cuota es una cantidad fija de dinero que se paga
regularmente para la cobertura de salud. No
incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como
ayuda para pagar la prima o cuota?
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
21
Sí
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
23
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
No
Una vez
18
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Dos veces
Tres veces o más
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
24
Sí
No
H
Código Postal
J
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 20.
25
19
16
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono o
sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
o cualquier tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. VA (personas inscritas en el
sistema de cuidado de salud
de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Conteste la pregunta 25 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
No
26
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
I
20
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 20.
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.3|g¤
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos
J
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
17
13189188
Persona 3 (continuación)
27
31
¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 30a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 29a
34
LA SEMANA PASADA ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
a.m.
:
35
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
L
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
36
Septiembre del 2001 ó después
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 40a.
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Mayo del 1975 a julio del 1990
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 37
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
f. Código Postal
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Noviembre del 1941 ó antes
29
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
32
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque UNA casilla para
el medio de transportación que utilizó por más
distancia.
Automóvil, camión
o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
Caminó
30 ó 40 por ciento
Tren de viajes largos
o de cercanías
50 ó 60 por ciento
Carro público
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
70 por ciento o más
30
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
18
§.3|y¤
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
28
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
33
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
37
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
38
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
39
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 43
13189196
Persona 3 (continuación)
40
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas.
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
No
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Semanas
No
comercio al por mayor?
Sí ➔
No
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta
persona? (Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado,
plomero[a] principiante)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
Compañía u organización con fines de lucro
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana
§.3|£¤
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
No
44
,
,
.00
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
No
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Pérdida
$
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
$
,
,
.00
Ninguno
➜
.00
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse lasdeducciones por
impuestos, bonos, cuotas yotras cosas
$
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de
mayorcantidad recibidos una sola vez, tal como
dinero deuna herencia o venta de una casa.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los
últimos 5 años? Marque (X) UNA casilla.
$
No
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
43
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
$
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
Si esta persona tenía más de un empleo, describa
el empleo en el cual trabajó más horas. Si esta
persona no trabajó la semana pasada, describa el
empleo más reciente en los últimos cinco años.
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
manufactura?
Sí ➔
42
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
d. ¿Era este principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por menor?
M
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
No
41
$
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Continúe con las preguntas para la Persona 4
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 4 en la página 3, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
19
13189204
Persona 4
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 4
que aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
8
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
13
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
11
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico
más de una vez, escriba el último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
20
§.3}%¤
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Muy bien
Bien
No bien
No habla inglés
13189212
Persona 4 (continuación)
15
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
G
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASEa la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
a. ¿Tiene este plan una prima o cuota? Una prima
o cuota es una cantidad fija de dinero que se paga
regularmente para la cobertura de salud. No
incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como
ayuda para pagar la prima o cuota?
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
21
Sí
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
23
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
No
Una vez
18
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Dos veces
Tres veces o más
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
24
Sí
No
H
Código Postal
J
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 24.
25
19
16
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono o
sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
o cualquier tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. VA (personas inscritas en el
sistema de cuidado de salud
de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Conteste la pregunta 25 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
No
26
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
I
20
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 24.
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.3}-¤
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos
J
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
21
13189220
Persona 4 (continuación)
27
31
¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 30a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 29a
34
LA SEMANA PASADA ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
a.m.
:
35
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
L
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
36
Septiembre del 2001 ó después
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 40a.
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Mayo del 1975 a julio del 1990
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 37
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
f. Código Postal
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Noviembre del 1941 ó antes
29
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
32
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque UNA casilla para
el medio de transportación que utilizó por más
distancia.
Automóvil, camión
o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
Caminó
30 ó 40 por ciento
Tren de viajes largos
o de cercanías
50 ó 60 por ciento
Carro público
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
70 por ciento o más
30
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
22
§.3}5¤
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
28
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
33
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
37
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
38
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
39
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 43
13189238
Persona 4 (continuación)
40
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas.
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
No
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Semanas
No
comercio al por mayor?
Sí ➔
No
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta
persona? (Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado,
plomero[a] principiante)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
Compañía u organización con fines de lucro
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana
§.3}G¤
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
No
44
,
,
.00
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
No
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Pérdida
$
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
$
,
,
.00
Ninguno
➜
.00
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse lasdeducciones por
impuestos, bonos, cuotas yotras cosas
$
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de
mayorcantidad recibidos una sola vez, tal como
dinero deuna herencia o venta de una casa.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los
últimos 5 años? Marque (X) UNA casilla.
$
No
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
43
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
$
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
Si esta persona tenía más de un empleo, describa
el empleo en el cual trabajó más horas. Si esta
persona no trabajó la semana pasada, describa el
empleo más reciente en los últimos cinco años.
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
manufactura?
Sí ➔
42
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
d. ¿Era este principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por menor?
M
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
No
41
$
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Continúe con las preguntas para la Persona 5
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 5 en la página 4, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
23
13189246
Persona 5
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 5
que aparece en la página 4. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
8
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
13
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
11
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico
más de una vez, escriba el último año.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
24
§.3}O¤
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Muy bien
Bien
No bien
No habla inglés
13189253
Persona 5 (continuación)
15
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
G
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASEa la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
a. ¿Tiene este plan una prima o cuota? Una prima
o cuota es una cantidad fija de dinero que se paga
regularmente para la cobertura de salud. No
incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como
ayuda para pagar la prima o cuota?
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
21
Sí
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
23
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
No
Una vez
18
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Dos veces
Tres veces o más
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
24
Sí
No
H
Código Postal
J
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 28.
25
19
16
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes tipos de seguros
de salud o planes de cobertura de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono o
sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
o cualquier tipo de plan de
asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso
bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
f. VA (personas inscritas en el
sistema de cuidado de salud
de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique C
Sí
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Conteste la pregunta 25 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
No
26
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
I
20
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 28.
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.3}V¤
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos
J
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
25
13189261
Persona 5 (continuación)
27
31
¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 30a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 29a
34
LA SEMANA PASADA ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
a.m.
:
35
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
L
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
36
Septiembre del 2001 ó después
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 40a.
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Mayo del 1975 a julio del 1990
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 37
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
f. Código Postal
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Noviembre del 1941 ó antes
29
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
32
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque UNA casilla para
el medio de transportación que utilizó por más
distancia.
Automóvil, camión
o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo
o elevado
Bicicleta
Caminó
30 ó 40 por ciento
Tren de viajes largos
o de cercanías
50 ó 60 por ciento
Carro público
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
70 por ciento o más
30
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
26
§.3}^¤
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
28
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
33
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
37
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
38
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
39
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 43
13189279
Persona 5 (continuación)
40
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio
en las Fuerzas Armadas.
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
No
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Semanas
No
comercio al por mayor?
Sí ➔
No
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta
persona? (Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado,
plomero[a] principiante)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
Compañía u organización con fines de lucro
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana
§.3}p¤
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
No
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
No
44
,
,
.00
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
No
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
.00
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
$
,
,
.00
Ninguno
➜
.00
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse lasdeducciones por
impuestos, bonos, cuotas yotras cosas
$
$
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de
mayorcantidad recibidos una sola vez, tal como
dinero deuna herencia o venta de una casa.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los
últimos 5 años? Marque (X) UNA casilla.
$
No
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
43
.00
,
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
$
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
Si esta persona tenía más de un empleo, describa
el empleo en el cual trabajó más horas. Si esta
persona no trabajó la semana pasada, describa el
empleo más reciente en los últimos cinco años.
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
manufactura?
Sí ➔
42
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
d. ¿Era este principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por menor?
M
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
No
41
$
Pérdida
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Ahora continúe con las instrucciones sobre envío
por correo en la página 28.
Pérdida
27
13189287
Instrucciones
sobre envío
por correo
➜ Por favor, asegúrese de que ha...
• listado todos los nombres y contestado todas las preguntas
en las páginas 2, 3 y 4.
• contestado todas las preguntas sobre Vivienda.
• contestado todas las preguntas sobre Personas para cada
persona.
➜ Entonces...
• coloque el cuestionario completado en el sobre de envío
incluido. Si el sobre se ha extraviado, envíe el cuestionario
por correo a:
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
• asegúrese de que el código de barras encima de su dirección
está visible en la ventanilla del sobre.
Gracias por participar en la Encuesta sobre
la Comunidad de Puerto Rico.
Para Uso del Negociado del Censo
POP
EDIT
EDIT CLERK
PHONE
TELEPHONE CLERK
JIC1
JIC2
JIC3
JIC4
El Negociado del Censo estima que, al hogar típico,
le tomará 40 minutos completar este cuestionario,
incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones y
respuestas. Los comentarios sobre el estimado del
tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación
de información, incluyendo sugerencias para reducir
el tiempo que toma, deben dirigirse a:
Paperwork Project 0607-0810 and 0607-0936,
U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD – 3K138,
Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios
por correo electrónico a [email protected]:
escriba "Paperwork Project 0607-0810 and 0607-0936"
en el espacio para el tema. Use el sobre predirigido
adjunto para devolver su cuestionario completado.
No se requiere que las personas respondan a
ninguna recopilación de información a menos que
ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina
de Administración y Presupuesto. Este número de 8
dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de
la cubierta de este cuestionario.
Forma ACS-1(2019)PR(SP) (02-07-2018)
28
§.3}x¤
C
AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
Attachment I
NO POSTAGE
NECESSARY
IF MAILED
IN THE
UNITED STATES
6385-47(2014) (10-2013)
BUSINESS REPLY MAIL
FIRST-CLASS MAIL
PERMIT NO. 16081
WASHINGTON DC
POSTAGE WILL BE PAID BY THE U.S. CENSUS BUREAU
DIRECTOR
US CENSUS BUREAU
PO BOX 5240
JEFFERSONVILLE IN 47199-5240
FFATTFADDDTAADTFADDFAFTDFFAADFFFAFDTFDTAFATFDFATADTTFDFDTFFFFATTF
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
1201 East 10th Street
Jeffersonville IN 47132-0001
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
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ACS-20PR(2018) (8-2017)
U.S. Department of Commerce
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
1201 East 10th Street
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OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
ACS-20PR(2018) (8-2017)
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
DC
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los
Estados Unidos . . .
Hace unos días usted debe haber recibido un cuestionario de
la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico. Si ya lo ha
devuelto, le extiendo mi agradecimiento. Si todavía no lo ha
enviado, por favor, hágalo pronto.
Los líderes locales y nacionales utilizan la información
recogida por esta encuesta para planificar escuelas,
hospitales, carreteras y otras necesidades de la comunidad.
Si usted requiere ayuda para completar la encuesta, por favor
llame sin cargo a nuestra línea informativa
(1–800–814–8385).
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-2000
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau . . .
A few days ago, you should have received a Puerto Rico
Community Survey questionnaire. If you have already mailed
it back, thank you. If you have not, please send it soon.
Local and national leaders use the information from this
survey for planning schools, hospitals, roads, and other
community needs.
If you need help filling out the questionnaire or have
questions, please call our toll-free number (1–800–717–7381).
Thank you.
Gracias.
ACS-20PR(2018) (8-2017)
DC
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los
Estados Unidos . . .
Hace unos días usted debe haber recibido un cuestionario de
la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico. Si ya lo ha
devuelto, le extiendo mi agradecimiento. Si todavía no lo ha
enviado, por favor, hágalo pronto.
Los líderes locales y nacionales utilizan la información
recogida por esta encuesta para planificar escuelas,
hospitales, carreteras y otras necesidades de la comunidad.
Si usted requiere ayuda para completar la encuesta, por favor
llame sin cargo a nuestra línea informativa
(1–800–814–8385).
Gracias.
ACS-20PR(2018) (8-2017)
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Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
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OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau . . .
A few days ago, you should have received a Puerto Rico
Community Survey questionnaire. If you have already mailed
it back, thank you. If you have not, please send it soon.
Local and national leaders use the information from this
survey for planning schools, hospitals, roads, and other
community needs.
If you need help filling out the questionnaire or have
questions, please call our toll-free number (1–800–717–7381).
Thank you.
ACS-14(L)PR(2017)
(6-2017)
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A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
About three weeks ago, the U.S. Census Bureau sent a Puerto Rico Community Survey
questionnaire to your address. We asked you to help us with this very important survey
by completing it and mailing it back. But, we have not received it yet.
If you have already mailed your questionnaire, thank you very much. If you have not
mailed the questionnaire, please send it soon. We have included another questionnaire
with this letter. This survey is so important that a Census Bureau representative may
attempt to contact you by telephone or personal visit if we do not receive your
questionnaire.
The information collected in this survey will help decide where new schools, hospitals,
and fire stations are needed. The information also is used to develop programs to reduce
traffic congestion, provide job training, and plan for the health care needs of the elderly.
The Census Bureau chose your address, not you personally, as part of a randomly
selected sample. You are required by U.S. law to respond to this survey. The U.S. Census
Bureau is required by law to keep your information confidential. The Census Bureau is not
permitted to publicly release your responses in a way that could identify you. Per the
Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are protected from
cybersecurity risks through screening of the systems that transmit your data. The
enclosed brochure answers frequently asked questions about the survey.
If you need help filling out the questionnaire, please call our toll-free number
(1–800–717–7381).
Thank you.
Enclosures
census.gov
ACS-14(L)PR(2017)
(6-2017)
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Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos ...
Hace unas tres semanas, la Oficina del Censo de los EE. UU. envió un cuestionario de la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico a su dirección. Le pedimos que nos
ayudara con esta importantísima encuesta, completándola y enviándola por correo. Sin
embargo, hasta el momento no hemos recibido su cuestionario.
Si usted ya ha enviado su cuestionario, le damos las gracias. Si todavía no lo ha
enviado, por favor, hágalo lo más pronto posible. Hemos incluido otro cuestionario con
esta carta. Esta encuesta es de tanta importancia que, si no recibimos su cuestionario,
es posible que un representante de la Oficina del Censo se comunique con usted por
teléfono o lo visite en su hogar.
La información recopilada por esta encuesta ayudará a decidir dónde se necesitan
nuevas escuelas, hospitales y estaciones de bomberos. La información también se utiliza
para crear programas para reducir el tráfico, proveer capacitación para el empleo y
planificar el cuidado de salud de los ancianos.
La Oficina del Censo escogió su dirección, y no a usted personalmente, como parte de
una muestra de hogares seleccionados al azar. La Oficina del Censo de los EE. UU. está
obligada por ley a proteger su información. A la Oficina del Censo no se le permite
divulgar sus respuestas de manera que este hogar pudiera ser identificado. En
conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del
2015, sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante
los controles aplicados a los sistemas que trasmiten su informacion. El folleto adjunto
contesta algunas de las preguntas frecuentes acerca de esta encuesta.
Si usted necesita ayuda en llenar el cuestionario, por favor, llame sin cargo a nuestro
número de teléfono (1–800–814–8385).
Muchas gracias.
Documentos adjuntos
census.gov
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1201 E 10th Street
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Permit No. G-58
DC
Un mensaje del Director del Negociado del Censo de los
Estados Unidos ...
En las últimas semanas, el Negociado del Censo de los EE.UU.
le envió a su hogar dos veces un paquete que contiene el
cuestionario para la Comunidad de Puerto Rico. Usted está
obligado(a) por ley a responder a esta encuesta. El
Negociado del Censo de los EE. UU. está obligado por ley a
proteger su información. El Negociado del Censo no se le
permite divulgar sus respuestas de manera que este hogar
pudiera ser identificado. En conformidad con la Ley para el
Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del 2015,
sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad
cibernética mediante los controles aplicados a los sistemas que
trasmiten su información. Si ya ha enviado un cuestionario de
vuelta por correo, se lo agradecemos. Si no, por favor,
complételo y envíelo inmediatamente.
Su respuesta es muy importante para su comunidad
local y para su país. Si no llena y envía su cuestionario, es
posible que un representante del Negociado del Censo lo visite
en su hogar para completar la encuesta.
Si prefiere completar la encuesta por teléfono o necesita ayuda,
sírvase llamar sin carga a (1–800–814–8385).
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-2000
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
Within the last few weeks, the U.S. Census Bureau mailed
Puerto Rico Community Survey questionnaire packages to your
address twice. You are required by U.S. law to respond
to this survey. The U.S. Census Bureau is required by law to
keep your information confidential. The Census Bureau is not
permitted to publicly release your responses in a way that could
identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of
2015, your data are protected from cybersecurity risks through
screening of the systems that transmit your data. If you have
already mailed back a questionnaire, thank you. If you have not,
please complete one and send it now.
Your response is critically important to your local
community and to your country. If you do not send your
completed questionnaire, a Census Bureau interviewer may
contact you by personal visit to complete the survey.
If you would like to complete the survey by telephone or need
assistance, please call our toll-free number (1–800–717–7381).
Thank you.
Gracias.
ACS-23PR(2017) (8-2017)
DC
Un mensaje del Director del Negociado del Censo de los
Estados Unidos ...
En las últimas semanas, el Negociado del Censo de los EE.UU.
le envió a su hogar dos veces un paquete que contiene el
cuestionario para la Comunidad de Puerto Rico. Usted está
obligado(a) por ley a responder a esta encuesta. El
Negociado del Censo de los EE. UU. está obligado por ley a
proteger su información. El Negociado del Censo no se le
permite divulgar sus respuestas de manera que este hogar
pudiera ser identificado. En conformidad con la Ley para el
Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del 2015,
sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad
cibernética mediante los controles aplicados a los sistemas que
trasmiten su información. Si ya ha enviado un cuestionario de
vuelta por correo, se lo agradecemos. Si no, por favor,
complételo y envíelo inmediatamente.
Su respuesta es muy importante para su comunidad
local y para su país. Si no llena y envía su cuestionario, es
posible que un representante del Negociado del Censo lo visite
en su hogar para completar la encuesta.
Si prefiere completar la encuesta por teléfono o necesita ayuda,
sírvase llamar sin carga a (1–800–814–8385).
Gracias.
ACS-23PR(2017) (8-2017)
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Washington, DC 20233-2000
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
Within the last few weeks, the U.S. Census Bureau mailed
Puerto Rico Community Survey questionnaire packages to your
address twice. You are required by U.S. law to respond
to this survey. The U.S. Census Bureau is required by law to
keep your information confidential. The Census Bureau is not
permitted to publicly release your responses in a way that could
identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of
2015, your data are protected from cybersecurity risks through
screening of the systems that transmit your data. If you have
already mailed back a questionnaire, thank you. If you have not,
please complete one and send it now.
Your response is critically important to your local
community and to your country. If you do not send your
completed questionnaire, a Census Bureau interviewer may
contact you by personal visit to complete the survey.
If you would like to complete the survey by telephone or need
assistance, please call our toll-free number (1–800–717–7381).
Thank you.
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
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1201 East 10th Street
Se
Jeffersonville IN 47132-0001
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ACS-46(2012)PR (6-2011)
AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
Incluye Cuestionario de la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico
SU RESPUESTA ES REQUERIDA POR LEY
The Puerto Rico Community Survey Form Enclosed
YOUR RESPONSE IS REQUIRED BY LAW
PRESORTED
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U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
ACS-13(L)PR(2017)
(6-2017)
DC
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A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
The U.S. Census Bureau recently sent a letter to your household about the Puerto Rico
Community Survey. Enclosed is a questionnaire and information about the survey. Please
complete the questionnaire and mail it back as soon as possible in the postage-paid
envelope.
This survey collects critical up-to-date information used to meet the needs of
communities across Puerto Rico. For example, results from this survey are used to
decide where new schools, hospitals, and fire stations are needed. This information also
helps communities plan for the kinds of emergency situations that might affect you and
your neighbors, such as floods and other natural disasters.
The U.S. Census Bureau chose your address, not you personally, as part of a randomly
selected sample. You are required by U.S. law to respond to this survey. The U.S.
Census Bureau is required by law to keep your information confidential. The Census
Bureau is not permitted to publicly release your responses in a way that could identify
you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are protected
from cybersecurity risks through screening of the systems that transmit your data. The
enclosed brochure answers frequently asked questions about the survey.
If you need help filling out the questionnaire, please call our toll-free number
(1–800–717–7381).
Thank you in advance for your cooperation.
Enclosures
census.gov
ACS-13(L)PR(2017)
(6-2017)
DC
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Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
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Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos ...
La Oficina del Censo recientemente le envió una carta a su hogar acerca de la Encuesta
sobre la Comunidad de Puerto Rico. Adjunto encontrará un cuestionario e información
sobre la encuesta. Por favor, llene el cuestionario y envíelo en el sobre con franqueo
pagado que se incluye lo más pronto posible.
Esta encuesta recopila información vital actualizada que se utiliza para responder a las
necesidades de las comunidades en Puerto Rico. Por ejemplo, los resultados de esta
encuesta se usan para determinar dónde se necesitan nuevas escuelas, hospitales y
estaciones de bomberos. Esta información también ayuda a las comunidades a
prepararse para las emergencias que los pueden afectar a usted y a sus vecinos, tales
como inundaciones y otros desastres naturales.
La Oficina del Censo de los EE. UU. escogió su dirección, y no a usted personalmente,
como parte de una muestra de hogares seleccionados al azar. Usted está obligado(a) por
ley a responder a esta encuesta. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por
ley a proteger su información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus
respuestas de manera que este hogar pudiera ser identificado. En conformidad con la
Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del 2015, sus datos
están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante los controles
aplicados a los sistemas que trasmiten su información. El folleto que acompaña esta
carta contesta algunas de las preguntas frecuentes sobre la encuesta.
Si usted necesita ayuda para llenar el cuestionario, por favor, llame sin cargo a nuestro
número de teléfono (1–800–814–8385).
Le agradecemos de antemano por su ayuda.
Documentos adjuntos
census.gov
Frequently Asked Questions
Frequently Asked Questions
What is the Puerto Rico Community Survey?
The Puerto Rico Community Survey collects information about population and
housing characteristics for the nation, states, cities, counties, metropolitan
areas, and communities on a continuous basis. Based on the Puerto Rico
Community Survey, the Census Bureau can provide up-to-date data about
our rapidly changing country more often than once every 10 years when the
census is conducted.
How do I benefit by answering the Puerto Rico
Community Survey?
Communities need data about the well-being of children, families, and the
older population to provide services to them. By responding to the Puerto
Rico Community Survey questionnaire, you are helping your community to
establish goals, identify problems and solutions, and measure the performance of programs.
The data are also used to decide where to locate new highways, schools,
hospitals, and community centers; to show a large corporation that a town
has the workforce the company needs; and in many other ways.
Do I have to answer the questions on the Puerto Rico
Community Survey?
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
Yes. Your response to this survey is required by law (Title 13, U.S. Code,
Sections 141, 193, and 221). Title 13, as changed by Title 18, imposes a
penalty for not responding. We estimate this survey will take about 40
minutes to complete.
How will the Census Bureau use the information that I
provide?
By law, the Census Bureau can only use your responses to produce statistics.
Your information will be used in combination with information from other
households to produce data for your community. Similar data will be produced for communities across Puerto Rico and the United States.
We may combine your answers with information that you gave to other
agencies to enhance the statistical uses of these data. This information will
be given the same protections as your survey information. Based on
the information that you provide, you may be asked to participate in other
Census Bureau surveys that are voluntary.
Will the Census Bureau keep my information
confidential?
Yes. The Census Bureau is required by law to protect your information. The
Census Bureau is not permitted to publicly release your responses in a way
that could identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of
2015, your data are protected from cybersecurity risks through screening of
the systems that transmit our data.
Where can I find more information about the Puerto
Rico Community Survey or get assistance?
You may visit our Web site at census.gov/acs or call 1-800-354-7271, if you
need assistance or more information.
Issued September 2017
ACS-10SMPR(2017)
ACS-10SMPR(2017)-Issued September_2017 - Purple_50 percent 5.indd 1
9/11/2017 4:05:11 PM
Preguntas Frecuentes
Preguntas Frecuentes
¿Qué es la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico?
La Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico recopila información en
forma continua sobre las características de la población y vivienda para la
isla, los municipios, áreas metropolitanas y comunidades. Basándose en la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, la Oficina del Censo puede
proveer datos actualizados sobre los cambios constantes en nuestro país con
más frecuencia, no sólo una vez cada diez años cuando se lleva a cabo el
censo.
¿Cómo me beneficia responder a la Encuesta sobre
la Comunidad de Puerto Rico?
Las comunidades necesitan datos sobre el bienestar de los niños, las familias
y los envejecientes para poder proveerles servicios. Al responder al cuestionario de la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, usted está ayudando
a su comunidad a establecer metas, identificar problemas y sus soluciones, y
medir la eficacia de los programas.
Los datos también se usan para decidir dónde construir nuevas carreteras,
escuelas, hospitales y centros comunitarios; para demostrarle a una corporación grande que un pueblo tiene la mano de obra que la compañía necesita;
y en muchas otras maneras.
¿Estoy obligado(a) a contestar las preguntas de la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico?
Sí. La ley requiere que usted conteste esta encuesta (secciones 141, 193
y 221 del título 13 del Código de los Estados Unidos). El Título 13, según
enmendado por el Título 18, impone sanciones por no responder. Estimamos
que esta encuesta le tomará aproximadamente 40 minutos para completar.
¿Cómo utilizará la Oficina del Censo la información que
les doy?
La Oficina del Censo solamente puede usar la información que usted nos da
para propósitos estadísticos, y no puede publicar o divulgar
información que pudiera identificarlo a usted o a su hogar. Su información
será usada en combinación con la de otros hogares para producir datos sobre su comunidad. Se producirán datos similares para otras comunidades en
Puerto Rico y los Estados Unidos.
Es posible que combinemos sus respuestas con información que usted ha
dado a otras agencias para así aumentar el valor estadístico de los datos.
Esta información recibirá la misma protección que se le extiende a la
información que usted proveyó a esta encuesta. Basado en la información
que usted provee, podría ser invitado(a) a participar voluntariamente en otras
encuestas de la Oficina del Censo.
¿Mantendrá la Oficina del Censo la confidencialidad
de mi información personal?
Sí. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por ley a proteger su
información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus respuestas
de manera que este hogar pudiera ser identificado. En conformidad con la
Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del 2015, sus
datos están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante
los controles aplicados a los sistemas que trasmiten su información.
¿Dónde puedo obtener más información acerca de la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, o dónde
puedo pedir ayuda?
Puede acudir a nuestro sitio en la Internet census.gov/acs
o llame al 1-800-814-8385 si necesita asistencia o más información.
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
TM
Departamento de Comercio de los EE.UU.
Administración de Economía y Estadísticas
Issued September 2017
ACS-10SMPR(2017)
Oficina del Censo de los EE.UU.
census.gov
ACS-10SMPR(2017)-Issued September_2017 - Purple_50 percent 5.indd 2
9/11/2017 4:05:11 PM
13179015
DC
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
THE
Puerto Rico Community Survey
Please complete this form and return
it as soon as possible after receiving
it in the mail.
This form asks for information about
the people who are living or staying at
the address on the mailing label and
about the house, apartment, or mobile
home located at the address on the
mailing label.
Start Here
➜
Please print today’s date.
Month
➜
Day
Year
Please print the name and telephone number of the person who is
filling out this form. We will only contact you if needed for official
Census Bureau business.
Last Name
MI
First Name
Area Code + Number
—
If you need help or have questions
about completing this form, please call
1-800-717-7381. The telephone call is free.
➜
How many people are living or staying at this address?
• INCLUDE everyone who is living or staying here for more than 2 months.
• INCLUDE yourself if you are living here for more than 2 months.
• INCLUDE anyone else staying here who does not have another place to
stay, even if they are here for 2 months or less.
• DO NOT INCLUDE anyone who is living somewhere else for more than
2 months, such as a college student living away or someone in the
Armed Forces on deployment.
Number of people
➜
Fill out pages 2, 3, and 4 for everyone, including yourself, who is
living or staying at this address for more than 2 months. Then
complete the rest of the form.
Telephone Device for the Deaf (TDD):
Call 1-800-786-9448. The telephone call is free.
¿NECESITA AYUDA? Si usted habla español y
necesita ayuda para completar su cuestionario,
llame sin cargo alguno al 1-800-814-8385.
For more information about the Puerto Rico
Community Survey, visit our web site at:
http://www.census.gov/acs/
ACS-1(2019)PR
FORM
(02-02-2018) Draft 8
§.2{0¤
OMB No. 0607-0810
OMB No. 0607-0936
13179023
Person 1
Person 2
1 What is Person 2’s name?
(Person 1 is the person living or staying here in whose name this house
or apartment is owned, being bought, or rented. If there is no such
person, start with the name of any adult living or staying here.)
Last Name (Please print)
First Name
MI
2 How is this person related to Person 1? Mark (X) ONE box.
1
What is Person 1’s name?
Last Name (Please print)
2
First Name
MI
How is this person related to Person 1?
X
3
Person 1
4
Female
Month
Day
Year of birth
Question 6 about race. For this survey, Hispanic origins are not races.
Son-in-law or daughter-in-law
Biological son or daughter
Other relative
Adopted son or daughter
Roommate or housemate
Stepson or stepdaughter
Foster child
Brother or sister
Other nonrelative
Female
4 What is Person 2’s age and what is Person 2’s date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
Question 6 about race. For this survey, Hispanic origins are not races.
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard,
and so on. C
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard,
and so on. C
6 What is Person 2’s race? Mark (X) one or more boxes.
What is Person 1’s race? Mark (X) one or more boxes.
White
White
Black or African Am.
Black or African Am.
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or principal tribe. C
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or principal tribe. C
Asian Indian
Japanese
Native Hawaiian
Asian Indian
Japanese
Native Hawaiian
Chinese
Korean
Guamanian or Chamorro
Chinese
Korean
Guamanian or Chamorro
Filipino
Vietnamese
Samoan
Filipino
Vietnamese
Samoan
Other Pacific Islander –
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and
so on. C
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on. C
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on. C
Some other race – Print race. C
2
Parent-in-law
Same-sex unmarried partner
5 Is Person 2 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
6
Same-sex husband/wife/spouse
Age (in years)
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
5
Grandchild
Male
What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Father or mother
Opposite-sex unmarried partner
3 What is Person 2’s sex? Mark (X) ONE box.
What is Person 1’s sex? Mark (X) ONE box.
Male
Opposite-sex husband/wife/spouse
Some other race – Print race. C
§.2{8¤
ACS-1 PR KFI, Page 2, Base (Black)
ACS-1 PR KFI, Page 2, Pantone 129 (20 and 40%)
Other Pacific Islander –
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and
so on. C
13179031
Person 3
1
1 What is Person 4’s name?
What is Person 3’s name?
Last Name (Please print)
2
3
First Name
MI
How is this person related to Person 1? Mark (X) ONE box.
MI
2 How is this person related to Person 1? Mark (X) ONE box.
Father or mother
Opposite-sex husband/wife/spouse
Father or mother
Grandchild
Opposite-sex unmarried partner
Grandchild
Same-sex husband/wife/spouse
Parent-in-law
Same-sex husband/wife/spouse
Parent-in-law
Same-sex unmarried partner
Son-in-law or daughter-in-law
Same-sex unmarried partner
Son-in-law or daughter-in-law
Biological son or daughter
Other relative
Biological son or daughter
Other relative
Adopted son or daughter
Roommate or housemate
Adopted son or daughter
Roommate or housemate
Stepson or stepdaughter
Foster child
Stepson or stepdaughter
Foster child
Brother or sister
Other nonrelative
Brother or sister
Other nonrelative
3 What is Person 4’s sex? Mark (X) ONE box.
What is Person 3’s sex? Mark (X) ONE box.
Female
Male
What is Person 3’s age and what is Person 3’s date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
Question 6 about race. For this survey, Hispanic origins are not races.
6
First Name
Opposite-sex unmarried partner
Age (in years)
5
Last Name (Please print)
Opposite-sex husband/wife/spouse
Male
4
Person 4
Is Person 3 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Female
4 What is Person 4’s age and what is Person 4’s date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Month
Day
Year of birth
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
Question 6 about race. For this survey, Hispanic origins are not races.
5 Is Person 4 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard,
and so on. C
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard,
and so on. C
What is Person 3’s race? Mark (X) one or more boxes.
6 What is Person 4’s race? Mark (X) one or more boxes.
White
White
Black or African Am.
Black or African Am.
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or principal tribe. C
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or principal tribe. C
Asian Indian
Japanese
Native Hawaiian
Asian Indian
Japanese
Native Hawaiian
Chinese
Korean
Guamanian or Chamorro
Chinese
Korean
Guamanian or Chamorro
Filipino
Vietnamese
Samoan
Filipino
Vietnamese
Samoan
Other Pacific Islander –
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and
so on. C
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on. C
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on. C
Some other race – Print race. C
§.2{@¤
Other Pacific Islander –
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and
so on. C
Some other race – Print race. C
3
13179049
Person 5
1
➜
What is Person 5’s name?
Last Name (Please print)
First Name
MI
If there are more than five people living or staying here,
print their names in the spaces for Person 6 through Person 12.
We may call you for more information about them.
Person 6
Last Name (Please print)
2
First Name
MI
How is this person related to Person 1? Mark (X) ONE box.
3
Opposite-sex husband/wife/spouse
Father or mother
Opposite-sex unmarried partner
Grandchild
Same-sex husband/wife/spouse
Parent-in-law
Same-sex unmarried partner
Son-in-law or daughter-in-law
Biological son or daughter
Other relative
Adopted son or daughter
Roommate or housemate
Stepson or stepdaughter
Foster child
Brother or sister
Other nonrelative
What is Person 5’s sex? Mark (X) ONE box.
Male
4
Female
Male
Female
Age (in years)
Person 7
Last Name (Please print)
Sex
Male
First Name
Female
MI
Age (in years)
Person 8
What is Person 5’s age and what is Person 5’s date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Sex
Month
Day
Last Name (Please print)
First Name
MI
Year of birth
Sex
Male
Female
Age (in years)
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
Question 6 about race. For this survey, Hispanic origins are not races.
5
Is Person 5 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Person 9
Last Name (Please print)
First Name
MI
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Sex
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard,
and so on. C
Male
Female
Person 10
Last Name (Please print)
6
Age (in years)
First Name
MI
What is Person 5’s race? Mark (X) one or more boxes.
White
Sex
Black or African Am.
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or principal tribe. C
Male
Female
Person 11
Last Name (Please print)
Asian Indian
Japanese
Native Hawaiian
Chinese
Korean
Guamanian or Chamorro
Filipino
Vietnamese
Samoan
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on. C
Other Pacific Islander –
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and
so on. C
Age (in years)
Sex
Male
First Name
Female
Age (in years)
Person 12
Last Name (Please print)
First Name
Some other race – Print race. C
Sex
4
§.2{R¤
MI
Male
Female
Age (in years)
MI
13179056
Housing
➜
Please answer the following
questions about the house,
apartment, or mobile home at the
address on the mailing label.
A
Answer questions 4 – 5 if this is a HOUSE
OR A MOBILE HOME; otherwise, SKIP to
question 6a.
Which best describes this building?
Include all apartments, flats, etc., even if
vacant.
A mobile home
A one-family house detached from any
other house
A one-family house attached to one or
more houses
A building with 2 apartments
A building with 3 or 4 apartments
A building with 5 to 9 apartments
A building with 10 to 19 apartments
A building with 20 to 49 apartments
A building with 50 or more apartments
Boat, RV, van, etc.
2
4 How many cuerdas is this house or
1990 to 1999
1980 to 1989
1970 to 1979
1960 to 1969
1950 to 1959
1940 to 1949
1939 or earlier
3
Less than 1 cuerda ➔ SKIP to question 6a
1 to 9.9 cuerdas
10 or more cuerdas
5 IN THE PAST 12 MONTHS, what
were the actual sales of all agricultural
products from this property?
None
$1 to $999
$1,000 to $2,499
$2,500 to $4,999
$5,000 to $9,999
$10,000 or more
About when was this building first built?
2000 or later – Specify year
When did PERSON 1 (listed on page 2)
move into this house, apartment, or
mobile home?
Month
Year
home have –
Yes
No
a. running water?
b. a water heater?
mobile home on?
1
7 Does this house, apartment, or mobile
c. a bathtub or shower?
d. a sink with a faucet?
e. a stove or range?
f. a refrigerator?
8 Can you or any member of this household
both make and receive phone calls when at
this house, apartment, or mobile home?
Include calls using cell phones, land lines, or
other phone devices.
Yes
No
9 At this house, apartment, or mobile home –
do you or any member of this household
own or use any of the following types of
computer?
Yes
No
a. Desktop or laptop
b. Smartphone
c. Tablet or other portable
wireless computer
d. Some other type of computer
Specify
6 a. How many separate rooms are in this
house, apartment, or mobile home?
Rooms must be separated by built-in
archways or walls that extend out at least
6 inches and go from floor to ceiling.
• INCLUDE bedrooms, kitchens, etc.
• EXCLUDE bathrooms, porches, balconies,
foyers, halls, or unfinished basements.
Number of rooms
10 At this house, apartment, or mobile home –
do you or any member of this household
have access to the internet?
Yes, by paying a cell phone company or
internet service provider
Yes, without paying a cell phone company
or internet service provider ➔ SKIP to
question 12
No access to the internet at this house,
apartment, or mobile home ➔ SKIP to
question 12
b. How many of these rooms are bedrooms?
Count as bedrooms those rooms you would 11 Do you or any member of this household
list if this house, apartment, or mobile home
have access to the internet using a –
were for sale or rent. If this is an
Yes
No
a. cellular data plan for a
efficiency/studio apartment, print "0".
smartphone or other mobile
Number of bedrooms
device?
b. broadband (high speed)
internet service such as cable,
fiber optic, or DSL service
installed in this household?
c. satellite internet service
installed in this household?
d. dial-up internet service
installed in this household?
e. some other service?
Specify service
§.2{Y¤
5
13179064
Housing (continued)
12 How many automobiles, vans, and trucks
of one-ton capacity or less are kept at
home for use by members of this
household?
14 a. LAST MONTH, what was the cost
of electricity for this house,
apartment, or mobile home?
Last month’s cost – Dollars
$
.00
,
None
OR
any member of this household receive
benefits from the Nutritional Assistance
Program? Do NOT include WIC, the
School Lunch Program, or assistance
from food banks.
Yes
No
1
Included in rent or condominium fee
2
No charge or electricity not used
16 Is this house, apartment, or mobile home
part of a condominium?
3
b. LAST MONTH, what was the cost
of gas for this house, apartment,
or mobile home?
4
5
6 or more
Last month’s cost – Dollars
$
.00
,
13 Which FUEL is used MOST for heating this
Included in electricity payment
entered above
No charge or gas not used
Electricity
Coal or coke
Wood
Solar energy
Other fuel
c. IN THE PAST 12 MONTHS, what was
the cost of water and sewer for this
house, apartment, or mobile home? If
you have lived here less than 12 months,
estimate the cost.
Past 12 months’ cost – Dollars
$
.00
,
No fuel used
OR
$
No charge
d. IN THE PAST 12 MONTHS, what was the
cost of oil, coal, kerosene, wood, etc.,
for this house, apartment, or mobile
home? If you have lived here less than 12
months, estimate the cost.
Past 12 months’ cost – Dollars
$
.00
,
.00
,
OR
None
No
17 Is this house, apartment, or mobile home –
Mark (X) ONE box.
Owned by you or someone in this
household with a mortgage or
loan? Include home equity loans.
Owned by you or someone in this
household free and clear (without a
mortgage or loan)?
Rented?
Included in rent or condominium fee
OR
Included in rent or condominium fee
No charge or these fuels not used
§.2{a¤
Monthly amount – Dollars
Included in rent or condominium fee
Gas: from underground pipes serving the
neighborhood
Gas: bottled, tank, or LP
Fuel oil, kerosene, etc.
Yes ➔ What is the monthly
condominium fee? For renters,
answer only if you pay the
condominium fee in addition to
your rent; otherwise, mark the
"None" box.
OR
house, apartment, or mobile home?
6
15 IN THE PAST 12 MONTHS, did you or
Occupied without payment of
rent? ➔ SKIP to C on the next page
13179072
Housing (continued)
B
Answer questions 18a and b if this house,
apartment, or mobile home is RENTED.
Otherwise, SKIP to question 19.
22 a. Do you or any member of this
23 a. Do you or any member of this
household have a second mortgage
or a home equity loan on THIS
property?
household have a mortgage, deed of
trust, contract to purchase, or similar
debt on THIS property?
18 a. What is the monthly rent for this
house, apartment, or mobile home?
Yes, mortgage, deed of trust, or similar
debt
Yes, contract to purchase
Yes, home equity loan
No ➔ SKIP to question 23a
Yes, second mortgage and home
equity loan
No ➔ SKIP to D
Yes, second mortgage
Monthly amount – Dollars
$
.00
,
b. Does the monthly rent include any
meals?
b. How much is the regular monthly
mortgage payment on THIS property?
Include payment only on FIRST mortgage
or contract to purchase.
Monthly amount – Dollars
$
Yes
b. How much is the regular monthly
payment on all second or junior
mortgages and all home equity loans
on THIS property?
Monthly amount – Dollars
.00
,
$
No
OR
C
Answer questions 19 – 23 if you or any
member of this household OWNS
or IS BUYING this house, apartment, or
mobile home. Otherwise, SKIP to E .
19 About how much do you think this
house and lot, apartment, or mobile
home (and lot, if owned) would sell for
if it were for sale?
,
.00
,
20 What are the annual real estate taxes on
THIS property?
Annual amount – Dollars
$
,
No regular payment required
D
Yes, taxes included in mortgage
payment
No, taxes paid separately or taxes
not required
Answer question 24 if this is a MOBILE
HOME. Otherwise, SKIP to E .
24 What are the total annual costs for
Amount – Dollars
$
.00
OR
No regular payment required ➔ SKIP to
question 23a
c. Does the regular monthly mortgage
payment include payments for real
estate taxes on THIS property?
,
d. Does the regular monthly mortgage
payment include payments for fire,
hazard, or flood insurance on THIS
property?
personal property taxes, site rent,
registration fees, and license fees on
THIS mobile home and its site?
Exclude real estate taxes.
Annual costs – Dollars
Yes, insurance included in mortgage
payment
No, insurance paid separately or no
insurance
$
,
.00
.00
E
OR
None
Answer questions about PERSON 1 on the
next page if you listed at least one person
on page 2. Otherwise, SKIP to page 28 for
the mailing instructions.
21 What is the annual payment for fire,
hazard, and flood insurance on THIS
property?
Annual amount – Dollars
$
.00
,
OR
None
§.2{i¤
7
13179080
Person 1
11 What is the highest degree or level of school
this person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
➜
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Please copy the name of Person 1 from page 2,
then continue answering questions below.
Last Name
NO SCHOOLING COMPLETED
No schooling completed
First Name
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
MI
Nursery school
Kindergarten
7
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Where was this person born?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
In the United States – Print name of state.
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
14 a. Does this person speak a language other than
English at home?
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
Outside the United States – Print Puerto Rico or
name of foreign country, or U.S. Virgin Islands,
Guam, etc.
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
8
Is this person a citizen of the United States?
GED or alternative credential
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to question 10a
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Yes, born in a U.S. state, District of Columbia,
Guam, the U.S. Virgin Islands, or
Northern Marianas
Yes, born abroad of U.S. citizen parent
or parents
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s degree
(for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
No, not a U.S. citizen
When did this person come to live in
Puerto Rico? If this person came to live in
Puerto Rico more than once, print latest year.
Year
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
F
person attended school or college? Include
only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a college
degree.
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
c. How well does this person speak English?
Very well
Well
Not well
Not at all
Associate’s degree (for example: AA, AS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
9
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
Answer question 12 if this person has a
bachelor’s degree or higher. Otherwise,
SKIP to question 13.
15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside Puerto Rico and the
United States – Print name of foreign
country, or U.S. Virgin Islands, Guam, etc.,
below; then SKIP to question 16.
No, different house in Puerto Rico or the
United States
b. Where did this person live 1 year ago?
12 This question focuses on this person’s
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college,
home school
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Address
Development or condominium name
Number and street name
Name of city, town, or post office
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
College undergraduate years (freshman to
senior)
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
8
§.2{q¤
Name of municipio in Puerto Rico or
U.S. county
Enter Puerto Rico or
name of U.S. state
ZIP Code
13179098
Person 1 (continued)
H
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
Answer questions 19a – c if this person is
5 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 2 on page 12.
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
19 a. Because of a physical, mental, or emotional
of coverage in items a – h.
condition, does this person have serious
Yes No
difficulty concentrating, remembering, or
a. Insurance through a current or
former employer or union (of this
making decisions?
person or another family member)
Yes
b. Insurance purchased directly from
an insurance company (by this
No
person or another family member)
b. Does this person have serious difficulty
c. Medicare, for people 65 and older,
walking or climbing stairs?
or people with certain disabilities
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
g. Indian Health Service
No
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify
Answer question 17a if this person is
covered by health insurance. Otherwise,
SKIP to question 18a.
there a premium for this plan? A premium
17 a. Is
is a fixed amount of money paid on a regular
I
condition, does this person have difficulty
doing errands alone such as visiting a doctor’s
office or shopping?
If the grandparent is financially responsible for
more than one grandchild, answer the question
for the grandchild for whom the grandparent has
been responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
6 to 11 months
27 Has this person ever served on active duty in the
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Now married
Widowed
Never served in the military ➔ SKIP to
question 30a
Never married ➔ SKIP to J
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a
Now on active duty
22 In the PAST 12 MONTHS, did this person get –
Yes
No
a. Married?
b. Widowed?
c. Divorced?
23 How many times has this person been married?
b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?
No
c. How long has this grandparent been
responsible for these grandchildren?
5 or more years
21 What is this person’s marital status?
No
Yes
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
3 or 4 years
Separated
Yes
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
No
No ➔ SKIP to question 18a
this person deaf or does he/she have
18 a. Is
serious difficulty hearing?
26 a. Does this person have any of his/her own
1 or 2 years
Divorced
No
No
Yes
Yes
Yes
Yes
No ➔ SKIP to question 27
Answer question 20 if this person is
15 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 2 on page 12.
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.
b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?
given birth to any children?
Yes
20 Because of a physical, mental, or emotional
G
25 In the PAST 12 MONTHS, has this person
No ➔ SKIP to question 27
No
f. VA (enrolled for VA health care)
Answer question 25 if this person is
female and 15 – 50 years old. Otherwise,
SKIP to question 26a.
Yes
Yes
e. TRICARE or other military health care
J
28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
September 2001 or later
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
Once
May 1975 to July 1990
Two times
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
Three or more times
February 1955 to July 1964
24 In what year did this person last get married?
Year
On active duty in the past, but not now
Korean War (July 1950 to January 1955)
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
November 1941 or earlier
§.2{¥¤
9
13179106
Person 1 (continued)
32 How did this person usually get to work LAST
WEEK? Mark ONE box for the method of
transportation used for most of the distance.
29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?
Car, truck, or van
Taxicab
Bus
Motorcycle
Subway or elevated rail
Bicycle
Long-distance train or
commuter rail
Walked
0 percent
10 or 20 percent
Carro público
30 or 40 percent
Ferryboat
Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No ➔ SKIP to question 30a
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
K
Answer question 33 if you marked "Car,
truck, or van" in question 32. Otherwise,
SKIP to question 34.
at a job (or business)?
33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
b. LAST WEEK, did this person do ANY work
for pay, even for as little as one hour?
Person(s)
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 39
job if offered one, or returned to work if
recalled?
Yes, could have gone to work
No, because of all other reasons (in school, etc.)
days?
No ➔ SKIP to question 36a
Within the past 12 months
34 LAST WEEK, what time did this person’s trip to
work usually begin?
location, print where he or she worked most
last week.
Hour
a. Address
Development or condominium name
Number and street name
:
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
name or the nearest street or intersection.
a.m.
p.m.
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
this person work EVERY week? Count paid
vacation, paid sick leave, and military service
as work.
person to get from home to work LAST WEEK?
Yes ➔ SKIP to question 41
Minutes
No
b. Name of city, town, or post office
L
1 to 5 years ago ➔ SKIP to M
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43
Minute
35 How many minutes did it usually take this
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
39 When did this person last work, even for a few
Yes
WEEK? If this person worked at more than one
No
No, because of own temporary illness
Yes ➔ SKIP to question 31
31 At what location did this person work LAST
Yes ➔ SKIP to question 38
38 LAST WEEK, could this person have started a
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay
No – Did not work (or retired)
will be recalled to work within the next
6 months OR been given a date to return to
work?
Other method
50 or 60 percent
70 percent or higher
36 c. Has this person been informed that he or she
Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise,
SKIP to question 40a.
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work? Include
paid time off and include weeks when the
person only worked for a few hours.
Weeks
Yes
No, outside the city/town limits
d. Name of municipio in Puerto Rico
or U.S. county
36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?
Yes ➔ SKIP to question 36c
No
e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state
or foreign country
f. ZIP Code
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39
No ➔ SKIP to question 37
10
§.2|’¤
41 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
Usual hours worked each WEEK
13179114
Person 1 (continued)
M
e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level
plumber)
d. Social Security or Railroad Retirement.
Yes ➔
Answer questions 42a – f if this person
worked in the past 5 years. Otherwise,
SKIP to question 43.
42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.
No
f. Describe this person’s most important
activities or duties. (For example: instruct
and evaluate students and create lesson plans,
assemble and install pipe sections and review
building plans for work details)
b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?
c. What kind of business or industry was this?
Include the main activity, product, or service
provided at the location where employed. (For
example: elementary school, residential
construction)
d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
§.2|/¤
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
Mark (X) ONE box.
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
For-profit company or organization
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)
Mark (X) the "No" box to show types of income
GOVERNMENT EMPLOYEE
NOT received.
Local government (for example: city,
If net income was a loss, mark the "Loss" box to
county or muncipio)
the right of the dollar amount.
State government (including state
colleges/universities)
For income received jointly, report the appropriate
Active duty U.S. Armed Forces or
share for each person – or, if that’s not possible,
Commissioned Corps
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
Federal government civilian employee
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
Worked without pay in a for-profit
family business or farm for 15 hours or
more per week
.00
,
e. Supplemental Security Income (SSI).
If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.
SELF-EMPLOYED OR OTHER
$
Yes ➔
No
$
No
,
,
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a
previous employer or union, or any regular
withdrawals or distributions from IRA, Roth IRA,
401(k), 403(b), or other accounts specifically
designed for retirement. Do NOT include Social
Security.
Yes ➔
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support
or alimony. Do NOT include lump sum payments
such as money from an inheritance or the sale of a
home.
a. Wages, salary, commissions, bonuses,
or tips from all jobs. Report amount before
deductions for taxes, bonds, dues, or other items.
Yes ➔
$
.00
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
$
.00
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
44 What was this person’s total income during the
NET income after business expenses.
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a
to 43h; subtract any losses. If net income was a loss,
enter the amount and mark (X) the "Loss" box next to
Yes ➔ $
.00
,
,
the dollar amount.
No
Loss
TOTAL AMOUNT for past
12 months
OR
$
None
c. Interest, dividends, net rental income,
royalty income, or income from estates
and trusts. Report even small amounts credited
to an account.
Yes ➔
No
$
,
,
,
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
Loss
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
➜
Continue with the questions for Person 2 on
the next page. If no one is listed as Person 2 on
page 2, SKIP to page 28 for mailing instructions.
11
13179122
Person 2
11 What is the highest degree or level of school
this person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
➜
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Please copy the name of Person 2 from page 2,
then continue answering questions below.
Last Name
NO SCHOOLING COMPLETED
No schooling completed
First Name
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
MI
Nursery school
Kindergarten
7
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Where was this person born?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
In the United States – Print name of state.
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
14 a. Does this person speak a language other than
English at home?
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
Outside the United States – Print Puerto Rico or
name of foreign country, or U.S. Virgin Islands,
Guam, etc.
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
8
Is this person a citizen of the United States?
GED or alternative credential
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to question 10a
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Yes, born in a U.S. state, District of Columbia,
Guam, the U.S. Virgin Islands, or
Northern Marianas
Yes, born abroad of U.S. citizen parent
or parents
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s degree
(for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
No, not a U.S. citizen
When did this person come to live in
Puerto Rico? If this person came to live in
Puerto Rico more than once, print latest year.
Year
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
F
person attended school or college? Include
only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a college
degree.
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
c. How well does this person speak English?
Very well
Well
Not well
Not at all
Associate’s degree (for example: AA, AS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
9
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
Answer question 12 if this person has a
bachelor’s degree or higher. Otherwise,
SKIP to question 13.
15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside Puerto Rico and the
United States – Print name of foreign
country, or U.S. Virgin Islands, Guam, etc.,
below; then SKIP to question 16.
No, different house in Puerto Rico or the
United States
b. Where did this person live 1 year ago?
12 This question focuses on this person’s
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college,
home school
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Address
Development or condominium name
Number and street name
Name of city, town, or post office
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
College undergraduate years (freshman to
senior)
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
12
§.2|7¤
Name of municipio in Puerto Rico or
U.S. county
Enter Puerto Rico or
name of U.S. state
ZIP Code
13179130
Person 2 (continued)
H
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
Answer questions 19a – c if this person is
5 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 3 on page 16.
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
19 a. Because of a physical, mental, or emotional
of coverage in items a – h.
condition, does this person have serious
Yes No
difficulty concentrating, remembering, or
a. Insurance through a current or
former employer or union (of this
making decisions?
person or another family member)
Yes
b. Insurance purchased directly from
an insurance company (by this
No
person or another family member)
b. Does this person have serious difficulty
c. Medicare, for people 65 and older,
walking or climbing stairs?
or people with certain disabilities
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
g. Indian Health Service
No
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify
Answer question 17a if this person is
covered by health insurance. Otherwise,
SKIP to question 18a.
17 a. Is there a premium for this plan? A premium
is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.
I
condition, does this person have difficulty
doing errands alone such as visiting a doctor’s
office or shopping?
serious difficulty hearing?
Yes
c. How long has this grandparent been
responsible for these grandchildren?
If the grandparent is financially responsible for
more than one grandchild, answer the question
for the grandchild for whom the grandparent has
been responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
6 to 11 months
5 or more years
27 Has this person ever served on active duty in the
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Now married
Widowed
Never served in the military ➔ SKIP to
question 30a
Never married ➔ SKIP to J
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a
Now on active duty
22 In the PAST 12 MONTHS, did this person get –
Yes
No
a. Married?
b. Widowed?
c. Divorced?
23 How many times has this person been married?
b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?
No
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
3 or 4 years
21 What is this person’s marital status?
No
Yes
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
No
Separated
18 a. Is this person deaf or does he/she have
26 a. Does this person have any of his/her own
1 or 2 years
No ➔ SKIP to question 18a
No
No
Yes
Divorced
Yes
Yes
No ➔ SKIP to question 27
Answer question 20 if this person is
15 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 3 on page 16.
Yes
b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?
given birth to any children?
Yes
20 Because of a physical, mental, or emotional
G
25 In the PAST 12 MONTHS, has this person
No ➔ SKIP to question 27
No
f. VA (enrolled for VA health care)
Answer question 25 if this person is
female and 15 – 50 years old. Otherwise,
SKIP to question 26a.
Yes
Yes
e. TRICARE or other military health care
J
28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
September 2001 or later
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
Once
May 1975 to July 1990
Two times
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
Three or more times
February 1955 to July 1964
24 In what year did this person last get married?
Year
On active duty in the past, but not now
Korean War (July 1950 to January 1955)
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
November 1941 or earlier
§.2|?¤
13
13179148
Person 2 (continued)
32 How did this person usually get to work LAST
WEEK? Mark ONE box for the method of
transportation used for most of the distance.
29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?
Car, truck, or van
Taxicab
Bus
Motorcycle
Subway or elevated rail
Bicycle
Long-distance train or
commuter rail
Walked
0 percent
10 or 20 percent
Carro público
30 or 40 percent
Ferryboat
Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No ➔ SKIP to question 30a
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
K
Answer question 33 if you marked "Car,
truck, or van" in question 32. Otherwise,
SKIP to question 34.
at a job (or business)?
33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
b. LAST WEEK, did this person do ANY work
for pay, even for as little as one hour?
Person(s)
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 39
job if offered one, or returned to work if
recalled?
Yes, could have gone to work
No, because of all other reasons (in school, etc.)
days?
No ➔ SKIP to question 36a
Within the past 12 months
34 LAST WEEK, what time did this person’s trip to
work usually begin?
location, print where he or she worked most
last week.
Hour
a. Address
Development or condominium name
Number and street name
:
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
name or the nearest street or intersection.
a.m.
p.m.
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
this person work EVERY week? Count paid
vacation, paid sick leave, and military service
as work.
person to get from home to work LAST WEEK?
Yes ➔ SKIP to question 41
Minutes
No
b. Name of city, town, or post office
L
1 to 5 years ago ➔ SKIP to M
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43
Minute
35 How many minutes did it usually take this
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
39 When did this person last work, even for a few
Yes
WEEK? If this person worked at more than one
No
No, because of own temporary illness
Yes ➔ SKIP to question 31
31 At what location did this person work LAST
Yes ➔ SKIP to question 38
38 LAST WEEK, could this person have started a
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay
No – Did not work (or retired)
will be recalled to work within the next
6 months OR been given a date to return to
work?
Other method
50 or 60 percent
70 percent or higher
36 c. Has this person been informed that he or she
Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise,
SKIP to question 40a.
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work? Include
paid time off and include weeks when the
person only worked for a few hours.
Weeks
Yes
No, outside the city/town limits
d. Name of municipio in Puerto Rico
or U.S. county
36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?
Yes ➔ SKIP to question 36c
No
e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state
or foreign country
f. ZIP Code
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39
No ➔ SKIP to question 37
14
§.2|Q¤
41 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
Usual hours worked each WEEK
13179155
Person 2 (continued)
M
e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level
plumber)
d. Social Security or Railroad Retirement.
Yes ➔
Answer questions 42a – f if this person
worked in the past 5 years. Otherwise,
SKIP to question 43.
42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.
No
f. Describe this person’s most important
activities or duties. (For example: instruct
and evaluate students and create lesson plans,
assemble and install pipe sections and review
building plans for work details)
b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?
c. What kind of business or industry was this?
Include the main activity, product, or service
provided at the location where employed. (For
example: elementary school, residential
construction)
d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
§.2|X¤
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
Mark (X) ONE box.
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
For-profit company or organization
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)
Mark (X) the "No" box to show types of income
GOVERNMENT EMPLOYEE
NOT received.
Local government (for example: city,
If net income was a loss, mark the "Loss" box to
county or muncipio)
the right of the dollar amount.
State government (including state
colleges/universities)
For income received jointly, report the appropriate
Active duty U.S. Armed Forces or
share for each person – or, if that’s not possible,
Commissioned Corps
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
Federal government civilian employee
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
Worked without pay in a for-profit
family business or farm for 15 hours or
more per week
.00
,
e. Supplemental Security Income (SSI).
If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.
SELF-EMPLOYED OR OTHER
$
Yes ➔
No
$
No
,
,
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a
previous employer or union, or any regular
withdrawals or distributions from IRA, Roth IRA,
401(k), 403(b), or other accounts specifically
designed for retirement. Do NOT include Social
Security.
Yes ➔
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support
or alimony. Do NOT include lump sum payments
such as money from an inheritance or the sale of a
home.
a. Wages, salary, commissions, bonuses,
or tips from all jobs. Report amount before
deductions for taxes, bonds, dues, or other items.
Yes ➔
$
.00
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
$
.00
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
44 What was this person’s total income during the
NET income after business expenses.
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a
to 43h; subtract any losses. If net income was a loss,
enter the amount and mark (X) the "Loss" box next to
Yes ➔ $
.00
,
,
the dollar amount.
No
Loss
TOTAL AMOUNT for past
12 months
OR
$
None
c. Interest, dividends, net rental income,
royalty income, or income from estates
and trusts. Report even small amounts credited
to an account.
Yes ➔
No
$
,
,
,
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
Loss
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
➜
Continue with the questions for Person 3 on
the next page. If no one is listed as person 3 on
page 3, SKIP to page 28 for mailing instructions.
15
13179163
Person 3
11 What is the highest degree or level of school
this person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
➜
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Please copy the name of Person 3 from page 3,
then continue answering questions below.
Last Name
NO SCHOOLING COMPLETED
No schooling completed
First Name
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
MI
Nursery school
Kindergarten
7
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Where was this person born?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
In the United States – Print name of state.
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
14 a. Does this person speak a language other than
English at home?
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
Outside the United States – Print Puerto Rico or
name of foreign country, or U.S. Virgin Islands,
Guam, etc.
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
8
Is this person a citizen of the United States?
GED or alternative credential
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to question 10a
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Yes, born in a U.S. state, District of Columbia,
Guam, the U.S. Virgin Islands, or
Northern Marianas
Yes, born abroad of U.S. citizen parent
or parents
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s degree
(for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
No, not a U.S. citizen
When did this person come to live in
Puerto Rico? If this person came to live in
Puerto Rico more than once, print latest year.
Year
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
F
person attended school or college? Include
only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a college
degree.
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
c. How well does this person speak English?
Very well
Well
Not well
Not at all
Associate’s degree (for example: AA, AS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
9
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
Answer question 12 if this person has a
bachelor’s degree or higher. Otherwise,
SKIP to question 13.
15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside Puerto Rico and the
United States – Print name of foreign
country, or U.S. Virgin Islands, Guam, etc.,
below; then SKIP to question 16.
No, different house in Puerto Rico or the
United States
b. Where did this person live 1 year ago?
12 This question focuses on this person’s
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college,
home school
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Address
Development or condominium name
Number and street name
Name of city, town, or post office
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
College undergraduate years (freshman to
senior)
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
16
§.2|‘¤
Name of municipio in Puerto Rico or
U.S. county
Enter Puerto Rico or
name of U.S. state
ZIP Code
13179171
Person 3 (continued)
H
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
Answer questions 19a – c if this person is
5 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 3 on page 16.
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
19 a. Because of a physical, mental, or emotional
of coverage in items a – h.
condition, does this person have serious
Yes No
difficulty concentrating, remembering, or
a. Insurance through a current or
former employer or union (of this
making decisions?
person or another family member)
Yes
b. Insurance purchased directly from
an insurance company (by this
No
person or another family member)
b. Does this person have serious difficulty
c. Medicare, for people 65 and older,
walking or climbing stairs?
or people with certain disabilities
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
g. Indian Health Service
No
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify
Answer question 17a if this person is
covered by health insurance. Otherwise,
SKIP to question 18a.
17 a. Is there a premium for this plan? A premium
is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.
I
condition, does this person have difficulty
doing errands alone such as visiting a doctor’s
office or shopping?
serious difficulty hearing?
Yes
c. How long has this grandparent been
responsible for these grandchildren?
If the grandparent is financially responsible for
more than one grandchild, answer the question
for the grandchild for whom the grandparent has
been responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
6 to 11 months
5 or more years
27 Has this person ever served on active duty in the
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Now married
Widowed
Never served in the military ➔ SKIP to
question 30a
Never married ➔ SKIP to J
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a
Now on active duty
22 In the PAST 12 MONTHS, did this person get –
Yes
No
a. Married?
b. Widowed?
c. Divorced?
23 How many times has this person been married?
b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?
No
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
3 or 4 years
21 What is this person’s marital status?
No
Yes
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
No
Separated
18 a. Is this person deaf or does he/she have
26 a. Does this person have any of his/her own
1 or 2 years
No ➔ SKIP to question 18a
No
No
Yes
Divorced
Yes
Yes
No ➔ SKIP to question 27
Answer question 20 if this person is
15 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 3 on page 16.
Yes
b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?
given birth to any children?
Yes
20 Because of a physical, mental, or emotional
G
25 In the PAST 12 MONTHS, has this person
No ➔ SKIP to question 27
No
f. VA (enrolled for VA health care)
Answer question 25 if this person is
female and 15 – 50 years old. Otherwise,
SKIP to question 26a.
Yes
Yes
e. TRICARE or other military health care
J
28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
September 2001 or later
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
Once
May 1975 to July 1990
Two times
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
Three or more times
February 1955 to July 1964
24 In what year did this person last get married?
Year
On active duty in the past, but not now
Korean War (July 1950 to January 1955)
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
November 1941 or earlier
§.2|h¤
17
13179189
Person 3 (continued)
32 How did this person usually get to work LAST
WEEK? Mark ONE box for the method of
transportation used for most of the distance.
29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?
Car, truck, or van
Taxicab
Bus
Motorcycle
Subway or elevated rail
Bicycle
Long-distance train or
commuter rail
Walked
0 percent
10 or 20 percent
Carro público
30 or 40 percent
Ferryboat
Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No ➔ SKIP to question 30a
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
K
Answer question 33 if you marked "Car,
truck, or van" in question 32. Otherwise,
SKIP to question 34.
at a job (or business)?
33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
b. LAST WEEK, did this person do ANY work
for pay, even for as little as one hour?
Person(s)
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 39
job if offered one, or returned to work if
recalled?
Yes, could have gone to work
No, because of all other reasons (in school, etc.)
days?
No ➔ SKIP to question 36a
Within the past 12 months
34 LAST WEEK, what time did this person’s trip to
work usually begin?
location, print where he or she worked most
last week.
Hour
a. Address
Development or condominium name
Number and street name
:
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
name or the nearest street or intersection.
a.m.
p.m.
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
this person work EVERY week? Count paid
vacation, paid sick leave, and military service
as work.
person to get from home to work LAST WEEK?
Yes ➔ SKIP to question 41
Minutes
No
b. Name of city, town, or post office
L
1 to 5 years ago ➔ SKIP to M
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43
Minute
35 How many minutes did it usually take this
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
39 When did this person last work, even for a few
Yes
WEEK? If this person worked at more than one
No
No, because of own temporary illness
Yes ➔ SKIP to question 31
31 At what location did this person work LAST
Yes ➔ SKIP to question 38
38 LAST WEEK, could this person have started a
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay
No – Did not work (or retired)
will be recalled to work within the next
6 months OR been given a date to return to
work?
Other method
50 or 60 percent
70 percent or higher
36 c. Has this person been informed that he or she
Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise,
SKIP to question 40a.
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work? Include
paid time off and include weeks when the
person only worked for a few hours.
Weeks
Yes
No, outside the city/town limits
d. Name of municipio in Puerto Rico
or U.S. county
36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?
Yes ➔ SKIP to question 36c
No
e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state
or foreign country
f. ZIP Code
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39
No ➔ SKIP to question 37
18
§.2|z¤
41 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
Usual hours worked each WEEK
13179197
Person 3 (continued)
M
e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level
plumber)
d. Social Security or Railroad Retirement.
Yes ➔
Answer questions 42a – f if this person
worked in the past 5 years. Otherwise,
SKIP to question 43.
42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.
No
f. Describe this person’s most important
activities or duties. (For example: instruct
and evaluate students and create lesson plans,
assemble and install pipe sections and review
building plans for work details)
b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?
c. What kind of business or industry was this?
Include the main activity, product, or service
provided at the location where employed. (For
example: elementary school, residential
construction)
d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
§.2|¿¤
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
Mark (X) ONE box.
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
For-profit company or organization
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)
Mark (X) the "No" box to show types of income
GOVERNMENT EMPLOYEE
NOT received.
Local government (for example: city,
If net income was a loss, mark the "Loss" box to
county or muncipio)
the right of the dollar amount.
State government (including state
colleges/universities)
For income received jointly, report the appropriate
Active duty U.S. Armed Forces or
share for each person – or, if that’s not possible,
Commissioned Corps
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
Federal government civilian employee
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
Worked without pay in a for-profit
family business or farm for 15 hours or
more per week
.00
,
e. Supplemental Security Income (SSI).
If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.
SELF-EMPLOYED OR OTHER
$
Yes ➔
No
$
No
,
,
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a
previous employer or union, or any regular
withdrawals or distributions from IRA, Roth IRA,
401(k), 403(b), or other accounts specifically
designed for retirement. Do NOT include Social
Security.
Yes ➔
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support
or alimony. Do NOT include lump sum payments
such as money from an inheritance or the sale of a
home.
a. Wages, salary, commissions, bonuses,
or tips from all jobs. Report amount before
deductions for taxes, bonds, dues, or other items.
Yes ➔
$
.00
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
$
.00
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
44 What was this person’s total income during the
NET income after business expenses.
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a
to 43h; subtract any losses. If net income was a loss,
enter the amount and mark (X) the "Loss" box next to
Yes ➔ $
.00
,
,
the dollar amount.
No
Loss
TOTAL AMOUNT for past
12 months
OR
$
None
c. Interest, dividends, net rental income,
royalty income, or income from estates
and trusts. Report even small amounts credited
to an account.
Yes ➔
No
$
,
,
,
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
Loss
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
➜
Continue with the questions for Person 4 on
the next page. If no one is listed as person 4 on
page 3, SKIP to page 28 for mailing instructions.
19
13179205
Person 4
11 What is the highest degree or level of school
this person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
➜
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Please copy the name of Person 4 from page 3,
then continue answering questions below.
Last Name
NO SCHOOLING COMPLETED
No schooling completed
First Name
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
MI
Nursery school
Kindergarten
7
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Where was this person born?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
In the United States – Print name of state.
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
14 a. Does this person speak a language other than
English at home?
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
Outside the United States – Print Puerto Rico or
name of foreign country, or U.S. Virgin Islands,
Guam, etc.
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
8
Is this person a citizen of the United States?
GED or alternative credential
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to question 10a
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Yes, born in a U.S. state, District of Columbia,
Guam, the U.S. Virgin Islands, or
Northern Marianas
Yes, born abroad of U.S. citizen parent
or parents
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s degree
(for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
No, not a U.S. citizen
When did this person come to live in
Puerto Rico? If this person came to live in
Puerto Rico more than once, print latest year.
Year
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
F
person attended school or college? Include
only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a college
degree.
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
c. How well does this person speak English?
Very well
Well
Not well
Not at all
Associate’s degree (for example: AA, AS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
9
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
Answer question 12 if this person has a
bachelor’s degree or higher. Otherwise,
SKIP to question 13.
15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside Puerto Rico and the
United States – Print name of foreign
country, or U.S. Virgin Islands, Guam, etc.,
below; then SKIP to question 16.
No, different house in Puerto Rico or the
United States
b. Where did this person live 1 year ago?
12 This question focuses on this person’s
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college,
home school
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Address
Development or condominium name
Number and street name
Name of city, town, or post office
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
College undergraduate years (freshman to
senior)
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
20
§.2}&¤
Name of municipio in Puerto Rico or
U.S. county
Enter Puerto Rico or
name of U.S. state
ZIP Code
13179213
Person 4 (continued)
H
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
Answer questions 19a – c if this person is
5 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 5 on page 24.
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
19 a. Because of a physical, mental, or emotional
of coverage in items a – h.
condition, does this person have serious
Yes No
difficulty concentrating, remembering, or
a. Insurance through a current or
former employer or union (of this
making decisions?
person or another family member)
Yes
b. Insurance purchased directly from
an insurance company (by this
No
person or another family member)
b. Does this person have serious difficulty
c. Medicare, for people 65 and older,
walking or climbing stairs?
or people with certain disabilities
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
g. Indian Health Service
No
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify
Answer question 17a if this person is
covered by health insurance. Otherwise,
SKIP to question 18a.
17 a. Is there a premium for this plan? A premium
is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.
I
condition, does this person have difficulty
doing errands alone such as visiting a doctor’s
office or shopping?
serious difficulty hearing?
Yes
c. How long has this grandparent been
responsible for these grandchildren?
If the grandparent is financially responsible for
more than one grandchild, answer the question
for the grandchild for whom the grandparent has
been responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
6 to 11 months
5 or more years
27 Has this person ever served on active duty in the
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Now married
Widowed
Never served in the military ➔ SKIP to
question 30a
Never married ➔ SKIP to J
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a
Now on active duty
22 In the PAST 12 MONTHS, did this person get –
Yes
No
a. Married?
b. Widowed?
c. Divorced?
23 How many times has this person been married?
b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?
No
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
3 or 4 years
21 What is this person’s marital status?
No
Yes
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
No
Separated
18 a. Is this person deaf or does he/she have
26 a. Does this person have any of his/her own
1 or 2 years
No ➔ SKIP to question 18a
No
No
Yes
Divorced
Yes
Yes
No ➔ SKIP to question 27
Answer question 20 if this person is
15 years old or over. Otherwise, SKIP to
the questions for Person 5 on page 24.
Yes
b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?
given birth to any children?
Yes
20 Because of a physical, mental, or emotional
G
25 In the PAST 12 MONTHS, has this person
No ➔ SKIP to question 27
No
f. VA (enrolled for VA health care)
Answer question 25 if this person is
female and 15 – 50 years old. Otherwise,
SKIP to question 26a.
Yes
Yes
e. TRICARE or other military health care
J
28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
September 2001 or later
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
Once
May 1975 to July 1990
Two times
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
Three or more times
February 1955 to July 1964
24 In what year did this person last get married?
Year
On active duty in the past, but not now
Korean War (July 1950 to January 1955)
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
November 1941 or earlier
§.2}.¤
21
13179221
Person 4 (continued)
32 How did this person usually get to work LAST
WEEK? Mark ONE box for the method of
transportation used for most of the distance.
29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?
Car, truck, or van
Taxicab
Bus
Motorcycle
Subway or elevated rail
Bicycle
Long-distance train or
commuter rail
Walked
0 percent
10 or 20 percent
Carro público
30 or 40 percent
Ferryboat
Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No ➔ SKIP to question 30a
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
K
Answer question 33 if you marked "Car,
truck, or van" in question 32. Otherwise,
SKIP to question 34.
at a job (or business)?
33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
b. LAST WEEK, did this person do ANY work
for pay, even for as little as one hour?
Person(s)
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 39
job if offered one, or returned to work if
recalled?
Yes, could have gone to work
No, because of all other reasons (in school, etc.)
days?
No ➔ SKIP to question 36a
Within the past 12 months
34 LAST WEEK, what time did this person’s trip to
work usually begin?
location, print where he or she worked most
last week.
Hour
a. Address
Development or condominium name
Number and street name
:
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
name or the nearest street or intersection.
a.m.
p.m.
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
this person work EVERY week? Count paid
vacation, paid sick leave, and military service
as work.
person to get from home to work LAST WEEK?
Yes ➔ SKIP to question 41
Minutes
No
b. Name of city, town, or post office
L
1 to 5 years ago ➔ SKIP to M
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43
Minute
35 How many minutes did it usually take this
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
39 When did this person last work, even for a few
Yes
WEEK? If this person worked at more than one
No
No, because of own temporary illness
Yes ➔ SKIP to question 31
31 At what location did this person work LAST
Yes ➔ SKIP to question 38
38 LAST WEEK, could this person have started a
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay
No – Did not work (or retired)
will be recalled to work within the next
6 months OR been given a date to return to
work?
Other method
50 or 60 percent
70 percent or higher
36 c. Has this person been informed that he or she
Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise,
SKIP to question 40a.
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work? Include
paid time off and include weeks when the
person only worked for a few hours.
Weeks
Yes
No, outside the city/town limits
d. Name of municipio in Puerto Rico
or U.S. county
36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?
Yes ➔ SKIP to question 36c
No
e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state
or foreign country
f. ZIP Code
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39
No ➔ SKIP to question 37
22
§.2}6¤
41 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
Usual hours worked each WEEK
13179239
Person 4 (continued)
M
e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level
plumber)
d. Social Security or Railroad Retirement.
Yes ➔
Answer questions 42a – f if this person
worked in the past 5 years. Otherwise,
SKIP to question 43.
42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.
No
f. Describe this person’s most important
activities or duties. (For example: instruct
and evaluate students and create lesson plans,
assemble and install pipe sections and review
building plans for work details)
b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?
c. What kind of business or industry was this?
Include the main activity, product, or service
provided at the location where employed. (For
example: elementary school, residential
construction)
d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
§.2}H¤
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
Mark (X) ONE box.
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
For-profit company or organization
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)
Mark (X) the "No" box to show types of income
GOVERNMENT EMPLOYEE
NOT received.
Local government (for example: city,
If net income was a loss, mark the "Loss" box to
county or muncipio)
the right of the dollar amount.
State government (including state
colleges/universities)
For income received jointly, report the appropriate
Active duty U.S. Armed Forces or
share for each person – or, if that’s not possible,
Commissioned Corps
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
Federal government civilian employee
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
Worked without pay in a for-profit
family business or farm for 15 hours or
more per week
.00
,
e. Supplemental Security Income (SSI).
If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.
SELF-EMPLOYED OR OTHER
$
Yes ➔
No
$
No
,
,
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a
previous employer or union, or any regular
withdrawals or distributions from IRA, Roth IRA,
401(k), 403(b), or other accounts specifically
designed for retirement. Do NOT include Social
Security.
Yes ➔
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support
or alimony. Do NOT include lump sum payments
such as money from an inheritance or the sale of a
home.
a. Wages, salary, commissions, bonuses,
or tips from all jobs. Report amount before
deductions for taxes, bonds, dues, or other items.
Yes ➔
$
.00
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
$
.00
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
44 What was this person’s total income during the
NET income after business expenses.
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a
to 43h; subtract any losses. If net income was a loss,
enter the amount and mark (X) the "Loss" box next to
Yes ➔ $
.00
,
,
the dollar amount.
No
Loss
TOTAL AMOUNT for past
12 months
OR
$
None
c. Interest, dividends, net rental income,
royalty income, or income from estates
and trusts. Report even small amounts credited
to an account.
Yes ➔
No
$
,
,
,
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
Loss
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
➜
Continue with the questions for Person 5 on
the next page. If no one is listed as person 5 on
page 4, SKIP to page 28 for mailing instructions.
23
13179247
Person 5
11 What is the highest degree or level of school
this person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
➜
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Please copy the name of Person 5 from page 4,
then continue answering questions below.
Last Name
NO SCHOOLING COMPLETED
No schooling completed
First Name
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
MI
Nursery school
Kindergarten
7
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Where was this person born?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
In the United States – Print name of state.
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
14 a. Does this person speak a language other than
English at home?
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
Outside the United States – Print Puerto Rico or
name of foreign country, or U.S. Virgin Islands,
Guam, etc.
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
8
Is this person a citizen of the United States?
GED or alternative credential
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to question 10a
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Yes, born in a U.S. state, District of Columbia,
Guam, the U.S. Virgin Islands, or
Northern Marianas
Yes, born abroad of U.S. citizen parent
or parents
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s degree
(for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
No, not a U.S. citizen
When did this person come to live in
Puerto Rico? If this person came to live in
Puerto Rico more than once, print latest year.
Year
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
F
person attended school or college? Include
only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a college
degree.
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
c. How well does this person speak English?
Very well
Well
Not well
Not at all
Associate’s degree (for example: AA, AS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
9
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
Answer question 12 if this person has a
bachelor’s degree or higher. Otherwise,
SKIP to question 13.
15 a. Did this person live in this house or apartment
1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside Puerto Rico and the
United States – Print name of foreign
country, or U.S. Virgin Islands, Guam, etc.,
below; then SKIP to question 16.
No, different house in Puerto Rico or the
United States
b. Where did this person live 1 year ago?
12 This question focuses on this person’s
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college,
home school
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Address
Development or condominium name
Number and street name
Name of city, town, or post office
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
College undergraduate years (freshman to
senior)
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
24
§.2}P¤
Name of municipio in Puerto Rico or
U.S. county
Enter Puerto Rico or
name of U.S. state
ZIP Code
13179254
Person 5 (continued)
H
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
Answer questions 19a – c if this person is
5 years old or over. Otherwise, SKIP to
the mailing instructions on page 28.
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
19 a. Because of a physical, mental, or emotional
of coverage in items a – h.
condition, does this person have serious
Yes No
difficulty concentrating, remembering, or
a. Insurance through a current or
former employer or union (of this
making decisions?
person or another family member)
Yes
b. Insurance purchased directly from
an insurance company (by this
No
person or another family member)
b. Does this person have serious difficulty
c. Medicare, for people 65 and older,
walking or climbing stairs?
or people with certain disabilities
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
g. Indian Health Service
No
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify
Answer question 17a if this person is
covered by health insurance. Otherwise,
SKIP to question 18a.
17 a. Is there a premium for this plan? A premium
is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.
I
condition, does this person have difficulty
doing errands alone such as visiting a doctor’s
office or shopping?
serious difficulty hearing?
Yes
c. How long has this grandparent been
responsible for these grandchildren?
If the grandparent is financially responsible for
more than one grandchild, answer the question
for the grandchild for whom the grandparent has
been responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
6 to 11 months
5 or more years
27 Has this person ever served on active duty in the
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Now married
Widowed
Never served in the military ➔ SKIP to
question 30a
Never married ➔ SKIP to J
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a
Now on active duty
22 In the PAST 12 MONTHS, did this person get –
Yes
No
a. Married?
b. Widowed?
c. Divorced?
23 How many times has this person been married?
b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?
No
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
3 or 4 years
21 What is this person’s marital status?
No
Yes
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
No
Separated
18 a. Is this person deaf or does he/she have
26 a. Does this person have any of his/her own
1 or 2 years
No ➔ SKIP to question 18a
No
No
Yes
Divorced
Yes
Yes
No ➔ SKIP to question 27
Answer question 20 if this person is
15 years old or over. Otherwise, SKIP to
the mailing instructions on page 28.
Yes
b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?
given birth to any children?
Yes
20 Because of a physical, mental, or emotional
G
25 In the PAST 12 MONTHS, has this person
No ➔ SKIP to question 27
No
f. VA (enrolled for VA health care)
Answer question 25 if this person is
female and 15 – 50 years old. Otherwise,
SKIP to question 26a.
Yes
Yes
e. TRICARE or other military health care
J
28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
September 2001 or later
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
Once
May 1975 to July 1990
Two times
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
Three or more times
February 1955 to July 1964
24 In what year did this person last get married?
Year
On active duty in the past, but not now
Korean War (July 1950 to January 1955)
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
November 1941 or earlier
§.2}W¤
25
13179262
Person 5 (continued)
32 How did this person usually get to work LAST
WEEK? Mark ONE box for the method of
transportation used for most of the distance.
29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?
Car, truck, or van
Taxicab
Bus
Motorcycle
Subway or elevated rail
Bicycle
Long-distance train or
commuter rail
Walked
0 percent
10 or 20 percent
Carro público
30 or 40 percent
Ferryboat
Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No ➔ SKIP to question 30a
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
K
Answer question 33 if you marked "Car,
truck, or van" in question 32. Otherwise,
SKIP to question 34.
at a job (or business)?
33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
b. LAST WEEK, did this person do ANY work
for pay, even for as little as one hour?
Person(s)
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 39
job if offered one, or returned to work if
recalled?
Yes, could have gone to work
No, because of all other reasons (in school, etc.)
days?
No ➔ SKIP to question 36a
Within the past 12 months
34 LAST WEEK, what time did this person’s trip to
work usually begin?
location, print where he or she worked most
last week.
Hour
a. Address
Development or condominium name
Number and street name
:
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
name or the nearest street or intersection.
a.m.
p.m.
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
this person work EVERY week? Count paid
vacation, paid sick leave, and military service
as work.
person to get from home to work LAST WEEK?
Yes ➔ SKIP to question 41
Minutes
No
b. Name of city, town, or post office
L
1 to 5 years ago ➔ SKIP to M
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43
Minute
35 How many minutes did it usually take this
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
39 When did this person last work, even for a few
Yes
WEEK? If this person worked at more than one
No
No, because of own temporary illness
Yes ➔ SKIP to question 31
31 At what location did this person work LAST
Yes ➔ SKIP to question 38
38 LAST WEEK, could this person have started a
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay
No – Did not work (or retired)
will be recalled to work within the next
6 months OR been given a date to return to
work?
Other method
50 or 60 percent
70 percent or higher
36 c. Has this person been informed that he or she
Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise,
SKIP to question 40a.
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work? Include
paid time off and include weeks when the
person only worked for a few hours.
Weeks
Yes
No, outside the city/town limits
d. Name of municipio in Puerto Rico
or U.S. county
36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?
Yes ➔ SKIP to question 36c
No
e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state
or foreign country
f. ZIP Code
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39
No ➔ SKIP to question 37
26
§.2}_¤
41 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
Usual hours worked each WEEK
13179270
Person 5 (continued)
M
e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level
plumber)
d. Social Security or Railroad Retirement.
Yes ➔
Answer questions 42a – f if this person
worked in the past 5 years. Otherwise,
SKIP to question 43.
42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.
No
f. Describe this person’s most important
activities or duties. (For example: instruct
and evaluate students and create lesson plans,
assemble and install pipe sections and review
building plans for work details)
b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?
c. What kind of business or industry was this?
Include the main activity, product, or service
provided at the location where employed. (For
example: elementary school, residential
construction)
d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
§.2}g¤
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
Mark (X) ONE box.
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
For-profit company or organization
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)
Mark (X) the "No" box to show types of income
GOVERNMENT EMPLOYEE
NOT received.
Local government (for example: city,
If net income was a loss, mark the "Loss" box to
county or muncipio)
the right of the dollar amount.
State government (including state
colleges/universities)
For income received jointly, report the appropriate
Active duty U.S. Armed Forces or
share for each person – or, if that’s not possible,
Commissioned Corps
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
Federal government civilian employee
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
Worked without pay in a for-profit
family business or farm for 15 hours or
more per week
.00
,
e. Supplemental Security Income (SSI).
If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.
SELF-EMPLOYED OR OTHER
$
Yes ➔
No
$
No
,
,
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a
previous employer or union, or any regular
withdrawals or distributions from IRA, Roth IRA,
401(k), 403(b), or other accounts specifically
designed for retirement. Do NOT include Social
Security.
Yes ➔
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support
or alimony. Do NOT include lump sum payments
such as money from an inheritance or the sale of a
home.
a. Wages, salary, commissions, bonuses,
or tips from all jobs. Report amount before
deductions for taxes, bonds, dues, or other items.
Yes ➔
$
.00
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
$
.00
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
44 What was this person’s total income during the
NET income after business expenses.
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a
to 43h; subtract any losses. If net income was a loss,
enter the amount and mark (X) the "Loss" box next to
Yes ➔ $
.00
,
,
the dollar amount.
No
Loss
TOTAL AMOUNT for past
12 months
OR
$
None
c. Interest, dividends, net rental income,
royalty income, or income from estates
and trusts. Report even small amounts credited
to an account.
Yes ➔
No
$
,
,
,
,
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Loss
➜
Now continue with the mailing instructions
on page 28.
27
13179288
Mailing
Instructions
➜ Please make sure you have...
• listed all names and answered the questions on
pages 2, 3, and 4
• answered all Housing questions
• answered all Person questions for each person.
➜ Then...
• put the completed questionnaire into the postage-paid
return envelope. If the envelope has been misplaced,
please mail the questionnaire to:
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
• make sure the barcode above your address shows
in the window of the return envelope.
Thank you for participating in
the Puerto Rico Community Survey.
For Census Bureau Use
POP
EDIT
EDIT CLERK
PHONE
TELEPHONE CLERK
JIC1
JIC2
JIC3
JIC4
The Census Bureau estimates that, for the average
household, this form will take 40 minutes to complete,
including the time for reviewing the instructions and
answers. Send comments regarding this burden estimate
or any other aspect of this collection of information,
including suggestions for reducing this burden, to:
Paperwork Project 0607-0810 and 0607-0936,
U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD – 3K138,
Washington, D.C. 20233. You may e-mail comments to
[email protected]; use "Paperwork Project
0607-0810 and 0607-0936" as the subject. Please
DO NOT RETURN your questionnaire to this address.
Use the enclosed preaddressed envelope to return your
completed questionnaire.
Respondents are not required to respond to any
information collection unless it displays a valid approval
number from the Office of Management and Budget.
This 8-digit number appears in the bottom right on the
front cover of this form.
Form ACS-1(2019)PR (02-02-2018)
28
§.2}y¤
C
AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
Attachment L
NO POSTAGE
NECESSARY
IF MAILED
IN THE
UNITED STATES
6385-47(2014) (10-2013)
BUSINESS REPLY MAIL
FIRST-CLASS MAIL
PERMIT NO. 16081
WASHINGTON DC
POSTAGE WILL BE PAID BY THE U.S. CENSUS BUREAU
DIRECTOR
US CENSUS BUREAU
PO BOX 5240
JEFFERSONVILLE IN 47199-5240
FFATTFADDDTAADTFADDFAFTDFFAADFFFAFDTFDTAFATFDFATADTTFDFDTFFFFATTF
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
Questions in Computer-assisted Telephone Interviewing (CATI) Failed Edit Follow Up (FEFU)
That Differ from Those in the Paper Questionnaire
Paper Questionnaire Item Number: Roster7
FEFU Screen Name: DIAL1.DRIVING
Before I go any further, for safety purposes, are you driving?
♢ Even if the respondent is using a hands-free device while driving, you must end the call.
❍1. Yes
❍2. No
FEFU Screen Name: USTATVER
On (RDATE), was there anyone living or staying at this address for more than two months?
***NOTE: RDATE stands for the Response Date, or the estimated date the respondent completed the
questionnaire.
FEFU Screen Name: CJIC2
On (RDATE) was this housing unit....?
❍ 1. Temporarily Occupied
❍ 2. Vacant
❍ 3. a Group Quarters
❍ 4. for Commercial Use Only
FEFU Screen Name: CJIC3
On (RDATE) was this housing unit....?
1
❍1. For rent
❍2. Rented, not occupied
❍3. For sale only
❍4. Sold, not occupied
❍5. For seasonal, recreational or occasional use
❍6. For migrant workers
❍7. Other vacant
FEFU Screen Name: VACOTH
Why is this unit Vacant?
❍1. Foreclosure
❍ 2. Personal/family reasons
❍ 3. Legal proceedings
❍ 4. Preparing to rent/sell
❍ 5. Held for storage of household furniture
❍ 6. Needs repairs
❍ 7. Currently being repaired/renovated
❍ 8. Specific use housing
❍ 9. Extended absence
❍ 10. Abandoned/possibly to be demolished/possibly condemned
❍ 11. Other
2
FEFU Screen Name: CJIC4
How many months has this unit been vacant?
❍1. Less than 1 month
❍2. 1 up to 2 months
❍3. 2 up to 4 months
❍4. 4 up to 6 months
❍5. 6 up to 12 months
❍6. 12 up to 24 months
❍7. 24 or more months
FEFU Screen Name: CoverageP
[I’d like to make sure that we’ve included everyone. I see that the household size ( / ) but we have data for
persons.]
I have listed: () How many people were here for more than two months on
()?
01 Sally
P
Smith
02 John
D
Smith
03 Brandon C
Smith
04
05
06
07
.
.
.
20
3
FEFU Screen Name: LN_PG2, FN_PG2, MI_PG2
(Last/First) Name (MI)
(INCLUDE everyone living or staying here for more than two months.
INCLUDE anyone else staying here who does not have another place to stay even if they are
here for two months or less.
DO NOT INCLUDE anyone who is living somewhere else for more than two months, such as a
college student living away.)
Paper Questionnaire Item Number: Demographic 2
FEFU Screen Name: REL
How is related to ? is 's
❍ 0. Householder
❍ 1.Opposite-sex husband/wife/spouse
❍ 2. Opposite-sex unmarried partner
❍ 3. Same-sex husband/wife/spouse
❍ 4. Same-sex unmarried partner
❍ 5. Biological son or daughter
❍ 6. Adopted son or daughter
❍ 7. Stepson or stepdaughter
❍ 8. Brother or sister
❍ 9. Father or mother
❍ 10. Grandchild
❍ 11. Parent-in-law
❍ 12. Son-in-law or daughter-in-law
❍ 13. Other relative
❍ 14. Roommate or housemate
❍ 15. Foster child
❍ 16. Other nonrelative
4
Paper Questionnaire Item Number: Demographic 3
FEFU Screen Name: SEX
(Are you /Is ) male or female?
❍ 1. Male
❍ 2. Female
Paper Questionnaire Item Number: Demographic 4
FEFU Screen Name: P2DOB
What is (’s/your) date of birth?
♢ Enter the month/day/4-digit year
FEFU Screen Name: AGEP
So that makes (/you) as of ?
Is that correct?
❍ 1. Yes
❍ 2. No
FEFU Screen Name: AGEVER
When I calculate {’s/your} age from the birth date provided, that makes
{/you} as of , but age given on the questionnaire was
. Which is correct as of ?
❍1.
❍2.
5
❍3. Neither
FEFU Screen Name: AGEASK
How old {was/were you} as of ?
Paper Questionnaire Item Number: Demographic 5
FEFU Screen Name: HISW
What is that origin?
(For example, Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so
on.)
Paper Questionnaire Item Number: Demographic 6
FEFU Screen Name: RAC
What is (’s/your) race? You may choose one or more races. For this survey, Hispanic
origin is not a race.
♦ Enter all that apply, separate with commas.
❍ 11. White
❍ 16. Filipino
❍ 21. Native Hawaiian
❍ 12. Black, African Am.
❍ 17. Japanese
❍ 13. American Indian or
Alaska Native
❍ 18. Korean
❍ 22. Guamanian or
Chamorro
❍ 14. Asian Indian
❍ 15. Chinese
❍ 19. Vietnamese
❍ 20. Other Asian (For
example, Hmong, Laotian,
Thai, Pakistani, Cambodian,
and so on.)
❍ 23. Samoan
❍ 24. Other Pacific Islander
(For example, Fijian, Tongan,
and so on.)
❍ 25. Some other race
FEFU Screen Name: RCW1
What is (his/her/your/’s) enrolled or principal tribe? You may list one or more tribes.
FEFU Screen Name: RCW2
6
If RAC is <20>:
What is that other Asian group?
(For example, Hmong, Laotian, Thai, Pakistani, Cambodian, and so on.)
If RAC is <24>:
What is that other Pacific Islander group?
(For example, Fijian, Tongan, and so on.)
If RAC is <20> and <24>
What is that other Asian group and other Pacific Islander group?
(For example, Hmong, Laotian, Thai, Pakistani, Cambodian, Fijan, Tongan, and so on.)
FEFU Screen Name: RCW3
What is {his/her/’s/your} other race group?
Paper Questionnaire Item Number: Housing 2
FEFU Screen Name: YBL
About when was this first built?
(If you do not know exact year, give your best estimate.)
❍ 1. 2000 or later
❍ 2. 1990-1999
❍ 3. 1980-1989
❍ 4. 1970-1979
❍ 5. 1960-1969
❍ 6. 1950-1959
❍ 7. 1940-1949
7
❍ 8. 1939 or earlier
FEFU Screen Name: YBLW
(What year was this built?)
Paper Questionnaire Item Number: Housing 3
FEFU Screen Name: MVM
When did (you/) move into this ?
♢ Select month
FEFU Screen Name: MVY
When did (you/) move into this ?
♢ Enter the year the household moved into this (mobile home/ house/ apartment/ unit).
Paper Questionnaire Item Number: Housing 7a
FEFU Screen Name: RWATPR (Puerto Rico Only)
Does this have running water?
Paper Questionnaire Item Number: Housing 7b
FEFU Screen Name: HOTWAT (Puerto Rico Only)
Does this have a water heater?
Paper Questionnaire Item Number: Housing 8
FEFU Screen Name: TEL
Can you or any member of this household both make and receive phone calls when at this
house, apartment or mobile home? Include calls using cell phones, land lines, or other
phone devices.
8
❍1. Yes
❍2. No
Paper Questionnaire Item Number: Housing 9a
FEFU Screen Name: LAPTOP
At this do you or any member of this household
own or use a desktop, laptop, netbook, or notebook computer? EXCLUDE GPS devices,
digital music players, and devices with only limited computing capabilities, for example:
household appliances.
Paper Questionnaire Item Number: Housing 9b
FEFU Screen Name: SMARTPHONE
At this do you or any member of this household
own or use a smartphone?
Paper Questionnaire Item Number: Housing 9c
FEFU Screen Name: TABLET
At this , do you or any member of this household
own or use a tablet or other portable wireless computer?
Paper Questionnaire Item Number: Housing 9d
FEFU Screen Name: COMPOTH
At this do you or any member of this household
own or use some other type of computer?
EXCLUDE GPS devices, digital music players, and devices with only limited computing
capabilities, for example: household appliances.
FEFU Screen Name: COMPOTHW
What is this other type of computer?
9
Paper Questionnaire Item Number: Housing 10
FEFU Screen Name: WEB
At this do you or any member of this household
access the Internet?
FEFU Screen Name: SUBSCRIBE
At this , do you or any member of this household
pay a cell phone company or Internet service provider to access the Internet?
Paper Questionnaire Item Number: Housing 11a
FEFU Screen Name: BROADBND
Do you or any member of this household access the internet using a cellular data plan for a
smartphone or other mobile device?
Paper Questionnaire Item Number: Housing 11b
FEFU Screen Name: HISPEED
Do you or any member of this household access the Internet using broadband or high
speed Internet service such as cable, fiber optic, or DSL service installed in this
?
Paper Questionnaire Item Number: Housing 11c
FEFU Screen Name: SATELLITE
Do you or any member of this household access the Internet using a satellite Internet
service installed in this ?
Paper Questionnaire Item Number: Housing 11d
FEFU Screen Name: DIALUP
10
Do you or any member of this household access the Internet using dial-up Internet
serviced installed in this ?
Paper Questionnaire Item Number: Housing 11e
FEFU Screen Name: OTHSVCE
Do you or any member of this household access the Internet using some other service?
FEFU Screen Name: OTHSVCEW
What is this other type of Internet service?
Paper Questionnaire Item Number: Housing 14a
FEFU Screen Name: ELE
LAST MONTH, what was the cost of electricity for this ?
FEFU Screen Name: ELEX
Was the electricity -- Included in rent or condominium fee, or No charge for electricity or
electricity not used?
❍ 1. Included in rent or condominium fee
❍ 2. No charge or electricity not used
Paper Questionnaire Item Number: Housing 14b
FEFU Screen Name: GAS
LAST MONTH, what was the cost of gas for this ?
FEFU Screen Name: GASX
11
Was the gas -- Included in rent or condominium fee, Included in electricity payment, or No
charge or gas not used?
❍ 1. Included in rent or condominium fee
❍ 2. Included in electricity payment
❍ 3. No charge or gas not used
Paper Questionnaire Item Number: Housing 14c
FEFU Screen Name: WAT
IN THE PAST 12 MONTHS, what was the cost of water and sewer for this ?
FEFU Screen Name: WATX
Was the water and sewer -- Included in rent or condominium fee, or
No charge for water or sewer?
❍ 1. Included in rent or condominium fee
❍ 2. No charge
Paper Questionnaire Item Number: Housing 14d
FEFU Screen Name: FUL
IN THE PAST 12 MONTHS, what was the cost of oil, coal, kerosene, wood, etc., for this
?
FEFU Screen Name: FULX
Were the Other Fuel costs -- Included in the rent or condominium fee, or No charge or
these fuels are not used?
❍ 1. Included in rent or condominium fee
❍ 2. No charge, or these fuels not used
12
Paper Questionnaire Item Number: Housing 16
FEFU Screen Name: CONX
Is this part of a condominium?
FEFU Screen Name: CON
What is the monthly condominium fee?
Paper Questionnaire Item Number: Housing 18a
FEFU Screen Name: RenterRN
What is the monthly rent?
♢ Estimate monthly rent in dollars.
Paper Questionnaire Item Number: Person 7
FEFU Screen Name: PBX1
Where (was /were you) born?
❍ 1. In the United States
❍ 2. Outside the United States
FEFU Screen Name: PBW2 (if PBX1 = 1)
In what state was that?
FEFU Screen Name: PBW3 (if PBX1 = 2)
In what country (were you/was )born?
13
Paper Questionnaire Item Number: Person 8
FEFU Screen Name: CIT
(Is /Are you) a CITIZEN of the United States?
(How was the citizenship obtained?)
❍ 1. Yes, born in the United States
❍ 2. Yes, born in Puerto Rico, Guam, the U.S. Virgin Islands or Northern Marianas
❍ 3. Yes, born abroad of U.S. citizen parent or parents
❍ 4. Yes, a U.S. citizen by naturalization
❍ 5. No, not a U.S. citizen
FEFU Screen Name: CITW
In what year did (/you) become a naturalized citizen of the United States?
Paper Questionnaire Item Number: Person 9
FEFU Screen Name: YOE
When did {/you} come to live in {the United States / Puerto Rico}? If
{/you} came to live in {the United States / Puerto Rico} more than once, give the
latest year.
Paper Questionnaire Item Number: Person 10b
FEFU Screen Name: SCHG
What grade or level (was / were you) attending?
❍ 1. Nursery school, preschool
❍ 2. Kindergarten
❍ 3. Grade 1 through 12
❍ 4. College undergraduate years (freshman to senior)
❍ 5. Graduate or professional school beyond a bachelor’s degree (for example: MA
or PhD program, or medical or law school)
14
FEFU Screen Name: SCHGW
(What grade (was / were you) attending?)
Paper Questionnaire Item Number: Person 11
FEFU Screen Name: SCHL
What is the highest degree or level of school ( has/you have) COMPLETED?
❍ 1. No schooling completed
❍ 2. Nursery school
❍ 3. Kindergarten
❍ 4. Grade 1 through 11
❍ 5. 12th grade - NO DIPLOMA
❍ 6. Regular high school diploma
❍ 7. GED or alternative credential
❍ 8. Some college credit, but less than 1 year of college credit
❍ 9. 1 or more years of college credit, no degree
❍10. Associate’s degree (for example: AA, AS)
❍11. Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
❍12. Master’s degree (for example: MA, MS, MEng, MEd, MSW, MBA)
❍13. Professional degree beyond a bachelor’s degree (for example: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
❍14. Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
FEFU Screen Name: SCHLW (if SCHG = 3)
(What is the highest grade ( has/you have) COMPLETED?)
15
Paper Questionnaire Item Number: Person 15
FEFU Screen Name: MIG
Did (/you) live in this 1 year ago?
❍ 1. Person is under 1 year old
❍ 2. Yes, this house
❍ 3. No, outside the United States and Puerto Rico
❍ 4. No, different house in the United States or Puerto Rico
FEFU Screen Name: MGW1 (if MIG = 3)
What was the foreign country?
FEFU Screen Name: MGW2 (if MIG = 4)
Where did (/you) live 1 year ago? What was the street address?
FEFU Screen Name: MGW3 (if MIG = 4)
What was the city, town, or post office?
FEFU Screen Name: MGW4 (if MIG = 4)
What was the U.S. county or municipio in Puerto Rico?
FEFU Screen Name: MGW5 (if MIG = 4)
What was the U.S. state, or was that in Puerto Rico?
FEFU Screen Name: MGW6 (if MIG = 4)
What was the ZIP code?
16
Paper Questionnaire Item Number: Person 16
FEFU Screen Name: HINS1
(Are you/Is ) currently covered by health insurance through a current or former
employer or union of (yours/ or another family member)?
FEFU Screen Name: HINS2
(Are you/Is ) currently covered by health insurance purchased directly from an
insurance company by (you/you or another family member/ or another family
member)?
FEFU Screen Name: HINS3
(Are you/Is ) currently covered by Medicare, for people age 65 or older or people
with certain disabilities?
FEFU Screen Name: HINS4
(Are you/Is ) currently covered by Medicaid, Medical Assistance, or any kind of
government-assistance plan for those with low incomes or a disability?
FEFU Screen Name: HINS5
(Are you/Is ) currently covered by TRICARE or other military health care?
FEFU Screen Name: HINS6
(Are you/Is ) currently covered through the VA or have you enrolled for VA health
care?
FEFU Screen Name: HINS7
(Are you/Is ) currently covered through the Indian Health Service?
FEFU Screen Name: HINS8
(Are you/Is ) currently covered by any other health insurance or health coverage
plan?
17
FEFU Screen Name: HINSW
What is the name of the health care plan?
Paper Questionnaire Item Number: Person 17a
FEFU Screen Name: HIPREM
Is there a premium for this plan? A premium is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.
Paper Questionnaire Item Number: Person 17b
FEFU Screen Name: HISUB
[Do you/Does ] or another family member receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?
Paper Questionnaire Item Number: Person 21
FEFU Screen Name: MAR
(Is /Are you) married, widowed, divorced, separated, or never married?
❍ 1. Now married
❍ 2. Widowed
❍ 3. Divorced
❍ 4. Separated
❍ 5. Never married
Paper Questionnaire Item Number: Person 22
FEFU Screen Name: MARHM
In the past 12 months, did (/you) get married?
18
FEFU Screen Name: MARHW
In the past 12 months, did (/you) become a ()?
FEFU Screen Name: MARHD
In the past 12 months, did (/you) get divorced?
Paper Questionnaire Item Number: Person 23
FEFU Screen Name: MARHT
How many times (has /have you) been married? Is that -❍ 1. Once
❍ 2. Two times
❍ 3. Three or more times
Paper Questionnaire Item Number: Person 27
FEFU Screen Name: VET
(Has /Have you) ever served on ACTIVE DUTY in the U.S. Armed Forces, Reserves, or
National Guard?
FEFU Screen Name: TRAINING
{Was /Were you} on active duty ONLY FOR TRAINING in the Reserves or National
Guard?
FEFU Screen Name: ACTIVE
{Is /Are you} currently on active duty?
FEFU Screen Name: RESERVES
{Has / Have you} ever been in the Reserves or National Guard?
19
Paper Questionnaire Item Number: Person 30a
FEFU Screen Name: WRK
During the week of (), did (/you) do any work for pay at a job or
business?
(Include any work even if (/you) worked only 1 hour, or helped without pay in a
family business or farm for 15 hours or more, or (was/were) on active duty in the Armed
Forces.)
Paper Questionnaire Item Number: Person 30b
FEFU Screen Name: WRKJ
During the week of (), did (/you) do ANY work for pay, even for as little
as one hour?
Paper Questionnaire Item Number: Person 31a
FEFU Screen Name: PWW1
During the week of (), at what location did (/you) work?
(What is the street number and street name of the location?)
Paper Questionnaire Item Number: Person 31b
FEFU Screen Name: PWW2
What is the city, town, or post office where {/you} worked during the week of
{} ?
Paper Questionnaire Item Number: Person 31d
FEFU Screen Name: PWW4
What is the name of the county where (/you) worked during the week of
()?
20
Paper Questionnaire Item Number: Person 31e
FEFU Screen Name: PWW5
What is the state or foreign country where (/you) worked during the week of
()?
Paper Questionnaire Item Number: Person 31f
FEFU Screen Name: PWW6
What is the ZIP Code where (/you) worked during the week of ()?
Paper Questionnaire Item Number: Person 32
FEFU Screen Name: JWTR
LAST WEEK, how did /you) USUALLY get to work?
(If he/she//you) usually used more than one method of transportation during the
trip, report the one used for most of the distance.)
❍ 1. Car, truck, or van
❍ 2. Bus
❍ 3. Subway or elevated
❍ 4. Long-distance train or commuter rail
❍ 5. Light rail, streetcar, or trolley
❍ 6. Ferryboat
❍ 7. Taxicab
❍ 8. Motorcycle
❍ 9. Bicycle
❍ 10. Walked
❍ 11. Worked from home
❍ 12. Other Method
21
Paper Questionnaire Item Number: Person 33
FEFU Screen Name: JWRI
During the week of (), how many people, including (/you) usually rode
to work together?
Paper Questionnaire Item Number: Person 34
FEFU Screen Name: JWLH
During the week of (),, what time did ’s/your> trip to work usually
begin -- (what hour)?
FEFU Screen Name: JWLM
(How many minutes past that hour?)
FEFU Screen Name: JWAM
(-- was that AM or PM?)
❍ 1. AM
❍ 2. PM
Paper Questionnaire Item Number: Person 35
FEFU Screen Name: JWMN
During the week of (), how many minutes did it usually take (/you) to
get from home to work?
Paper Questionnaire Item Number: Person 36a
FEFU Screen Name: NWLA
During the week of (), (was /were you) on layoff from a job?
22
Paper Questionnaire Item Number: Person 36b
FEFU Screen Name: NWAB
During the week of (), (was /were you) TEMPORARILY absent from a
job or business?
❍ 1. Yes, on vacation, temporary illness, maternity leave, other family/personal reasons,
bad weather, etc.
❍ 2. No
Paper Questionnaire Item Number: Person 36c
FEFU Screen Name: NWRE
As of the week of (), had (/you) been informed that (/you)
would be recalled to work within the next six months OR been given a date to return to
work?
Paper Questionnaire Item Number: Person 37
FEFU Screen Name: NWLK
As of the week of (), during the LAST 4 WEEKS, had (/you) been
ACTIVELY looking for work?
Paper Questionnaire Item Number: Person 38
FEFU Screen Name: NWAV
During the week of (), could (/you) have started a job if offered one, or
returned to work if recalled?
❍ 1. YES, could have gone to work
❍ 2. NO, because of temporary illness
❍ 3. NO, because of all other reasons (in school, etc.)
Paper Questionnaire Item Number: Person 40a
FEFU Screen Name: WKWX
During the PAST 12 MONTHS or 52 weeks, did {/ you} work EVERY week? Count paid
vacation, paid sick leave, and military service as work.
23
❍ 1. Yes
❍ 2. No
Paper Questionnaire Item Number: Person 40b
FEFU Screen Name: WKW
During the PAST 12 MONTHS or 52 weeks, how many WEEKS did {/ you} work?
Include paid time off and include weeks when {/ you} only worked for a few hours.
Paper Questionnaire Item Number: Person 41
FEFU Screen Name: WKH
How many hours did {/ you} usually work each week?
Paper Questionnaire Item Number: Person 42
FEFU Screen Name: COW
The next series of questions is about the type of employment {/ you} had
If {/ you} had more than one job, describe the one at which the most hours were
worked.
I am going to read 5 categories. Please choose the one that best describes {’s/ your}
employment - a private organization or company, government, active duty U.S. Armed Forces or
Commissioned Corps, self-employed, or worked without pay in a for-profit family business or
farm.
❍ 1. Private company or organization
❍ 2. Government
❍ 3. Active duty U.S. Armed Forces or Commissioned Corps
❍ 4. Self-employed
❍ 5.Working without pay in a for-profit family business or farm
24
FEFU Screen Name: COWB
Did {/ you} work for a for-profit company or non-profit organization?
❍ 1. For- profit company
❍ 2. Non-profit organization
FEFU Screen Name: COWC
Did {/ you} work for a local, state, or federal government?
❍ 1. Local
❍ 2. State
❍3. Federal
FEFU Screen Name: COWD
Was {’s/ your} self-employed business, professional practice, or farm incorporated or
not incorporated?
❍ 1. Incorporated
❍ 2. Not incorporated
FEFU Screen Name: COWE
Did {/ you} work without pay in this for-profit family business or farm for 15 hours or
more per week?
❍ 1. Yes
❍ 2. No
FEFU Screen Name: INW2
What was the name of the company, business or other employer?
FEFU Screen Name: INMIL
Which branch of the Armed Forces or Commissioned Corps {did / do you} work for?
❍ 1. U.S. Army
❍ 2. U.S. Navy
25
C3. U.S. Air Force
❍4. U.S. Marine Corps
❍5. U.S. Coast Guard
❍6. U.S. Public Health Service
❍7. National Oceanic and Atmospheric Administration (NOAA)
FEFU Screen Name: INW3
What kind of business or industry was this? Include the main activity, product, or service provided
at the location where employed. For example: elementary school, residential construction, or
another kind of business.
FEFU Screen Name: INX4
Is this business mainly -- manufacturing, wholesale trade, retail trade or some other
kind of business?
❍ 1.Manufacturing
❍ 2. Wholesale trade
C 3. Retail trade
❍ 4. Other (agriculture, construction, service, government, etc.)
Paper Questionnaire Item Number: Person 37
FEFU Screen Name: OCW1
What was {’s/ your} main occupation? For example: 4th grade teacher, entry-level
plumber, or another occupation
Paper Questionnaire Item Number: Person 37
FEFU Screen Name: OCW2
Describe ’s/your most important activities or duties. For example: instruct and
evaluate students and create lesson plans, assemble and install pipe sections and review
building plans for work details, or other duties.
26
Paper Questionnaire Item Number: Person 43
FEFU Screen Name: P8_INTRO
Next I’ll ask about income during the last 12 months—that is, from {} to {.
❒ 1. Continue
Paper Questionnaire Item Number: Person 43a
*If respondent has provided a monetary response in 43a of the paper form, (s)he is asked WAGX.
FEFU Screen Name: WAGX
Did {/you} receive any wages, salary, commissions, bonuses or tips?
*If respondent has not provided a monetary response in 43a of the paper form, (s)he is asked the
following four questions, in lieu of WAGX.
FEFU Screen Name: EARNX
Did receive any wages or salary?
FEFU Screen Name: EARN
How much did {/you} receive in wages and salary from all jobs before taxes and
deductions?
FEFU Screen Name: TIPSX
Did {/you} receive any [if EARNX=yes, fill with "additional"] tips, bonuses or
commissions?
FEFU Screen Name: TIPS
How much did {/you} receive in tips, bonuses, or commissions from all jobs before
taxes and deductions?
27
Paper Questionnaire Item Number: Person 43b
FEFU Screen Name: SEMX
Did (/you) receive any self-employment income from own nonfarm businesses or
farm businesses, including proprietorships and partnerships?
FEFU Screen Name: SEM
What was the amount of the self-employment income that (/you) received?
FEFU Screen Name: SEML
Was that self-employment income a loss?
Paper Questionnaire Item Number: Person 43c
*If respondent has provided a monetary response in 43a of the paper form, (s)he is asked INTRESTX.
FEFU Screen Name: INTRESTX
Did (/you) receive any interest, dividends, net rental income, royalty income or
income from estates and trusts?
*If respondent has not provided a monetary response in 43a of the paper form, (s)he is asked the
following six questions, in lieu of INTRESTX.
FEFU Screen Name: INTRX
Did receive any interest or dividends? Report even small amounts credited to
an account.
FEFU Screen Name: INTR
What was the amount?
FEFU Screen Name: RENTX
Did receive any net rental income?
Net rental income is the total amount after expenses.
28
FEFU Screen Name: RENT
How much did {/you} receive in tips, bonuses, or commissions from all jobs before
taxes and deductions?
FEFU Screen Name: ROYALX
Did receive any royalty income or income from estates and trusts?
FEFU Screen Name: ROYAL
Was that interest, dividends, net rental income, royalty income or income from estates
and trusts income a loss?
Paper Questionnaire Item Number: Person 43d
FEFU Screen Name: SS
Did (/you) receive any Social Security or Railroad Retirement income?
FEFU Screen Name: SSX
What was the amount of the Social Security or Railroad Retirement income that
(/you) received?
Paper Questionnaire Item Number: Person 43e
FEFU Screen Name: SSIX
Did (/you) receive any Supplemental Security Income (SSI)?
FEFU Screen Name: SSI
What was the amount of the Supplemental Security Income (SSI) that (/you)
received?
29
Paper Questionnaire Item Number: Person 43f
FEFU Screen Name: PAX
Did (/you) receive any public assistance or public welfare income?
FEFU Screen Name: PA
What was the amount of the public assistance or public welfare income that
(/you) received?
Paper Questionnaire Item Number: Person 43g
FEFU Screen Name: SURVDISX
Did (/you) receive any survivor or disability income?
FEFU Screen Name: SURVDIS
What was the amount of the survivor or disability income that (/you) received?
FEFU Screen Name: PENSIONX
Did (/you) receive a pension or any retirement income from a previous employer
or union, or any regular withdrawals or distributions from retirement accounts such as
401(k), 403(b), IRA, Roth IRA, or other accounts designed specifically for retirement?
FEFU Screen Name: PENSION
What was the amount of pension or any retirement income from a previous employer or
union, or any regular withdrawals or distributions from retirement accounts such as
401(k), 403(b), IRA, Roth IRA, or other accounts designed specifically for retirement that
(/you) received?
Paper Questionnaire Item Number: Person 43h
FEFU Screen Name: OIX
Did {/you} receive any other income on a REGULAR basis, such as - - Veterans’
(VA) payments, unemployment compensation, child support or alimony? (Include all
30
reoccurring income. Do not include one-time lump sum payments such as refunds,
inheritances, withdrawals from savings or IRAs, etc.)
FEFU Screen Name: OI
What at was the amount of the other income that (/you) received?
Paper Questionnaire Item Number: Person 44
FEFU Screen Name: TI
What was the total income for (/you)?
FEFU Screen Name: TIN
I have recorded that {/you} received no income. Is that correct?
FEFU Screen Name: TIL
Was that income a loss?
31
VACUNIT_CP
Vacant Unit Status
Is this unit…?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
For rent
Rented, not occupied
For sale only
Sold, not occupied
For seasonal, recreational or occasional use
For migrant workers
Other vacant
VACOTH_CP
Other Vacant Unit Status
Ask if necessary.
Why is this unit vacant?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Foreclosure
Personal/Family Reasons
Legal Proceedings
Preparing to Rent/Sell
Held for Storage of Household Furniture
Needs Repairs
Currently Being Repaired/Renovated
Specific Use Housing
Extended Absence
Abandoned/Possibly to be Demolished/Possibly Condemned
Other
VACMO_CP
Length of time the unit has been vacant
How many months has this unit been vacant?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Less than 1 month
1 up to 2 months
2 up to 4 months
4 up to 6 months
6 up to 12 months
12 up to 24 months
24 or more months
ACS Housing Unit Centralized Reinterview Questions
2
Block:
FAQs
Variable Name:
RIREASON
Info Pane:
Reinterview Help Menu
♦
Press F8 to proceed to the reinterview.
1. Why are you calling me again?
2. Are you calling everyone or am I just lucky?
3. Don't you have anything better to do with my tax dollars?
I'm too busy to answer your questions again.
4. Are you "checking up" on me? I told you the truth the first time you called.
5. Do I have to answer your questions?
6. Return to reinterview.
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
<4>
<5>
<6>
[go to RIREF1]
[go to RIREF2]
[go to RIREF3]
[go to RIREF4]
[go to RIREF5]
[return to reinterview]
Block:
FAQs
Variable Name:
RIREF1
Info Pane:
Why are you calling me again?
Like any business, we're interested in maintaining the quality of our product, so each month we
reinterview a few households who are in the survey to ensure we are efficiently and accurately
collecting data.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1>
<2>
[return to reinterview]
[go to RIREASON]
Block:
FAQs
Variable Name:
RIREF2
3
Are you calling everyone or am I just lucky?
We are able to get a reliable measure of data quality by reinterviewing only a small percentage of
the total households interviewed in the survey.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1>
<2>
[return to reinterview]
[go to RIREASON]
Block:
FAQs
Variable Name:
RIREF3
Info Pane:
Don't you have anything better to do with my tax dollars?
I'm too busy to answer your questions again.
[Fill: RIREF3_DESCR]
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1>
<2>
[return to reinterview]
[go to RIREASON]
Block:
FAQs
Variable Name:
RIREF4
Info Pane:
Are you “checking up” on me?
I told you the truth the first time you called.
The purpose of reinterview is not to check up on respondents. In order to ensure that we are efficiently
and accurately collecting data, we reinterview a few households who are in the survey.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1>
<2>
[return to reinterview]
[go to RIREASON]
4
Block:
FAQs
Variable Name:
RIREF5
Info Pane:
Do I have to answer your questions?
Your participation in this survey is voluntary. However, the information you provide will help us
to ensure the efficiency and accuracy of our data collection procedures. Like any business, we’re
interested in maintaining the quality of our product.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1>
<2>
[return to reinterview]
[go to RIREASON]
Block:
FAQs
Variable Name:
H_PURPOSE
Info Pane:
Choose from the following topics of frequently asked questions:
♦
Press F8 to proceed to the reinterview.
1. What is this survey all about?
2. How will this information be used?
3. How was I selected?
4. Do I have to participate?
5. Send me another questionnaire in the mail
6. Is this survey authorized by law ~ is this survey legitimate?
7. What confidential protection do I have?
8. Why can’t you get the information from other sources?
9. I think this is a waste of taxes.
10. I thought you only counted people.
11. Confirm call/survey -- toll-free number
12. Where do I send survey comments?
13. What is the American Community Survey (ACS) WEB Site Address
14. How do I benefit by completing the [Fill: SURVEY_NAME]?
15. Why am I not eligibleto respond via the internet?
16. I lost my PIN
17. Return to reinterview.
5
Skip Instructions:
<1>
[goto H_PURPOSE1]
<2>
[goto H_PURPOSE2]
<3>
[goto H_PURPOSE3]
<4>
[goto H_PURPOSE4]
<5>
[goto H_PURPOSE5]
<6>
[goto H_PURPOSE6]
<7>
[goto H_PURPOSE7]
<8>
[goto H_PURPOSE8]
<9>
[goto H_PURPOSE9]
<10>
[goto H_PURPOSE10]
<11>
[goto H_PURPOSE11]
<12>
[goto H_PURPOSE12]
<13>
[goto H_PURPOSE13]
<14>
[goto H_PURPOSE14]
<15>
[goto H_PURPOSE15]
<16>
[goto H_PURPOSE16]
<17>
[return to reinterview]
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE1
Info Pane:
What is this survey all about?
The [Fill: SURVEY_NAME] collects information on topics such as housing, education, income and
jobs. This information was typically collected during the census every ten years. However, the [Fill:
SURVEY_NAME] is an ongoing, monthly survey which can provide more accurate and up-to-date
information continuously, not just every ten years.
This means that people who use the data - - businesses for example, or local, state or Federal
governments will have more timely information with which to make informed decisions.
You can also visit our WEB site to learn more about the [Fill: SURVEY_NAME]. The address is:
www.census.gov/acs/
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
6
Skip Instructions:
<1>
<2>
[return to reinterview]
[go to HPURPOSE]
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE2
Info Pane:
How will this information be used?
The data from all interviews is summarized so that no one person can be identified. The summary
statistics are available on the ACS Web Site. [Fill 1: Federal, state, and local/ Federal, Puerto Rico, and
municipio] governments use the data as an information base for planning, administering and evaluating
government programs.
Businesses use the data to make informed decisions. For example, a business may look at the
education level of the residents of a community to see if that community would have the appropriate
workforce for that business.
The housing quality of an area can be assessed from the housing data collected in the [Fill 2:
ACS/PRCS]. Using the income data, the poverty level of an area can be determined.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE3
Info Pane:
7
How was I selected?
Your address was randomly selected from a list of residential addresses in your
[Fill: county/ municipio].
Why don't you select someone else?
Your address was randomly selected from a list of addresses, so we can't substitute anyone else's
address for yours. One of the advantages of a random sample is that we can use it to measure the
whole population without having to actually interview every household. But in order for it to work,
you can't pick and choose -- the sample has to be truly random. Your participation is very important if
we're going to be able to produce accurate statistics from this survey.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE4
Info Pane:
Do I have to participate?
This is a mandatory survey as provided by Title 13 of the United States Code. Because it's a sample
survey, your participation is very important if we're going to be able to produce accurate statistics from
it.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE5
Info Pane:
8
Send me another questionnaire in the mail
Unfortunately, the time for conducting this survey by mail has passed. We need to collect
your information now in order to keep to our schedule. As you answer the survey questions I
will be entering the data directly into a computer, so we can process it very quickly and meet
our deadlines.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE6
Info Pane:
9
IS THIS SURVEY AUTHORIZED BY LAW?
This survey is authorized by Title 13, Section 141, 193, and 221, of the United States Code. The U.S.
Census Bureau is required by law to keep your information confidential. The Census Bureau is not
permitted to publicly release your responses in a way that could identify this household. Per the
Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks
through screening of the systems that transmit your data.
IS THIS SURVEY LEGITIMATE?
The Office of Management and Budget (OMB) oversees all Federal Government surveys. This office
gives clearance to conduct a survey by providing an approval number. The approval number must be
printed on every questionnaire. In addition, if requested, we must provide the approval number when
we call regardless if we reach a business or private address.
If someone calls claiming to be a Census Bureau employee and you are concerned whether
or not the survey is legitimate, ask the caller for the OMB approval number. If the caller
can’t provide the number, that very well could mean the purpose of the call is not legitimate.
The OMB approval number for the [Fill 1: ACS/PRCS] is: 0607-0810.
If the respondent has a copy of the [Fill 2: ACS-1/ACS-1 PR(SP)] questionnaire, read the statement
below.
For the [Fill 3: American/Puerto Rico] Community Survey, you can find the approval number on page
1 of the questionnaire in the bottom right corner.
1. Proceed with interview
2. Return to FAQ list
PRS
¿ES ESTA ENCUESTA AUTORIZADA POR LEY?
Esta encuesta está autorizada por las secciones 141, 193, y 221 del título 13 del Código de los Estados
Unidos. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por ley a mantener confidencial su
información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus respuestas de manera que este hogar
pudiera ser identificado. En conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad
Cibernética Federal del 2015, sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética
mediante los controles aplicados a los sistemas que trasmiten su información.
¿ES LEGÍTIMA ESTA ENCUESTA?
La Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés) supervisa todas las
encuestas del gobierno federal. Esta oficina aprueba que se lleve a cabo una encuesta al proveer el
número de aprobación. El número de aprobación debe estar impreso en cada cuestionario. Además, si
se pide, debemos proveer el número de aprobación cuando llamemos sin tener en cuenta si hablamos
con un negocio o dirección privada.
Si alguien llame y finge ser un empleado del Negociado del Censo, y usted está preocupado si la
encuesta es o no es legítima, pregunta a la persona que llama por el número de aprobación de OMB.
10
Si la persona que llama no puede proveer el número, esto puede significar que el propósito de la
llamada no es legítimo.
El número de aprobación para la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico es 0607-0810.
Si el respondedor tiene una copia del cuestionario ACS-1 PR(SP), lea la información a continuación.
Para la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, puede encontrar el número de aprobación en la
página 1 del cuestionario en la parte inferior derecha.
1. Proceda con la entrevista
2. Regrese a la lista de Preguntas Frecuentes
ESP
¿ES ESTA ENCUESTA AUTORIZADA POR LEY?
Esta encuesta está autorizada por las secciones 141, 193, y 221 del título 13 del Código de los Estados
Unidos. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por ley a mantener confidencial su
información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus respuestas de manera que este hogar
pudiera ser identificado. En conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad
Cibernética Federal del 2015, sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética
mediante los controles aplicados a los sistemas que trasmiten su información.
¿ES LEGÍTIMA A ESTA ENCUESTA?
La Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés) supervisa todas las
encuestas del gobierno federal. Esta oficina aprueba que se lleve a cabo una encuesta al proveer el
número de aprobación. El número de aprobación debe estar impreso en cada cuestionario. Además, si
se pide, debemos proveer el número de aprobación cuando llamemos sin tener en cuenta si hablamos
con un negocio o dirección privada.
Si alguien llama y finge ser un empleado de la Oficina del Censo, y usted está preocupado si la
encuesta es o no es legítima, pregunte a la persona que llama por el número de aprobación de OMB.
Si la persona que llama no puede proveer el número, esto puede significar que el propósito de la
llamada no es legítimo.
El número de aprobación para la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense es 0607 0810.
Si el respondedor tiene una copia del cuestionario ACS-1, lea la información a continuación.
Para la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense, puede encontrar el número de aprobación en la
página 1 del cuestionario en la parte inferior derecha.
1. Proceda con la entrevista
2. Regrese a la lista de Preguntas Frecuentes
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE7
Info Pane:
WHAT CONFIDENTIAL PROTECTION DO I HAVE?
The U.S. Census Bureau is required by law to protect your information. The Census Bureau is not
permitted to publicly release your responses in a way that could identify your household. By law, the
Census Bureau can only use your responses to produce statistics. Per the Federal Cybersecurity
Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks through screening of the
systems that transmit your data. Like all Census Bureau interviewers, I have taken an oath of
confidentiality.
PRS
¿QUÉ PROTECCIÓN DE LA CONFIDENCIALIDAD TENGO?
La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por ley a proteger su información. A la Oficina del
Censo no se le permite divulgar sus respuestas de manera que este hogar pudiera ser identificado. Por
ley, la Oficina del Censo solamente puede usar sus respuestas para producir estadísticas. En
conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del 2015, sus datos
están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante los controles aplicados a los
sistemas que trasmiten su información. Al igual que todos los entrevistadores de la Oficina del Censo,
he tomado un juramento para mantener la confidencialidad.
ESP
¿QUÉ PROTECCIÓN DE LA CONFIDENCIALIDAD TENGO?
La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por ley a proteger su información. A la Oficina del
Censo no se le permite divulgar sus respuestas de manera que este hogar pudiera ser identificado. Por
ley, la Oficina del Censo solamente puede usar sus respuestas para producir estadísticas. En
conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del 2015, sus datos
están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante los controles aplicados a los
sistemas que trasmiten su información. Al igual que todos los entrevistadores de la Oficina del Censo,
he tomado un juramento para mantener la confidencialidad.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE8
Info Pane:
12
Why can’t you get the information from other sources?
When it is possible to obtain data from other sources, the Census Bureau does use Administrative
Records. However, we have done extensive review of the Administrative Records available and have
found that they do not match our data needs. This is a function of the lack of availability of high
quality, National-level Administrative Records, as well as differences in the data definitions and
formats used by Administrative Records= sources and this survey.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE9
Info Pane:
I think this is a waste of taxes!!
There are many reasons why it's definitely NOT a waste of tax dollars. Government agencies,
businesses, and the general public rely on up-to-date statistics, like the information we are collecting in
the [Fill: SURVEY_NAME], to make informed decisions.
The [Fill: SURVEY_NAME] will provide more timely information for decision makers to plan
programs for everyone in your community.
For example -It will offer more accurate, timely and detailed demographic, housing and economic information
whenever a community needs facts about a town or local area.
It will also help businesses evaluate a community’s potential for the business to locate or expand in the
community.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
13
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE10
Info Pane:
I thought you only counted people.
Actually, the Census Bureau collects lots of information on a wide range of topics -- such as
housing quality, unemployment, crime, health, and education. The census which is
conducted every ten years is what most people know about, but we do hundreds of
thousands of other kinds of interviews every year with governments, businesses, and people.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE11
Info Pane:
Confirm call/survey -- toll-free number
If you would like to verify that I am from the Census Bureau, you may call our toll-free
number: [Fill: 1-800-(fill as appropriate for your TC or RO)/1-800-361-6891].
My name is . . . , and this is the [Fill: SURVEY_NAME]. Your "Case ID" is: [Fill: CASEID].
(To verify that the toll-free number is a legitimate Census Bureau number, you may call Directory
Assistance on: 1-800-555-1212.)
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
Block:
FAQs
14
Variable Name:
HPURPOSE12
Info Pane:
Where do I send survey comments?
The address you can write to for expressing your opinion about this survey is:
Paperwork Project: 0607-0810
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd, AMSD - 3K138
Washington, DC 20233
Because we do so many different surveys, be sure to mention the name of this one -- the [Fill:
SURVEY_NAME] Or you may e-mail comments to [email protected]. Use "Paperwork Project
0607-0810" as the subject.
If you would like to talk to someone about my performance as an interviewer, you may call our tollfree number: [Fill: 1-800-(fill as appropriate for your TC or RO)/1-800-361-6891]. My name is . . . ,
and this is the [Fill: SURVEY_NAME]. Your "Case ID" is: [Fill: CASEID].
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE13
Info Pane:
15
What is the AMERICAN COMMUNITY SURVEY (ACS) WEB SITE ADDRESS
[Fill 1: NOTE TO INTERVIEWER: In the United States this survey is called the American
Community Survey. There is no separate web site for the Puerto Rico Community Survey, however
you can refer respondents to this web site where they can learn about the American Community Survey
and Puerto Rico Community Survey or more about the Census Bureau.]
To learn more about the American Community Survey and the Census Bureau, you can visit
our home page at:
“http://www.census.gov”
To go directly to information about the American Community Survey:
Click on “Subjects Index A-Z”
Click on “A”
Click on “American Community Survey (ACS) Home page”
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE14
Info Pane:
16
HOW DO I BENEFIT BY COMPLETING THE ACS?
Communities, states, and federal agencies say they do not have the up-to-date information they need to
better understand community issues, respond to needs, and allocate programs and resources. A
community leader said, "Guessing is always fun, but seldom effective." The [Fill 1: American/Puerto
Rico] Community Survey will provide communities with up-to-date housing and population data every
year.
By responding to the [Fill 1: American/Puerto Rico] Community Survey, you are helping your
community establish community goals, identify community problems and solutions, locate facilities
and programs, and measure the performance of programs.
The [Fill 1: American/Puerto Rico] Community Survey data are used by:
Local governments:
- - for budgeting, evaluating programs, and planning for community development projects.
Community Programs:
- - such as for the elderly, scout programs, libraries, churches, banks, hospitals, and other
community organizations, to provide services to the community and to locate buildings,
services, and programs.
Transportation planners (using summarized journey-to-work information):
- - to plan for peak volumes of traffic to reduce traffic congestion, plan for parking, and to
develop strategies such as car pooling programs and flexible work schedules.
- - to decide where to build new roads or add capacity to existing roads.
- - to develop transit systems such as light rail or subways by projecting rider ship.
- - by businesses, for determining the location of new buildings and services, such as banks
selecting sites for ATM machines.
Utility companies
- - to understand their customer bases so they can project future needs. Every time you
turn on your water faucet or a light switch in your home, summarized census data are
behind the services you receive.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE15
Info Pane:
17
Why am I not eligible to respond via the internet?
As part of our process your address was identified as needing to be contacted by a Census
representative.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE16
Info Pane:
I lost my PIN.
I’m sorry to hear that you lost your PIN, but unfortunately I cannot provide or reset it for you. Without
having the original PIN, you would not be able to continue a survey you have already started. Instead
you can complete the interview with me.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE17
Info Pane:
How many days do I have to complete this on the Internet?
We would like you to complete the survey as soon as possible. If we have not received your response in
a few days, we will follow up with you again.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
18
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
Block:
FAQs
Variable Name:
KEY_REF
Info Pane:
F1
F2
F3
F4
F5
F6
F7
F8
F9
F10
F11
F12
Function Key Settings
Item Specific Help
Jump Menu
Item notes/remarks
Return from skip
Exit-skip to END
Calculator
Copy
Skip Instructions:
Shift-F1
Shift-F2
Shift-F3
Shift-F4
Shift-F5
Shift-F6
Shift-F7
Shift-F8
Shift-F9
Shift-F10
Shift-F11
Shift-F12
Ctrl-D
Ctrl-K
Ctrl-R
Ctrl_F3
Ctrl-F7
Ctrl-H
Ctrl-M
Ctrl-S
Ctrl-F
Block:
FAQs
Variable Name:
H_ABBREV1
Info Pane:
View Remarks/Items Notes
Display function keys
Standard abbreviation list
Original CAPI notes
Don’t know (D)
Function key description
Refusal (R)
Reinterview notes
Show Info
Show Don’t Know & Refusals
Save
Search
[return to reinterview]
Ctrl-F
Skip Instructions:
Household roster
Original Interview FAQs
Reinterview FAQs
Search
[return to reinterview]
19
Standard Abbreviation List
[Display the standard abbreviation list]
NOTE: This screen can be accessed at any time during the reinterview by pressing "Shift F11."
Skip Instructions:
[return to reinterview]
Block:
CATI_Front
Variable Name:
REACTOCAPI_RI_CT
Info Pane:
This should not have been assigned to CATI because this case [fill: BADCASE].
This case needs to be recycled to field.
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
[go to CATI_Back.SHOW_CTRL]
Block:
CATI_Front
Variable Name:
HELLO_TC_CT
Info Pane:
Hello, This is ... from the U.S. Census Bureau.
May I please speak to [Fill: RESPNAME]?
Status: [Fill: ]
Cutoff Date: [Fill: ]
1. This is correct person, or correct person called to the phone.
2. Person not available now. Call back later.
3. Person cannot be reached. Speak with another household member.
4. Person unknown at this number.
5. Person no longer lives there.
6. Person deceased.
7. Person can be reached at another number.
8. Other outcome OR problem interviewing household
Skip Instructions:
<1> [go to CATI_Front.INTRO_TC_CT].
<2,7> [go to CATI_Back.SHOW_CTRL].
20
<3, 5>
<4>
<6>
<8>
[go to CATI_Front.HHMEM_CT].
[go to CATI_Front.VERTELE_CT].
[go to CAPI_Back.THANK_REF].
[go to CATI_Front.HELLO_PRB_RI_CT].
Block:
CATI_Front
Variable Name:
HELLO_TCX_CT
Info Pane:
Hello. This is ... from the U.S. Census Bureau.
Our records show that one of our interviewers [Fill : , FR_NAME,], recently contacted your
household.
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
Can you or another household member answer a few questions to help us evaluate the interviewer’s
work?
Status: [Fill: ]
Cutoff Date: [Fill: ]
1. Yes
2. No
3. Inconvenient time. Try again later.
Skip Instructions:
Block:
Variable Name:
<1>
<2>
<3>
[go to CATI_Front.ADDVER_CT].
[go to CATI_Front.HELLO_PRB_RI_CT].
[go to CATI_Back.SHOW_CTRL].
CATI_Front
HELLO_TN_CT
Info Pane:
Hello, This is ... from the U.S. Census Bureau.
May I please speak to [Fill: NAME]?
Status: [Fill: ]
Cutoff Date: [Fill: ]
21
1. This is correct person, or correct person called to the phone.
2. Person not available now.
3. Person unknown at this number.
4. Person no longer lives there.
5. Person deceased.
6. Person can be reached at another number.
7. Other outcome OR problem interviewing household
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
<4>
<5>
<6>
<7>
[go to CATI_Front.INTRO_TN_CT].
[go to CATI_Front.PROX_N_CT].
[go to CATI_Front.VERTELE_CT].
[go to CATI_Front.PROX_N_CT].
[go to CAPI_Back.THANK_REF].
[go to CATI_Back.SHOW_CTRL].
[go to CATI_Front.HELLO_PRB_RI_CT].
Block:
CATI_Front
Variable Name:
HELLO_TNX_CT
Info Pane:
Hello. I'm ... from the U.S. Census Bureau.
Our records show that one of our interviewers [Fill : , FR_NAME,], recently contacted your location
to verify the status of:
[Fill:
ADDRESS1]
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
Can you or someone else answer a few questions to help us evaluate the interviewer’s work?
Status: [Fill: ]
Cutoff Date: [Fill: ]
1. Yes
2. No
3. Inconvenient time. Try again later.
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
[go to CATI_Front.INTROB_RI_CT].
[go to CATI_Front.HELLO_PRB_RI_CT].
[go to CATI_Back.SHOW_CTRL].
22
Block:
CATI_Front
Variable Name:
INTRO_TC_CT
Info Pane:
Thank you for helping us recently with the [Fill: SURVEY_NAME].
We’re doing a short quality control check, that may last 5 to 10 minutes, to make sure our
interviewers are following correct procedures.
Is your address: [Fill:
ADDRESS1]?
1. Yes
2. No
3. Refused to verify Address
Skip Instructions:
< 1, 2, 3 >
[go to CATI_Front.INTROB_RI_CT].
Block:
CATI_Front
Variable Name:
INTRO_TN_CT
Info Pane:
Thank you for recently helping us verify the status of:
[Fill:
ADDRESS1]
We’re doing a short quality control check, that may last 5 to 10 minutes, to make sure our
interviewers are following correct procedures.
♦
Enter 1 to continue.
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
[go to CATI_Front.INTROB_RI_CT].
Block:
CATI_Front
Variable Name:
INTROB_RI_CT
Info Pane:
This call may be recorded for quality assurance purposes. Do I have permission to record this call?
♦
If the respondent does not wish to be recorded:
Click on the NICE stop recording button.
23
Read: I appreciate your concern. I am turning off the recording.
1. Yes; continue with the interview.
2. Inconvenient time; schedule an appointment to callback.
3. No; recording is turned off. Continue interview.
Skip Instructions: <1, 3> If ORIOUT_RSLT = ‘INT’, then [go to CAPI_Middle.RIRESP].
Else if ORIOUT_RSLT = B1, B2, C1, or C2, then
[go to CAPI_Middle.CONTACT_N].
<2> [go to CATI_Back.SHOW_CTRL].
Block:
CATI_Front
Variable Name:
VERTELE_CT
OR (HELLO_TN_CT = 3)
Info Pane:
Excuse me. I need to verify your telephone number again.
Have I reached area code [Fill: (AREA) PREFIX-SUFFIX, ext. EXTN] /
[CPPHON, ext. CPEXT]?
1. Yes
2. No. Exit instrument and redial.
3. Refused to verify
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
If (HELLO_TC_CT = 4 ) [go to CAPI_Front.ADDVER_CT].
Else if (HELLO_TN = 3) [go to CAPI_Front.ADDVER_N_CT ].
[go to CATI_Back.SHOW_CTRL].
[go to CAPI_Back.THANK_REF]
Block:
CATI_Front
Variable Name:
ADDVER_CT
Info Pane:
I need to verify that the address there is:
[Fill:
ADDRESS1]
1. Same Address.
2. Not same Address.
3. Refused to verify.
24
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
If (HELLO_TC_CT = 4) then [go to CATI_Front.HHMEM_CT].
Else [go to CATI_Front.INTROB_RI_CT].
[go to CAPI_Back.THANK_SORRY].
[go to CAPI_Back.THANK_REF].
Block:
CATI_Front
Variable Name:
HHMEM_CT
Info Pane:
Perhaps you can help me.
Are you a household member [Fill: “who is” MIN_AGE “years or older” / blank]?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1>
<2>
If (HELLO_TC_CT = 4) then [go to CATI_Front.PROX_UC_CT].
Else [go to CATI_Front.PROX_C_CT].
[go to CATI_Front.HHMEM2_CT].
Block:
CATI_Front
Variable Name:
HHMEM2_CT
Info Pane:
Is there a household member present I may speak to [Fill: “who is” MIN_AGE “years or older” /
blank]?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1>
<2>
If HELLO_TC_CT = 4 then [go to CATI_Front.PROX_UC_CT].
Else [go to CATI_Front.PROX_C_CT].
[go to CAPI_Back.THANK_NOHH].
Block:
CATI_Front
Variable Name:
PROX_C_CT
Info Pane:
25
Our records show that one of our interviewers [Fill : , FR_NAME,], recently contacted your
household.
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
Can you or another household member answer a few questions to help us evaluate the interviewer’s
work?
1. Yes
2. No
3. Inconvenient time. Try again later.
Skip Instructions:
<1> [go to CATI_Front.ADDVER_CT].
<2, R> If (HELLO_TC_CT = 3) then [go to CATI_Back.SHOW_CTRL].
If (HELLO_TC_CT = 5) then
[go to CATI_Front.HELLO_PRB_RI_CT].
<3>
[go to CATI_Back.SHOW_CTRL].
Block:
CATI_Front
Variable Name:
PROX_N_CT
Info Pane:
Perhaps you can help me.
Our records show that one of our interviewers [Fill : , FR_NAME,], recently contacted this location to
verify the status of :
[Fill: ADDRESS1].
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
Can you or someone else answer a few questions to help us evaluate the interviewer’s work?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1>
<2>
[go to CATI_Front.INTROB_RI_CT].
If (HELLO_TN_CT = 2) then [go to CATI_Back.SHOW_CTRL].
If (HELLO_TN_CT = 4) then
[go to CATI_Front.HELLO_PRB_RI_CT].
Block:
CATI_Front
26
Variable Name:
PROX_UC_CT
Info Pane:
Our records show that one of our interviewers [Fill : , FR_NAME,], recently contacted your
household.
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
Can you or another household member answer a few questions to help us evaluate the interviewer’s
work?
1. Yes
2. No
3. Inconvenient time. Try again later.
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
[go to CATI_front.LIVEHERE_CT].
[go to CATI_front.HELLO_PRB_RI_CT].
[go to CATI_Back.SHOW_CTRL].
Block:
CATI_Front
Variable Name:
LIVEHERE_CT
Info Pane:
Were you living here on [Fill: INTDATE]?
1. Yes
2. No
3. Inconvenient time. Try again later. Make an appointment.
Skip Instructions:
<1>
<2, D>
<3>
[go to CAPI_Middle.RIRESP].
[go to CAPI_Middle.SOMEONE_ELSE].
[go to CATI_Back.SHOW_CTRL]
[go to CAPI_Back.THANK_REF].
Block:
CATI_Front
Variable Name:
ADDVER_N_CT
Info Pane:
Perhaps you can help me.
I’m trying to find out information about:
27
[Fill: ADDRESS1].
Can you or someone else help me?
1. Yes
2. Inconvenient time, call back later. Make an appointment.
3. No, but I have the phone number of someone who can.
4. No.
Skip Instructions:
<1> If HELLO_TN_CT = 3, then [go to CATI_Front.PROX_UN_CT].
<2,3> [go to CATI_Back.SHOW_CTRL].
<4> [go to CAPI_Back.THANK_YOU].
Block:
CATI_Front
Variable Name:
PROX_UN_CT
Info Pane:
Our records show that one of our interviewers [Fill : , FR_NAME,], recently contacted this location to
verify the status of:
[Fill: ADDRESS1].
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
[go to CATI_Front.INTROB_RI_CT].
Block:
CATI_Front
Variable Name:
HELLO_PRB_RI_CT
Info Pane:
Thank you for your cooperation. You’ve been very helpful.
♦ Problem reinterviewing household – Household not available or another problem
♦ If necessary, M make several attempts before selecting choice 8 or 9. Then contact your
supervisor.
1. Hard r Refusal.
2. Respondent can’t remember.
3. Entire HH institutionalized or temporarily ineligible.
28
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Entire HH under age [Fill: MIN_AGE].
Temporarily occupied by persons with Usual Residence Elsewhere (URE).
Entire household deceased.
Entire household moved.
No knowledgeable proxy available.
Other problems with reinterview
Skip Instructions:
<1-7> [go to CAPI_Back.FALSIF].
<8, 9> [go to CATI_Back.SHOW_CTRL].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
FIN
Info Pane:
THIS CASE IS NOT COMPLETED
♦
Enter 1 to continue
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
If MODE = 1 then [go to CATI_Back.APPT_CT]
Else [go to CAPI_Back.APPT]
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
START_1A
Info Pane:
CONTACT PERSON INFORMATION
Name:
Title:
Phone:
Address:
[Fill: CPNAME]
[Fill: CPTITL]
[Fill: CPPHON], ext. [Fill: CPEXT] ([Fill: CPPHT])
[Fill: CPADD1
CPADD2
CPPO, CPST, CPZP5-CPZP4
[Fill: “NO CONTACT PERSON INFORMATION IS AVAILABLE” / blank]
1. Continue
29
Skip Instructions:
<1>
[go to CAPI_Front.METHOD].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
START_1A
Info Pane:
CONTACT PERSON INFORMATION
Name:
Title:
Phone:
Address:
[Fill: CPNAME]
[Fill: CPTITL]
[Fill: CPPHON], ext. [Fill: CPEXT] ([Fill: CPPHT])
[Fill: CPADD1
CPADD2
CPPO, CPST, CPZP5-CPZP4
[Fill: “NO CONTACT PERSON INFORMATION IS AVAILABLE” / blank]
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
[go to CAPI_Front.METHOD].
Block:
CAPI_Front
Info Pane:
The interviewer determined the original outcome by observation. No contact person information was
collected.
♦
Enter 1 to continue.
1. Continue
Form Pane:
Type B/C noninterview by observation [fill]
Skip Instructions:
<1>
[go to CAPI_Front.METHOD].
Block:
CAPI_Front
Info Pane:
♦ Choose one of the following options to continue:
30
1. Telephone Reinterview
2. Personal Visit Reinterview
3. Quit - Attempt later
4. Reinterview Noninterview
5. RO/HQ Discretion – Type A (Contact Supervisor)
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
<4>
<5>
If (ORIOUT = (B1, C1, B2, C2 or VINT) and BYOBS = 1)
then [go to CAPI_Front.VERBYOBS].
If (ORIOUT_RSLT = A) then [go to CAPI_Front.VERTPEA]
Else [go to CAPI_Front.DIAL].
If (USE_CKSUP = Yes) then [go to CAPI_Front.CKSUP].
If ORIO_RSLT = A) then [go to CAPI_Front.VERTYPEA]
If (ORIOUT_RSLT = INT and RESPNAME empty)
then [go to CAPI_Front.HELLO_PCX].
If (ORI_RSLT = INT and RESPNAME empty) then [go to
CAPI_Front.HELLO_PC]
If (BYOBS = 1) then [go to CAPI_Front.VERBYOBS].
If (ORIOUT_RSLT = INT) then [go to CAPI_Front.HELLO_PC].
If (CPNAME = empty) then [go to CAPI_Front.HELLO_PNX].
Else [go to CAPI_Front.HELLO_PN]
[go to CAPI_Back.WRAP_UP].
[go to CAPI_Back.STATUS_RI].
[go to CAPI_Back.RO_DISC]
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
DIAL
Info Pane:
Respondent Name:
Respondent Address:
/
Contact Name:
Contact Address:
♦
[Fill: RESPNAME]
[Fill: ADDRESS1]
[Fill: CPNAME]
[Fill: CPADD1
CPADD2
CPPO, CPST, CPZP5-CPZP4]
Dial this number:
([Fill: AREA]) [Fill: PREFIX]-[Fill: SUFFIX], ext. [Fill: EXTN] ([Fill: PHTYP’s description]) /
[Fill: CPPHON], ext. [Fill: CPEXT] ([Fill: CPPHT’s description])
1. Someone answers
2. Enter new telephone number
3. Reinterview noninterview
4. Quit - Attempt later
31
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
If (ORIOUT_RSLT = INT and RESPNAME empty)
then [go to CAPI_Front.HELLO_TCX].
If (ORIOUT_RSLT = INT)
then [go to CAPI_Front.HELLO_TC].
If (CPNAME empty) then [go to CAPI_Front.HELLO_TNX].
Else [go to CAPI_Front.HELLO_TN].
[go to CAPI_Front._INTRO_].
[go to CAPI_Back.STATUS_RI].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
_INTRO_
Info Pane:
♦
Enter 1 to update the telephone number.
Enter a text of at most 1 characters
Skip Instructions: <1> If (ORIOUT_RSLT = INT) then [go to
CAPI_Front.NEWNUMBER_A].
Else [go to CAPI_Front.NEWNUMBER_CP].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
NEWNUMBER_A
Info Pane:
♦
Record new number.
In Area Code: [Fill: AREA]
♦ Edit area code or press Enter for same.
New Number: [Fill: PREFIX]-[Fill: SUFFIX]
EXT: [Fill: EXTN]
Enter a text of at most 3 characters
Skip Instructions:
<100 - 999>
[go to CAPI_Front.NEWNUMBER_P].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
NEWNUMBER_P
32
Info Pane:
♦
Record new number.
In Area Code: [Fill: NEWNUMBER_A]
New Number: [Fill: PREFIX]-[Fill: SUFFIX]
EXT: [Fill: EXTN]
♦
Edit prefix or press Enter for same.
Enter a text of at most 3 characters
Skip Instructions:
<100 - 999>
[go to CAPI_Front.NEWNUMBER_S].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
NEWNUMBER_S
Info Pane:
♦
Record new number.
In Area Code: [Fill: NEWNUMBER_A]
New Number: [Fill: NEWNUMBER_P]-[Fill: SUFFIX] ♦ Edit suffix or press Enter for same.
EXT: [Fill: EXTN]
Enter a text of at most 4 characters
Skip Instructions:
<0000 - 9999>
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
NEWNUMBER_E
Info Pane:
[go to CAPI_Front.NEWNUMBER_E].
33
♦
Record new number.
In Area Code:
New Number:
EXT:
[Fill: NEWNUMBER_A]
[Fill: NEWNUMBER_P]-[Fill: NEWNUMBER_S]
[Fill: EXTN] ♦ Edit extension or press Enter for same.
Enter a text of at most 5 characters
Skip Instructions:
<00000 - 99999, blank>
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
NEWNUMBER_CP
[go to CAPI_Front._END_]
Info Pane:
♦
Record new number.
New Number: [Fill: CPPHON]
EXT: [Fill: CPEXT]
♦
Edit phone number or press Enter for same.
Enter the 10-digit phone number, using no hyphens (-).
Skip Instructions:
<1001000000 - 9999999999> [go to CAPI_Front.NEWNUMBER_CE].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
NEWNUMBER_CE
Info Pane:
♦
Record new number.
New Number: [Fill: NEWNUMBER_CP]
EXT: [Fill: CPEXT] ♦ Edit extension or press Enter for same.
Enter a text of at most 5 characters
Skip Instructions:
<00000 - 99999, blank>
Block:
CAPI_Front
[go to CAPI_Front._END_].
34
Variable Name:
_END_
Info Pane:
♦
Enter 1 to go back to Dial screen.
♦
You may have to press Enter twice to update the phone number entries.
1. Redial.
Skip Instructions:
<1>
[go to CAPI_Front.DIAL].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
CKSUP
Info Pane:
♦
Contact your supervisor for authorization before conducting a personal visit.
1. Personal visit reinterview authorized
2. Quit - Attempt later
Skip Instructions:
<1>
<2>
If ORIOUT_RSLT = A) then [go to CAPI_Front.VERTYPEA]
If (ORIOUT_RSLT = INT and RESPNAME empty)
then [go to CAPI_Front.HELLO_PCX].
If (ORIOUT_RSLT = INT) then [go to CAPI_Front.HELLO_PC].
If (BYOBS = 1) then [go to CAPI_Front.VERBYOBS].
If (CPNAME = empty) then [go to CAPI_Front.HELLO_PNX].
Else [go to CAPI_Front.HELLO_PN].
[go to CAPI_Back.WRAP_UP].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
HELLO_TC
Info Pane:
35
Hello, I'm ... from the U.S. Census Bureau.
May I speak to [Fill: RESPNAME]?
1. This is correct person, or correct person called to the phone.
2. Person not available now. Call back later.
3. Person cannot be reached. Speak with another household member.
4. Person unknown at this number.
5. Person no longer lives there.
6. Person deceased.
7. Person can be reached at another number.
8. Reinterview Noninterview.
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
<4>
<5>
<6>
<7>
<8>
[go to CAPI_Front.INTRO_TC].
[go to CAPI_Back.APPT2].
If (RPROXY_A = 1) then [go to CAPI_Front.HHMEM].
Else [go to CAPI_Back.THANK_YOU]
[go to CAPI_Front.VERTELE].
If (RPROXY_A = 1)then [go to CAPI_Front.HHMEM].
Else [go to CAPI_Back.THANK_YOU]
[go to CAPI_Back.THANK_REF].
[go to CAPI_Front._INTRO_].
[go to CAPI_Back.STATUS_RI]
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
HELLO_TCX
Info Pane:
Hello. This is ... from the U.S. Census Bureau.
Our records show that one of our interviewers [Fill : , FR_NAME,], recently contacted your household.
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
Can you or another household member answer a few questions to help us evaluate the interviewer’s
work?
1. Yes
2. No
3. Inconvenient time. Try again later.
36
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
[go to CAPI_Front.ADDVER].
[go to CAPI_Back.STATUS_RI].
[go to CAPI_Back.APPT].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
VERTELE
Info Pane:
Have I reached area code [Fill: (AREA) PREFIX-SUFFIX, ext. EXTN] /
[CPPHON, ext. CPEXT]?
1. Yes
2. No
3. Refused to verify
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
If (HELLO_TC = 4 ) [go to CAPI_Front.ADDVER].
Else if (HELLO_TN = 3) [go to CAPI_Front.ADDVER_N].
[go to CAPI_Front.WRNUM].
[go to CAPI_Front.REFNUM].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
INTRO_TC
Info Pane:
Thank you for helping us recently with the [Fill: SURVEY_NAME].
We’re doing a short quality control check, that may last 5 to 10 minutes, to make sure our interviewers
are following correct procedures.
Is your address: [Fill:
ADDRESS1]?
1. Yes
2. No
3. Refused to verify Address
Skip Instructions:
<1, 2, 3>
Block:
CAPI_Front
[go to CAPI_Middle.RIRESP].
37
Variable Name:
WRNUM
Info Pane:
I'm sorry. I must have dialed incorrectly. I'll try again.
♦
Enter 1 to go back to Dial screen.
♦
You may have to press Enter twice to go back to Dial screen.
1. Redial.
Skip Instructions:
<1>
[go to CAPI_Front.DIAL].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
REFNUM
Info Pane:
I'm sorry. I'll dial again to be sure I've dialed correctly.
1. After several attempts, wrap up case.
2. Redial
Skip Instructions:
<1>
<2>
[go to CAPI_Back.THANK_REF].
[go to CAPI_Front.DIAL].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
HELLO_TN
Info Pane:
Hello, I’m... from the U.S. Census Bureau.
May I speak to [Fill: CPNAME]?
1. This is correct person, or correct person called to the phone.
2. Person not available now.
3. Person unknown at this number.
4. Person no longer lives there.
5. Person deceased.
6. Person can be reached at another number.
7. Reinterview Noninterview
38
Skip Instructions:
<1>
<2, 4>
<3>
<5>
<6>
<7>
[go to CAPI_Front.INTRO_TN].
[go to CAPI_Front.PROX_N].
[go to CAPI_Front.VERTELE].
[go to CAPI_Back.THANK_REF].
[go to CAPI_Front._INTRO_].
[go to CAPI_Back.STATUS_RI].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
REFNUM
Info Pane:
I'm sorry. I'll dial again to be sure I've dialed correctly.
1. After several attempts, wrap up case.
2. Redial
Skip Instructions:
<1>
<2>
[go to CAPI_Back.THANK_REF].
[go to CAPI_Front.DIAL].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
HELLO_TN
Info Pane:
Hello, I’m... from the U.S. Census Bureau.
May I speak to [Fill: CPNAME]?
1. This is correct person, or correct person called to the phone.
2. Person not available now.
3. Person unknown at this number.
4. Person no longer lives there.
5. Person deceased.
6. Person can be reached at another number.
7. Reinterview Noninterview
Skip Instructions:
<1>
<2, 4>
<3>
<5>
<6>
<7>
[go to CAPI_Front.INTRO_TN].
[go to CAPI_Front.PROX_N].
[go to CAPI_Front.VERTELE].
[go to CAPI_Back.THANK_REF].
[go to CAPI_Front._INTRO_].
[go to CAPI_Back.STATUS_RI].
39
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
VERTYPEA
Info Pane:
This case was a Type A in the original interview.
♦
Please use any available resource to check that the original outcome was:
[Fill: ORIOUT’s description] [Fill: “-” TYPEA_SP / blank] on [Fill: INTDATE].
1. Original outcome was correct.
2. Original outcome was incorrect.
3. Reinterview Noninterview.
4. Quit - Attempt later.
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
<4>
[go to CAPI_Back.READYWRAP]
If (DISCREPANCY [1] = 1 or DISCREPANCY [5] = 5 or
DISCREPANCY [10] = 10) then [go to CAPI_Back.FALSIF2]
Else [go to CAPI_Back.FALSIF]
[go to CAPI_Back.NONINT]
[go to CAPI_Back.WRAP_UP]
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
INTRO_TN
Info Pane:
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
HELLO_TNX
Info Pane:
Hello. I'm ... from the U.S. Census Bureau.
Our records show that one of our interviewers [Fill : , FR_NAME,], recently contacted your location
to verify the status of:
[Fill:
ADDRESS1]
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
Can you or someone else answer a few questions to help us evaluate the interviewer’s work?
40
1. Yes
2. No
3. Inconvenient time. Try again later.
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
[go to CAPI_Middle.CONTACT_N].
[go to CAPI_Back.STATUS_RI].
[go to CAPI_Back.APPT].
Thank you for recently helping us verify the status of:
[Fill:
ADDRESS1]
We’re doing a short quality control check, that may last 5 to 10 minutes, to make sure our interviewers
are following correct procedures.
♦ Enter 1 to continue.
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
[go to CAPI_Middle.CONTACT_N].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
HELLO_PC
Info Pane:
Hello. I’m ... from the U.S. Census Bureau.
Here is my identification card.
♦
Show ID card.
May I speak to [FILL: RESPNAME]?
1. Correct person available.
2. Person not available now.
3. Person unknown at this address.
4. Person no longer lives there.
5. Person deceased.
6. No one lives at this address.
7. Reinterview Noninterview.
41
Skip Instructions:
<1>
<2>
[go to CAPI_Front.INTRO_PC].
If (RPROXY_A = 1) then [go to CAPI_Front.HHMEM].
Else If (RPROXY_A = 0) then [go to CAPI_Front.APPT2].
<3> [go to CAPI_Front.ADDVER].
<4> If (RPROXY_A = 1) then [go to CAPI_Front.HHMEM].
Else [go to CAPI_Back.THANK_YOU]
<5> [go to CAPI_Back.THANK_REF].
<6, 7> [go to CAPI_Back.STATUS_RI].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
HELLO_PCX
Info Pane:
Hello, I'm ... from the U.S. Census Bureau. Here is my identification card.
♦
Show ID card.
Our records show that one of our interviewers [Fill : , FR_NAME,], recently contacted your household.
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
Can you or another household member answer a few questions to help us evaluate the interviewer’s
work?
1. Yes
2. No
3. Inconvenient time. Try again later.
4. No one lives at this address.
Skip Instructions:
<1>
[go to CAPI_Front.ADDVER].
<2, 4> [go to CAPI_Back.STATUS_RI].
<3>
[go to CAPI_Back.APPT].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
INTRO_PC
Info Pane:
Thank you for helping us recently with the [Fill: SURVEY_NAME].
We’re doing a short quality control check, that may last 5 to 10 minutes, to make sure our
interviewers are following correct procedures.
Is your address: [Fill:
ADDRESS1]?
42
1. Yes
2. No
3. Refused to verify address
Skip Instructions:
<1, 2, 3>
[go to CAPI_Middle.RIRESP].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
HELLO_PCX
Info Pane:
Hello, I'm ... from the U.S. Census Bureau. Here is my identification card.
♦
Show ID card.
Our records show that one of our interviewers [Fill : , FR_NAME,], recently contacted your household.
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
Can you or another household member answer a few questions to help us evaluate the interviewer’s
work?
1. Yes
2. No
3. Inconvenient time. Try again later.
4. No one lives at this address.
Skip Instructions:
<1>
[go to CAPI_Front.ADDVER].
<2, 4> [go to CAPI_Back.STATUS_RI].
<3>
[go to CAPI_Back.APPT].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
INTRO_PC
Info Pane:
Thank you for helping us recently with the [Fill: SURVEY_NAME].
We’re doing a short quality control check, that may last 5 to 10 minutes, to make sure our
interviewers are following correct procedures.
Is your address: [Fill:
ADDRESS1]?
43
1. Yes
2. No
3. Refused to verify address
Skip Instructions:
<1, 2, 3>
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
HELLO_PN
[go to CAPI_Middle.RIRESP].
Info Pane:
Hello. I’m... from the U.S. Census Bureau.
Here is my identification card.
♦
Show ID card.
May I speak to [Fill: CPNAME]?
1. Correct person available.
2. Person not available now.
3. Person unknown at this address.
Skip Instructions:
<1>
<2, 4>
<3>
<5>
<6>
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
HELLO_PNX
4. Person no longer lives there.
5. Person deceased.
6. Reinterview Noninterview.
[go to CAPI_Front.INTRO_PN].
[go to CAPI_Front.PROX_N].
[go to CAPI_Front.ADDVER_N].
[go to CAPI_Back.THANK_REF].
[go to CAPI_Back.STATUS_RI].
Info Pane:
Hello, I’m... from the U.S. Census Bureau. Here is my identification card.
♦
Show ID card.
Our records show that one of our interviewers [Fill : , FR_NAME,], recently contacted this location to
verify the status of:
[Fill: ADDRESS1]
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
44
Can you or someone else answer a few questions to help us evaluate the interviewer’s work?
1. Yes
2. No
3. Inconvenient time. Try again later.
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
[go to CAPI_Middle.CONTACT_N].
[go to CAPI_Back.STATUS_RI].
[go to CAPI_Back.APPT].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
ADDVER
Info Pane:
I need to verify that the address [Fill: “here” / “there”] is:
[Fill: ADDRESS1]
1. Same Address.
2. Not same Address.
3. Refused to verify.
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
If HELLO_TC = 4 or HELLO_PC = 3
then go to CAPI_Front.HHMEM]
Else [go to RIRESP]
[go to CAPI_Back.THANK_SORRY]
[go to CAPI_Back.THANK_REF]
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
INTRO_PN
Info Pane:
Thank you for recently helping us verify the status of:
[Fill:
ADDRESS1]
We’re doing a short quality control check, that may last 5 to 10 minutes, to make sure our
interviewers are following correct procedures.
♦
Enter 1 to continue.
1. Continue
45
Skip Instructions:
[go to CAPI_Middle.CONTACT_N].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
VERBYOBS
Field Description:
Type B/C noninterview by observation
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
HHMEM
Info Pane:
Perhaps you can help me.
Are you a household member [Fill: “who is” MIN_AGE “years or older” / blank]?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1>
If (HELLO_TC = 4 or HELLO_PC = 3) then
[go to CAPI_Front.PROX_UC].
Else [go to CAPI_Front.PROX_C].
<2, R> [go to CAPI_Front.HHMEM2].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
HHMEM2
Info Pane:
Is there a household member present I may speak to [Fill: “who is” MIN_AGE “years or older” /
blank]?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1>
If (HELLO_TC = 4 or HELLO_PC = 3) then
[go to CAPI_Front.PROX_UC].
Else [go to CAPI_Front.PROX_C].
<2, R> [go to CAPI_Back.THANK_NOHH].
46
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
PROX_C
Info Pane:
Our records show that one of our interviewers [Fill : , FR_NAME,], recently contacted your household.
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
Can you or another household member answer a few questions to help us evaluate the interviewer’s
work?
1. Yes
2. No
3. Inconvenient time. Try again later.
Skip Instructions:
<1>
<2, R>
<3>
[go to CAPI_Front.ADDVER].
If (HELLO_PC = 2) then [go to CAPI_Back.APPT2].
Else [go to CAPI_Back.THANK_YOU].
[go to CAPI_Back.APPT].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
PROX_N
Info Pane:
Perhaps you can help me.
Our records show that one of our interviewers [Fill : , FR_NAME,], recently contacted this location to
verify the status of :
[Fill: ADDRESS1].
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
Can you or someone else answer a few questions to help us evaluate the interviewer’s work?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1> [go to CAPI_Middle.CONTACT_N].
<2> If (HELLO_PN = 2 or HELLO_TN = 2) then [go to
CAPI_Back.APPT2].
47
If (HELLO_PN = 4 or HELLO_TN = 4)
then [go to CAPI_Back.THANK_YOU].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
PROX_UC
Info Pane:
Our records show that one of our interviewers [Fill : , FR_NAME,], recently contacted your household.
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
Can you or another household member answer a few questions to help us evaluate the interviewer’s
work?
1. Yes
2. No
3. Inconvenient time. Try again later.
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
[go to CAPI_Front.LIVEHERE].
[go to CAPI_Back.RI_OUTCM].
[go to CAPI_Back.APPT].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
LIVEHERE
Info Pane:
Were you living here on [Fill: INTDATE]?
1. Yes
2. No
3. Inconvenient time. Try again later (make an appointment).
Skip Instructions:
Block:
<1>
<2, D>
<3>
[go to CAPI_Middle.RIRESP].
[go to CAPI_Middle.SOMEONE_ELSE ]
[go to CAPI_Back.APPT]
[go to CAPI_Back.THANK_REF]
CAPI_Front
48
Variable Name:
ADDVER_N
Info Pane:
Perhaps you can help me.
I’m trying to find out information about:
[Fill:
ADDRESS1]
Can you or someone else help me?
1. Yes
2. Inconvenient time, call back later.
3. No, but I have the phone number of someone who can.
4. No.
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
<4>
[go to CAPI_Front.PROX_UN].
[go to CAPI_Back.APPT].
[go to CAPI_Front._INTRO_].
[go to CAPI_Back.THANK_YOU]
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
PROX_UN
Info Pane:
Our records show that one of our interviewers [Fill : , FR_NAME,], recently contacted someone [Fill:
NUM_HERE] to verify the status of:
[Fill: ADDRESS1].
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
RIRESP
Info Pane:
[go to CAPI_Middle.CONTACT_N].
49
Line No.
Name
Relationship
Age
Sex
HH_INFO1
HH_INFO2
HH_INFO3
[Fill:
LNO]
[Fill:
FNAME
LNAME]
[Fill: REL]
[Fill: AGE]
[Fill: SEX]
[Fill:
HH_FILL1]
[Fill:
HH_FILL2]
[Fill:
HH_FILL3]
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
♦ Ask if necessary
♦ With whom am I speaking?
♦ Enter line of person you are speaking to ot (0) if person is not on roster.
Skip Instructions: <0 - maximum line number>
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
RIRESPB_RI_CT
If (MODE = 1 and NEWRESP = 1 and
INTROB_RI_CT ne 3) OR
(LIVEHERE_CT = 1 and
INTROB_RI_CT ne 3)
then [go to CAPI_Middle.RIRESPB_RI_CT]
Else [go to CAPI_Middle.CONTACT_C].
Info Pane:
This call may be recorded for quality assurance. Do I have permission to record this
call?
♦
If the respondent does not wish to be recorded:
- Click on the NICE stop recording button.
- Read: I appreciate your concern. I am turning off the recording.
1. Continue
2. Inconvenient time; schedule an appointment to callback.
3. No; recording is turned off. Continue interview
Skip Instructions:
<1,3> If (CONTACT_N=1 or CONTACT_C=1) then [go to
middle.PROX_PRESENT].
<2> [go to Show_Ctrl].
Block:
CAPI_Middle
50
Variable Name:
CONTACT_C
Info Pane:
Did an interviewer contact you on or about [Fill: INTDATE] ] and ask questions about [Fill:
CONTACT_C_INFO1]?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1>
If MODE=1 and (INTROB_RI_CT = empty OR
NEWRESP = 1) then [go to
CAPI_Middle.RIRESPB_RI_CT]
Else if (PROX_C = 1) OR (PROX_UC =1) OR
(HELLO_TCX =1) OR (HELLO_PCX = 1) OR
(PROX_C_CT = 1) OR (PROX_UC_CT =1)
then [go to CAPI_Middle.PROX_PRESENT].
Else [go to CAPI_Middle.ORMODE].
<2, D>
If (PROX_UC_CT = 1 and LIVEHERE_CT = 1) then
[go to to CAPI_Middle.RIRESPB_RI_CT]
Else [go to CAPI_Middle.SOMEONE_ELSE].
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
ORMODE
Info Pane:
Did the interviewer conduct the interview in person or over the telephone?
1. Personal visit only
2. Telephone call only
3. Both - Interviewer visited and called
Skip Instructions:
<1, 3, D>
[go to CAPI_Middle.POLITE].
<2>
If (CONTACT_C = 1 and PV_ONLY = Yes)
then [go to CAPI_Middle.PHONE_REQUEST]
Else [go to CAPI_Middle.POLITE].
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
PHONE_REQUEST
51
Info Pane:
1. Yes
2. No - Telephone interview requested by interviewer
Skip Instructions:
<1, 2, D, R >
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
POLITE
[go to POLITE]
Info Pane:
Was the interviewer polite and professional?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1, D, R >
<2>
Block:
CAPI_Middle
If (CONTACT_C = 1)
then [go to CAPI_Middle.LENGTH_H].
If (ORMODE = 1 or 3) then [go to CAPI_Middle.LAPTOP]
If (ORIOUT_RSLT = B2 or C2)
then [go to CAPI_Middle.STAT_PROBE].
If (ORIOUT_RSLT = B1 or C1)
then [go to CAPI_Middle.STATUS].
Else If VACANT_INT = Yes
then [go to CAPI_Middle.VACANT]
[go to CAPI_Middle.PO_NOTES].
52
Variable Name:
PO_NOTES
Info Pane:
♦
Enter comments from the reinterview respondent here.
Skip Instructions:
If (CONTACT_C = 1) then [go to CAPI_Middle.LENGTH_H].
Else if (ORMODE = 1 or 3) then [go to CAPI_Middle.LAPTOP].
Else if (ORIOUT_RSLT = B2 or C2) then
[go to CAPI_Middle.STAT_PROBE].
IF (ORIOUT_RSLT = B1 or C1) then [go to CAPI_Middle.STATUS].
Else If VACANT_INT = Yes then [go to CAPI_Middle.VACANT]
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
LENGTH_H
Info Pane:
About how long did the interview last?
____ hours
♦
____ min.
If no hours, enter 0.
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
POLITE
Info Pane:
Was the interviewer polite and professional?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1, D, R >
If (CONTACT_C = 1)
then [go to CAPI_Middle.LENGTH_H].
If (ORMODE = 1 or 3) then [go to CAPI_Middle.LAPTOP]
If (ORIOUT_RSLT = B2 or C2)
then [go to CAPI_Middle.STAT_PROBE].
If (ORIOUT_RSLT = B1 or C1)
then [go to CAPI_Middle.STATUS].
53
<2>
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
PO_NOTES
Else If VACANT_INT = Yes
then [go to CAPI_Middle.VACANT]
[go to CAPI_Middle.PO_NOTES].
Info Pane:
♦
Enter comments from the reinterview respondent here.
Skip Instructions:
If (CONTACT_C = 1) then [go to CAPI_Middle.LENGTH_H].
Else if (ORMODE = 1 or 3) then [go to CAPI_Middle.LAPTOP].
Else if (ORIOUT_RSLT = B2 or C2) then
[go to CAPI_Middle.STAT_PROBE].
IF (ORIOUT_RSLT = B1 or C1) then [go to CAPI_Middle.STATUS].
Else If VACANT_INT = Yes then [go to CAPI_Middle.VACANT]
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
LENGTH_H
Info Pane:
About how long did the interview last?
____ hours
♦
____ min.
If no hours, enter 0.
Skip Instructions:
<0 - 9>
[go to CAPI_Middle.LENGTH_M].
If (ORMODE = 1 or 3) then [go to CAPI_Middle.LAPTOP]
.
Else [go to CAPI_Middle.ROSTER_1].
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
LENGTH_M
Info Pane:
54
About how long did the interview last?
[Fill: LENGTH_H] hours ________________ minutes
Skip Instructions:
<0 - 90>
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
LAPTOP
If (ORMODE = 1 or 3) then [go to CAPI_Middle.LAPTOP].
Else [go to CAPI_Middle.ROSTER_1].
Info Pane:
Did the interviewer use a laptop computer?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1, 2, D, R > If (CONTACT_C = 1) then [go to API_Middle.ROSTER_1].
If (ORIOUT_RSLT = B2 or C2) then
[go to CAPI_Middle.STAT_PROBE].
If (ORIOUT_RSLT = B1 or C1) then
[go to CAPI_Middle.STATUS].
Else If VACANT_INT = Yes then [go to
CAPI_Middle.VACANT]
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
ROSTER_1
55
Info Pane:
Line No.
Name
Relationship
Age
Sex
HH_INFO1
HH_INFO2
HH_INFO3
[Fill:
LNO]
[Fill:
FNAME
LNAME]
[Fill: REL]
[Fill: AGE]
[Fill: SEX]
[Fill:
HH_FILL1]
[Fill:
HH_FILL2]
[Fill:
HH_FILL3]
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Our records indicate that ♦Read above name(s) in blue ♦ [Fill: HH_SIZE] living or staying at
[Fill: ADDRESS1]
on [Fill: INTDATE].
Is this correct?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
If ORIOUT <> 501
<1, D, R>
<2>
[go to CAPI_Middle.ROSTER_1A].
[go to CAPI_Middle.ROSTER_2].
If ORIOUT = 501
<1, D, R>
<2>
[go to CAPI_Middle.ROSTER_3]
[go to CAPI_Middle.ROSTER_2]
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
ROSTER_2
Info Pane:
Line No.
Name
Relationship
Age
Sex
HH_INFO1
HH_INFO2
HH_INFO3
[Fill:
LNO]
[Fill:
FNAME
LNAME]
[Fill: REL]
[Fill: AGE]
[Fill: SEX]
[Fill:
HH_FILL1]
[Fill:
HH_FILL2]
[Fill:
HH_FILL3]
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
♦ Enter the line number of the household member(s) (above name(s) in blue) who wasn’t/weren’t
living or staying at the household on [Fill: INTDATE].
List of line numbers from household roster.
56
Skip Instructions:
<1 - maximum line number> [go to CAPI_Middle.ROSTER_1A].
<1 - maximum line number> and ORIOUT = '501' [go to CAPI_Middle.ROSTER_3].
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
ROSTER_1A
Info Pane:
Line No.
Name
Relationship
Age
Sex
HH_INFO1
HH_INFO2
HH_INFO3
[Fill:
LNO]
[Fill:
FNAME
LNAME]
[Fill: REL]
[Fill: AGE]
[Fill: SEX]
[Fill:
HH_FILL1]
[Fill:
HH_FILL2]
[Fill:
HH_FILL3]
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
I would also like to verify that we recorded each persons age correctly.
♦Read above name(s) and age(s) in blue ♦
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1, D, R>
<2>
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
ROSTER_1B
[go to CAPI_Middle.ROSTER_3].
[go to CAPI_Middle.ROSTER_1B].
Info Pane:
Line No.
Name
Relationship
Age
Sex
HH_INFO1
HH_INFO2
HH_INFO3
[Fill:
LNO]
[Fill:
FNAME
LNAME]
[Fill: REL]
[Fill: AGE]
[Fill: SEX]
[Fill:
HH_FILL1]
[Fill:
HH_FILL2]
[Fill:
HH_FILL3]
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
♦ Enter correct age for each person on the roster with an incorrect age ♦
Enter Corrected Age
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<0-999> if another person on roster with DCODE = 0
[go to CAPI_Middle.ROSTER_1B]
Else [go to CAPI_Middle.ROSTER_3].
57
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
ROSTER_3
Info Pane:
Line No.
Name
Relationship
Age
Sex
HH_INFO1
HH_INFO2
HH_INFO3
[Fill:
LNO]
[Fill:
FNAME
LNAME]
[Fill: REL]
[Fill: AGE]
[Fill: SEX]
[Fill:
HH_FILL1]
[Fill:
HH_FILL2]
[Fill:
HH_FILL3]
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Have I missed any household member who [Fill: ROSTER_INFO1]
1. Yes
2. No
Skip Instructions: <1> [go to CAPI_Middle.ROSTER_4].
<2, D, R> [go to CAPI_Middle.SURVEY_SPECIFIC].
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
ROSTER_4
Info Pane:
Line No.
Name
Relationship
Age
Sex
HH_INFO1
HH_INFO2
HH_INFO3
[Fill:
LNO]
[Fill:
FNAME
LNAME]
[Fill: REL]
[Fill: AGE]
[Fill: SEX]
[Fill:
HH_FILL1]
[Fill:
HH_FILL2]
[Fill:
HH_FILL3]
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
♦ Enter the name of each Missing household member who [Fill: ROSTER_INFO1]
♦
Press Enter after each name and again after last name to continue.
Skip Instructions:
[go to CAPI_Middle.SURVEY_SPECIFIC]
Block:
CAPI_Middle
58
Variable Name:
SURVEY_1
Info Pane:
Did the interviewer ask questions about the total number of rooms and bedrooms in this unit?
1. Yes
1. No
Skip Instructions:
<1, 2, D, R>
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
SURVEY_2
[go to CAPI_Middle.SURVEY_2]
Info Pane:
Now think about each person who lives in this unit who is at least 15 years old. Did the interviewer ask
questions about income for each of the people?
1. Yes
1. No
Skip Instructions:
Block:
<1, 2, D, R> [go to CAPI_Back.THANK_YOU]
CAPI_Middle
59
Variable Name:
PROX_PRESENT
Info Pane:
Were you present during the original interview?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1> [go to CAPI_Middle.ORMODE].
<2, D, R> If (CONTACT_C = 1) then [go to APPT2]
If (ORIOUT_RSLT = B2 or C2) then [go to
CAPI_Middle.STAT_PROBE].
If (ORIOUT_RSLT = B1 or C1) then [go to
CAPI_Middle.STATUS]
Else If VACANT_INT = YES then [go to CAPI_Middle.VACANT]
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
SOMEONE_ELSE
Info Pane:
Could the interviewer have spoken to another person [Fill: AT_ABOUT]
[Fill:
ADDRESS1]
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1>
<2, D, R >
[go to CAPI_Middle.SPEAKTO].
If (CONTACT_C = (2 or D) and RIRESP ≠ 0)
then [go to THANK_YOU]
If [LIVEHERE = (2 or D) and SPEAKTO = empty] OR
[LIVEHERE_CT= (2 or D) and SPEAKTO = empty] OR
[LIVEHERE =(2 or D) and SPEAKTO = 1 and CONTACT_N = (2 or D)
OR [LIVEHERE_CT = (2 or D) and SPEAKTO = 1 and
CONTACT_N = (2 or D)] then [go to CAPI_Back.THANK_YOU].
If (RIRESP = 0) then [go to THANK_YOU]
If (ORIOUT_RSLT = B2 or C2) then
[go to CAPI_Middle.STAT_PROBE].
If (ORIOUT_RSLT = B1 or C1) then [go to CAPI_Middle.STATUS].
Else if VACANT_INT = YES [go to CAPI_Middle.VACANT]
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
SPEAKTO
60
Info Pane:
May I speak to that person?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1>
<2, R,D>
If [(CONTACT_C = 2 or D) then [go to
CAPI_Middle.RIRESP].
Else [go to CAPI_Middle.CONTACT_N].
If (MODE=0 and LIVEHERE=(2 or D) and
SOMEONE_ELSE=1) then [go to CAPI_Back.APPT].
If (MODE=1 and LIVEHERE_CT=(2 or D) and
SOMEONE_ELSE=1) then [go to APPT_CT].
If (RIRESP = 0) then [go to THANK_NOHH]
If (CONTACT_C = (2 or D) and RIRESP ≠ 0)
then [go to THANK_REF]
If (ORIOUT_RSLT = B2 or C2) then
[go to CAPI_Middle.STAT_PROBE].
If (ORIOUT_RSLT = B1 or C1) then [go to
CAPI_Middle.STATUS].
If VACANT_INT = YES then [go
to CAPI_Middle.VACANT]
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
CONTACT_N
OR (INTRO_TN_CT = 1 and INTROB_RI_CT = (1 or 3))
OR (PROX_N_CT = 1 and INTROB_RI_CT = (1 or 3))
OR (HELLO_TN_CT = 3 and PROX_UN_CT = 1 and INTROB_RI_CT = (1 or
3))
Info Pane:
Did an interviewer visit or call regarding:
[Fill: ADDRESS1]?
1. Yes
2. No
61
Skip Instructions:
<1>
If MODE=1 and (INTROB_RI_CT=empty or NEWRESP = 1) then
[go to CAPI_Middle.RIRESPB_RI_CT]
Else if (PROX_N = 1) OR (PROX_UN = 1) OR
(HELLO_TNX = 1) OR (HELLO_PNX = 1) OR (PROX_N_CT = 1)
OR (PROX_UN_CT = 1) OR (PROX_UC=1)
then [go to CAPI_Middle.PROX_PRESENT].
Else [go to CAPI_Middle.ORMODE].
<2, D> If (ORIOUT_RSLT = B2 or C2) then
[go to CAPI_Middle.STAT_PROBE].
Else if (ORIOUT_RSLT = (B1 or C1)) then
[go to CAPI_Middle.STATUS].
Else [go to CAPI_Middle.SOMEONE_ELSE].
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
VACANT
Info Pane:
Was
[Fill:
ADDRESS1]
vacant on [Fill: INTDATE]?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1>
<2>
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
STAT_VER
[go to CAPI_Middle.SURVEY_SPECIFIC]
[go to STAT_PROB2]
[go to STAT_VER]
Info Pane:
Is there someone present I could speak with who could tell me the status of
[Fill:
ADDRESS1]
on or about [Fill: INTDATE]?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1>
<2, D, R>
[go to CAPI_Middle.SPEAKTO2]
[go to CAPI_Back.THANK_YOU]
62
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
SPEAKTO2
Info Pane:
May I speak to that person?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1>
<2, D, R>
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
VACANT2
[go to CAPI_Middle.VACANT2]
[go to CAPI_Back.THANK_YOU]
Info Pane:
Hello, I’m ... from the U.S. Census Bureau.
Our records show that one of our interviewers [Fill : , FR_NAME,], recently contacted this location to
verify the status of:
[Fill: ADDRESS1]
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are following
correct procedures.
Was
[Fill:
ADDRESS1]
vacant on [Fill: INTDATE]?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1>
<2>
Block:
CAPI_Middle
[go to CAPI_Back.THANK_YOU]
[go to CAPI_Middle.STAT_PROB2]
[go to CAPI_Middle.STAT_VER]
63
Variable Name:
STATUS
Info Pane:
Our records show that on [Fill: INTDATE],
[Fill:
ADDRESS1]
was [Fill: ORIOUT’s description].
Is this information correct?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1, D> [go to CAPI_Back.THANK_YOU].
<2, R> [go to CAPI_Middle.STAT_PROB2].
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
STAT_PROBE
Info Pane:
Original Outcome:
[Fill: ORIOUT] - [Fill: ORIOUT’s description] “-”
[Fill: TYPEB_SP / TYPEC_SP / blank]
Original Interview Date: [Fill: INTDATE]
What was the status of [Fill: ADDRESS1] on or about [Fill: INTDATE]?
♦
Enter reported status.
♦
Explain any discrepancy between reported status and original outcome.
Skip Instructions:
< text ≤ 240 characters >
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
STAT_PROB2
Info Pane:
[go to CAPI_Back.THANK_YOU].
64
Original Outcome:
[Fill: ORIOUT] - [Fill: ORIOUT’s description] “-”
[Fill: TYPEB_SP / TYPEC_SP / blank]
Original Interview Date: [Fill: INTDATE]
What was the status of
[Fill: ADDRESS1]
on or about [Fill: INDATE]?
♦
Enter reported status.
♦
Explain any discrepancy between reported status and original outcome.
Skip > [go to CAPI_Back.THANK_YOU].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
THANK_SORRY
Field Description:
Thank you for wrong address
Field Definition:
Universe:
[(MODE = 0) and (ADDVER = 2)]
OR [(MODE = 1) and (ADDVER_CT = 2)]
Info Pane:
I'm sorry. I have the wrong address or telephone number. Thank you for your help.
♦ Attempt to contact the correct household now or at a later time.
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
THANK_YOU
Info Pane:
[go to CAPI_Back.RI_OUTCM].
65
Thank you for your cooperation. You've been very helpful.
♦
Enter 1 to continue.
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
If (SOMEONE_ELSE = (2 or D) and LIVEHERE = (2 or D) and
SPEAKTO = empty) OR
(SOMEONE_ELSE = (2 or D) and LIVEHERE = (2 or D) and
SPEAKTO = 1 and CONTACT_N = (2 or D)) OR
(HELLO_PN = 4 and PROX_N = 2 ) OR
(HELLO_TN = 4 and PROX_N = 2) OR HELLO_TN_CT=4 and
PROX_N_CT=2
then [go to CAPI_Back.STATUS_RI].
Else [go to CAPI_Back.RI_OUTCM].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
THANK_REF
Info Pane:
I’m sorry to have bothered you.
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
THANK_NOHH
Info Pane:
If (HELLO_PC = 5) OR (HELLO_PN = 5) OR
(HELLO_TC = 6) OR (HELLO_TN=5) OR
(HELLO_TC_CT = 6) OR (HELLO_TN_CT = 5)
then [go to CAPI_Back.NONINT].
Else if (LIVEHERE = R) or (VERTELE_CT = 3) or
(LIVEHERE_CT = R) or (SPEAKTO = 2 and CONTACT_C = (2 or
D) and RIRESP ≠ 0) then [go to CAPI_Back.STATUS_RI].
Else [go to CAPI_Back.RI_OUTCM].
66
Thank you for your help, but I need to speak to a household member. I'll try back later.
♦
Enter 1 to continue.
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
[go to CAPI_Back.STATUS_RI].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
APPT
Info Pane:
I'd like to schedule a date to complete the quality check. What Date and Time would be best to
call or visit?
Today is: [Fill: RIDATE].
♦
Enter Date and Time
♦
Enter (1) if you don’t intend to follow up on this case.
Skip Instructions:
<1>
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
APPT2
[go to CAPI_Back.RI_OUTCM].
[go to CAPI_Back.CBTHANK].
Info Pane:
What Date and Time would be best to contact
[Fill: RESPNAME /CPNAME, CPTITL] in order to conduct the quality check?
Today is: [Fill: RIDATE]
♦
Enter Date and Time
♦
Enter (1) if you don't intend to follow up on this case.
Skip Instructions:
<1>
[go to CAPI_Back.RI_OUTCM].
[go to CAPI_Back.CBTHANK].
67
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
APPT_CT
Info Pane:
♦
Once in WebCATI, set callback appointment. If necessary, ask respondent for best callback date
and time.
1. Enter 1 to Continue
Skip Instructions:
[go to CATI_Back.SHOW_CTRL]
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
CBTHANK
Info Pane:
Thank you for your help.
We will call or visit again at the time suggested.
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
[go to CAPI_Back. WRAP_UP].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
STATUS_RI
Info Pane:
This case is not completed.
♦
If necessary, make M several attempts to contact respondent/contact person before selecting
reinterview noninterview.
1. Quit - Complete later
2. Reinterview Noninterview
Skip Instructions: <1>
If (MODE = 0) then [go to CAPI_Back. WRAP_UP].
68
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
RI_OUTCM
Info Pane:
Original Outcome:
Original Interview Date:
[FILL: ORIOUT] - [FILL: ORIOUT’s description] “-”
[Fill: TYPEA_SP/TYPEB_SP/TYPEC_SP/blank]
[FILL: INTDATE].
♦ Was the original outcome correct?
1. Yes
2. No
3. Reinterview Noninterview
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
If DISCREPANCY[6] = 6, then
[go to CAPI_Back.RIOUT_NOTES].
Else if [(DISCREPANCY[1] = 1) or (DISCREPANCY[5] = 5) or
(DISCREPANCY[10] = 10)], then [go to CAPI_Back.FALSIF2].
Else [go to CAPI_Back.FALSIF].
If (ORIOUT_RSLT = VINT) then [go to CAPI_Back.MISC_VINT]
If (ORIOUT_RSLT = (B1 or B2) and VACANT_INT = No)
then [go to CAPI_Back.MISC_B]
If (ORIOUT_RSLT = (B1 or B2) and VACANT_INT = Yes)
then [go to CAPI_Back.MISC_BVINT]
If (ORIOUT_RSLT = (C1 or C2) and VACANT_INT = No)
then [go to CAPI_Back.MISC_C]
If (ORIOUT_RSLT = (C1 or C2) and VACANT_INT = Yes)
then [go to CAPI_Back.MISC_CVINT]
If DISCREPANCY [1] = 1 or DISCREPANCY [5] = 5 or
DISCREPANCY [10] = 10 then [go to CAPI_Back.FALSIF2]
Else [go to CAPI_Back.FALSIF]
[go to CAPI_Back.NONINT].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
RIOUT_NOTES
Skip Instructions:
If [(DISCREPANCY[1] = 1) or (DISCREPANCY[5] = 5) or
(DISCREPANCY[10] = 10)], then [go to CAPI_Back.FALSIF2].
Else [go to CAPI_Back.FALSIF].
Block:
CAPI_Back
69
Variable Name:
NONINT
Info Pane:
♦
Which outcome describes this reinterview case?
1. Type A Noninterview.
2. Type B Noninterview.
3. Type C Noninterview.
4. Type D Noninterview - Household replaced by new household since the original interview.
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
<4>
[go to CAPI_Back.TYPEA].
If [TYPEB_SPLIT = NO [go to CAPI_Back.TYPEB].
Else [ go to CAPI_Back.TYPEB_ALT]
[go to CAPI_Back.TYPEC].
If [(DISCREPANCY[1] = 1) or (DISCREPANCY[5] = 5) or
(DISCREPANCY[10] = 10)]} then, [go to CAPI_Back.FALSIF2]
Else [go to CAPI_Back.FALSIF].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
TYPEA
Info Pane:
♦ Which Type A outcome describes this reinterview case?
1. Unable to complete, bad telephone number.
2. Unable to locate/Wrong Address.
3. No one home.
4. Temporarily absent.
5. Refused.
6. Language problem.
7. Respondent can’t remember.
8. Insufficient partial.
9. Other Type A - Specify in the Reinterview Notes.
Skip Instructions:
<1-9>
If {(MODE=0 or 1) and [(DISCREPANCY[1] = 1) or
(DISCREPANCY[5] = 5) or (DISCREPANCY[10] = 10)]}
[go to CAPI_Back.FALSIF2]
Else [go to CAPI_Back.FALSIF].
Block:
CAPI_Back
70
Variable Name:
TYPEB
Info Pane:
♦
Which Type B outcome describes this reinterview case?
1. Vacant, regular or seasonal.
2. Vacant, storage of household furniture.
3. Converted to temporary business or storage.
4. Unoccupied tent or trailer site.
5. Unfit, to be demolished.
6. HH institutionalized or temporarily ineligible.
7. Entire HH under age [Fill: MIN_AGE].
8. Temporarily occupied by persons with Usual Residence Elsewhere (URE).
9. Other Type B - Specify in the Reinterview Notes.
Skip Instructions:
<1 -9>
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
TYPEB_ALT
If DISCREPANCY [1] = 1 or DISCREPANCY [5] = 5 or
DISCREPANCY [10] = 10 then [go to
CAPI_Back.FALSIF2]
Else [go to CAPI_Back.FALSIF].
Info Pane:
♦
Which Type B outcome describes this reinterview case?
1. Vacant, regular.
2. Vacant, seasonal.
3. Vacant, storage of household furniture.
4. Converted to temporary business or storage.
5. Unoccupied tent or trailer site.
6. Unfit, to be demolished.
7. HH institutionalized or temporarily ineligible.
8. Entire HH under age [Fill: MIN_AGE].
9. Temporarily occupied by persons with Usual Residence Elsewhere (URE), regular.
10. Temporarily occupied by persons with Usual Residence Elsewhere (URE), seasonal.
11. Other Type B - Specify in the Reinterview Notes.
Skip Instructions:
<1-11>
If DISCREPANCY [1] = 1 or DISCREPANCY [5] = 5 or
DISCREPANCY [10] = 10 then [go to
CAPI_Back.FALSIF2]
Else [go to CAPI_Back.FALSIF]
71
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
TYPEC
Info Pane:
♦
Which Type C outcome describes this reinterview case?
1. Demolished.
2. House or trailer moved.
3. Converted to permanent business or storage.
4. Condemned.
5. Deceased.
6. Moved.
7. Other Type C - Specify in the Reinterview Notes.
8. Sample adjustment
Skip Instructions:
<1-8>
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
MISC_B
If DISCREPANCY [1] = 1 or DISCREPANCY [5] = 5 or
DISCREPANCY [10] = 10 then [go to
CAPI_Back.FALSIF2]
Else [go to CAPI_Back.FALSIF].
Info Pane:
♦
Which of the following options describes the misclassification of this original Type B case?
1. Should have been an Interview or Type A.
2. Should have been another Type B.
3. Should have been a Type C.
Skip Instructions:
<1> [go to CAPI_Back.FALSIF2].
<2,3> If {DISCREPANCY[1] = 1) OR (DISCREPANCY[10] = 10}
then [go to CAPI_Back.FALSIF2].
Else [go to CAPI_Back.FALSIF].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
MISC_C
Info Pane:
72
♦
Which of the following options describes the misclassification of this original Type C case?
1. Should have been an Interview or Type A (occupied at time of interview).
2. Should have been a Type B.
3. Should have been another Type C.
Skip Instructions:
<1> [go to CAPI_Back.FALSIF2].
<2,3> If [DISCREPANCY[1] = 1) OR (DISCREPANCY[10] = 10]
then [go to CAPI_Back.FALSIF2].
Else [go to CAPI_Back.FALSIF].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
MISC_VINT
Info Pane:
♦
case?
Which of the following options describes the misclassification of this original vacant interview
1. Should have been an Interview or Type A.
2. Should have been a Type B or C.
Skip Instructions:
<1, 2>
If DISCREPANCY [1] = 1 or DISCREPANCY [5] = 5 or
DISCREPANCY [10] = 10 then [go to
CAPI_Back.FALSIF2]
Else [go to CAPI_Back.FALSIF]
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
MISC_BVINT
Info Pane:
♦
Which of the following options describes the misclassification of this original Type B case?
1. Should have been an Interview or Type A.
2. Should have been a vacant interview.
3. Should have been another Type B.
4. Should have been a Type C.
Skip Instructions:
<1>
[go to CAPI_Back.FALSIF2]
73
<2,3,4>
If DISCREPANCY [1] = 1 or DISCREPANCY [10] = 10
then [go to CAPI_Back.FALSIF2]
Else [go to CAPI_Back.FALSIF]
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
MISC_CVINT
Info Pane:
♦
Which of the following options describes the misclassification of this original Type C case?
1. Should have been an Interview or Type A.
2. Should have been a vacant interview.
3. Should have been a Type B.
4. Should have been another Type C.
Skip Instructions:
<1>
<2,3,4>
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
FALSIF
[go to CAPI_Back.FALSIF2]
If DISCREPANCY [1] = 1 or DISCREPANCY [10] = 10
then [go to CAPI_Back.FALSIF2]
Else [go to CAPI_Back.FALSIF]
Info Pane:
[Fill:
“Your reinterview indicates the following discrepancies:”
code and description of each code listed in DISCREPANCY array /
“Your reinterview did not indicate any discrepancies.”]
♦
Do you suspect falsification?
1. Yes
2. No
3. Unable to determine
Skip Instructions:
<1>
If (HELLO_PRB_RI_CT = <1-7>) OR (RI_OUTCM = 2 or 3) OR
(RI_OUTCM = 1 and only one element in DISCREPANCY array
≥1)] then [go to CAPI_Back. READYWRAP].
Else if (RI_OUTCM = 1 and all elements in DISCREPANCY array
blank) then [go to CAPI_Back.NO_DISCREP].
Else if (RI_OUTCM = 1 and two or more elements in
DISCREPANCY array ≥1) then [go to CAPI_Back.SF_RIDISP].
74
<2>
<3>
If(HELLO_PRB_RI_CT = <1-7>) OR
(RI_OUTCM = 1 and all elements in DISCREPANCY array blank)
OR
(RI_OUTCM = 1 and one element in DISCREPANCY array AND
(DISCREPANCY [6] empty) and[(DISCREPANCY[1] empty) and
(DISCREPANCY[5] empty) and (DISCREPANCY[10] empty)] OR
(RI_OUTCM = 2 and ORIOUT_RSLT = (B1, C1, B2, or C2)) OR
(RI_OUTCM = 3) then [go to CAPI_Back READYWRAP].
Else [go to CAPI_Back.DISCREP_NOTES]
If (HELLO_PRB_RI_CT = <1-7>) OR
(RI_OUTCM = 2 and ORIOUT_RSLT = (B1, C1, B2, or C2)) OR
(RI_OUTCM = 3) OR (RI_OUTCM = 2 and ORIOUT_RSLT=INT
and DISCREPANCY[2] = 2 and all other elements in
DISCREPANCY array blank) OR
(RI_OUTCM = 2 and ORIOUT_RSLT=INT and only one element in
DISCREPANCY array ≥1) OR (RI_OUTCM = 1 and all elements in
DISCREPANCY array blank) OR
If (RI_OUTCM = 1 and only one element in DISCREPANCY array
≥1) OR (NONINT = (1, 2, 3, or 4) and RI_OUTCM blank) then
[go to CAPI_Back. READYWRAP].
Else [go to CAPI_Back.NSF_RIDISP].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
FALSIF2
Info Pane:
[Fill: “Your reinterview indicates the following discrepancies:”
code and description of each code listed in DISCREPANCY array]
♦
Falsification is suspected. Be sure to enter all proper notes explaining the situation.
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
[go to CAPI_Back.READYWRAP]
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
DISCREP_NOTES
Info Pane:
[Fill: DISCREP_NTS]
Skip Instructions:
<1>
If (only one element in array DISCREPANCY ≥ 1)
then [go to CAPI_Back. READYWRAP].
Else [go to CAPI_Back.NSF_RIDISP].
75
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
NSF_RIDISP
Info Pane:
Your reinterview detected multiple discrepancies.
♦ Enter the code of the detected discrepancy below which best describes this case.
2.
You determined that the original status, [Fill: ORIOUT] “–“ [fill: ORIOUT’s description], was
incorrect.
3. The status of this case was completed by observation in the original interview. You determined
that the original status, [Fill: ORIOUT] - [Fill: ORIOUT’s description from Attachment D] was
incorrect
4. This case was a Type A in the original interview. You determined that the original status, [Fill:
ORIOUT] - [Fill: ORIOUT’s description from Attachment D], was incorrect.
6. The reinterview respondent indicated that the original status, [Fill: ORIOUT] - [Fill:
ORIOUT’s description from Attachment D] was incorrect.
7. The household roster was incorrect.
8. Not all survey questions were asked in the interview.
9. The interviewer conducted a telephone interview only instead of a personal visit interview, as
required.
11. The interviewer entered a bad telephone number for this case.
12. CU make-up incorrect.
13. The reinterview respondent said that a diary was not dropped off, which disagrees with the interviewer.
14. Respondent said CU either a) had expenses for blank diary, b) did not record or have
recalled expenses for completed diary, or c) did not have recalled expenses for Type B- 326
diary, which disagrees with the interviewer.
15. The reinterview respondent indicated that the original Type B status for Week 1, [Fill
PICK_UP1] - [Fill PICK_UP1's description from Attachment D], was incorrect for a Week 2
interview
16. The reinterview respondent said the contact person for an original Type B-Temporarily Absent
outcome was not responsible for the care of the residence.
Skip Instructions:
<2-4, 6-9, 11-16>
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
RO_DISC
Info Pane:
[go to CAPI_Back.READYWRAP
76
♦ Caution: Obtain supervisor's permission before selecting an option below.
♦ Which of the following options describes this reinterview case?
1. Hard to interview original case
2. More than 50 miles from nearest reinterviewer and no phone number
3. Observed during the original interview
4. Personal visit needed, but not authorized
5. Case management or ROSCO problems - Obtain HQ approval
6. Sample adjustment - Obtain HQ approval
7. Other RO discretion - Specify in the Reinterview Notes
Skip Instructions:
<1-7> [go to CAPI_Back. READYWRAP].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
NO_DISCREP
Info Pane:
♦
Explain why you suspect falsification in the Reinterview Notes now.
♦
Press Ctrl-F7 to access Reinterview Notes.
♦
Enter 1 when done with your explanation in the Reinterview Notes
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
[go to CAPI_Back.READYWRAP]
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
SF_RIDISP
77
Info Pane:
Your reinterview detected multiple discrepancies.
♦
Enter the code of the discrepancy below which best describes the primary reason you suspect
falsification.
2.
You determined that the original status, [Fill: ORIOUT] “–“ [fill: ORIOUT’s description], was
incorrect.
3. The status of this case was completed by observation in the original interview. You determined
that the original status, [Fill: ORIOUT] - [Fill: ORIOUT’s description from Attachment D] was
incorrect
4. This case was a Type A in the original interview. You determined that the original status, [Fill:
ORIOUT] - [Fill: ORIOUT’s description from Attachment D], was incorrect.
6. The reinterview respondent indicated that the original status, [Fill: ORIOUT] - [Fill:
ORIOUT’s description from Attachment D] was incorrect.
7. The household roster was incorrect.
8. Not all survey questions were asked in the interview.
9. The interviewer conducted a telephone interview only instead of a personal visit interview, as
required.
11. The interviewer entered a bad telephone number for this case.
12. CU make-up incorrect.
13. The reinterview respondent said that a diary was not dropped off, which disagrees with the interviewer.
14. Respondent said CU either a) had expenses for blank diary, b) did not record or have
recalled expenses for completed diary, or c) did not have recalled expenses for Type B- 326
diary, which disagrees with the interviewer.
15. The reinterview respondent indicated that the original Type B status for Week 1, [Fill
PICK_UP1] - [Fill PICK_UP1's description from Attachment D], was incorrect for a Week 2
interview
16. The reinterview respondent said the contact person for an original Type B-Temporarily Absent
outcome was not responsible for the care of the residence.
Skip Instructions:
<2-4, 6-9, 11-16>
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
READYWRAP
[go to CAPI_Back.READYWRAP]
Info Pane:
This case is complete and ready to be transmitted. [fill: READY]
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
If (MODE = 0) then [go to CAPI_Back.WRAP_UP].
Else if (MODE = 1) then [go to CATI_Back.SHOW_CTRL].
78
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
WRAP_UP
Info Pane:
OUTCOME: [fill: OUTCOME]
RI_DISP: [fill: RI_DISP]
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
[exit instrument].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
SHOW_CTRL
Info Pane:
Wc_case_status.Outcome = [fill: OUTCOME]
Wc_case_status.Outcome_subtype = [fill: OUTCOME_SUBTYPE]
Wc_case_status.Mark =
Wc_case_status.Marktwo =
Wc_case_status.Supplement =
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
[exit instrument].
ACS-16(L)
(1-2018)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
The U.S. Census Bureau is conducting the American Community Survey. A Census Bureau
representative will contact you to help you complete the survey. The survey will ask you
questions about your household’s characteristics, including such topics as education,
employment, and housing. I would appreciate your help, because the success of this survey
depends on you.
The American Community Survey produces critical up-to-date information that is used to meet
the needs of communities across the United States. For example, results from this survey may
be used to decide where new schools, hospitals, and fire stations are needed. Survey data are
used by federal, tribal, state, and local governments to make decisions and to develop
programs that will provide health care, education, and transportation services that affect you
and your community. This survey information also helps communities plan for emergency
situations that might affect you and your neighbors.
The Census Bureau chose your address, not you personally, as part of a randomly selected
sample. You are required by U.S. law to respond to this survey (Title 13, United States Code,
Sections 141, 193, and 221). We estimate this survey will take about 40 minutes of your time.
The Census Bureau is required by law to keep your information confidential. We are not
permitted to publicly release your responses in a way that could identify this household. Per
the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are protected from
cybersecurity risks through screening of the systems that transmit your data. By law, the
Census Bureau can only use your responses to produce statistics.
If you have access to the internet and want to learn more about the American Community
Survey, please visit our website at census.gov/acs.
Thank you for your help.
census.gov
ACS-16(L) (Spanish)
(1-2018)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos ...
La Oficina del Censo de los Estados Unidos está realizando la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense. Un representante de la Oficina del Censo se comunicará con usted para
ayudarlo a completar la encuesta. La encuesta le formulará preguntas sobre características de
su hogar, incluyendo temas, tales como la educación, el empleo y la vivienda. Le agradecería
su ayuda, ya que el éxito de esta encuesta depende de usted.
La Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense obtiene información actual y crítica que se
utiliza para satisfacer las necesidades de comunidades en todo Estados Unidos. Por ejemplo,
puede que los resultados de esta encuesta se usen para decidir dónde se necesitan nuevas
escuelas, hospitales y estaciones de bomberos. El gobierno federal y los gobiernos estatales
y locales usan los datos de la encuesta para tomar decisiones y elaborar programas que
brinden atención médica, educación y servicios de transporte que los conciernen a usted y a
su comunidad. La información de esta encuesta también ayuda a dichas comunidades a
formular planes de respuesta en situaciones de emergencia que pudieran afectarlo a usted y
a sus vecinos.
La Oficina del Censo no lo escogió a usted personalmente, sino su dirección particular como
parte de una muestra al azar. Todas las personas cuyos domicilios resultan seleccionados
están obligadas por ley a responder a esta encuesta (Título 13, Código de los Estados
Unidos, Secciones 141, 193 y 221). Calculamos que esta encuesta tomará aproximadamente
40 minutos de su tiempo.
La Oficina del Censo está obligada por ley a mantener confidencial su información. A nosotros
no se nos permite divulgar sus respuestas de manera que este hogar pudiera ser identificado.
En conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del
2015, sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante los
controles aplicados a los sistemas que trasmiten su información. Por ley, la Oficina del Censo
puede usar sus respuestas solo para producir estadísticas.
Si tiene acceso a la Internet y desea obtener más información acerca de la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense, visite nuestro sitio de Internet en census.gov/acs.
Gracias por su ayuda.
census.gov
ACS-16(L)PR
(1-2018)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
The U.S. Census Bureau is conducting the Puerto Rico Community Survey. A Census Bureau
representative will contact you to help you complete the survey. The survey will ask you
questions about your household’s characteristics, including topics such as education,
employment, and housing. We would appreciate your help because the success of this survey
depends on you.
The Puerto Rico Community Survey produces critical up-to-date information that is used to
meet the needs of communities across Puerto Rico. For example, results from this survey may
be used to decide where new schools, hospitals, and fire stations are needed. Survey data are
used by Puerto Rico and local governments to make decisions and to develop programs that
will provide health care, education, and transportation services that affect you and your
community. This survey information also helps communities plan for emergency situations that
might affect you and your neighbors.
The Census Bureau chose your address, not you personally, as part of a randomly selected
sample. You are required by United States law to respond to this survey (Title 13, United
States Code, Sections 141, 193, and 221). We estimate this survey will take about 40 minutes
of your time.
The Census Bureau is required by law to keep your information confidential. We are not
permitted to publicly release your responses in a way that could identify this household. Per the
Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity
risks through screening of the systems that transmit your data. By law, the Census Bureau can
only use your responses to produce statistics.
If you have access to the Internet and want to learn more about the Puerto Rico Community
Survey, please visit our Web site at census.gov/acs.
Thank you for your help.
census.gov
ACS-16(L)PR
(1-2018)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos ...
La Oficina del Censo de los Estados Unidos está realizando la Encuesta sobre la Comunidad de
Puerto Rico. Un representante de la Oficina del Censo se comunicará con usted para ayudarlo
a completar la encuesta. La encuesta le formulará preguntas sobre características de su hogar,
incluyendo temas, tales como la educación, el empleo y la vivienda. Le agradecería su ayuda,
ya que el éxito de esta encuesta depende de usted.
La Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico obtiene información actual y crítica que se
utiliza para satisfacer las necesidades de comunidades en todo Puerto Rico. Por ejemplo, puede
que los resultados de esta encuesta se usen para decidir dónde se necesitan nuevas escuelas,
hospitales y estaciones de bomberos. El gobierno de Puerto Rico y los gobiernos locales usan
los datos de la encuesta para tomar decisiones y elaborar programas que brinden atención
médica, educación y servicios de transportación que les conciernen a usted y a su comunidad.
La información de esta encuesta también ayuda a dichas comunidades a formular planes para
responder a situaciones de emergencia que pudieran afectarlos a usted y a sus vecinos.
La Oficina del Censo no lo escogió a usted personalmente, sino su dirección particular como
parte de una muestra al azar. Todas las personas cuyos domicilios resultan seleccionados están
obligadas por ley a responder a esta encuesta (secciones 141, 193 y 221 del título 13 del
Código de los Estados Unidos). Calculamos que esta encuesta tomará aproximadamente 40
minutos de su tiempo.
La Oficina del Censo está obligada por ley a mantener confidencial su información. A nosotros
no se nos permite divulgar sus respuestas de manera que este hogar pudiera ser identificado.
En conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del
2015, sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante los
controles aplicados a los sistemas que trasmiten su información. Por ley, la Oficina del Censo
puede usar sus respuestas solo para producir estadísticas.
Si tiene acceso a la Internet y desea obtener más información acerca de la Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico, visite nuestro sitio de Internet en census.gov/acs.
Gracias por su ayuda.
census.gov
ACS-16(L) (Arabic)
(1-2018)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
census.gov
ACS-16(L) (French)
(1-2018)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un message du directeur du Bureau de recensement des Etats-unis ...
Le Bureau de recensement des États-Unis est chargé de mener L’Enquête sur les
communautés américaines. Un représentant du Bureau de recensement vous contactera pour
vous aider à répondre aux questions de l’enquête. Ce questionnaire comporte des questions
au sujet des caractéristiques de votre foyer y compris en matière d’éducation, d’emploi et de
logement. Nous vous serions reconnaissants de bien vouloir nous aider car le succès de cette
enquête dépend de vous.
L’Enquête sur les communautés américaines fournit des informations mises à jour et critiques
qui répondent aux besoins des communautés dans tous les États-Unis. Par exemple, les
résultats de cette enquête peuvent être utilisés pour vous informer des initiatives
d’aménagement d’hôpitaux, d’écoles et de casernes de pompiers. Les agences du
gouvernement fédéral, des états et des régions utilisent les données de l’enquête afin de
prendre des décisions et mettre au point des programmes qui offrent des soins en matière de
santé, d’éducation et de transport qui ont un impact sur votre communauté et vous-même. Ces
informations aident également les communautés à se préparer à des situations d’urgence
susceptibles d’entrainer des répercussions sur vos voisins et vous-même.
Le Bureau de recensement a sélectionné votre adresse, et non votre propre personne, pour
faire partie d’un échantillon sélectionné au hasard. Conformément à la loi des États-Unis vous
êtes tenu(e) à répondre aux questions de cette enquête (Livre 13 du Code des États-Unis,
Sections 141, 193 et 221). Nous estimons qu’il vous faudra environ 40 minutes pour répondre
aux questions de cette enquête.
Le Bureau de recensement des États-Unis a l’obligation légale de préserver la confidentialité
de vos informations. Le Bureau de recensement des États-Unis n’est pas autorisé à divulguer
publiquement toute information qui permettrait d’identifier votre foyer. La loi autorise le Bureau
de recensement des États-Unis à utiliser vos réponses uniquement dans un but statistique. En
vertu du Federal Cybersecurity Enhancement Act de 2015 (loi fédérale américaine visant à
améliorer la cybersécurité), vos données sont protégées contre les risques liés à la
cybersécurité grâce au filtrage des systèmes qui transmettent vos données.
Si vous avez accès à l’Internet et que vous désirez en savoir plus au sujet de L’Enquête sur
les communautés américaines, veuillez visiter notre site Web: census.gov/acs.
Je vous remercie de votre aide.
census.gov
ACS-16(L) (Haitian Creole)
(1-2018)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Yon mesaj ki soti nan direktè Biwo resansman Etazini ...
Biwo resansman nan Etazini ap fè yon sondaj ki rele Sondaj pou Kominote Etazini
(ACS). Yon reprezantan biwo resansman an ap kontakte ou pou li wè kijan li ka ede ou
reponn kesyon sondaj la. Sondaj la ap poze ou kesyon sou tout moun ki nan kay la,
sètadi kesyon sou edikasyon, travay epi nan kay la menm, e li obligatwa pou ou
reponn kesyon yo. N ap kontan anpil si ou patisipe paske sondaj la pa p ka reyisi san
ou.
ACS bay enfòmasyon ki non sèlman enpòtananpil men tou ki ajou tou k ap itil pou tout
kominote nan peyi a pousatisfè bezwen sitwayen li yo. M ap ba ou yon egzanp : rezilta
sondaj la ap sèvi pou n deside kote n bezwen mete nouvo lekòl, lopital ak estasyon
ponpye. Enfòmasyon nou ranmase nan sondaj la ap itil pou biwo gouvènman federal,
leta, lokal epi etnik nan desizyon y ap pran epi nan devlopman pwogram k ap founi
sèvis swen medikal, edikasyon ak transpò ni pou oumenm ni pou kominote kote ou
rete a. Enfòmasyon sondaj sa a ap itil tou pou tout kominote yo pare pou ka ijan ki ka
konsène ni oumenm ni vwazen ou yo.
Se adrès kay ou biwo resansman an chwazi, men se pa oumenm pèsonèlman li
chwazi, o waza pou ou reprezante lòt moun. Gen yon lwa ameriken ki di ou oblije
reponn kesyon sondaj la (Tit 13, yon pati nan lwa Ameriken, seksyon 141, 193 ak
221). Nou panse sondaj sa a ap pran apeprè 40 minit pou reponn kesyon yo.
Lalwa egzije pou Biwo Resansman Ameriken an kenbe enfòmasyon ou yo
konfidansyèl. Biwo Resansman an pa gen otorizasyon pou kominike repons ou yo an
piblik nan yon fason ki ta kapab idantifye kay la. Dapre lalwa, Biwo Resansman an ka
sèvi avèk repons ou yo pou kreye estatistik sèlman. Dapre Lwa Federal 2015 pou
Amelyorasyon Sekirite Entènèt, done ou yo pwoteje kont risk ki gen nan sekirite
entènèt avèk kontwòl sou sistèm ki transmèt done ou yo.
Si ou gen entènèt oswa si ou ta renmen jwenn plis enfòmasyon sou Sondaj pou
Kominote Etazini yo, tanpri ale sou sitwèb nou nan census.gov/acs.
Mèsi pou èd ou.
census.gov
ACS-16(L) (Korean)
(1-2018)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
census.gov
ACS-16(L) (Polish)
(1-2018)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
census.gov
ACS-16(L) (Portuguese)
(1-2018)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Mensagem do diretor do U.S. Census Bureau (Censo dos EUA) ...
O U.S. Census Bureau (Censo dos EUA) está realizando a Pesquisa às Comunidades nos
EUA (ACS, American Community Survey). Um representante do Censo entrará em contato
para ajudá-lo a preencher a pesquisa. Na pesquisa haverá perguntas sobre as
características de seu domicílio, inclusive tópicos como educação, emprego e habitação.
Agradecemos a sua colaboração, porque o sucesso desta pesquisa depende de sua
colaboração.
A pesquisa (ACS) gera informações importantes e atualizadas que são utilizadas para
atender às necessidades das comunidades nos Estados Unidos. Por exemplo, os
resultados desta pesquisa poderão ser utilizados para decidir sobre a necessidade de
criação de novas escolas, hospitais e sedes de bombeiros. Os dados da pesquisa serão
utilizados pelos governos federais, estaduais, e locais para tomar decisões e para
desenvolver programas que proporcionarão serviços de saúde, de educação e de
transporte, que afetarão a você e à sua comunidade. Os dados desta pesquisa também
ajudarão as comunidades a planejar intervenções em situações de emergência, que
poderão afetar você e seus vizinhos.
O Censo escolheu a sua residência, e não você pessoalmente, como parte integrante de
uma amostra selecionada aleatoriamente. A lei dos Estados Unidos exige que você
responda a esta pesquisa (Título 13, Código dos Estados Unidos, Seções 141, 193 e
221). Estimamos que esta ocupará 40 minutos do seu tempo.
De acordo com a lei, o Censo tem a obrigação de manter suas informações confidenciais.
O Censo não pode divulgar suas respostas de forma a identificar seu domicílio. Por lei, o
Censo só pode usar as respostas para gerar estatísticas. De acordo com a lei para
melhoria da segurança cibernética (Federal Cybersecurity Enhancement Act ) de 2015,
seus dados são protegidos contra riscos de segurança cibernética pela análise dos
sistemas que os transmitem.
Caso tenho acesso à Internet e queira saber mais sobre a Pesquisa às Comunidades nos
EUA, visite o site, census.gov/acs.
Obrigado por sua ajuda.
census.gov
ACS-16(L) (Russian)
(1-2018)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
census.gov
ACS-16(L) (S.Chinese)
(1-2018)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
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census.gov
ACS-16(L) (Vietnamese)
(1-2018)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
census.gov
ACS-26(L)
(1-2018)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
On behalf of the U.S. Census Bureau,
for participating in the American Community Survey!
The Census Bureau is required by law to keep your information confidential. We are
not permitted to publicly release your responses in a way that could identify this
household. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are
protected from cybersecurity risks through screening of the systems that transmit your
data. The success of the survey depends upon cooperation from you and other
households selected for the survey.
Federal, tribal, state, and local governments will use summarized information from this
survey to make decisions and to develop programs that will provide health care,
education, and transportation services that affect you and your community. To learn
more about the American Community Survey and to review the survey results, visit our
website at census.gov/acs.
Your participation is greatly appreciated.
census.gov
ACS-26(L) (Spanish)
(1-2018)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos ...
por su participación en la Encuesta de la Comunidad Estadounidense!
La Oficina del Censo está obligada por ley a mantener confidencial su información. A
nosotros no se nos permite divulgar sus respuestas de manera que este hogar
pudiera ser identificado. En conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la
Seguridad Cibernética Federal del 2015, sus datos están protegidos contra los riesgos
de seguridad cibernética mediante los controles aplicados a los sistemas que
trasmiten su información. El éxito de la encuesta depende de su cooperación y de la
de otros hogares seleccionados para participar en la misma.
El gobierno federal y los gobiernos estatales y locales usarán información resumida de
esta encuesta para tomar decisiones y elaborar programas que brindarán atención
médica, educación y servicios de transporte que los conciernen a usted y a su
comunidad. Para obtener más información sobre la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense, y para ver los resultados de la misma, visite nuestro sitio de Internet
en census.gov/acs.
Le agradecemos mucho su participación.
census.gov
ACS-26(L)PR
(1-2018)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
for participating in the Puerto Rico Community Survey!
The Census Bureau is required by law to keep your information confidential. We are not
permitted to publicly release your responses in a way that could identify this household.
Per the Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are protected from
cybersecurity risks through screening of the systems that transmit your data. The
success of the survey depends upon cooperation from you and other households
selected for the survey.
Puerto Rico and local governments will use summarized information from this survey to
make decisions and to develop programs that will provide health care, education, and
transportation services that affect you and your community. To learn more about the
Puerto Rico Community Survey and to review the survey results, visit our Web site at
census.gov/acs.
Your participation is greatly appreciated.
census.gov
ACS-26(L)PR
(1-2018)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos ...
Gracias
por su participación en la Encuesta de la Comunidad de Puerto Rico (PRCS)!
La Oficina del Censo está obligada por ley a mantener confidencial su información. A
nosotros no se nos permite divulgar sus respuestas de manera que este hogar
pudiera ser identificado. En conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la
Seguridad Cibernética Federal del 2015, sus datos están protegidos contra los riesgos
de seguridad cibernética mediante los controles aplicados a los sistemas que
trasmiten su información. El éxito de la encuesta depende de su cooperación y de la
de otros hogares seleccionados para participar en la misma.
El gobierno de Puerto Rico y los gobiernos locales usarán información resumida de
esta encuesta para tomar decisiones y elaborar programas que brindarán atención
médica, educación y servicios de transportación que les conciernen a usted y a su
comunidad. Para obtener más información sobre la PRCS, y para ver los resultados
de la misma, visite nuestro sitio de Internet en census.gov/acs.
Le agradecemos mucho su participación.
census.gov
ACS-26(L) (Arabic)
(1-2018)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
census.gov
ACS-26(L) (French)
(1-2018)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
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ACS-26(L) (Haitian Creole)
(1-2018)
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Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
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ACS-26(L)(Korean)
(1-2018)
DC
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U.S. Census Bureau
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ACS-26(L) (Polish)
(1-2018)
DC
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Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
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ACS-26(L) (Portuguese)
(1-2018)
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Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
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ACS-26(L)(Russian)
(1-2018)
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Economics and Statistics Administration
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ACS-26(L)(S. Chinese)
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U.S. Census Bureau
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ACS-26(L)(Vietnamese)
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DC
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Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
census.gov
The American
Community
Survey Brings
You Data Every
Year About . . .
Education, Children,
Families, Employment,
Income, Veterans,
Commuting Patterns,
and Housing.
How to Get More Information About
the American Community Survey
For more information about the American
Community Survey or to obtain survey
results, we encourage you to visit our Web
site at:
census.gov/acs
The American
Community Survey
You may also contact us by mail at the
following address:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC 20233-7500
You can telephone the Census Bureau’s
Regional Office nearest you as listed below:
Census Bureau Regional Offices:
Atlanta, GA
Chicago, IL
Denver, CO
Los Angeles, CA
New York, NY
Philadelphia, PA
1-800-424-6974
1-800-865-6384
1-800-852-6159
1-800-992-3530
1-800-991-2520
1-866-238-1374
Issued January 2018
ACS-50(HU)
ACS-50HU (EG) (01_2018)_newstyle.indd 1
11/14/2017 1:56:13 PM
What Is the American
Community Survey?
The American Community Survey is a
survey conducted by the U.S. Census
Bureau. It provides information each
year about the social, economic, and
housing characteristics of the United
States. Previously, this information was
available only when the U.S. Census
Bureau conducted a population census
every 10 years. The American Community
Survey will ask you questions about your
household’s characteristics, including such
topics as education, employment, and
housing.
Only a small sample of addresses is
randomly selected to participate in
the American Community Survey and
they represent other addresses in the
community. A survey questionnaire is
delivered to a sample address to complete
and mail back. When households do not
mail back a questionnaire, the Census
Bureau attempts to contact the household
to complete the survey by phone or in
person.
Do I Have to Answer the
Questions on the American
Community Survey?
Yes, your response to this survey is
required by law (Title 13, United States
Code, Sections 141, 193, and 221).
ACS-50HU (EG) (01_2018)_newstyle.indd 2
How Will My Participation
Help Me and My Community?
Is the Information I Provide
Confidential?
Billions of government and business dollars
are distributed among states, communities,
and population groups based on the
social, economic, and housing information
available for that area.
Yes. The U.S. Census Bureau is required by
law to keep your information confidential.
We are not permitted to publicly release
your responses in a way that could
identify this household. Per the Federal
Cybersecurity Enhancement Act of 2015,
your data are protected from cybersecurity
risks through screening of the systems that
transmit your data.
The information you provide will help you
and other individuals, local governments,
nongovernmental organizations, and
businesses to:
•
Help distribute resources to
communities.
•
Improve your community by deciding
where in your town new highways,
schools, and hospitals can do the most
good.
•
Measure changes in the well-being of
children, families, and senior citizens to
help plan future programs.
•
Help communities plan for emergency
situations that might affect you or your
neighbors, such as floods, fires, and
other natural disasters.
By law, the Census Bureau can only use
your responses to produce statistics.
We may combine your survey data with
data that you may have provided to
other federal agencies. Any combined
information is given the same protections
as your survey information. Some
households that respond to the American
Community Survey may be asked to
participate in other Census Bureau surveys.
11/14/2017 1:56:17 PM
Todos los años,
la Encuesta sobre
la Comunidad
Estadounidense le
brinda datos sobre...
educación, niños, familias,
empleos, ingresos, veteranos militares, patrones de
viaje al trabajo y viviendas.
Cómo obtener más información
sobre la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense
Para obtener más información sobre
la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense, o para ver los resultados de
la encuesta, visite nuestro sitio de Internet en:
census.gov/acs
Encuesta sobre
la Comunidad
Estadounidense
También puede comunicarse con nosotros por
correo en la siguiente dirección:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC 20233-7500
Puede llamar por teléfono a la Oficina
Regional del Censo más cercana a usted,
según se indica a continuación:
Oficinas Regionales del Censo:
Atlanta, GA
Chicago, IL
Denver, CO
Los Angeles, CA
New York, NY
Philadelphia, PA
1-800-424-6974
1-800-865-6384
1-800-852-6159
1-800-992-3530
1-800-991-2520
1-866-238-1374
Issued January 2018
ACS-50(HU)(Spanish)
ACS-50HU (SP) (01_2018)_newstyle.indd 1
11/14/2017 1:50:55 PM
¿Qué es la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense?
La Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense es una encuesta
realizada por la Oficina del Censo de los
Estados Unidos. Proporciona información
anualmente sobre las características
sociales, económicas y de vivienda en los
Estados Unidos. En el pasado, esta
información estaba disponible únicamente
cada 10 años, cuando la Oficina del
Censo realizaba un censo de población.
La Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense le formulará preguntas
sobre características de su hogar,
incluyendo temas, tales como la educación,
el empleo y la vivienda.
Sólo una pequeña muestra de domicilios
se selecciona al azar para participar
en la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense; esos domicilios
representan a otros domicilios en la
comunidad. Se entrega un cuestionario
de la encuesta a una dirección particular
de la muestra para llenarlo y enviarlo de
vuelta por correo. Si un hogar no devuelve
la encuesta, la Oficina del Censo intenta
comunicarse con el mismo para completar
la encuesta por teléfono o en persona.
¿Tengo que responder a las
preguntas de la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense?
Así es. Si su domicilio resulta seleccionado,
usted está obligado por ley a responder
a esta encuesta (Título 13, Código de los
Estados Unidos, Secciones 141, 193 y 221).
ACS-50HU (SP) (01_2018)_newstyle.indd 2
¿Qué beneficios obtendremos mi
comunidad y yo si participo?
¿Se mantendrá confidencial la
información que proporcione?
Miles de millones de dólares del gobierno
y de empresas privadas se distribuyen a
los estados, comunidades y grupos de
población de acuerdo con la información
social, económica y de vivienda disponible
para el área correspondiente.
Así es. La Oficina del Censo está obligada
por ley a mantener confidencial su información. A nosotros no se nos permite divulgar sus respuestas de manera que este
hogar pudiera ser identificado. En conformidad con la Ley para el Fortalecimiento
de la Seguridad Cibernética Federal del
2015, sus datos están protegidos contra los
riesgos de seguridad cibernética mediante
los controles aplicados a los sistemas que
trasmiten su información.
La información que usted proporcione
permitirá que usted y otras personas,
gobiernos locales,organizaciones no
gubernamentales y negocios:
• Ayuden a distribuir recursos a las
comunidades.
•
Mejoren su comunidad al decidir dónde
sería de mayor beneficio construir
autopistas, escuelas y hospitales
nuevos.
•
Midan los cambios en el bienestar de
los niños, las familias y las personas
mayores, para ayudar a planificar
programas futuros.
•
Ayuden a las comunidades a establecer
planes para situaciones de emergencia
que puedan afectarlo a usted o afectar
a sus vecinos, como inundaciones,
incendios y otros desastres naturales.
Por ley, la Oficina del Censo puede usar
sus respuestas solo para producir estadísticas. Es posible que combinemos los datos
de su encuesta con datos que usted haya
proporcionado a otras agencias federales.
Cualquier información combinada recibe la
misma protección que la información de su
encuesta. Además, es posible que se solicite que algunos hogares que respondan a
la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense participen en otras encuestas de la
Oficina del Censo.
11/14/2017 1:50:58 PM
The Puerto Rico Community Survey
What Is the Puerto Rico
Community Survey?
How Will My Participation
Help Me and My Community?
Is the Information I Provide
Strictly Confidential?
The Puerto Rico Community Survey
is a survey conducted by the U.S.
Census Bureau. It provides information each year about the social,
economic, and housing characteristics
of Puerto Rico. Previously, this information was
available only when the Census Bureau conducted a population census
every 10 years. The Puerto Rico Community Survey will ask you questions
about your household’s characteristics, including such topics as education, employment, and housing.
Billions of government and business
dollars are distributed among
municipios, communities, and
population groups based on the
social, economic, and housing
information available for that area.
The information you provide will
help you and other individuals,
local governments, nongovernmental
organizations, and businesses to:
Yes. The U.S. Census Bureau is required by law to keep your information confidential. We are not permitted to publicly release your responses
in a way that could identify this
household. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your
data are protected from cybersecurity
risks through screening of the systems that transmit your data.
•
Help distribute resources to
communities.
•
Improve your community by
deciding where in your town
new highways, schools, and
hospitals can do the most good.
By law, the Census Bureau can only
use your responses to produce statistics. We may combine your survey
data with data that you may have
provided to other federal agencies.
Any combined information is given
the same protections as your survey
information. Some households that
respond to the Puerto Rico Community Survey may be asked to participate
in other Census Bureau surveys.
Only a small sample of addresses
is randomly selected to participate
in the Puerto Rico Community Survey
and they represent other addresses in
the community. A survey questionnaire
is delivered to a sample address to
complete and mail back. When
households do not mail back a
questionnaire, the Census Bureau
attempts to contact the household
to complete the survey by phone or
in person.
Do I Have to Answer the
Questions on the Puerto Rico
Community Survey?
•
•
Measure changes in the wellbeing of children, families, and
senior citizens to help plan future
programs.
Help communities plan for
emergency situations that might
affect you or your neighbors, such
as floods, fires, and other natural
disasters.
How to Get More Information
About the Puerto Rico
Community Survey
For more information about the
Puerto Rico Community Survey or
to obtain survey results, we
encourage you to visit our Web
site at:
census.gov/acs
You may also contact us by mail at
the following address:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Road
Washington, DC 20233-7500
Or telephone the Census Bureau’s
New York Regional Office on:
1-800-991-2520
The Puerto Rico Community Survey Brings You Data Every Year
About . . .
Education, Children, Families,
Employment, Income, Veterans,
Commuting Patterns, and Housing.
Yes, your response to this survey is
required by law (Title 13, United
States Code, Sections 141, 193, and
221).
Issued January 2018
ACS-50(HU)PR
ACS-50(HU)(PR)(1-2018).indd 1
11/14/2017 1:58:06 PM
La Encuesta sobre la Comunidad
de Puerto Rico
¿Qué es la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico?
La Encuesta sobre la Comunidad de
Puerto Rico es una encuesta realizada
por el Negociado del Censo de los
Estados Unidos. Ésta proporciona
información anualmente sobre las características sociales, económicas y de
vivienda en Puerto Rico. En el pasado,
esta información estaba disponible
únicamente cada 10 años, cuando
el Negociado del Censo realizaba
un censo de población. La Encuesta
sobre la Comunidad de Puerto Rico le
formulará preguntas sobre características de su hogar, incluyendo temas,
tales como la educación, el empleo y
la vivienda.
Sólo una pequeña muestra de domicilios se selecciona al azar para participar en la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico; esas direcciones
representan a otras direcciones en la
comunidad. Se entrega un cuestionario de la encuesta a una dirección
particular en la muestra para llenarlo
y enviarlo de vuelta por correo. Si
un hogar no devuelve la encuesta, el
Negociado del Censo intenta comunicarse con el mismo para completar
la encuesta por teléfono o en persona.
Departamento de Comercio de los EE.UU.
Administración de Economía y Estadísticas
Negociado del Censo de los EE.UU.
ACS-50(HU)(PR)(1-2018).indd 2
¿Tengo que responder a las preguntas de la Encuesta sobre la
Comunidad de P
uerto Rico?
Así es. Si su domicilio resulta seleccionado, usted está obligado por ley a
responder a esta encuesta (secciones
141, 193 y 221 del título 13 del Código
de los Estados Unidos).
¿Qué beneficios obtendremos mi
comunidad y yo si
participo?
Miles de millones de dólares del
gobierno y de empresas privadas se
distribuyen a los municipios, comunidades y grupos de población de
acuerdo con la información social,
económica y de vivienda disponible para el área correspondiente. La
información que usted proporcione
permitirá que usted y otras personas,
gobiernos locales, organizaciones no
gubernamentales y negocios:
•
Ayuden a distribuir recursos a las
comunidades.
•
Mejoren su comunidad al decidir
dónde sería de mayor beneficio
construir autopistas, escuelas y
hospitales nuevos.
•
Midan los cambios en el bienestar
de los niños, las familias y las
personas de edad avanzada, para
ayudar a planificar programas
futuros.
•
Ayuden a las comunidades a establecer planes para situaciones de
emergencia que puedan afectarlo
a usted o afectar a sus vecinos,
como inundaciones, incendios y
otros desastres naturales.
¿Se mantendrá confidencial la
información que proporcione?
Así es. La Oficina del Censo está obligada por ley a mantener confidencial
su información. A nosotros no se nos
permite divulgar sus respuestas de
manera que este hogar pudiera ser
identificado. En conformidad con la
Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del 2015,
sus datos están protegidos contra
los riesgos de seguridad cibernética
mediante los controles aplicados a
los sistemas que trasmiten su información.
Por ley, la Oficina del Censo puede
usar sus respuestas solo para producir
estadísticas. Es posible que combinemos los datos de su encuesta con
datos que usted haya proporcionado
a otras agencias federales. Cualquier
información combinada recibe la
misma protección que la información
de su encuesta. Además, es posible
que se solicite que algunos hogares
que respondan a la Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico participen
en otras encues-tas de la Oficina del
Censo.
Cómo obtener más información
acerca de la Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico
Para obtener más información acerca
de la Encuesta sobre la Comunidad
de Puerto Rico, o para ver los resultados de la encuesta, visite nuestro sitio
en la Internet:
census.gov/acs
También puede comunicarse con
nosotros por correo en la siguiente
dirección:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Road
Washington, DC 20233-7500
Puede llamar por teléfono a la Oficina
Regional del Censo en Nueva York al:
1-800-991-2520
Todos los años, la Encuesta sobre
la Comunidad de Puerto Rico le
brinda datos sobre . . .
educación, niños, familias, empleo,
ingreso, ingresos, veteranos militares,
patrones de viaje al trabajo y viviendas.
Issued January 2018
ACS-50(HU)PR
11/14/2017 1:58:07 PM
The American
Community
Survey Brings
You Data Every
Year About …
Education, Children,
Families, Employment,
Income, Veterans,
Commuting Patterns,
and Housing.
Will American Indians and Alaska
Natives be Recruited for Jobs?
The Census Bureau has always relied on the
help of American Indians and Alaska Natives to
make the census work, and will do the same to
make the American Community Survey work.
The American
Community Survey
How Do I Get More Information
About the American Community
Survey in Alaska?
For more information about the American
Community Survey, we encourage you to visit
our Web site at:
census.gov/acs
Contact us by mail at:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Road
Washington, DC 20233-7500
Contact the Census Bureau’s
Los Angeles Regional Office at:
1-800-992-3530
Issued January 2018
ACS-50(HU)RA
ACS-50(HU) (1-2018) (RA).indd 1
11/22/2017 10:10:44 AM
What is the American
Community Survey?
The American Survey is a survey conducted
by the U.S. Census Bureau. It provides
information each year about the social,
economic, and housing characteristics of the
United States. Previously, this information
was available only when the U.S. Census
Bureau conducted a population census every
10 years. The American Community Survey
will ask you questions about your household’s
characteristics, including such topics as
education, employment, and housing.
Only a small sample of addresses is randomly
selected to participate in the American
Community Survey and they represent other
addresses in the community. The Census
Bureau’s local field representative may visit
the household to complete the survey by
conducting a personal interview or may attempt
to contact
the household by telephone to complete the
survey. If the address selected for the survey is
vacant or only occupied seasonally, data on the
characteristics of the unit will be collected.
Do I Have to Answer the Questions
on the American Community
Survey?
Yes, your response to this survey is required by
law (Title 13, United States Code, Sections 141,
193, and 221).
How Will My Participation
Help Me and My Community?
Billions of dollars are allocated among
states, communities, Alaska Native villages,
and population groups based on the social,
economic, and housing information available for
that area.
The information you provide will help you
and other individuals, local governments,
nongovernmental organizations, and businesses
to:
• Help distribute resources to communities.
• Improve your community by deciding where
new roads, schools, hospitals, and improved
airstrips can do the most good for your town.
• Measure change in the well-being of children,
families, and senior citizens to help plan
future programs.
• Help communities plan for emergency
situations that might affect you or your
neighbors, such as floods, fires, and other
natural disasters.
• Help village leaders and Alaska Native
corporations plan for better education and
health services.
ACS-50(HU) (1-2018) (RA).indd 2
What About My Tribe or My Village?
The use of American Community Survey data
could result in improved utility services, new
housing, job training, better school facilities, or
a new or improved health clinic that benefits
you, your family, or your village. For example,
the Workforce Investment Act of 1998 requires
information about American Indian and Alaska
Native households to support training and
employment activities. Your participation in the
American Community Survey will provide this
critically important information.
Is the Information I Provide
Confidential?
Yes. The U.S. Census Bureau is required by law
to keep your information confidential. We are
not permitted to publicly release your responses
in a way that could identify this household.
Per the Federal Cybersecurity Enhancement
Act of 2015, your data are protected from
cybersecurity risks through screening of the
systems that transmit your data.
By law, the Census Bureau can only use your
responses to produce statistics. We may
combine your survey data with data that you
may have provided to other federal agencies.
Any combined information is given the same
protections as your survey information. Some
households that respond to the American
Community Survey may be asked to participate
in other Census Bureau surveys.
11/22/2017 10:10:46 AM
美国社区问卷调查
每年向您提供有关以下
各项的数据...
教育、儿童、家庭、就业
收入、退伍军人、上下班
交通方式和住房
如何获得有关美国社区问卷调查
的进一步详情
欲获得有关美国社区问卷调查的进一步详情,我们鼓
励您访问以下网站：
census.gov/acs
美国社区问卷调查
您也可以通过致函至以下地址与我们联系
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC 20233-7500
您还可致电至下列离您最近的人口普查局地区
办公室：
人口普查局区域办事处:
Atlanta, GA
Chicago, IL
Denver, CO
Los Angeles, CA
New York, NY
Philadelphia, PA
1-800-424-6974
1-800-865-6384
1-800-852-6159
1-800-992-3530
1-800-991-2520
1-866-238-1374
Issued January 2018
ACS-50(HU)(S. Chinese)
ACS-50(HU)(01_2018)_CHI.INDD 1
11/14/2017 3:24:48 PM
什么是美国社区问卷调查
美国社区问卷调查是美国人口普查局所进行的一
项调查。这项调查每年提供有关美国社会、经济
和住房特点的信息。过去, 只有在美国人口普查
局进行十年一次的人口普查时才能获得此类信
息。美国社区问卷调查将提问您有关您住户特征
的问题, 包括例如教育、 就业和住房的问题。
参加美国社区问卷调查的住户是以随机抽样的方
式选出的。虽然数量很小, 但是, 这些住户代表
了所在地区的其他住户。被抽样选中的住户会收
到一份调查问卷, 该问卷需在填写后寄回。如果
某些住户没有寄回调查问卷, 人口普查局会尝试
以电话或上门方式与该住户联系, 以填写调查问
卷。
我必须回答美国社区问卷调查中的问
题吗？
是的, 根据法律规定, 您必须回答本调查中的
问题（《美国法典》第 13 篇第 141、 193 和
221 节）。
ACS-50(HU)(01_2018)_CHI.INDD 2
我参加该项调查对我本人和我所在的
社区有什么帮助？
各州、 社区和人口群体所分配到的政府及商业资
金, 是根据所搜集到的该地区的社会、经济和住
房信息决定的。
您所提供的信息将有助于您和其他个人、
地方政府、 非政府机构和企业：
•
帮助向社区分配资源。
•
通过确定在您所在城镇的哪些地方修建新的
高速公路、新的学校和医院最合适, 来改善
您所在社区的状况。
•
衡量儿童、 家庭和老年人的生活变化,
帮助规划未来的计划。
•
帮助社区规划可能影响您或您所在社区的应
急预案, 例如水灾、 火灾和其他自然灾害。
我提供的信息是否会得到保密？
是的。根据法律规定，美国人口普查局将对您的
信息保密。人口普查局不得以可识别住户身份的
方式公开发布您的回复。根据《2015年联邦网络
安全增强法案》，我们将通过筛选传输数据的系
统保护您的数据，使其免于网络安全风险。
根据法律规定，人口普查局仅可将您的回复用于
编制统计数据。我们可能会把您在此项调查中所
提供的信息与您可能已向其他联邦机构提供的信
息进行合并。任何合并信息均将受到如您在此项
调查中所提供的信息一样的保护。我们可能会要
求某些参加此项调查的住户参加人口普查局的其
他调查。
11/14/2017 3:24:51 PM
L’Enquête sur les
communautés
américaines
vous fournit
chaque année des
informations
en matière...
d’éducation, enfants,
familles, emploi, revenus
anciens combattants,
tendances actuelles des
trajets vers le lieu de
travail et logement.
Comment obtenir davantage
de renseignements concernant
l’Enquête sur les communautés
américaines ?
L’Enquête sur les
communautés
américaines
Pour en savoir plus au sujet de l’Enquête sur les
communautés américaines ou pour consulter les
résultats de l’enquête, nous vous conseillons de
visiter notre site Web :
census.gov/acs
Vous pouvez aussi nous contacter par courrier à
l’adresse suivante :
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC 20233-7500
Vous pouvez téléphoner au bureau régional du U.S.
Census Bureau le plus proche de votre domicile
dont le numéro figure ci-dessous :
U.S. Census Bureau – Centres régionaux :
Atlanta, GA
Chicago, IL
Denver, CO
Los Angeles, CA
New York, NY
Philadelphia, PA
1-800-424-6974
1-800-865-6384
1-800-852-6159
1-800-992-3530
1-800-991-2520
1-866-238-1374
Issued January 2018
ACS-50(HU)(French)
ACS-50(HU)(1_2018)_FRE.indd 1
10/31/2017 9:57:10 AM
L’Enquête sur les communautés
américaines, qu’est-ce que c’est ?
L’Enquête sur les communautés américaines est
menée par le U.S. Census Bureau. Elle fournit tous
les ans des informations en matière de société,
d’économie et de logement aux États-Unis. Ces
informations n’étaient autrefois disponibles
qu’une fois tous les 10 ans, lorsque le U.S. Census
Bureau organisait un recensement. L’Enquête
sur les communautés américaines comporte des
questions au sujet des caractéristiques de votre
foyer y compris en matière d’éducation, d’emploi
et de logement.
Seul un petit échantillon d’adresses est
sélectionné au hasard pour participer à cette
Enquête et pour représenter les autres adresses
de la communauté. Un questionnaire d’enquête
est remis à une adresse sélectionnée et doit être
rempli et renvoyé. Si le foyer ne renvoie pas le
questionnaire, le U.S. Census Bureau essaie de le
contacter par téléphone ou personnellement pour
s’assurer que le questionnaire est rempli.
Dois-je obligatoirement répondre
aux questions de l’Enquête sur
les communautés américaines ?
Oui, la loi exige que vous répondiez aux questions
de cette enquête (Livre 13 du Code des États-Unis,
Sections 141, 193 et 221).
ACS-50(HU)(1_2018)_FRE.indd 2
Comment cette participation à
l’Enquête m’aidera-t-elle ainsi
que ma communauté ?
Les informations que je
vous communique sont-elles
confidentielles ?
Des milliards de dollars issus des agences
gouvernementales et des entreprises sont répartis
entre différents états, communautés et groupes
de population en fonction des informations
disponibles en matière de société, d’économie et
de logement de la région en question.
Oui. Le U.S. Census Bureau a l’obligation
légale de préserver la confidentialité de vos
informations. Nous ne sommes pas autorisés
à divulguer publiquement toute information
qui permettrait d’identifier votre foyer. En vertu
du Federal Cybersecurity Enhancement Act de
2015 (loi fédérale américaine visant à améliorer
la cybersécurité), vos données sont protégées
contre les risques grâce au filtrage des systèmes
qui transmettent vos données.
Les informations que vous fournissez vous
aideront, et aideront d’autres individus,
des agences gouvernementales régionales,
des agences non gouvernementales et des
entreprises à :
•
Répartir les ressources entre
différentes communautés.
•
Améliorer votre communauté en décidant
dans quelles zones de votre ville de
nouvelles autoroutes, de nouveaux
établissements scolaires et de nouveaux
hôpitaux se révéleront les plus utiles.
•
Mesurer l’évolution du bien-être des enfants,
des familles et des personnes âgées pour
planifier des programmes futurs.
•
Aider les communautés à se préparer à des
situations d’urgence susceptibles d’entrainer
des répercussions sur vos voisins ou vousmême, comme une inondation, un incendie
ou une autre catastrophe naturelle.
La loi autorise le U.S. Census Bureau à utiliser
vos réponses uniquement dans un but
statistique. Il se peut que nous combinions les
informations que vous nous fournissez dans
cette enquête à celles que vous avez fournies à
d’autres agences fédérales. Toute information
combinée est protégée de la même façon
que vos réponses au questionnaire de cette
Enquête. Il est possible que certains foyers qui
répondent à cette Enquête sur les communautés
américaines prennent aussi part à d’autres
Enquête du U.S. Census Bureau.
10/31/2017 9:57:13 AM
Sondaj pou
Kominote
Ozetazini yo bay
enfòmasyon chak
ane sou…
edikasyon, timoun, fanmi,
travay, revni, ansyen
konbatan, kijan ak kilè
moun ale epi soti nan
travay, epi lojman.
Men kijan ou ka jwenn plis
enfòmasyon sou sondaj pou
Kominote Ozetazini yo
Sondaj pou
Kominote
Etaini yo
Si ou bezwen plis enfòmasyon sou sondaj
pou Kominote Ozetazini yo oswa si ou vle wè
rezilta sondaj la, n ap mande ou pou sitwèb
ale sou sit nou nan :
census.gov/acs
Oswa voye yon lèt ba :
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC 20233-7500
Pou fini, ou ka rele biwo resansman rejyonal
kote ou rete a jan ou wè li make la a:
Biwo resansman rejyonal :
Atlanta, GA
Chicago, IL
Denver, CO
Los Angeles, CA
New York, NY
Philadelphia, PA
1-800-424-6974
1-800-865-6384
1-800-852-6159
1-800-992-3530
1-800-991-2520
1-866-238-1374
Issued January 2018
ACS-50(HU)(Haitian Creole)
ACS-50(HU)(1-2018)_HCR.indd 1
10/31/2017 9:47:16 AM
Kisa sondaj pou Kominote
Ozetazini yo an ye ?
Sondaj pou Kominote Ozetazini yo an se
yon sondaj biwo resansman ameriken an
ap fè. Se chak lane li founi enfòmasyon sou
kesyon zafè sosyal, ekonomik epi lojman
nan Etazini. Gen lontan, sèl lè nou te gen
enfòmasyon sa a se lè biwo resansman
ameriken an te fè yon resansman sou
popilasyon chak 10 zan. Sondaj pou
Kominote Ozetazini yo an se yon sondaj ki
poze w kesyon ou sipoze reponn sou moun
lakay ou; sètadi sou edikasyon, travay epi
sou kay la menm.
Se pa tout moun k ap patisipe men sè kèk
adrès kay ki chwazi o aza k ap patisipe nan
sondaj pou Kominote Ozetazini yo an e se
kay sa yo k ap reprezante lòt adrès nan
vwazinaj la. N ap livre kesyonè sondaj la
nan enpe kay yo k ap reprezante tout lòt
kay pou enpe kay sa yo reponn kesyonè
a epi voye li tounen. Si yon kay pa remèt
kesyonè a, biwo resansman an ap rele
moun kay sa a pou moun lan reponn kesyon
sondaj la nan telefòn oswa fasafas.
Èske m oblije reponn kesyon
ki nan sondaj pou Kominote
Ozetazini yo an ?
Wi, gen yon lwa ki di ou oblije reponn
sondaj la (Tit 13 – yon pati nan lwa
Ameriken, seksyon 141, 193 ak 221).
ACS-50(HU)(1-2018)_HCR.indd 2
Kijan patisipasyon m ap ede m
epi ede moun ki nan menm zòn
lan ?
Gen plizyè bilyon dola gouvènman ak biznis
ki distribye nan tout leta yo, kominote yo
ak nan gwoup popilasyon moun daprè
enfòmasyon nou genyen sou zafè sosyal,
ekonomik ak lojman yon zòn.
Enfòmasyon ou mete nan sondaj la ap ni
ede n ni ede lòt moun, gouvènman lokal,
òganizasyon ki pa gen anyen pou wè ak
gouvnèman an, epi biznis yo :
• Ede distribye resous nan kominote yo.
• Devlope kominote kote w rete a nan
desizyon kote l ap yon pi gwo benefis
pou mete nouvo wout, lekòl ak lopital.
• Mezire chanjman nan byennèt timoun,
fanmi ak granmoun pou ede n tabli
pwogram pou lavni.
• Ede kominote yo fè plan pou sitiasyon
ijan ki ka konsène ni oumnem ni
vwazen ou yo ; sètadi manje, dife ak lòt
katastwòf natirèl.
Èske enfòmasyon mwen bay nan
sondaj la ap rete sekrè ?
Wi. Lalwa egzije pou Biwo Resansman
Ameriken an kenbe enfòmasyon w sekrè.
Nou pa gen otorizasyon kominike repons
ou yo an piblik nan yon fason ki ta kapab
idantifye kay la. Dapre Lwa Federal 2015
pou Amelyorasyon Sekirite Entènèt, done
ou yo pwoteje kont risk ki gen nan sekirite
entènèt grasa kontwòl sou sistèm ki
transmèt done ou yo.
Dapre lalwa, Biwo Resansman an ka sèvi ak
repons ou yo pou kreye estatistik sèlman.
Konnen n ka mete ansanm enfòmasyon ou
founi nan sondaj la ak enfòmasyon ou founi
lòt ajans federal. Tout enfòmasyon nou
mete ansanm ap gen menm pwotekson ak
enfòmasyon ou bay nan sondaj la. Epi gen
kèk adrès kay ki patisipe nan sondaj pou
Kominote Ozetazini yo an ki ka resevwa
demann pou yo patisipe nan lòt sondaj
biwo resansman an.
10/31/2017 9:47:18 AM
Środowiskowe Badania
Społeczne w Stanach
Zjednoczonych
przynoszą co roku
dane na następujące
tematy...
Oświata, dzieci, rodziny,
zatrudnienie, dochody,
weterani, dojazdy do pracy i
warunki mieszkaniowe.
W jaki sposób uzyskać więcej informacji
na temat Środowiskowych Badań
Społecznych w Stanach Zjednoczonych
Środowiskowe Badania
Społeczne w Stanach
Zjednoczonych
Aby dowiedzieć się więcej na temat Środowiskowych
Badań Społecznych w Stanach Zjednoczonych lub
uzyskać wyniki badania, zapraszamy do naszej
witryny internetowej:
census.gov/acs
Można się do nas zwracać listownie pod adresem:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC 20233-7500
Można zadzwonić do najbliższego regionalnego biura
spisu ludności pod jeden z następujących numerów
telefonów:
Biura regionalne Urzędu Spisu Ludności
Atlanta, GA
Chicago, IL
Denver, CO
Los Angeles, CA
New York, NY
Philadelphia, PA
1-800-424-6974
1-800-865-6384
1-800-852-6159
1-800-992-3530
1-800-991-2520
1-866-238-1374
Issued January 2018
ACS-50(HU)(Polish)
ACS-50(HU)(1-2018)_POL.indd 1
10/31/2017 9:49:34 AM
Co to są Środowiskowe Badania
Społeczne w Stanach Zjednoczonych?
Środowiskowe Badania Społeczne w Stanach
Zjednoczonych to ankieta przeprowadzana przez
Amerykańskie Biuro Spisu Ludności. Dostarcza
ona co roku informacji na temat warunków
społecznych, ekonomicznych i mieszkaniowych
w USA. Poprzednio te dane były dostępne
tylko po przeprowadzeniu przez Amerykańskie
Biuro Spisu Ludności powszechnego spisu
ludności co 10 lat. Pytania w ankiecie dotyczą
cech charakterystycznych mieszkańców, takich
jak wykształcenie, zatrudnienie i warunki
mieszkaniowe.
Do udziału w Środowiskowych Badaniach
Społecznych w Stanach Zjednoczonych wybierana
jest losowo niewielka próbka adresów, które
reprezentują inne adresy na danym terenie. Pod
wybrane adresy dostarczany jest kwestionariusz do
wypełnienia i odesłania. Jeżeli osoba mieszkająca
pod tym adresem nie odeśle kwestionariusza, Biuro
Spisu Ludności spróbuje skontaktować się z danym
gospodarstwem domowym, aby przeprowadzić
badanie telefonicznie lub osobiście.
Czy muszę odpowiadać na pytania
ankiety Środowiskowe Badania
Społeczne w Stanach Zjednoczonych?
Tak, Zgodnie z prawem, musicie Państwo udzielić
odpowiedzi na pytania ankietowe. Udział w
ankiecie jest wymagany przez prawo (Kodeks
Stanów Zjednoczonych, tytuł 13, art. 141, 193 i 221).
ACS-50(HU)(1-2018)_POL.indd 2
W jaki sposób mój udział pomoże mnie
i mojej społeczności?
Czy informacje jakich udzielę, są
poufne?
Miliardy dolarów z funduszy rządowych
i prywatnych są przyznawane stanom,
miejscowościom i grupom ludności na podstawie
informacji o ich warunkach socjalnych,
ekonomicznych i mieszkaniowych.
Tak. Biuro Spisu Ludności Stanów Zjednoczonych
jest zobligowane przepisami prawa do zachowania
poufności Państwa danych. Nie możemy publicznie
udostępniać Państwa odpowiedzi w żaden
sposób, który pozwoliłby na zidentyfikowanie
Państwa gospodarstwa domowego. Na mocy
ustawy federalnej z 2015 roku o poprawie
cyberbezpieczeństwa (Federal Cybersecurity
Enhancement Act) Państwa dane są chronione
przed zagrożeniami z zakresu cyberbezpieczeństwa
za pomocą weryfikacji systemów przesyłających te
dane.
Udzielone przez Państwa informacje pomogą
Wam i innym osobom, jak też władzom lokalnym,
organizacjom pozarządowym, przedsiębiorstwom i
biznesom:
• rozdzielić środki finansowe dla ludności
• poprawić warunki życia, decydując gdzie
w danej miejscowości nowe drogi, szkoły i
szpitale mogą się najbardziej przydać
• mierzyć zmiany jakości życia dzieci, rodzin i
ludzi starszych, aby lepiej planować przyszłe
programy
• planować działania lokalne na wypadek
sytuacji takich jak np. powodzie, pożary czy
inne katastrofy naturalne, co może mieć wpływ
na życie Państwa i Waszych sąsiadów.
Na mocy prawa Biuro Spisu Ludności może
wykorzystywać Państwa odpowiedzi wyłącznie
do sporządzenia danych statystycznych. Możemy
połączyć dane z ankiety z innymi danymi
ewentualnie udzielonymi przez Państwa innym
agencjom federalnym. Wszystkie inne informacje
uzyskane i połączone z tą ankietą podlegają takiej
samej ochronie jak dane z tej ankiety. Niektóre
gospodarstwa domowe udzielające odpowiedzi
na Środowiskowe Badania Społeczne w Stanach
Zjednoczonych mogą być poproszone o udział w
innych badaniach Biura Spisu Ludności.
10/31/2017 9:49:37 AM
Todos os anos,
a Pesquisa às
Comunidades nos
EUA apresenta
dados sobre ...
Educação, crianças,
famílias, emprego, renda,
veteranos, padrões de
deslocamento diário e
habitação.
Como obter mais informações
sobre a Pesquisa às Comunidades
nos EUA
Pesquisa às
Comunidades nos
EUA
Para obter mais informações sobre a Pesquisa
às Comunidades nos EUA ou para obter os
resultados da Pesquisa, visite o site :
census.gov/acs
Você também pode nos contatar por correio,
pelo seguinte endereço:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC 20233-7500
Pode também telefonar para os escritórios
regionais do Censo mais perto de você,
conforme listado a seguir:
Escritórios regionais do Censo:
Atlanta, GA
Chicago, IL
Denver, CO
Los Angeles, CA
Nova York, NY
Filadélfia, PA
1-800-424-6974
1-800-865-6384
1-800-852-6159
1-800-992-3530
1-800-991-2520
1-866-238-1374
Issued January 2018
ACS-50(HU)(Portuguese)
ACS-50(HU)(01_2018)_POR.indd 1
11/13/2017 1:08:06 PM
O que é a Pesquisa às Comunidades nos EUA?
A Pesquisa às Comunidades nos EUA é
uma pesquisa realizada pelo U.S. Census
Bureau (Censo dos EUA). Todos os anos,
essa proporciona informações sobre as
características sociais, econômicas e
habitacionais dos Estados Unidos. No
passado, essas informações só estavam
disponíveis quando o Censo realizava um
censo da população a cada 10 anos. A
Pesquisa às Comunidades nos EUA fará
perguntas sobre as características do seu
domicílio, inclusive tópicos como educação,
emprego e habitação.
De que forma a minha
participação irá ajudar a mim
e à minha comunidade?
Apenas uma pequena amostra de residências
é aleatoriamente selecionada para participar
da Pesquisa às Comunidades nos EUA,
representando assim outras residências na
comunidade. Um questionário da pesquisa
é enviado para uma residência da amostra
para ser preenchido e devolvido. Quando os
domicílios não devolvem um questionário, o
Censo tenta contatar o mesmo para preencher
a pesquisa por telefone ou pessoalmente.
Bilhões de dólares do governo e das
empresas são distribuídos pelos estados,
comunidades e grupos populacionais em
função das informações sociais, econômicas e
habitacionais disponíveis para cada área.
Tenho que responder as
perguntas da Pesquisa às
Comunidades nos EUA?
• melhorar a sua comunidade, determinando
onde novas estradas, escolas e hospitais
serão mais úteis na sua cidade;
Sim, a lei dos Estados Unidos exige que você
responda a esta pesquisa (Título 13, Código
dos Estados Unidos, Seções 141, 193 e 221).
ACS-50(HU)(01_2018)_POR.indd 2
As informações fornecidas ajudarão você
e outros indivíduos, governos locais,
organizações não governamentais e empresas a:
• distribuir recursos nas comunidades;
• avaliar mudanças no bem-estar das
crianças, famílias e cidadãos mais idosos
para ajudar a planejar futuros programas;
• ajudar as comunidades a planejar ações
para situações de emergência que possam
afetar você e seus vizinhos, tais como:
enchentes, incêndios e outros desastres
naturais.
As informações são
confidenciais?
Sim. A lei exige que o Censo mantenha
suas informações confidenciais. Não temos
permissão para divulgar suas respostas de
modo a identificar o domicílio. De acordo com
a lei Federal Cybersecurity Enchancement
Act de 2015, seus dados estão protegidos de
riscos cibernéticos pelo rastreio dos sistemas
que os transmitem.
As suas respostas só poderão ser utilizadas
para fins estatísticos. Poderemos combinar
os dados da sua pesquisa com os dados que
você possa ter informado a outras agências
federais. Quaisquer informações combinadas
serão tratadas com a mesma proteção que as
informações coletadas pela pesquisa. Alguns
domicílios que responderem à Pesquisa às
Comunidades nos EUA poderão ser solicitados
a participar de outras pesquisas do Censo.
11/13/2017 1:08:06 PM
Ежегодно
Анкетирование
населения США по
месту жительства
дает нам данные …
Об образовании, детях,
семьях, занятости, доходе,
ветеранах, ежедневном
передвижении населения на
работу и с работы и жилье.
Как можно получить дополнительную
информацию об Анкетировании
населения США по месту жительства?
Анкетирование
населения США по
месту жительства
Чтобы получить дополнительную информацию
об Анкетировании населения США по месту
жительства или результаты самого анкетирования,
можно подключиться к Интернету по адресу:
census.gov/acs
Вы можете также написать нам по следующему
адресу:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC 20233-7500
Можно также позвонить по телефону в ближайший
региональный офис Бюро переписи населения
США по указанному ниже номеру:
Региональные офисы Бюро
переписи населения:
Atlanta, GA
Chicago, IL
Denver, CO
Los Angeles, CA
New York, NY
Philadelphia, PA
1-800-424-6974
1-800-865-6384
1-800-852-6159
1-800-992-3530
1-800-991-2520
1-866-238-1374
Issued January 2018
ACS-50(HU)(Russian)
ACS-50(HU)(1-2018)_RUS.indd 1
10/31/2017 9:54:59 AM
Что представляет собой
анкетирование населения США по месту
жительства?
Бюро переписи населения США проводит
анкетирование населения США по месту
жительства. Ежегодно по результатам
этого исследования получают сведения о
социальных, экономических и жилищных
условиях в Соединенных Штатах. Ранее эту
информацию можно было получить только раз
в десять лет во время переписи населения.
Анкетирование населения США по месту
жительства включает в себя вопросы об
образовании, занятости и условиях жизни,
касающиеся Вас и проживающих с Вами лиц.
Для участия в Анкетировании населения США
по месту жительства выбрано наугад лишь
небольшое количество адресов, которые
представляют и другие домохозяйства данного
района. По данному адресу будет послана
анкета, которую необходимо заполнить и
отослать обратно. Если представители данного
домохозяйства не вернут заполненную анкету,
представитель Бюро переписи населения США
постарается связаться с ними, чтобы завершить
анкетирование по телефону или лично.
Должен ли я отвечать на вопросы,
содержащиеся в анкетировании
населения США по месту
жительства?
Да, закон требует, чтобы Bы ответили на эти
вопросы (Часть 13, Кодекс Соединенных
Штатов, разделы 141, 193 и 221).
ACS-50(HU)(1-2018)_RUS.indd 2
Как мое участие поможет мне и
моему району?
На основе информации о социальных,
экономических и жилищных условиях в
данной местности миллиарды долларов
правительственных и частных средств
распределяются между различными штатами,
районами и группами населения.
Предоставленные Вами сведения помогут
Вам и другим лицам, местным властям,
неправительственным организациям и
деловым предприятиям:
•
Распределить средства между районами
проживания жителей США.
•
Улучшить условия жизни Вашего района
путем принятия решений о том, где в Вашем
населенном пункте необходимо построить
новые шоссейные дороги, школы и больницы с
тем, чтобы они принесли наибольшую пользу.
•
Определить, насколько изменилось
благосостояние детей, семей и пожилых
граждан с тем, чтобы спланировать
дальнейшие программы.
•
Помочь местным властям и жителям в
разработке планов действий на случай
чрезвычайных ситуаций, таких как наводнения,
пожары и другие стихийные бедствия, которые
могут затронуть Вас или Ваших соседей.
Является ли предоставленная
мною
информация конфиденциальной?
Да. Закон обязывает Бюро переписи населения
США сохранять конфиденциальность
предоставленной Вами информации. Бюро
переписи населения не имеет права разглашать
какую-либо информацию, из которой можно
получить сведения о Вашей семье. В
соответствии с Федеральным законом об
усилении кибербезопасности от 2015 года,
Ваши данные защищены от рисков нарушения
кибербезопасности посредством введения
специальных мер защиты систем, используемых
для передачи данных.
Согласно закону, предоставленные Вами
сведения будут использованы исключительно
в статистических целях. Данные, полученные
в результате этого исследования, могут
быть скомбинированы с данными, которые
Вы, возможно, предоставили в другие
государственные учреждения. Вся сводная
информация охраняется так же, как и информация,
полученная в результате данного исследования.
Кроме того, к некоторым домохозяйствам,
принявшим участие в анкетировании населения
США по месту жительства, могут обратиться с
просьбой об участии в других исследованиях,
проводимых Бюро переписи населения.
10/31/2017 9:55:01 AM
Baûn Khaûo Saùt Coäng
Ñoàng Myõ Mang Ñeán
Cho Quyù Vò Caùc Soá
Lieäu Haøng Naêm
Ve. . .
Giaùo duïc, treû em, gia ñình,
vieäc laøm, lôïi töùc, cöïu chieán
binh, caùch thöùc ñi laïi, vaø
gia cö.
Caùch laáy thoâng tin veà cuoäc Kieåm Keâ
Daân Soá Hoa Kyø
Muoán bieát theâm thoâng tin veà baûn Khaûo Saùt Coäng
Ñoàng Myõ hay laáy keát quaû cuoäc khaûo saùt, quyù vò
neân vieáng thaêm maïng löôùi cuûa chuùng toâi taïi:
census.gov/acs
Baûn Khaûo Saùt Coäng
Ñoàng My
Quyù vò cuõng coù theå gôûi thô cho chuùng toâi taïi ñòa
chæ sau ñaây:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC 20233-7500
Quyù vò coù theå goïi ñieän thoaïi cho Vaên Phoøng Khu
Vöïc cuûa Phoøng Kieåm Tra Daân Soá gaàn nhaát neâu
döôùi ñaây:
Vaên Phoøng Khu Vöïc cuûa Phoøng
Kieåm Tra Daân Soá:
Atlanta, GA
Chicago, IL
Denver, CO
Los Angeles, CA
New York, NY
Philadelphia, PA
1-800-424-6974
1-800-865-6384
1-800-852-6159
1-800-992-3530
1-800-991-2520
1-866-238-1374
Issued January 2018
ACS-50(HU)(Vietnamese)
ACS-50(HU)(1-2018)_VIE.indd 1
10/31/2017 9:48:30 AM
Khaûo Saùt Coäng Ñoàng Myõ laø gì?
Khaûo Saùt Coäng Ñoàng Myõ laø cuoäc khaûo saùt
do Vaên Phoøng Kieåm Tra Daân Soá Hoa Kyø thöïc
hieän ñeå cung caáp thoâng tin haøng naêm veà caùc
ñaëc ñieåm xaõ hoäi, kinh teá, vaø gia cö cuûa Hoa
Kyø. Tröôùc ñaây, thoâng tin naøy chæ coù khi Vaên
Phoøng Kieåm Tra Daân Soá Hoa Kyø tieán haønh
vieäc kieåm tra daân soá möôøi naêm moät laàn. Baûn
Khaûo Saùt Coäng Ñoàng Myõ seõ hoûi veà ñaëc tính
cuûa gia hoä quyù vò goàm caùc ñeà taøi chaúng haïn
nhö hoïc vaán, vieäc laøm vaø gia cö.
Chæ coù moät soá nhoû ñòa chæ maãu ñöôïc choïn
ngaãu nhieân ñeå tham gia vaøo baûn Khaûo Saùt
Coäng Ñoàng Myõ vaø nhöõng ñòa chæ naøy tieâu bieåu
cho caùc ñòa chæ khaùc trong coäng ñoàng. Moät
baûn caâu hoûi khaûo saùt ñöôïc gôûi ñeán ñòa chæ
maãu ñeå ñieàn vaøo vaø gôûi traû laïi. Khi caùc gia
ñình khoâng gôûi traû laïi baûn caâu hoûi, Vaên Phoøng
Kieåm Tra Daân Soá seõ coá gaéng lieân laïc vôùi gia
ñình nhaèm hoaøn taát vieäc khaûo saùt qua ñieän
thoaïi hay ñeán gaëp taän maët quyù vò.
Coù caàn phaûi traû lôøi caâu hoûi treân
baûn Khaûo Saùt Coäng Ñoàng Myõ
khoâng?
Coù, traû lôøi caâu hoûi treân baûn khaûo saùt laø ñoøi hoûi
cuûa luaät phaùp (Töïa Ñeà 13, Quy Luaät Hoa Kyø,
Ñoaïn 141, 193, vaø 211).
Vieäc tham gia cuûa toâi seõ giuùp toâi vaø
coäng ñoàng nhö theá naøo?
Thoâng tin cung caáp coù ñöôïc giöõ
kín khoâng?
Haøng tæ Myõ kim cuûa chaùnh phuû vaø doanh
nghieäp ñöôïc phaân phaùt cho tieåu bang, coäng
ñoàng, vaø nhoùm daân soá döïa theo thoâng tin veà
xaõ hoäi, kinh teá, vaø gia cö coù trong khu vöïc ñoù.
Có. Cục Thống Kê Dân Số Hoa Kỳ được pháp
luật yêu cầu bảo mật thông tin của quý vị.
Chúng tôi không được phép công bố công khai
các phản hồi của quý vị theo cách có thể nhận
diện gia đình quý vị. Theo Đạo luật Tăng cường
An ninh Mạng Liên bang năm 2015, dữ liệu của
quý vị được bảo vệ khỏi các rủi ro an ninh mạng
thông qua sàng lọc các hệ thống truyền đi dữ
liệu của quý vị.
Thoâng tin maø quyù vò cung caáp seõ giuùp quyù
vò vaø nhöõng ngöôøi khaùc, chaùnh quyeàn ñòa
phöông, caùc toå chöùc phi chaùnh phuû, vaø caùc
doanh nghieäp:
• Phaân phoái taøi nguyeân cho coäng ñoàng.
• Caûi tieán coäng ñoàng baèng caùch choïn nôi
naøo xaây döïng xa loä, tröôøng hoïc, vaø beänh
vieän môùi trong thaønh phoá laø toát nhaát.
• Ñaùnh giaù caùc thay ñoåi veà söùc khoûe cuûa
treû em, gia ñình, vaø caùc laõo nieân nhaèm
giuùp hoaïch ñònh caùc chöông trình trong
töông lai.
• Giuùp coäng ñoàng hoaïch ñònh cho caùc
tröôøng hôïp khaån caáp coù theå aûnh höông
tôùi quyù vò hay ngöôøi laùng gieàng, nhö luõ
luït, hoûa hoaïn, vaø caùc thieân tai khaùc.
ACS-50(HU)(1-2018)_VIE.indd 2
Theo luật, Cục Thống kê Dân số chỉ được sử
dụng các phản hồi của quý vị để tạo ra các số
liệu thống kê. Chuùng toâi coù thể kết hợp dữ liệu
khảo sát của quý vị với dữ liệu maø tröôùc ñaây
quyù vò coù theå ñaõ cung caáp cho cô quan lieân
bang khaùc. Baát cöù thoâng tin phoái hôïp naøo
cuõng ñöôïc baûo veä gioáng nhö laø thoâng tin veà
khaûo saùt. Vaøi gia hoä tham gia vaøo cuoäc Khaûo
Saùt Coäng Ñoàng Myõ coù theå ñöôïc yeâu caàu tham
gia vaøo caùc cuoäc kieåm tra daân soá khaùc.
10/31/2017 9:48:33 AM
미국 지역사회 조사는
매년 다음 사항에
대한자료를 수집하여
제공 합니다 …
교육, 아동, 가족, 고용,
소득, 재향군인, 출퇴근
실태 및 주택.
미국 지역사회 조사에 대한 자세한
정보를 얻는 방법
미국 지역사회 조사에 대해 더 자세한 내용
이나 조사 결과를 보시려면, 다음 웹사이트를
방문하시도록 권장합니다 census.gov/acs
미국 지역사회 조사
또한 다음 주소를 이용, 우편으로 저희에게
연락하실 수도 있습니다.
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC 20233-7500
아래에 있는 인구조사국 지방 사무소 중
가까운 곳에 전화로 연락하셔도 됩니다.
인구조사국 지방 사무소
Atlanta, GA
Chicago, IL
Denver, CO
Los Angeles, CA
New York, NY
Philadelphia, PA
1-800-424-6974
1-800-865-6384
1-800-852-6159
1-800-992-3530
1-800-991-2520
1-866-238-1374
Issued January 2018
ACS-50(HU)(Korean)
ACS-50HU) 2018)_Korean_REV_04 JAN.INDD 1
10/31/2017 9:46:10 AM
미국 지역사회 조사란 무엇입니까?
미국 지역사회 조사는 미국 인구조사국에서
실시하는 조사입니다. 본 조사는 매년 미국의
사회, 경제 및 주택 특성에 관한 정보를
제공하게 됩니다. 종전에는 미국 인구조사국이
10년마다 한번씩 인구조사를 실시한 때에만 이
정보가 제공되었습니다. 미국 지역사회 조사는
귀 가구의 특성, 즉, 교육, 고용 및 주택과
같은 문제에 대해 질문을 합니다.
단지 소수의 주소들만 미국 지역사회 조사에
참여할 표본으로 무작위 추출되며 이들은
지역사회 내의 다른 주소들을 대표 하게 됩니다.
조사 설문지가 표본주소로 전달되면, 해당
가구는 이를 작성하여 우편으로 다시 보내게
됩니다. 어느 가구 에서 설문지를 우편으로
제출하지 않는 경우, 인구조사국은 설문을
작성하기 위해 해당 가구에 전화를 하거나
방문을 통해 연락을 드립니다.
미국 지역사회 조사에 있는 질문에
대해 답해야 합니까?
나의 참여가 나와 나의 지역사회에
어떻게 도움이 됩니까?
내가 제공하는 정보는 비밀이
보장됩니까?
수십억 달러의 정부 및 기업 자금이 해당 지역에
관한 사회, 경제 및 주택 정보를 바탕으로 주,
지역사회 및 인구 집단 간에 분배됩니다.
그렇습니다.
미국
인구조사국은
법률에
의거하여 귀하의 정보를 비밀로 유지해야
합니다. 인구조사국은 귀 가구의 신원을 확인할
수 있는 방식으로 귀하의 응답을 공개적으로
발표해서는 안 됩니다. 2015년에 도입된 연방
사이버보안 강화법에 따라, 귀하의 자료는
자료를 전송하는 시스템을 걸러냄으로써 사이버
보안 위험으로부터 보호됩니다.
귀하가 제공하시는 정보는 귀하와 다른 개인,
지방 정부, 비정부 기구 및 사업체들 이 다음과
같은 일을 하는 데 도움이 될것입니다.
• 자원을
그렇습니다. 귀하의 조사 참여는 미국 법(미
연방법 Title 13의 Section 141, 193, 221)
에 의거한 것으로, 조사에 응해 주시기를
부탁드립니다.
지역사회에
배분하는
데
도움.
•
귀하가 거주하는 도시 내의 어느 지역
에 고속도로, 학교 및 병원을 신설하면
가장
유익할지를
결정함으로써
지역
사회를 개선.
• 미래의 계획 수립에 도움이 되도록 하기
위해
어린이,
가족
및
연장자들의
복지에 관련된 변화 측정.
법률에 따라, 인구조사국은 귀하의 응답을 통계
작성용으로만 사용할 수 있습니다. 귀하가
이전에 다른 연방정부 기관 조사에 참여하신
적이 있으실 경우, 귀하의 응답은 이전에
제공하신 정보와 함께 사용될 수도 있습니다.
그러나 이 역시 동일한 법적인 보호를 받습니다.
조사에 응답하시는 일부 가구들은 인구조사국의
다른 조사에 참여하시도록 요청을 받을 수도
있습니다.
• 지역사회가 홍수, 화재 및 기타 자연
재해와 같이 귀하나 귀하의 이웃에
영향을 미칠 수 있는 비상 사태에
대비한 계획을 세우도록 지원.
ACS-50HU) 2018)_Korean_REV_04 JAN.INDD 2
10/31/2017 9:46:12 AM
استبيان المجتمعات المحلية
في الواليات المتحدة األمريكية
يأتيكم
بالبيانات كل عام عن ...
التعليم واألطفال واألسر والتوظيف
والدخل والمحاربين القدامى ووسائل
المواصالت واإلسكان.
كيفية الحصول على مزيد من المعلومات
حول دراسة المجتمع األمريكي
للمزيد من المعلومات عن دراسة المجتمع األمريكي أو
للحصول على نتائج الدراسة ،نوصيك بزيارة موقعنا على
اإلنترنتcensus.gov/acs :
استبيان المجتمعات المحلية في
الواليات المتحدة األمريكية
كما يمكن مراسلتنا بالبريد العادي على العنوان التالي:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC 20233-7500
ويمكن االتصال بأقرب فرع إقليمي لمكتب اإلحصاء كما هو
موضح أدناه:
المكاتب اإلقليمية التابعة لمكتب اإلحصاء:
1-800-424-6974
1-800-865-6384
1-800-852-6159
1-800-992-3530
1-800-991-2520
1-866-238-1374
Atlanta, GA
Chicago, IL
Denver, CO
Los Angeles, CA
New York, NY
Philadelphia, PA
Issued January 2018
)ACS-50(HU)(Arabic
10/31/2017 9:51:20 AM
ACS-50HU_(01_2013)_ARA.indd 1
ما هو استبيان المجتمعات المحلية في الواليات
المتحدة األمريكية؟
يمثل استبيان المجتمعات المحلية في الواليات المتحدة
األمريكية استبيا ًنا يجريه مكتب اإلحصاء األمريكي .ويقدم
المعلومات كل عام عن الخصائص االجتماعية واالقتصادية
والمتعلقة باإلسكان في الواليات المتحدة .وفيما سبق ،لم تكن
تتوفر هذه المعلومات إال عندما كان يجري مكتب اإلحصاء
األمريكي عملية التعداد السكاني كل 10سنوات .وستطرح
دراسة المجتمع األمريكي عليك أسئلة حول خصائص أسرتك،
ومنها بعض المواضيع مثل التعليم والتوظيف واإلسكان.
يتم اختيار عينة صغيرة من العناوين عشوائيًا للمشاركة
في استبيان المجتمعات المحلية في الواليات المتحدة
األمريكية ،لكي تمثل العناوين األخرى في ذلك التجمع.
وتصل أسئلة الدراسة إلى أحد عناوين العينة إلكمالها
وإعادتها ثانية بالبريد العادي .وفي حالة عدم إعادة األسرة
للدراسة بالبريد العادي ،يحاول مكتب اإلحصاء االتصال
بتلك األسرة إلكمال الدراسة بالهاتف أو شخصيًا.
علي اإلجابة على أسئلة استبيان المجتمعات
هل يجب
ّ
المحلية في الواليات المتحدة األمريكية
نعم ،فاستجابتك على هذه الدراسة إلزامية بموجب
القانون (المادة 13من قانون الواليات المتحدة،
الفقرات 141و 193و.)221
10/31/2017 9:51:22 AM
كيف تسهم مشاركتي في مساعدتي ومساعدة
مجتمعي؟
توزع الحكومة الفيدرالية والشركات التجارية مليارات
الدوالرات بين الواليات والمجتمعات والتجمعات السكانية
بناء على المعلومات االجتماعية واالقتصادية واإلسكانية
المتوفرة لتلك المناطق.
إن المعلومات التي تقدمها تساعدك وتساعد األفراد اآلخرين
والحكومات المحلية والمؤسسات األهلية وشركات األعمال
على:
▪
المساعدة في توزيع الموارد على المجتمعات.
▪
تحسين مجتمعك بتحديد أماكن المنشآت الجديدة من
طرق سريعة ومدارس ومستشفيات ،لكي تجني
المدينة أقصى فائدة من خاللها.
▪
قياس التغيرات في مستوى رفاهية األطفال واألسر
وكبار السن ،للمساعدة في التخطيط للبرامج
المستقبلية.
▪
مساعدة المجتمعات في التخطيط لحاالت الطوارئ
التي قد تؤثر عليك أو على جيرانك ،كالفيضانات
والحرائق وغيرها من الكوارث الطبيعية.
هل المعلومات التي أقدمها سرية؟
نعم .يلزم القانون مكتب اإلحصاء األمريكي بأن يحافظ على
معلوماتك السرية .وغير مسموح لنا بنشر إجاباتك بشكل
عام بطريقة من شأنها أن تحدد هوية أسرتك .وتتم حماية
البيانات ضد هجمات األمن اإللكتروني من خالل مراقبة
األنظمة التي تنقل بياناتك وذلك وفق قانون تعزيز األمن
اإللكتروني الفيدرالي لعام .٢٠١٥
وحسب القانون ،يمكن لمكتب اإلحصاء استخدام إجاباتك
إلنتاج اإلحصائيات فقط .وقد نجمع بيانات الدراسة التي
قدمتها مع البيانات التي قد تكون قدمتها إلى الوكاالت
الفيدرالية األخرى .وتحصل أي معلومات مجمّعة على نفس
أوجه حماية معلومات الدراسة الخاصة بك .وقد يُطلب من
بعض األسر التي تستجيب إلى دراسة المجتمع األمريكي
المشاركة في دراسات أخرى تابعة لمكتب اإلحصاء.
ACS-50HU_(01_2013)_ARA.indd 2
Qu
ACS-51(HU)
Issued January 2018
ACS-51 (HU) January 2018.indd 12
11/14/2017 2:57:33 PM
Questions and Answers
n
a
c
i
y
r
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C vey
Sur
ACS-51 (HU) January 2018.indd 1
q
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a
11/14/2017 2:57:33 PM
ACS-51 (HU) January 2018.indd 2
11/14/2017 2:57:33 PM
&
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
What is the American
Community Survey?
The American Community
Survey is a survey conducted
by the U.S. Census Bureau in
every county, American Indian
and Alaska Native Area, and
Hawaiian Home Land.
The American Community
Survey provides critical economic, social, demographic,
and housing information to this
country’s communities every
year. Communities tell us the
American Community Survey
helps them make informed decisions and is a key to their future.
census.gov/acs
I have not heard of the
American Community Survey.
How long have you been
conducting it?
The American Community
Survey began in 1996 in a
sample of counties across the
country. Today the survey is conducted in all U.S. counties and
in Puerto Rico, where it is called
the Puerto Rico Community
Survey.
1
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census.gov/acs
&
How are the answers that
I provide to the American
Community Survey used?
The questions on the American
Community Survey are required
to collect data needed to manage or evaluate government
programs. These questions are
essentially the same questions
that have been asked as part of
the decennial census.
• Income information makes
it possible to compare the
economic levels of different
areas. Many federal and state
programs use such data to
distribute funds for community development.
• Your answers to the questions
on journey to work are used
by the U.S. Department of
Transportation to plan highway improvements, develop
public transportation services,
and design programs to ease
traffic problems.
• Information about age is used
in federal programs to target
funds or services to children,
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
working-age adults, or the
elderly.
• Responses to questions about
income and housing are
summarized and used by the
U.S. Department of Housing
and Urban Development to
assess the need for housing
assistance for elderly,
handicapped, and low-income
homeowners.
• Information about race,
Hispanic origin, and language
spoken at home is used to determine bilingual election requirements under the Voting
Rights Act and the monitoring of equal employment
opportunities under the
Civil Rights Act. Race and
Hispanic origin (or ethnicity)
are considered distinct concepts and, therefore, require
separate questions.
• Information about military
service is used primarily
by the U.S. Department of
Veterans Affairs to measure
2
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11/14/2017 2:57:41 PM
RVEY
&
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
the needs of veterans and to
evaluate veterans’ programs
dealing with education, employment, and health care.
How do I benefit by
answering the American
Community Survey?
Federal agencies, states, and
communities say that they do
not have the up-to-date information they need to better
understand community issues,
respond to needs, and allocate
programs and resources. As
one community leader said,
“Guessing is always fun, but seldom effective.”
By responding to the American
Community Survey questionnaire, you are helping your
community establish community
goals, identify community problems and solutions, locate facilities and programs, and measure
the performance of programs.
census.gov/acs
• Local governments for budgeting, evaluating programs,
and planning for community
development projects.
• Community programs, such
as those for the elderly, scout
programs, libraries, banks,
hospitals, and other community organizations, to provide
services to the community
and to locate buildings, services, and programs.
• Transportation planners, using
journey-to-work information,
to plan for peak volumes of
traffic in order to reduce traffic congestion, plan for parking, and develop strategies,
such as carpooling programs
and flexible work schedules.
Decisions are made to build
new roads or add capacity to
existing roads, and to develop
transit systems, such as light
rail or subways, by projecting
future needs.
The American Community
Survey data are used by:
3
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11/14/2017 2:57:46 PM
census.gov/acs
&
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
Do I have to answer the
questions on the American
Community Survey?
Do I have to answer the
survey if I am staying at
this address temporarily?
Yes. Your response to this survey is required by law (Title 13,
United States Code, Sections
141, 193, and 221). The same law
protects the confidentiality of
the information that you provide.
Yes. If you are staying at
the address for more than 2
months, you must complete the
entire survey. If you are staying
for 2 months or less, you must
still complete a portion of the
survey, according to the instructions.
A Census Bureau representative
can assist you. This information
helps communities plan as the
population changes at different
times of the year.
Do I have to answer these
questions every year?
No. Only a small sample of
addresses is selected to participate in the American
Community Survey. An address
may only be selected for the
sample once every 5 years.
These addresses are selected
at random and represent other
addresses in the community.
That is why it is so important
that every sampled household
respond.
Are my survey answers
confidential?
Yes. The U.S. Census Bureau is
required by law to keep your
information confidential. We
are not permitted to publicly
release your responses in a way
that could identify this household. Per the Cybersecurity
Enhancement Act of 2015, your
data re protected from cybersecurity risks through screening of
4
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RVEY
&
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
the systems that transmit your
data. By law, the Census Bureau can only use your responses to product statistics.
How can I see the results of the
survey?
This information is published on
the Census Bureau’s American
FactFinder® Web site at
factfinder.census.gov
The data are provided in several
formats for everyone from
beginners (who may just want
to look at the data) to
experienced researchers.
census.gov/acs
I am elderly, disabled, or otherwise unable to complete the
American Community Survey
questionnaire. What do I do?
You may designate another
person to help you, or a Census
Bureau representative may call
you or may come to your house
and assist you in completing
the
survey. Respondents may call
1-800-354-7271 for assistance.
To produce the most accurate
results, it is very important that
every household selected for
the survey participate.
American FactFinder® provides
tables that:
• provide an overview of the
data quickly,
• compare data for different
places, and
• provide more extensive data
for more detailed research.
5
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&
census.gov/acs
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
How can I get additional information about the American
Community Survey?
There are several ways to obtain
information about the American
Community Survey:
For detailed information, we
encourage you to visit our Web
site at:
census.gov/acs
or call the Census Bureau’s
Regional Office nearest to you
as listed below:
Census Bureau Regional Offices
Atlanta, GA
1-800-424-6974
Los Angeles, CA
1-800-992-3530
Chicago, IL
1-800-865-6384
New York, NY
1-800-991-2520
Denver, CO
1-800-852-6159
Philadelphia, PA
1-866-238-1374
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RVEY
&
census.gov/acs
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
For questions about the
American Community Survey
data or how to view survey
results, call our Customer
Services line at:
You may also contact us by
e-mail
301-763-INFO (4636)
via U.S. mail at:
1-888-346-9682
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC
20233-7500
ask.census.gov
or
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11/14/2017 2:57:58 PM
AMERICAN
COMMUNITY
SURVEY
U.S. CENSUS BUREAU
E-mail: ask.census.gov
Phone: 1-888-346-9682
Internet: census.gov/acs
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Pr
ACS-51(HU)(Spanish)
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Preguntas y respuestas
re
b
o
s
a
t
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es
d
u
i
c
En omun ense
d
la C douni
a
Est
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q
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&
ENCUESTA SOBRE LA COMUNIDAD ESTADOUNIDENSE
¿Qué es la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense?
La Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense es una encuesta
que la Oficina del Censo realiza
en cada condado, Área Indígena
Norteamericana y Nativa de Alaska así
como Territorio Autónomo Hawaiano.
La encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense provee importante
información económica, social,
de población y de vivienda a las
comunidades de este país cada año.
Las comunidades nos indican que
la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense les ayuda a obtener
la información necesaria para tomar
decisiones fundamentadas y es clave
para el futuro.
census.gov/acs
No había oído de la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense. ¿Cuánto
tiempo llevan realizándola?
La Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense comenzó en 1996
con una muestra de condados a
través de todo el país. En la actualidad,
la encuesta se realiza en todos los
condados de Estados Unidos.
1
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census.gov/acs
&
ENCUESTA SOBRE LA COMUNIDAD ESTADOUNIDENSE
¿Cómo se usarán mis respuestas
proporcionadas a la Encuesta sobre
la Comunidad Estadounidense?
Se requiere que las preguntas de
la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense obtengan los datos
necesarios para administrar o evaluar
programas del gobierno. Dichas
preguntas son esencialmente las
mismas que se han hecho como parte
del censo decenal.
• La información sobre ingresos
hace posible la comparación de
los niveles económicos de las
distintas regiones del país. Muchos
programas federales y estatales
usan esos datos para asignar
fondos de desarrollo comunitario.
• El Departamento de Transporte
de los Estados Unidos usa sus
respuestas a las preguntas
relacionadas con viajes al trabajo
para planificar mejoras a las
autopistas y carreteras, desarrollar
servicios de transporte público y
diseñar programas para aliviar los
problemas de tráfico.
• La información relacionada con
la edad se usa en programas
federales para dirigir la asignación
de fondos o servicios para niños,
adultos de edad laboral o ancianos.
• Las respuestas a las preguntas
sobre ingresos y vivienda son
resumidas y utilizadas por el
Departamento de la Vivienda
y Desarrollo Urbano de
Estados Unidos para evaluar
las necesidades de asistencia
relacionada con la vivienda para
ancianos, personas discapacitadas
y dueños de viviendas de bajos
recursos.
• La información relacionada con
la raza, el origen hispano y el
idioma hablado en casa se utiliza
para determinar los requisitos de
papeletas de elección bilingües en
conformidad con la Ley de Derecho
al Voto, así como la supervisión de
la igualdad de oportunidades de
empleo en conformidad con la Ley
de Derechos Civiles. La raza y el
origen (o el grupo étnico) hispano
se consideran conceptos distintos
y, por lo tanto, requieren preguntas
independientes.
• El Departamento de Asuntos de
Veteranos utiliza principalmente
la información relacionada con
el servicio militar para medir las
necesidades de los veteranos
y evaluar los programas para
veteranos relacionados con
educación, empleo y atención
médica.
2
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DENSE
&
ENCUESTA SOBRE LA COMUNIDAD ESTADOUNIDENSE
¿Cómo me beneficio al responder
a la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense?
Las agencias federales, los estados y
las comunidades nos indican que no
tienen la información actualizada que
necesitan para comprender mejor los
asuntos relacionados con la comunidad, responder a sus necesidades y
asignar programas y recursos. Como
expresó un líder de la comunidad,
“Adivinar siempre es divertido, pero
casi nunca eficaz”.
Al responder al cuestionario de
la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense, usted ayudará a su
comunidad a establecer sus metas,
identificar sus problemas y soluciones,
designar lugares para instalaciones y
programas, así como a medir el desempeño de dichos programas.
Los datos obtenidos por la Encuesta
sobre la Comunidad Estadounidense
son utilizados por:
• Gobiernos locales para crear
presupuestos, evaluar programas y
planificar proyectos de desarrollo
comunitario.
• Programas comunitarios, como los
destinados a ancianos, programas
de niños exploradores, bibliotecas,
bancos, hospitales y otras
organizaciones comunitarias para
brindar servicios a ésta y designar
census.gov/acs
lugares para la construcción de
edificios, la prestación de servicios
y programas.
• Planificadores de transporte
que utilizan la información sobre
viajes al trabajo para hacer planes
relacionados con volúmenes de
tráfico durante horas pico con el fin
de reducir la congestión de tránsito,
planificar espacios de
estacionamiento y desarrollar
estrategias, como programas de
viajes compartidos y horarios de
trabajo flexibles. Mediante el
cálculo
de necesidades futuras, se toman
decisiones de construir carreteras
nuevas o ampliar las ya existentes,
y de desarrollar sistemas de
tránsito en masa como trenes
ligeros y subterráneos.
¿Tengo que responder a las
preguntas de la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense?
Así es. Si su domicilio resulta
seleccionado, usted está obligado
por ley a responder a esta encuesta
(Título 13, Código de los Estados
Unidos, Secciones 141, 193 y 221).
La misma ley protege el carácter
confidencial de la información que
usted proporcione.
3
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census.gov/acs
&
ENCUESTA SOBRE LA COMUNIDAD ESTADOUNIDENSE
¿Tengo que responder a estas preguntas todos los años?
¿Son confidenciales mis
respuestas a la encuesta?
No. Se selecciona únicamente una
pequeña muestra de direcciones para
participar en la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense. Es posible que una dirección de domicilio
se seleccione para la muestra una vez
cada 5 años. Las direcciones de domicilio se seleccionan de manera al azar
y representan a otras dentro de la
comunidad. Por eso es tan importante
que responda cada hogar de la
muestra.
Así es. La Oficina del Censo está
obligada por ley a mantener
confidencial su información. A
nosotros no se nos permite divulgar
sus respuestas de manera que este
hogar pudiera ser identificado. En
conformidad con la Ley para el
Fortalecimiento de la Seguridad
Cibernética Federal del 2015, sus
datos están protegidos contra los
riesgos de seguridad cibernética
mediante los controles aplicados
a los sistemas que trasmiten su
información. Por ley, la Oficina del
Censo puede usar sus respuestas solo
para producir estadísticas.
¿Tengo que responder a la encuesta
si vivo en este
domicilio temporalmente?
Así es. Si vivirá en este domicilio por
más de 2 meses tiene que completar
la encuesta completa. Si vivirá allí
por 2 meses o menos, aún tendrá que
completar una porción de la encuesta
según las instrucciones. Un representante de la Oficina del Censo podrá
ayudarle. Esta información ayuda a las
comunidades a planificar, a medida
que la población cambia durante
distintas épocas del año.
¿Cómo puedo ver los resultados de la
encuesta?
La información se publica en el sitio
de Internet American FactFinder® (un
buscador de datos sobre los Estados
Unidos) de la Oficina del Censo en
factfinder.census.gov
Los datos se proveen en varios formatos, desde información para principiantes (es decir, personas que sólo
desean ver la información) hasta para
investigadores experimentados.
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DENSE
&
ENCUESTA SOBRE LA COMUNIDAD ESTADOUNIDENSE
American FactFinder® provee
tablas que:
• muestran una reseña general y
rápida de los datos,
• comparan los datos de distintos
lugares, y
• proveen información más a fondo
para realizar investigaciones más
detalladas.
¿Puede ver la policía o alguna agencia reglamentaria mis respuestas a la
encuesta?
No. La Oficina del Censo protege el
carácter privado de su información.
La policía no puede verla; y ningún
tribunal de ley tampoco. Nadie puede
ver ni usar sus respuestas específicas
para hacer cumplir ningún tipo de ley.
census.gov/acs
Si soy una persona anciana, discapacitada o, por algún motivo, no
puedo completar la Encuesta sobre
la Comunidad Estadounidense, ¿qué
hago?
Puede designar a una persona para
que le ayude, o es posible que un
representante de la Oficina del
Censo lo llame o vaya a su casa para
ayudarlo a completar la encuesta.
Los respondedores pueden llamar al
1-877-833-5625 para obtener ayuda.
Para lograr resultados más precisos,
es muy importante que cada hogar
seleccionado para la encuesta participe en ella.
Si algún empleado de la Oficina del
Censo violara estas disposiciones,
quedaría sujeto a rigurosas sanciones
penales impuestas por el Congreso –
hasta 5 años de encarcelamiento y/o
una multa de hasta $250,000 (Título
13 del Código de los Estados Unidos,
Sección 214, según enmendada por
el Título 18 del Código de Estados
Unidos, Secciones 3559 y 3571).
5
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&
census.gov/acs
ENCUESTA SOBRE LA COMUNIDAD ESTADOUNIDENSE
¿Cómo puedo obtener información
adicional sobre la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense?
Hay varias maneras de obtener información sobre la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense:
Para ver información detallada, le
invitamos a visitar nuestro sitio de
Internet en:
census.gov/acs
o llame a la Oficina Regional del Censo
más cercana según la lista siguiente:
Census Bureau Regional Offices
Atlanta, GA
1-800-424-6974
Los Angeles, CA
1-800-992-3530
Chicago, IL
1-800-865-6384
New York, NY
1-800-991-2520
Denver, CO
1-800-852-6159
Philadelphia, PA
1-866-238-1374
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DENSE
&
ENCUESTA SOBRE LA COMUNIDAD ESTADOUNIDENSE
census.gov/acs
Para preguntas sobre la
Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense o cómo ver los resultados de la misma, llame a nuestra línea de Servicio al Cliente al:
También puede comunicarse con nosotros por correo electrónico:
301-763-INFO (4636)
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC
20233-7500
1-888-346-9682
ask.census.gov
o bien por correo regular a:
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AMERICAN
COMMUNITY
SURVEY
U.S. CENSUS BUREAU
E-mail: ask.census.gov
Phone: 1-888-346-9682
Internet: census.gov/acs
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ACS-51(HU)(Simplified Chinese)
Issued January 2018
常见问题及解答
查
调
卷
美国
问
区
社
美国社区问卷调查
什么是美国社区问卷调查？
美国社区问卷调查是美国人口普查局在
每一个县、美洲印第安人和阿拉斯加本
地人地区以及夏威夷本土人地区所进行
的一项调查。
美国社区问卷调查每年向美国的社区提
供至关重要的经济、社会、人口特征和
住房信息。社区的人士告诉我们，美
国社区问卷调查帮助他们作出明智的
决定，对他们的未来起到极为重要的
作用。
census.gov/acs
我从未听说过美国社区问卷调查。
你们从事此项调查已有多长时间？
美国社区问卷调查从 1996 年开始，
在全国选出的一些试点县进行。如今，
该项调查在美国所有的县和波多黎各开
展，后者称为波多黎各美国社区问卷
调查。
1
census.gov/acs
我在美国社区问卷调查中作出的
回答将被如何使用？
美国社区问卷调查中的问题用于搜集管
理或评估政府计划所需的数据。这些问
题基本上与每十年一次的人口普查中提
出的问题相同。
• 收入信息可用于比较不同地区的经
济水平。很多联邦和州计划使用此
类数据分配用于社区发展的资金。
• 美国交通部将根据您对上下班交通
问题的回答，来规划高速公路的改
进，开发公共交通服务和设计缓解
交通问题的计划。
• 联邦计划根据有关年龄的信息，
来分配用于儿童、工作适龄成年人
或老年人的资金或服务。
• 对收入和住房问题的回答将由美国
住房与城市发展部进行汇总，并用
来评估有关老年人、残障人士和低
2
美国社区问卷调查
收入房主的住房协助需求。
• 有关种族、西班牙裔及在家使用的
语言的信息被用于确定《选举权法
案》所规定的双语选举要求，也将
被用于监管《民权法案》所规定的
平等就业机会。种族和西班牙裔（
或族裔）是两个不同的概念，因此
需要用不同的问题。
• 美国退伍军人事务部根据服兵役
的信息衡量退伍军人的需求，并且
评估有关退伍军人教育、就业和健
康护理问题的计划。
美国社区问卷调查
我如何从回答美国社区问卷调查中
受益？
联邦机构、州政府和社区认为，
他们没有所需的最新信息，以更好地理
解社区问题、对社区需求作出回应以及
分配计划和资源。正如一位社区领导人
所说：“猜测总是一件有趣的事，但很
少会有成效。”
通过回答美国社区问卷调查问卷，您可
以帮助您所在的社区建立社区目标，发
现社区问题和解决方案，确定设施和计
划的位置以及衡量计划的绩效。
census.gov/acs
• 社区计划，例如老年人计划、童子
军计划、图书馆、银行、医院和其
他社区组织，用于向社区提供服务
和确定建筑物、服务和计划的位
置。
• 交通规划者利用“上下班交通”信
息，来规划高峰期交通，以便减少
交通堵塞状况，规划停车并制定策
略，例如合伙搭车项目和灵活工作
时间。通过预测未来的需求，作出
有关决定，以建造新道路或扩大现
有道路容量以及开发运输系统，例
如轻轨或地铁。
以下机构和人员使用美国社区问卷调
查数据：
• 地方政府用于预算，评估计划和规
划社区发展项目。
3
census.gov/acs
美国社区问卷调查
我必须回答美国社区问卷调查中的
问题吗？
如果我在这个地址暂住，我需要回
答调查问卷吗？
是的, 根据法律规定, 您必须回答本调
查中的问题（《美国法典》第 13 篇第
141、 193 和 221 节）。
是的，如果您在这个地址居住超过两个
月，您必须填写整份调查问卷。如果您
的居住时间为两个月或更短，您仍然必
须按照说明填写部分调查问卷。人口
普查局的普查员可协助您。该信息可
帮助社区随着一年内不同时间的人口
变化作出
规划。
我在调查问卷中的回答是保密
的吗？
是的，根据法律规定，美国人口普查
局对您的信息保密。人口普查局不得
以可识别住户身份的方式公开发布您
的回复。根据《2015年联邦网络安全
增强法案》，我们将通过筛选传输数
据的系统保护您的数据，使其免于网
络安全风险。根据法律的规定，人口
普查局仅限将您的回复用于编制统计
数据。
4
我必须每年回答这些问题吗？
不是，只有少数地址被抽样选中参加美
国社区问卷调查。一个地址仅限每五年
一次被抽选。这些地址是以随机抽样方
式选出的，以代表所在社区的其他地
址。这就是为什么每一个选中的住户均
须回答调查问卷的原因。
美国社区问卷调查
census.gov/acs
我如何查阅调查结果？
信息将发布在人口普查局的美国信息
检索站 (American FactFinder®) 网
站上，网址：
factfinder.census.gov
数据以几种不同的格式提供，供从普
通读者（可能只是希望查阅数据的
人）到有经验的研究人员的各类人员
使用。
美国信息检索站(American
FactFinder®) 提供各种数据表，
其可:
• 快速提供数据的概览，
• 比较不同地点的数据，并且
• 为更深入的研究提供更详细的
数据。
5
census.gov/acs
美国社区问卷调查
我是老年人、残障人士或因其他
原因无法填写美国社区问卷调查问
卷。我应当怎么办？
您可以指定另一个人帮助您，或者人口
普查局的普查员可以通过电话或到您家
中协助您填写调查问卷。受访者可拨打
1-800-354-7271请求协助。为了产生
最准确的结果，每个被选中的住户均参
加调查十分重要。
我如何获得有关美国社区问卷
调查的其他信息？
获得有关美国社区问卷调查信息的方
法有数种：欲获得更详细信息，我们
鼓励您访问我们的网站：
census.gov/acs
或者致电至以下离您
最近的人口普查局地区办公室:
人口普查局地区办公室
6
佐治亚州亚特兰大市
加利福尼亚州洛杉矶市
1-800-424-6974
1-800-992-3530
伊利诺斯州芝加哥市
纽约州纽约市
1-800-865-6384
1-800-991-2520
科罗拉多州丹佛市
宾夕法尼亚州费城
1-800-852-6159
1-866-238-1374
美国社区问卷调查
如对美国社区问卷调查数据有任
何疑问或希望了解如何查阅调查
结果，请拨打我们的客户服务专
线号码
301-763-INFO (4636)
1-888-346-9682
census.gov/acs
您还可通过电子邮件与
我们联系:
ask.census.gov
或者通过函件与我们联系，
邮寄地址:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC
20233-7500
7
美国社区问卷调查
美国人口普查局
电子邮件: ask.census.gov
电话: 1-888-346-9682
互联网: census.gov/acs
ACS-51(HU)(French)
Issued January 2018
Questions et réponses
s
e
l
r
u
s
e tés
t
ê
u au
q
n
L’E mun nes
coméricai
am
L’ENQUÊTE SUR LES COMMUNAUTÉS AMÉRICAINES
L’Enquête sur les
communautés américaines,
qu’est-ce que c’est ?
L’Enquête sur les communautés
américaines est menée par le Bureau
de recensement des États-Unis dans
chaque comté, dans les territoires des
Indiens Américains et de l’Alaska et sur
le territoire d’Hawaï.
L’Enquête sur les communautés
américaines fournit tous les ans aux
différentes communautés des Etats-Unis
des informations d’une importance
cruciale en matière d’économie,
de société, de démographie et de
logement. Ces dernières nous ont
confié que cette enquête les aide à
prendre des décisions basées sur des
informations récentes et qu’elle joue un
rôle clé dans leur avenir.
census.gov/acs
Je n’ai pas entendu parler
de l’Enquête sur les
communautés américaines.
Depuis combien de temps
cette enquête a-t-elle lieu ?
L’Enquête sur les communautés
américaines a été menée pour la
première fois en 1996, dans un
échantillonnage de comtés des
États-Unis. À l’heure actuelle, cette
enquête est menée dans tous les
comtés des États-Unis, ainsi qu’à Porto
Rico où elle porte le nom d’Enquête
sur la population des communautés
portoricaines.
1
census.gov/acs
Comment mes réponses aux
questions posées dans le
cadre de l’Enquête sur les
communautés américaines
sont-elles utilisées ?
es questions posées dans le cadre
L
de cette enquête ont pour but
de rassembler les informations
nécessaires à la gestion ou à
l’évaluation des programmes
gouvernementaux. Ces questions sont
essentiellement les mêmes que celles
qui ont été posées dans le cadre du
recensement décennal.
• Les informations au sujet du revenu
permettent de comparer le niveau
économique de différentes régions.
De nombreux programmes fédéraux
et des états se servent de ces
informations pour répartir les fonds
destinés au développement des
communautés.
• Vos réponses aux questions
concernant le trajet vers le lieu de
travail sont utilisées par le Ministère
des transports des États-Unis pour
planifier les améliorations du réseau
des autoroutes, développer les
transports publics et concevoir
des programmes afin de faciliter la
circulation routière.
• Les informations sur l’âge sont
utilisées dans le cadre des
2
L’ENQUÊTE SUR LES COMMUNAUTÉS AMÉRICAINES
programmes fédéraux pour cibler
les fonds ou les services destinés
aux enfants, aux adultes en âge de
travailler ou aux personnes âgées.
• Les réponses aux questions
concernant le revenu et le logement
sont présentées en bref et utilisées
par le Secrétariat au logement et au
développement urbain des ÉtatsUnis afin d’évaluer les besoins en
matière d’aide au logement pour les
personnes âgées, les handicapés et
les propriétaires à faible revenu.
• Les informations relatives à la
race, l’origine hispanique et
la langue parlée domicile sont
utilisées afin de déterminer les
exigences du bilinguisme pour les
élections dans le cadre du Voting
Rights Act (Loi sur le droit de
vote) et la surveillance de la nondiscrimination en matière d’emploi
dans le cadre du Civil Rights Act
(Loi sur les droits civiques). La race
et l’origine (ou ethnicité) hispanique
sont considérées comme étant des
concepts différents et font donc
l’objet de questions distinctes.
• Les informations sur le
service militaire sont utilisées
principalement par le Ministère des
anciens combattants des ÉtatsUnis pour estimer les besoins des
L’ENQUÊTE SUR LES COMMUNAUTÉS AMÉRICAINES
anciens combattants et évaluer
les programmes les concernant en
matière d’éducation, d’emploi et de
santé.
Quels bénéfices puis-je
tirer de ma participation
à l’Enquête sur les
communautés américaines ?
Les agences gouvernementales
fédérales, les états et les communautés
des États-Unis se plaignent de ne pas
disposer des informations les plus
récentes leur étant nécessaires pour
mieux comprendre les problèmes
liés aux communautés, répondre aux
besoins et répartir les programmes et
les ressources. Comme l’a déclaré
un des responsables d’une
communauté : « C’est toujours amusant
de jouer aux devinettes, mais ce n’est
pas une manière vraiment efficace de
trouver une réponse. »
Vos réponses aux questions de
l’Enquête sur les communautés
américaines aideront votre
communauté à établir ses objectifs,
à identifier ses problèmes et à leur
trouver des solutions, à établir des
institutions et des programmes,
et à évaluer les performances des
programmes.
census.gov/acs
Les informations recueillies par
l’Enquête sur les communautés
américaines sont utilisées par :
• Les agences gouvernementales
régionales pour affecter les
ressources, évaluer les programmes
et planifier les projets de
développement des communautés.
• Les programmes de communauté,
comme ceux concernant les
personnes âgées, le scoutisme,
les bibliothèques, les banques,
les hôpitaux et autres agences
des communautés, pour offrir
des services à la communauté et
mettre en place des bâtiments, des
services et des programmes.
• Les planificateurs des transports,
utilisant les informations
concernant le trajet vers le lieu
de travail pour prévoir les heures
de pointe et prendre les mesures
nécessaires afin de réduire les
embouteillages, planifier les places
de stationnement et mettre au
point des stratégies, comme des
programmes de covoiturage et
des horaires de travail flexibles.
3
census.gov/acs
Les décisions concernant la
construction de nouvelles voies
routières, l’accroissement de
la capacité des infrastructures
existantes, la mise en place
de systèmes de transports en
commun, comme des tramways ou
des métros, sont prises sur la base
de projections des besoins futurs.
Dois-je obligatoirement
répondre aux questions
de l’Enquête sur les
communautés
américaines ?
Oui. La loi exige que vous répondiez
aux questions de cette enquête (Livre
13, Code des États-Unis, Sections 141,
193 et 221). La même loi protège la
confidentialité des informations que
vous fournissez.
Dois-je obligatoirement
répondre à ces questions
chaque année ?
Non. Seul un petit échantillon
d’adresses est sélectionné auquel
sera envoyée l’Enquête sur les
communautés américaines. Une
adresse ne peut être sélectionnée pour
cet échantillon qu’une fois tous les 5
ans. Ces adresses sont sélectionnées
4
L’ENQUÊTE SUR LES COMMUNAUTÉS AMÉRICAINES
au hasard et représentent d’autres
adresses de la communauté. C’est
pourquoi il est si important que
chaque foyer sélectionné réponde aux
questions de l’enquête.
Dois-je obligatoirement
répondre aux questions de
l’enquête si je n’habite que
temporairement à l’adresse
sélectionnée ?
Oui. Si vous habitez à l’adresse
sélectionnée pendant plus de 2 mois,
vous devez répondre à toutes les
questions de l’enquête. Si vous y habitez
pendant un maximum de 2 mois, vous
devez quand même répondre à certaines
questions de l’enquête, comme indiqué
dans les instructions. Un représentant
du Bureau de recensement peut vous
aider. Ces informations aident les
communautés, à différents moments de
l’année, à planifier leurs besoins au fur et
à mesure de l’évolution de la population.
Mes réponses aux questions
de l’enquête sont-elles
confidentielles ?
Oui. Le Bureau de recensement des
États-Unis a l’obligation légale de
préserver la confidentialité de vos
L’ENQUÊTE SUR LES COMMUNAUTÉS AMÉRICAINES
informations. Nous ne sommes pas
autorisés à divulguer publiquement
toute information qui permettrait
d’identifier votre foyer. En vertu du
Federal Cybersecurity Enhancement Act
de 2015 (loi fédérale américaine visant à
améliorer la cybersécurité), vos données
sont protégées contre les risques liés
à la cybersécurité grâce au filtrage des
systèmes qui transmettent vos données.
census.gov/acs
American FactFinder® présente des
tableaux qui :
• donnent un aperçu rapide
des données,
• comparent les données de différents
emplacements et
• proposent des données plus
détaillées pour une recherche plus
poussée.
La loi autorise le Bureau de recensement
des États-Unis à utiliser vos réponses.
Comment puis-je consulter
les résultats de l’enquête ?
Ces informations sont publiées sur le
site Web American FactFinder® du Bureau
de recensement des États-Unis :
factfinder.census.gov
Les données sont présentées sous
différents formats pour satisfaire les
novices (qui ne veulent que consulter les
informations) tout comme les chercheurs
chevronnés.
5
census.gov/acs
L’ENQUÊTE SUR LES COMMUNAUTÉS AMÉRICAINES
Je suis âgé(e), handicapé(e)
ou dans l’incapacité
pour une autre raison
quelconque de répondre
aux questions de l’Enquête
sur les communautés
américaines. Que dois-je
faire ?
Pour optimiser les résultats de
l’enquête, il est très important que
chaque foyer sélectionné participe à
l’enquête.
Vous pouvez désigner une autre
personne qui pourra vous aider, ou
bien un représentant du Bureau de
recensement des États-Unis pourra
vous téléphoner ou se rendre à votre
domicile pour vous aider à remplir le
questionnaire. Les répondants peuvent
demander de l’aide en appelant le
1-800-354-7271.
Vous pouvez obtenir des
renseignements concernant l’Enquête
sur les communautés américaines de
plusieurs façons :
Comment puis-je obtenir de
plus amples informations
concernant l’Enquête sur les
communautés américaines ?
Pour obtenir des informations
détaillées, nous vous conseillons de
visiter notre site Web :
census.gov/acs
Bureaux régionaux du Bureau
de recensement des États-Unis
6
Atlanta, GA
1-800-424-6974
Los Angeles, CA
1-800-992-3530
Chicago, IL
1-800-865-6384
New York, NY
1-800-991-2520
Denver, CO
1-800-852-6159
Philadelphia, PA
1-866-238-1374
L’ENQUÊTE SUR LES COMMUNAUTÉS AMÉRICAINES
census.gov/acs
ou bien d’appeler le bureau régional
du Bureau de recensement le plus
proche de vous, indiqué dans la liste
ci-dessous :
Vous pouvez également nous
contacter par e-mail
Si vous avez des questions
concernant les données de
L’enquête sur les communautés
américaines ou si vous désirez
savoir comment consulter les
résultats de l’enquête, veuillez
appeler notre service d’assistance à
la clientèle au :
ou par courrier à l’adresse suivante :
ask.census.gov
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC
20233-7500
301-763-INFO (4636)
1-888-346-9682
7
L’ENQUÊTE SUR LES
COMMUNAUTÉS
AMÉRICAINES
BUREAU DE RECENSEMENT DES ÉTATS-UNIS
E-mail : ask.census.gov
Téléphone : 1-888-346-9682
Internet : census.gov/acs
ACS-51(HU) (Haitian Creole)
Issued January 2018
Kesyon ak Repons
u
o
p
j
a
d
e
Son inot o
Komzini y
Eta
SONDAJ POU KOMINOTE ETAZINI YO
Kisa sondaj pou kominote
ozetazini yo an ye ?
Sondaj pou kominote ozetazini yo an se
yon sondaj biwo resansman ameriken
an ap fè nan tout peyi a, epi menm
nan zòn kote endyen ameriken epi
natifnatal natal Alaska rete epi, lèfini,
sou teritwa Awayi.
Sondaj sou kominote ameriken an
ap, chak lane, bay enfòmasyon kritik
sou sitiyasyon ekonomik, sosyal,
demografik ak lojman nan tout
kominote peyi a. Tout kominote peyi a
di sondaj pou kominote Etazini yo an
ede yo pran bon dezisyon byen enfòme
e sondaj la fondamantal pou lavni
kominote a.
census.gov/acs
MWEN pa janm tande pale
sou sondaj pou kominote
Etazini yo. Èske ou ka di
mwen depi kilè y ap fè li ?
Sondaj pou kominote Etazini yo an
kòmanse nan lane 1996 nan kèk konte
peyi a. Jodi a sondaj la fèt nan tout
konte peyi Etazini epi nan Puerto Rico,
men la se sondaj pou kominote Puerto
Rico ke yo rele li.
1
census.gov/acs
Kijan y ap itilize repons
mwen bay nan sondaj pou
kominote ozetazini yo an ?
Kesyon ki nan sondaj pou kominote
ozetazini yo an obligatwa pou n
ranmase enfòmasyon nesesè pou
n dirije oswa evalye pwogram
gouvènmantal. Kesyon ki nan sondaj
sa a se menm ak enpe nan kesyon ki
nan resansman chak 10 zan an.
• Enfòmasyon sou revni ede nou fè
konparezon nivo ekonomik ant
plizyè zòn. Gen anpil pwogram
federal ak pwogram leta ki sèvi
ak enfòmasyon sa a pou yo
distribye lajan k ap ede devlòpman
kominote a.
• Repons ou bay kesyon transpò
pou ale epi soti nan travay ap ede
depatman transpò ameriken an tabli
devlopman wout, devlopman sèvis
transpò piblik ak pwogram k ap ede
redui anbouteyaj.
• Enfòmasyon sou laj ap sèvi nan
pwogram federal pou pwoblèm
peman ak sèvis pou timoun, moun
ki nan laj pou yo travay epi pou
granmoun.
2
SONDAJ POU KOMINOTE ETAZINI YO
• Repons pou kesyon sou revni ak
lojman ap ofri yon enfòmasyon
jeneral pou depatman Kay ak
devlopman vil Ameriken yo an
evalye kisa granmoun, moun ki gen
andikap ak pwopriyetè kay ki pòv
bezwen lakay yo.
• Enfòmasyon sou ras, ansèt panyòl
ak lang manman ap sèvi pou nou
detèmine tout sa ki nesesè pou nou
gen yon eleksyon nan de lang dapre
lwa sou dwa moun nan eleksyon
epi pou nou kontwole opòtinite
egalego nan itilizasyon travay dapre
lwa sou dwa sivil. Ras ak zansèt
panyòl (oswa gwoup etnik panyòl)
pa menm kidonk fòk n gen diferan
kesyon pou yo toulede.
• Enfòmasyon sou sèvis militè ap
sèvi pou depatman ki okipe zafè
ansyen konbatan ameriken mezire
sa ansyen konbatan yo bezwen
epi pou evalye pwogam ansyen
konbatan yo sou zafè edikasyon,
travay ak swen medikal.
SONDAJ POU KOMINOTE ETAZINI YO
Ki avantaj k ap genyen pou
mwen si mwen patisipe
nan sondaj pou kominote
Etazini yo?
Touletwa ajans federal, ajans leta ak
kominote yo di yo pa gen tout dènye
enfòmasyon ki nesesè pou yo pi byen
konprann pwoblèm ki genyen nan
kominote yo, pou yo ofri sèvis nesesè
epi pou yo ofri pwogram ak resous.
M ap p ba ou egzanp sa yon chèf
kominote di : « Li toujou enteresan pou
nou jwe devinèt men sa pa toujou fè
bagay yo mache ».
Repons ou bay nan kesyon sondaj
pou kominote Etazini yo an pral ede
kominote kote ou rete a detèmine
objektif, idantifye pwoblèm epi jwenn
solisyon pou pwoblèm kominote
a, jwenn ekipman ak pwogram, epi
mezire rannman tout pwogram yo.
census.gov/acs
• Administrasyon lokal pou yo fè
bidjè, evalye pwogram epi fè plan
sou pwojè devlopman kominote a.
• Pwogram kominote (sètadi pwogram
pou granmoun, pwogram eskout,
bibliyotèk, bank, lopital ak lòt
òganizasyon nan kominote a) pou
yo ofri sèvis nan kominote a epi pou
jwenn bilding, sèvis ak pwogram.
• Moun ki bay sèvis transpò, sèvi ak
enfòmasyon transpò moun itilize
pou yo ale epi soti nan travay pou
òganizasyon sikilasyon lè anpil
moun ki ale epi ki soti nan travay
epi pou devlopman estrateji, sètadi
pwogram woulib ak orè travay
ki chanje. Yo pran dezisyon pou
konstwi nouvo wout oswa pou elaji
wout ki la deja, epi pou devlope
sistèm transpò tankou tren lokal
ak tren banlye apati sa moun ap
bezwen pidevan.
Moun k ap itilize enfòmasyon ki
dekouvri nan sondaj pou kominote
Etazini yo an se :
3
census.gov/acs
Èske m oblije reponn
kesyon ki nan sondaj pou
kominote ozetazini yo an ?
Wi. Gen yon lwa ki di ou oblije reponn
sondaj la (Tit 13, kòd ameriken,
seksyon 141, 193 ak 221). Menm
lwa sa a di enfòmasyon ou bay ap l
rete sekrè.
Èske se chak ane m ap gen
pou m reponn kesyon sa
yo ?
Non. Se sèlman kèk adrès kay nou
chwazi pou yo patisipe nan sondaj
pou kominote Etazini yo an. Se chak 5
an yon adrès kay ka chwazi ankò pou
li patisipe nan sondaj la. Adrès sa yo
chwazi owaza epi yo reprezante tout
lòt adrès ki nan menm zòn lan. Se pou
sa li enpòtan pou tout adrès kay ki
chwazi patisipe nan sondaj la.
4
SONDAJ POU KOMINOTE ETAZINI YO
Èske mwen oblije reponn
kesyon sondaj la menmsi
m nan kay la pou yon bout
tan ?
Wi. Ou dwe reponn tout kesyon sondaj
la si ou rete nan adrès kay sa a pandan
omwen 2 mwa. Ou dwe reponn yon
pati nan sondaj la si w pa p rete nan
adrès kay la pou 2 mwa kifè se pou w
li enstriksyon yo pou w konnen ki pati
pou w reponn. Yon reprezantan biwo
resansman an ka ede w. Enfòmasyon
sa a ede kominote yo, plizyè fwa
nan ane a, fè plan ki nesesè menmsi
popilasyon an ap chanje.
Èske repons mwen bay nan
sondaj la ap rete konfidansyèl?
Non. Sèlman nou chwazi yon ti
echantiyon adrès pou patisipe nan
Sondaj Kominote Etazini. Nou ka chwazi
yon adrès sèlman pou echantiyon an
yon fwa chak 5 ane. Nou chwazi adrès
yo owaza epi yo reprezante lòt adrès
ki nan kominote a. se rezon sa a ki fè
li enpòtan anpil pou chak fanmi nou
chwazi reponn kesyon sondaj la.
SONDAJ POU KOMINOTE ETAZINI YO
census.gov/acs
Kijan m ka wè rezilta
sondaj la ?
Enfòmasyon sa a ap pibliye nan sit
entènèt biwo resansman American
Factfinder® a nan :
factfnder.census.gov
W ap jwenn rezilta yo sou plizyè fòm
pou tout moun ka konprann li, sètadi
moun k ap wè rezilta yo pou premye
fwa (moun ki sèlman vle wè rezilta yo)
jis nan moun ki gen gwo eksperyans
nan rechèch.
American FactFinder® ofri chema
k ap :
• ofri yon prezantasyon rapid epi
jeneral sou rezilta yo,
• fè konparezon ant rezilta plizyè
kote, epi
• ofri rezilta ki gen plis detay pou
moun ki fè rechèch pi detaye.
5
census.gov/acs
SONDAJ POU KOMINOTE ETAZINI YO
Mwen se granmoun, moun
ki andikape oswa mwen gen
lòt pwoblèm ki anpeche m
reponn kesyonè sondaj pou
kominote ozetazini yo an.
Kisa mwen ka fè ?
Ou ka chwazi yon lòt moun pou moun
sa ede w, oubyen yon reprezantan biwo
resansman an ka swa rele ou oswa vini
lakay ou pou l ede w reponn kesyon
sondaj la. Moun ki chwazi pou patisipe
nan sondaj la ka rele 1-800-354-7271
pou jwenn moun ede yo.
Ki kote m ap jwenn plis
enfòmasyon sou sondaj
pou kominote ozetazini yo
an ?
Gen plizyè fason pou w jwenn
enfòmasyon sou sondaj pou kominote
ozetazini yo an :
Pou jwenn plis enfòmasyon detaye,
nou mande ou pou ale sou sitwèb nou
an nan :
census.gov/acs
oubyen rele biwo resansman rejyonal
kote ou rete a jan w wè li make la a:
Pou nou bay rezilta ki korèk, li enpòtan
anpil pou tout adrès kay ki chwazi
patisipe nan sondaj la.
Biwo resansman rejyonal
6
Atlanta, GA
1-800-424-6974
Los Angeles, CA
1-800-992-3530
Chicago, IL
1-800-865-6384
New York, NY
1-800-991-2520
Denver, CO
1-800-852-6159
Philadelphia, PA
1-866-238-1374
SONDAJ POU KOMINOTE ETAZINI YO
Tanpri rele nimewo sèvis kliyantèl
nou an si ou gen kesyon sou rezilta
sondaj pou kominote Etazini yo an
oubyen si ou ta renmen konnen
kijan ou ka wè rezilta sondaj la :
301-763-INFO (4636)
1-888-346-9682
census.gov/acs
Si ou vle ou ka voye yon lèt ba:
ask.census.gov
oubyen nan lapòs ba:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC
20233-7500
7
SONDAJ POU
KOMINOTE
OZETAZINI YO
BIWO RESANSMAN NAN ETAZIN
Imel : ask.census.gov
Telefòn : 1-888-346-9682
Entènèt : census.gov/acs
ACS-51(HU)(Korean)
Issued January 2018
질문과 답
미국 사회
지역
조사
미국 지역사회 조사
미국 지역사회 조사란 무엇입니까?
인구조사국은 모든 카운티,아메리칸
인디언 및 알래스카 원주민 지역,
하와이 원주민 본토에서 미국
지역사회 조사를 실시합니다.
미국 지역사회 조사는 매년 중요한
경제, 사회, 인구통계 및 주택
정보를 이 나라의 지역사회에
제공합니다. 미국 지역사회 조사는
합리적인 결정을 내리는 데 도움이
되며 지역사회의 미래에 중요
하다고 여러 지역사회에서 말합니다.
census.gov/acs
나는 미국 지역사회 조사에 대해
들어본 적이 없습니다. 이 조사를
얼마나 오랫동안 실시해 왔습니까?
미국 지역사회 조사는 1996년에 전
국적으로 몇몇 카운티에서 시범적으
로 시작되었습니다. 오늘날 이 조사
는 미국 전 카운티와 푸에르토리코
에서 실시되며, 푸에르토리코의 경
우 ‘푸에르토리코 지역사회 조사’
라고 합니다.
1
census.gov/acs
내가 미국 지역사회 조사에 제공
하는 답은 어떻게 사용됩니까?
미국 지역사회 조사의 질문들은
정부프로그램을 관리하거나 평가
하는 데 필요한 자료를 수집하는 데
필요합니다. 이 질문들은 기본적
으로 10년에 한번씩 실시되는 인구
조사(센서스)의 일부 질문들과 동일
합니다.
미국 지역사회 조사
• 소득
및 주택에 관한 질문에
대한 응답은 요약되어 미국 주택
도시 개발부에서 노인, 장애인
및 저소득 주택 소유자들을 위한
주택 지원의 필요성을 평가하는
데 사용됩니다.
• 인종, 중남미 출신, 가정에서
정보는 각 지역의 경제
수준을 비교할 수 있게 합니다.
이 자료는 많은 연방 및 주
프로그램에서 지역사회 개발기금
을 분배하는 데 사용됩니다.
사용하는 언어 등에 대한 정보는
민권법에 보장된 고용평등을
감독하고, 투표권법에 따른 이중
언어 요건을 결정하기 위해 사용
됩니다. 인종과 중남미 출신
(또는 민족)은 별개의 개념으로
간주되므로 별도의 질문이 필요
합니다.
• 통근에 관한 질문에 대한 응답은
• 군복무에 관한 정보는 미국 재향
미 교통부에서 고속도로 개선을
계획하고, 대중 교통 서비스를
개발하며, 교통 문제 완화에
필요한 프로그램을 만드는 데
사용됩니다.
군인 원호부에서 재향 군인들이
필요한 것이 무엇인지를 파악
하고, 이들을 위한 교육, 취업 및
건강 관리 프로그램을 평가하는
데 주로 사용됩니다.
• 소득
• 연령에
관한 정보는 어린이,
경제활동 인구 또는 노인에게
제공하는 기금이나 서비스를
목적으로 하는 연방 프로그램에
사용됩니다.
2
census.gov/acs
미국 지역사회 조사
미국 지역사회 조사에 응답함으로써
어떻게 혜택을 받습니까?
연방 정부 기관, 주 및 지역사회들
은 지역사회의 문제를 더 잘 이해
하고 필요에 대응하며 프로그램과
자원을 배분하는 데 필요한 최신
정보가 없다고 말합니다. 한 지역
사회 지도자가 말한 것처럼, “추측
은 항상 재미있지만 좀처럼 효과적
이지는 않습니다.”
미 국 지역사회 조사 설 문 지 에 응 답
하 는 것은, 여러분의 지 역 사 회 가
지 역 사 회 목 표 를 수립 하 고 , 지 역
사 회 문제와 해 결 책 을 파 악 하 며 ,
시설과 프로그램의 장소를 찾고,
프로그램의 성과를 측정하도록
돕는 것입니다.
미국 지역사회 조사 자료는 다음
기관에 의해 사용됩니다.
• 지역사회
프로그램, 예를 들면,
노인, 보이/걸 스카우트 프로그램,
도서관, 은행, 병원 및 기타
지역사회 단체들이 지역사회에
서비스를 제공하고 건물, 서비스
및 프로그램 실시 장소를 찾기
위해.
• 교통
계획 수립자들이 통근
정보를 사용하여, 출퇴근 시간의
정체를 줄이기 위한 최대허용
교통량을 계획하고, 주차 계획을
세우며, 승용차 함께 타기
(카풀)나 탄력근무제와 같은
전략을 개발하기 위해. 미래의
도로교통량을 미리 예상해
봄으로써 도로를 신설하거나
기존 도로의 수용량을 늘리고
전철 또는 지하철과 같은 교통
시설을 개발하기 위한 결정을
내립니다.
• 지방 정부가 예산 책정, 프로그램
평가 및 지역사회 개발 사업계획
수립을 위해.
3
census.gov/acs
미국 지역사회 조사
미국 지역사회 조사에 있는 질문에
대해 답을 해야 합니까?
이 주소에 임시로 거주하는 경우
에도 조사에 응해야 합니까?
그렇습니다. 귀하의 조사 참여는
미국법에 따라 의무적인 것입니다
(미 연방법 Title 13, Section 141, 193,
221).
그렇습니다. 2개월 넘게 해당 주
소에 거주해 왔다면, 전체 설문지
를 작성해야 합니다. 거주 기간이
2개월 혹은 그보다 짧은 경우에도,
지시 사항에 따라 설문지의 일부를
작성해야 합니다. 인구조사국 직원
이 작성을 도와드릴 수 있습니다.
인구가 연중 변화하므로 이 정보는
지역사회가 계획을 세우는 데 도움
이 됩니다.
나의 설문조사
보장됩니까?
응답은
비밀이
그렇습니다. 미국 인구조사국은 법률
에의거하여 귀하의 정보를 비밀로
유지해야 합니다. 인구조사국은 귀
가구의 신원을 확인할 수 있는 방식
으로 귀하의 응답을 공개적으로
발표해서는 안 됩니다. 2015년에
도입된 연방 사이버보안 강화법에
따라,
귀하의
자료는
자료를
전송하는
시스템을
걸러냄으
로써 사이버 보안 위험으로부터
보호됩니다. 법률에 따라, 인구조
사국은
귀하의
응답을
통계
작성용으로만 사용할 수 있습니다.
4
이러한 질문에 매년 답해야 합니까?
아닙니다. 단지 소수의 주소들만
미국 지역사회 조사에 참여하도록
선정됩니다. 어느 주소든 5년마다
표본으로 선정될 수 있습니다.
이 주소들은 무작위로 선정되며
지역사회 내의 다른 주소들을
대표합니다. 그렇기 때문에 선정된
모든 표본 가구들이 응답하는 것이
매우 중요합니다.
미국 지역사회 조사
census.gov/acs
설문조사의 결과를 어떻게 볼 수
있습니까?
이 정보는 인구조사국의 미국에 관한
정보찾기 (American FactFinder®)
웹사이트인 factfinder.census.gov 에서
발표됩니다.
자료는 초보자(그저 자료가 궁금
한 일반인)로부터 경험이 많은
연구원들에
이르기까지
모든
사람들을 위해 몇 가지 형식으로
제공됩니다.
미국에 관한 정보찾기 (American
FactFinder®) 는 다음 표들을 제공
합니다.
• 간략한 자료 개요 제공
• 지역별 자료 비교 및
• 보다 자세한 연구를 위한 대규모
자료 제공
5
census.gov/acs
미국 지역사회 조사
나는 노인 또는 장애인이거나 다른
사정으로 인해 미국 지역사회 조사
설문지를 작성할 수 없습니다. 어떻게
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받거나 인구조사국 직원이 전화로
또는 귀하의 자택을 방문하여
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있습니다. 응답자들은 1-800-7726728 번으로 전화하여 도움을 요청할
수 있습니다. 가장 정확한 결과를
얻기 위해 조사 대상으로 선정된
모든 가구가 참여 하는 것이 매우
중요합니다.
미국 지역사회 조사에 대한 추가
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자세한 내용을 보시려면 인구조사국
웹사이트인
census.gov/acs
를
방문하시거나
아래에
나열된
인구조사국 지방 사무소 중 가까운
곳에 전화로 연락하셔도됩니다.
인구조사국의 지방 사무소
6
Atlanta, GA
1-800-424-6974
Los Angeles, CA
1-800-992-3530
Chicago, IL
1-800-865-6384
New York, NY
1-800-991-2520
Denver, CO
1-800-852-6159
Philadelphia, PA
1-866-238-1374
미국 지역사회 조사
미국 지역사회 조사 자료나 조사
결과를 보는 법에 대해 질문이
있으시면, 다음 이용자 서비스
번호로 문의하십시오.
301-763-INFO (4636)
1-888-346-9682
census.gov/acs
아래 웹사이트를 통해 이메일을
보내시거나
ask.census.gov
또는 다음 주소로 편지로
문의하셔도 됩니다.
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC
20233-7500
7
미국
지역사회
조사
미국 인구조사국
이메일: ask.census.gov
전화: 1-888-346-9682
인터넷: census.gov/acs
ACS-51(HU)(Polish)
Issued January 2018
Pytania i odpowiedzi
e
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Bad ach nych
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Zj
ŚRODOWISKOWE BADANIA SPOŁECZNE W STANACH ZJEDNOCZONYCH
Co to są Środowiskowe Badania
Społeczne w Stanach Zjednoczonych?
Środowiskowe Badania Społeczne w
Stanach Zjednoczonych jest to ankieta
przeprowadzana przez Biuro Spisu
Ludności Stanów Zjednoczonych (USCB) we
wszystkich powiatach, terytoriach Indian, na
Alasce oraz na Hawajach.
Dostarcza ona co roku ważnych informacji
na temat warunków społecznych,
ekonomicznych i mieszkaniowych
w poszczególnych miejscowościach.
Dowiadujemy się od ludności, że
Środowiskowe Badania Społeczne w
Stanach Zjednoczonych pomagają w
podejmowaniu świadomych decyzji i
stanowi klucz do przyszłości.
census.gov/acs
Nie słyszałem o Środowiskowych
Badaniach Społecznych w Stanach
Zjednoczonych. Od jak dawna ta ankieta
jest przeprowadzana?
Środowiskowe Badania Społeczne w
Stanach Zjednoczonych przeprowadzono
po raz pierwszy w roku 1996 na próbce
powiatów w całym kraju. Obecnie ankieta
prowadzona jest we wszystkich powiatach
USA oraz na Portoryko, gdzie nazywa się
Badaniem Społecznym w Portoryko.
1
census.gov/acs
ŚRODOWISKOWE BADANIA SPOŁECZNE W STANACH ZJEDNOCZONYCH
W jaki sposób wykorzystywane
są odpowiedzi, których udzielę
w Środowiskowych Badaniach
Społecznych w Stanach Zjednoczonych?
Pytania w Środowiskowych Badaniach
Społecznych w Stanach Zjednoczonych
mają na celu zebranie danych potrzebnych
do zarządzania programami rządowymi i do
ich oceny. Są to zasadniczo te same pytania,
które zadawane są w ramach powszechnego
spisu ludności co 10 lat.
• Informacje o dochodach umożliwiają
porównywanie poziomów
ekonomicznych na różnych obszarach.
Wiele programów federalnych i
stanowych również wykorzystuje
te dane do dystrybucji funduszy
przeznaczonych na rozwój miejscowości.
• Odpowiedzi na pytania dotyczące
dojazdów do pracy są wykorzystywane
przez Departament Transportu
Stanów Zjednoczonych do planowania
ulepszeń sieci dróg, opracowywania
usług transportu publicznego
i opracowywania programów
usprawniania ruchu drogowego.
• Informacje na temat wieku służą do
dystrybucji funduszy i usług w ramach
programów federalnych dla dzieci i dla
osób starszych.
2
• Odpowiedzi na pytania dotyczące
dochodów i warunków mieszkaniowych
są gromadzone i wykorzystywane
przez Departament Mieszkalnictwa
i Rozwoju, aby ocenić potrzeby
zapewnienia pomocy mieszkaniowej
dla osób starszych, niepełnosprawnych
i właścicieli domów, którzy mają niskie
dochody.
• Informacje na temat rasy, pochodzenia
latynoskiego i języka, którego używa
się w domu służą do określenia
wymogów w zakresie dwujęzycznych
dokumentów wyborczych na podstawie
ustawy o prawie do głosowania oraz
do kontrolowania równouprawnienia
pracowników na podstawie ustawy
o prawach obywatelskich. Rasa i
pochodzenie latynoskie są traktowane
jako różne pojęcia i dlatego wymagają
odrębnych pytań.
• Informacje o służbie wojskowej są
wykorzystywane głownie przez
Amerykański Departament ds.
Kombatantów w celu określenia potrzeb
kombatantów i oceny przeznaczonych
dla nich programów oświatowych,
zatrudnienia i opieki zdrowotnej.
ŚRODOWISKOWE BADANIA SPOŁECZNE W STANACH ZJEDNOCZONYCH
Jaką będę miał korzyść z udzielenia
odpowiedzi na pytania w Środowiskowych
Badaniach Społecznych w Stanach
Zjednoczonych?
Agencje federalne, stanowe i lokalne
stwierdzają, że nie mają aktualnych
informacji potrzebnych do lepszego
zrozumienia potrzeb ludności, reagowania
na te potrzeby i rozdziału środków na
poszczególne programy. Jak stwierdził
pewien działacz społeczny: „Zgadywanie
jest zawsze ciekawe, ale rzadko bywa
skuteczne”.
Odpowiadając na kwestionariusz
Środowiskowych Badań Społecznych w
Stanach Zjednoczonych pomagają Państwo
swojej społeczności w ustalaniu celów,
określaniu problemów i ich rozwiązań,
rozmieszczaniu udogodnień i programów
oraz mierzeniu skuteczności programów.
census.gov/acs
• Programy społeczne przeznaczone dla
osób starszych, harcerzy, bibliotek,
banków, szpitali i innych organizacji
społecznych, aby świadczyć usługi i
lokalizować budynki, usługi i programy.
• Instytucje planujące sieć transportu na
podstawie danych o dojazdach do
pracy opracowują ulepszenie rozwiązań
w czasie nasilonego ruchu drogowego,
planują parkingi i opracowują
programy takie, jak podwożenie
do pracy, czy ruchome godziny
pracy. Podejmowane są decyzje o
budowie nowych lub zwiększeniu
przepustowości istniejących dróg
oraz o rozwoju systemów komunikacji
zbiorowej, takich jak tramwaje czy
koleje podziemne, z uwzględnieniem
przyszłych potrzeb.
Dane uzyskane w Środowiskowych
Badaniach Społecznych w Stanach
Zjednoczonych są wykorzystywane przez:
• władze lokalne: w celu układania
budżetów, oceny programów i
planowania rozwoju społecznego.
3
census.gov/acs
ŚRODOWISKOWE BADANIA SPOŁECZNE W STANACH ZJEDNOCZONYCH
Czy muszę odpowiadać na pytania
Środowiskowych Badań Społecznych w
Stanach Zjednoczonych?
Czy muszę wziąć udział w badaniu,
jeżeli przebywam pod danym adresem
tymczasowo?
Tak. Udzielenie odpowiedzi na pytania
ankietowe jest wymagane przez prawo
(Kodeks Stanów Zjednoczonych, tytuł 1,
art. 141, 193 i 221). Ta sama ustawa chroni
poufność udzielanych informacji.
Tak. Jeżeli przebywają Państwo pod
danym adresem dłużej niż 2 miesiące,
musicie wypełnić całą ankietę. Osoby
mieszkające w danym lokalu do 2 miesięcy,
muszą wypełnić część ankiety zgodnie z
instrukcjami. Przedstawiciel Biura Spisu
Ludności może udzielić pomocy. Te
informacje pomagają miejscowościom
w planowaniu z uwzględnieniem zmian
zaludnienia w różnych porach roku.
Czy muszę odpowiadać na te pytania
co roku?
Nie. Do udziału w Środowiskowych
Badaniach Społecznych w Stanach
Zjednoczonych wybierana jest tylko mała
próbka adresów. Dany adres może zostać
wybrany nie częściej niż raz na 5 lat. Adresy
są wybierane losowo i reprezentują inne
adresy w danej miejscowości. Dlatego jest
tak ważne, aby każde domostwo wybrane
drogą losową udzieliło odpowiedzi.
4
Czy moje odpowiedzi na ankietę
są poufne?
Tak. Biuro Spisu Ludności Stanów
Zjednoczonych jest zobligowane przepisami
prawa do zachowania poufności Państwa
danych. Nie możemy publicznie udostępniać
Państwa odpowiedzi w żaden sposób,
który pozwoliłby na zidentyfikowanie
Państwa gospodarstwa domowego. Na
mocy ustawy federalnej z 2015 roku o
poprawie cyberbezpieczeństwa (Federal
Cybersecurity Enhancement Act) Państwa
dane są chronione przed zagrożeniami z
zakresu cyberbezpieczeństwa za pomocą
weryfikacji systemów przesyłających te
dane. Na mocy prawa Biuro Spisu Ludności
może wykorzystywać Państwa odpowiedzi
wyłącznie do sporządzenia danych
statystycznych.
ŚRODOWISKOWE BADANIA SPOŁECZNE W STANACH ZJEDNOCZONYCH
census.gov/acs
Jak mogę się zapoznać z
wynikami badania?
Te informacje są publikowane w witrynie
internetowej Biura Spisu Ludności, na
stronie American FactFinder®:
factfinder.census.gov.
Dane są przedstawiane w kilku formatach
przeznaczonych dla różnych osób,
począwszy od tych, którzy chcą tylko
poznać wyniki, do doświadczonych
badaczy.
American FactFinder® przedstawia
tabele, które:
• pozwalają szybko przejrzeć
dane zbiorcze
• porównać dane z różnych miejscowości
• wykorzystać rozszerzone dane do
bardziej szczegółowych badań.
5
census.gov/acs
ŚRODOWISKOWE BADANIA SPOŁECZNE W STANACH ZJEDNOCZONYCH
Co powinienem zrobić jako osoba w
podeszłym wieku, niepełnosprawna
lub jeżeli z innego powodu nie jestem
w stanie wypełnić kwestionariusza
Środowiskowych Badań Społecznych w
Stanach Zjednoczonych?
Można wskazać inną osobę, która pomoże
wypełnić ankietę lub też przedstawiciel
Biura Spisu Ludności może zadzwonić
albo przyjść do domu i udzielić pomocy w
wypełnieniu ankiety. Aby uzyskać pomoc,
należy zadzwonić pod numer 1-800-3547271.
Aby uzyskać jak najbardziej rzetelne
wyniki, bardzo ważne jest, aby każde
gospodarstwo domowe wybrane do
udziału w badaniu, w niej uczestniczyło.
Skąd mogę uzyskać dodatkowe
informacje na temat Środowiskowych
Badań Społecznych w Stanach
Zjednoczonych?
Jest szereg sposobów uzyskania informacji
na temat Środowiskowych Badań
Społecznych w Stanach Zjednoczonych:
Aby uzyskać szczegółowe informacje,
można odwiedzić naszą stronę
internetową pod adresem:
census.gov/acs
lub zatelefonowania do najbliższego
regionalnego Biura Spisu Ludności
Ludności wskazanego poniżej:
Biura regionalne Urzędu Spisu Ludności
6
Atlanta, GA
1-800-424-6974
Los Angeles, CA
1-800-992-3530
Chicago, IL
1-800-865-6384
New York, NY
1-800-991-2520
Denver, CO
1-800-852-6159
Philadelphia, PA
1-866-238-1374
ŚRODOWISKOWE BADANIA SPOŁECZNE W STANACH ZJEDNOCZONYCH
Pytania na temat danych ze
Środowiskowych Badań Społecznych
w Stanach Zjednoczonych lub tego,
jak można zapoznać się z wynikami
badania, prosimy kierować do działu
obsługi klientów
301-763-INFO (4636)
1-888-346-9682
census.gov/acs
Można także skontaktować się z nami za
pomocą poczty elektronicznej
ask.census.gov
lub pisząc na adres:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC
20233-7500
7
Środowiskowe Badania
Społeczne w Stanach
Zjednoczonych
U.S. CENSUS BUREAU
E-mail: ask.census.gov
Telefon: 1-888-346-9682
Internet: census.gov/acs
ACS-51(HU)(Portuguese)
Issued January 2018
Perguntas e Respostas
s
à
a
s
s
i
e
u
d
q
Pes unida
Com EUA
nos
PESQUISA ÀS COMUNIDADES NOS EUA
O que é a Pesquisa às
Comunidades nos EUA?
A Pesquisa às Comunidades nos EUA
é uma pesquisa realizado pelo Censo
dos EUA em todos os municípios, áreas
indígenas americanas e nativas do
Alasca e Havaí.
A Pesquisa às Comunidades nos EUA
proporciona a todas as comunidades
deste país dados econômicos,
sociais, demográficos e habitacionais
importantes. As comunidades
nos informam que a Pesquisa às
Comunidades nos EUA ajuda a
tomar decisões conscientes, sendo
fundamental para o futuro.
census.gov/acs
Nunca ouvi falar da Pesquisa às
Comunidades nos EUA. Há quanto
tempo a realizam?
A Pesquisa às Comunidades nos EUA
começou em 1996, com uma amostra
dos municípios de todo o país. Hoje em
dia, a pesquisa é realizada em todos os
municípios dos Estados Unidos e em
Porto Rico, onde se chama Pesquisa à
Comunidade porto-riquenha.
1
census.gov/acs
De que forma são usadas
as respostas à Pesquisa às
Comunidades nos EUA?
As perguntas da Pesquisa às
Comunidades nos EUA são necessárias
para colher dados, para administrar
ou avaliar programas do governo.
Estas perguntas são essencialmente
as mesmas que têm sido feitas nos
censos a cada dez anos.
• Os dados sobre a renda permitem
comparar os níveis econômico de
diferentes áreas. Muitos programas
federais e estaduais utilizam esses
dados para distribuir fundos para o
desenvolvimento da comunidade.
• As suas respostas às perguntas
sobre deslocamento para o trabalho
são usadas pelo Departamento dos
Transportes dos Estados Unidos
para planejar melhorias nas autoestradas, desenvolver serviços
de transporte público e conceber
programas para sanar os problemas
do trânsito.
• Os dados sobre a idade são usados
em programas federais para
direcionar fundos ou serviços para
crianças, adultos ativos ou idosos.
2
PESQUISA ÀS COMUNIDADES NOS EUA
• As respostas às perguntas sobre
renda e habitação são resumidas
e usadas pelo Departamento de
Habitação e Planejamento Urbano
dos Estados Unidos para avaliar
a necessidade de assistência
domiciliar aos idosos, pessoas com
deficiência e proprietários com
baixa renda.
• Informações sobre raça, origem
hispânica e língua falada em
casa são usadas para determinar
a necessidade de disponibilizar
material bilíngue para as eleições,
ao abrigo da lei relativa aos direitos
de voto (Voting Rights Act), bem
como para controlar a igualdade
de oportunidades de emprego, de
acordo com a lei relativa aos direitos
civis (Civil Rights Act). Raça e
origem hispânica (ou etnicidade) são
considerados conceitos distintos,
que requerem perguntas diferentes.
• As informações sobre o serviço
militar são basicamente usadas
pelo Departamento de Veteranos
de Guerra dos Estados Unidos
para avaliar as necessidades dos
veteranos e os programas para
veteranos relativos à educação,
emprego e saúde.
PESQUISA ÀS COMUNIDADES NOS EUA
De que forma me beneficio
ao responder à Pesquisa às
Comunidades nos EUA?
As agências federais, os estados e as
comunidades dizem que não dispõem
de informações atualizadas das quais
precisam para melhor compreender
os problemas das comunidades,
responder às necessidades e criar
programas e designar recursos. Como
disse, uma vez, um líder comunitário:
“Adivinhar é sempre divertido, mas
raras vezes é eficaz.”
Ao responder à Pesquisa às
Comunidades nos EUA, você estará
ajudando a sua comunidade a
estabelecer objetivos comunitários,
a identificar problemas e soluções
comunitárias, a determinar instalações
e programas e a avaliar o desempenho
dos programas.
Os dados da Pesquisa às Comunidades
nos EUA são usados por:
• Governos locais para estabelecer
orçamentos, avaliar programas
e planejar projetos de
desenvolvimento comunitário.
census.gov/acs
• Programas comunitários, como
programas para idosos, programas
de escoteiros, bibliotecas, bancos,
hospitais e outras organizações
comunitárias, a fim de prestar
serviços à comunidade e a localizar
edifícios, serviços e programas.
• Planejadores de transportes,
que utilizam os dados dos
deslocamentos diários das pessoas
que estão saindo do trabalho ou
indo para o trabalho para planejar
as horas de trânsito intenso a fim
de reduzir congestionamentos,
planejar o estacionamento e
desenvolver estratégias, como
programas de carona solidária e
horários de trabalho flexíveis. São
tomadas decisões no sentido de
construir novas estradas ou de
aumentar a capacidade das estradas
existentes e de desenvolver
sistemas de transporte, como
veículos leves sobre trilhos e metrô,
prevendo futuras necessidades.
3
census.gov/acs
PESQUISA ÀS COMUNIDADES NOS EUA
Tenho que responder às
perguntas da Pesquisa às
Comunidades nos EUA?
Tenho que responder à pesquisa
se estiver morando nesta
residência temporariamente?
Sim. A lei dos Estados Unidos exige
que responda a esta pesquisa (Título
1, Código dos Estados Unidos, Seções
141, 193 e 221).
Sim. Se estiver morando na residência
atual por mais de 2 meses, você
terá que responder à pesquisa por
inteiro. Se estiver residindo durante 2
meses ou menos, tem de responder
a uma parte da pesquisa, de acordo
com as instruções. Um representante
do Censo pode ajudá-lo. Estas
informações ajudam as comunidades
no seu planejamento, já que ocorrem
alterações na população em diferentes
períodos do ano.
As minhas respostas à pesquisa
são confidenciais?
Sim. A lei exige que o Censo dos
EUA mantenha suas informações
confidenciais. Não temos
permissãopara divulgar suas
respostas de modo a identificar o
domicílio. Deacordo com a lei Federal
Cybersecurity Enhancement Act de
2015, seus dados estão protegidos de
riscos cibernéticos através do rastreio
dos sistemas que os transmitem.
Por lei, o Censo só pode usar suas
respostas para produzir estatísticas.
4
Tenho que responder a estas
perguntas todos os anos?
Não. Apenas uma pequena amostra
de residências é selecionada para
participar da Pesquisa às Comunidades
nos EUA. Uma residência só pode
ser selecionada para a amostra uma
vez a cada 5 anos. Estas residências
são selecionadas aleatoriamente e
representam outras residências na
comunidade. É por isso que é tão
importante que todos os domicílios
selecionados respondam.
PESQUISA ÀS COMUNIDADES NOS EUA
census.gov/acs
Como posso ver os resultados
da pesquisa?
Estas informações são publicadas no
site American FactFinder® do Census
Bureau em:
factfinder.census.gov
Os dados são apresentados em vários
formatos para todas as pessoas, desde
principiantes (que apenas possam
querer ver os dados) a investigadores
experientes.
O American FactFinder®
disponibiliza tabelas que:
• proporcionam uma visão geral
dos dados;
• comparam dados de diferentes
locais; e
• proporcionam dados mais
extensos para uma investigação
mais detalhada.
5
census.gov/acs
PESQUISA ÀS COMUNIDADES NOS EUA
Sou idoso, def iciente ou incapaz
de preencher o questionário da
Pesquisa às Comunidades nos
EUA. Que devo fazer?
Você pode designar outra pessoa para
ajudar ou um representante do Censo
pode telefonar ou visitar em sua casa
para ajudar a preencher a pesquisa.
Os participantes podem telefonar para
o número 1-800-354-7271 para pedir
ajuda.
A fim de produzir os resultados mais
exatos, é muito importante que cada
domicílio selecionado para a pesquisa
participe.
Como posso obter mais
informações sobre a Pesquisa às
Comunidades nos EUA?
Há várias formas de obter
informações sobre a Pesquisa às
Comunidades nos EUA:
Para obter informações detalhadas,
visite o nosso site:
census.gov/acs
ou telefone para os escritórios
regionais do do Censo mais próximo,
conforme listado a seguir:
Escritórios regionais do Census Bureau
6
Atlanta, GA
1-800-424-6974
Los Angeles, CA
1-800-992-3530
Chicago, IL
1-800-865-6384
Nova York, NY
1-800-991-2520
Denver, CO
1-800-852-6159
Filadélfia, PA
1-866-238-1374
PESQUISA ÀS COMUNIDADES NOS EUA
Para fazer perguntas sobre os
dados da Pesquisa às Comunidades
nos EUA ou ver os resultados do
inquérito, utilize a linha telefônica
da pesquisa ao cliente pelo número:
301-763-INFO (4636)
1-888-346-9682
census.gov/acs
Também é possível entrar em contato
por e-mail, pelo endereço:
ask.census.gov
ou por correio:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC
20233-7500
7
PESQUISA ÀS
COMUNIDADES
NOS EUA
U.S. CENSUS BUREAU
E-mail: ask.census.gov
Telefone: 1-888-346-9682
Internet: census.gov/acs
ACS-51(HU)(Russian)
Issued January 2018
Вопросы и ответы
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я сту
к
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А еле ме
нас А по тва
СШтельс
жи
АНКЕТИРОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ США ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
Что такое Анкетирование населения
США по месту жительства?
Бюро переписи населения проводит
анкетирование населения США по месту
жительства в каждом округе страны, а
также в местах проживания американских
индейцев, коренных жителей Аляски и
Гавайских островов.
Анкетирование населения США по месту
жительства ежегодно предоставляет
важную информацию о населении
нашей страны в экономической,
социальной и демографической сфере и
в области жилья. Местные организации
и общественность сообщают нам, что
анкетирование населения США по
месту жительства помогает принимать
правильные решения на местном уровне
и является важным условием для
будущего развития регионов.
census.gov/acs
Я не слышал о проведении
Анкетирования населения США по
месту жительства. Как долго оно уже
проводится?
Анкетирование населения США по месту
жительства началось в 1996 году в ряде
округов, расположенных в разных районах
страны. Сегодня такое анкетирование
проводится во всех округах Соединенных
Штатов.
1
census.gov/acs
АНКЕТИРОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ США ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
Как используются ответы на вопросы,
которые я предоставил
в ходе анкетирования населения
США по месту жительства?
Вопросы, включенные в анкетирование
населения США по месту жительства,
нужны для сбора данных, необходимых
для проведения правительственных
программ или их оценки. Эти вопросы
представляют собой практически те же
самые вопросы, которые задаются в ходе
переписи населения.
• Информация о доходе дает
возможность сравнить экономические
уровни различных районов.
Многие федеральные программы и
программы штатов используют эти
данные для распределения средств,
предназначенных для экономического
развития на местах.
• Ваши ответы на вопросы,
посвященные дороге на работу,
используются Министерством
транспорта для планирования
улучшения скоростных шоссейных
дорог, развития услуг общественного
транспорта и создания программ,
направленных на решение
транспортных проблем.
• Информация о возрасте используется
в федеральных программах для
распределения финансовых средств
или услуг, предназначенных для
детей, взрослого работоспособного
населения или для лиц пожилого
возраста.
2
• Ответы на вопросы о доходах и
жилье суммируются и используются
Министерством жилищного
строительства и городского развития
США для оценки потребностей
в области помощи с жильем,
предоставляемой престарелым,
инвалидам и домовладельцам с
низкими доходами.
• Информация о расе,
латиноамериканском происхождении
и языке, на котором общаются
дома, используется для выработки
правил, требующих употребления
двух языков при проведении выборов
согласно Закону о праве на участие
в голосовании и для наблюдения
за обеспечением равноправия
при приеме на работу согласно
Закону о гражданских правах.
Раса и латиноамериканское (или
этническое) происхождение считаются
различными понятиями и поэтому
требуют отдельных вопросов.
• Информация о военной службе
используется в основном
Министерством США по делам
ветеранов для определения
потребностей этой категории
населения страны, а также для оценки
программ, связанных с образованием,
трудоустройством и медицинским
обслуживанием ветеранов.
АНКЕТИРОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ США ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
Что дают мне ответы на вопросы,
содержащиеся в Aнкетировании
населения США по месту жительства?
Федеральные ведомства, штаты и
местные органы власти говорят, что
не имеют актуальной информации,
необходимой им для лучшего понимания
местных проблем, удовлетворения
существующих на местах потребностей,
осуществления программ и выделения
ресурсов. Как сказал один из местных
руководителей, «угадывание
всегда интересно, но редко бывает
эффективно».
Отвечая на вопросы, содержащиеся в
анкете, Вы содействуете постановке
нужных задач на местах, выявлению
местных проблем и их решению,
помогаете в определении учреждений
и программ, а также в деле оценки
эффективности этих программ.
Данные, полученные в ходе
анкетирования населения США по месту
жительства, используются:
• Местными органами управления
для составления бюджетов, оценки
программ, а также планирования
проектов по развитию на местах.
census.gov/acs
• Местными программами, такими,
как программы для пожилых
американцев и молодежи, а также
библиотеками, банками, больницами
и другими местными организациями
для предоставления услуг
местному населению и нахождения
необходимых зданий, услуг и
программ.
• Теми, кто занимается
транспортным планированием.
Используя информацию о дороге
на работу, они составляют планы
пиковых транспортных нагрузок для
уменьшения автомобильных пробок,
планы парковок автотранспорта
и разрабатывают стратегию,
включающую программы совместных
поездок на работу и гибкие рабочие
графики. Принимаются решения
о строительстве новых дорог или
расширении уже существующих,
а также о создании транспортных
систем, таких как рельсовые
транспортные средства или
метро, методом прогнозирования
интенсивности будущих транспортных
потоков.
3
census.gov/acs
АНКЕТИРОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ США ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
Обязан ли я отвечать на вопросы,
содержащиеся в анкете, заполняемой
по месту жительства?
Должен ли я отвечать на вопросы,
если я проживаю по данному адресу
временно?
Да. Согласно закону Bы обязаны
ответить на вопросы, содержащиеся
в этой анкете (часть 13 Кодекса
законов США, разделы 141, 193 и 221).
Тот же самый закон обеспечивает
конфиденциальность предоставляемой
Вами информации.
Да. Если Вы находитесь по данному
адресу более 2 месяцев, Вы должны
ответить на все вопросы. Если Вы
находитесь по этому адресу 2 месяца
или меньше, то в соответствии с
инструкциями Вы должны ответить на
часть вопросов. При необходимости
представитель Бюро переписи населения
поможет Вам в этом. Такая информация
помогает подготавливать планы по мере
того, как население меняется в разное
время года.
Должен ли я отвечать на эти вопросы
каждый год?
Нет. Только небольшое количество
адресов отбирается для участия в
анкетировании населения США по месту
жительства. Один и тот же адрес может
быть отобран для участия в опросе
не чаще одного раза в пять лет. Эти
домохозяйства выбираются по принципу
случайного отбора и представляют
другие домохозяйства данного района.
Вот почему очень важно, чтобы все
отобранные домохозяйства ответили
на вопросы, содержащиеся в анкете,
заполняемой по месту жительства.
4
Являются ли конфиденциальными
те ответы, которые я предоставляю в
ходе анкетирования?
Да. Закон обязывает Бюро переписи
населения США сохранять
конфиденциальность предоставленной
Вами информации. Бюро переписи
населения не имеет права разглашать
какую-либо информацию, из которой
можно получить сведения о Вашей
семье. В соответствии с Федеральным
законом об усилении кибербезопасности
от 2015 года, Ваши данные защищены
от рисков нарушения кибербезопасности
посредством введения специальных
мер защиты систем, используемых для
передачи данных. Согласно закону,
предоставленные Вами сведения
будут использованы исключительно в
статистических целях.
АНКЕТИРОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ США ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
census.gov/acs
Как я могу ознакомиться с
результатами анкетирования?
Эта информация опубликована на сайте
American FactFinder® Бюро переписи
населения США, который находится по
следующему адресу:
factfinder.census.gov
Эти данные представлены в нескольких
форматах для каждого, кто желает с
ними ознакомиться – от начинающих
(тех, кто просто хочет взглянуть
на них) до опытных специалистов,
занимающихся исследованиями.
С помощью таблиц на сайте
«Американский источник фактов»
(American FactFinder) можно :
• осуществить быстрый обзор данных,
• с равнить информацию, полученную
из разных районов, и
• получить более подробную
нформацию для проведения более
детального анализа.
5
census.gov/acs
АНКЕТИРОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ США ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
Я отношусь к категории престарелых
жителей страны, инвалид или не
в состоянии заполнить анкету по
каким-либо другим причинам. Что мне
делать?
Вы можете попросить другого человека
помочь Вам, или представитель Бюро
переписи населения может позвонить
Вам или приехать к Вам домой, чтобы
помочь Вам заполнить анкету. Для
получения помощи позвоните по
телефону 1-866-225-2297. Для получения
наиболее точных результатов важно,
чтобы в анкетировании населения
США по месту жительства приняли
участие все отобранные для этой цели
домохозяйства.
Как я могу получить дополнительную
информацию об анкетировании
населения США по месту жительства?
Существует несколько способов
для получения информации об
анкетировании населения США по месту
жительства:
Для получения подробной информации
мы рекомендуем посетить наш сайт
census.gov/acs
или позвонить в один из приводимых
ниже региональных офисов
Бюро переписи населения США,
расположенный ближе всего к месту
Вашего проживания:
Региональные офисы Бюро переписи населения США
6
Atlanta, GA
1-800-424-6974
Los Angeles, CA
1-800-992-3530
Chicago, IL
1-800-865-6384
New York, NY
1-800-991-2520
Denver, CO
1-800-852-6159
Philadelphia, PA
1-866-238-1374
АНКЕТИРОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ США ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
Если у Bас есть вопросы о данных
анкетирования населения США по
месту жительства или о том, как
посмотреть результаты анкетирования,
позвоните в нашу службу,
занимающуюся работой с населением,
по телефону:
301-763-INFO (4636)
1-888-346-9682
census.gov/acs
Вы также можете связаться с
нами по электронной почте:
ask.census.gov
или написать нам по адресу:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC
20233-7500
7
АНКЕТИРОВАНИЕ
НАСЕЛЕНИЯ США ПО
МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
БЮРО ПЕРЕПИСИ НАСЕЛЕНИЯ США
Эл. почта: ask.census.gov
Телефон: 1-888-346-9682
Интернет: census.gov/acs
ACS-51(HU)(Vietnamese)
Issued January 2018
Hoûi & Ñaùp
ûo g
a
h
K Coän
Saùt g Myõ
n
à
o
Ñ
KHAÛO SAÙT COÄNG ÑOÀNG MYÕ
Khaûo Saùt Coäng Ñoàng Myõ laø gì?
Khaûo Saùt Coäng Ñoàng Myõ laø cuoäc
khaûo saùt do Vaên Phoøng Kieåm Tra
Daân Soá Hoa Kyø thöïc hieän taïi moãi
quaän, vuøng ñaát ngöôøi Myõ Da Ñoû,
baûn xöù Alaska vaø quaàn ñaûo Haï Uy
Di thuoäc quoác gia.
Khaûo Saùt Coäng Ñoàng Hoa Kyø cung
caáp caùc thoâng tin quan troïng veà kinh
teá, xaõ hoäi, nhaân khaåu, vaø gia cö cho
nhöõng coäng ñoàng quoác gia naøy moãi
naêm. Caùc coäng ñoàng cho chuùng
toâi bieát raèng cuoäc Khaûo Saùt Coäng
Ñoàng Myõ giuùp hoï laáy nhieàu quyeát
ñònh saùng suoát vaø raát quan troïng cho
töông lai cuûa hoï.
census.gov/acs
Toâi chöa nghe gì veà cuoäc Khaûo
Saùt Coäng Ñoàng Myõ. Quyù vò ñaõ
tieán haønh ñöôïc bao laâu roài?
Khaûo Saùt Coäng Ñoàng Myõ baét ñaàu
vaøo naêm 1996 taïi moät soá quaän tieâu
bieåu ôû khaép quoác gia. Ngaøy nay
khaûo saùt ñöôïc tieán haønh taïi khaép
caùc quaän ôû Hoa Kyø.
1
census.gov/acs
Caùc caâu traû lôøi treân baûn Khaûo
Saùt Coäng Ñoàng Myõ seõ ñöôïc söû
duïng nhö theá naøo?
Caùc caâu hoûi treân baûn Khaûo Saùt
Coäng Ñoàng Myõ ñöôïc ñeå thaâu thaäp
döõ kieän caàn thieát ñeå quaûn lyù hay
ñaùnh giaù caùc chöông trình cuûa chaùnh
phuû. Nhöõng caâu hoûi naøy töông töï
nhö nhöõng caâu hoûi coù trong phaàn
kieåm keâ daân soá möôøi naêm moät laàn.
• Thoâng tin veà lôïi töùc ñöôïc ñeå so
saùnh möùc kinh teá cuûa nhöõng khu
vöïc khaùc nhau. Nhieàu chöông
trình lieân bang vaø tieåu bang duøng
nhöõng döõ lieäu nhö theá ñeå phaân
phoái ngaân quyõ khai trieån coäng
ñoàng.
• Caâu traû lôøi cuûa quyù vò cho caùc
caâu hoûi caùch thöùc ñi laøm ñöôïc
Boä Giao Thoâng Hoa Kyø söû duïng
ñeå hoaïch ñònh caûi tieán xa loä, khai
trieån dòch vuï vaän chuyeån coâng
coäng, vaø thieát keá caùc chöông
trình ñeå giaûi quyeát vaán ñeà giao
thoâng.
• Thoâng tin veà tuoåi taùc ñöôïc duøng
ôû caùc chöông trình lieân bang ñeå
phaân chia ngaân quyõ hay dòch vuï
cho treû em, ngöôøi lôùn ôû ñoä tuoåi ñi
laøm, hoaëc laõo nieân.
2
KHAÛO SAÙT COÄNG ÑOÀNG MYÕ
• Caùc caâu traû lôøi cho nhöõng caâu
hoûi veà lôïi töùc vaø gia cö ñöôïc toùm
löôïc vaø ñöôïc Boä Gia Cö vaø Phaùt
Trieån Coäng Ñoàng Hoa Kyø duøng
ñeå ñaùnh giaù nhu caàu trôï caáp nhaø
cöûa cho laõo nieân, ngöôøi taøn taät
vaø chuû nhaø coù lôïi töùc thaáp.
• Thoâng tin veà chuûng toäc, nguoàn
goác Taây Ban Nha, vaø ngoân ngöõ
söû duïng taïi gia ñöôïc ñeå xaùc ñònh
yeâu caàu baàu cöû song ngöõ theo
Ñaïo Luaät Quyeàn Baàu Cöû vaø giaùm
saùt cô hoäi laøm vieäc bình ñaúng
theo Luaät Daân Quyeàn. Chuûng
toäc vaø nguoàn goác Taây Ban Nha
nguyeân thuûy (hay chuûng toäc)
ñöôïc xem nhö laø khaùi nieäm khaùc
bieät vaø do ñoù ñoøi hoûi caùc caâu
hoûi rieâng bieät.
• Thoâng tin veà quaân ñoäi chuû yeáu
do Boä Söï Vuï Cöïu Quaân Nhaân
söû duïng ñeå ñaùnh giaù nhu caàu
cuûa cöïu quaân nhaân vaø caùc
chöông trình cuûa nhöõng ngöôøi
naøy veà giaùo duïc, vieäc laøm vaø
chaêm soùc söùc khoûe.
KHAÛO SAÙT COÄNG ÑOÀNG MYÕ
Toâi seõ höôûng lôïi ích naøo khi
traû lôøi baûn Khaûo Saùt Coäng
Ñoàng Myõ?
Caùc cô quan lieân bang, tieåu bang
vaø coäng ñoàng cho bieát laø hoï khoâng
coù thoâng tin môùi nhaát ñeå hieåu roõ hôn
caùc vaán ñeà coäng ñoàng, ñaùp öùng caùc
nhu caàu, vaø phaân ñònh chöông trình
vaø taøi nguyeân. Theo lôøi cuûa moät vò
laõnh ñaïo coäng ñoàng noùi thì “Öôùc tính
thì khaù hay nhöng ít coù hieäu quaû.”
Qua caùch traû lôøi baûn Khaûo Saùt Coäng
Ñoàng Myõ, quyù vò giuùp cho coäng
ñoàng mình thieát laäp muïc tieâu coäng
ñoàng, nhaän bieát caùc vaán ñeà vaø caùc
giaûi phaùp cuûa coäng ñoàng, tìm caùc cô
sôû vaø chöông trình, vaø ñaùnh giaù
möùc hieäu quaû cuûa chöông trình.
Caùc chöông trình vaø thöïc theå sau
ñaây duøng döõ kieän cuûa baûn Khaûo
Coäng Ñoàng Myõ:
census.gov/acs
• Caùc chöông trình coäng ñoàng,
nhö nhöõng chöông trình cho laõo
nieân, chöông trình höôùng ñaïo,
thö vieän, ngaân haøng, beänh vieän,
vaø caùc toå chöùc coäng ñoàng khaùc,
nhaèm cung caáp dòch vuï cho coäng
ñoàng vaø ñeå tìm caùc toøa nhaø, dòch
vuï, vaø chöông trình.
• Chuyeân vieân hoaïch ñònh vaän
chuyeån, duøng thoâng tin veà caùch
thöùc ñi laøm, ñeå hoaïch ñònh löôïng
löu thoâng cao ñieåm nhaèm giaûm
taéc ngheõn löu thoâng, hoaïch ñònh
choã ñaäu xe, vaø khai trieån chieán
löôïc, nhö chöông trình ñi chung
xe vaø thôøi bieåu laøm vieäc uyeån
chuyeån. Hoï seõ laáy quyeát ñònh
ñeå xaây ñöôøng môùi hay môû roäng
ñöôøng hieän taïi, vaø ñeå khai trieån
heä thoáng vaän chuyeån, nhö xe
ñieän nheï hay xe ñieän ngaàm, baèng
caùch döï ñoaùn nhu caàu töông lai.
• Chaùnh phuû ñòa phöông ñeå caáp
ngaân saùch, ñaùnh giaù chöông
trình, vaø hoaïch ñònh cho caùc döï
aùn phaùt trieån coäng ñoàng.
3
census.gov/acs
KHAÛO SAÙT COÄNG ÑOÀNG MYÕ
Toâi coù phaûi traû lôøi các câu hỏi
trên baûn Khaûo Saùt Coäng Ñoàng
Myõ khoâng?
Toâi coù phaûi traû lôøi cho baûn
khaûo saùt neáu chæ ôû taïm thôøi taïi
ñòa chæ naøy?
Coù. Traû lôøi caâu hoûi treân baûn khaûo
saùt ñöôïc luaät phaùp ñoøi hoûi (Töïa Ñeà
13, Quy Luaät Hoa Kyø, Ñoaïn 141,
193, vaø 221).
Coù. Neáu ôû taïi ñòa chæ naøy trong
hôn 2 thaùng, quyù vò phaûi ñieàn vaøo
toaøn boä baûn khaûo saùt. Neáu ôû trong
2 thaùng hay ngaén hôn, quyù vò vaãn
phaûi hoaøn taát moät phaàn baûn khaûo
saùt, theo chæ daãn. Ñaïi dieän Phoøng
Kieåm Tra Daân Soá coù theå giuùp quyù
vò. Thoâng tin naøy giuùp cho coäng
ñoàng hoaïch ñònh khi daân soá thay ñoåi
ôû thôøi ñieåm khaùc nhau trong naêm.
Câu trả lời trong bản khảo sát
của tôi có được giữ kín không?
Có. Cục Thống Kê Dân Số Hoa Kỳ
được pháp luật yêu cầu bảo mật thông
tin của quý vị. Chúng tôi không được
phép công bố công khai các phản hồi
của quý vị theo cách có thể nhận diện
gia đình quý vị. Theo Đạo luật Tăng
cường An ninh Mạng Liên bang năm
2015, dữ liệu của quý vị được bảo vệ
khỏi các rủi ro an ninh mạng thông qua
sàng lọc các hệ thống truyền đi dữ liệu
của quý vị. Theo luật, Cục Thống kê chỉ
được sử dụng các phản hồi của quý vị
để tạo ra các số liệu thống kê.
4
Tôi có phải trả lời các câu hỏi
này mỗi năm không?
Không. Chỉ một số địa chỉ mẫu được
chọn tham gia vào cuộc Khảo Sát
Cộng Đồng Mỹ. Một địa chỉ chỉ có
thể được chọn làm mẫu mỗi 5 năm
một lần. Những địa chỉ này được
chọn ngẫu nhiên và tiêu biểu cho
những địa chỉ khác trong cộng đồng.
Đó là lý do vì sao việc các hộ được
chọn làm mẫu phải trả lời lại quan
trọng như vậy.
KHAÛO SAÙT COÄNG ÑOÀNG MYÕ
census.gov/acs
Laøm theá naøo ñeå xem ñöôïc keát
quaû khaûo saùt?
Thoâng tin naøy ñöôïc coâng boá treân
maïng löôùi American FactFinder®
cuûa Phoøng Kieåm Tra Daân Soá taïi:
factfinder.census.gov
Döõ kieän ñöôïc cung caáp döôùi moät
soá daïng thöùc khaùc nhau ñeå cho moïi
ngöôøi töø ngöôøi môùi baét ñaàu (coù theå
chæ muoán xem döõ lieäu) cho ñeán nhaø
nghieân cöùu nhieàu kinh nghieäm.
American FactFinder® cung caáp
caùc baûng maø:
• cung caáp caùi nhìn toång quaùt veà caùc
döõ kieän moät caùch nhanh choùng.
• so saùnh döõ kieän cho nhöõng nôi
khaùc nhau vaø,
• cung caáp döõ kieän bao quaùt ñeå
nghieân cöùu chi tieát hôn.
5
KHAÛO SAÙT COÄNG ÑOÀNG MYÕ
census.gov/acs
Toâi laø ngöôøi laõo nieân, taøn taät,
hay noùi caùch khaùc laø khoâng
theå hoaøn taát baûng caâu hoûi
Khaûo Saùt Coäng Ñoàng Myõ. Vaäy
thì phaûi laøm sao?
Toâi coù theå laáy theâm thoâng tin
veà cuoäc Khaûo Saùt Coäng Ñoàng
Myõ baèng caùch naøo?
Quyù vò coù theå chæ ñònh ngöôøi khaùc
giuùp mình, hay ñaïi dieän Vaên Phoøng
Kieåm Tra Daân Soá coù theå goïi cho quyù
vò hoaëc ñeán nhaø ñeå giuùp quyù
vò ñieàn baûn khaûo saùt. Ngöôøi traû lôøi
coù theå goïi soá 1-877-221-9436 ñeå
ñöôïc giuùp ñôõ. Ñeå coù keát quaû chính
xaùc nhaát, ñieàu quan troïng laø moãi
gia ñình naøo ñöôïc choïn neân tham
gia vaøo cuoäc khaûo saùt.
Muoán bieát thoâng tin chi tieát, chuùng
toâi khuyeán khích quyù vò vieáng
thaêm maïng löôùi cuûa chuùng toâi taïi:
Coù moät soá caùch ñeå laáy thoâng tin
veà Khaûo Saùt Coäng Ñoàng Myõ:
census.gov/acs
hoaëc goïi cho Vaên Phoøng Khu Vöïc
cuûa Vaên Phoøng Kieåm Tra Daân Soá
gaàn nhaø quyù vò nhaát ñöôïc lieät
keâ döôùi ñaây:
Vaên Phoøng Khu Vöïc cuûa
Vaên Phoøng Kieåm Tra Daân Soá
6
Atlanta, GA
1-800-424-6974
Los Angeles, CA
1-800-992-3530
Chicago, IL
1-800-865-6384
New York, NY
1-800-991-2520
Denver, CO
1-800-852-6159
Philadelphia, PA
1-866-238-1374
KHAÛO SAÙT COÄNG ÑOÀNG MYÕ
Neáu coù thaéc maéc veà döõ kieän
Khaûo Saùt Coäng Ñoàng Myõ hay
muoán bieát caùch xem keát quaû cuûa
cuoäc khaûo saùt, xin goïi cho ñöôøng
daây Dòch Vuï Khaùch Haøng theo
soá:
301-763-INFO (4636)
1-888-346-9682
census.gov/acs
Quyù vò cuõng coù theå lieân laïc vôùi
chuùng toâi baèng ñieän thö:
ask.census.gov
hoaëc gôûi thô cho chuùng toâi taïi
ñòa chæ sau ñaây:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC
20233-7500
7
KHAÛO SAÙT
COÄNG ÑOÀNG MYõ
PHOØNG KIEÅM TRA DAÂN SOÁ HOA KYØ
Ñieän thö: ask.census.gov
Ñieän thoaïi: 1-888-346-9682
Internet: census.gov/acs
ACS-51(HU)(Arabic)
Issued January 2018
أﺳﺌﻠﺔ وأﺟﻮﺑﺔ
ا
س
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ب
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المت ية في ال عات
و
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ي
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ت
أل
م
ر
ي
كية
المتحدة األمريكية
استبيان المجتمعات المحلية في الواليات
ما هو استبيان المجتمعات المحلية في الواليات
المتحدة األمريكية؟
استبيان المجتمعات المحلية في الواليات المتحدة
األمريكية هو استبيان يجريه مكتب اإلحصاء األمريكي
في كل مقاطعة ومناطق األمريكيين من أصل هندي
أحمر أو من سكان آالسكا األصليين وسكان هاواي
األصليين.
يقدم استبيان المجتمعات المحلية في الواليات المتحدة
األمريكية معلومات هامة اقتصادية ،اجتماعية ،سكانية
وإسكانية إلى المجتمعات السكانية األمريكية كل عام.
فالمجتمعات تخبرنا أن استبيان المجتمعات المحلية
في الواليات المتحدة األمريكية يساعدهم في اتخاذ
القرارات المدروسة وهو دليل على المستقبل بالنسبة
لهم.
census.gov/acs
لم أسمع من قبل عن استبيان المجتمعات المحلية
في الواليات المتحدة األمريكية .فمنذ متى وأنتم
تقومون بها؟
بدأ استبيان المجتمعات المحلية في الواليات المتحدة
األمريكية عام 1996في عينة من المقاطعات في كل
أنحاء الدولة .واليوم يتم االستبيان في كل المقاطعات
األمريكية وفي بورتوريكو ،حيث يطلق عليه استبيان
المجتمعات المحلية في بورتوريكو.
1
census.gov/acs
كيف سيتم استخدام اإلجابات التي أقدمها إلى
استبيان المجتمعات المحلية في الواليات المتحدة
األمريكية؟
األسئلة الواردة في استبيان المجتمعات المحلية في
الواليات المتحدة األمريكية أساسية لجمع البيانات
المطلوبة إلدارة البرامج الحكومية أو تقييمها .وتلك
األسئلة هي بالطبع نفس األسئلة التي طرحت كجزء
من اإلحصاء الذي يجري كل عشر سنوات.
استبيان المجتمعات المحلية في الواليات المتحدة األمريكية
▪ إجابات األسئلة المتعلقة بالدخل واإلسكان يتم
تلخيصها واستخدامها في وزارة اإلسكان والتنمية
العمرانية األمريكية لتقييم الحاجة للمساعدة السكنية
بالنسبة لكبار السن والمعاقين ومالكي المساكن
ذوي الدخل المحدود.
▪ معلومات الدخل تتيح مقارنة المستويات االقتصادية
للمناطق المختلفة .كما أن العديد من البرامج
الفيدرالية وبرامج الواليات تستخدم تلك البيانات
لتوزيع الموارد المالية لتنمية المجتمع.
▪ المعلومات المتعلقة بالعرق واألصول الالتينية
واللغة المتحدث بها في المنزلُ ،تستخدم لتحديد
المتطلبات ثنائية اللغة في االنتخابات بموجب قانون
حقوق التصويت ومراقبة تكافؤ فرص التوظيف
بموجب قانون الحقوق المدنية .العرق أو األصول
الهسبانية (أو الجذور العرقية) تعد مفاهيم متميزة،
ولذا فإنها تتطلب أسئلة منفصلة.
▪ إجاباتك على األسئلة المتعلقة بالتوجه إلى العمل
تستخدمها وزارة النقل األمريكية للتخطيط لتحسين
الطرق السريعة وتطوير خدمات النقل العام وتصميم
البرامج الكفيلة بالتخفيف من المشاكل المرورية.
▪ المعلومات المتعلقة بالخدمة العسكرية تستخدمها
اإلدارة األمريكية أساسًا لشؤون المحاربين القدامى
لقياس احتياجات المحاربين ولتقييم برامجهم المعنية
بالتعليم والتوظيف والرعاية الصحية.
▪ المعلومات المتعلقة بالعمر ُتستخدم في البرامج
الفيدرالية لتوجيه الموارد المالية أو الخدمات
إلى األطفال أو البالغين في سن العمل أو كبار
السن.
2
المتحدة األمريكية
استبيان المجتمعات المحلية في الواليات
كيف سأستفيد من اإلجابة على استبيان
المجتمعات المحلية في الواليات المتحدة
األمريكية؟
تقول الوكاالت الفيدرالية والواليات والمجتمعات أنه ال
يتوفر لديها أحدث المعلومات المطلوبة للتعرف بشكل
أفضل على قضايا المجتمع واالستجابة الحتياجاته
وتخصيص البرامج والموارد .وكما قال أحد رواد
المجتمع« :التخمين دائمًا متعة ،ولكن نادرً ا ما يكون
فعاالً».
بالرد على أسئلة استبيان المجتمعات المحلية في
الواليات المتحدة األمريكية ،فإنك تساعد مجتمعك
على تحقيق أهدافه االجتماعية وتحديد مشاكله وحلولها
والتعرف على المرافق والبرامج ومقياس أداء البرامج.
census.gov/acs
▪ البرامج المجتمعية ،مثل المعنية بكبار السن والبرامج
الكشفية والمكتبات والمصارف والمستشفيات
وغيرها من المؤسسات المجتمعية ،لتقديم الخدمات
للمجتمع وتحديد المنشآت والخدمات والبرامج.
▪ القائمين على تخطيط الطرق ،وذلك باستخدام
معلومات التوجه إلى العمل ،للتخطيط ألوقات
الذروة لتفادي االختناقات المرورية ،والتخطيط
لساحات انتظار السيارات ،ووضع االستراتيجيات
مثل برامج النقل الجماعي وجداول العمل
المرنة .ويتم اتخاذ قرارات شق طرق جديدة أو
توسيع الطرق الحالية ،وتطوير أنظمة النقل مثل
القطارات الخفيفة أو مترو األنفاق ،وذلك باستقراء
االحتياجات المستقبلية.
بيانات استبيان المجتمعات المحلية في الواليات المتحدة
األمريكية يستخدمها ك ٌل من:
▪ الحكومات المحلية للمساعدة في وضع الموازنات
وتقييم البرامج والتخطيط لمشاريع التنمية
المجتمعية.
3
census.gov/acs
علي اإلجابة على أسئلة استبيان
هل يجب ّ
المجتمعات المحلية في الواليات المتحدة
األمريكية؟
نعم .فاستجابتك لهذا االستبيان إلزامية بموجب القانون
(المادة 13من قانون الواليات المتحدة ،الفقرات 141
و 193و .)221والقانون ذاته يحمي سرية المعلومات
التي تقدمها.
عام؟
هل يجب علي الرد على تلك األسئلة كل ِ
ال .يتم اختيار عينة صغيرة من العناوين للمشاركة
في استبيان المجتمعات المحلية في الواليات المتحدة
األمريكية .وقد يتم اختيار عنوان ما للعينة مرة كل 5
سنوات .ويتم اختيار تلك العناوين عشوائيًا لكي تمثل
العناوين األخرى في المجتمع .ولذلك فإنه من األهمية
بمكان أن تجيب كل أسرة يقع عليها االختيار.
4
استبيان المجتمعات المحلية في الواليات المتحدة األمريكية
علي اإلجابة على االستبيان إذا كنت
هل يجب
ّ
مقي ًما في هذا العنوان بشكل مؤقت؟
نعم .إذا كنت تقيم في هذا العنوان ألكثر من شهرين،
فيجب أن تكمل االستبيان كله .أما إذا كنت تقيم
لمدة شهرين أو أقل ،فيجب أيضًا أن تكمل جز ًء من
االستبيان ،وف ًقا لإلرشادات .ويمكن لممثل مكتب
اإلحصاء مساعدتك .فهذه المعلومات تساعد المجتمعات
في التخطيط مع التغيرات السكانية في أوقات مختلفة
من العام.
هل أجوبتي على االستبيان سرية؟
نعم .يلزم القانون مكتب اإلحصاء األمريكي بأن يحافظ
على معلوماتك السرية .وغير مسموح لنا بنشر إجاباتك
بشكل عام بطريقة من شأنها أن تحدد هوية أسرتك.
وتتم حماية البيانات ضد هجمات األمن اإللكتروني
من خالل مراقبة األنظمة التي تنقل بياناتك وذلك وفق
قانون تعزيز األمن اإللكتروني الفيدرالي لعام .٢٠١٥
وحسب القانون ،يمكن لمكتب اإلحصاء استخدام
إجاباتك إلنتاج اإلحصائيات فقط.
المتحدة األمريكية
استبيان المجتمعات المحلية في الواليات
census.gov/acs
كيف يمكنني أن أطلع على نتائج
االستبيان؟
ُتنشر هذه المعلومات على موقع
® American FactFinderالتابع لمكتب
اإلحصاء على اإلنترنت
factfinder.census.gov
ُتقدم البيانات بعدة تنسيقات لكل شخص ،من المبتدئين
(الذين يريدون االطالع على البيانات وحسب) إلى
الباحثين المتخصصين.
يقدم ® American FactFinderالجداول التي:
▪ تقدم نبذة عامة عن البيانات بسرعة
▪ تقارن بيانات األماكن المختلفة
▪ تقدم بيانات أكثر شمولية من أجل األبحاث األكثر
تفصيالً.
5
census.gov/acs
استبيان المجتمعات المحلية في الواليات المتحدة األمريكية
أنا عجوز أو معاق أو ال يمكنني إكمال أسئلة
استبيان المجتمعات المحلية في الواليات
المتحدة األمريكية .فماذا أفعل؟
كيف أحصل على معلومات أكثر عن استبيان
المجتمعات المحلية في الواليات المتحدة
األمريكية؟
يمكنك اختيار شخص آخر لمساعدتك ،أو من الممكن
أن يتصل بك ممثل مكتب اإلحصاء أو يأتي إلى منزلك
ويساعدك في إكمال االستبيان .ويمكن للمعنيين االتصال
على ١_٨٠٠_٣٥٤_٧٢٧١لتلقي المساعدة.
توجد طرق عدة للحصول على معلومات عن دراسة
المجتمع األمريكي:
وللحصول على أدق النتائج ،من األهمية بمكان أن
تشارك في االستبيان كل األسر المختارة.
للمعلومات المفصلة ،نوصيك بزيارة موقعنا على
اإلنترنت:
census.gov/acs
أو االتصال بأقرب فرع إقليمي لمكتب اإلحصاء كما
هو أدناه:
المكاتب اإلقليمية التابعة لمكتب اإلحصاء
6
Los Angeles, CA
1-800-992-3530
Atlanta, GA
1-800-424-6974
New York, NY
1-800-991-2520
Chicago, IL
1-800-865-6384
Philadelphia, PA
1-866-238-1374
Denver, CO
1-800-852-6159
المتحدة األمريكية
استبيان المجتمعات المحلية في الواليات
لطرح أسئلة حول بيانات استبيان المجتمعات
المحلية في الواليات المتحدة األمريكية أو لمعرفة
كيفية االطالع على نتائج االستبيان ،يمكن االتصال
على خط خدمة العمالء:
)301-763-INFO (4636
1-888-346-9682
census.gov/acs
كما يمكن مراسلتنا بالبريد اإللكتروني
ask.census.gov
أو بالبريد العادي األمريكي على:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Rd.
Washington, DC
20233-7500
7
استبيان المجتمعات
المحلية في الواليات
المتحدة األمريكية
مكتب اإلحصاء األمريكي
بريد إلكترونيask.census.gov :
هاتف1-888-346-9682 :
موقع اإلنترنتcensus.gov/acs :
ACS-613R(L)(ENGLISH)
Revised June 2017
APPROVED REFUSAL LETTER
<>
<>
<>
<>
Dear <>:
Recently, a U.S. Census Bureau representative, <>, visited your household on
behalf of the American Community Survey. The Census Bureau is conducting this survey
under the authority of Title 13, Sections 141, 193, and 221, of the United States Code. I
understand that you have some concerns about participating in this survey, but your
household's participation is important to the success of this survey.
The American Community Survey contains questions about your household characteristics
including such topics as education, employment, and housing. The primary goal of this survey
is to provide information each year about the social, economic, and housing characteristics of
the United States. Your participation helps provide the information needed by your community,
county, state, and nation, to plan and fund programs at all levels. The American Community
Survey will provide communities annually updated, detailed information previously available
only when the Census Bureau conducted a census every 10 years.
The U.S. Census Bureau is required by law to keep your information. We are not permitted to
publicly release your responses in a way that could identify this household. Per the Federal
Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks
through screening of the systems that transmit your data. By law, the Census Bureau can only
use your responses to produce statistics.
A member of our staff will contact you again in a few days, or you can contact
<> at <>, to arrange an interview at your convenience. Your
participation and cooperation are important to the success of the survey. If you have any
questions, contact <>, Program Supervisor, at <>. For
more information about the American Community Survey, visit our website at
http://www.census.gov/acs.
Sincerely,
Program Supervisor
Enclosures
ACS-613R(L)(KOREAN)
Revised May 2017
APPROVED REFUSAL LETTER
<>
<>
<>
<>
<>님께:
최근에 미국 통계청(U.S. Census Bureau) 직원인 <>이(가) 미국
지역사회 설문조사와 관련하여 귀하의 가정을 방문했습니다. 통계청은 미국 연방
법령 제 13 장 141, 193 및 221 조항에 의거하여 본 설문조사를 실시하고 있습니다.
귀하께서 본 설문조사 참여와 관련하여 우려하시는 점을 이해하지만 여러분 가정의
참여는 본 설문조사의 성공에 있어서 중요합니다.
미국 지역사회 설문조사는 교육, 고용 및 주택과 같은 주제를 포함하여 가정의 특성과
관련된 질문을 포함하고 있습니다. 본 설문조사의 주 목적은 매년 미국 사회, 경제 및
주거 특성에 관한 정보를 제공하는 것입니다. 귀하의 참여는 지역사회, 카운티, 주 및
국가에서 모든 각계 분야의 프로그램을 계획하고 자금을 조달하는데 있어서 필요한
정보를 제공하는데 도움이 됩니다. 미국 지역사회 설문조사는 예전에는 10 년 마다
인구조사를 수행했을 경우에만 이용가능한 상세 정보를 매년 갱신해서 지역사회에
제공합니다.
미국 통계청은 법률에 따라 귀하의 정보를 기밀로 유지합니다. 저희가 참여 가정을
식별할 수 있는 방법으로 귀하의 답변을 공개적으로 발표하는 것은 허용되지 않습니다.
2015 년 연방 사이버보안 개선 법안에 따라서 데이터를 전송하는 시스템의 검사를
통하여 귀하의 데이터를 사이버 보안 위험으로부터 보호합니다. 법률에 의거하여
통계청에서는 귀하의 응답을 통계 목적으로만 사용할 수 있습니다.
편하신 시간에 인터뷰를 예약하실 수 있도록 저희 직원이 수 일 내로 다시
연락드리거나 <>번으로 <>에게 연락하실 수 있습니다.
귀하의 참여와 협조는 성공적인 설문조사를 위해 중요합니다. 문의사항이 있으신
경우에는 프로그램 감독관인 <>에게 <>번으로
연락하여 주십시오. 미국 지역사회 설문조사에 관한 보다 자세한 정보는 웹사이트
http://www.census.gov/acs 에서 확인하십시오.
감사합니다.
프로그램 감독관
첨부
ACS-613R(L)(RUSSIAN)
Revised May 2017
APPROVED REFUSAL LETTER
<>
<>
<>
<>
Уважаемый(-ая) <>:
Недавно представитель Бюро переписи США <> посетил ваше
домохозяйство от имени программы Анкетирования населения США по месту
жительства. Бюро переписи проводит это анкетирование в соответствии с пунктом 13,
разделов 141, 193 и 221 Кодекса Соединенных Штатов. Я понимаю, что у вас есть
определенное беспокойство по поводу участия в этом анкетировании, но участие вашего
домохозяйства очень важно для успешного проведения этого анкетирования.
В Анкетировании населения США по месту жительства содержатся вопросы о
характеристиках домохозяйств, включая такие темы, как образование, занятость и жилье.
Основная цель этого анкетирования — ежегодно предоставлять информацию о
социальных, экономических и жилищных характеристиках населения Соединенных
Штатов. Ваше участие в этом анкетировании помогает получить информацию,
необходимую вашему сообществу, округу, штату и государству в целом для
планирования и финансирования программ на всех уровнях. Анкетирование населения
США по месту жительства будет предоставлять сообществам ежегодно обновляемую
подробную информацию, ранее доступную только каждые 10 лет, когда Бюро переписи
проводило перепись населения.
В соответствии с законом Бюро переписи США обязано сохранять конфиденциальность
вашей информации. Нам не разрешается публиковать ваши ответы таким образом, чтобы
можно было идентифицировать конкретное домохозяйство. В соответствии с
Федеральным законом об усилении кибербезопасности от 2015 года ваши данные
защищены от рисков нарушения кибербезопасности посредством скрининга систем,
которые передают ваши данные. По закону Бюро переписи может использовать ваши
ответы только для получения статистических данных.
Через несколько дней наш сотрудник снова свяжется с вами, или вы сможете связаться
с <>, позвонив по номеру <>, чтобы договориться о
проведении интервью в удобное для вас время. Ваше участие и сотрудничество очень
важны для успешного проведения анкетирования. Если у вас есть какие-либо вопросы,
звоните
>,
руководителю
программы,
по
номеру
<>. Для получения дополнительной информации об Анкетировании
населения США по месту жительства посетите наш веб-сайт по адресу
http://www.census.gov/acs.
С уважением,
руководитель программы
Вложения
ACS-613R(L)(SIMPLIFIED CHINESE)
Revised May 2017
APPROVED REFUSAL LETTER
<>
<>
<>
<>
尊敬的 <>：
最近，美国人口普查局代表 <> 为美国社区调查事宜访问了您的家庭。人口普
查局在美国法典第 13 章第 141、193 和 221 节的授权下进行这项调查。我理解您对
参加本调查有一些顾虑，但是，您家庭的参与对本调查取得成功很重要。
美国社区调查包含关于家庭特征的问题，包括教育、就业和住房等主题。本调查的主要
目标是每年提供有关美国的社会、经济和住房特征的信息。您的参与有助于提供您所在
社区、县、州和国家所需的信息，并在所有层面制定计划及提供资金支持。美国社区调
查将每年向社区提供最新、详细的信息，以前只有在人口普查局每隔 10 年进行人口普
查时才会提供这些信息。
法律要求美国人口普查局将您的信息保密。我们不允许以可能识别此家庭的方式公开发布
您的回复。根据 2015 年联邦网络安全增强法案，我们通过筛查传输您的数据的系统，消
除您的数据的网络安全风险。根据法律，人口普查局只能使用您的回复生成统计数据。
我们的员工将在几天内再次联系您，或者您可拨打电话 <> 联系
<>，以安排在您方便的时间进行面谈。您的参与和合作对调查取得成功很重
要。如果您有任何问题，请拨打电话 <> 联系项目主管
<>。有关美国社区调查的详细信息，请访问我们的网站
http://www.census.gov/acs。
此致，
项目主管
附件
ACS-613R(L)(SPANISH)
Revised May 2017
APPROVED REFUSAL LETTER
<>
<>
<>
<>
Estimado(a) <>:
Recientemente, un representante de la Oficina del Censo de los EE. UU., <>,
visitó su hogar en nombre de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense. La Oficina del
Censo realiza esta encuesta en conformidad con la autoridad del Título 13, Secciones 141, 193
y 221 del Código de los Estados Unidos. Comprendo sus preocupaciones sobre la participación
en esta encuesta, pero la participación de su hogar es importante para el éxito de esta encuesta.
La Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense contiene preguntas sobre las características de
su hogar, incluidos temas como la educación, el empleo y la vivienda. El objetivo principal de
esta encuesta es proporcionar información anual sobre las características sociales, económicas y
de vivienda de los Estados Unidos. Su participación ayuda a proporcionar la información que
necesitan su comunidad, condado, estado y país para planificar y financiar programas en todos
los niveles. La Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense les proporcionará a las
comunidades información anual actualizada y detallada que previamente solo estaba disponible
cuando la Oficina del Censo llevaba a cabo un censo cada 10 años.
La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por ley a mantener confidencial su
información. No se nos permite divulgar sus respuestas de manera que su hogar pudiera ser
identificado. En conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética
Federal del 2015, sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante
los controles aplicados a los sistemas que los transmiten. Por ley, la Oficina del Censo puede
usar sus respuestas solamente para producir estadísticas.
Uno de nuestros empleados se comunicará de nuevo con usted en los próximos días, o usted
puede comunicarse con <> al <> para concertar una entrevista a su
conveniencia. Su participación y cooperación son importantes para el éxito de la encuesta. Si
tiene preguntas, comuníquese con <>, el supervisor del programa, al
<>. Para obtener más información sobre la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense, visite nuestro sitio web en http://www.census.gov/acs.
Atentamente,
Supervisor del programa
Documentos adjuntos
ACS-613R(L)(VIETNAMESE)
Revised May 2017
APPROVED REFUSAL LETTER
<>
<>
<>
<>
Kính gửi <>:
Gần đây, một đại diện của Cục Thống Kê Dân Số Hoa Kỳ, <>, đã đến hộ
gia đình của quý vị thay mặt Khảo Sát Cộng Đồng tại Mỹ. Cục Thống Kê Dân Số tiến
hành cuộc khảo sát này theo thẩm quyền của Mục 13, Phần 141, 193 và 221 của Đạo
Luật Hoa Kỳ. Tôi hiểu rằng quý vị có một số lo ngại về việc tham gia vào cuộc khảo
sát này, nhưng việc tham gia của hộ gia đình của quý vị rất quan trọng nhằm giúp
cuộc khảo sát này thành công.
Cuộc Khảo Sát Cộng Đồng tại Mỹ gồm các câu hỏi về đặc điểm hộ gia đình của quý vị
bao gồm các chủ đề như giáo dục, việc làm và nhà ở. Mục tiêu chính của cuộc khảo
sát này là nhằm cung cấp thông tin mỗi năm về các đặc điểm xã hội, kinh tế và nhà ở
tại Hoa Kỳ. Sự tham gia của quý vị sẽ giúp cung cấp thông tin cần thiết cho cộng đồng,
quận, tiểu bang và quốc gia để lập kế hoạch và tài trợ các chương trình thuộc mọi cấp
độ. Khảo Sát Cộng Đồng tại Mỹ sẽ cung cấp cho cộng đồng thông tin cập nhật, chi tiết
hàng năm mà trước đó chỉ có khi Cục Thống Kê Dân Số tiến hành điều tra dân số 10
năm một lần.
Luật pháp yêu cầu Cục Thống Kê Dân Số Hoa Kỳ giữ bảo mật thông tin của quý vị.
Chúng tôi không được phép công bố công khai phần trả lời của quý vị theo cách thức
có thể xác định hộ gia đình này. Theo Đạo Luật Củng Cố An Ninh Mạng Liên Bang
2015, dữ liệu của quý vị được bảo vệ khỏi các rủi ro an ninh mạng thông qua sàng lọc
các hệ thống truyền tải dữ liệu của quý vị. Theo luật, Cục Thống Kê Dân Số chỉ có thể
sử dụng phần trả lời của quý vị để lập số liệu thống kê.
Một nhân viên của chúng tôi sẽ liên hệ lại với quý vị trong vài ngày tới, hoặc quý vị có
thể liên hệ với <> theo số <>, để sắp xếp phỏng vấn tiện lợi
nhất cho quý vị. Sự tham gia và hợp tác của quý vị rất quan trọng để khảo sát này
thành công. Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào, xin hãy liên hệ với
<>, Giám Sát Viên Chương Trình, theo số <>.
Để biết thêm thông tin về Khảo Sát Cộng Đồng tại Mỹ, xin hãy truy cập trang web của
chúng tôi tại địa chỉ http://www.census.gov/acs.
Trân trọng,
Giám Sát Viên Chương Trình
Tài liệu đính kèm
ACS-18(L)(C)(GQ)(ATLANTA)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
To: Director of Student Housing
Your student housing facility has been randomly selected to participate in a very important
national survey conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community
Survey (ACS). The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and
how it lives. A sample of students who live or stay in student housing is included in the ACS.
Participating in the ACS is important and also required by law (Title 13, United States Code,
Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, tribal, state, and local governments, as well as by
businesses and private nonprofit organizations.
• The ACS estimates are used by federal agencies to determine the distribution of
Title I funding and college tuition grant and loan programs.
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for libraries and
new schools.
• Other organizations use this information to provide services to the community and
to plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Researchers and planners at your own institution almost certainly use ACS estimates
themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as college
residence halls, dormitories, and fraternity/sorority housing recognized by the college or
university. During the next month, one of our ACS field representatives will contact you or
someone in your office to discuss the survey and to schedule an appointment to visit
your facility.
census.gov
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents
of your facility.
• collect and verify basic information about your student housing facility such as the
facility name and address.
• ask for a list of students who are currently living or staying at the sampled
student housing facility to establish a basis for their sample. According to the
Family Education Rights and Privacy Act (FERPA) the Census Bureau is
permitted to collect this information.
• select a random sample of students to take part in the ACS.
• interview the selected students. If a student is unable to participate in an interview,
the field representative will work with you to determine if there are other ways to
get the needed information.
Selected students will be asked to respond to the ACS and provide information about various
topics, such as education and employment. The Census Bureau is required by law to
keep your information confidential. We are not permitted to publicly release
your responses in a way that could identify you. Per the Federal Cybersecurity
Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks
through screening of the systems that transmit your data (Title 13, United
States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of students. The field
representative will need access to the students chosen. For those students who do not
complete the survey, colleges and universities can lawfully disclose directory information from
student records to the Census Bureau without prior consent of the student, parents, or guardians
as stated in the FERPA. Directory information includes a student’s name, date of birth, school
address, and dates of attendance.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Atlanta Regional Office toll-free
number at 1–800–424–6974 (ext. 53955), and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(C)(GQ)(ATLANTA)(2019)(8-2017)
ACS-18(L)(C)(GQ)(CHICAGO)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
To: Director of Student Housing
Your student housing facility has been randomly selected to participate in a very important
national survey conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community
Survey (ACS). The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and
how it lives. A sample of students who live or stay in student housing is included in the ACS.
Participating in the ACS is important and also required by law (Title 13, United States Code,
Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, tribal, state, and local governments, as well as by
businesses and private nonprofit organizations.
• The ACS estimates are used by federal agencies to determine the distribution of
Title I funding and college tuition grant and loan programs.
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for libraries and
new schools.
• Other organizations use this information to provide services to the community and
to plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Researchers and planners at your own institution almost certainly use ACS estimates
themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as college
residence halls, dormitories, and fraternity/sorority housing recognized by the college or
university. During the next month, one of our ACS field representatives will contact you or
someone in your office to discuss the survey and to schedule an appointment to visit
your facility.
census.gov
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents
of your facility.
• collect and verify basic information about your student housing facility such as the
facility name and address.
• ask for a list of students who are currently living or staying at the sampled
student housing facility to establish a basis for their sample. According to the
Family Education Rights and Privacy Act (FERPA) the Census Bureau is
permitted to collect this information.
• select a random sample of students to take part in the ACS.
• interview the selected students. If a student is unable to participate in an interview,
the field representative will work with you to determine if there are other ways to
get the needed information.
Selected students will be asked to respond to the ACS and provide information about various
topics, such as education and employment. The Census Bureau is required by law to
keep your information confidential. We are not permitted to publicly release
your responses in a way that could identify you. Per the Federal Cybersecurity
Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks
through screening of the systems that transmit your data (Title 13, United
States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of students. The field
representative will need access to the students chosen. For those students who do not
complete the survey, colleges and universities can lawfully disclose directory information from
student records to the Census Bureau without prior consent of the student, parents, or guardians
as stated in the FERPA. Directory information includes a student’s name, date of birth, school
address, and dates of attendance.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Chicago Regional Office toll-free
number at 1–800–865–6384 (ext.1), and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(C)(GQ)(CHICAGO)(2019)(8-2017)
ACS-18(L)(C)(GQ)(DENVER)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
To: Director of Student Housing
Your student housing facility has been randomly selected to participate in a very important
national survey conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community
Survey (ACS). The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and
how it lives. A sample of students who live or stay in student housing is included in the ACS.
Participating in the ACS is important and also required by law (Title 13, United States Code,
Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, tribal, state, and local governments, as well as by
businesses and private nonprofit organizations.
• The ACS estimates are used by federal agencies to determine the distribution of
Title I funding and college tuition grant and loan programs.
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for libraries and
new schools.
• Other organizations use this information to provide services to the community and
to plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Researchers and planners at your own institution almost certainly use ACS estimates
themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as college
residence halls, dormitories, and fraternity/sorority housing recognized by the college or
university. During the next month, one of our ACS field representatives will contact you or
someone in your office to discuss the survey and to schedule an appointment to visit
your facility.
census.gov
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents
of your facility.
• collect and verify basic information about your student housing facility such as the
facility name and address.
• ask for a list of students who are currently living or staying at the sampled
student housing facility to establish a basis for their sample. According to the
Family Education Rights and Privacy Act (FERPA) the Census Bureau is
permitted to collect this information.
• select a random sample of students to take part in the ACS.
• interview the selected students. If a student is unable to participate in an interview,
the field representative will work with you to determine if there are other ways to
get the needed information.
Selected students will be asked to respond to the ACS and provide information about various
topics, such as education and employment. The Census Bureau is required by law to
keep your information confidential. We are not permitted to publicly release
your responses in a way that could identify you. Per the Federal Cybersecurity
Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks
through screening of the systems that transmit your data (Title 13, United
States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of students. The field
representative will need access to the students chosen. For those students who do not
complete the survey, colleges and universities can lawfully disclose directory information from
student records to the Census Bureau without prior consent of the student, parents, or guardians
as stated in the FERPA. Directory information includes a student’s name, date of birth, school
address, and dates of attendance.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Denver Regional Office toll-free
number at 1–888–209–7659, and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(C)(GQ)(DENVER)(2019)(8-2017)
ACS-18(L)(C)(GQ)(LOS ANGELES)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
To: Director of Student Housing
Your student housing facility has been randomly selected to participate in a very important
national survey conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community
Survey (ACS). The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and
how it lives. A sample of students who live or stay in student housing is included in the ACS.
Participating in the ACS is important and also required by law (Title 13, United States Code,
Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, tribal, state, and local governments, as well as by
businesses and private nonprofit organizations.
• The ACS estimates are used by federal agencies to determine the distribution of
Title I funding and college tuition grant and loan programs.
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for libraries and
new schools.
• Other organizations use this information to provide services to the community and
to plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Researchers and planners at your own institution almost certainly use ACS estimates
themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as college
residence halls, dormitories, and fraternity/sorority housing recognized by the college or
university. During the next month, one of our ACS field representatives will contact you or
someone in your office to discuss the survey and to schedule an appointment to visit
your facility.
census.gov
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents
of your facility.
• collect and verify basic information about your student housing facility such as the
facility name and address.
• ask for a list of students who are currently living or staying at the sampled
student housing facility to establish a basis for their sample. According to the
Family Education Rights and Privacy Act (FERPA) the Census Bureau is
permitted to collect this information.
• select a random sample of students to take part in the ACS.
• interview the selected students. If a student is unable to participate in an interview,
the field representative will work with you to determine if there are other ways to
get the needed information.
Selected students will be asked to respond to the ACS and provide information about various
topics, such as education and employment. The Census Bureau is required by law to
keep your information confidential. We are not permitted to publicly release
your responses in a way that could identify you. Per the Federal Cybersecurity
Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks
through screening of the systems that transmit your data (Title 13, United
States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of students. The field
representative will need access to the students chosen. For those students who do not
complete the survey, colleges and universities can lawfully disclose directory information from
student records to the Census Bureau without prior consent of the student, parents, or guardians
as stated in the FERPA. Directory information includes a student’s name, date of birth, school
address, and dates of attendance.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Los Angeles Regional Office
toll-free number at 1–800–992–3530 (ext.1), and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(C)(GQ)(LOS ANGELES)(2019)(8-2017)
ACS-18(L)(C)(GQ)(NEW YORK)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
To: Director of Student Housing
Your student housing facility has been randomly selected to participate in a very important
national survey conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community
Survey (ACS). The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and
how it lives. A sample of students who live or stay in student housing is included in the ACS.
Participating in the ACS is important and also required by law (Title 13, United States Code,
Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, tribal, state, and local governments, as well as by
businesses and private nonprofit organizations.
• The ACS estimates are used by federal agencies to determine the distribution of
Title I funding and college tuition grant and loan programs.
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for libraries and
new schools.
• Other organizations use this information to provide services to the community and
to plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Researchers and planners at your own institution almost certainly use ACS estimates
themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as college
residence halls, dormitories, and fraternity/sorority housing recognized by the college or
university. During the next month, one of our ACS field representatives will contact you or
someone in your office to discuss the survey and to schedule an appointment to visit
your facility.
census.gov
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents
of your facility.
• collect and verify basic information about your student housing facility such as the
facility name and address.
• ask for a list of students who are currently living or staying at the sampled
student housing facility to establish a basis for their sample. According to the
Family Education Rights and Privacy Act (FERPA) the Census Bureau is
permitted to collect this information.
• select a random sample of students to take part in the ACS.
• interview the selected students. If a student is unable to participate in an interview,
the field representative will work with you to determine if there are other ways to
get the needed information.
Selected students will be asked to respond to the ACS and provide information about various
topics, such as education and employment. The Census Bureau is required by law to
keep your information confidential. We are not permitted to publicly release
your responses in a way that could identify you. Per the Federal Cybersecurity
Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks
through screening of the systems that transmit your data (Title 13, United
States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of students. The field
representative will need access to the students chosen. For those students who do not
complete the survey, colleges and universities can lawfully disclose directory information from
student records to the Census Bureau without prior consent of the student, parents, or guardians
as stated in the FERPA. Directory information includes a student’s name, date of birth, school
address, and dates of attendance.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s New York Regional Office toll-free
number at 1–800–991–2520 (ext. 43433), and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(C)(GQ)(NEW YORK)(2019)(8-2017)
ACS-18(L)(C)(GQ)(PHILADELPHIA)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
To: Director of Student Housing
Your student housing facility has been randomly selected to participate in a very important
national survey conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community
Survey (ACS). The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and
how it lives. A sample of students who live or stay in student housing is included in the ACS.
Participating in the ACS is important and also required by law (Title 13, United States Code,
Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, tribal, state, and local governments, as well as by
businesses and private nonprofit organizations.
• The ACS estimates are used by federal agencies to determine the distribution of
Title I funding and college tuition grant and loan programs.
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for libraries and
new schools.
• Other organizations use this information to provide services to the community and
to plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Researchers and planners at your own institution almost certainly use ACS estimates
themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as college
residence halls, dormitories, and fraternity/sorority housing recognized by the college or
university. During the next month, one of our ACS field representatives will contact you or
someone in your office to discuss the survey and to schedule an appointment to visit
your facility.
census.gov
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents
of your facility.
• collect and verify basic information about your student housing facility such as the
facility name and address.
• ask for a list of students who are currently living or staying at the sampled
student housing facility to establish a basis for their sample. According to the
Family Education Rights and Privacy Act (FERPA) the Census Bureau is
permitted to collect this information.
• select a random sample of students to take part in the ACS.
• interview the selected students. If a student is unable to participate in an interview,
the field representative will work with you to determine if there are other ways to
get the needed information.
Selected students will be asked to respond to the ACS and provide information about various
topics, such as education and employment. The Census Bureau is required by law to
keep your information confidential. We are not permitted to publicly release
your responses in a way that could identify you. Per the Federal Cybersecurity
Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks
through screening of the systems that transmit your data (Title 13, United
States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of students. The field
representative will need access to the students chosen. For those students who do not
complete the survey, colleges and universities can lawfully disclose directory information from
student records to the Census Bureau without prior consent of the student, parents, or guardians
as stated in the FERPA. Directory information includes a student’s name, date of birth, school
address, and dates of attendance.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Philadelphia Regional Office
toll-free number at 1–866–238–1374, and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(C)(GQ)(PHILADELPHIA)(2019)(8-2017)
ACS-18(L)(H)(GQ)(ATLANTA)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
To: Health Care Facility Administrator
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community Survey (ACS).
The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your hospitals, nursing facilities/skilled nursing facilities,
and inpatient hospice facilities is included in the ACS. Participating in the ACS is important
and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, tribal, state, and local governments, as well as by
private nonprofit organizations and communities, for example:
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for the older population,
hospitals, and senior centers.
• Other organizations use this information to provide services to the community and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use ACS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as hospitals,
nursing facilities/skilled nursing facilities, and inpatient hospice facilities. During the next month,
one of our ACS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
census.gov
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
• select a random sample of residents to take part in the ACS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected residents will be asked to respond to the ACS and provide information about
various topics, such as education, military service, insurance coverage and disability. The
Census Bureau is required by law to keep your information confidential. We
are not permitted to publicly release your responses in a way that could
identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your
data are protected from cybersecurity risks through screening of the systems
that transmit your data (Title 13, United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen. For those residents who cannot
complete the survey, according to the Health Insurance Portability and Accountability Act of
1996 (HIPAA), to the extent required by Title 13 or other law, an organization or facility covered
by HIPAA is permitted under the Privacy Rule to disclose protected health information to the
Census Bureau for survey purposes.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Atlanta Regional Office
toll-free number at 1–800–424–6974 (ext. 53955), and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(H)(GQ)(ATLANTA)(2019)(8-2017)
ACS-18(L)(H)(GQ)(CHICAGO)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
To: Health Care Facility Administrator
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community Survey (ACS).
The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your hospitals, nursing facilities/skilled nursing facilities,
and inpatient hospice facilities is included in the ACS. Participating in the ACS is important
and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, tribal, state, and local governments, as well as by
private nonprofit organizations and communities, for example:
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for the older population,
hospitals, and senior centers.
• Other organizations use this information to provide services to the community and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use ACS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as hospitals,
nursing facilities/skilled nursing facilities, and inpatient hospice facilities. During the next month,
one of our ACS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
census.gov
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
• select a random sample of residents to take part in the ACS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected residents will be asked to respond to the ACS and provide information about
various topics, such as education, military service, insurance coverage and disability. The
Census Bureau is required by law to keep your information confidential. We
are not permitted to publicly release your responses in a way that could
identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your
data are protected from cybersecurity risks through screening of the systems
that transmit your data (Title 13, United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen. For those residents who cannot
complete the survey, according to the Health Insurance Portability and Accountability Act of
1996 (HIPAA), to the extent required by Title 13 or other law, an organization or facility covered
by HIPAA is permitted under the Privacy Rule to disclose protected health information to the
Census Bureau for survey purposes.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Chicago Regional Office
toll-free number at 1–800–865–6384 (ext. 1), and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(H)(GQ)(CHICAGO)(2019)(8-2017)
ACS-18(L)(H)(GQ)(DENVER)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
To: Health Care Facility Administrator
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community Survey (ACS).
The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your hospitals, nursing facilities/skilled nursing facilities,
and inpatient hospice facilities is included in the ACS. Participating in the ACS is important
and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, tribal, state, and local governments, as well as by
private nonprofit organizations and communities, for example:
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for the older population,
hospitals, and senior centers.
• Other organizations use this information to provide services to the community and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use ACS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as hospitals,
nursing facilities/skilled nursing facilities, and inpatient hospice facilities. During the next month,
one of our ACS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
census.gov
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
• select a random sample of residents to take part in the ACS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected residents will be asked to respond to the ACS and provide information about
various topics, such as education, military service, insurance coverage and disability. The
Census Bureau is required by law to keep your information confidential. We
are not permitted to publicly release your responses in a way that could
identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your
data are protected from cybersecurity risks through screening of the systems
that transmit your data (Title 13, United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen. For those residents who cannot
complete the survey, according to the Health Insurance Portability and Accountability Act of
1996 (HIPAA), to the extent required by Title 13 or other law, an organization or facility covered
by HIPAA is permitted under the Privacy Rule to disclose protected health information to the
Census Bureau for survey purposes.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Denver Regional Office
toll-free number at 1–888–209–7659, and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(H)(GQ)(DENVER)(2019)(8-2017)
ACS-18(L)(H)(GQ)(LOS ANGELES)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
To: Health Care Facility Administrator
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community Survey (ACS).
The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your hospitals, nursing facilities/skilled nursing facilities,
and inpatient hospice facilities is included in the ACS. Participating in the ACS is important
and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, tribal, state, and local governments, as well as by
private nonprofit organizations and communities, for example:
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for the older population,
hospitals, and senior centers.
• Other organizations use this information to provide services to the community and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use ACS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as hospitals,
nursing facilities/skilled nursing facilities, and inpatient hospice facilities. During the next month,
one of our ACS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
census.gov
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
• select a random sample of residents to take part in the ACS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected residents will be asked to respond to the ACS and provide information about
various topics, such as education, military service, insurance coverage and disability. The
Census Bureau is required by law to keep your information confidential. We
are not permitted to publicly release your responses in a way that could
identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your
data are protected from cybersecurity risks through screening of the systems
that transmit your data (Title 13, United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen. For those residents who cannot
complete the survey, according to the Health Insurance Portability and Accountability Act of
1996 (HIPAA), to the extent required by Title 13 or other law, an organization or facility covered
by HIPAA is permitted under the Privacy Rule to disclose protected health information to the
Census Bureau for survey purposes.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Los Angeles Regional Office
toll-free number at 1–800–992–3530 (ext. 1), and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(H)(GQ)(LOS ANGELES)(2019)(8-2017)
ACS-18(L)(H)(GQ)(NEW YORK)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
To: Health Care Facility Administrator
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community Survey (ACS).
The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your hospitals, nursing facilities/skilled nursing facilities,
and inpatient hospice facilities is included in the ACS. Participating in the ACS is important
and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, tribal, state, and local governments, as well as by
private nonprofit organizations and communities, for example:
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for the older population,
hospitals, and senior centers.
• Other organizations use this information to provide services to the community and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use ACS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as hospitals,
nursing facilities/skilled nursing facilities, and inpatient hospice facilities. During the next month,
one of our ACS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
census.gov
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
• select a random sample of residents to take part in the ACS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected residents will be asked to respond to the ACS and provide information about
various topics, such as education, military service, insurance coverage and disability. The
Census Bureau is required by law to keep your information confidential. We
are not permitted to publicly release your responses in a way that could
identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your
data are protected from cybersecurity risks through screening of the systems
that transmit your data (Title 13, United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen. For those residents who cannot
complete the survey, according to the Health Insurance Portability and Accountability Act of
1996 (HIPAA), to the extent required by Title 13 or other law, an organization or facility covered
by HIPAA is permitted under the Privacy Rule to disclose protected health information to the
Census Bureau for survey purposes.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s New York Regional Office
toll-free number at 1–800–991–2520 (ext. 43433), and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(H)(GQ)(NEW YORK)(2019)(8-2017)
ACS-18(L)(H)(GQ)(PHILADELPHIA)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
To: Health Care Facility Administrator
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community Survey (ACS).
The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your hospitals, nursing facilities/skilled nursing facilities,
and inpatient hospice facilities is included in the ACS. Participating in the ACS is important
and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, tribal, state, and local governments, as well as by
private nonprofit organizations and communities, for example:
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for the older population,
hospitals, and senior centers.
• Other organizations use this information to provide services to the community and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use ACS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as hospitals,
nursing facilities/skilled nursing facilities, and inpatient hospice facilities. During the next month,
one of our ACS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
census.gov
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
• select a random sample of residents to take part in the ACS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected residents will be asked to respond to the ACS and provide information about
various topics, such as education, military service, insurance coverage and disability. The
Census Bureau is required by law to keep your information confidential. We
are not permitted to publicly release your responses in a way that could
identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your
data are protected from cybersecurity risks through screening of the systems
that transmit your data (Title 13, United States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen. For those residents who cannot
complete the survey, according to the Health Insurance Portability and Accountability Act of
1996 (HIPAA), to the extent required by Title 13 or other law, an organization or facility covered
by HIPAA is permitted under the Privacy Rule to disclose protected health information to the
Census Bureau for survey purposes.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Philadelphia Regional Office
toll-free number at 1–866–238–1374, and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(H)(GQ)(PHILADELPHIA)(2019)(8-2017)
ACS-18(L)(GQ)(ATLANTA)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
To: Facility Manager
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community Survey (ACS).
The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your facility is included in the ACS. Participating in the
ACS is important and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193,
221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, tribal, state, and local governments, as well as by
private nonprofit organizations and communities, for example:
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for the older population,
scout programs, libraries, and hospitals.
• Other organizations use this information to provide services to the community and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use ACS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as correctional
facilities, juvenile facilities, military barracks, and college residence halls. During the next month,
one of our ACS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
census.gov
• select a random sample of residents to take part in the ACS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected residents will be asked to respond to the ACS and provide information about various
topics such as education and employment. The Census Bureau is required by law to
keep your information confidential. We are not permitted to publicly release
your responses in a way that could identify you. Per the Federal Cybersecurity
Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks
through screening of the systems that transmit your data (Title 13, United
States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may need
your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Atlanta Regional Office toll-free
number at 1–800–424–6974 (ext. 53955), and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(GQ)(ATLANTA)(2019)(8-2017)
ACS-18(L)(GQ)(CHICAGO)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
To: Facility Manager
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community Survey (ACS).
The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your facility is included in the ACS. Participating in the
ACS is important and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193,
221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, tribal, state, and local governments, as well as by
private nonprofit organizations and communities, for example:
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for the older population,
scout programs, libraries, and hospitals.
• Other organizations use this information to provide services to the community and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use ACS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as correctional
facilities, juvenile facilities, military barracks, and college residence halls. During the next month,
one of our ACS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
census.gov
• select a random sample of residents to take part in the ACS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected residents will be asked to respond to the ACS and provide information about various
topics such as education and employment. The Census Bureau is required by law to
keep your information confidential. We are not permitted to publicly release
your responses in a way that could identify you. Per the Federal Cybersecurity
Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks
through screening of the systems that transmit your data (Title 13, United
States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may need
your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Chicago Regional Office toll-free
number at 1–800–865–6384 (ext.1), and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(GQ)(CHICAGO)(2019)(8-2017)
ACS-18(L)(GQ)(DENVER)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
To: Facility Manager
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community Survey (ACS).
The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your facility is included in the ACS. Participating in the
ACS is important and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193,
221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, tribal, state, and local governments, as well as by
private nonprofit organizations and communities, for example:
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for the older population,
scout programs, libraries, and hospitals.
• Other organizations use this information to provide services to the community and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use ACS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as correctional
facilities, juvenile facilities, military barracks, and college residence halls. During the next month,
one of our ACS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
census.gov
• select a random sample of residents to take part in the ACS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected residents will be asked to respond to the ACS and provide information about various
topics such as education and employment. The Census Bureau is required by law to
keep your information confidential. We are not permitted to publicly release
your responses in a way that could identify you. Per the Federal Cybersecurity
Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks
through screening of the systems that transmit your data (Title 13, United
States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may need
your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Denver Regional Office toll-free
number at 1–888–209–7659, and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(GQ)(DENVER)(2019)(8-2017)
ACS-18(L)(GQ)(LOS ANGELES)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
To: Facility Manager
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community Survey (ACS).
The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your facility is included in the ACS. Participating in the
ACS is important and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193,
221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, tribal, state, and local governments, as well as by
private nonprofit organizations and communities, for example:
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for the older population,
scout programs, libraries, and hospitals.
• Other organizations use this information to provide services to the community and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use ACS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as correctional
facilities, juvenile facilities, military barracks, and college residence halls. During the next month,
one of our ACS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
census.gov
• select a random sample of residents to take part in the ACS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected residents will be asked to respond to the ACS and provide information about various
topics such as education and employment. The Census Bureau is required by law to
keep your information confidential. We are not permitted to publicly release
your responses in a way that could identify you. Per the Federal Cybersecurity
Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks
through screening of the systems that transmit your data (Title 13, United
States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may need
your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Los Angeles Regional Office
toll-free number at 1–800–992–3530 (ext. 1), and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(GQ)(LOS ANGELES)(2019)(8-2017)
ACS-18(L)(GQ)(NEW YORK)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
To: Facility Manager
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community Survey (ACS).
The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your facility is included in the ACS. Participating in the
ACS is important and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193,
221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, tribal, state, and local governments, as well as by
private nonprofit organizations and communities, for example:
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for the older population,
scout programs, libraries, and hospitals.
• Other organizations use this information to provide services to the community and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use ACS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as correctional
facilities, juvenile facilities, military barracks, and college residence halls. During the next month,
one of our ACS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
census.gov
• select a random sample of residents to take part in the ACS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected residents will be asked to respond to the ACS and provide information about various
topics such as education and employment. The Census Bureau is required by law to
keep your information confidential. We are not permitted to publicly release
your responses in a way that could identify you. Per the Federal Cybersecurity
Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks
through screening of the systems that transmit your data (Title 13, United
States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may need
your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s New York Regional Office toll-free
number at 1–800–991–2520 (ext. 43433), and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(GQ)(NEW YORK)(2019)(8-2017)
ACS-18(L)(GQ)(PHILADELPHIA)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
To: Facility Manager
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the American Community Survey (ACS).
The ACS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how it lives. A
sample of residents who live or stay in your facility is included in the ACS. Participating in the
ACS is important and also required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193,
221, and 223).
Estimates from the ACS are used by federal, tribal, state, and local governments, as well as by
private nonprofit organizations and communities, for example:
• Local governments use these estimates for budgeting, evaluating programs, and
planning for community development projects, such as those for the older population,
scout programs, libraries, and hospitals.
• Other organizations use this information to provide services to the community and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use ACS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the ACS contact different facilities, such as correctional
facilities, juvenile facilities, military barracks, and college residence halls. During the next month,
one of our ACS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the ACS or about interviewing residents of
your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
census.gov
• select a random sample of residents to take part in the ACS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview, the
field representative will work with you to determine if there are other ways to get the
needed information.
Selected residents will be asked to respond to the ACS and provide information about various
topics such as education and employment. The Census Bureau is required by law to
keep your information confidential. We are not permitted to publicly release
your responses in a way that could identify you. Per the Federal Cybersecurity
Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks
through screening of the systems that transmit your data (Title 13, United
States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the ACS, and the field representative may need
your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the ACS. If you
want to learn more about the ACS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have further questions, please call the Census Bureau’s Philadelphia Regional Office
toll-free number at 1–866–238–1374, and ask for the ACS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosure
ACS-18(L)(GQ)(PHILADELPHIA)(2019)(8-2017)
ACS-18(L)(GQ)(PR)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
To: Facility Manager
Your facility has been randomly selected to participate in a very important national survey
conducted by the U.S. Census Bureau called the Puerto Rico Community Survey
(PRCS). The PRCS is an on-going survey that tells us what the population looks like and how
it lives. A sample of residents who live or stay in your facility is included in the PRCS.
Participating in the PRCS is important and also required by law (Title 13, United States Code,
Sections 141, 193, 221, and 223).
Estimates from the PRCS are used by federal, Puerto Rico and municipio governments, as
well as by private nonprofit organizations and communities, for example:
• Puerto Rico and municipio governments use these estimates for budgeting, evaluating
programs, and planning for community development projects, such as those for the older
population, scout programs, libraries, and hospitals.
• Other organizations use this information to provide services to the community, and to
plan or establish new facilities, buildings, and programs.
• Administrators at your own facility may use PRCS estimates themselves.
Throughout the year, representatives for the PRCS contact different facilities such as correctional
facilities, juvenile facilities, military barracks, and college residence halls. During the next month,
one of our PRCS field representatives will contact you or someone in your office to discuss the
survey and to schedule an appointment to visit your facility.
The field representative will:
• answer any questions you may have about the PRCS or about interviewing residents
of your facility.
• collect and verify basic information about your facility, such as the facility name and
address.
• ask for a list of residents who are currently living or staying at your facility to establish a
basis for their sample.
census.gov
• select a random sample of residents to take part in the PRCS.
• interview the selected residents. If a resident is unable to participate in an interview,
the field representative will work with you to determine if there are other ways to get
the needed information.
Selected residents will be asked to respond to the PRCS and provide information about various
topics such as education and employment. The Census Bureau is required by law to
keep your information confidential. We are not permitted to publicly release
your responses in a way that could identify you. Per the Federal Cybersecurity
Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks
through screening of the systems that transmit your data (Title 13, United
States Code, Section 9).
Your cooperation is essential to the success of the PRCS, and the field representative may
need your assistance in collecting survey information from the sample of residents. The field
representative will need access to the residents chosen.
The enclosed brochure provides answers to frequently asked questions about the PRCS. If you
want to learn more about the PRCS, please visit the Census Bureau’s Web site at
census.gov/acs.
If you have any further questions, please call the Census Bureau’s New York Regional Office
toll-free number at 1–800–991–2520 (ext. 43433), and ask for the PRCS supervisor.
Thank you in advance for your cooperation, and we look forward to working with you.
Enclosures
ACS-18(L)(GQ)(PR)(2019)(8-2017)
ACS-18(L)(GQ)(PR)(S)(2019)
(6-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los EE. UU. ...
Para: Administrador de la instalación
Su instalación ha sido seleccionada al azar para participar en una encuesta nacional muy
importante conocida como la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico (PRCS,
por sus siglas en inglés), la cual es llevada a cabo por el la Oficina del Censo de los EE. UU.
La PRCS es una encuesta mensual continua que nos indica cómo es la población y cómo
vive. En la PRCS se incluye una muestra de los residentes que viven o se quedan en su
instalación. Participar en la PRCS es importante y también lo requiere la ley (secciones 141,
193, 221 y 223 del título 13 del Código de los Estados Unidos).
Los estimados basados en los datos de la PRCS son utilizados por el gobierno federal, el
de Puerto Rico y los gobiernos municipales, al igual que por organizaciones privadas sin
fines de lucro y comunidades, por ejemplo:
• El gobierno de Puerto Rico y el de los gobiernos municipales utilizan estos estimados
para preparar presupuestos, evaluar programas y planificar proyectos de desarrollo
comunitario, tales como los que son para las personas de edad avanzada, los
programas de niños y niñas escuchas, las bibliotecas y los hospitales.
• Otras organizaciones usan esta información para proveer servicios a la comunidad y para
planificar o establecer nuevas instalaciónes, edificios y programas.
• Los administradores de su instalación pueden usar los estimados de la PRCS.
Durante el año, los representantes de la PRCS se comunican con diferentes instalaciónes,
tales como instituciones de corrección, instituciones para jóvenes, barracas militares y
residencias de estudiantes universitarios. Dentro del próximo mes, uno de nuestros
representantes de la PRCS se comunicará con usted o con alguien en su oficina para hablar
sobre la encuesta y hacer una cita para visitar su instalación.
census.gov
El representante de la Oficina del Censo:
• le contestará cualquier pregunta que usted tenga sobre la PRCS o sobre los
procedimientos para las entrevistas con los residentes de su instalación.
• recopilará y verificará información básica sobre su instalación, tal como el nombre y
la dirección.
• solicitará una lista de las personas que actualmente residen o se quedan en la
instalación, con el fin de crear una base para la muestra.
• seleccionará al azar una muestra de residentes para que participen en la PRCS.
• entrevistará a los residentes seleccionados. Si algún residente no puede participar en la
entrevista, el representante de la Oficina del Censo trabajará con usted para determinar
si hay otra manera de obtener la información necesaria.
Se les pedirá a los residentes seleccionados que respondan a la PRCS y que provean
información sobre varios temas, tales como la educación y el empleo. La Oficina del
Censo de los EE. UU. está obligada por ley a mantener confidencial su
información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus respuestas
de manera que usted pudiera ser identificado. En conformidad con la Ley para
el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del 2015, sus datos
están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante los
controles aplicados a los sistemas que trasmiten su información (sección 9
del título 13 del Código de los EE. UU.).
Su cooperación es esencial para el éxito de la PRCS y el representante podrá llegar a
necesitar su asistencia para recopilar información de la encuesta de la muestra de residentes.
El representante del Censo necesitará tener acceso a los residentes seleccionados.
El folleto que se incluye provee respuestas a las preguntas más frecuentes sobre la PRCS.
Si usted desea aprender más sobre la PRCS, visite la página de la Oficina del Censo en
census.gov/acs.
Si tiene alguna otra pregunta, por favor, llame sin cargos a la Oficina Regional del Censo en
Nueva York al número de teléfono 1–800–991–2520 (ext. 43433) y pida hablar con el
supervisor de la PRCS.
Se le agradece su cooperación por adelantado y esperamos poder contar con usted.
Anejo
ACS-18(L)(GQ)(PR)(S)(2019)(6-2017)
Frequently Asked Questions
for Facility Administrators
American Community Survey
Group Quarters
Your Community’s Key to the Future
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ACS-51_(GQ)(F)_September 2017.indd 2
8/23/2017 4:27:03 PM
census.gov/acs
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
What is the American
Community Survey?
The American Community Survey
is a survey conducted by the U.S.
Census Bureau in every county,
American Indian and Alaska Native
Area, and Hawaiian Home Land.
It replaced the long form in the
decennial census and greatly
simplified operations so that the
focus of the decennial census is
solely on counting the population.
The American Community Survey
provides current demographic,
social, economic, and housing
characteristics every year. In
the past, this information was
only available every 10 years
when the decennial census was
conducted. Estimates from the
American Community Survey
help communities make informed
decisions and are a key to their
future.
The American Community Survey
does not count the population, but
it does provide information that
reflects what the population looks
like and how it lives.
That information is vital for
states and local communities
in determining how to plan for
schools, roads, senior citizen
centers, and other goods and
services.
The U.S. Office of Management
and Budget (OMB) approved this
survey and gave it OMB approval
No. 0607-0810. Displaying this
number shows that the Census
Bureau is authorized to conduct
this survey. Please use this
number in any correspondence
concerning this survey.
Respondents are not required
to respond to any information
collection unless it displays a valid
approval number from the OMB.
1
ACS-51_(GQ)(F)_September 2017.indd 1
8/23/2017 4:27:04 PM
census.gov/acs
We have not heard of the
American Community Survey.
How long have you been
conducting it?
The American Community Survey
began in 1996 in a sample of
counties across the country. The
American Community Survey
began sampling group quarters
in 2006. Today, the survey is
conducted in all U.S. counties, as
well as in Puerto Rico where it is
called the Puerto Rico Community
Survey.
How does this group quarters
and its residents benefit
by answering the American
Community Survey?
The American Community
Survey provides up-to-date
information for your community.
By responding to the American
Community Survey you are
helping your community to
establish goals, identify problems
and solutions, and measure the
performance of programs.
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
Communities need data about the
well-being of children, families,
and the elderly to provide services
to them. These estimates are also
used to decide where to locate
new highways, schools, libraries,
hospitals, and community centers,
and to determine the goods and
services its residents need.
What type of group quarter
facilities are included in the
American Community Survey?
Examples of group quarter
facilities include:
• College/University student
housing
• Residential treatment centers
for adults
• Nursing facilities/
Skilled-nursing facilities
• Group homes intended for
adults
• Military quarters
• Correctional facilities for adults
• Workers’ group living quarters
and Job Corps centers
2
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8/23/2017 4:27:05 PM
census.gov/acs
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
Why did the Census Bureau
select this group quarters
facility?
What level of assistance is
expected from my staff during
the survey period?
Group quarter facilities are
randomly selected each year
from a sample list of all group
quarters in your area. The larger
the group quarters, the greater the
probability that it will be selected
to participate in the survey one or
more times each year.
Your staff will be asked to:
Your participation is very
important for us to be able to
produce accurate information from
this survey.
We have already participated
in this survey. How many
times during the year will the
Census Bureau sample my
facility?
The number of times we visit
your facility depends on the size
of your facility. Large facilities
may be sampled multiple times
throughout the year.
• provide a list of residents
currently staying at your facility,
• give the Census Bureau
representative access to the
sample residents to conduct
interviews, and
• inform the Census Bureau
representative of any special
requirements that may assist
them in conducting interviews
at your facility.
How are residents at my
facility selected to be in the
sample?
After you provide a list of all
residents currently staying at
your facility, field representatives
randomly select residents to take
part in the American Community
Survey. One of the advantages
of a random sample is that we
can use it to measure the whole
3
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census.gov/acs
population without having to
actually interview every resident
at every facility. But in order for
it to work properly, we cannot
substitute sample residents—the
sample has to be truly random.
Do the sampled group
quarters and sampled
residents have to answer the
questions on the American
Community Survey?
Yes. You are required by law to
answer the American Community
Survey. Two provisions of
Title 13, United States Code,
require your participation.
Section 221 of Title 13 makes
it mandatory for individuals
to participate in the American
Community Survey, and
Section 223 of Title 13 makes it
mandatory for building owners
and others to provide access to
individuals in order to conduct
the American Community
Survey group quarter interviews.
The same law protects the
confidentiality of the information
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
you provide. For more information
about Title 13, you may visit
the Census Bureau’s Web site at
and select the topic: “American
Community Survey: Must I
respond?”
How will information be
collected from sampled
residents in this facility?
The American Community Survey
collects residents’ information
through face-to-face or telephone
interviews. This can either be
with the sampled resident or a
proxy respondent. The sampled
resident may also fill out the
questionnaire on his/her own.
The Census Bureau representative
will leave the questionnaire with
the resident and return to pick up
the completed questionnaire at an
agreed upon time.
4
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census.gov/acs
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
Why do you select residents
who may be physically or
mentally unable to answer the
American Community Survey?
Residents are randomly selected
to take part in the American
Community Survey. Sampled
residents may designate another
person, such as a relative,
guardian, or facility administrator
to help with the survey. The
facility administrator may talk with
the Census Bureau representative
to resolve any issues. To produce
the most accurate results, it is
very important that every
resident selected for the survey
is included.
How long will it take to
complete the survey?
We estimate that the facility
survey will take about 15 minutes
to complete and each resident
survey will take about 25 minutes
to complete. Send comments
regarding this burden estimate or
any other aspect of this collection
of information, including
suggestions for reducing this
burden, to: Paperwork Reduction
Project 0607-0810, U.S. Census
Bureau, 4600 Silver Hill Road,
AMSD-3K138, Washington, DC
20233. You may e-mail comments
to [email protected]; use
“Paperwork Project 0607-0810” as
the subject.
Can the sampled resident
interviews be done via e-mail
or online?
No. At this time, the survey
cannot be completed via e-mail or
online.
Why do you ask detailed
questions that may seem
unnecessary for residents
living in this facility?
The American Community Survey
asks very detailed questions
because we are required to collect
specific information that is used
for a variety of federal and state
programs. The questionnaire is
used for residents of many types
of facilities. Therefore, not every
question will apply to everyone
who receives it.
5
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census.gov/acs
Will the Census Bureau keep
the group quarter facility
and resident information
confidential?
Yes. The U.S. Census Bureau is
required by law to keep your
information confidential. The
Census Bureau is not permitted to
publicly release your responses
in a way that could identify you.
Per the Federal Cybersecurity
Enhancement Act of 2015,
your data are protected from
cybersecurity risks through
screening of the systems that
transmit your data.
How will the Census Bureau
use the information the
group quarters and sampled
residents provide?
By law, the Census Bureau can
only use your responses to
produce statistics. The Census
Bureau is not permitted to publicly
release your responses in a way
that could identify you. Per the
Federal Cybersecurity
Enhancement Act of 2015, your
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
data are protected from
cybersecurity risks through
screening of the systems that
transmit your data. The Census
Bureau will also use this
information to improve the
American Community Survey,
ultimately resulting in even better
data for your community and the
nation.
Who can see the answers this
group quarters or its residents
provide to the survey?
Your facility and resident responses
will only be seen by Census Bureau
personnel with a work-related
need to know. The Census Bureau
protects the confidentiality of the
information. The police cannot see
it and no court of law can see it.
No one can see or use your specific
answers to enforce any type of law
or amend any kind of benefit.
If any Census Bureau employee
were to share information about
your facility or its residents, he
or she would be subject to severe
criminal sanctions imposed
6
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census.gov/acs
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
by Congress—up to 5 years
imprisonment and/or up to a
$250,000 fine (Title 13, United
States Code, Section 214, as
amended by Title 18, United States
Code, Sections 3559 and 3571).
When will results of the
survey be available?
The previous years’ results of
the American Community Survey
are released every fall. Survey
estimates are released each year
for areas of 65,000 or more
people. For smaller areas, results
are available in the form of 3-year
and 5-year estimates.
How can the group quarters
and the residents see the
results of the survey?
This information is published on
the Census Bureau’s American
FactFinder Web site at
Where can the facility and its
residents get assistance or
find more information about
the American Community
Survey?
You can contact the Census
Bureau’s Regional Office nearest
you as listed below:
Census Bureau Regional Offices
Atlanta, GA
1-800-424-6974 (ext. 53955)
Chicago, IL
1-800-865-6384 (ext. 1)
Denver, CO
1-888-209-7659
Los Angeles, CA
1-800-992-3530 (ext. 1)
New York, NY
1-800-991-2520 (ext. 43433)
Philadelphia, PA
1-866-238-1374
7
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census.gov/acs
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
For more information about the
American Community Survey, or
to obtain survey results from past
years, we encourage you to visit
our Web site at:
census.gov/acs
You may also contact us by calling
301-763-INFO (4636), or by visiting
, or by mail
at the following address:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Road
Washington, DC 20233-7500
8
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AMERICAN
COMMUNITY
SURVEY
U.S. CENSUS BUREAU
http://ask.census.gov
Phone: 1-888-346-9682
Internet: census.gov/acs
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Issued September 2017
ACS-51(GQ)(F)
ACS-51_(GQ)(F)_September 2017.indd 10
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ACS-26(L)(GQ)(F)(2019)
(5-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Dear Facility Administrator:
On behalf of the U.S. Census Bureau, I thank you for participating in the American
Community Survey. The success of the survey depends upon cooperation from you
and the residents selected for the survey. The Census Bureau is required by law to
keep your information confidential. We are not permitted to publicly release your
responses in a way that could identify you. Per the Federal Cybersecurity
Enhancement Act of 2015,your data are protected from cybersecurity risks through
screening of the systems that transmit your data.
Federal, tribal, state, and local governments will use summarized information from this
survey to make decisions that affect you and your community, and to develop
programs that will provide many goods and services, including health care, education,
and transportation. To learn more about the American Community Survey and to
review the survey results, visit our Web site at census.gov/acs.
Your participation is greatly appreciated.
Sincerely,
census.gov
ACS-26(L)(GQ)(F)(2019)
(5-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los EE. UU. ...
Estimado administrador(a) de la instalación:
En nombre de la Oficina del Censo de los EE. UU., le agradezco su participación en la
Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense. EI éxito de esta encuesta depende de
la cooperación que recibimos de usted y de los residentes seleccionados para esta
encuesta. En conformidad con la ley, toda la información que se proporcionó se
mantendrá confidencial.
El gobierno federal y los gobiernos tribales, estatales, y locales usarán información
resumida de esta encuesta para tomar decisiones que les conciernen a usted y su
comunidad, y para elaborar programas que proporcionarán muchos bienes y servicios,
incluso atención médica, educación y transporte. Para obtener más información acerca
de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense y para revisar los resultados de la
encuesta, visite nuestro sitio en Internet en census.gov/acs.
Le agradecemos mucho su participación.
Atentamente,
census.gov
ACS-26(L)(GQ)(PR)(F)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
Dear Facility Administrator:
On behalf of the U.S. Census Bureau, I thank you for participating in the Puerto Rico
Community Survey (PRCS). The success of the survey depends upon cooperation
from you and the residents selected for the survey. The U.S. Census Bureau is
required by law to keep your information confidential. The Census Bureau is not
permitted to publicly release your responses in a way that could identify you . Per the
Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are protected from
cybersecurity risks through screening of the systems that transmit your data.
Puerto Rico and local governments will use summarized information from this survey to
make decisions that affect you and your community, and to develop programs that will
provide many goods and services, including health care, education, and transportation.
To learn more about the PRCS and to review the survey results, visit our Web site at
census.gov/acs.
Your participation is greatly appreciated.
census.gov
ACS-26(L)(GQ)(PR)(F)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los EE. UU. ...
Estimado administrador(a) de la instalación:
En nombre de la Oficina del Censo de los EE. UU., le agradezco su participación en la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico. El éxito de esta encuesta depende de
la cooperación que recibimos de usted y de los residentes se leccionados para esta
encuesta. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por ley a mantener
confidencial su información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus
respuestas de manera que usted pudiera ser identificado. En conformidad con la Ley
para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del 2015, sus datos están
protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante los controles
aplicados a los sistemas que trasmiten su información.
El gobierno de Puerto Rico y los gobiernos locales usarán información resumida de
esta encuesta para tomar decisiones que les conciernen a usted y su comunidad, y
para elaborar programas que proporcionarán muchos bienes y servicios, incluso
atención médica, educación y transportación. Para obtener más información acerca de
la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico y para revisar los resultados de la
encuesta, visite nuestro sitio en la Internet en census.gov/acs.
Le agradecemos mucho su participación.
census.gov
Group Quarters Facility Questionnaire
Screen
Hello. My name is _______. I’m with the U.S. Census Bureau. We are
currently conducting an important survey in your community, the
American/Puerto Rico Community Survey, and I’d like to verify that this is
[fill: GQNAME]?
Screen
SPECIAL PLACE NAME:
GROUP QUARTERS NAME:
Fill in SPECPLACE
Fill in GQNAME
What is the name of this place?
Update GQ name (GQNAME - 100 characters)
Fields available to enter contact information (and variable name and length). Use
these titles for the form pane:
Instrument: Prefill all of these fields with the current value.
Valid Values: Alphanumeric (field length 100), Do not accept DK or R.
1
Screen
SPECIAL PLACE NAME:
GROUP QUARTERS NAME:
Fill in SPECPLACE
Fill in GQNAME
Is [fill: GQNAME] owned by or affiliated with [fill:SPECPLACE]?
Fields available to enter contact information (and variable name and length). Use
these titles for the form pane:
Screen
SPECIAL PLACE NAME:
GROUP QUARTERS NAME:
Fill in SPECPLACE
Fill in GQNAME
Is [fill: GQNAME] owned by or affiliated with another organization or
company?
Input Options
1. Yes
2. No
Valid Values: 1,2,DK,R
Screen
SPECIAL PLACE NAME:
GROUP QUARTERS NAME:
Fill in SPECPLACE
Fill in GQNAME
What is the name of that company or organization that [fill: GQ name] is
associated with?
Skip Instructions
1. Go to VERIFYADDR.
2
Variable Name
Screen
VERIFYADDR
Special Place Name: [fill: SPNAME]
Group Quarters Name: [fill: GQNAME]
I have your address listed as [fill: GQADDLINE1
GQADDLINE2].
Is this correct?
Input Options
Skip Instructions
1. Yes
2. No
Valid Values: 1,2, Do not accept DK or R.
1. If Yes, go to SRCHKNWLRESP.
2. If No, go to NHNO
Variable Name
NEWHNO, NEWHNOSUF, NEWSTRPRXD,NEWSTRPRXT,
NEWSTRNAME,NEWSTRSFXT, NEWSTRSFXD, NEWSTRNAMX,
NEWUNITDES, NEWRRDESC, NEWRRID, NEWBOXDESC, NEWBOXID,
NEWPO, NEWST, NEWZIP5, NEWZIP4, NEWPRADDR1, NEWPRADDR2,
NEWPHYSDES
Universe
[VERIFYADDR= 2]
Screen
OLD ADDRESS:
Fill in GQADDLINE1
Fill in GQADDLINE2
What is the correct address for [Fill: GQNAME]?
Update the [fill: full field name.] Press if the field is not applicable.
Skip Instructions
Instrument: “Full field name” is “house number”, “house number suffix”, etc.
1. Go to ADDRCHNG
Valid Values: Do not accept DK or R.
3
Variable Name
ADDRCHNG
Input Options
1. Yes
2. No
Valid Values: 1,2, Do not accept DK or R
Fill Instructions
Question fill if INITSCREEN=2:
Does the address change represent a physical location that is different from the
sample GQ Address?
FR Instruction Fill if INITSCREEN=3
♦Does the address change represent a physical location that is different from the
sample GQ Address? If so, select Option 1 for Yes. If not, select Option 2 for No.
Skip Instructions
If ADDRCHNG=1 or 2, go to SRCHKNWLRESP.
4
Variable Name
Screen
SRCHKNWLRESP
SPECIAL PLACE NAME:
GROUP QUARTERS NAME:
Fill in SPECPLACE
Fill in GQNAME
ADDRESS:
Fill in GQADDLINE1
Fill in GQADDLINE2
GENERAL/MAIN PHONE #:
Fill in GQPHONE, GQEXT
CONTACT PERSON 1:
CONTACT TITLE:
CONTACT PHONE:
Fill in CP1NAME
Fill in CP1TITL
Fill in CP1PHON, CP1EXT
CONTACT PERSON 2:
CONTACT TITLE:
CONTACT PHONE:
Fill in CP2NAME
Fill in CP2TITL
Fill in CP2PHON, CP2EXT
I’d like to speak with someone who can give me the authority to conduct this
survey which means getting access to interview selected people staying at [fill:
GQNAME]. Would that person be you or should I speak to someone else?
Input Options
1. Yes, this is the correct person.
2. No, need to speak to someone else.
Valid Values: 1,2, DK, R
**Input Options for BoP:
1. Yes, they are available.
2. No, you’ll need to call back.
Valid Values for BoP only: 1,2 only
5
Variable Name
Screen
NEWCP1NAME, NEWCP1TITL, NEWCP1PHON, NEWCP1EXT
[fill #1 May I have your name, title and phone number?]
[fill #2 May I have the name of the person who can help me?]
Enter Contact #1’s information. Press if a field is not applicable.
CONTACT PERSON 1:
CONTACT TITLE:
CONTACT PHONE:
Variable Name
Screen
Input Options
Fill in CP1NAME
Fill in CP1TITL
Fill in CP1PHON, CP1EXT
SPEAKNOW
May I talk to [fill: CP1NAME] now?
1. Yes
2. No
Valid Values: 1,2,R, Do not accept DK
Skip Instructions
1.
2.
3.
4.
5.
If SPEAKNOW = 1 and INITSCREEN = 2, go to INTRO.
If SPEAKNOW = 1 and INITSCREEN = 3, go to INTRO.
If SPEAKNOW = 2 and INITSCREEN = 2, go to TCALLBACK.
Is SPEAKNOW = 2 and INITSCREEN = 3, go to TCALLBACK.
If SPEAKNOW = R and INITSCREEN = 2 or 3, go to TCALLBACK.
6
Variable Name
Screen
INTRO
CONTACT PERSON 1:
CONTACT TITLE 1:
CONTACT PHONE 1:
APPOINTMENT DATE/TIME:
APPOINTMENT1
Fill in CP1NAME
Fill in CP1TITL
Fill in CP1PHON, CP1EXT
Fill in Response TCALLBACK or
Question
Fill #1
{Hello. My name is _____________. I’m with the U. S. Census Bureau. We are
currently conducting an important survey in your community, the American /
Puerto Rico Community Survey. Did you receive the letter and brochure we
mailed to you recently?
* If no, ask if they would like you to FAX them a copy.
*Press Shift + F2 and use FAQ #1 to provide further info on the survey. Use
other FAQs to answer additional questions.
To conduct this survey, I need to schedule a day and time to meet with you. On
the day of our meeting, I will collect additional information from you about [fill:
GQNAME]. Then, I will ask you for a current list of all the people that are
living/staying there. On the day of this visit, I will also need access to the people
that are selected for the survey so I can conduct the interviews while I'm there.
Do you have any questions?}
Fill #2
We are currently conducting an important survey in your community, the
American / Puerto Rico Community Survey. Did you receive the letter and
brochure we mailed to you recently?
* If no, ask if they would like you to FAX them a copy.
*Press Shift + F2 and use FAQ #1 to provide further info on the survey. Use
other FAQs to answer additional questions.
To conduct this survey, I need to schedule a day and time to meet with you. On
the day of our meeting, I will collect additional information from you about [fill:
GQNAME]. Then, I will ask you for a current list of all the people that are
living/staying there. On the day of this visit, I will also need access to the people
that are selected for the survey so I can conduct the interviews while I'm there.
Do you have any questions?}
7
Fill #3
{Hello. My name is _____________. I’m with the U. S. Census Bureau. We are
currently conducting an important survey in your community, the American /
Puerto Rico Community Survey. Did you receive the letter and brochure we
mailed to you recently?
*If no, give them a copy of the letter and brochure.
Show GQ contact the questionnaire.
*Press Shift + F2 and use FAQ #1 to provide further info on the survey. Use
other FAQs to answer additional questions.
I want to describe what I would like to do during the rest of my visit here today.
First, I will collect additional information from you about [fill: GQNAME].
Second, I will ask you for a list of all people staying here as of today. Then, I will
need access to the people I select for the survey. I will do all of these tasks today.
I would like to continue with the interview. Do you have any questions?}
Fill #4
Did you receive the letter and brochure we mailed to you recently?
*If no, give them a copy of the letter and brochure.
Show GQ contact the questionnaire.
*Press Shift + F2 and use FAQ #1 to provide further info on the survey. Use
other FAQs to answer additional questions.
I want to describe what I would like to do during the rest of my visit here today.
First, I will collect additional information from you about [fill: GQNAME].
Second, I will ask you for a list of all people staying here as of today. Then, I will
need access to the people I select for the survey. I will do all of these tasks today.
Do you have any questions?}
Fill #5
{Hello. My name is _____________. I’m with the U. S. Census Bureau.
Thanks for agreeing to meet with me today.
I have a few more questions about [fill:GQNAME].}
Input Options
1. Enter ‘1’ to Continue.
8
Valid Values:
1, DK, R
Fill Instructions
1. Display Fill #1 if INITSCREEN = 2 and PEAS_FL = 1 and SRCHKNWLRESP =
2 and SPEAKNOW =1
2. Display fill #2 if INITSCREEN = 2 and PEAS_FL = 1 and SRCHKNWLRESP =
1
3. Display fill #3 if INITSCREEN = 3 and PEAS_FL = 1 and SRCHKNWLRESP =
2 and SPEAKNOW = 1
4. Display fill #4 if INITSCREEN = 3 and PEAS_FL=1 and SRCHKNWLRESP = 1
5. Display fill #5 if INITSCREEN = 4, PEAS_FL= 1
6. Display fill #2 if INITSCREEN = 2 and PEAS_FL = 1 and SRCHKNWLRESP =
DK or R]
7. Display fill #4 if INITSCREEN = 3 and PEAS_FL = 1 and SRCHKNWLRESP =
DK or R
Special BoP Fill Instruction:
1. Display Fill #6 if INITSCREEN=2 and PEAS_FL=1 and SRCHKNWLRESP=1
and BoP_Flag = 1.
Skip Instructions
1. If INTRO = 1 and INITSCREEN = 2 and PEAS_FL = 1, go to
APPOINTMENT
2. If INTRO = 1 and INITSCREEN =3 and PEAS_FL = 1, go to CONDINTNOW
3. If INITSCREEN = 4 and PEAS_FL = 1, go to MAILADDYSAME
4. If DK or R, go to INTSTAT
Skip Instructions
for BoP
1. If INTRO = 1 and INITSCREEN = 2 and PEAS_FL = 1 and BoP flag = 1,
go to APPOINTMENT.
9
Variable Name
Screen
Input Options
Skip Instructions
Screen
CONDINTNOW
Question
Are you going to conduct the interview now?
*Try to convince the contact person to continue and finish the interviews today.
1. Yes
2. No
Valid Values: 1,2, Do not accept DK, R.
1.
[If CONDINTNOW = 1] and [HNO or STRNAME = blank] go to
MAILHNO
2.
[If CONDINTNOW = 1] and [HNO and STRNAME ne blank] go to
MAILADDYSAME
3.
If CONDINTNOW = 2, go to APPOINTMENT
SPECIAL PLACE NAME:
GROUP QUARTERS NAME:
Fill in SPECPLACE
Fill in GQNAME
ADDRESS:
Fill in GQADDLINE1
Fill in GQADDLINE2
PHYSICAL DESCRIPTION: Fill in PHYSDES
Is this (read address above) also the mailing address for fill in GQNAME?
Instrument: Update GQADDRESS1 and GQADDRESS2 based on the responses to
Question 2.9.
Input Options
1. Yes
2. No
Valid Values: 1,2 Do not accept DK or R
Skip Instructions
1. If MAILADYSAME = 1, go to NEWBLDGNAME
2. If MAILADDYSAME = 2, go to MAILHNO
10
Variable Name
Screen
MAILHNO to MAILZIP4
SPECIAL PLACE NAME:
GROUP QUARTERS NAME:
ADDRESS:
Fill in SPECPLACE
Fill in GQNAME
Fill in GQADDLINE1
Fill in GQADDLINE2
What is the mailing address for fill in GQNAME?
Mail full field name. Press if the field is not applicable.
Instrument: “Full field name” is “house number”, “house number suffix”, etc.
Input Options
Fields available to enter address information (and variable name and length):
Same as in Question 2.10, except that building name and physical description are
not included.
Valid Values: Do not accept DK or R
Skip Instructions
1. Go to NEWBLDGNAME
Variable Name
Screen
NEWBLDGNAME
SPECIAL PLACE NAME:
GROUP QUARTERS NAME:
ADDRESS:
Fill in SPECPLACE
Fill in GQNAME
Fill in GQADDLINE1
Fill in GQADDLINE2
Is there a unique name for this building?
The GQ building name is the actual name on the GQ structure or on a sign
easily seen in front of the GQ structure. Examples are: Building 202 or Building
A-1.
Input Options
1. Yes
2. No
Valid Values: 1, 2, DK, R
Skip Instructions
1. If 1, go to BLDGNAME
2. If 2, DK, or R go to UPDATECONTACT2INFO
11
Variable Name
Screen
UPDATEBLDGNAME
NEWBLDGNAME = 1
Question
SPECIAL PLACE NAME:
GROUP QUARTERS NAME:
ADDRESS:
BUILDING NAME:
Fill in SPECPLACE
Fill in GQNAME
Fill in GQADDLINE1
Fill in GQADDLINE2
Fill in BLDGNAME
Enter the building name.
Fields available to enter address information (and variable name and length):
·
Update GQ building name (BLDGNAME - 60 characters)
Input Options
Skip Instructions
Valid Values: alphanumeric, DK, R (go to UPDATECONT2INFO)
Go to UPDATECONTACT2INFO
Variable Name
Screen
UPDATECONT2INFO
CONTACT PERSON 2:
CONTACT TITLE2:
CONTACT PHONE2:
Fill in CP2NAME
Fill in CP2TITL
Fill in CP2PHON, CP2EXT
Is there another person who might be able to help us if needed?
*Update the Second GQ contact name.
Input Options
Skip Instructions
1. Yes
2. No
Valid Values: 1,2
1. If 1, go to NEWCP2NAME
2. If 2, go to NEWGENPHON
12
Variable Name
Screen
NEWCP2NAME, NEWCP2TITL, NEWCP2PHON, NEWCP2EXT
CONTACT PERSON 2:
Fill in CP2NAME
CONTACT TITLE2:
Fill in CP2TITL
CONTACT PHONE2:
·
Fill in CP2PHON, CP1EXT
For CP2NAME display “Enter Contact #2 Name (CP1NAME - 42
characters)”
·
For CP2TITLT display “Enter Contact #2 Title (CP1TITL - 20
characters)”
·
For CP2PHON display “Enter Contact #2 Phone (CP1PHON - 10
characters)”
·
For CP2EXT display “Enter Contact #2 Extension (CP1EXT - 5
characters)”
Instrument: Field is name, title, phone number, or phone number extension,
whichever is appropriate.
Fields available to enter contact information (and variable name and length).
Use these tiles for the form pane:
All variables are not must fill. If CP2PHON is not filled, do not fill CP2EXT.
Instrument: Prefill all of these fields with the current value.
Skip Instructions
Go to NEWGENPHON
13
Variable Name
Screen
NEWGENPHON and NEWGENEXT
What is the general or main phone number for fill in GQNAME?
GENERAL/MAIN PHONE #:
Fill in GQPHONE, GQEXT
Update the main or general phone number of the group quarters/special place.
Field available to enter general contact information (and variable name and length).
Use these tiles for the form pane:
·
General phone number (GQPHONE - 10 characters)
·
General phone extension (GQEXT - 5 characters)
R is allowed for GQPHONE. If GQPHONE is not filled or R, do not fill GQEXT.
Instrument: Prefill all of these fields with the current value.
Input Options
See screen section
Valid Values: numeric only, R, Blank
Skip Instructions
1. If entry, blank or R, go to STAY_NOW
Variable Name
Screen
STAY_NOW
SPECIAL PLACE NAME:
GROUP QUARTERS NAME:
Fill in SPECNAME
Fill in GQNAME
Are people currently living or staying at fill in GQNAME ?
Input Options
Skip Instructions
1. Yes
2. No
Valid Values: 1,2, R. Do not accept blank.
1. If STAY_NOW = 1,2 or R, go to GQMAIN1.
14
Variable Name
Screen
APPOINTMENT1
I want to schedule a date and time in the next few days to complete our
interview and the interviews with the people I select for the survey. What date
and time would be the best to visit?
Special BoP Question text
We would like to schedule this visit to happen as soon as possible. What date and
time would be the best for someone to visit you?
*Ask for directions if necessary. Press Ctrl + F7 keys simultaneously and record
details in Notes.
Input Options
Skip Instructions
Variable Name
Screen
Appointment Date/Time: _________________________
1. If INITSCREEN = 2 and PEAS_FL = 1, go to SECPROCS
2. If INITSCREEN = 3 and PEAS_FL = 1, go to SECPROCS
SECPROCS
I will have a picture ID with me on the day of my visit. Are there any specific
procedures I need to know of prior to my visit for entering this place or
interviewing the residents.
*If yes, press Ctrl + F7 keys simultaneously and record details in Notes.
Input Options
1. Yes
2. No
Valid Values: 1,2
Skip Instructions
1. Go to THANKYOU
15
Variable Name
Screen
INTSTAT
Is the respondent able to complete the interview?
♦If this is a Federal Prison or a Federal Detention Center select option 3 for Other
noninterview. (This option does not apply to privately operated correctional
facilities that house mostly federal prisoners.)
♦If you are at a privately operated correctional facility that contains federal, state,
or local prisoners, do not exit the interview. Continue with the GQFQ interview,
sampling and interviewing the persons selected for sample. Select the F8 to return
to the interview. Instructions are directly below on how these GQs will be
classified.
♦If you are at a privately operated correctional facility that contains
mostly federal prisoners, you will continue with the interview. This GQ
will be coded out as a 102, Federal Prison.
♦If you are at a privately operated correctional facility that contains
mostly state prisoners, you will continue with the interview. This GQ
will be coded out as a 103, State Prison.
♦If you are at a privately operated correctional facility that contains
mostly local prisoners, you will continue with the interview. This GQ
will be coded out as a 104, Local Jail. (Local jails include tribal as well.)
Input Options
Skip Instructions
1.
2.
3.
1.
2.
3.
Inconvenient Time. Try again later.
Refusal.
Other noninterview
If 1, go to PCALLBACK
If 2, go to REFREASON
If 3, go to REASONINT
16
Variable Name
PCALLBACK
Screen
What day and time would be best to contact you again?
Input Options
Date/Time:
[Fill in the blank. Allow 25 characters]
Skip Instructions
1. Go to THANKYOU
Variable Name
REFREASON
Screen
Question
Mark all that apply.
Input Options
Answer Categories
1.
Respondent busy.
2.
Interview too long
3.
Survey is a waste of taxpayers money
4.
Respondent questions legitimacy of survey
5.
Confidentiality reasons
6.
Respondent says that he/she cannot comply because of legal restrictions
7.
Other – Specify in Notes
Skip Instructions
1. If 1-5 OR 7, go to THANKYOU
2. If 6, go to REASON811
17
Block
Variable Name
BF10_Exit BExit
REASON811
Field Description
4.8 Reason for 811 Outcome
Universe
REFREASON=6
Screen
Question
What is the legal restriction cited by the respondent? Get the name of the law, if
possible, and whether it is a federal or state law.
Input Options
Fill in the blank – 60 characters.
Fill Instructions
Skip Instructions
Skip Instructions for
BoP
Special Instructions
BoP Special
Instruction
Go to THANKYOU.
Variable Name
TCALLBACK
Screen
When is a good time for me to call back?
Callback date/time: ____________________
Skip Instructions
1. Go to THANKYOU
18
Variable Name
REASONINT
Screen
Question
Indicate the reason for the noninterview.
Answer Categories
1.
Unable to locate
2.
Other Type A - Specify in Notes.
3.
GQ no longer exists
4.
GQ is actually a housing unit (in addition to standard housing units, this
includes assisted / independent living units, RV parks, campgrounds,
marinas, or racetracks)
5.
GQ is a domestic violence shelter or sensitive place
6.
Other Type C - Specify in Notes.
7.
Natural disaster - Type B
8.
Type C - no residents during survey period
9.
Federal Prison
10.
Federal Detention Center
Skip Instructions
1.
2.
3.
4.
If REASONINT = 1,3, 4, 5, 7, 8, 9, 10 go to NOTES
If REASONINT = 2, go to REASON819
If REASONINT = 6, go to REASON844.
If REASONINT = 9, display soft error that says the following:
♦This facility is out of scope at this time. You have reached a Federal Prison
outside of the data collection period for Federal Prisons. You will be exited out
of the interview and your case will be closed. Please read the script below to
the contact person.
“I’m sorry, we have contacted you at a time outside of the data collection
period for Federal Prisons. This ends the interview. Those Federal
correctional facilities, selected for sample for the ACS, will be visited
beginning in September, in which your facility may be one of those. You
will be notified prior to our return. Thank you for your time.”
Suppress exits the instrument. Close and Go to returns to REASONINT.
Set GQTYPE CODE = 102
5. If REASONINT = 10, display soft error that says the following:
♦This facility is out of scope at this time. You have reached a Federal
Detention Center outside of the data collection period for Federal Detention
Centers. You will be exited out of the interview and your case will be closed.
19
Please read the script below to the contact person.
“I’m sorry, we have contacted you at a time outside of the data collection
period for Federal Detention Centers. This ends the interview. Those
Federal correctional facilities, selected for sample for the ACS, will be
visited beginning in September, in which your facility may be one of those.
You will be notified prior to our return. Thank you for your time.”
*****Suppress exits the instrument. Close and Go to exit the instrument.
SET GQTYPE = 101
Variable Name
REASON819
Screen
Question
Specify the reason for this Other Type A outcome.
Skip Instructions
Go to THANKYOU.
Variable Name
REASON844
Screen
Question
Specify the reason for this Other Type C outcome.
Skip Instructions
Go to Notes.
Variable Name
THANKYOU
Screen
Thank you for helping the Census Bureau with the [fill in
American/Puerto Rico] Community Survey
Fill Instructions
1. If ST = 72, display “Puerto Rico”, else display “American”
Skip Instructions
Go to Notes
20
Variable Name
GQMAIN1
Screen
Special Place Name:
fill in SPECNAME
Group Quarters Name: fill in GQNAME
This is a list of places where people live, could live, or stay and/or
receive services. Using this list, please select ONLY ONE category
that BEST describes [fill in GQNAME]
♦Give the contact person time to read all the categories on the
flashcard and provide you with a selection. If they choose more than
one category, ask for the one that has the most residents and note that
we’ll ask about the other categories later.
Input Options
Answer Categories
1. Educational Facility
2. Correctional Facility
3. Group Home
4. Health Care or Treatment Facility
5. Military
6. Other Group Living Facilities
7. None of the Above”
Valid Values
1 through 7
Do not accept DK, R
Skip Instructions
1. If 1, go to EDU_DD
2. If 2, go to CORRECTIONAL_DD
3. If 3, go to GROUPHOME_DD
4. If 4, go to HEALTH_DD
5. If 5, go to MILITARY_DD
6. If 6, go to OGLF_DD
7. If 7, go to OUTOFSCOPE
21
Variable Name
EDU_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. College/University, Student Housing
2. Residential School for People with Disabilities
Skip Instructions
1. If EDU_DD = 1, go to COLLEGE
2. If EDU_DD = 2, go to MAXCAP1
Variable Name
College
Screen
“Is [fill: GQNAME] used solely to provide housing for college
students?”
1. Yes
2. No
Input Options
Skip Instructions
1. If College=1, go to MAXCAP1
2. If College = 2, go to OUTOFSCOPE_TY
Variable Name
CORRECTIONAL_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Adult Correctional Residential Facility
2. Juvenile Correctional Facility
Skip Instructions
1. If CORRECTIONAL_DD = 1, go to CF_DESC.
2. If CORRECTIONAL_DD = 2, go to MAXCAP1.
22
Variable Name
CF_DESC
Screen
Which of the following categories describes [fill in GQNAME]?
♦ If more than one flashcard category applies, mark the one with the
most prisoners.
♦ If this is a Federal Prison or a Federal Detention Center, select
either Option 5 or Option 6 respectively to exit out of the interview.
♦ If you are at a privately operated facility that contains federal, state
or local prisoners, do not exit the interview. Continue with the
GQFQ interview, sampling and interviewing the persons selected for
sample. Instructions are directly below on how to code privately
operated facilities out.
♦ If you are at a privately operated correctional facility that contains
mostly state prisoners, you will select Option 1 and continue with the
interview. This case will have the GQ Type code of 103, State
Prison.
♦ If you are at a privately operated correctional facility that contains
mostly local/county prisoners, you will select Option 2 and continue
with the interview. This case will have the GQ Type code of 104,
Local Jail. (Local jails include tribal as well)
♦ If you are at a privately operated correctional facility that contains
mostly federal prisoners, you will select Option 4 and continue with
the interview. This case will have the GQ Type code of 102.
Input Options
1. State Prison/Privately Operated Facility housing mainly state
prisoners
2. Local or County Jail/Privately Operated Facility housing mainly
local or county prisoners.
3. Adult Residential Correctional Facility
4. Privately Operated Facility housing mainly federal prisoners.
5. Federal Prison
6. Federal Detention Center
Skip Instructions
1. If CF_DESC = 1 through 4 go to MAXCAP1
2. If CF_DESC = 5, display soft error that says:
This facility is out of scope at this time. You have reached a
Federal Prison outside of the data collection period for Federal
23
Prisons. You will be exited out of the interview and your case
will be closed. Please read the script below to the contact person.
“I’m sorry, we have contacted you at a time outside of the data
collection period for Federal Prisons. This ends the interview.
Those Federal correctional facilities, selected for sample for the
ACS, will be visited beginning in September, in which your
facility may be one of those. You will be notified prior to our
return. Thank you for your time,”
Suppress exits the instrument. Close and GO returns to CF_DESC.
Set GQTYPE = 102
3. If CF_DESC = 6 display soft error that says:
This facility is out of scope at this time. You have reached a
Federal Detention Center outside of the data collection period
for Federal Detention Centers. You will be exited out of the
interview and your case will be closed. Please read the script
below to the contact person.
“I’m sorry, we have contacted you at a time outside of the data
collection period for Federal Detention Centers. This ends the
interview. Those Federal correctional facilities, selected for
sample for the ACS, will be visited beginning in September, in
which your facility may be one of those. You will be notified
prior to our return. Thank you for your time,”
Suppress exits the instrument. Close and GO returns to CF_DESC.
Set GQTYPE = 101
Variable Name
GROUPHOME_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Adult Group Home
2. Juvenile Group Home
Skip Instructions
1. If GROUPHOME_DD = 1 go to MAXCAP1.
2. If GROUPHOME_DD = 2, go to MAXCAP1.
24
Variable Name
HEALTH_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Adult Residential Treatment Center (non-correctional)
2. Assisted Living, Independent Living or Continuing Care Facility
3. Nursing or Skilled Nursing Facility
4. In-Patient Hospice Facility
5. Hospital
6. Juvenile Residential Treatment Center (non-correctional)
Skip Instructions
1. If 1,3, 4 or 6 go to MAXCAP1.
2. If 2, go to ALF
3. If 5, go to HOSP_DESC
Variable Name
ALF
Screen
Does [GQNAME] have a skilled nursing unit or a nursing unit?
Input Options
1. Yes
2. No
Skip Instructions
1. If ALF = 1, go to MAXCAP1
2. If ALF = 2, got to OUTOFSCOPE_TY
Variable Name
HOSP_DESC
Screen
Does [GQNAME] provide treatment or care that includes:
♦If more than one Information Card category applies, enter the one
with the most patients.
Input Options
1. Mental / Psychiatric Hospital or Unit
2. Skilled Nursing Unit
3. Patients Who Have No Usual Home Elsewhere.
4. None Of The Above Apply To This Hospital
Skip Instructions
1. If HOSP_DESC = 3, go to UHE_COUNT
2. If HOSP_DESC = 1 or 2, go to MAXCAP1.
3. If HOSP_DESC = 4, go to OUTOFSCOPE_TY.
25
Variable Name
UHE_COUNT
Screen
Fill #1 [What is the maximum number of people who have no
usual home elsewhere who live or stay here?]
Fill #2 [What is the maximum number of people experiencing
homelessness who can live or stay in this building?]
Skip Instructions
Go to SECGQ.
Variable Name
MILITARY_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Barracks or Academy Residence Hall
2. Disciplinary Barracks or Jail
3. Ship
4. Military Treatment Facility with Assigned Patients
Skip Instructions
MILITARY_DD – 1 through 4, go to MAXCAP1.
26
Variable Name
OGLF_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Commune, Recreational Vehicle Park, Campground,
Marina, Racetrack.
2. Religious Facility
3. Hotel, Motel, Inn, Resort, Lodge, or Bed and Breakfast.
4. Job Corps or Vocational Training Facility
5. Shelter
6. Worker’s Group Living Facility
Skip Instructions
1. If OGLF_DD = 1, go to OUTOFSCOPE_TY.
2. If OGLF_DD = 2,4,6, go to MAXCAP1.
3. If OGLF_DD = 3, go to HOTEL_UHE.
4. If OGLF_DD=5, go to DVS_DD.
27
Variable Name
DVS_DD
Screen
Interviewer instruction in blue –
♦ Domestic Violence Shelters are always out of scope for the
American Community Survey.
Scripted question:
Input Options
Is this facility a Domestic Violence Shelter?
1. Yes
2. No
Skip Instructions
1. If DVS_DD = 1, go to OUTOFSCOPE_TY.
2. If DVS_DD= 2 go to MAXCAP1.
Variable Name
HOTEL_UHE
Screen
Does [fill GQNAME] or part of [fill GQNAME] provide shelter
for people experiencing homelessness?
Input Options
1. Yes
2. No
Skip Instructions
1. If HOTEL_UHE = 1, go to UHE_COUNT.
2. If HOTEL_UHE = 2, go to OUTOFSCOPE_TY.
28
Variable Name
OUTOFSCOPE_DD
Screen
Is [fill GQNAME] a..?
Input Options
1. Soup Kitchen
2. Regularly Scheduled Mobile Food Van
3. Targeted Non-Sheltered Outdoor Location
4. Natural Disaster Shelter
5. Maritime/Merchant Vessel
6. None of these
Skip Instructions
1. If OUTOFSCOPE = 1 through 5, go to OUTOFSCOPE_TY.
2. If OUTOFSCOPE = 6, go to HU.
Variable Name
HU
Input Options
1. Yes
2. No
Valid Values
1, 2, do not accept DK or R
Skip Instructions
1. If HU = 1 or 2, go to OUTOFSCOPE_TY.
Variable Name
OUTOFSCOPE_TY
Screen
This place is not in scope for this part of the American / Puerto Rico
Community Survey.
In the future, you may be contacted again for an interview.
Input Options
Enter 1 to continue
Fill Instructions
If ST = 72, display “Puerto Rico”, else display “American”
Skip Instructions
Go to Notes.
29
Variable Name
MAXCAP1
Screen
What is the maximum number of people who can live or stay at
[fill GQNAME]? Include only those people who are part of the
[fill GQTYPECODE1DESC] section of [fill GQNAME]. Please
include any staff living or staying at [fill GQNAME].
Skip Instructions
GO to SECGQ
Variable Name
SECGQ
Screen
This is the same list of places where people live, could live or stay
and/or receive services. Is [fill GQNAME] also one of the
categories on the card?
♦Give the contact person some time to read all the categories and
provide you with a selection.
Input Options
1. Yes
2. No
Skip Instructions
1. If SECGQ = 1, go to SECGQ_NAME.
2. If SECGQ = 2 and STAY_NOW = 1, go to PEOPLEATGQ.
3. If SECGQ = 2 and STAY_NOW = 2, go to RI_BCT.
Variable Name
SECGQNAME
Screen
What is the name of this place?
♦Enter the name that accurately describes only that part of the GQ
that the contact identified on the Information Card.
Skip Instructions
PRIMARY GQ NAME:
PRIMARY GQ TYPE:
[fill GQNAME]
[fill GQTYPE1CODE]
SECOND GQ NAME:
SECOND GQ TYPE:
[fill GQNAME#2]
[fill GQTYPE2CODE]
Go to GQMAIN2
30
Block
Variable Name
BGQtype2
GQMAIN2
Field Description 11.5 Second GQ Category
Universe
SECGQ_NAME ne blank
Screen
Special Place Name: fill SPECNAME
Group Quarters name: fill GQNAME
Please tell me which is the category that best describes [fill
GQNAME#2]?
♦This type code must be different from the first type code.
♦The second GQ name must accurately describe only the GQ that
reflects the second type code.
Input Options
1. Educational Facility
2. Correctional Facility
3. Group Home
4. Health Care Treatment Facility
5. Military
6. Other Group Living Facilities
Valid Values
1 through 6, do not accept DK, R
Fill Instructions
Skip Instructions
1. If GQMAIN2 = 1, go to EDU_DD
2. If 2, go to CORRECTIONAL_DD
3. If 3, go to GROUPHOME_DD
4. If 4, go to HEALTH_DD
5. If 5, go to MILITARY_DD
6. If 6, go to OGLF_DD
31
Variable Name
EDU_DD
Screen
Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. College/University Student Housing
2. Residential School for People with Disabilities
Skip Instructions
1. If EDU_DD = 1, go to COLLEGE
2. If EDU_DD = 2, go to MAXCAP2
Variable Name
College
Screen
“Is [fill: GQNAME] used solely to provide housing for college
students?”
1. Yes
2. No
Input Options
Skip Instructions
1. If College = 1, go to MAXCAP2
2. If College = 2, go to PEOPLEATGQ.
Variable Name
CORRECTIONAL_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Adult Correctional Residential Facility
2. Juvenile Correctional Facility
Skip Instructions
1. If CORRECTIONAL_DD = 1, go to CF_DESC.
2. If CORRECTIONAL_DD = 2, go to MAXCAP2.
32
Variable Name
CF_DESC
Screen
Which of the following categories describes [fill in GQNAME#2]?
♦If more than one flashcard category applies, mark the one with the
most prisoners.
Input Options
Skip Instructions
1. State Prison
2. Local or County Jail
3. Adult Residential Correctional Facility
4. Privately Operated Correctional Facility (federal)
5. Federal Prison
6. Federal Detention Center
1. If CF_DESC = 1 through 4 go to MAXCAP2 This Goes to
PEOPLEATGQ and should be going to MAXCAP2
2. If CF_DESC = 5, display soft error that says:
“ You have attempted to collect GQ information for Federal
Prison outside of the data collection period for Federal
Prisons. Please read the script below to the respondent and
continue with the interview.
Federal facilities are out of scope at this time of data
collection. Is this GQ another of the categories on this card?
Suppress is off line. Close and GO returns to SECGQ.
3. If CF_DESC = 6 display soft error that says:
You have attempted to collect GQ information for Federal
Prison outside of the data collection period for Federal
Prisons. Please read the script below to the respondent and
continue with the interview.
Federal facilities are out of scope at this time of data
collection. Is this GQ another of the categories on this card?
Suppress is off line. Close and GO returns to SECGQ.
33
Variable Name
GROUPHOME_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Adult Group Home
2. Juvenile Group Home
Skip Instructions
1. If GROUPHOME_DD = 1 go to MAXCAP2.
2. If GROUPHOME_DD = 2, go to MAXCAP2.
Variable Name
HEALTH_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Adult Residential Treatment Center (non-correctional)
2. Assisted Living, Independent Living or Continuing Care Facility
3. Nursing or Skilled Nursing Facility
4. Hospice
5. Hospital
6. Juvenile Residential Treatment Center (non-correctional)
Skip Instructions
1. If 1, 3, 4 or 6 go to MAXCAP2.
2. If 2, go to ALF
3. If 5, go to HOSP_DESC
34
Variable Name
ALF
Screen
♦Does [GQNAME#2] have a skilled nursing unit or a nursing unit?
Input Options
1. Yes
2. No
Skip Instructions
1. If ALF = 1, go to MAXCAP2
2. If ALF = 2, got to PEOPLEATGQ
Variable Name
HOSP_DESC
Screen
Does [GQNAME#2] provide treatment or care that includes:
♦If more than one Information Card category applies, enter the one
with the most patients.
Input Options
1. Mental /Psychiatric Hospital or Unit.
2. Skilled Nursing Unit
3. Patients Who Have No Usual Home Elsewhere.
4. None Of The Above Apply To This Hospital
Skip Instructions
1. If HOSP_DESC = 3, go to UHE_COUNT
2. If HOSP_DESC = 1 or 2, go to MAXCAP2.
3. If HOSP_DESC = 4, go to PEOPLEATGQ.
35
Variable Name
UHE_COUNT
Screen
Fill #1 [What is the maximum number of people who have no usual
home elsewhere who live or stay here?]
Fill #2 [What is the maximum number of people experiencing
homelessness who can live or stay in this building?]
Skip Instructions
Go to TERGQ.
Variable Name
MILITARY_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Barracks or Academy Residence Hall
2. Disciplinary Barrack or Jail
3. Ship
4. Military Treatment Facility with Assigned Patients
Skip Instructions
MILITARY_DD – 1 through 4, go to MAXCAP2.
36
Variable Name
OGLF_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Commune, Recreational Vehicle Park, Campground,
Marina, Racetrack.
2. Religious Facility
3. Hotel, Motel, Inn, Resort, Lodge, or Bed and Breakfast.
4. Job Corps or Vocational Training Facility
5. Shelter
6. Worker’s Group Living Facility
Skip Instructions
1. If OGLF_DD = 1, go to PEOPLEATGQ.
2. If OGLF_DD = 2,4,6 go to MAXCAP2.
3. If OGLF_DD = 3, go to HOTEL_UHE.
4. If OGLF_DD=5, go to DVS_DD
Variable Name
DVS_DD
Screen
Domestic Violence Shelters are always out of scope for the
American Community Survey. Is this facility a Domestic
Violence Shelter?
Input Options
1. Yes
2. No
Skip Instructions
1. If DVS_DD = 1, go to OUTOFSCOPE_TY.
2. If DVS_DD= 2 go to MAXCAP2.
Variable Name
HOTEL_UHE
Screen
♦Does [fill GQNAME#2] or part of [fill GQNAME#2] provide
shelter for people experiencing homelessness?
Input Options
1. Yes
2. No
Skip Instructions
1. If HOTEL_UHE = 1, go to UHE_COUNT.
2. If HOTEL_UHE = 2, go to PEOPLEATGQ.
37
38
Variable Name
MAXCAP2
Screen
“What is the maximum number of people who can live or stay at
[fill GQNAME#2]? Include only those people who are part of the
[fill GQTYPECODE2DESC] section of [fill GQNAME#2]. Please
include any staff living or staying at [fill GQNAME#2].”
This was in the last spec sent up – re-sending it in this one.
Skip Instructions
GO to TERGQ
Variable Name
TerGQ
Screen
This is the same list of places where people live, could live or stay
and/or receive services. Is [fill GQNAME] also one of the
categories on the card?
♦Give the contact person some time to read all the categories and
provide you with a selection.
Input Options
1. Yes
2. No
Skip Instructions
1. If TerGQ = 1, go to TERGQNAME.
2. If TerGQ = 2 and STAY_NOW = 1, go to PEOPLEATGQ.
3. If TerGQ = 2 and STAY_NOW = 2, go to RI_BCT.
39
Variable Name
TERGQNAME
Screen
What is the name of this place?
♦Enter the name that accurately describes only the part of the GQ
that the contact identified on the Information Card.
PRIMARY GQ NAME:
PRIMARY GQ TYPE:
[fill GQNAME]
[fill GQTYPE1CODE]
SECOND GQ NAME:
SECOND GQ TYPE:
[fill GQNAME#2]
[fill GQTYPE2CODE]
THIRD GQ NAME:
THIRD GQTYPE:
[fill: GQNAME#3 for third GQ]
[fill: GQTYPE3CODE]
Skip Instructions
Go to GQMAIN3
Variable Name
GQMAIN3
Screen
Special Place Name: fill SPECNAME
Group Quarters name: fill GQNAME
Please tell me which is the category that best describes [fill
GQNAME#3]?
♦This type code must be different from the first type code.
♦The third GQ name must accurately describe only the GQ that
reflects the third type code.
Input Options
1. Educational Facility
2. Correctional Facility
3. Group Home
4. Health Care Treatment Facility
5. Military
6. Other Group Living Facilities
Valid Values
1 through 6, do not accept DK, R
Skip Instructions
1. If GQMAIN3 = 1, go to EDU_DD
2. If GQMAIN3 = 2, go to CORRECTIONAL_DD
3. If GQMAIN3 = 3, go to GROUPHOME_DD
4. If GQMAIN3 = 4, go to HEALTH_DD
5. If GQMAIN3 = 5, go to MILITARY_DD
6. If GQMAIN3 = 6, go to OGLF_DD
40
Variable Name
EDU_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. College/University Student Housing
2. Residential School for People with Disabilities
Skip Instructions
1. If EDU_DD = 1, go to COLLEGE
2. If EDU_DD = 2, go to MAXCAP3
Variable Name
College
Field Description
6.1 College/University Student Housing
Screen
“Is [fill: GQNAME] used solely to provide housing for college
students?”
Input Options
1. Yes
2. No
Skip Instructions
1. If College=1, go to MAXCAP3
2. If College = 2, go to PEOPLEATGQ
Variable Name
CORRECTIONAL_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Adult Correctional Residential Facility
2. Juvenile Correctional Facility
Skip Instructions
1. If CORRECTIONAL_DD = 1, go to CF_DESC.
2. If CORRECTIONAL_DD = 2, go to MAXCAP3.
41
Variable Name
CF_DESC
Screen
“Which of the following categories describes [fill in GQNAME#3]?
♦If more than one flashcard category applies, mark the one with the
most prisoners.”
Input Options
Skip Instructions
1. State Prison
2. Local or County Jail
3. Adult Residential Correctional Facility
4. Privately Operated Correctional Facility (federal)
5. Federal Prison
6. Federal Detention Center
1. If CF_DESC = 1 through 4 go to MAXCAP3 Going to
PEOPLEATGQ and it should be going to MAXCAP3
2. If CF_DESC = 5, display soft error that says:
“ You have attempted to collect GQ information for Federal
Prison outside of the data collection period for Federal
Prisons. Please read the script below to the respondent and
continue with the interview.
“Federal facilities are out of scope at this time of data collection.
Is this GQ another one of the categories on this card?”
Suppress is off line. Close and GO returns to TERGQNAME.
3. If CF_DESC = 6, display soft error that says:
You have attempted to collect GQ information for Federal
Prison outside of the data collection period for Federal
Prisons. Please read the script below to the respondent and
continue with the interview.
“Federal facilities are out of scope at this time of data collection.
Is this GQ another one of the categories on this card?”
Suppress is off line. Close and GO returns to TERGQNAME.
42
Variable Name
GROUPHOME_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Adult Group
2. Juvenile Group
Skip Instructions
1. If GROUPHOME_DD = 1 go to MAXCAP3.
2. If GROUPHOME_DD = 2, go to MAXCAP3.
43
Variable Name
HEALTH_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Adult Residential Treatment Center (non-correctional)
2. Assisted Living, Independent Living or Continuing Care Facility
3. Nursing or Skilled Nursing Facility
4. In-Patient Hospice Facility
5. Hospital
6. Juvenile Residential Treatment Center (non-correctional)
Skip Instructions
1. If 1, 3, 4 or 6 go to MAXCAP3.
2. If 2, go to ALF
3. If 5, go to HOSP_DESC
Variable Name
ALF
Screen
Does [GQNAME#3] have a skilled nursing unit or a nursing
unit?
Input Options
1. Yes
2. No
Skip Instructions
1. If ALF = 1, go to MAXCAP3
2. If ALF = 2, got to PEOPLEATGQ
44
Variable Name
HOSP_DESC
Screen
Does [GQNAME#3] provide treatment or care that includes:
♦If more than one Information Card category applies, enter the one
with the most patients.”
Input Options
1. Mental/Psychiatric Hospital or Unit
2. Skilled Nursing Unit.
3. Patients Who Have No Usual Home Elsewhere.
4. None Of The Above Apply To This Hospital
Skip Instructions
1. If HOSP_DESC = 3, go to UHE_COUNT
2. If HOSP_DESC = 1 or 2, go to MAXCAP3.
3. If HOSP_DESC = 4, go to PEOPLEATGQ.
Variable Name
UHE_COUNT
Screen
Fill #1 [What is the maximum number of people who have no usual
home elsewhere who live or stay here?]
Fill #2 [What is the maximum number of people experiencing
homelessness who can live or stay in this building?]
Skip Instructions
1. If STAY_NOW = 1, go to PEOPLEATGQ
2. If STAY_NOW = 2, go to RI_BTC
45
Variable Name
MILITARY_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Barracks or Academy Residence Hall
2. Disciplinary Barracks or Jail
3. Ship
4. Military Treatment Facility with Assigned Patients
Skip Instructions
MILITARY_DD – 1 through 4, go to MAXCAP3.
Variable Name
OGLF_DD
Screen
♦Select category based on GQ contact’s response.
Input Options
1. Commune, Recreational Vehicle Park, Campground,
Marina, Racetrack.
2. Religious Facility
3. Hotel, Motel, Inn, Resort, Lodge, or Bed and Breakfast.
4. Job Corps or Vocational Training Facility
5. Shelter
6. Worker’s Group Living Facility
Skip Instructions
1. If OGLF_DD = 1, go to PEOPLEATGQ.
2. If OGLF_DD = 2,4,6, go to MAXCAP3.
3. If OGLF_DD = 3, go to HOTEL_UHE.
4. If OGLF_DD=5, go to DVS_DD.
46
Variable Name
DVS_DD
Screen
Domestic Violence Shelters are always out of scope for the
American Community Survey. Is this facility a Domestic
Violence Shelter?
Input Options
1. Yes
2. No
Skip Instructions
1. If DVS_DD = 1, go to OUTOFSCOPE_TY.
2. If DVS_DD= 2 go to MAXCAP3.
Variable Name
HOTEL_UHE
Screen
Does [fill GQNAME#3] or part of [fill GQNAME#3] provide
shelter for people experiencing homelessness?
Input Options
1. Yes
2. No
Skip Instructions
1. If HOTEL_UHE = 1, go to UHE_COUNT.
2. If HOTEL_UHE = 2, go to PEOPLEATGQ.
Variable Name
MAXCAP3
Screen
What is the maximum number of people who can live or stay at
[fill GQNAME#3]? Include only those people who are part of the
[fill GQTYPECODE3DESC] section of [fill GQNAME#3]. Please
include any staff living or staying at [fill GQNAME#3]. The
instruction should be up in the question, not as an FR instruction
any longer. Thanks!
Skip Instructions
GO to PEOPLEATGQ
47
Variable Name
PEOPLEATGQ
Screen
“We need to take a sample of the residents and staff of [fill:
GQNAME] to determine who I should interview. To take the
sample, I will now need a list of all occupied beds as of TODAY.
The list needs to include sufficient information so that I can locate
that person. For example: the resident’s name, floor number, room
number and bed designation. Can you provide me with this type of
list?
♦Be sure to include any staff members living of staying at the GQ.
Do not include Held Beds.”
Input Options
1. Yes
2. No
Valid Values
1,2,R
Skip Instructions
1. If PEOPLEATGQ = 1, go to CURRENTPOP
2. If PEOPLEATGQ = 2,R go to ALLBEDS
Variable Name
ALLBEDS
Screen
Is there an up-to-date list of all beds at [fill: GQNAME]
♦Be sure to include any staff members living or staying at the GQ.
Input Options
1. Yes
2. No
Valid Values
1, 2, R
Skip Instructions
1. If ALLBEDS = 1, go to CURRENTPOP
2. If ALLBEDS = 2,R go to CREATE_OCCBEDS
48
Variable Name
CREATE_OCCBEDS
Screen
Can you help me create a list of occupied beds?
♦Be sure to include any staff members living of staying at the GQ.
Do not include Held Beds.
Input Options
1. Yes
2. No
Valid Values
1,2,R
Skip Instructions
1. If CREATE_OCCBEDS = 1, go to CURRENTPOP
2. If CREATE_OCCBEDS = 2, R go to CREATE_ALLBEDS.
Variable Name
CREATE_ALLBEDS
Screen
Can you help me create a list of all beds?
Input Options
1. Yes
2. No
Valid Values
1,2,R
Skip Instructions
1. If CREATE_ALLBEDS = 1, go to CURRENTPOP
2. If CREATE_ALLBEDS = 2, R go to INSTAT
Variable Name
CURRENTPOP
Screen
“What is the total number of [fill 1: occupied beds] or [fill 2: all beds]
at this place?
Be sure you have the resister/list that you just received from or
created with the GQ contact person.”
Skip Instructions
Go to CONFIRMATION
49
Variable Name
CONFIRMATION
Screen
♦You have entered that the total number of [fill1: occupied beds] or
[fill2: all beds] is [fill3: CURRENTPOP]. Verify, using your list,
that this number is accurate and then re-enter the correct number.
Fill Instructions
1. If PEOPLEATGQ = 1 or CREATE_OCCBEDS = 1. then fill 1
with “occupied beds”.
2. If ALLBEDS = 1 or CREATE_ALLBEDS = 1, then fill 2 with “all
beds”.
3. Fill 3 and Fill 4 is the value from CURRENTPOP
4. Fill 5 is the value from CONFIRMATION.
Variable Name
RI_BCT
Screen
♦Thank you for your help with the [fill American / Puerto Rico]
Community Survey.
In order to evaluate the quality of my work, my supervisor may
contact you to verify that I am doing my job correctly. What is the
best time to contact you?
Skip Instructions
1. If STAY_NOW = 1, go to GQCONTACTFINISH
2. If STAY_NOW = 2, go to NOTES
3. If STAY_NOW = R, go to NOTES
Variable Name
GQCONTACTFINISH
Screen
♦You are now finished getting the information you need from the
GQ contact. Let the GQ contact know that it will take a few minutes
to take the sample. Let the GQ contact know that you will need to
meet with them once you are finished sampling so they can help you
find the people in sample to interview. Ask the GQ contact if there is
a room that you can sit in to finish the sampling.
Skip Instructions
Go to TAKESAMPLE
50
Variable Name
TAKESAMPLE
Screen
♦You need to have you register in front of you. You are about to
draw the sample for [fill: GQNAME].
Reminders:
Be sure to only include those people who are currently staying at
the GQ.
For those GQs where you have determined there is a mix of
housing units and GQs, ONLKY include those people currently
staying in the sample GQ.
Do not include Held Beds.
Input Options
Enter 1 to continue
Skip Instructions
Go to SAMPROSTER, PHONENUM, and EXTENSION for each
person.
51
Variable Name
SAMPROSTER, PHONENUM , and EXTENSION
Screen
Enter Name of person, bed, or room
♦Using you register and referring to the sample line below, enter
the room #, bed #, floor # and / or sample person’s name for each of
the GQ residents that were selected in the sample.
Sample line number (This column is prefilled and cannot be changed
by the interviewer)
Phone Number
Enter the telephone number for the sample person, room, or bed if
you were able to get a telephone number.
Phone Number extension
Enter the telephone number extension for the sampled person, room,
or bed if one exists. If phone number is blank, DK or R only accept
blank.
ACS Control Number (This column is prefilled and can not be
changed by the interviewer.
D, R or no answer are acceptable for Phone number and Phone
Number extension. If Phone number is blank, D or R, only accept no
answer for Phone number extension.
Skip Instructions
Go to COLLINDV
52
Variable Name
GCDREMIND
Screen
♦ Geocode verification is required for this case and has not yet been
completed. Please verify the geocodes during this personal visit to the
sample unit.
♦Select the Geocoding Tab or Press Ctrl+G to proceed to the
geocode verification screens now, or enter 1 to continue exiting the
instrument.
♦If you exit the instrument before Geocoding, this case will not be
complete and you will not be able to transmit.
Input Options
Skip Instructions
Enter 1
If GCDREMIND=1 and GeocodeCmplt=1, Goto NOTES FINISH.
Variable Name
COLLINDV
Screen
♦You have completed sampling at this GQ. You must now prepare
the ACS-1(GQ) questionnaires to be distributed to each sampled
person. Remember that the contact(s) must be sworn in if he/she/they
will be handling completed questionnaires.
♦Since this is a completed interview, you must select the Geocode
tab or press Ctrl+G to verify that this GQ has the correct Geocodes.
Input Options
Enter 1 to continue
Skip Instructions
1. If INITSCREEN = 3 or 4; PEAS_FL = 1 and GeocodeCmplt = 1,
set STOREOUT = 801, set GeocodeReqd = 1 goto FINISH.
2. If INITSCREEN = 3 or 4; PEAS_FL = 1 and GeocodeCmplt = 0,
set OUTCOME =807, set STOREOUT = 801, set GeocodeReqd = 1
goto GCDRemind.
3. If INITSCREEN = 3 or 4; PEAS_FL = 0, set STOREOUT = 801,
goto FINISH.
4. If Ctrl+G is pressed, go to GCDCORRECT.
53
Variable Name
Screen
FINISH
♦This case is ready to be transmitted. Enter 1 to continue.
Skip Instructions
If FINISH = 1 and STOREOUT ne blank, set OUTCOME =
STOREOUT and Goto NOTES.
54
Sheet ____ of ____ Sheets
FORM ACS-290(GQ) (7-16-2014)
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE (1) GQ Name
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
(2) Sample Date
GROUP QUARTERS LISTING SHEET
(3) Username
(4) Interview Date
Month/Day/Year
(5) GQ Control Number
AMERICAN COMMUNITY SURVEY (ACS)
(6) Total Number of Current Residents (Current Pop)
Line
No.
(7)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
(10) Footnotes
Sample Resident Name and
Location Description
(8)
Telephone Number/Remarks
(9)
FORMA
ACS-290(GQ)(PR)(SP)
Hoja ______ de _______ Hojas
(8-15-2017)
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU. (1) Nombre del GQ
Administración de Economía y Estadísticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.
(2) Fecha de la
Muestra
HOJA DE LISTADO DEL ALOJAMIENTO DE GRUPO
ENCUESTA SOBRE LA COMUNIDAD
DE PUERTO RICO (PRCS)
(3) Nombre de
usuario
(4) Fecha de la Entrevista
Mes/Día/Año
(5) Número de Control del GQ
(6) Número Total de Residentes Actuales (Población Actual)
Núm.
de
Línea
Nombre del Residente en la Muestra
y Descripción de la Localización
Número de Teléfono/Comentarios
(7)
(8)
(9)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
(10) Notas al Calce
FORM ACS-290B(GQ) (8-1-2011)
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
1. GQ Name
U.S. CENSUS BUREAU
2. GQ Control Number
SURVEY PACKAGE CONTROL LIST FOR
SPECIAL SWORN STATUS (SSS)
INDIVIDUALS
AMERICAN COMMUNITY SURVEY
GROUP QUARTERS
3. SSS Name
4. SSS Phone Number
NOTE – Please return this form to the Field Representative who picks up the survey package.
Sample Resident Name
Date questionnaire –
Distributed Collected
(a)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Month
Remarks
(c)
(b)
Day
Month
Day
(d)
FORMA ACS-290B(GQ)(PR)(SP) (8-14-2017)
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
Administración de Economía y Estadísticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.
1. Nombre del GQ
2. Número de control del GQ
LISTA DE CONTROL DEL PAQUETE DE
MATERIALES DE LA ENCUESTA PARA LOS
EMPLEADOS ESPECIALES JURAMENTADOS
ENCUESTA SOBRE LA COMUNIDAD DE
PUERTO RICO
3. Nombre del empleado especial juramentado
4. Número de teléfono del empleado especial juramentado
ALOJAMIENTO DE GRUPO
NOTA – Por favor, devuelva esta forma al Representante de Campo cuando él/ella
regrese a recoger los paquetes de materiales de la encuesta.
Fecha del cuestionario –
Nombre del Residente en la Muestra
(a)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Distribuido
Recogido
(b)
(c)
Mes
Día
Mes
Día
Comentarios
(d)
ACS-17(L)(GQ)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
Dear Resident:
The U.S. Census Bureau is conducting a very important survey called the American
Community Survey (ACS). The ACS is an on-going monthly survey that tells us what the
population looks like and how it lives. The Census Bureau chose this facility, not you
personally, as part of a randomly selected sample. Participating in the ACS is important and
also required by law (Title 13, United States Code (U.S.C.), Sections 141, 193, 221, and 223).
An ACS field representative from the Census Bureau will conduct a personal interview with
you or you may complete the survey questionnaire yourself. We estimate this survey will take
about 25 minutes of your time. If you fill out the questionnaire yourself, please place it in the
envelope that the ACS field representative gave you. The field representative will arrange for a
convenient time to pick it up.
The ACS produces critical, up-to-date information that is used to meet the needs of
communities across the United States. For example, results from this survey may be used to
decide where new schools, hospitals, and fire stations are needed. The ACS estimates are
used by federal, tribal, state, and local governments to make decisions and to develop
programs that will provide healthcare, education, and transportation services that affect you
and your community.
The Census Bureau is required by law to keep your information confidential. We are not
permitted to publicly release your responses in a way that could identify you. Per the Federal
Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks
through screening of the systems that transmit your data. The Census Bureau can only use
your responses to produce statistics. The enclosed brochure provides answers to frequently
asked questions about the ACS.
If you have access to the Internet and want to learn more about the ACS, please visit the
Census Bureau’s Web site at: census.gov/acs. Thank you for your help.
Enclosure
census.gov
ACS-17(L)(GQ)(S)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los EE. UU. ...
Estimado señor o señora,
La Oficina del Censo de los EE. UU. está realizando una encuesta nacional muy importante
conocida como la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense (ACS, por sus siglas
en inglés). La ACS es una encuesta mensual continua que nos indica cómo es la población y
cómo vive. La Oficina del Censo no lo escogió a usted personalmente, sino este alojamiento
como parte de una muestra al azar. Participar en la ACS es importante y también lo requiere la
ley (secciones 141, 193, 221 y 223 del título 13 del Código de los Estados Unidos).
Un representante de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense realizará una entrevista en
persona con usted, o usted mismo puede completar el cuestionario de la encuesta. Estimamos
que esta encuesta tomará aproximadamente 25 minutos de su tiempo. Si usted mismo contesta
el cuestionario, por favor, échelo en el sobre que le entregó el representante de la Encuesta
sobre la Comunidad Estadounidense. El representante acordará con usted el mejor momento
para recogerlo.
La Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense produce información actual y crítica que se
utiliza para satisfacer las necesidades de comunidades en todo los Estados Unidos. Por ejemplo,
puede que los resultados de esta encuesta se usen para decidir dónde se necesitan nuevas
escuelas, hospitales y estaciones de bomberos. El gobierno federal, los gobiernos de las tribus y
los gobiernos estatales y locales usan los estimados de la ACS para tomar decisiones y elaborar
programas que brinden atención médica, educación y servicios de transporte que le atañen a
usted y a su comunidad.
La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por ley a mantener confidencial su
información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus respuestas de manera que
usted pudiera ser identificado. En conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad
Cibernética Federal del 2015, sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad
cibernética mediante los controles aplicados a los sistemas que trasmiten su información (sección
9 del título 13 del Código de los Estados Unidos). Por ley, la Oficina del Censo solamente puede
usar sus respuestas para producir estadísticas. El folleto adjunto proporciona respuestas a las
preguntas más frecuentes acerca de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense.
Si tiene acceso a lnternet y desea obtener más información acerca de la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense, visite el sitio de la Oficina del Censo por Internet en census.gov/acs.
Gracias por su ayuda.
Documentos adjuntos
census.gov
DC
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
American Community Survey
Your Answers Are Confidential
The U.S. Census Bureau is conducting the American Community Survey. We appreciate your participation
and cooperation.
Your answers are required and confidential by law (Title 13, United States Code, Sections 9, 141, 193,
214, and 221). The U.S. Census Bureau is required by law to protect your information. The
Census Bureau is not permitted to publicly release your responses in a way that could identify you.
The Census Bureau estimates that this form will take about 25 minutes to complete, including the time for reviewing the instructions
and answers. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this burden, to: Paperwork Reduction Project
0607-0810, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD – 3K138, Washington, DC 20233. You may e-mail comments to
[email protected]; use "Paperwork Project 0607-0810" as the subject.
Respondents are not required to respond to any information collection unless a valid approval number has been assigned by the Office
of Management and Budget. The approval number for the American Community Survey is: OMB No. 0607-0810.
Thank you for your cooperation. The Census Bureau appreciates your help.
Para la traducción al español, véase al dorso. (For a Spanish translation, see the reverse side.)
ACS-21(GQ)
(8-2017)
DC
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
Administración de Economía y Estadísticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.
Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense
Sus Respuestas son Confidenciales
La Oficina del Censo de los EE.UU. está llevando a cabo la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense.
Agradecemos su participación y cooperación.
Sus respuestas son obligatorias y confidenciales por ley (secciones 9, 141,193, 214 y 221 del título 13 del
Código de los EE.UU.). La Oficina del Censo de los EE.UU. está obligada por ley a mantener confidencial
su información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus respuestas de manera que usted
pudiera ser identificado.
La Oficina del Censo estima que le tomará aproximadamente 25 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo para
repasar las instrucciones y respuestas. Si tiene algún comentario sobre el tiempo que toma completar este cuestionario o cualquier
otro aspecto de la recopilación debe enviarlo a: Paperwork Reduction Project 0607-0810, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road,
AMSD – 3K138, Washington, DC 20233. Puede dirigir sus comentarios por correo electrónico a [email protected]; y use como
referencia “Paperwork Project 0607-0810”.
No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de información a menos que la Oficina de Administración y
Presupuesto le asigne un número de aprobación válido. El número de aprobación para la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense es: Núm. de OMB 0607-0810.
Gracias por su cooperación. La Oficina del Censo agradece su ayuda.
For an English translation, see the reverse side. (Para la traducción al inglés, véase al dorso.)
ACS-21(GQ)
(8-2017)
13269014
DC
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
THE
American Community Survey
PLACE LABEL
HERE
This questionnaire is available in either English or Spanish.
Este cuestionario está disponible en español o en inglés.
To complete the English questionnaire, begin on
page 2. To complete the Spanish questionnaire, flip
this over and complete the green side.
Para completar el cuestionario en inglés, comience
en la página 2. Para completar el cuestionario en
español, vírelo y complete el lado verde.
Please complete this form as soon as possible.
Place it in the envelope provided and HOLD it for a
census representative to return to pick it up.
Por favor, complete este cuestionario tan
pronto sea posible. Colóquelo en el sobre que se
provee y GUÁRDELO hasta que un representante del
censo lo venga a recoger.
If you need help or have questions about
completing this form, call the number that our
census representative has given you.
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre cómo
completar este cuestionario, llame al número de
teléfono que le ha dado nuestro representante del
censo.
For more information about the American
Community Survey, visit our web site at:
http://www.census.gov/acs
CENSUS USE ONLY
Para obtener más información sobre la Encuesta
sobre la Comunidad Estadounidense, vaya a nuestra
página en la Internet: http://www.census.gov/acs
How was this form completed?
English
ACS-1(GQ)(2019)
FORM
(02-14-2018) Draft 7
Spanish
OMB No. 0607-0810
§.;{/¤
ACS-1GQ, Page 1, Base (Black)
ACS-1GQ, Page 1, Blue Pantone 313 (15%)
ACS-1GQ, Page 1, green Pantone 354 (20%)
13269022
1
What is your name? Please print your name.
Include your telephone number, and today’s
date. We will only contact you if needed for
official Census Bureau business.
Last Name
5 What is your race? Mark (X) one or more
boxes.
7 Are you a citizen of the United States?
Yes, born in the United States ➔ SKIP to
question 9a
Yes, born in Puerto Rico, Guam, the
U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or
parents
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print
year of naturalization
White
Black or African Am.
American Indian or Alaska Native – Print
name of enrolled or principal tribe.
First Name
MI
Area Code + Number
—
Today’s Date
Month
Day
Asian Indian
Native Hawaiian
Chinese
Guamanian
or Chamorro
Samoan
Filipino
Year
Japanese
Korean
2
Vietnamese
What is your sex? Mark (X) ONE box.
Male
3
Female
What is your age and what is your date of
birth? Please report babies as age 0 when the
child is less than 1 year old.
No, not a U.S. citizen
8 When did you come to live in the
Other Pacific
Islander – Print
race, for example,
Fijian, Tongan,
and so on.
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on.
United States? If you came to live in the
United States more than once, print latest year.
Year
9 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, have
Print numbers in boxes.
Age (in years) Month Day
Year of birth
Some other race – Print race.
you attended school or college? Include
only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a
college degree.
No, have not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 10
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college,
home school
A
b. What grade or level were you attending?
Mark (X) ONE box.
NOTE: Please answer BOTH Question 4
about Hispanic origin and Question 5
about race. For this survey, Hispanic
origins are not races.
6 Where were you born?
In the United States – Print name of state.
4
No, not of Hispanic, Latino, or
Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Outside the United States – Print name
of foreign country, or Puerto Rico,
Guam, etc.
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish
origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican,
Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and
so on.
§.;{7¤
ACS-1GQ, Page 2, Base (Black)
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 - 12
Are you of Hispanic, Latino, or Spanish
origin?
2
Nursery school, preschool
ACS-1GQ, Page 2, Blue Pantone 313 (10, 15, 40, 50%)
College undergraduate years (freshman
to senior)
Graduate or professional school beyond
a bachelor’s degree (for example: MA or
PhD program, or medical or law school)
13269030
10 What is the highest degree or level of
12 What is your ancestry or ethnic origin?
school you have COMPLETED? Mark (X)
ONE box. If currently enrolled, mark the
previous grade or highest degree received.
15 IN THE PAST 12 MONTHS, did you receive
benefits from the Food Stamp Program
or SNAP (the Supplemental Nutrition
Assistance Program)? Do NOT include WIC,
the School Lunch Program, or assistance from
food banks.
NO SCHOOLING COMPLETED
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian,
Dominican, French Canadian, Haitian, Korean,
Lebanese, Polish, Nigerian, Mexican, Taiwanese,
Ukrainian, and so on.)
No schooling completed
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
Nursery school
13 a. Do you speak a language other than
Kindergarten
Yes
No
16 Are you CURRENTLY covered by any of the
following types of health insurance or
health coverage plans? Mark "Yes" or "No"
for EACH type of coverage in items a – h.
English at home?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
Yes
a. Insurance through a current
or former employer or union
(of yours or another family
member)
No ➔ SKIP to question 14a
b. What is this language?
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
c. How well do you speak English?
GED or alternative credential
Well
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
Master’s degree (for example: MA, MS,
MEng, MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s
degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB,
JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
B
c. Medicare, for people 65 and
older, or people with certain
disabilities
Very well
COLLEGE OR SOME COLLEGE
No
b. Insurance purchased directly
from an insurance company
(by you or another family
member)
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
Regular high school diploma
Yes
d. Medicaid, Medical Assistance,
or any kind of governmentassistance plan for those with
low incomes or a disability
Not well
Not at all
14 a. Did you live at this address 1 year ago?
e. TRICARE or other
military health care
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 16
Yes, at this address ➔ SKIP to
question 15
No, outside the United States and
Puerto Rico – Print name of foreign
country, or U.S. Virgin Islands, Guam,
etc., below; then SKIP to question 15
f. VA (enrolled for VA
health care)
g. Indian Health Service
h. Any other type of health
insurance or health coverage
plan – Specify
No, at a different address in the
United States or Puerto Rico
Answer question 11 if you have a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to
question 12.
b. Where did you live 1 year ago?
C
Address (Number and street name)
17 a. Is there a premium for this plan?
11 This question focuses on your BACHELOR’S
DEGREE. Please print below the specific
major(s) of any BACHELOR’S DEGREES you
have received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Answer question 17a if you are covered by
health insurance. Otherwise, SKIP to
question 18a.
Name of city, town, post office, military
installation, or base
A premium is a fixed amount of money paid
on a regular basis for health coverage. It
does not include copays, deductibles, or
other expenses such as prescription costs.
Yes
Name of U.S. county or
municipio in Puerto Rico
No ➔ SKIP to question 18a
b. Do you receive a tax credit or subsidy
based on your income to help pay the
premium?
Name of U.S. state or
Puerto Rico
ZIP Code
Yes
No
§.;{?¤
ACS-1GQ, Page 3, Base (Black)
3
ACS-1GQ, Page 3, Blue Pantone 313 (10, 15, 40, 100%)
13269048
18 a. Are you deaf or do you have serious
21 What is your marital status?
27 Have you ever served on active duty in the
U.S. Armed Forces, Reserves, or National
Guard? Mark (X) ONE box.
difficulty hearing?
Now married
Yes
Widowed
No
Divorced
Separated
b. Are you blind or do you have serious
difficulty seeing even when wearing
glasses?
Never married ➔ SKIP to F
Now on active duty
22 In the PAST 12 MONTHS did you get –
Yes
Yes
No
D
Never served in the military ➔ SKIP to
question 30a
Only on active duty for training in the
Reserves or National Guard ➔ SKIP to
question 29a
On active duty in the past, but not now
No
a. Married?
28 When did you serve on active duty in the
b. Widowed?
Answer question 19a – c if you are 5 years
old or over. Otherwise, SKIP to J on
page 7 for further instructions; do not
answer any more questions.
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH
period in which you served, even if just for part
of the period.
c. Divorced?
23 How many times have you been married?
September 2001 or later
Once
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
May 1975 to July 1990
Two times
19 a. Because of a physical, mental, or
emotional condition, do you have
serious difficulty concentrating,
remembering, or making decisions?
Three or more times
Vietnam Era (August 1964 to April 1975)
24 In what year did you last get married?
February 1955 to July 1964
Year
Yes
No
Korean War (July 1950 to January 1955)
January 1947 to June 1950
b. Do you have serious difficulty walking
or climbing stairs?
F
Yes
No
Answer question 25 if you are female and
15 – 50 years old. Otherwise, SKIP to
question 26a.
25 In the PAST 12 MONTHS, have you given
c. Do you have difficulty dressing or
bathing?
World War II (December 1941 to
December 1946)
November 1941 or earlier
29 a. Do you have a VA service-connected
disability rating?
birth to any children?
Yes
Yes
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No
No
No ➔ SKIP to question 30a
26 a. Do you have any of your own
E
grandchildren under the age of 18
living in this place?
Answer question 20 if you are 15 years old
or over. Otherwise, SKIP to J on page 7
for further instructions; do not answer any
more questions.
20 Because of a physical, mental, or emotional
condition, do you have difficulty doing
errands alone such as visiting a doctor’s
office or shopping?
Yes
No
Yes
0 percent
No ➔ SKIP to question 27
10 or 20 percent
b. Are you currently responsible for most
of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this
place?
Yes
No ➔ SKIP to question 27
c. How long have you been responsible
for these grandchildren? If you are
financially responsible for more than one
grandchild, answer the question for the
grandchild for whom you have been
responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
3 or 4 years
6 to 11 months
5 or more
years
1 or 2 years
4
§.;{Q¤
ACS-1GQ, Page 4, Base (Black)
b. What is your service-connected
disability rating?
ACS-1GQ, Page 4, Blue Pantone 313 (10, 15, 40, 50%)
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher
13269055
30 a. LAST WEEK, did you work for pay at a
G
job (or business)?
Yes ➔ SKIP to question 31
Answer question 33 if you marked "Car,
truck, or van" in question 32. Otherwise,
SKIP to question 34.
37 During the LAST 4 WEEKS, have you been
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 39
No – Did not work (or retired)
b. LAST WEEK, did you do ANY work for
pay, even for as little as one hour?
33 How many people, including yourself,
usually rode to work in the car, truck, or
van LAST WEEK?
Person(s)
Yes
38 LAST WEEK, could you have started a job if
offered one, or returned to work if recalled?
Yes, could have gone to work
No ➔ SKIP to question 36a
No, because of own temporary illness
31 At what location did you work LAST
WEEK? If you worked at more than one
location, print where you worked most
last week.
No, because of all other reasons
(in school, etc.)
34 LAST WEEK, what time did your trip to
work usually begin?
Hour
a. Address (Number and street name)
39 When did you last work, even for a
Minute
:
few days?
a.m.
Within the past 12 months
p.m.
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
35 How many minutes did it usually take
name or the nearest street or intersection.
1 to 5 years ago ➔ SKIP to I
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP
to question 48
you to get from this address to work
LAST WEEK?
b. Name of city, town, post office, military
installation, or base
Minutes
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks),
did you work EVERY week? Count paid
vacation, paid sick leave, and military
service as work.
c. Is the work location inside the limits of
that city or town?
Yes
H
No, outside the city/town limits
Yes ➔ SKIP to question 41
Answer questions 36 – 39 if you did NOT
work last week. Otherwise, SKIP to
question 40a.
No
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks),
how many WEEKS did you work? Include
paid time off and include weeks when
you only worked for a few hours.
d. Name of county
36 a. LAST WEEK, were you on layoff from
Weeks
a job?
Yes ➔ SKIP to question 36c
e. Name of U.S. state or foreign country
No
b. LAST WEEK, were you TEMPORARILY
absent from a job or business?
f. ZIP Code
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39
32 How did you usually get to work LAST
WEEK? Mark ONE box for the method of
transportation used for most of the distance.
Car, truck, or van
Taxicab
Bus
Motorcycle
Subway or
elevated rail
Bicycle
Long-distance train
or commuter rail
41 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
Usual hours worked each WEEK
No ➔ SKIP to question 37
c. Have you been informed that you will be
recalled to work within the next 6 months
OR been given a date to return to work?
Yes ➔ SKIP to question 38
No
Walked
Lightrail, streetcar,
or trolley
Worked from this
address ➔ SKIP to
weeks worked
question 40a
Ferryboat
Other method
§.;{X¤
ACS-1GQ, Page 5, Base (Black)
WORKED, how many hours did you usually
work each WEEK?
5
ACS-1GQ, Page 5, Blue Pantone 313 (10, 15, 40, 50%)
13269063
I
d. Did you receive any Social Security or
Railroad Retirement income in the PAST
12 MONTHS?
46 What was your main occupation?
Answer questions 42 – 47 if you worked in
the past 5 years. Otherwise, SKIP to
question 48.
(For example: 4th grade teacher, entry-level
plumber)
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
The next series of questions is about the type
of employment you had last week.
$
47 Describe your most important activities or
If you had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If you
did not work last week, describe the most
recent employment in the past five years.
duties. (For example: instruct and evaluate
students and create lesson plans, assemble and
install pipe sections and review building plans
for work details)
e. Did you receive any Supplemental
Security Income (SSI) in the PAST 12
MONTHS?
42 Which one of the following best describes
your employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
Mark (X) ONE box.
Local government (for example: city or
county school district)
Mark (X) the "Yes" box for each type of income
you received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
If your net income was a loss, mark the "Loss"
box to the right of the dollar amount.
State government (including state
colleges/universities)
For income received jointly, report only your
share of the amount received or earned.
For-profit company or organization
Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)
GOVERNMENT EMPLOYEE
Federal government civilian employee
SELF-EMPLOYED OR OTHER
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
$
Worked without pay in a for-profit
family business or farm for 15 hours or
more per week
business, agency, or branch of the Armed
Forces?
44 What kind of business or industry was this?
manufacturing?
wholesale trade?
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
$
,
g. Did you receive any retirement income,
pensions, survivor or disability income in
the PAST 12 MONTHS? Include income from
a previous employer or union, or any regular
withdrawals or distributions from IRA, Roth
IRA, 401(k), 403(b), or other accounts
specifically designed for retirement. Do NOT
include Social Security.
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
.00
$
h. Did you have any other sources of income
received regularly such as Veterans’ (VA)
payments, unemployment compensation,
child support, or alimony in the PAST 12
MONTHS? Do NOT include lump sum
payments such as money from an inheritance
or sale of a home.
Loss
,
,
.00
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
No
c. Did you receive any interest, dividends,
net rental income, royalty income, or
income from estates and trusts in the
PAST 12 MONTHS? Report even small
amounts credited to an account.
$
49 What was your total income during the
Loss
,
,
.00
No
§.;{‘¤
ACS-1GQ, Page 6, Base (Black)
.00
,
No
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
$
.00
,
No
Yes ➔ What was the net income
after business expenses?
Total amount - Dollars
$
.00
,
No
b. Did you have any self-employment
income from own nonfarm businesses
or farm businesses, including
proprietorships and partnerships,
in the PAST 12 MONTHS?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
f. Did you receive any public assistance or
welfare payments from the state or local
welfare office in the PAST 12 MONTHS?
No
43 What was the name of your employer,
45 Was this mainly – Mark (X) ONE box.
,
.00
,
No
Yes ➔ What was the amount from
all jobs before deductions for
taxes, bonds, dues, or other
items?
Total amount - Dollars
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
Include the main activity, product, or service
provided at the location where employed.
(For example: elementary school, residential
construction)
$
a. Did you receive any wages, salary,
commissions, bonuses, or tips in the
PAST 12 MONTHS?
Active duty U.S. Armed Forces or
Commissioned Corps
6
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
48 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
.00
,
No
ACS-1GQ, Page 6, Blue Pantone 313 (10, 15, 40, 50%)
PAST 12 MONTHS? Add entries 48a to 48h;
subtract any losses. If net income was a loss,
enter the amount and mark (X) the "Loss" box
next to the dollar amount.
Total amount - Dollars
None
OR
$
,
,
Loss
.00
13269071
J Thank you very much for your
participation.
Place the questionnaire in the
envelope and HOLD for your Census
Bureau Representative to pick up.
The Census Bureau estimates that this form will take about 25 minutes to complete, including the time for reviewing the instructions and answers. Send
comments regarding this burden estimate, including suggestions for reducing this burden, to: Paperwork Reduction Project 0607-0810, U.S. Census Bureau,
4600 Silver Hill Road, AMSD-3K138, Washington, DC 20233. You may email comments to [email protected]; use "Paperwork Project 0607-0810" as
the subject.
Respondents are not required to respond to any information collection unless it displays a valid approval number from the Office of Management and
Budget. This 8-digit number appears in the bottom right on the front cover of this form.
§.;{h¤
ACS-1GQ, Page 7, Base (Black)
7
ACS-1GQ, Page 7, Blue Pantone 313 (15, 50%)
13269089
CENSUS USE ONLY
1. Who answered the questions on this form? Mark (X) one box.
Sample resident
Proxy respondent
SSS individual
A combination of sources
Don’t know
2. How were the questions on this form completed? Mark (X) one box.
By self-response
By personal interview - Specify reason
3. Were administrative records used to complete any of the questions on this form?
Mark (X) one box.
No
Yes, Some administrative record information was used
Yes, All responses were obtained from administrative record information
Don’t know
Reason (code 219 or 243):
Final Outcome Codes
Mark (X) ONE of the codes below to indicate
the final outcome of the case. If code 219 or 243
is marked, explain reason in the space provided.
Interview
201
203
Out of scope
Noninterview
213
214
215
217
218
219
233
241
243
Other – Specify
I have reviewed the questionnaire for completeness.
FR’s name
Username
8
Date of interview
§.;{z¤
ACS-1GQ, Page 8, Base (Black)
ACS-1GQ, Page 8, Blue Pantone 313 (15 and 40%)
13269097
CENSUS USE ONLY
1. ¿Quién contestó las preguntas de este cuestionario? Marque (X) una casilla.
Residente en la muestra
Individuo con poder o autorización para responder en nombre del
residente en la muestra
Individuo con clasificación de empleado especial juramentado
Una combinación de fuentes
No sabe
2. ¿Cómo se completaron las preguntas de este cuestionario? Marque (X) una casilla.
Por auto-respuesta
Por medio de una entrevista en persona – Especifique la razón
3. ¿Se usaron registros administrativos para completar cualquiera de las preguntas de este
cuestionario? Marque (X) una casilla.
No
Sí, se usó alguna información de registros administrativos para completar este cuestionario
Sí, todas las respuestas de este cuestionario se obtuvieron de información de registros administrativos
No sabe
Códigos de Resultado Final
Razón (código 219 ó 243):
Marque (X) UNO de los códigos a continuación para
indicar el resultado final del caso. Si marcó el código
219 ó 243, explique la razón en el espacio a continuación.
Interview
Noninterview
201
203
213
214
215
217
218
219
233
241
Fuera de la muestra
243
Otra, especifique
I have reviewed the questionnaire for completeness.
FR’s name
Username
8
Date of interview
§.;{¿¤
ACS-1GQ, Page 8, Base (Black)
ACS-1GQ, Page 8, Green Pantone 354 (20 and 40%)
13269105
J Muchas gracias por su
participación.
Coloque el cuestionario en el
sobre y GUÁRDELO hasta que
su Representante de la Oficina
del Censo lo recoja.
La Oficina del Censo estima que le tomará 25 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones y respuestas.
Los comentarios sobre el estimado del tiempo, incluyendo sugerencias para reducir el tiempo que toma, deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project
0607-0810, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD-3K138, Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios por correo electrónico a
[email protected]: escriba "Paperwork Project 0607-0810" en el espacio para el tema.
No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de información a menos que ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina de
Administración y Presupuesto. Este número de 8 dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de la cubierta de este cuestionario.
§.;|&¤
ACS-1GQ, Page 7, Base (Black)
7
ACS-1GQ, Page 7, Green Pantone 354 (10, 20, 40, 50%)
13269113
I
Conteste las preguntas 42 – 47 sólo si usted
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 48.
46 ¿Cuál era su ocupación principal? (Por
ejemplo: maestro(a) de 4to grado, plomero(a)
principiante)
DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo
de empleo que usted tenía la semana pasada. 47 Describa su actividades o deberes más
importantes. (Por ejemplo: dar clases y evaluar
a los estudiantes y planificar lecciones, montar e
Si usted tenía más de un empleo, describa el
instalar tramos de tubería y revisar los planes de
empleo en el cual trabajó más horas. Si usted
construcción para las especificaciones del trabajo)
no trabajó la semana pasada, describa el
empleo más reciente los últimos cinco años.
d. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguro
Social o ingreso de retiro para personal de
los ferrocarriles en los PASADOS 12 MESES?
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
No
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
48 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
Compañía u organización con fines de
lucro
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD
TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES.
(NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período desde la
fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Para ingreso recibido en conjunto, sólo informe la
parte que le corresponde a usted.
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
a. ¿Recibió usted jornales, salarios,
comisiones, bonos o propinas en los
PASADOS 12 MESES?
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil de gobierno federal
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada o
más a la semana
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
43 ¿Cuál era el nombre de su empleador,
negocio, agencia o rama de las Fuerzas
Armadas?
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad de todos
los empleos antes de aplicarse
las deducciones por impuestos,
bonos, cuotas u otras cosas?
Cantidad total – Dólares
$
,
,
.00
Sí ➔ ¿Cuál fue el ingreso neto
después de descontar los
gastos de negocio?
Pérdida
45 ¿Era este principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por menor?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
6
$
,
,
.00
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
No
$
.00
,
g. ¿Recibió usted algun ingreso por retiro,
pensiónes, ingreso por discapacidad o
por ser esposo(a) sobreviviente en los
PASADOS 12 MESES? Incluya ingresos de
un empleador o sindicato previo, retiros o
distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en
inglés), una IRA no deducible (Roth IRA), un
plan 401(k), 403(b) u otras cuentas diseñadas
específicamente para la jubilación. No incluya
el Seguro Social.
No
$
.00
,
h. ¿Tuvo usted alguna otra fuente de ingreso
recibido regularmente, tal como pagos de
la Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión
para hijos menores, pensión alimenticia, o
pensión de su ex pareja en los PASADOS 12
MESES? NO incluya pagos de mayor cantidad
recibidos una sola vez, tal como dinero de una
herencia o de la venta de una casa.
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
No
c. ¿Recibió usted intereses, dividendos,
ingreso neto por rentas, ingreso por
$
.00
No
,
derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos en los PASADOS
12 MESES? Informe cantidades acreditadas 49 ¿Cuál fue su ingreso total en los PASADOS
12 MESES? Sume las cantidades anotadas en las
a una cuenta aunque sean pequeñas.
preguntas 48a–48h; reste cualquier pérdida. Si el
ingreso neto fue una pérdida, anote la cantidad
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de la
Cantidad total – Dólares
cantidad.
Pérdida
Cantidad total – Dólares
$
No
,
,
.00
Ninguno
Ó
§.;|.¤
ACS-1GQ, Page 6, Base (Black)
.00
,
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
b. ¿Tuvo usted algún ingreso de empleo
por cuenta propia en su negocio no
agrícola o finca comercial, ya sea como
propietario(a) único(a) o en sociedad
en los PASADOS 12 MESES?
44 ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
$
f. ¿Recibió usted algún pago de asistencia
o bienestar público (welfare) de la oficina
de bienestar estatal o local en los
PASADOS 12 MESES?
No
Cantidad total – Dólares
Incluya la actividad, producto o servicio
principal que se ofrecía en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: escuela primaria, construcción
residencial)
No
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque la casilla
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana
.00
,
e. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguridad
de Ingreso Suplementario (SSI) en los
PASADOS 12 MESES?
42 ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor su empleo de la semana pasada o
su empleo más reciente en los últimos 5
años? Marque (X) UNA casilla.
$
ACS-1GQ, Page 6, Green Pantone 354 (10, 20, 40, 50%)
Pérdida
$
,
,
.00
13269121
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo usted
G
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Conteste la pregunta 33 si marcó
"Automóvil, camión o van" en la pregunta
32. De lo contrario, PASE a la pregunta 34.
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha
estado usted buscando trabajo
ACTIVAMENTE?
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
Sí
No – No trabajó (o está retirado(a))
No ➔ PASE a la pregunta 39
33 ¿Cuántas personas, incluyéndolo(a) a
usted, usualmente viajaron al trabajo en
el automóvil, camión o van LA SEMANA
PASADA?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo usted
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido
usted comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
Sí, hubiera podido ir a trabajar
31 ¿En qué lugar trabajó usted LA SEMANA
PASADA? Si trabajó en más de un lugar,
escriba en letra de molde la dirección donde
usted trabajó la mayor parte de la semana.
usualmente comenzó usted su viaje al
trabajo?
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
Hora
Minutos
:
Si no sabe la dirección exacta, dé una
descripción de la localización, tal como el
nombre del edificio o la calle o intersección
más cercana.
No, debido a una enfermedad
temporal propia
No, debido a otras razones (en la
escuela, etc.)
34 LA SEMANA PASADA ¿a qué hora
a.m.
39 ¿Cuándo trabajó usted por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
p.m.
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
35 ¿Cuántos minutos le tomó a usted
usualmente ir de esta dirección al trabajo
LA SEMANA PASADA?
b. Nombre de la ciudad, pueblo, oficina
de correos, instalación o base militar
I
Hace más de 5 años o nunca
trabajó ➔ PASE a la pregunta 48
Minutos
40 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo
dentro de los límites de esa ciudad o
pueblo?
H
Sí
No, fuera de los límites de la
ciudad/pueblo
d. Nombre del condado
semanas), ¿trabajó usted TODAS las
semanas? Incluya como trabajo vacaciones
pagadas, licencia por enfermedad pagada
y servicio militar.
Conteste las preguntas 36 – 39 si usted NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 40a.
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
No
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52
semanas), ¿cuántas SEMANAS trabajó
usted? Incluya vacaciones o licencias
pagadas e incluya semanas en que usted
únicamente trabajó por unas pocas horas.
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted
suspendido(a) (on layoff) o lo(a)
descansaron de un empleo?
e. Nombre del estado de los EE.UU. o país
extranjero
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted
ausente TEMPORALMENTE de su empleo
o negocio?
f. Código Postal
32 ¿Cómo llegó usualmente usted al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA
casilla para el medio de transporte que utilizó
por más distancia.
Automóvil, camión
o van
Autobús
Tren subterránco
o elevado
Tren de viajes largos
o de cercanías
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
Lancha (ferry)
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
Taxi
Semanas
No
41 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la
familia, mal tiempo, etc. ➔ PASE a la
pregunta 39
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente usted cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
No ➔ PASE a la pregunta 37
c. ¿Se le ha informado a usted que será
llamado(a) de nuevo a trabajar dentro
de los próximos 6 meses O se le ha dado
una fecha para regresar al trabajo?
Motocicleta
Bicicleta
Caminó
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
Trabajó en esta
dirección ➔ PASE
a la pregunta 40a
No
Otro método
§.;|6¤
ACS-1GQ, Page 5, Base (Black)
5
ACS-1GQ, Page 5, Green Pantone 354 (10, 20, 40, 50%)
13269139
18 a. ¿Es usted sordo(a) o tiene una
21 ¿Cuál es su estado civil?
27 ¿Ha estado usted alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la
Reserva Militar o la Guardia Nacional de
los Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
dificultad seria para oír?
Casado(a) actualmente
Sí
Viudo(a)
No
Divorciado(a)
Separado(a)
b. ¿Es usted ciego(a) o tiene una dificultad
seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección F
22 En los PASADOS 12 MESES, ¿usted –
Sí
Sí
No
D
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 30a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 29a
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no
ahora
a. se casó?
b. enviudó?
Conteste las preguntas 19a – c si usted tiene
5 años de edad o más. De lo contrario,
PASE a la sección J en la página 7 para
instrucciones adicionales; no conteste más
preguntas.
28 ¿Cuándo estuvo usted en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los
Estados Unidos? Marque (X) una casilla para
CADA período durante el cual usted estuvo en
servicio militar, aunque fuera sólo por parte
del período.
c. se divorció?
23 ¿Cuántas veces ha estado usted casado(a)?
Una vez
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene usted una dificultad
seria para concentrarse, recordar o
tomar decisiones?
Dos veces
Septiembre del 2001 ó después
Tres veces o más
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
24 ¿En qué año se casó usted la última vez?
Año
Sí
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
No
b. ¿Tiene usted una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
F
Sí
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
Conteste la pregunta 25 si usted es del sexo
femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
No
Segunda Guerra Mundial (diciembre del
1941 a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes
25 ¿En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz
c. ¿Tiene usted dificultad para vestirse o
bañarse?
usted?
Sí
Sí
29 a. ¿Tiene usted una clasificación de
No
No
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
26 a. ¿Tiene usted algún nieto menor de 18
E
20 Debido a una condición física, mental o
No
No ➔ PASE a la pregunta 30a
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
emocional, ¿tiene usted dificultad para
hacer diligencias o mandados solo(a), tal
como ir al consultorio de un médico o ir de
compras?
Sí
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ... 100%)
años que viva en este lugar?
Conteste la pregunta 20 si usted tiene 15
años de edad o más. De lo contrario,
PASE a la sección J en la página 7 para
instrucciones adicionales; no conteste más
preguntas.
b. ¿Es usted actualmente responsable de la
mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en este lugar?
b. ¿Qué por ciento de incapacidad
relacionada con el servicio militar tiene
usted?
10 ó 20 por ciento
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
c. ¿Cuánto tiempo hace que usted es
responsable de este(os) nieto(s)? Si
usted es responsable económicamente de más
de un nieto, conteste la pregunta para el nieto
del cual haya sido responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
3 ó 4 años
6 a 11 meses
5 años o más
1 ó 2 años
4
§.;|H¤
ACS-1GQ, Page 4, Base (Black)
0 por ciento
ACS-1GQ, Page 4, Green Pantone 354 (10, 20, 40, 50%)
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
13269147
10
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
usted ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla.
Si está matriculado(a) actualmente, marque el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.
12
¿Cuál es su ascendencia u origen étnico?
15
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
No ha completado ningún grado
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
13
Kindergarten
a. En su hogar, ¿habla usted un idioma
que no sea inglés?
Sí
No
16
Sí
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
No ➔ PASE a la pregunta 14a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 12, SIN DIPLOMA
c. ¿Cuán bien habla usted el inglés?
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
Muy bien
GED o examen equivalente
Bien
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
No bien
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier tipo de plan de
asistencia gubernamental
para esas personas con un
ingreso bajo o incapacidad
No habla inglés
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
14
a. ¿Vivía usted en esta dirección hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASE a la pregunta 16
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
Sí, en esta dirección ➔ PASE a la pregunta 15
f. VA (personas inscritas en el
sistema de cuidado de salud
de la VA)
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde
continuación el nombre del país extranjero o
las Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 15
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
No, en una dirección diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
b. ¿Dónde vivía usted hace 1 año?
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Dirección
(Número y nombre de la calle)
B
11
¿Tiene usted cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de cobertura en
las respuestas a-h.
Sí
No
a. Seguro a través de su
empleador o sindicato
(union), actual o previo,
(de usted o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro
(por usted o por cualquier otro
miembro de la familia)
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA
O PREPARATORIA
Algunos créditos universitarios, pero menos de
1 año de créditos universitarios
EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió usted
beneficios del gobierno por medio del Programa
de Cupones de Alimentos o SNAP (el Programa de
Asistencia Nutricional Suplementaria)? NO incluya
WIC, ni el Programa de Almuerzos Escolares, ni ayuda
de bancos de alimentos.
C
Conteste la pregunta 17a si usted tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
17
a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?
Una prima o cuota es una cantidad fija de
dinero que se paga regularmente para la
cobertura de salud. No incluye los copagos,
deducibles ni otros gastos, tales como los
costos de las medicinas recetadas.
Conteste la pregunta 11 si tiene un título
de licenciatura universitaria o más alto.
De lo contrario, PASE a la pregunta 12.
Esta pregunta se enfoca en su TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA. Por favor, escriba
en letra de molde el título específico de la
concentración de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s) que
usted recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
Nombre de la ciudad, pueblo, oficina de
correos, instalación o base militar
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
Nombre del estado
de los Estados Unidos
o anote Puerto Rico
b. ¿Recibe usted un crédito fiscal o subsidio
basado en su ingreso como ayuda para
pagar la prima o cuota?
Código Postal
Sí
No
§.;|P¤
ACS-1GQ, Page 3, Base (Black)
3
ACS-1GQ, Page 3, Green Pantone 354 (10, 20, 40, 50%)
13269154
1
5 ¿Cuál es su raza? Marque (X) una o más
¿Cuál es su nombre? Escriba su nombre en
letra de molde. Incluya su número de
teléfono y la fecha de hoy. Solo nos
comunicaremos con usted si es necesario
para asuntos oficiales de la Oficina el Censo.
casillas.
7 ¿Es usted ciudadano(a) de los Estados Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE
a la pregunta 9a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o
madre que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadano(a) de los Estados Unidos
por naturalización. Escriba el año de
naturalización
Blanca
Apellido
Negra o africana americana
Nombre
Indígena de las Américas o nativa de
Alaska – Escriba en letra de molde el
nombre de la tribu en la cual está
inscrito(a) o la tribu principal.
Inicial
Código de área y número de teléfono
—
Fecha
Mes
Día
Año
India asiática
Nativa de Hawái
China
Guameña o
Chamorra
Samoana
Filipina
Japonesa
Coreana
2
¿Cuál es su sexo? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
3
Vietnamita
Femenino
¿Cuál es su edad y su fecha de nacimiento?
Por favor, escriba 0 para los bebés que tengan
menos de 1 año de edad.
Edad
(en años)
Otra asiática – Escriba
la raza en letra de
molde, por ejemplo,
hmong, laosiana,
tailandesa, paquistaní,
camboyana, etc.
Otra de las islas
del Pacífico –
Escriba la raza
en letra de
molde, por
ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.
No, no es ciudadano(a) de los Estados Unidos
8 ¿Cuándo vino usted a vivir a los
Estados Unidos? Si usted vino a vivir a los
Estados Unidos más de una vez, escriba el último año.
Año
9 a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado usted en
una escuela o universidad? Incluya sólo
pre-escolar o pre-kinder, kindergarten, escuela
elemental, enseñanza en el hogar y escuela
que conduce a un diploma de escuela
secundaria o un título universitario.
Escriba los números en las casillas.
Año de
Mes
Día
nacimiento
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 10
Escuela o universidad pública
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra
de molde.
A
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta
4 sobre origen hispano Y la Pregunta 5
sobre raza. Para esta encuesta, origen
hispano no es una raza.
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía usted?
Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
6 ¿Dónde nació usted?
4
¿Es usted de origen hispano, latino o
español?
Kindergarten
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en
letra de molde el nombre del país
extranjero, o Puerto Rico, Guam, etc.
Estudios universitarios al nivel de
licenciatura (freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más
allá de una licenciatura universitaria
(por ejemplo, un programa de Maestría
o Doctorado o una escuela de medicina
o leyes)
No, no es de origen hispano, latino
o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español –
Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano,
dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.
2
§.;|W¤
ACS-1GQ, Page 2, Base (Black)
ACS-1GQ, Page 2, Green Pantone 354 (10, 20, 40, 50%)
13269162
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
DC Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense
Administración de Economía y Estadísticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE. UU.
LA
This questionnaire is available in either English or Spanish.
Este cuestionario está disponible en español o en inglés.
To complete the Spanish questionnaire, begin on
page 2. To complete the English questionnaire, flip
this over and complete the blue side.
Para completar el cuestionario en español, comience
en la página 2. Para completar el cuestionario en
inglés, vírelo y complete el lado azul.
Please complete this form as soon as possible.
Place it in the envelope provided and HOLD it for a
census representative to return to pick it up.
Por favor, complete este cuestionario tan
pronto sea posible. Colóquelo en el sobre que se
provee y GUÁRDELO hasta que un representante del
censo lo venga a recoger.
If you need help or have questions about
completing this form, call the number that our
census representative has given you.
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre cómo
completar este cuestionario, llame al número de
teléfono que le ha dado nuestro representante del
censo.
For more information about the American
Community Survey, visit our web site at:
http://www.census.gov/acs
Para obtener más información sobre la Encuesta
sobre la Comunidad Estadounidense, vaya a nuestra
página en la Internet: http://www.census.gov/acs
ACS-1(GQ)(2019)
FORM
(02-14-2018) Draft 7
OMB No. 0607-0810
§.;|_¤
ACS-1GQ, Page 1, Base (Black)
ACS-1GQ, Page 1, Blue Pantone 313 (15%)
ACS-1GQ, Page 1, green Pantone 354 (20%)
Your Guide for
THE
American
Community
Survey
Group Quarters
This guide gives helpful information on completing
your survey form. This guide is bilingual. The Spanish
text begins on the back cover of this booklet. If you
need more help, call the number that the Census Field
Representative provided for you. After you have
completed your survey form, please place the form
in the envelope we have provided. A Census Field
Representative will return to pick it up.
Esta guía está disponible en español e inglés. Para
la versión en español, vire la guía y comience en la
parte posterior.
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
ACS-30(GQ)(2019) (1-2018)
Page
Your Answers are Confidential and Required by Law
3
What the Survey is About — Some Questions and Answers
4
Why the Census Bureau Asks Certain Questions
4
How to Fill Out the American Community Survey Form
5
Examples of Printed and Marked Entries
5
Instructions for Completing the Survey Questions
5
Your Answers are Confidential and Required by Law
The U.S. Census Bureau is required by law to keep your information
confidential. The Census Bureau is not permitted to publicly release your
responses in a way that could identify you. Per the Federal Cybersecurity
Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks
through screening of the systems that transmit your data.
The same law that protects the confidentiality of your answers requires
that you provide the information asked in this survey to the best of your
knowledge.
ACS-30(GQ)(2019) (1-2018)
Page 3
What the Survey is About – Some Questions
and Answers
Why are we taking a survey?
The Census Bureau is conducting the American Community Survey to provide
more timely data than data we typically collect only once every 10 years
during the decennial census.
What does the Census Bureau do with the information you provide?
The American Community Survey will be the source of summarized data that
we make available to federal, state, and local governments, and also to the
public. The data will enable your community leaders from government,
business, and non-profit organizations to plan more effectively.
Why did you select this Group Quarters (GQ) facility and how
did I get selected?
Group quarters facilities are randomly selected each year from a sample list
of all group quarters in your area. The larger the group quarters, the greater
the probability that it will be selected to participate in the survey one or
more times each year. From a list provided by the GQ contact person of all
residents currently staying at the GQ, field representatives randomly select
residents to take part in this survey. One of the advantages of a random
sample is that we can use it to measure the whole population without
having to actually interview every person at every GQ. But in order for it to
work, we cannot substitute sampled facilities or individuals -- the sample has
to be truly random. Your participation is very important to us to be able to
produce accurate information from this survey.
Why the Census Bureau Asks Certain Questions
Here are reasons we ask some of the questions on the survey.
Name
Names help make sure that we don’t duplicate persons selected at this place for
the survey. Individual identities are kept confidential.
Place of birth
This question provides information used to study long-term trends about where
people move and to study migration patterns and differences in growth patterns.
Job
Answers to the questions about the jobs people hold provide information on the
extent and types of employment in different areas of the country. From this
information, communities can develop training programs, and business and local
governments can determine the need for new employment opportunities.
Income
Income helps determine how well families or persons live. Income information
makes it possible to compare the economic levels of different areas, and how
economic levels for a community change over time. Funding for many government
programs is based on the answers to these questions.
Education
Responses to the education questions in the survey help to determine the number of
new public schools, education programs, and daycare services required in a community.
Disability
Questions about disability provide the means to allocate federal funding for
healthcare services and new hospitals in many communities.
ACS-30(GQ)(2019) (1-2018)
Page 4
How to Fill Out the American Community Survey Form
Use blue or black ink to complete the form. Please mark the category or
categories as they apply to you. Some questions ask you to print the information.
See examples below.
Make sure you answer all the questions that apply to you. Read these instructions
and also follow the instructions provided throughout the questionnaire. These
instructions will help you understand the questions and to answer them correctly.
If you need assistance, call the number that the field representative has provided
to you.
Examples of Printed and Marked Entries
13
a. Do you speak a language other than
English at home?
X
Yes
No ➜ SKIP to question 14a
b. What is this language?
Korean
For example: Korean, Italian, Spanish,
Vietnamese
23 In what year did you last get married?
Year
2 0 0 8
Instructions for Completing the Survey Questions
The questionnaire is a bilingual form. One side is in English and
the other is in Spanish.
1. Print your Last Name, First Name, and Middle Initial (MI) in the spaces
provided.
Enter your telephone number, including area code, and today’s date in
the boxes provided.
2. Mark one box to indicate your biological sex.
3. Print your age and month, day, and year of birth. Print your age at your last
birthday. Do not round your age up if you are close to having a birthday. If you
do not know your exact age, provide an estimate. Print "0" for babies less than
1 year old.
ACS-30(GQ)(2019) (1-2018)
Page 5
Please answer BOTH question 4 about Hispanic origin and
question 5 about race. For this survey, Hispanic origins are not
races.
4. You are of Hispanic, Latino, or Spanish origin if your origin (ancestry) is Mexican,
Mexican American, Chicano, Puerto Rican, Cuban, Argentinean, Colombian,
Costa Rican, Dominican, Ecuadorian, Guatemalan, Honduran, Nicaraguan,
Peruvian, Salvadoran, from other Spanish-speaking countries of Central or South
America or from Spain.
The term Mexican Am. refers to persons of Mexican-American origin or
ancestry.
If you mark the "Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin" box,
print the name of the specific origin.
If you are not of Hispanic, Latino, or Spanish origin, answer this question by
marking the "No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin" box.
This question should be answered by all individuals.
5. Mark all boxes for the appropriate races.
The concept of race, as used by the Census Bureau, reflects self-identification
by individuals according to the race or races with which they identify.
The instruction before question 4, "For this survey, Hispanic origins are not
races" reflects the federal government’s treatment of Hispanic origin and
race as separate and distinct concepts. People who identify their origin as
Hispanic, Latino, or Spanish may be of any race.
People may choose to provide two or more races either by marking two or
more race response boxes, by providing multiple write-in responses, or by
some combination of marking boxes and writing in responses.
If you mark the "American Indian or Alaska Native" box, print the name
of your enrolled or principal tribe(s) in the space provided (for example,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Muscogee (Creek) Nation, Mayan, Doyon,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government, and so on).
If you mark the "Other Asian" box, print the name of the specific Asian
group(s) in the space provided (for example, Pakistani, Cambodian, Hmong,
Thai, Laotian, Bangladeshi, and so on).
If you mark the "Other Pacific Islander" box, print the name of the specific
Pacific Islander group(s) in the space provided (for example, Tongan, Fijian,
Marshallese, Palauan, Tahitian, Papua New Guinean, and so on).
If you mark the "Some other race" box, print the name of the specific
group(s) in the space provided.
This question should be answered by all individuals.
ACS-30(GQ)(2019) (1-2018)
Page 6
6.
For people born in the United States:
Mark the "In the United States" box and then print the name of the state
in which you were born. If you were born in Washington, D.C., print
"District of Columbia."
For people born outside the United States:
Mark the "Outside the United States" box, and then print the name of
the foreign country or Puerto Rico, Guam, etc. where you were born. Use
current boundaries, not boundaries at the time of your birth. For example,
specify Czech Republic or Slovakia, not Czechoslovakia; North or South
Korea, not Korea. Specify the particular country, not region. For example,
specify Jamaica, not West Indies; Kenya, not East Africa.
7.
If you were born in the United States (50 states and the District of Columbia),
mark the "Yes, born in the United States" box. If you were born in
Puerto Rico, Guam, the U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas, mark the
"Yes, born in Puerto Rico, Guam, the U.S. Virgin Islands, or Northern
Marianas" box. Although not listed, if you were born in American Samoa,
mark "Yes, born in Puerto Rico, Guam, the U.S. Virgin Islands, or
Northern Marianas" box. If you were born outside the United States (50
states and the District of Columbia) or at sea and had at least one parent who
was a U.S. citizen at the time of your birth, mark the "Yes, born abroad of
U.S. citizen parent or parents" box. Mark the "Yes, U.S. citizen by
naturalization" box only if you were born outside the United States (50
states and the District of Columbia) and have completed the naturalization
process and are now a United States citizen. In the box below "Print year of
naturalization," enter the four-digit year you completed the formal
naturalization process. If you are not a U.S. citizen, mark the "No, not a U.S.
citizen" box. Legal Permanent Residents (LPRs) or "green card" holders, or
other non-naturalized immigrants or visitors to the U.S. are not citizens of the
United States and therefore should mark the "No, not a U.S. citizen" box.
9a.
A public school is any school or college that is supported and controlled
primarily by a local, county, state, or federal government. Schools are private
if supported and controlled primarily by religious organizations or other
private groups. Home school applies to parental guided education outside of
a public or private school for grades 1–12.
9b.
Only record grades that you attended in the LAST 3 MONTHS. If this is
currently a summer month, do not record grades you will attend in the
future.
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10. Mark only ONE box to indicate the highest grade or level of schooling you
have COMPLETED or the highest degree you have received.
Report schooling completed in foreign or ungraded schools as the equivalent
level of schooling in the regular American school system.
Mark the "GED or alternative credential" box if you did not receive a
regular high school diploma but completed high school by receiving a GED or
other formal recognition of high school completion from a school or
governmental authority.
If you have not completed any college courses for credit, mark the highest
level completed below college level. If you have not completed enough credit
to be counted as a sophomore, mark the "Some college credit, but less
than 1 year of college credit" box.
For the "Professional degree beyond a bachelor’s degree" category, do
not include certificates or diplomas for training in specific trades or
occupations, such as computer and electronics technology, medical assistant,
or cosmetology. DO NOT include post-bachelor’s certificates that are related
to occupational training in such fields as teaching, accounting, or engineering.
11. Answer this question only if you have a bachelor’s degree or higher and
print the specific major of your BACHELOR’S DEGREE. If you have more
than one bachelor’s degree or more than one major, print the names of
the specific majors for all of your bachelor’s degree(s).
12. Print your ancestry group(s). Ancestry refers to your ethnic origin or
descent, "roots," or heritage. Ancestry may also refer to your country of
birth or that of your parents or ancestors before their arrival in the United
States. This question should be answered by all individuals, regardless of
race, Hispanic origin, or place of birth.
Do not report a religious group as your ancestry.
You may report two ancestry groups (for example: German, Irish).
13a. Mark the "Yes" box if you sometimes or always speak a language
other than English at home.
Mark the "No" box if you speak only English, or if a non-English language is
spoken only at school or is limited to a few expressions or slang.
13b. If you speak more than one non-English language and cannot determine
which is spoken more often, report the one you first learned to speak.
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14a. If you did not live in the United States or Puerto Rico one year ago, mark
the "No, outside the United States and Puerto Rico" box and print the
name of the foreign country, or U.S. Virgin Islands, Guam, etc., where you
lived. Be specific when printing the name of the foreign country; for
example, specify Czech Republic or Slovakia, not Czechoslovakia; North or
South Korea, not Korea. Specify the particular country, not region. For
example, specify Jamaica, not West Indies; Kenya, not East Africa. Then SKIP
to question 15.
If you lived somewhere else in the United States or Puerto Rico one year ago,
mark the "No, at a different address in the United States or
Puerto Rico" box.
14b. Include the house or structure number; street name; street type (for
example, St., Road, Ave.); and the street direction (if a direction such as
"North" is part of the address). For example, print 1239 N. Main St.
or 1239 Main St., N.W., not just 1239 Main. If you lived in Puerto Rico, the
address should also include the name of the development or building.
If the only known address is a post office box, give a description of the
location. For example, print the name of the building where you lived, the
nearest intersection, the name of a military base or installation, or the
nearest street where the building was located, etc. DO NOT give a post
office box number.
Print the name of the U.S. county or the name of the municipio in Puerto
Rico. If you lived in Louisiana, print the parish name in the "Name of U.S.
county or municipio in Puerto Rico" space. If you lived in Alaska, print
the borough or census area name, if known. If you lived in New York City
and the county name is not known, print the borough name. If you lived in
an independent city (not in any county) or in Washington, D.C., leave the
"Name of U.S. county or municipio in Puerto Rico" space blank.
15.
On October 1, 2008, the federal Food Stamp Program was renamed SNAP
(Supplemental Nutrition Assistance Program). Some states may have their
own specific name for this program. If you received benefits from the
government to buy food for your family using a benefit card, mark the
"Yes" box.
16.
Mark the "Yes" or "No" box for each part of question 16.
If you report any other type of coverage plan in question 16h, specify the
type of coverage or name of the plan in the write-in box. DO NOT include
plans that cover only one type of health care (such as dental plans) or plans
that only cover a person in case of an accident or disability.
17a-17b
If you have more than one type of health insurance, answer these
questions while thinking about your primary health insurance.
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Answer questions 19a through 19c if you are 5 years old or over.
19a–19c.
Mark the "Yes" or "No" box to indicate if you have serious difficulty with
any of the activities listed in parts a, b, and c because of a physical, mental,
or emotional condition.
Answer questions 20 through 49 if you are 15 years old or over.
21.
Mark the "Now married" box if you are married regardless of whether
you are living with your spouse, unless you are separated. If your only
marriage was annulled, mark the "Never married" box. Mark the
"Divorced" box only if you have received a divorce decree.
22.
Mark the "Yes" box only if you have received a divorce decree in the
PAST 12 MONTHS.
23.
Do not count marriages that ended in annulment.
24.
Enter the four-digit year when you last got married, even if you are now
widowed, divorced, or separated.
Answer question 25 if you are female and 15–50 years old.
25.
Mark the "Yes" box if you have given birth to at least one child born alive
in the PAST 12 MONTHS, even if the child died or no longer lives with you.
Do not consider miscarriages, or stillborn children, or any adopted, foster, or
stepchildren.
27.
Active duty means full-time service as a member of the Army, Navy, Air
Force, Marine Corps, Coast Guard, or as a commissioned officer of the Public
Health Service or the National Oceanic and Atmospheric Administration, or
its predecessors, the Coast and Geodetic Survey or Environmental Science
Service Administration. Active duty does not include active duty for training.
For service in the military Reserves or National Guard, mark the “Only on
active duty for training in the Reserves or National Guard" box if you
have never been called up for active duty, mobilized, or deployed. For
service only as a civilian employee or civilian volunteer for the Red Cross,
USO, Public Health Service, or War or Defense Department, mark the
"Never served in the military" box. For Merchant Marine service, count
only the service during World War II as active duty and no other period of
service.
28.
Mark as many responses as apply.
29a. Mark the "Yes" box if you have a Department of Veterans Affairs (VA)
service-connected disability rating.
29b. Mark the "0 percent" box if you have received a service-connected disability
rating of zero. DO NOT mark the box showing "0 percent" to indicate no
rating.
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30a–30b.
Count as work – Mark the "Yes" box if you performed:
• Work for someone else for wages, salary, piece rate, commission, tips, or
payments "in kind" (for example, food or lodging received as payment
for work performed).
• Work in own business, professional practice, or farm.
• Any work in a family business or farm, paid (for any amount of time) or
without pay (for 15 or more hours per week).
• Any part-time work including babysitting, paper routes, etc.
• Active duty in Armed Forces.
Do not count as work – Mark the "No" box if your activities
were limited to the following:
• Housework or yard work at home.
• Unpaid volunteer work.
• School work done as a student.
• Work done as a resident or inmate of an institutional facility (like a
nursing facility or correctional facility).
31.
Include the building or structure number; street name; street type (for
example, St., Road, Ave.); and the street direction (if a direction such as
"North" is part of the address). For example, print 1239 N. Main St. or 1239
Main St., N.W. not just 1239 Main.
If the only known address is a post office box , give a description of the
work location. For example, print the name of the building or shopping
center where you work, the nearest intersection, or the nearest street
where the workplace is located, etc. DO NOT give a post office box
number.
If you worked at a military installation or military base that has no street
address, report the name of the military installation or base, and a
description of the work location (such as building number, building name,
nearest street or intersection).
If you worked at several locations, but reported to the same location each
day to begin work, print the street address of the location where you
reported. If you did not report to the same location each day to begin
work, print the address of the location where you worked most of the
time last week.
If your employer operates in more than one location (such as a grocery
store chain or public school system), print the street address of the location
or branch where you worked. If the street address of a school is not
known, print the name of the school, and a description of the location
(such as the nearest street or intersection).
If you worked on a college or university campus and the street address
of the workplace is not known, print the name of the building where
you worked, and a description of the location (such as the nearest
street or intersection).
If you worked in a foreign country or Puerto Rico, Guam, etc., print the
name of the country on the state or foreign country line.
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Mark only one box to indicate the method of transportation used to travel the
longest distance to work LAST WEEK.
32.
•
Mark the "Car, truck, or van" box if you drove a station wagon, company car,
light truck of 1-ton capacity or less, truck cab, mini bus, or private limousine (NOT
for hire).
•
Mark the "Subway or elevated rail" box if you took a subway, or other vehicle
that operates on tracks or rails with complete separation from other vehicle and
pedestrian traffic.
Mark the "Long-distance train or commuter rail" box if you took long distance
rail service such as Amtrak, or a commuter train (also called metropolitan rail,
regional rail, or suburban rail) that operates between a central city and
surrounding suburbs or other central cities. This does not include rail systems that
predominately offer intercity rail service, which is often referred to as subway,
metro, or heavy rail.
• Mark the "Light rail, Streetcar, or trolley" box if you rode light rail, streetcar,
trolley, cable car, tramway or other vehicle that operates on tracks or rails. Such
vehicles are often driven electrically via overhead wires.
• Mark the "Taxicab" box if you took a limousine such as an airport limousine for
which a fare is charged.
• Mark the "Motorcycle" box if you rode a motorbike, moped, motor scooter, or
similar vehicle that is motor driven.
•
•
Mark the "Bicycle" box if you rode a bicycle or other vehicle that is pedaled.
•
Mark the "Walked" box ONLY if you walked all the way to work and used no
other means of transportation.
•
Mark the "Worked at this address" box if you worked on a farm where you live,
or an office or shop in your own home.
•
Mark the "Other method" box if you took an airplane, helicopter, horse, horse
and buggy, boat (other than public ferries), large motor home, dog sled, large
truck or truck rig, All-Terrain Vehicle (ATV), Segway® or other self-balancing
electric vehicle, skateboard, inline skates, or motorized chair.
Answer question 33 if you marked "Car, truck, or van" in
question 32.
33.
If you were driven to work by someone who then drove back home or to a
non-work destination, enter "1" in the box labeled "Person(s)."
DO NOT include persons who rode to school or some other non-work
destination in the count of persons who rode in the vehicle.
34.
Give the time of day your trip to work usually begins. DO NOT give the
time that you usually began your work.
If you usually left to go to work sometime between 12:00 o’clock
midnight and 12:00 o’clock noon, mark "a.m."
If you usually left to go to work sometime between 12:00 o’clock noon and
12:00 o’clock midnight, mark "p.m."
35.
Travel time is from door to door. Enter a one-way commute time for your
usual daily commute to work LAST WEEK. Include time waiting for public
transportation or picking up passengers in a carpool.
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Answer questions 36 through 39 if you did NOT work last
week.
36a. You are on layoff if you are waiting to be recalled to a job from which
you were temporarily separated for business-related reasons.
36b. If you work only during certain seasons or on a day-by-day basis when work
is available, mark the "No" box.
36c. If you were informed by your employer, either formally or informally, that
you will be recalled within the next 6 months, mark the "Yes" box. Also
mark the "Yes" box if you have been given, formally or informally, a
specific date to return to work, even if that date is more than 6 months
away.
37.
Mark the "Yes" box if you tried to get a job or start a business or
professional practice at any time in the LAST 4 WEEKS; for example,
registered at a public or private employment office, went to a job interview,
placed or answered employment ads, or did anything toward starting a
business or professional practice.
38.
If you were expecting to report to a job within 30 days, mark the
"Yes, could have gone to work" box.
Mark the "No, because of own temporary illness" box only if you expect
to be able to work within 30 days.
If you could not have gone to work because you were going to school,
taking care of children, etc., mark the "No, because of all other reasons
(in school, etc.)" box.
39.
Refer to the instructions for questions 30a–30b to determine what to
count as work. Mark the "Over 5 years ago or never worked" box
if you: (1) never worked at any kind of job or business, either full or
part time, (2) never worked, with or without pay, in a family business
or farm, and (3) never served on active duty in the Armed Forces.
40a–40b.
Refer to the instructions for questions 30a–30b to determine what to count
as work. Include paid vacation, paid sick leave, and military service. Count
every week in which you worked at all, even for an hour.
41.
If the hours worked each week varied considerably in the PAST 12
MONTHS, give an approximate average of the hours worked each week.
Answer questions 42 through 47 if you worked in the past
5 years.
42.
If you worked for a cooperative, credit union, mutual insurance company, or
similar organization, mark the "Non-profit organization (including taxexempt and charitable organizations)" box.
If you worked for a public school, college or university, mark the appropriate
government category. For example, mark the "Local government (for
example: city or county school district)" box for a county-run community
college or city-run public school. Mark the "State government (including
state colleges/universities)" box for a state university.
Employees of foreign governments, the United Nations, and other
international organizations should mark the "Federal government
civilian employee" box.
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43.
If you worked for a company, business, or government agency, print the name
of the company, not the name of your supervisor. If you worked for an
individual or a business that had no company name, print the name of the
individual you worked for. If you worked in your own un-named business, print
"self-employed." If you marked "Active duty U.S. Armed Forces or
Commissioned Corps," print the name of the branch of the Armed Forces. For
Commissioned Corps, enter U.S. Public Health Service or NOAA Commissioned
Corps.
44.
Describe the business, industry, or individual employer named in question 43.
If there is more than one activity, describe only the major activity at the place
where you worked. Describe what is made, what is sold, or what service is given.
Enter descriptions like the following: elementary school, residential
construction.
45.
Mark one box to indicate the main type of business or industry where
you work or worked.
46.
Describe the kind of work you did. If you were a trainee, apprentice, or
helper, include that in the description.
Enter descriptions like the following: 4th grade teacher, entrylevel plumer.
If possible, avoid single words such as: nurse, manager, and teacher.
47.
Describe the most important activities or duties you performed for your job.
Enter descriptions like the following: instruct and evaluate students
and lesson plans, assemble and install pipe sections and review building
plans for work details.
Answer questions 48 through 49 if you are 15 years old
or over.
Mark the "Yes" or "No" box for each type of income, and enter the amount
received IN THE PAST 12 MONTHS for each "Yes" response.
If income from any source was received jointly, report the amount you earned
or received, not the total amount you and the other person received jointly.
DO NOT include the following as income in any item:
•
•
•
•
•
•
Refunds or rebates of any kind
Withdrawals from savings of any kind
Capital gains or losses from the sale of homes, shares of stock, etc.
Inheritances or insurance settlements
Any type of loan
Pay in-kind such as food, free rent
48a. Include wages and salaries before deductions from all jobs. Be sure to include
any tips, commissions, or bonuses. Owners of incorporated businesses should
enter their salary here. Military personnel should include base pay plus cash
housing and/or subsistence allowance, flight pay, uniform allotments,
reenlistment bonuses.
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48b. Report income from incorporated businesses under wages and salary
(question 48a), and not under self-employment. Include nonfarm profit (or
loss) from self-employment in sole proprietorships and partnerships. Mark the
"Loss" box if there is a loss. Exclude profit (or loss) of incorporated
businesses you own.
Include farm profit (or loss) from self-employment in sole proprietorships and
partnerships. Mark the "Loss" box if there is a loss. Exclude profit (or loss) of
incorporated farm businesses you own. Also exclude amounts from land
rented for cash but include amounts from land rented for shares.
48c. Include interest received or credited to checking and saving accounts, money
market funds, certificates of deposit (CDs), IRAs, KEOGHs, and government
bonds.
Include dividends received, credited, or reinvested from ownership of stocks
or mutual funds.
Include profit (or loss) from royalties and the rental of land, buildings or real
estate, or from roomers or boarders. Mark the "Loss" box if there is a loss.
Income received by self-employed persons whose primary source of income is
from renting property or from royalties should be included in 48b. Include
regular payments from an estate or trust fund.
48d. Include amounts, before Medicare deductions, of Social Security and/or
Railroad Retirement payments you received as a retired person, as a
dependent of deceased insured workers, and as a disabled worker.
48e. Include Supplemental Security Income (SSI) received as an elderly, blind,
or disabled person.
48f. Include any public assistance or welfare payments you received by check or
electronic transfer from the state or local welfare office, even if received
for only one month or less than a year. Include benefits received on behalf
of children. These payments are sometimes referred to as Temporary
Assistance for Needy Families (TANF), Aid to Families with Dependent
Children (AFDC), Aid to Dependent Children (ADC), Welfare or welfare to
work, General Assistance, General Relief, Emergency Assistance, and
Diversion Payments. Do not include assistance received from private
charities.
Do not include Supplemental Security Income (SSI), food assistance (such as
food stamps and benefits from Supplemental Nutrition Assistance Program,
or SNAP), rental assistance, education assistance, child care assistance,
transportation assistance, or assistance with heating or cooling costs or
any other energy assistance (such as Low Income Home Energy Assistance
Program, or LIHEAP).
48g. Include regular income from a company pension, union pension, Federal
government pension, state government pension, local government
pension, U.S. Railroad pension, KEOGH retirement plan, SEP (Simplified
Employee Pension), U.S. military pension or any other type of pension,
retirement account or annuity such as IRA, ROTH IRA, 401(k) or 403(b).
Include survivor income paid to spouses or children of a deceased person.
Include regular income from a disability pension paid to those who are
unable to work due to a disability.
Do not include Social Security or income that is “rolled over” or reinvested
in another retirement account.
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48h. Include Veterans’ (VA) disability compensation and educational
assistance payments (VEAP); unemployment compensation,
worker’s compensation, child support or alimony; and all other
regular payments such as Armed Forces transfer payments,
assistance from private charities, regular contributions from persons
not living with you.
49. Add the total entries (subtracting losses) for 48a through 48h for the
PAST 12 MONTHS and enter that number in the space provided. Mark
the "Loss" box if there is a loss. Print the total amount in dollars.
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Su guía para
LA
Encuesta Sobre
La Comunidad
Estadounidense
Alojamientos de grupo
Esta guía provee información que le ayudará a
completar el cuestionario. Esta guía es bilingüe. El
texto en español empieza en la contracubierta de
este folleto. Si necesita más ayuda, llame al número
de teléfono que el Representante del Censo le
indicó. Después de que haya completado el
cuestionario, por favor, devuélvalo en el sobre
que le hemos provisto. Un Representante del Censo
regresará a recogerlo.
This guide is available in Spanish and English. For
the English version, flip the guide over and begin
on the back page.
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
Administración de Economía y Estadísticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.
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Página
Sus Respuestas son Confidenciales y Requeridas por Ley
3
De Qué Trata la Encuesta – Algunas Preguntas y Respuestas 4
Por Qué la Oficina del Censo Hace Ciertas Preguntas
4
Cómo Completar el Cuestionario para la Encuesta
Sobre la Comunidad Estadounidense
5
Ejemplos de Entradas Escritas y Marcadas
5
Instrucciones para Completar las Preguntas de la Encuesta
5
Sus Respuestas son Confidenciales y Requeridas por Ley
La Oficina del Censo de los EE.UU. está obligada por ley a mantener
confidencial su información. A la Oficina del Censo no se le permite
divulgar sus respuestas de manera que usted pudiera ser identificado.
En conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad
Cibernética Federal del 2015, sus datos están protegidos contra los
riesgos de seguridad cibernética mediante los controles aplicados a los
sistemas que trasmiten su información.
La misma ley que protege la confidencialidad de sus respuestas requiere
que usted provea la información que se le pide según su mejor
conocimiento.
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Página 3
De Qué Trata la Encuesta – Algunas Preguntas y Respuestas
¿Por qué hacemos una encuesta?
La Oficina del Censo está llevando a cabo la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense para proveer datos más actualizados que los que generalmente
se recopilan sólo una vez cada 10 años durante el censo decenal.
¿Qué hace la Oficina del Censo con la información que usted provee?
La Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense será la fuente de datos resumidos
que ponemos a la disposición del gobierno federal, los gobiernos estatales y
locales, y del público. Los datos ayudarán a los líderes de su comunidad en el
gobierno, negocios y organizaciones sin fines de lucro a planear eficazmente.
¿Por qué se seleccionó este Alojamiento de Grupo (GQ) y cómo fue
seleccionado?
Cada año, se seleccionan al azar las instalaciones de alojamientos de grupo (GQ)
basada en una lista de muestra de todos los alojamientos de grupo de su área.
Mientras más grande es el alojamiento de grupo, mayor es la probabilidad de ser
seleccionado para participar en la encuesta una o más veces cada año. La persona
contacto del GQ suministra una lista de todos los residentes que se quedan
actualmente en el GQ. De esta lista, los representantes del Censo seleccionan
residentes al azar para participar en esta encuesta. Una de las ventajas de la
muestra al azar es que nos permite medir la población total sin tener que
entrevistar a cada persona en cada GQ. Para que esto funcione, no podemos
sustituir instalaciones o a individuos en la muestra; la muestra tiene que ser
verdaderamente al azar. Su participación es muy importante para nosotros,
porque nos permite producir información precisa de esta encuesta.
Por Qué la Oficina del Censo Hace Ciertas Preguntas
A continuación se indican las razones por las cuales hacemos algunas de las
preguntas en la encuesta.
Nombre
Los nombres ayudan a asegurar que las personas seleccionadas en este lugar para
la encuesta no se listen dos veces. Las identidades de los individuos se mantienen
confidenciales.
Lugar de nacimiento
Esta pregunta provee información que se usa para estudiar tendencias a largo
plazo de la movilidad de las personas y para estudiar patrones de migración y
diferencias en el aumento de la población.
Empleo
Las respuestas a las preguntas sobre el empleo de las personas proveen
información sobre la variedad y los tipos de empleo en las diferentes áreas del
país. Utilizando esta información, las comunidades pueden desarrollar programas
de entrenamiento, y los negocios y gobiernos locales pueden determinar la
necesidad de nuevas oportunidades de empleo.
Ingreso
El ingreso ayuda a determinar cuán bien viven las familias o las personas. La
información sobre ingreso hace posible comparar los niveles económicos de
diferentes áreas y cómo los niveles económicos de una comunidad cambian a
través del tiempo. Los fondos para muchos programas gubernamentales se basan
en las respuestas a estas preguntas.
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Educación
Las respuestas a las preguntas sobre educación en la encuesta ayudan a
determinar el número de escuelas públicas, programas de educación y servicios de
cuidado diurno nuevos que se requieren en una comunidad.
Impedimentos
Las preguntas sobre impedimentos proveen los medios de asignar fondos
federales para servicios de salud y nuevos hospitales en muchas comunidades.
Cómo Completar el Cuestionario para la Encuesta Sobre la
Comunidad Estadounidense
Use un bolígrafo de tinta azul o negra para completar el cuestionario. Por favor,
marque la categoría o categorías según le apliquen a usted. Algunas preguntas le
piden que escriba la información en letra de molde. Vea los Ejemplos a continuación.
Cerciórese de contestar todas las preguntas que le apliquen a usted. Lea las
instrucciones y siga los pasos mientras completa el cuestionario. Estas instrucciones
le ayudarán a comprender las preguntas y contestarlas correctamente. Si necesita
ayuda, llame al número de teléfono que el representante del Censo le indicó.
Ejemplos de Entradas Escritas y Marcadas
13
a. En su hogar, ¿habla usted un idioma
que no sea inglés?
X
Si
No ➜ PASE a la pregunta 14a
b. ¿Qué idioma es ese?
coreano
Por ejemple: coreano, italiano, español,
vietnamés
23 ¿En qué año se casó usted la última vez?
Año
2 0 0 8
Instrucciones para Completar las Preguntas de la Encuesta
Este cuestionario es un formulario bilingüe. Un lado está en español y el otro
lado está en inglés.
1. Escriba en letra de molde su apellido, nombre e inicial (MI) en los espacios
que se proveen.
Entre su número de teléfono, incluyendo el código de área, y la fecha de
hoy en las casillas que se proveen.
2. Marque una casilla para indicar su sexo biológico.
3. Escriba su edad y el mes, día y año de nacimiento. Escriba su edad en su
último cumpleaños. No redondee su edad si está a punto de cumplir años. Si
usted no sabe su edad exacta, provea un estimado. Escriba “0” para los bebés
que tengan menos de 1 año de edad.
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Por favor, conteste la pregunta 4 sobre origen hispano y la pregunta 5
sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
4. Usted es de origen hispano, latino o español si su origen (ascendencia) es
mexicano, mexicano americano, chicano, puertorriqueño, cubano, argentino,
colombiano, costarricense, dominicano, ecuatoriano, guatemalteco,
hondureño, nicaragüense, peruano, salvadoreño, de otros países
hispanohablantes de Centro o Sudamérica, o de España.
El término mexicano americano se refiere a las personas de origen o
ascendencia mexicana.
Si usted marca la casilla "Sí, otro origen hispano, latino o español",
escriba en letra de molde el nombre del grupo específico.
Si usted no es de origen hispano, latino o español, conteste esta pregunta
marcando la casilla "No, no es de origen hispano, latino o español".
Esta pregunta debe ser contestada por todos los individuos.
5. Marque todas las casillas para las razas apropiadas.
El concepto de raza, de acuerdo con el uso de la Oficina del Censo, refleja la
auto-identificación de las personas con la raza o las razas con las cuales se
identifican.
La explicación que precede a la pregunta 4,"Para esta encuesta, origen
hispano no es una raza", refleja la manera en que el gobierno federal trata
el origen hispano y la raza como dos conceptos separados y distintos. Las
personas que identifican su origen como hispano, latino o español pueden
ser de cualquier raza.
Las personas pueden optar por proporcionar dos razas o más, ya sea
marcando las casillas de respuesta de dos razas o más, escribiendo múltiples
respuestas o mediante la combinación de marcar las casillas y escribir las
respuestas.
Si usted marca la casilla "India americana o nativa de Alaska", escriba en
el espacio provisto el nombre de la tribu o las tribus en las que está inscrito,
o la tribu principal (por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Muscogee
(Creek) Nation, Maya, Doyon, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, etc.).
Si usted marca la casilla "Otra asiática", escriba el nombre del grupo o los
grupos específicos en el espacio provisto (por ejemplo, paquistaní,
camboyano, hmong, tailandés, laosiano, bangladesí, etc.).
Si usted marca la casilla "Otra de las islas del Pacífico", escriba el nombre
del grupo o los grupos específicos en el espacio provisto (por ejemplo,
tongano, fiyiano, de las Islas Marshall, palauano, tahitiano, papú
neoguineano, etc.).
Si usted marca la casilla "Alguna otra raza", escriba el nombre del grupo o
los grupos específicos en el espacio provisto.
Esta pregunta debe ser contestada para todos los individuos.
ACS-30(GQ)(2019) (1-2018)
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6.
Para las personas que nacieron en los Estados Unidos:
Marque la casilla "En los Estados Unidos" y luego escriba en letra de
molde el nombre del estado donde usted nació. Si nació en Washington,
D.C., escriba en letra de molde "Distrito de Columbia".
Para las personas que nacieron fuera de los Estados Unidos:
Marque la casilla "Fuera de los Estados Unidos" y luego escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero o Puerto Rico, Guam, etc. donde
usted nació. Use las fronteras actuales, no las fronteras que existían cuando
usted nació. Por ejemplo, especifique República Checa o Eslovaquia, no
Checoslovaquia; Corea del Norte o Corea del Sur, no Corea. Especifique el
país particular, no la región. Por ejemplo, especifique Jamaica, no Antillas;
Kenia, no África Oriental.
7.
Si usted nació en los Estados Unidos (los 50 estados y el Distrito de
Columbia), marque la casilla “Sí, nació en los Estados Unidos”. Si
usted nació en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes de los Estados
Unidos o las Islas Marianas del Norte, marque la casilla "Sí, nació en
Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes de los Estados Unidos o las
Islas Marianas del Norte". Aunque no esté listada, si usted nació en
Samoa Americana, marque la casilla "Sí, nació en Puerto Rico, Guam,
las Islas Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas Marianas del
Norte". Si usted nació fuera de los Estados Unidos (los 50 estados y el
Distrito de Columbia) o en altamar y tiene por lo menos un padre o la
madre era ciudadano(a) de los Estados Unidos cuando usted nació,
marque la casilla "Sí, nació en el extranjero de padre o madre que
es ciudadano(a) de los EE.UU.". Marque la casilla "Sí, es
ciudadano(a) de los Estados Unidos por naturalización" si usted
nació fuera de los Estados Unidos (50 estados y el Distrito de Columbia),
ha completado el proceso de naturalización y ahora es ciudadano(a) de
los Estados Unidos. En la casilla a continuación escriba el año de cuatro
dígitos en el cual usted completó el proceso formal de naturalización. Si
usted no es cuidadano(a) de los Estados Unidos, marque la casilla “No,
no es ciudadano(a) de los Estados Unidos”. Los Residentes
Permanentes Legales (LPR) o que tienen tarjeta de residencia, u otros
inmigrantes no naturalizados o visitantes a los EE.UU. no son ciudadanos
de los Estados Unidos, por lo tanto usted debe marcar la casilla "No, no
es ciudadano(a) de los Estados Unidos".
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9a.
Una escuela pública es cualquier escuela o universidad que está mantenida
y administrada principalmente por el gobierno local, del condado, estatal o
federal. Las escuelas son privadas si son mantenidas y administradas principalmente por organizaciones religiosas o grupos privados. La enseñanza en
el hogar se aplica a la educación guiada por los padres fuera de una
escuela pública (home school) o privada para los grados del 1 al 12.
9b.
Solamente marque los grados a los cuales asistió en los ÚLTIMOS 3 MESES.
Si el mes actual es un mes del verano, no marque los grados a los cuales
asistirá en el futuro.
10.
Marque UNA sola casilla para indicar el grado o nivel escolar más alto
que usted ha COMPLETADO o el título más alto que ha recibido.
Informe educación completada en un país extranjero o en escuelas
sin grados, como el nivel equivalente de educación en el sistema regular
estadounidense de educación.
Marque la casilla "GED o examen equivalente” si usted no recibió un
diploma regular de escuela secundaria o preparatoria (High School) pero sí
completó la escuela secundaria o preparatoria aprobando un examen de
Equivalencia de Escuela Secundaria o preparatoria (GED, por sus siglas en
inglés) u otro reconocimiento formal de una escuela o autoridad
gubernamental por haber completado la escuela secundaria o preparatoria.
Si usted no ha completado ningún curso universitario con crédito, marque
el nivel más alto completado por debajo del nivel universitario. Si usted no
ha completado suficientes créditos para ser contado(a) como que está en el
segundo año, marque la casilla "Algunos créditos universitarios, pero
menos de 1 año de créditos universitarios".
Para la categoría "Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria", no incluya certificados o diplomas por
entrenamiento en oficios específicos u ocupaciones tales como tecnología
de computadoras y electrónica, asistente médico o cosmetología. NO
incluya certificados adquiridos de la licenciatura universitaria que están
relacionados con entrenamientos ocupacionales en campos tales como la
enseñanza, contabilidad e ingeniería.
11.
Conteste esta pregunta solamente si usted tiene un título de licenciatura
universitaria o uno más alto. Escriba en letra de molde el título específico
de la concentración de estudio de su LICENCIATURA UNIVERSITARIA. Si
usted tiene más de un título de licenciatura universitaria o más de una
concentración de estudio, escriba en letra de molde los nombres específicos
de todas las concentraciones de estudios de cada título de licenciatura
universitaria que usted tiene.
12.
Escriba en letra de molde su ascendencia. La ascendencia se refiere a su
origen étnico o descendencia, "raíces" o herencia. La ascendencia también
puede referirse al país donde usted o sus padres o antepasados nacieron
antes de su llegada a Puerto Rico. Conteste esta pregunta sin tener en
cuenta su clasificación de raza, origen, hispano o lugar de nacimiento.
No informe un grupo religioso como su ascendencia.
Usted puede informar dos grupos de ascendencia (por ejemplo: alemán,
irlandés).
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13a. Marque la casilla "Sí" si usted a veces o siempre habla en su hogar un
idioma que no sea inglés.
Marque la casilla "No" si usted sólo habla inglés, o si sólo habla un idioma
que no sea inglés en la escuela o está limitado a algunas expresiones o
jergas en ese otro idioma.
13b. Si usted habla más de un idioma que no sea inglés y tiene dificultad en
determinar cuál se habla más, informe el idioma que usted aprendió a
hablar primero.
14a. Si usted no vivía en los Estados Unidos y Puerto Rico hace un año,
marque la casilla "No, fuera de los Estados Unidos y Puerto Rico"
y escriba en letra de molde el nombre del país extranjero Islas
Virgenes de los Estados Unidos, Guam, etc., donde viva usted. Sea
específico cuando escribía el nombre del país extranjero; por ejemplo,
especifique República Checa Eslovaquia, no Checoslovaquia; Corea del
Norte o del Sur, no Corea. Especifique el país particular, no la región.
Por ejemplo, especifique Jamaica, no Antillas; Kenia, no África
Oriental. Luego, PASE a la pregunta 15.
Si usted vivía en algún otro lugar en los Estados Unidos o Puerto Rico hace
un año, marque la casilla "No, en una dirección diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico".
14b. Incluya el número de la casa o de la estructura, el nombre de la calle, el
tipo de calle (por ejemplo, calle, carretera, avenida); y la dirección de la
calle (si la orientación tal como “Norte” es parte de la dirección). Por
ejemplo, escriba en letra de molde 1239 N. Main St. o 1239 Main St. N.W.,
no sólo 1239 Main. Si usted vivía en Puerto Rico, la dirección también debe
incluir el nombre de la urbanización o del edificio.
Si la única dirección que es conocida es de un apartado postal, dé una
descripción del lugar. Por ejemplo, escriba en letra de molde el nombre del
edificio en el cual usted vivía, la intersección más cercana, el nombre de la
instalación o base militar, o la calle más cercana, etc. NO escriba el
número de un apartado postal.
Escriba en letra de molde el nombre del condado de los Estados Unidos o el
nombre del municipio si usted estaba en Puerto Rico. Si usted vivía en
Louisiana, escriba en letra de molde el nombre de la parroquia en el
espacio “Nombre del condado de los Estados Unidos o municipio en
Puerto Rico“. Si vivía en Alaska, escriba en letra de molde el nombre del
distrito o área censal, si lo sabe. Si vivía en la ciudad de Nueva York y no
conoce el nombre del condado, escriba en letra de molde el nombre del
distrito. Si usted vivía en una ciudad independiente (no en un condado), o
en Washington, D.C., deje en blanco el espacio "Nombre del condado de
los Estados Unidos o municipio en Puerto Rico".
15.
El 1 de octubre de 2008, al programa federal de Cupones para Alimentos se
le dio el nombre de Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria
(SNAP). Algunos estados tendrán nombres específicos para este programa.
Si usted recibe beneficios del gobierno para comprar alimentos para su
familia usando una tarjeta de beneficios, marque la casilla "Sí".
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16.
Marque la casilla “Sí” o “No” para cada parte de la pregunta 16.
Si usted informa cualquier otro tipo de plan de cobertura en 16h, especifique
el tipo de cobertura o el nombre del plan en el espacio que se provee. NO
incluya planes que cubran un solo tipo de cuidado médico (como planes
dentales) o planes que solamente cubran a una persona en caso de un
accidente o impedimento.
17.
Si usted tiene más de un tipo de seguro médico, responda a estas preguntas
pensando en su seguro médico principal.
Conteste las preguntas 19a a la 19c si usted tiene 5 años de edad o más.
19a–19c.
Marque la casilla "Sí" o "No" en las partes a, b y c de la pregunta 19 para
indicar si usted tiene una dificultad para llevar a cabo algunas de las
actividades listadas debido a una condición física, mental o emocional.
Conteste las preguntas 20 a la 49 si usted tiene 15 años de edad o más.
21.
Marque la casilla "Casado(a) actualmente" si usted está casado(a), sin
importar si su esposo o esposa vive en el hogar, a menos que estén
separados. Si su único matrimonio fue anulado, marque la casilla "Nunca
se ha casado". Marque la casilla "Divorciado(a)" solamente si usted ha
recibido una sentencia de divorcio.
22.
Marque la casilla "Sí" solamente si usted ha recibido una sentencia
de divorcio en los PASADOS 12 MESES.
23.
No cuente matrimonios que fueron anulados.
24.
Anote los cuatro digitos del año en que usted se casó por última vez,
incluso si usted ahora ha enviudado, se ha divorciado o se ha separado.
Conteste la pregunta 25 si usted es be sexo femenino y tiene entre 15 y 50
años de edad.
25.
Marque la casilla "Sí" si usted ha dado a luz a un hijo vivo en los ÚLTIMOS
12 MESES, aun si el hijo falleció o si ya no vive con usted. No considere
abortos naturales o hijos nacidos muertos, ni ningún hijo adoptivo, hijo de
crianza (foster) o hijastro.
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27.
El servicio militar activo significa servicio a tiempo completo como miembro
del Ejército, la Fuerza Naval, la Fuerza Aérea, el Cuerpo de la Marina, los
Guardacostas o como oficial nombrado de Servicios de Salud Pública o de la
Administración Nacional Oceánica y Atmosférica, o sus predecesores, el
Servicio Costero y Geodésico o la Administración de Servicios de Ciencias
Ambientales. El servicio militar activo no incluye entrenamiento en servicio
militar activo. El servicio activo también se refiere a los cadetes que asisten a
una de las cinco Academias del Servicio Militar de los EE.UU. Para servicio
militar en la Guardia Nacional o en la Reserva Militar, marque la casilla
"Servicio activo solamente para entrenamiento de la Reserva Militar
o la Guardia Nacional" si nunca ha sido movilizado, desplegado o llamado
a servicio activo. Para servicio solamente como empleado(a) civil o
voluntario(a) civil de la Cruz Roja, USO, Servicio de Salud Pública o
Departamento de Defensa o Guerra, marque la casilla "Nunca estuvo en el
servicio militar". Para servicio en la Marina Mercante, cuente solamente
como servicio activo el servicio durante la Segunda Guerra Mundial y no otro
período de servicio.
28.
Marque todas las respuestas que apliquen.
29a. Marque la casilla "Sí" si usted tiene una clasificación de incapacidad
relacionada con su servicio por el Departamento de Asuntos de
Veteranos (VA).
29b. Marque la casilla "0 por ciento" si usted ha recibido una clasificación de
incapacidad relacionada con el servicio de cero. NO marque la casilla de
"0 por ciento" para indicar que no recibió ninguna clasificación.
30a–30b.
Cuente como trabajo – Marque la casilla "Sí" si usted hizo:
• Trabajo para otra persona por salario, sueldo, pago a destajo, comisión,
•
•
•
•
propinas o pagos en especie (por ejemplo, comida o albergue recibido
como pago por trabajo hecho).
Trabajo en su propio negocio, práctica profesional o finca.
Cualquier trabajo en un negocio o finca de la familia, pagado o no,
durante 15 horas o más a la semana.
Cualquier trabajo a tiempo parcial, incluyendo el cuidar niños, repartir
periódicos, etc.
Servicio activo en las Fuerzas Armadas.
No cuente como trabajo – Marque la casilla "No" si sus actividades se
limitaban a lo siguiente:
•
•
•
•
Quehaceres domésticos o jardinería en el hogar.
Trabajo voluntario sin paga.
Tareas completadas como estudiante.
Trabajo desempeñado como residente o recluso de una institución (como
un hogar de convalecencia o asilo o una instalación correcional).
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31.
Incluya el número del edificio o de la estructura; el nombre de la calle; el
tipo de calle (por ejemplo, Calle, Carretera, Avenida); y la dirección de la calle
(si la dirección, tal como “Norte”, es parte de la dirección). Por ejemplo,
escriba 1239 Calle Principal o 1239 Calle Principal, N.W. no solamente 1239
Calle Principal.
Si la única dirección que es conocida es de un apartado postal, dé una
descripción del lugar de trabajo. Por ejemplo, escriba en letra de molde el
nombre del edificio o centro comercial en el cual usted trabaja, la
intersección más cercana, o la calle más cercana de donde se encuentra su
lugar de trabajo, etc. NO de un número de apartado postal.
Si usted trabajó en una instalación o base militar que no tiene una
dirección de calle, informe el nombre de la instalación o base militar y una
descripción del lugar de trabajo (tal como el número del edificio, el nombre
del edificio, la calle o intersección más cercana).
Si usted trabajó en varios lugares pero iba al mismo lugar cada día para
empezar a trabajar, escriba en letra de molde la dirección de calle del lugar
donde iba. Si usted no iba al mismo lugar cada día para empezar a
trabajar, escriba en letra de molde la dirección del lugar donde trabajó la
mayor parte del tiempo durante la semana anterior.
Si su empleador opera en más de un lugar (tal como una cadena de
supermercados o sistema de escuelas públicas), escriba en letra de molde la
dirección de calle del lugar o sucursal donde usted trabajó. Si no sabe la
dirección de calle de una escuela, escriba en letra de molde el nombre de la
escuela y una descripción del lugar (tal como la calle o intersección más
cercana).
Si usted trabajó en un recinto de un colegio o universidad y no sabe la
dirección de calle del lugar de trabajo, escriba en letra de molde el nombre
del edificio donde trabajó y una descripción del lugar (tal como la calle o
intersección más cercana).
Si usted trabajó en un país extranjero o Puerto Rico, Guam, etc., escriba en
letra de molde el nombre del país en la línea para el nombre del estado o
país extranjero.
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32.
Marque solamente una casilla para indicar el método de transporte que usó
para viajar la distancia más larga al trabajo LA SEMANA PASADA.
• Marque la casilla "Automóvil, camión o van" si usted manejó un
station wagon, un automóvil de una compañía, camioneta ligera con
capacidad para una tonelada o menos, cabina de camión, minibús o
limusina privada (NO de alquiler).
• Marque la casilla "Tren ligero, tranvía o trolebús" si usted viajó en
tren ligero, tranvía, trolebús, tranvía de tracción por cable (tramway) o
cualquier otro vehículo que opere en rieles o carriles. Estos vehículos con
frecuencia operan con electricidad a través de cables elevados.
Marque
la casilla "Tren subterráneo o elevado" si usted viajó en el tren
•
subterráneo o cualquier otro vehículo que opere sobre rieles o carriles y
esté completamente separado de otro tránsito de vehículos o peatones.
• Marque la casilla "Tren de viajes largos o de cercanías" si usted viajó
en un servicio de trenes de viajes largos, como Amtrak, o un tren de
cercanías (conocido también como tren metropolitano, tren regional o
tren suburbano) que opere entre una ciudad central y los alrededores u
otras ciudades centrales. Esto no incluye los sistemas de trenes que ofrecen
principalmente servicio dentro de las ciudades, los cuales se conocen
generalmente como subterráneo, metro o tren urbano.
• Marque la casilla "Taxi" si usted viajó en limusina, tal como una limusina
del aeropuerto por la cual hay que pagar.
• Marque la casilla "Motocicleta" si usted viajó en motocicleta pequeña,
ciclomotor, vespa o un vehículo similar que funcione con motor.
• Marque la casilla "Bicicleta" si usted viajó en bicicleta o cualquier otro
vehículo con pedales.
• Marque la casilla "Caminó" SOLO si usted caminó todo el camino al
trabajo y no usó otro medio de transporte.
• Marque la casilla "Trabajó en esta dirección" si usted trabajó en una
finca donde usted vive, o en una oficina o tienda en su propia casa.
• Marque la casilla "Otro método" si usted viajó en avión, helicóptero, a
caballo, en carruaje con caballo, embarcación (que no sea un ferri
público), casa motorizada grande, trineo guiado por perros, camión
grande, vehículo todoterreno (ATV), Segway® u otro vehículo eléctrico
autoequilibrado, patineta, patines o silla motorizada.
Conteste la pregunta 33 si usted marco "Automóvil, camión o van"
en la pregunta 32.
33.
Si otra persona lo llevó al trabajo y luego regresó al hogar o condujo a un
destino que no fuera el trabajo, entre “1” en la casilla para "Persona(s)".
NO incluya en el recuento de personas que viajaron en el vehículo a las
personas que viajaron a la escuela u otro destino que no fuera el trabajo.
34.
Dé la hora del día en que comienza su viaje al trabajo
habitualmente. NO DÉ la hora a la que empieza a trabajar
habitualmente.
Si usted habitualmente salió para ir al trabajo en algún momento entre las
12 de la medianoche y las 12 del mediodía, marque "a. m.".
Si usted habitualmente salió para ir al trabajo en algún momento entre las
12 del mediodía y las 12 de la medianoche, marque "p. m.".
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35.
El tiempo de viaje es de puerta a puerta. Entre el tiempo de viaje al
trabajo en una sola dirección para el viaje día LA SEMANA PASADA.
Incluya la cantidad de tiempo que le tomo esperar por el transporte
público o para recoger a pasajeros en un "carpool".
Conteste las preguntas 36 a la 39 si usted no trabajó la
semana pasada.
36a. Usted está suspendido (on layoff) o en cesantía si está esperando que lo
llamen para regresar a un trabajo del que estaba temporalmente separado
por motivos relacionados con la empresa.
36b. Si usted sólo trabaja durante ciertas temporadas o los días cuando hay
trabajo disponible, marque la casilla "No".
36c. Marque la casilla "Sí" si su empleador le informó, formal o informalmente,
que sería llamado de nuevo dentro de los próximos 6 meses. También
marque "Sí" si le han indicado, formal o informalmente, una fecha
específica para regresar al trabajo, aunque esa fecha esté seis meses en el
futuro.
37.
Marque la casilla "Sí" si usted intentó conseguir un trabajo o empezar un
negocio o una práctica profesional durante cualquier momento en las
ÚLTIMAS 4 SEMANAS; por ejemplo, si está registrado(a) en una oficina de
empleo, fue a una entrevista de trabajo, puso o respondió a anuncios de
empleo, o hizo algo para empezar un negocio o práctica profesional.
38.
Si usted tenía intenciones de comenzar un trabajo dentro de 30 días,
marque la casilla "Sí, hubiera podido ir a trabajar".
Marque la casilla "No, debido a una enfermedad temporal propia"
sólo si usted esperaba trabajar dentro de 30 días.
Si usted no hubiera podido ir al trabajo porque asistía a la escuela, cuidaba
a niños, etc., marque la casilla "No, debido a otras razones (en la
escuela, etc.)".
39.
Refiérase a las instrucciones para las preguntas 30a–30b para determinar
qué considerar como trabajo. Marque la casilla "Hace más de 5 años o
nunca trabajó" si usted: (1) nunca trabajó en ningún tipo de trabajo o
negocio, a tiempo completo o parcial, (2) nunca trabajó, con o sin paga, en
un negocio o finca de la familia y (3) nunca estuvo en servicio activo en las
Fuerzas Armadas.
40a–40b.
Refiérase a las instrucciones para las preguntas 30a–30b para determinar
qué considerar como trabajo. Incluya días de vacaciones pagados, días por
enfermedad pagados y servicio militar. Cuente toda semana durante la cual
la persona trabajó, aun si fuera por una hora.
41.
Si las horas trabajadas cada semana difirieron considerablemente durante
los ÚLTIMOS 12 MESES, dé un promedio aproximado de las horas
trabajadas cada semana.
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Conteste las preguntas 42 a la 47 si usted trabajó en los
ultimos 5 años.
42.
Si usted trabajó para una cooperativa, cooperativa de crédito, compañía de
seguros mutuos o una organización similar, marque la casilla "empleado(a)
de una organización privada sin fines de lucro (incluyendo las
organizaciones exentas de impuestos y de caridad".
Si usted trabajó en una escuela pública, colegio universitario o universidad,
marque la categoría apropiada para gobierno. Por ejemplo, marque la casilla
"empleado(a) del gobierno local (por ejemplo: distrito escolar de la
ciudad o el condado)" para colegio comunitario administrado por el
condado o escuela pública administrada por la ciudad. Marque la casilla
"gobierno estatal (incluyendo colegios/universidades estatales)" para
una universidad estatal.
Los empleados de gobiernos extranjeros, las Naciones Unidas y otras
organizaciones internacionales deben marcar la casilla "empleado(a) civil del
gobierno federal".
43.
Si usted trabajó para una compañía, empresa o agencia gubernamental,
escriba en letra de molde el nombre de la compañía, no el nombre de su
supervisor. Si trabajó para un individuo o una empresa que no tiene un
nombre de compañía, escriba en letra de molde el nombre del individuo para
el cual trabajó. Si trabajó en su propia empresa que no tiene nombre, escriba
en letra de molde "empleado(a) por cuenta propia". Si usted marcó
"Servicio activo en las Fuerzas Armadas de los EE. UU.", escriba el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas. Para los Cuerpos Comisionados, escriba
Servicio de Salud Pública de los EE. UU. o Cuerpos Comisionados de NOAA.
44.
Describa la empresa, industria o empleador individual que se anotó en la
pregunta 43. Si hay más de una actividad, solo describa la actividad
principal en el lugar donde usted trabajó. Anote lo que se confecciona, lo
que se vende o qué tipo de servicio se provee.
Anote descripciones como las siguientes: escuela primaria,
construcción de residencias.
45.
Marque una casilla para indicar el principal tipo de negocio o industria
donde trabaja o trabajó esta persona.
46.
Describa el tipo de trabajo que usted desempeñó. Si estaba en
entrenamiento, era aprendiz o asistente, inclúyalo en la descripción.
Anote descripciones como las siguientes: Maestro de cuarto grado,
plomero principiante.
Si es posible, evite escribir una sola palabra, como: enfermera, gerente
y maestro.
47.
Describa las tareas o actividades más importantes que usted realizó en su
trabajo.
Anote descripciones como las siguientes: impartir clases, evaluar a los
estudiantes y planificar clases, ensamblar e instalar secciones de tuberías y
revisar los detalles de trabajo de los planes de construcción.
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Conteste las preguntas 48 a la 49 si usted tiene 15 años de
edad o más.
Marque la categoría "Sí" o "No" para cada parte de las preguntas sobre
ingreso y anote la cantidad recibida en los ÚLTIMOS 12 MESES para cada
respuesta "Sí".
Si recibió ingreso de cualquier fuente en conjunto con otra persona,
informe la cantidad que usted ganó o recibió; no la cantidad total que
usted y la otra persona recibieron en conjunto.
NO incluya lo siguiente como ingreso en ninguna pregunta:
•
•
•
•
•
•
Reembolsos o descuentos de cualquier tipo
Retiros de cuentas de ahorros de cualquier tipo
Plusvalías o minusvalías de la venta de casas o acciones
Herencias o acuerdos con seguros
Cualquier tipo de préstamo
Pagos en especie, tales como comida o alquiler gratuito
48a. Incluya jornales y salarios antes de aplicarse las deducciones de todos los
trabajos. Asegúrese de incluir cualquier propina, comisión o bono. Los
propietarios de negocios constituidos en sociedad (incorporados) deben
anotar sus salarios aquí. El personal militar debe incluir su paga básica más
la asignación de dinero para vivienda o subsistencia, pago por tiempo de
vuelo, asignaciones de dinero para uniformes y bonos por volver a alistarse.
48b. Indique el ingreso obtenido de negocios incorporados bajo la categoría de
jornales, sueldos y salarios (pregunta 48a), y no bajo empleo por cuenta
propia. Incluya ganancias (o pérdidas) de un empleo por cuenta propia en
un negocio no agrícola de propiedad única o en sociedad. Marque la casilla
"Pérdida" si hay alguna pérdida. No incluya ganancias (o pérdidas) de
negocios incorporados que son propiedad suya.
Incluya las ganancias (o pérdidas) agrícolas de empleo por cuenta propia
en empresas individuales o en sociedad. Marque la casilla "Pérdida" si hay
alguna pérdida. No incluya ganancias (o pérdidas) de negocios agrícolas
incorporados que son propiedad suya. Tampoco incluya cantidades por
terreno alquilado pordinero en efectivo, pero incluya cantidades por
terreno alquilado en aparcería.
48c. Incluya intereses recibidos o acreditados a cuentas corrientes y cuentas de
ahorros, fondos del mercado monetario (money market), certificados de
depósito (CD), cuentas de retiro individual (IRA), planes KEOGH y bonos del
gobierno.
Incluya dividendos recibidos, acreditados o reinvertidos de la propiedad de
acciones o fondos comunes de inversión.
Incluya ingresos (o pérdidas) de derechos de autor, alquiler de terreno,
edificios o bienes raíces, o de inquilinos o pupilos. Marque la casilla
"Pérdida" si hay alguna pérdida. El ingreso recibido por personas
empleadas por cuenta propia cuya fuente principal de ingreso es el alquiler
de propiedad o por derechos de autor debe incluirse 48b. Incluya pagos
regulares de una herencia o de un fondo de fideicomiso.
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48d. Incluya las cantidades, antes de las deducciones por Medicare, pagos del
Seguro Social o retiro para personal de los ferrocarriles, dependientes de
empleados asegurados fallecidos y empleados incapacitados.
48e. Incluya ingreso de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) que recibió por
ser una persona de edad avanzada, ciega o impedida.
48f. Incluya cualquier pago de asistencia pública o bienestar público (welfare)
que usted a recibido de la oficina de bienestar del gobierno estatal o del
condado. A veces nos referimos a estos pagos como (TANF) Ayuda Temporal
a Familias Necesitadas, (AFDC) Ayuda a Familias con Niños Dependientes,
(ADC) Ayuda a Niños Dependientes, el Bienestar o el Programa de
Asistencia Social al Trabajo, Asistencia General, Ayuda General, Asistencia
de Emergencia, y Pagos Adicionales para Necesidades Inmediatas. No
incluya la asistencia recibida de instituciones benéficas privadas.
No incluya Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), asistencia para el
pago de alimentos (tales como cupones de alimentos y beneficios del
Programa de Asistencia Nutricional Suplementario o SNAP), asistencia para
el pago de alquiler, asistencia para la educación, asistencia para el
cuidado de niños, asistencia para pago de transportación o asistencia con
los costos de calefacción o aire acondicionado o cualquier otra asistencia
de energía [tal como el Programa de Asistencia de Energía para Hogares
de Bajos Ingresos (LIHEAP)].
48g. Incluya ingresos regulares de la pensión de una compañía, pensión de un
sindicato, pensión del gobierno federal, pensión del gobierno estatal,
pensión de un gobierno local, pensión de los trabajadores ferroviarios de
los EE. UU., plan de retiro KEOGH, SEP (Pensión Simplificada para
Empleado) pensiones de las Fuerzas Armadas de los EE. UU. o cualquier otro
tipo de pensión, cuenta de retiro o anualidad como IRA, ROTH IRA, 401(k) o
403(b).
Incluya ingresos de sobrevivientes que se pagan a los cónyuges e hijos de la
persona fallecida. Incluya ingresos regulares de una pensión por
discapacidad que se paga a las personas que no pueden trabajar debido a
una discapacidad.
No incluya el Seguro Social ni el ingreso que se "pasa a otra cuenta" o se
reinvierte en otra cuenta de retiro.
48h. Incluya compensaciones de la Administración de Veteranos (VA) y el
Programa de Asistencia Educativa para Veteranos (VEAP), compensación por
desempleo, compensación laboral, pensión para hijos menores, pensiones
alimenticias o pensión de su ex pareja, y todos los otros pagos recibidos
regularmente, tales como pagos de transferencia de personal de las Fuerzas
Armadas, asistencia de instituciones benéficas privadas, y contribuciones
regulares de personas que no viven con usted.
49.
Sume las cantidades totales (restando las pérdidas) en 48a a 48h para los
ÚLTIMOS 12 MESES y anote esta cantidad en el espacio que se provee.
Marque la casilla de "Pérdida" si hay alguna pérdida. Escriba la cantidad
total en dólares.
ACS-30(GQ)(2019) (1-2018)
Página 17
Esta página se ha dejado en blanco
intencionalmente
ACS-30(GQ)(2019) (1-2018)
Página 18
ACS-26(L)(GQ)(R)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
Dear Resident:
On behalf of the U.S. Census Bureau, I thank you for participating in the American
Community Survey. The success of the survey depends upon cooperation from you
and the other residents selected for the survey. The U.S. Census Bureau is required by
law to keep your information confidential. The Census Bureau is not permitted to
publicly release your responses in a way that could identify you. Per the Federal
Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity
risks through screening of the systems that transmit your data.
Federal, tribal, state, and local governments will use summarized information from this
survey to make decisions that affect you and your community, and to develop
programs that will provide many goods and services, including health care, education,
and transportation. To learn more about the American Community Survey and to
review the survey results, visit our Web site at census.gov/acs.
Your participation is greatly appreciated.
census.gov
ACS-26(L)(GQ)(R)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los EE. UU. ...
Estimado(a) residente:
En nombre de la Oficina del Censo de los EE. UU., le agradezco su participación en la
Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense. El éxito de esta encuesta depende de
la cooperación que recibimos de usted y de los otros residentes seleccionados para
esta encuesta. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por ley a mantener
confidencial su información. No se nos permite divulgar sus respuestas de manera que
usted pudiera ser identificado. En conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la
Seguridad Cibernética Federal del 2015, sus datos están protegidos contra los riesgos
de seguridad cibernética mediante los controles aplicados a los sistemas que
trasmiten su información.
El gobierno federal y los gobiernos tribales, estatales y locales usarán información
resumida de esta encuesta para tomar decisiones que les conciernen a usted y su
comunidad, y para elaborar programas que proporcionarán muchos bienes y servicios,
incluso atención médica, educación y transporte. Para obtener más información acerca
de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense y para revisar los resultados de la
encuesta, visite nuestro sitio en Internet en census.gov/acs.
Le agradecemos mucho su participación.
census.gov
fold
fold
How do I get more information about
the American Community Survey?
How will the Census Bureau use
the information that I provide?
The American
Community Survey
For more information about the American
Community Survey, or to obtain survey results
from past years, we encourage you to visit our
Web site at:
census.gov/acs
By law, the Census Bureau can only use
your responses to produce statistics.
The Census Bureau is not permitted to
publicly release your responses in a way
that could identify you. Per the Federal
Cybersecurity Enhancement Act of 2015,
your data are protected from
cybersecurity risks through screening of
the systems that transmit your data. The
Census Bureau will also use this
information to improve the American
Community Survey, ultimately resulting in
even better data for your community and
the nation.
Group Quarters
or contact us by mail at the following address:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Road
Washington, DC 20233-7500
You can also telephone the Census Bureau’s
regional office nearest you as listed below:
The American Community
Survey brings you
estimates every year
about . . .
Census Bureau Regional Offices
Atlanta, GA
1-800-424-6974 (ext. 53955)
education, children,
families, employment,
income, immigration,
race and Hispanic origin,
housing, group quarters,
rural life, commuting
patterns, and military
service.
Chicago, IL
1-800-865-6384 (ext. 1)
Denver, CO
1-888-209-7659
Los Angeles, CA
1-800-992-3530 (ext. 1)
New York, NY
1-800-991-2520 (ext. 43433)
Philadelphia, PA
1-866-238-1374
fold
ACS-50GQ_September_2017 3.indd 1
fold
Issued September 2017
ACS-50(GQ)
9/18/2017 12:15:57 PM
What is the American Community
Survey?
The American Community Survey (ACS)
provides current demographic, social,
economic, and housing characteristics
every year. In the past, this information
was only available every 10 years when the
decennial census was conducted. Estimates
from the American Community Survey helps
communities make informed decisions and
is a key to their future.
Only a small sample of addresses is selected
to participate in the American Community
Survey and represent other addresses in the
community. In addition to this household
sample, the U.S. Census Bureau selects a
sample of group quarters (GQ) facilities
from a sample of all GQs in your area each
year. Individuals from sampled GQs are
randomly selected to participate in the
ACS. A Census Bureau representative will
contact the sample GQs and individuals and
conduct a personal interview. If a personal
interview is not possible, the Census
Bureau representative may collect your
information over the telephone or ask that
you complete the survey questionnaire. If
you complete the survey yourself, a Census
Bureau representative will arrange for a day
and time to return to the GQ to pick up the
completed questionnaire.
Do the sampled group quarters
and individuals have to answer
the questions on the American
Community Survey?
Yes. Your response to this survey is
required by law (Title 13, United States
Code, Sections 141, 193 and 221). The
Census Bureau estimates the survey will
ACS-50GQ_September_2017 3.indd 2
take about 25 minutes to complete. Send
comments regarding this burden estimate
or any other aspect of this collection of
information, including suggestions for
reducing this burden, to: Paperwork
Reduction Project 0607-0810, U.S. Census
Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD-3K138,
Washington, DC 20233. You may e-mail
comments to [email protected]; use
“Paperwork Project 0607-0810” as the
subject.
The U.S. Office of Management and Budget
(OMB) approved this survey and gave it
OMB approval No. 0607-0810. Displaying
this number shows that the Census Bureau
is authorized to conduct this survey. Please
use this number in any correspondence
concerning this survey. Respondents are
not required to respond to any information
collection unless it displays a valid approval
number from the OMB.
How will my participation help me
and my community?
Billions of government and business dollars
are distributed among states, communities,
and population groups based on the social,
economic, housing, and GQ information
available for that area.
The information you provide will help you
and other individuals, local governments,
nongovernmental organizations, and
businesses to:
• Distribute resources to communities.
• Improve your community by deciding
where in your town new highways,
schools, and hospitals can do the most
good.
• Measure changes in the well-being of
children, families, and senior citizens to
plan for future programs.
• Plan for emergency situations that might
affect your community, such as floods,
fires, and other natural disasters.
Is the information I provide
confidential?
Yes. The U.S. Census Bureau is required by
law to keep your information confidential.
The Census Bureau is not permitted to
publicly release your responses in a way
that could identify you. Per the Federal
Cybersecurity Enhancement Act of 2015,
your data are protected from cybersecurity
risks through screening of the systems that
transmit your data.
9/18/2017 12:15:58 PM
How will the Census Bureau use
the information that I provide?
The Census Bureau will compile and publish
estimates for geographical areas, such as,
for the nation, states, counties and Puerto
Rico municipios. The Census Bureau will not
publish or release information that would
identify a facility, or its residents. Estimates
are then available for use by a variety of
programs supporting your community.
Is the information I provide
strictly confidential?
Yes. The U.S. Census Bureau is required by
law to keep your information confidential.
The Census Bureau is not permitted to
publicly release your responses in a way that
could identify you. Per the Federal
Cybersecurity Enhancement Act of 2015,
your data are protected from cybersecurity
risks through screening of the systems that
transmit your data.
When will the results of the
survey be available?
The previous years’ results of the American
Community Survey are released every Fall.
Survey estimates are released each year for
areas of 65,000 or more people. For smaller
areas, results are available in the form of
3-year and 5-year estimates.
Will American Indians and Alaska
Natives be recruited for jobs?
Where can I get assistance or
find more information about the
American Community Survey in
Alaska?
For questions or assistance with completing
this survey, telephone the Census Bureau’s
Los Angeles Regional Office at 1-800-992-3530
(ext. 1).
The American
Community Survey
Group Quarters
For more information about the American
Community Survey, we encourage you to visit
our Web site at:
census.gov/acs
or contact us by mail at the following address:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Road
Washington, DC 20233-7500
The American
Community
Survey brings
you estimates
every year about . . .
education, children,
families, employment,
income, veterans,
commuting patterns,
and housing.
The Census Bureau has always relied on the
help of American Indians and Alaska Natives
to make the census work and will do the same
to make the American Community Survey
work.
Issued September 2017
ACS-51(GQ)RA
ACS-51(GQ)RA_September_2017 print.indd 1
8/23/2017 4:26:13 PM
What Is the American
Community Survey?
The American Community Survey (ACS) provides
current demographic, social, economic, and
housing characteristics every year. In the past, this
information was only available every 10 years when
the decennial census was conducted. Estimates
from the American Community Survey help
communities make informed decisions and are a
key to their future.
Only a small sample of addresses is selected to
participate in the American Community Survey
and represent other addresses in the community.
In addition to household sample, the U.S. Census
Bureau selects a sample of group quarters (GQ)
facilities from a sample of all GQs in your area
each year. Individuals from sampled GQs are
randomly selected to participate in the ACS.
A Census Bureau representative will contact
the sample GQs and individuals and conduct a
personal interview. If a personal interview is not
possible, the Census Bureau representative may
collect your information over the telephone or ask
that you complete the survey questionnaire.
If you complete the survey yourself, a Census
Bureau representative will arrange for a day and
time to return to the GQ to pick up the completed
questionnaire.
Do the sampled group quarters
and individuals have to answer
the questions on the American
Community Survey?
Yes. Your response to this survey is required by
law (Title 13, United States Code, Sections 141,
193 and 221). The Census Bureau estimates the
survey will take about 25 minutes to complete.
Send comments regarding this burden estimate or
any other aspect of this collection of information,
including suggestions for reducing this burden,
ACS-51(GQ)RA_September_2017 print.indd 2
to: Paperwork Reduction Project 0607-0810,
U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road,
AMSD-3K138, Washington, DC 20233. You may
e-mail comments to [email protected]; use
“Paperwork Project 0607-0810” as the subject.
The U.S. Office of Management and Budget (OMB)
approved this survey and gave it OMB approval
Number 0607-0810. Displaying this number
shows that the Census Bureau is authorized to
conduct this survey. Please use this number in
any correspondence concerning this survey.
Respondents are not required to respond to any
information collection unless it displays a valid
approval number from the OMB.
How will my participation help me
and my community?
Billions of dollars are allocated among states,
communities, villages, and population groups
based on the social, economic, housing, and GQ
information available for that area.
The information you provide will help you
and other individuals, local governments,
nongovernmental organizations, and businesses
to:
• Ensure fair distribution of tax dollars
and other resources.
• Evaluate programs to increase their
effectiveness and target specific needs.
• Improve your community’s quality of life by
building new roads, improving airstrips,
schools, and hospitals, and deciding where in
your town they can do the most good.
• Observe change over time in such key
areas as the well-being of children, families,
and senior citizens.
• Help communities plan for emergency
situations that might affect you or your
neighbors, such as floods, fires, and
other natural disasters.
• Help village leaders and Alaska Native
corporations plan for better education
and health services.
What about my tribe or my village?
The use of American Community Survey
estimates could result in improved utility
services, new housing, job training, better
school facilities, or a new or improved health
clinic that benefits you, your family, or your
village. For example, the Workforce Investment
Act of 1998 requires information about American
Indian and Alaska Native households to support
training and employment activities. Your
participation in the American Community Survey
will provide this critically important information.
8/23/2017 4:26:14 PM
8-17-2017
6-1/16 x 11.5" with 3 x 5" open window
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
6385-46(GQ) (8-2017)
Survey Form Enclosed
YOUR RESPONSE IS
REQUIRED BY LAW
AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
ACS-17(L)(GQ)(PR)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
Dear Resident:
The U.S. Census Bureau is conducting a very important national survey called the
Puerto Rico Community Survey (PRCS). The PRCS is an on-going monthly survey that
tells us what the population looks like and how it lives. The Census Bureau chose this facility,
not you personally, as part of a randomly selected sample. Participating in the PRCS is
important and also required by law (Title 13, United States Code (U.S.C.), Sections 141, 193,
221, and 223).
A PRCS field representative from the Census Bureau will conduct a personal interview with
you, or you may complete the survey questionnaire yourself. We estimate this survey will take
about 25 minutes of your time. If you fill out the questionnaire yourself, please place it in the
envelope that the PRCS field representative gave you. The field representative will arrange for
a convenient time to pick it up.
The PRCS produces critical, up-to-date information that is used to meet the needs of
communities across Puerto Rico. For example, results from this survey may be used to decide
where new schools, hospitals, and fire stations are needed. Estimates from the PRCS are
used by federal and Puerto Rico governments to make decisions and to develop programs
that will provide healthcare, education, and transportation services that affect you and your
community.
The Census Bureau is required by law to keep your information confidential. We are not
permitted to publicly release your responses in a way that could identify you. Per the Federal
Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks
through screening of the systems that transmit your data. The Census Bureau can only use
your responses to produce statistics. The enclosed brochure provides answers to frequently
asked questions about the PRCS.
If you have access to the Internet and want to learn more about the PRCS, please visit the
Census Bureau’s Web site at: census.gov/acs. Thank you for your help.
Enclosure
census.gov
ACS-17(L)(GQ)(PR)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los EE. UU. ...
Estimado señor o señora,
La Oficina del Censo de los EE. UU. está realizando una encuesta nacional importante
conocida como la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico (PRCS, por sus
siglas en inglés). La PRCS es una encuesta mensual continua que nos indica cómo es la
población y cómo vive. La Oficina del Censo no lo escogió a usted personalmente, sino este
alojamiento como parte de una muestra al azar. Participar en la PRCS es importante y
también lo requiere la ley (secciones 141, 193, 221 y 223 del título 13 del Código de los
Estados Unidos).
Un representante de la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico realizará una entrevista
en persona con usted, o usted mismo puede completar el cuestionario de la encuesta.
Estimamos que esta encuesta tomará aproximadamente 25 minutos de su tiempo. Si usted
mismo contesta el cuestionario, por favor, échelo en el sobre que le entregó el representante
de la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico. El representante acordará con usted el
mejor momento para recogerlo.
La Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico produce información actual y crítica que se
utiliza para satisfacer las necesidades de comunidades en toda la isla de Puerto Rico. Por
ejemplo, puede que los resultados de esta encuesta se usen para decidir dónde se necesitan
nuevas escuelas, hospitales y estaciones de bomberos. El gobierno federal y el gobierno de
Puerto Rico usan los estimados de la PRCS para tomar decisiones y elaborar programas que
brinden atención médica, educación y servicios de transportación que le atañen a usted y a
su comunidad.
La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por ley a mantener confidencial su
información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus respuestas de manera que
usted pudiera ser identificado. En conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la
Seguridad Cibernética Federal del 2015, sus datos están protegidos contra los riesgos de
seguridad cibernética mediante los controles aplicados a los sistemas que trasmiten su
información (sección 9 del título 13 del Código de los Estados Unidos). Por ley, la Oficina del
Censo solamente puede usar sus respuestas para producir estadísticas. El folleto adjunto
proporciona respuestas a las preguntas más frecuentes acerca de la Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico.
Si tiene acceso a la Internet y desea obtener más información acerca de la Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico, visite el sitio de la Oficina del Censo por la Internet en
census.gov/acs. Gracias por su ayuda.
Documentos adjuntos
census.gov
DC
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
Administración de Economía y Estadísticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico
Sus Respuestas son Confidenciales
La Oficina del Censo de los EE.UU. está llevando a cabo la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico
del 2006. Agradecemos su participación y cooperación.
Sus respuestas son obligatorias y confidenciales por ley (secciones 9, 141, 193, 214 y 221 del título 13 del
Código de los EE.UU.). La Oficina del Censo de los EE.UU. está obligada por ley a mantener confidencial
su información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus respuestas de manera que usted
pudiera ser identificado.
El Negociado del Censo estima que le tomará aproximadamente 25 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo para
repasar las instrucciones y respuestas. Si tiene algún comentario sobre el tiempo que toma completar este cuestionario o cualquier
otro aspecto de la recopilación debe enviarlo a: Paperwork Reduction Project 0607-0810, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road,
AMSD – 3K138, Washington, DC 20233. Puede dirigir sus comentarios por correo electrónico a [email protected]; y use como
referencia “Paperwork Project 0607-0810”.
No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de información a menos que la Oficina de Administración y
Presupuesto le asigne un número de aprobación válido. El número de aprobación para la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto
Rico del 2006 es: Núm. de OMB 0607-0810.
Gracias por su cooperación. La Oficina del Censo agradece su ayuda.
For an English translation, see the reverse side. (Para la traducción al inglés, véase al dorso.)
ACS-21(GQ)(PR)
(8-2017)
DC
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
Puerto Rico Community Survey
Your Answers Are Confidential
The U.S. Census Bureau is conducting the Puerto Rico Community Survey. We appreciate your
participation and cooperation.
Your answers are required and confidential by law (Title 13, United States Code, Sections 9, 141, 193,
214, and 221). The U.S. Census Bureau is required by law to protect your information. The Census
Bureau is not permitted to publicly release your responses in a way that could identify you.
The Census Bureau estimates that this form will take about 25 minutes to complete, including the time for reviewing the instructions
and answers. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this burden, to: Paperwork Reduction Project
0607-0810, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD – 3K138, Washington, DC 20233. You may e-mail comments to
[email protected]; use "Paperwork Project 0607-0810" as the subject.
Respondents are not required to respond to any information collection unless a valid approval number has been assigned by the Office
of Management and Budget. The approval number for the Puerto Rico Community Survey is: OMB No. 0607-0810.
Thank you for your cooperation. The Census Bureau appreciates your help.
Para la traducción al español, véase al dorso. (For a Spanish translation, see the reverse side.)
ACS-21(GQ)(PR)
(8-2017)
13289012
DC
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
THE
Puerto Rico Community Survey
PLACE LABEL
HERE
This questionnaire is available in either English or Spanish.
Este cuestionario está disponible en español o en inglés.
To complete the English questionnaire, begin on
page 2. To complete the Spanish questionnaire, flip
this over and complete the yellow side.
Para completar el cuestionario en inglés, comience
en la página 2. Para completar el cuestionario en
español, vírelo y complete el lado amarillo.
Please complete this form as soon as possible.
Place it in the envelope provided and HOLD it for a
census representative to return to pick it up.
Por favor, complete este cuestionario tan
pronto sea posible. Colóquelo en el sobre que se
provee y GUÁRDELO hasta que un representante del
censo lo venga a recoger.
If you need help or have questions about
completing this form, call the number that our
census representative has given you.
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre cómo
completar este cuestionario, llame al número de
teléfono que le ha dado nuestro representante del
censo.
For more information about the Puerto Rico
Community Survey, visit our web site at:
http://www.census.gov/acs
CENSUS USE ONLY
Para obtener más información sobre la Encuesta
sobre la Comunidad de Puerto Rico, vaya a nuestra
página en la Internet: http://www.census.gov/acs
How was this form completed?
English
Spanish
ACS-1(GQ)(PR)(2019)
FORM
(02-14-2018) Draft 7
OMB No. 0607-0810
§.={-¤
ACS-1GQ(PR), Page 1, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 1, Purple Pantone 253 (15%)
ACS-1GQ(PR), Page 1, yellow Pantone 129 (20%)
13289020
1
What is your name? Please print your name.
Include your telephone number, and today’s
date. We will only contact you if needed for
official Census Bureau business.
Last Name
5 What is your race? Mark (X) one or more
boxes.
7 Are you a citizen of the United States?
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to
question 9a
Yes, born in a U.S. State, District of
Columbia, Guam, the U.S. Virgin Islands,
or Northern Marianas
White
Black or African Am.
American Indian or Alaska Native – Print
name of enrolled or principal tribe.
First Name
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or
parents
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print
year of naturalization
MI
Area Code + Number
—
Today’s Date
Month
Day
Asian Indian
Native Hawaiian
Chinese
Guamanian
or Chamorro
Samoan
Filipino
Year
Japanese
Korean
2
Vietnamese
What is your sex? Mark (X) ONE box.
Male
3
Female
What is your age and what is your date of
birth? Please report babies as age 0 when the
child is less than 1 year old.
No, not a U.S. citizen
8 When did you come to live in Puerto Rico?
Other Pacific
Islander – Print
race, for example,
Fijian, Tongan,
and so on.
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on.
Print numbers in boxes.
Age (in years) Month Day
Year of birth
If you came to live in Puerto Rico more than
once, print latest year.
Year
9 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, have
you attended school or college? Include
only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a
college degree.
No, have not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 10
Yes, public school, public college
Some other race – Print race.
Yes, private school, private college,
home school
A
NOTE: Please answer BOTH Question 4
about Hispanic origin and Question 5
about race. For this survey, Hispanic
origins are not races.
6 Where were you born?
b. What grade or level were you attending?
Mark (X) ONE box.
In the United States – Print name of state.
Nursery school, preschool
Kindergarten
4
Are you of Hispanic, Latino, or Spanish
origin?
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 - 12
No, not of Hispanic, Latino, or
Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Outside the United States – Print
Puerto Rico or name of foreign country,
or U.S. Virgin Islands, Guam, etc.
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish
origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican,
Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and
so on.
2
§.={5¤
ACS-1GQ(PR), Page 2, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 2, Purple Pantone 253 (10, 15, 40, 50%)
College undergraduate years (freshman
to senior)
Graduate or professional school beyond
a bachelor’s degree (for example: MA or
PhD program, or medical or law school)
13289038
10 What is the highest degree or level of
12 What is your ancestry or ethnic origin?
school you have COMPLETED? Mark (X)
ONE box. If currently enrolled, mark the
previous grade or highest degree received.
15 IN THE PAST 12 MONTHS, did you receive
benefits from the Nutritional Assistance
Program? Do NOT include WIC, the School
Lunch Program, or assistance from food banks.
NO SCHOOLING COMPLETED
No schooling completed
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
Nursery school
13 a. Do you speak a language other than
Kindergarten
Yes
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian,
Dominican, French Canadian, Haitian, Korean,
Lebanese, Polish, Nigerian, Mexican, Taiwanese,
Ukrainian, and so on.)
No
16 Are you CURRENTLY covered by any of the
following types of health insurance or
health coverage plans? Mark "Yes" or "No"
for EACH type of coverage in items a – h.
English at home?
Yes
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
No ➔ SKIP to question 14a
a. Insurance through a current
or former employer or union
(of yours or another family
member)
b. What is this language?
12th grade – NO DIPLOMA
c. How well do you speak English?
Regular high school diploma
Very well
GED or alternative credential
No
b. Insurance purchased directly
from an insurance company
(by you or another family
member)
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
HIGH SCHOOL GRADUATE
Yes
c. Medicare, for people 65 and
older, or people with certain
disabilities
Well
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Not well
Some college credit, but less than 1 year of
Not at all
college credit
14 a. Did you live at this address 1 year ago?
1 or more years of college credit, no
degree
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
Associate’s degree (for example: AA, AS)
question 16
Yes, at this address ➔ SKIP to
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
question 15
AFTER BACHELOR’S DEGREE
No, outside Puerto Rico and the
United States – Print name of foreign
Master’s degree (for example: MA, MS,
country, or U.S. Virgin Islands, Guam,
MEng, MEd, MSW, MBA)
etc., below; then SKIP to question 15
Professional degree beyond a bachelor’s
degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB,
JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
No, at a different address in the
United States or Puerto Rico
d. Medicaid, Medical Assistance,
or any kind of governmentassistance plan for those with
low incomes or a disability
e. TRICARE or other
military health care
f. VA (enrolled for VA
health care)
g. Indian Health Service
h. Any other type of health
insurance or health coverage
plan – Specify
b. Where did you live 1 year ago?
B
Address
Development or condominium name
Number and street name
Answer question 11 if you have a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to
question 12.
Answer question 17a if you are covered by
health insurance. Otherwise, SKIP to
question 18a.
17 a. Is there a premium for this plan?
11 This question focuses on your BACHELOR’S
DEGREE. Please print below the specific
major(s) of any BACHELOR’S DEGREES you
have received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
C
Name of city, town, post office, military
installation, or base
A premium is a fixed amount of money paid
on a regular basis for health coverage. It
does not include copays, deductibles, or
other expenses such as prescription costs.
Yes
Name of municipio in Puerto Rico
or U.S. county
No ➔ SKIP to question 18a
b. Do you receive a tax credit or subsidy
based on your income to help pay the
premium?
Enter Puerto Rico or
name of U.S. state
ZIP Code
Yes
No
§.={G¤
ACS-1GQ(PR), Page 3, Base (Black)
3
ACS-1GQ(PR), Page 3, Purple Pantone 253 (10, 15, 40, 100%)
13289046
18 a. Are you deaf or do you have serious
21 What is your marital status?
27 Have you ever served on active duty in the
U.S. Armed Forces, Reserves, or National
Guard? Mark (X) ONE box.
difficulty hearing?
Now married
Yes
Widowed
No
Divorced
Separated
b. Are you blind or do you have serious
difficulty seeing even when wearing
glasses?
Never married ➔ SKIP to F
22 In the PAST 12 MONTHS did you get –
Yes
Yes
No
D
Never served in the military ➔ SKIP to
question 30a
Only on active duty for training in the
Reserves or National Guard ➔ SKIP to
question 29a
On active duty in the past, but not now
No
a. Married?
28 When did you serve on active duty in the
b. Widowed?
Answer question 19a – c if you are 5 years
old or over. Otherwise, SKIP to J on
page 7 for further instructions; do not
answer any more questions.
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH
period in which you served, even if just for part
of the period.
c. Divorced?
23 How many times have you been married?
Once
emotional condition, do you have
serious difficulty concentrating,
remembering, or making decisions?
May 1975 to July 1990
Three or more times
24 In what year did you last get married?
No
Korean War (July 1950 to January 1955)
January 1947 to June 1950
b. Do you have serious difficulty walking
or climbing stairs?
F
Yes
No
Answer question 25 if you are female and
15 – 50 years old. Otherwise, SKIP to
question 26a.
25 In the PAST 12 MONTHS, have you given
c. Do you have difficulty dressing or
bathing?
World War II (December 1941 to
December 1946)
November 1941 or earlier
29 a. Do you have a VA service-connected
disability rating?
birth to any children?
Yes
Yes
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No
No
No ➔ SKIP to question 30a
26 a. Do you have any of your own
grandchildren under the age of 18
living in this place?
Answer question 20 if you are 15 years old
or over. Otherwise, SKIP to J on page 7
for further instructions; do not answer any
more questions.
20 Because of a physical, mental, or emotional
condition, do you have difficulty doing
errands alone such as visiting a doctor’s
office or shopping?
Yes
No
b. What is your service-connected
disability rating?
Yes
0 percent
No ➔ SKIP to question 27
10 or 20 percent
b. Are you currently responsible for most
of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this
place?
Yes
No ➔ SKIP to question 27
c. How long have you been responsible
for these grandchildren? If you are
financially responsible for more than one
grandchild, answer the question for the
grandchild for whom you have been
responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
3 or 4 years
6 to 11 months
5 or more
years
1 or 2 years
4
Vietnam Era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Year
Yes
September 2001 or later
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
Two times
19 a. Because of a physical, mental, or
E
Now on active duty
§.={O¤
ACS-1GQ(PR), Page 4, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 4, Purple Pantone 253 (10, 15, 40, 50%)
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher
13289053
30 a. LAST WEEK, did you work for pay at a
G
job (or business)?
Yes ➔ SKIP to question 31
Answer question 33 if you marked "Car,
truck, or van" in question 32. Otherwise,
SKIP to question 34.
37 During the LAST 4 WEEKS, have you been
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 39
No – Did not work (or retired)
b. LAST WEEK, did you do ANY work for
pay, even for as little as one hour?
33 How many people, including yourself,
usually rode to work in the car, truck, or
van LAST WEEK?
Person(s)
Yes
38 LAST WEEK, could you have started a job if
offered one, or returned to work if recalled?
Yes, could have gone to work
No ➔ SKIP to question 36a
No, because of own temporary illness
31 At what location did you work LAST WEEK?
If you worked at more than one location, print
where you worked most last week.
No, because of all other reasons
(in school, etc.)
34 LAST WEEK, what time did your trip to
work usually begin?
a. Address
Development or condominium name
Number and street name
Hour
39 When did you last work, even for a
Minute
:
few days?
a.m.
Within the past 12 months
p.m.
1 to 5 years ago ➔ SKIP to I
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building 35 How many minutes did it usually take
name or the nearest street or intersection.
you to get from this address to work
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP
to question 48
LAST WEEK?
b. Name of city, town, post office, military
installation, or base
Minutes
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks),
did you work EVERY week? Count paid
vacation, paid sick leave, and military
service as work.
c. Is the work location inside the limits of
that city or town?
H
Yes
No, outside the city/town limits
d. Name of municipio in Puerto Rico
or U.S. county
Yes ➔ SKIP to question 41
Answer questions 36 – 39 if you did NOT
work last week. Otherwise, SKIP to
question 40a.
No
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks),
how many WEEKS did you work? Include
paid time off and include weeks when
you only worked for a few hours.
36 a. LAST WEEK, were you on layoff from
Weeks
a job?
Yes ➔ SKIP to question 36c
e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state
or foreign country
No
b. LAST WEEK, were you TEMPORARILY
absent from a job or business?
41 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39
f. ZIP Code
WORKED, how many hours did you usually
work each WEEK?
Usual hours worked each WEEK
No ➔ SKIP to question 37
32 How did you usually get to work LAST
WEEK? Mark ONE box for the method of
transportation used for most of the distance.
Car, truck, or van
Taxicab
Bus
Motorcycle
Subway or
elevated rail
Bicycle
Long-distance train
or commuter rail
Carro público
Ferryboat
c. Have you been informed that you will be
recalled to work within the next 6 months
OR been given a date to return to work?
Yes ➔ SKIP to question 38
No
Walked
Worked from this
address ➔ SKIP to
weeks worked
question 40a
Other method
§.={V¤
ACS-1GQ(PR), Page 5, Base (Black)
5
ACS-1GQ(PR), Page 5, Purple Pantone 253 (10, 15, 40, 50%)
13289061
I
d. Did you receive any Social Security or
Railroad Retirement income in the PAST
12 MONTHS?
46 What was your main occupation?
Answer questions 42 – 47 if you worked in
the past 5 years. Otherwise, SKIP to
question 48.
(For example: 4th grade teacher, entry-level
plumber)
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
The next series of questions is about the type
of employment you had last week.
If you had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If you
did not work last week, describe the most
recent employment in the past five years.
duties. (For example: instruct and evaluate
students and create lesson plans, assemble and
install pipe sections and review building plans
for work details)
42 Which one of the following best describes
your employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
Mark (X) ONE box.
Local government (for example: city or
county school district)
State government (including state
colleges/universities)
For income received jointly, report only your
share of the amount received or earned.
Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)
GOVERNMENT EMPLOYEE
Federal government civilian employee
SELF-EMPLOYED OR OTHER
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Yes ➔ What was the amount from
all jobs before deductions for
taxes, bonds, dues, or other
items?
Total amount - Dollars
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
$
Worked without pay in a for-profit
family business or farm for 15 hours or
more per week
business, agency, or branch of the Armed
Forces?
44 What kind of business or industry was this?
wholesale trade?
6
f. Did you receive any public assistance or
welfare payments from the state or local
welfare office in the PAST 12 MONTHS?
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
$
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
Yes ➔ What was the net income
after business expenses?
Total amount - Dollars
Loss
$
,
,
$
h. Did you have any other sources of income
received regularly such as Veterans’ (VA)
payments, unemployment compensation,
child support, or alimony in the PAST 12
MONTHS? Do NOT include lump sum
payments such as money from an inheritance
or sale of a home.
.00
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
c. Did you receive any interest, dividends,
net rental income, royalty income, or
income from estates and trusts in the
PAST 12 MONTHS? Report even small
amounts credited to an account.
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
Loss
No
,
,
.00
$
.00
,
No
49 What was your total income during the
PAST 12 MONTHS? Add entries 48a to 48h;
subtract any losses. If net income was a loss,
enter the amount and mark (X) the "Loss" box
next to the dollar amount.
Total amount - Dollars
None
OR
§.={^¤
ACS-1GQ(PR), Page 6, Base (Black)
.00
,
No
No
$
.00
,
g. Did you receive any retirement income,
pensions, survivor or disability income in
the PAST 12 MONTHS? Include income from
a previous employer or union, or any regular
withdrawals or distributions from IRA, Roth
IRA, 401(k), 403(b), or other accounts
specifically designed for retirement. Do NOT
include Social Security.
.00
b. Did you have any self-employment
income from own nonfarm businesses
or farm businesses, including
proprietorships and partnerships,
in the PAST 12 MONTHS?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
,
.00
,
No
No
43 What was the name of your employer,
manufacturing?
,
$
No
a. Did you receive any wages, salary,
commissions, bonuses, or tips in the
PAST 12 MONTHS?
Active duty U.S. Armed Forces or
Commissioned Corps
45 Was this mainly – Mark (X) ONE box.
e. Did you receive any Supplemental
Security Income (SSI) in the PAST 12
MONTHS?
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
Mark (X) the "Yes" box for each type of income
you received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
If your net income was a loss, mark the "Loss"
box to the right of the dollar amount.
For-profit company or organization
.00
,
No
48 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
Include the main activity, product, or service
provided at the location where employed.
(For example: elementary school, residential
construction)
$
47 Describe your most important activities or
ACS-1GQ(PR), Page 6, Purple Pantone 253 (10, 15, 40, 50%)
$
,
,
Loss
.00
13289079
J Thank you very much for your
participation.
Place the questionnaire in the
envelope and HOLD for your Census
Bureau Representative to pick up.
The Census Bureau estimates that this form will take about 25 minutes to complete, including the time for reviewing the instructions and answers. Send
comments regarding this burden estimate, including suggestions for reducing this burden, to: Paperwork Reduction Project 0607-0810, U.S. Census Bureau,
4600 Silver Hill Road, AMSD-3K138, Washington, DC 20233. You may email comments to [email protected]; use "Paperwork Project 0607-0810" as
the subject.
Respondents are not required to respond to any information collection unless it displays a valid approval number from the Office of Management and
Budget. This 8-digit number appears in the bottom right on the front cover of this form.
§.={p¤
ACS-1GQ(PR), Page 7, Base (Black)
7
ACS-1GQ(PR), Page 7, Purple Pantone 253 (15, 50%)
13289087
CENSUS USE ONLY
1. Who answered the questions on this form? Mark (X) one box.
Sample resident
Proxy respondent
SSS individual
A combination of sources
Don’t know
2. How were the questions on this form completed? Mark (X) one box.
By self-response
By personal interview - Specify reason
3. Were administrative records used to complete any of the questions on this form?
Mark (X) one box.
No
Yes, Some administrative record information was used
Yes, All responses were obtained from administrative record information
Don’t know
Reason (code 219 or 243):
Final Outcome Codes
Mark (X) ONE of the codes below to indicate
the final outcome of the case. If code 219 or 243
is marked, explain reason in the space provided.
Interview
201
203
Out of scope
Noninterview
213
214
215
217
218
219
233
241
243
Other – Specify
I have reviewed the questionnaire for completeness.
FR’s name
Username
8
Date of interview
§.={x¤
ACS-1GQ(PR), Page 8, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 8, Purple Pantone 253 (15 and 40%)
13289160
CENSUS USE ONLY
1. ¿Quién contestó las preguntas de este cuestionario? Marque (X) una casilla.
Residente en la muestra
Individuo con poder o autorización para responder en nombre del
residente en la muestra
Individuo con clasificación de empleado especial juramentado
Una combinación de fuentes
No sabe
2. ¿Cómo se completaron las preguntas de este cuestionario? Marque (X) una casilla.
Por auto-respuesta
Por medio de una entrevista en persona – Especifique la razón
3. ¿Se usaron registros administrativos para completar cualquiera de las preguntas de este
cuestionario? Marque (X) una casilla.
No
Sí, se usó alguna información de registros administrativos para completar este cuestionario
Sí, todas las respuestas de este cuestionario se obtuvieron de información de registros administrativos
No sabe
Códigos de Resultado Final
Razón (código 219 ó 243):
Marque (X) UNO de los códigos a continuación para
indicar el resultado final del caso. Si marcó el código
219 ó 243, explique la razón en el espacio a continuación.
Interview
Noninterview
201
203
213
214
215
217
218
219
233
241
Fuera de la muestra
243
Otra, especifique
I have reviewed the questionnaire for completeness.
FR’s name
Username
8
Date of interview
§.=|]¤
ACS-1GQ, Page 8, Base (Black)
ACS-1GQ, Page 8, Green Pantone 354 (20 and 40%)
13289103
J Muchas gracias por su
participación.
Coloque el cuestionario en el
sobre y GUÁRDELO hasta que
su Representante de la Oficina
del Censo lo recoja.
La Oficina del Censo estima que le tomará 25 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones y respuestas.
Los comentarios sobre el estimado del tiempo, incluyendo sugerencias para reducir el tiempo que toma, deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project
0607-0810, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD-3K138, Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios por correo electrónico a
[email protected]: escriba "Paperwork Project 0607-0810" en el espacio para el tema.
No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de información a menos que ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina de
Administración y Presupuesto. Este número de 8 dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de la cubierta de este cuestionario.
§.=|$¤
ACS-1GQ(PR), Page 7, Base (Black)
7
ACS-1GQ(PR), Page 7, Yellow Pantone 129 (20, 50%)
13289111
I
Conteste las preguntas 42 – 47 sólo si usted
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 48.
46 ¿Cuál era su ocupación principal? (Por
ejemplo: maestro(a) de 4to grado, plomero(a)
principiante)
DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo
de empleo que usted tenía la semana pasada. 47 Describa su actividades o deberes más
importantes. (Por ejemplo: dar clases y evaluar
a los estudiantes y planificar lecciones, montar e
Si usted tenía más de un empleo, describa el
instalar tramos de tubería y revisar los planes de
empleo en el cual trabajó más horas. Si usted
construcción para las especificaciones del trabajo)
no trabajó la semana pasada, describa el
empleo más reciente los últimos cinco años.
d. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguro
Social o ingreso de retiro para personal de
los ferrocarriles en los PASADOS 12 MESES?
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
No
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
48 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
Compañía u organización con fines de
lucro
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
EMPLEADO DEL GOBIERNO
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD
TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES.
(NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período desde la
fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Para ingreso recibido en conjunto, sólo informe la
parte que le corresponde a usted.
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
a. ¿Recibió usted jornales, salarios,
comisiones, bonos o propinas en los
PASADOS 12 MESES?
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil de gobierno federal
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada o
más a la semana
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
43 ¿Cuál era el nombre de su patrono,
negocio, agencia o rama de las Fuerzas
Armadas?
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad de todos
los empleos antes de aplicarse
las deducciones por impuestos,
bonos, cuotas u otras cosas?
Cantidad total – Dólares
$
,
,
.00
Sí ➔ ¿Cuál fue el ingreso neto
después de descontar los
gastos de negocio?
Pérdida
45 ¿Era este principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por menor?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
6
§.=|,¤
ACS-1GQ(PR), Page 6, Base (Black)
$
,
,
.00
.00
,
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
No
$
.00
,
g. ¿Recibió usted algun ingreso por retiro,
pensiónes, ingreso por discapacidad o
por ser esposo(a) sobreviviente en los
PASADOS 12 MESES? Incluya ingresos de
un patrono o sindicato previo, retiros o
distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en
inglés), una IRA no deducible (Roth IRA), un
plan 401(k), 403(b) u otras cuentas diseñadas
específicamente para la jubilación. No incluya
el Seguro Social.
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
b. ¿Tuvo usted algún ingreso de empleo
por cuenta propia en su negocio no
agrícola o finca comercial, ya sea como
propietario(a) único(a) o en sociedad
en los PASADOS 12 MESES?
44 ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
$
f. ¿Recibió usted algún pago de asistencia
o bienestar público (welfare) de la oficina
de bienestar estatal o local en los
PASADOS 12 MESES?
No
Cantidad total – Dólares
Incluya la actividad, producto o servicio
principal que se ofrecía en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: escuela primaria, construcción
residencial)
No
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque la casilla
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o municipio)
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana
.00
,
e. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguridad
de Ingreso Suplementario (SSI) en los
PASADOS 12 MESES?
42 ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor su empleo de la semana pasada o
su empleo más reciente en los últimos 5
años? Marque (X) UNA casilla.
$
No
$
.00
,
h. ¿Tuvo usted alguna otra fuente de ingreso
recibido regularmente, tal como pagos de
la Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión
para hijos menores, pensión alimenticia, o
pensión de su ex pareja en los PASADOS 12
MESES? NO incluya pagos de mayor cantidad
recibidos una sola vez, tal como dinero de una
herencia o de la venta de una casa.
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
No
c. ¿Recibió usted intereses, dividendos,
ingreso neto por rentas, ingreso por
$
.00
No
,
derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos en los PASADOS
12 MESES? Informe cantidades acreditadas 49 ¿Cuál fue su ingreso total en los PASADOS
12 MESES? Sume las cantidades anotadas en las
a una cuenta aunque sean pequeñas.
preguntas 48a–48h; reste cualquier pérdida. Si el
ingreso neto fue una pérdida, anote la cantidad
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de la
Cantidad total – Dólares
cantidad.
Pérdida
Cantidad total – Dólares
$
No
,
,
.00
Ninguno
Ó
Pérdida
$
,
,
.00
13289129
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo usted
G
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Conteste la pregunta 33 si marcó
"Automóvil, camión o van" en la pregunta
32. De lo contrario, PASE a la pregunta 34.
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha
estado usted buscando trabajo
ACTIVAMENTE?
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
Sí
No – No trabajó (o está retirado(a))
No ➔ PASE a la pregunta 39
33 ¿Cuántas personas, incluyéndolo(a) a
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo usted
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
usted, usualmente viajaron al trabajo en
el automóvil, camión o van LA SEMANA
PASADA?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido
usted comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
31 ¿En qué lugar trabajó usted LA SEMANA
PASADA? Si trabajó en más de un lugar,
escriba en letra de molde la dirección donde
usted trabajó la mayor parte de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
No, debido a una enfermedad
temporera propia
No, debido a otras razones (en la
escuela, etc.)
34 LA SEMANA PASADA ¿a qué hora
usualmente comenzó usted su viaje al
trabajo?
Hora
Minutos
:
a.m.
p.m.
39 ¿Cuándo trabajó usted por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Si no sabe la dirección exacta, dé una
descripción de la localización, tal como el
nombre del edificio o la calle o intersección
más cercana.
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
35 ¿Cuántos minutos le tomó a usted
usualmente ir de esta dirección al trabajo
LA SEMANA PASADA?
b. Nombre de la ciudad, pueblo, oficina de
correos, instalación o base militar
I
Hace más de 5 años o nunca
trabajó ➔ PASE a la pregunta 48
Minutos
40 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo
dentro de los límites de esa ciudad o
pueblo?
H
Sí
Conteste las preguntas 36 – 39 si usted NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 40a.
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
No
No, fuera de los límites de la
ciudad/pueblo
d. Nombre del municipio en Puerto Rico o
condado de los Estados Unidos
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted
suspendido(a) (on layoff) o en cesantía
de un empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
e. Anote Puerto Rico o nombre del estado
de los Estados Unidos o país extranjero
No
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo
o negocio?
f. Código Postal
32 ¿Cómo llegó usualmente usted al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla
para el medio de transportación que utilizó por
más distancia.
Automóvil, camión
o van
Autobús
semanas), ¿trabajó usted TODAS las
semanas? Incluya como trabajo vacaciones
pagadas, licencia por enfermedad pagada
y servicio militar.
Taxi
Motocicleta
Bicicleta
Sí, de vacaciones, enfermedad
temporera, licencia por maternidad,
otras razones personales o relacionadas
con la familia, mal tiempo, etc. ➔ PASE
a la pregunta 39
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52
semanas), ¿cuántas SEMANAS trabajó
usted? Incluya vacaciones o licencias
pagadas e incluya semanas en que usted
únicamente trabajó por unas pocas horas.
Semanas
41 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente usted cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
No ➔ PASE a la pregunta 37
c. ¿Se le ha informado a usted que será
llamado(a) de nuevo a trabajar dentro
de los próximos 6 meses O se le ha dado
una fecha para regresar al trabajo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
Tren subterránco
o elevado
Tren de viajes largos
o de cercanías
Carro público
Trabajó en esta
dirección ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
Caminó
No
§.=|>¤
ACS-1GQ(PR), Page 5, Base (Black)
5
ACS-1GQ(PR), Page 5, Yellow Pantone 129 (10, 20, 40, 50%)
13289137
18 a. ¿Es usted sordo(a) o tiene una
21 ¿Cuál es su estado civil?
27 ¿Ha estado usted alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la
Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
dificultad seria para oír?
Casado(a) actualmente
Sí
Viudo(a)
No
Divorciado(a)
Separado(a)
b. ¿Es usted ciego(a) o tiene una dificultad
seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 29a
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección F
22 En los PASADOS 12 MESES, ¿usted –
Sí
Sí
No
D
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 30a
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no
ahora
a. se casó?
b. enviudó?
Conteste las preguntas 19a – c si usted tiene
5 años de edad o más. De lo contrario,
PASE a la sección J en la página 7 para
instrucciones adicionales; no conteste más
preguntas.
28 ¿Cuándo estuvo usted en servicio militar
c. se divorció?
activo en las Fuerzas Armadas de los
Estados Unidos? Marque (X) una casilla para
CADA período durante el cual usted estuvo en
servicio militar, aunque fuera sólo por parte
del período.
23 ¿Cuántas veces ha estado usted casado(a)?
Una vez
Dos veces
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene usted una dificultad
seria para concentrarse, recordar o
tomar decisiones?
Septiembre del 2001 ó después
Tres veces o más
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
24 ¿En qué año se casó usted la última vez?
Año
Sí
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
No
b. ¿Tiene usted una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
F
Sí
Conteste la pregunta 25 si usted es del sexo
femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
No
Segunda Guerra Mundial (diciembre del
1941 a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes
25 ¿En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz
usted?
c. ¿Tiene usted dificultad para vestirse o
bañarse?
Sí
Sí
29 a. ¿Tiene usted una clasificación de
No
No
26 a. ¿Tiene usted algún nieto menor de 18
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
años que viva en este lugar?
E
Conteste la pregunta 20 si usted tiene 15
años de edad o más. De lo contrario,
PASE a la sección J en la página 7 para
instrucciones adicionales; no conteste más
preguntas.
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ... 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene usted dificultad para
hacer diligencias solo(a), tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
b. ¿Es usted actualmente responsable de la
mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en este lugar?
b. ¿Qué por ciento de incapacidad
relacionada con el servicio militar tiene
usted?
Sí
10 ó 20 por ciento
No ➔ PASE a la pregunta 27
30 ó 40 por ciento
Sí
No
c. ¿Cuánto tiempo hace que usted es
responsable de este(os) nieto(s)? Si
usted es responsable económicamente de más
de un nieto, conteste la pregunta para el nieto
del cual haya sido responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
3 ó 4 años
6 a 11 meses
5 años o más
1 ó 2 años
4
§.=|F¤
ACS-1GQ(PR), Page 4, Base (Black)
0 por ciento
ACS-1GQ(PR), Page 4, Yellow Pantone 129 (10, 20, 40, 50%)
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
13289145
10
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
usted ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla.
Si está matriculado(a) actualmente, marque el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.
12
¿Cuál es su ascendencia u origen étnico?
15
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
Sí
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
13
Kindergarten
a. En su hogar, ¿habla usted un idioma
que no sea inglés?
No
16
Sí
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
No ➔ PASE a la pregunta 14a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 12, SIN DIPLOMA
Diploma de escuela superior
Muy bien
GED o examen equivalente
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
Bien
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
No bien
d. Medicaid, Medical Assistance,
la Reforma de Salud o cualquier
tipo de plan de asistencia
gubernamental para esas personas
con un ingreso bajo o incapacidad
No habla inglés
14
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
a. ¿Vivía usted en esta dirección hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASE a la pregunta 16
e. TRICARE u otro seguro de salud
militar
Sí, en esta dirección ➔ PASE a la pregunta 15
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
f. VA (personas inscritas en el
sistema de cuidado de salud
de la VA)
No, fuera de Puerto Rico y los
Estados Unidos – Escriba en letra de molde
continuación el nombre del país extranjero o
las Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 15
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
¿Tiene usted cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de cobertura en
las respuestas a-h.
Sí
No
a. Seguro a través de su
patrono o sindicato
(unión), actual o previo,
(de usted o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro
(por usted o por cualquier otro
miembro de la familia)
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla usted el inglés?
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Algunos créditos universitarios, pero menos de
1 año de créditos universitarios
EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió usted
beneficios del gobierno por medio del Programa
de Asistencia Nutricional? NO incluya WIC, ni el
Programa de Almuerzos Escolares, ni ayuda de bancos
de alimentos.
No, en una dirección diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
b. ¿Dónde vivía usted hace 1 año?
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
B
Conteste la pregunta 11 si tiene un título
de bachillerato universitario o más alto.
De lo contrario, PASE a la pregunta 12.
11
Esta pregunta se enfoca en su TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO. Por favor, escriba
en letra de molde el título específico de la
concentración de estudio de cualquier TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO específico(s) que
usted recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
Nombre de la ciudad, pueblo, oficina
de correos, instalación o base militar
C
Conteste la pregunta 17a si usted tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
17
a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?
Una prima o cuota es una cantidad fija de
dinero que se paga regularmente para la
cobertura de salud. No incluye los copagos,
deducibles ni otros gastos, tales como los
costos de las medicinas recetadas.
Nombre del municipio en Puerto Rico
o condado de los Estados Unidos
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos
b. ¿Recibe usted un crédito fiscal o
subsidio basado en su ingreso como
ayuda para pagar la prima o cuota?
Código Postal
Sí
No
§.=|N¤
ACS-1GQ(PR), Page 3, Base (Black)
3
ACS-1GQ(PR), Page 3, Yellow Pantone 129 (10, 20, 40, 50%)
13289152
1
5 ¿Cuál es su raza? Marque (X) una o más
¿Cuál es su nombre? Escriba su nombre en
letra de molde. Incluya su número de
teléfono y la fecha de hoy. Solo nos
comunicaremos con usted si es necesario
para asuntos oficiales de la Oficina el Censo.
casillas.
7 ¿Es usted ciudadano(a) de los Estados Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la
pregunta 9a
Sí, nació en los Estados Unidos, el Distrito de
Columbia, Guam, las Islas Vírgenes de los
Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o
madre que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadano(a) de los Estados Unidos
por naturalización. Escriba el año de
naturalización
Blanca
Apellido
Negra o africana americana
Nombre
Indígena de las Américas o nativa de
Alaska – Escriba en letra de molde el
nombre de la tribu en la cual está
inscrito(a) o la tribu principal.
Inicial
Código de área y número de teléfono
—
Fecha
Mes
Día
Año
India asiática
Nativa de Hawái
China
Guameña o
Chamorra
Samoana
Filipina
Japonesa
Coreana
2
¿Cuál es su sexo? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
3
Vietnamita
Femenino
¿Cuál es su edad y su fecha de nacimiento?
Por favor, escriba 0 para los bebés que tengan
menos de 1 año de edad.
Edad
(en años)
Otra asiática – Escriba
la raza en letra de
molde, por ejemplo,
hmong, laosiana,
tailandesa, paquistaní,
camboyana, etc.
Otra de las islas
del Pacífico –
Escriba la raza
en letra de
molde, por
ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.
Escriba los números en las casillas.
Año de
Mes
Día
nacimiento
No, no es ciudadano(a) de los
Estados Unidos
8 ¿Cuándo vino usted a vivir a Puerto Rico?
Si usted vino a vivir a Puerto Rico más de una
vez, escriba el último año.
Año
9 a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado usted en
una escuela o universidad? Incluya sólo
pre-escolar o pre-kinder, kindergarten, escuela
elemental, enseñanza en el hogar y escuela
que conduce a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 10
Escuela o universidad pública
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra
de molde.
A
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta
4 sobre origen hispano Y la Pregunta 5
sobre raza. Para esta encuesta, origen
hispano no es una raza.
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía usted?
Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
6 ¿Dónde nació usted?
4
¿Es usted de origen hispano, latino o
español?
Kindergarten
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en
letra de molde Puerto Rico o el nombre del
país extranjero, o de las Islas Virgenes de
los EE.UU., Guam, etc.
Estudios universitarios al nivel de
bachillerato (freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más
allá de un bachillerato universitario (por
ejemplo, un programa de Maestría o
Doctorado o una escuela de medicina
o leyes)
No, no es de origen hispano, latino
o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español –
Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano,
dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.
2
§.=|U¤
ACS-1GQ(PR), Page 2, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 2, Yellow Pantone 129 (10, 20, 40, 50%)
13289160
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
DC Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico
Administración de Economía y Estadísticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.
LA
This questionnaire is available in either English or Spanish.
Este cuestionario está disponible en español o en inglés.
To complete the Spanish questionnaire, begin on
page 2. To complete the English questionnaire, flip
this over and complete the purple side.
Para completar el cuestionario en español, comience
en la página 2. Para completar el cuestionario en
inglés, vírelo y complete el lado lila.
Please complete this form as soon as possible.
Place it in the envelope provided and HOLD it for a
census representative to return to pick it up.
Por favor, complete este cuestionario tan
pronto sea posible. Colóquelo en el sobre que se
provee y GUÁRDELO hasta que un representante del
censo lo venga a recoger.
If you need help or have questions about
completing this form, call the number that our
census representative has given you.
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre cómo
completar este cuestionario, llame al número de
teléfono que le ha dado nuestro representante del
censo.
For more information about the Puerto Rico
Community Survey, visit our web site at:
http://www.census.gov/acs
Para obtener más información sobre la Encuesta
sobre la Comunidad de Puerto Rico, vaya a nuestra
página en la Internet: http://www.census.gov/acs
ACS-1(GQ)(PR)(2019)
FORM
(02-14-2018) Draft 7
OMB No. 0607-0810
§.=|]¤
ACS-1GQ(PR), Page 1, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 1, Purple Pantone 253 (15%)
ACS-1GQPR, Page 1, Yellow Pantone 129 (20%)
Your Guide for
THE
Puerto Rico
Community
Survey
Group Quarters
This guide gives helpful information on completing
your survey form. This guide is bilingual. The Spanish
text begins on the back cover of this booklet. If you
need more help, call the number that the Census Field
Representative provided for you. After you have
completed your survey form, please place the form
in the envelope we have provided. A Census Field
Representative will return to pick it up.
Esta guía está disponible en español e inglés. Para
la versión en español, vire la guía y comience en la
parte posterior.
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
ACS-30(GQ)(PR)(2019)
(1-2018)
Page
Your Answers are Confidential and Required by Law
3
What the Survey is About — Some Questions and Answers 4
Why the Census Bureau Asks Certain Questions
4
How to Fill Out the Puerto Rico Community Survey Form 5
Examples of Printed and Marked Entries
5
Instructions for Completing the Survey Questions
5
Your Answers are Confidential and Required by Law
The U.S. Census Bureau is required by law to keep your information
confidential. The Census Bureau is not permitted to publicly release your
responses in a way that could identify you. Per the Federal Cybersecurity
Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks
through screening of the systems that transmit your data.
The same law that protects the confidentiality of your answers requires
that you provide the information asked in this survey to the best of your
knowledge.
ACS-30(GQ)(PR)(2019) (1-2018)
Page 3
What the Survey is About – Some Questions and Answers
Why are we taking a survey?
The Census Bureau is conducting the Puerto Rico Community Survey to
provide more timely data than data we typically collect only once every 10
years during the decennial census.
What does the Census Bureau do with the information you provide?
The Puerto Rico Community Survey will be the source of summarized data that
we make available to federal, Puerto Rico, and local governments, and also to
the public. The data will enable your community leaders from government,
business, and non-profit organizations to plan more effectively.
Why did you select this Group Quarters (GQ) facility and how
did I get selected?
Group quarters facilities are randomly selected each year from a sample list
of all group quarters in your area. The larger the group quarters, the greater
the probability that it will be selected to participate in the survey one or
more times each year. From a list provided by the GQ contact person of all
residents currently staying at the GQ, field representatives randomly select
residents to take part in this survey. One of the advantages of a random
sample is that we can use it to measure the whole population without
having to actually interview every person at every GQ. But in order for it to
work, we cannot substitute sampled facilities or individuals -- the sample has
to be truly random. Your participation is very important to us to be able to
produce accurate information from this survey.
Why the Census Bureau Asks Certain Questions
Here are reasons we ask some of the questions on the survey.
Name
Names help make sure that we don’t duplicate persons selected at this place for
the survey. Individual identities are kept confidential.
Place of Birth
This question provides information used to study long-term trends about where
people move and to study migration patterns and differences in growth patterns.
Job
Answers to the questions about the jobs people hold provide information on the
extent and types of employment in different areas of Puerto Rico. From this
information, communities can develop training programs, and business and local
governments can determine the need for new employment opportunities.
Income
Income helps determine how well families or persons live. Income information
makes it possible to compare the economic levels of different areas, and how
economic levels for a community change over time. Funding for many government
programs is based on the answers to these questions.
Education
Responses to the education questions in the survey help to determine the number of
new public schools, education programs, and daycare services required in a community.
Disability
Questions about disability provide the means to allocate federal funding for
healthcare services and new hospitals in many communities.
ACS-30(GQ)(PR)(2019) (1-2018)
Page 4
How to Fill Out the Puerto Rico Community Survey Form
Use blue or black ink to complete the form. Please mark the category or
categories as they apply to you. Some questions ask you to print the information.
See examples below.
Make sure you answer all the questions that apply to you. Read these instructions
and also follow the instructions provided throughout the questionnaire. These
instructions will help you understand the questions and to answer them correctly.
If you need assistance, call the number that the field representatives has provided
to you.
Examples of Printed and Marked Entries
13
a. Do you speak a language other than
English at home?
X
Yes
No ➜ SKIP to question 14a
b. What is this language?
Korean
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
23 In what year did you last get married?
Year
2 0 0 8
Instructions for Completing the Survey Questions
The questionnaire is a bilingual form. One side is in Spanish and
the other is English.
1. Print your Last Name, First Name, and Middle Initial (MI) in the spaces
provided.
Enter your telephone number, including area code, and today’s date in the
boxes provided.
2. Mark one box to indicate your biological sex.
3. Print your age and month, day, and year of birth. Print your age at your last
birthday. Do not round your age up if you are close to having a birthday. If
you do not know your exact age, provide an estimate. Print "0" for babies
less than 1 year old.
ACS-30(GQ)(PR)(2019) (1-2018)
Page 5
Please answer BOTH question 4 about Hispanic origin and
question 5 about race. For this survey, Hispanic origins are not
races.
4. You are of Hispanic, Latino, or Spanish origin if your origin (ancestry) is
Mexican, Mexican American, Chicano, Puerto Rican, Cuban, Argentinean,
Colombian, Costa Rican, Dominican, Ecuadorian, Guatemalan, Honduran,
Nicaraguan, Peruvian, Salvadoran, from other Spanish-speaking countries of
Central or South America or from Spain.
The term Mexican Am. refers to persons of Mexican-American origin or
ancestry.
If you mark the "Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin" box,
print the name of the specific origin.
If you are not of Hispanic, Latino, or Spanish origin, answer this question by
marking the "No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin" box.
This question should be answered by all individuals.
5. Mark all boxes for the appropriate races.
The concept of race, as used by the Census Bureau, reflects self-identification
by individuals according to the race or races with which they identify.
The instruction before question 4, "For this survey, Hispanic origins are not
races" reflects the federal government’s treatment of Hispanic origin and
race as separate and distinct concepts. People who identify their origin as
Hispanic, Latino, or Spanish may be of any race.
People may choose to provide two or more races either by marking two or
more race response boxes, by providing multiple write-in responses, or by
some combination of marking boxes and writing in responses.
If you mark the "American Indian or Alaska Native" box, print the name
of your enrolled or principal tribe(s) in the space provided (for example,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Muscogee (Creek) Nation, Mayan, Doyon,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government, and so on).
If you mark the "Other Asian" box, print the name of the specific Asian
group(s) in the space provided (for example, Pakistani, Cambodian, Hmong,
Thai, Laotian, Bangladeshi, and so on).
If you mark the "Other Pacific Islander" box, print the name of the specific
Pacific Islander group(s) in the space provided (for example, Tongan, Fijian,
Marshallese, Palauan, Tahitian, Papua New Guinean, and so on).
If you mark the "Some other race" box, print the name of the specific
group(s) in the space provided.
This question should be answered by all individuals.
ACS-30(GQ)(PR)(2019) (1-2018)
Page 6
6. For people born in the United States:
Mark the "In the United States" box and then print the name of the state
in which you were born. If you were born in Washington, D.C., print
"District of Columbia."
For people born outside the United States:
Mark the "Outside the United States" box, and then print Puerto Rico or
the name of the foreign country or area where you were born. Use current
boundaries, not boundaries at the time of your birth. For example, specify
Czech Republic or Slovakia, not Czechoslovakia; North or South Korea, not
Korea. Specify the particular country, not region. For example, specify
Jamaica, not West Indies; Kenya, not East Africa.
7. If you were born in Puerto Rico, mark the "Yes, born in Puerto Rico" box. If
you were born in a U.S. state, the District of Columbia, Guam, the U.S. Virgin
Islands, or Northern Marianas, mark the "Yes, born in a U.S. State, District
of Columbia, Guam, the U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas" box.
Although not listed, if you were born in American Samoa, mark "Yes, born
in a U.S. State, District of Columbia, Guam, the U.S. Virgin Islands, or
Northern Marianas" box. If you were born outside the United States (50
states and the District of Columbia) or at sea and had at least one parent who
was a U.S. citizen at the time of your birth, mark the "Yes, born abroad of
U.S. citizen parent or parents" box. Mark the "Yes, U.S. citizen by
naturalization" box only if you were born outside the United States (50
states and the District of Columbia), and have completed the naturalization
process and are now a United States citizen. In the box below Print year of
naturalization, enter the four-digit year you completed the formal
naturalization process. If you are not a U.S. citizen, mark the "No, not a U.S.
citizen" box. Legal Permanent Residents (LPRs) or "green card" holders, or
other non-naturalized immigrants or visitors to the U.S. are not citizens of the
United States and therefore should mark the "No, not a U.S. citizen" box.
9a. A public school is any school or college that is supported and controlled
primarily by the Puerto Rico government or federal government. Schools
are private if supported and controlled primarily by religious
organizations or other private groups. Home school applies to parental
guided education outside of a public or private school for grades 1–12.
9b. Only record grades that you attended in the LAST 3 MONTHS. If this is
currently a summer month, do not record grades that you will attend in
the future.
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10. Mark only ONE box to indicate the highest grade or level of schooling you
have COMPLETED or the highest degree you have received.
Report schooling completed in foreign or ungraded schools as the
equivalent level of schooling in the regular American school system.
Mark the "GED or alternative credential" box if you did not receive a
regular high school diploma but completed high school by receiving a GED or
other formal recognition of high school completion from a school or
governmental authority.
If you have not completed any college courses for credit, mark the highest
level completed below college level. If you have not completed enough
credit to be counted as a sophomore, mark the "Some college credit,
but less than 1 year of college credit" box.
For the "Professional degree beyond a bachelor’s degree" category, do
not include certificates or diplomas for training in specific trades or
occupations, such as computer and electronics technology, medical assistant, or
cosmetology. DO NOT include post-bachelor’s certificates that are related to
occupational training in such fields as teaching, accounting, or engineering.
11. Answer this question only if you have a bachelor’s degree or higher and
print the specific major of your BACHELOR’S DEGREE. If you have more
than one bachelor’s degree or more than one major, print the names of the
specific majors for all of your bachelor’s degree(s).
12. Print your ancestry group(s). Ancestry refers to your ethnic origin or descent,
"roots," or heritage. Ancestry may also refer to your country of birth or that
of your parents or ancestors before their arrival in Puerto Rico. This question
should be answered by all individuals, regardless of race, Hispanic origin, or
place of birth.
Do not report a religious group as your ancestry.
You may report two ancestry groups (for example: German, Irish).
13a. Mark the "Yes" box if you sometimes or always speak a language other
than English at home.
Mark the "No" box if you speak only English, or if a non-English language is
spoken only at school or is limited to a few expressions or slang.
13b. If you speak more than one non-English language and cannot determine
which is spoken more often, report the one you first learned to speak.
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14a. If you did not live in Puerto Rico or the United States one year ago, mark the
"No, outside Puerto Rico and the United States" box and print the
name of the foreign country, or U.S. Virgin Islands, or Guam, etc., where you
lived. Be specific when printing the name of the foreign country; for
example, Czech Republic or Slovakia, not Czechoslovakia; North or South
Korea, not Korea. Specify the particular country, not region. For example,
specify Jamaica, not West Indies; Kenya, not East Africa. Then SKIP to
question 15.
If you lived somewhere else in Puerto Rico or the United States one year
ago, mark the "No, at a different address in the United States or
Puerto Rico" box.
14b. Include the house or structure number; street name; street type (for example, St.,
Road, Ave.); and the street direction (if a direction such as "North" is part of the
address). For example, print 1239 N. Main St. or 1239 Main St., N.W., not just
1239 Main. If you lived in Puerto Rico, the address should also include the name
of the development or building.
If the only known address is a post office box, give a description of the location.
For example, print the name of the building where you lived, the nearest
intersection, the name of a military base or installation, or the nearest street
where the building is located, etc. DO NOT give a post office box number.
Print the name of municipio in Puerto Rico or U.S. county. If you lived in
Louisiana, print the parish name in the "Name of municipio in Puerto Rico or
U.S. county" space. If you lived in Alaska, print the borough or census area
name, if known. If you lived in New York City and the county name is not
known, print the borough name. If you lived in an independent city (not in any
county) or in Washington, D.C., leave the "Name of municipio in Puerto Rico
or U.S. county" space blank.
15.
If you received benefits from the government to buy food using a benefit card,
mark the "Yes" box.
16.
Mark the "Yes" or "No" box for each part of question 16.
If you report any other type of coverage plan in question 16h, specify the type
of coverage or name of the plan in the write-in box. DO NOT include plans that
cover only one type of health care (such as dental plans) or plans that only cover
a person in case of an accident or disability.
17a-17b
If you have more than one type of health insurance, answer these
questions while thinking about your primary health insurance.
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Answer questions 19a through 19c if you are 5 years old or over.
19a–19c.
Mark the "Yes" or "No" box to indicate if you have serious difficulty with any
of the activities listed in parts a, b, and c because of a physical, mental, or
emotional condition.
Answer questions 20 through 49 if you are 15 years old or over.
21. Mark the "Now married" box if you are married regardless of whether you are
living with your spouse, unless you are separated. If your only marriage was
annulled, mark the "Never married" box. Mark the "Divorced" box only if you
have received a divorce decree.
22. Mark the "Yes" box only if you have received a divorce decree in the PAST 12
MONTHS.
23.
Do not count marriages that ended in annulment.
24. Enter the four-digit year when you last got married, even if you are now
widowed, divorced, or separated.
Answer question 25 if you are female and 15–50 years old.
25. Mark the "Yes" box if you have given birth in the PAST 12 MONTHS to at least
one child born alive, even if the child died or no longer lives with you. Do not
consider miscarriages, or stillborn children, or any adopted, foster, or stepchildren.
27. Active duty means full-time service as a member of the Army, Navy, Air Force,
Marine Corps, Coast Guard, or as a commissioned officer of the Public Health
Service or the National Oceanic and Atmospheric Administration, or its
predecessors, the Coast and Geodetic Survey or Environmental Science Service
Administration. Active duty does not include active duty for training. Active duty
also applies to cadets attending one of the five United States Military Service
Academies. For service in the military Reserves or National Guard, mark the
“Only on active duty for training in the Reserves or National Guard" box
if you have never been called up for active duty, mobilized, or deployed. For
service only as a civilian employee or civilian volunteer for the Red Cross, USO,
Public Health Service, or War or Defense Department, mark the "Never served
in the military" box. For Merchant Marine service, count only the service during
World War II as active duty and no other period of service.
28. Mark as many responses as apply.
29a. Mark the "Yes" box if you have a Department of Veterans Affairs (VA)
service-connected disability rating.
29b. Mark the "0 percent" box if you have received a service-connected
disability rating of zero. DO NOT mark the box showing "0 percent" to
indicate no rating.
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30a–30b.
Count as work – Mark the "Yes" box if you performed:
• Work for someone else for wages, salary, piece rate, commission, tips, or
payments "in kind" (for example, food or lodging received as payment
for work performed).
• Work in own business, professional practice, or farm.
• Any work in a family business or farm, paid (for any amount of time) or
without pay (for 15 or more hours per week).
• Any part-time work including babysitting, paper routes, etc.
• Active duty in the Armed Forces.
Do not count as work – Mark the "No" box if your activities were limited to
the following:
• Housework or yard work at home.
• Unpaid volunteer work.
• School work done as a student.
• Work done as a resident or inmate of an institutional facility (like a
nursing facility or correctional facility).
31.
Include the building or structure number; street name; street type (for example,
St., Road, Ave.); and the street direction (if a direction such as "North" is part
of the address). For example, print 1239 Main St. or 1239 Main St., N.W., not
just 1239 Main.
If the only known address is a post office box, give a description of the work
location. For example, print the name of the building or shopping center where
you work, the nearest intersection, or the nearest street where the workplace is
located, etc. DO NOT give a post office box number.
If you worked at a military installation or military base that has no street
address, report the name of the military installation or base, and a description
of the work location (such as building number, building name, nearest street
or intersection).
If you worked at several locations, but reported to the same location each day
to begin work, print the street address of the location where you reported. If
you did not report to the same location each day to begin work, print the
address of the location where you worked most of the time last week.
If your employer operates in more than one location (such as a grocery store
chain or public school system), print the street address of the location or branch
where you worked. If the street address of a school is not known, print the
name of the school, and a description of the location (such as the nearest
street or intersection).
If you worked on a college or university campus and the street address of the
workplace is not known, print the name of the building where you worked,
and a description of the location (such as the nearest street or intersection).
If you worked, in a foreign country or Guam, U.S. Virgin Islands, etc., print the
name of the country on the state or foreign country line.
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Mark only one box to indicate the method of transportation used to travel the
longest distance to work LAST WEEK.
32.
•
Mark the "Car, truck, or van" box if you drove a station wagon, company car,
light truck of 1-ton capacity or less, truck cab, mini bus, or private limousine (NOT
for hire).
•
Mark the "Subway or elevated rail" box if you took the "tren urbano", or
other vehicle that operates on tracks or rails with complete separation from other
vehicle and pedestrian traffic.
•
Mark the "Long-distance train or commuter rail" box if you took long distance
rail service such as Amtrak, or a commuter train (also called metropolitan rail,
regional rail, or suburban rail) that operates between a central city and surrounding
suburbs or other central cities.
This does not include rail systems that
predominately offer intercity rail service, which is often referred to as subway,
metro, or heavy rail.
Mark the "Light rail, Streetcar, or trolley" box if you rode light rail, streetcar,
trolley, cable car, tramway or other vehicle that operates on tracks or rails. Such
vehicles are often driven electrically via overhead wires.
•
•
Mark the "Taxicab" box if you took a limousine such as an airport limousine for
which a fare is charged.
•
Mark the "Motorcycle" box if you rode a motorbike, moped, motor scooter, or
similar vehicle that is motor driven.
•
Mark the "Bicycle" box if you rode a bicycle or other vehicle that is pedaled.
•
Mark the "Walked" box ONLY if you walked all the way to work and used no
other means of transportation.
•
Mark the "Worked at this address" box if you worked on a farm where you live,
or an office or shop in your own home.
•
Mark the "Other method" box if you took an airplane, helicopter, horse, horse
and buggy, boat (other than public ferries), large motor home, dog sled, large
truck or truck rig, All-Terrain Vehicle (ATV), Segway® or other self-balancing
electric vehicle, skateboard, inline skates, or motorized chair.
Answer question 33 if you marked "Car, truck, or van" in
question 32.
33.
If you were driven to work by someone who then drove back home or to a
non-work destination, enter "1" in the box labeled "Person(s)."
DO NOT include persons who rode to school or some other non-work
destination in the count of persons who rode in the vehicle.
34.
Give the time of day your trip to work usually begins. DO NOT give the
time that you usually began your work.
If you usually left to go to work sometime between 12:00 o’clock
midnight and 12:00 o’clock noon, mark "a.m."
If you usually left to go to work sometime between 12:00 o’clock noon and
12:00 o’clock midnight, mark "p.m."
35.
Travel time is from door to door. Enter a one-way commute time for your
usual daily commute to work LAST WEEK. Include time waiting for public
transportation or picking up passengers in a carpool.
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Answer questions 36 through 39 if you did NOT work last week.
36a. You are on layoff if you are waiting to be recalled to a job from which you
were temporarily separated for business-related reasons.
36b. If you work only during certain seasons or on a day-by-day basis when work
is available, mark the "No" box.
36c. If you were informed by your employer, either formally or informally, that
you will be recalled within the next 6 months, mark the "Yes" box. Also
mark the "Yes" box if you have been given, formally or informally, a specific
date to return to work, even if that date is more than 6 months away.
37.
Mark the "Yes" box if you tried to get a job or start a business or
professional practice at any time in the LAST 4 WEEKS; for example,
registered at a public or private employment office, went to a job interview,
placed or answered employment ads, or did anything toward starting a
business or professional practice.
38.
If you were expecting to report to a job within 30 days, mark the
"Yes, could have gone to work" box.
Mark the "No, because of own temporary illness" box only if you expect
to be able to work within 30 days.
If you could not have gone to work because you were going to school,
taking care of children, etc., mark the "No, because of all other reasons
(in school, etc.)" box.
39.
Refer to the instructions for questions 30a–30b to determine what to
count as work. Mark the "Over 5 years ago or never worked" box if
you: (1) never worked at any kind of job or business, either full or part
time, (2) never worked, with or without pay, in a family business or farm,
and (3) never served on active duty in the Armed Forces.
40a–40b.
Refer to the instructions for questions 30a–30b to determine what to count
as work. Include paid vacation, paid sick leave, and military service. Count
every week in which you worked at all, even for an hour.
41.
If the hours worked each week varied considerably in the PAST 12
MONTHS, give an approximate average of the hours worked each week.
Answer questions 42 through 47 if you worked in the past 5 years.
42.
If you worked for a cooperative, credit union, mutual insurance company, or
similar organization, mark the "Non-profit organization (including taxexempt and charitable organizations)" box.
If you worked for a municipio agency, mark the "Local government (for
example: city or municipio)” box. If you worked for a public school,
college or university, mark the "State government (including state
colleges/universities)" box.
Employees of foreign governments, the United Nations, and other
international organizations should mark the "Federal government
civilian employee" box.
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43.
If you worked for a company, business, or government agency, print the name
of the company, not the name of your supervisor. If you worked for an
individual or a business that had no company name, print the name of the
individual you worked for. If you worked in your own un-named business,
print "self-employed." If you marked "Active duty U.S. Armed Forces or
Commissioned Corps," print the name of the branch of the Armed Forces. For
Commissioned Corps, enter U.S. Public Health Service or NOAA Commissioned
Corps.
44.
Describe the business, industry, or individual employer named in question 43. If
there is more than one activity, describe only the major activity at the place
where you worked. Describe what is made, what is sold, or what service is given.
Enter descriptions like the following: elementary school, residential
construction.
45.
Mark one box to indicate the main type of business or industry where
you work or worked.
46.
Describe the kind of work you did. If you were a trainee, apprentice, or
helper, include that in the description.
Enter descriptions like the following: 4th grade teacher, entrylevel plumber.
If possible, avoid single words such as: nurse, manager, and teacher.
47.
Describe the most important activities or duties you performed for your job.
Enter descriptions like the following: instruct and evaluate
students and lesson plans, assemble and install pipe sections and review
building plans for work details.
Answer questions 48 through 49 if you are 15 years old or over.
Mark the "Yes" or "No" box for each type of income, and enter the
amount received IN THE PAST 12 MONTHS for each "Yes" response.
If income from any source was received jointly, report the amount you earned
or received, not the total amount you and the other person received jointly.
DO NOT include the following as income in any item:
• Refunds or rebates of any kind
• Withdrawals from savings of any kind
• Capital gains or losses from the sale of homes, shares of stock, etc.
• Inheritances or insurance settlements
• Any type of loan
• Pay in-kind such as food, free rent
48a. Include wages and salaries before deductions from all jobs. Be sure to
include any tips, commissions, or bonuses. Owners of incorporated
businesses should enter their salary here. Military personnel should include
base pay plus cash housing and/or subsistence allowance, flight pay, uniform
allotments, reenlistment bonuses.
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48b. Report income from incorporated businesses under wages and salary
(question 48a), and not under self-employment. Include nonfarm profit (or
loss) from self-employment in sole proprietorships and partnerships. Mark
the "Loss" box if there is a loss. Exclude profit (or loss) of incorporated
businesses you own.
Include farm profit (or loss) from self-employment in sole proprietorships
and partnerships. Mark the "Loss" box if there is a loss. Exclude profit
(or loss) of incorporated farm businesses you own. Also exclude amounts
from land rented for cash but include amounts from land rented for shares.
48c. Include interest received or credited to checking and saving accounts, money
market funds, certificates of deposit (CDs), IRAs, KEOGHs, and government
bonds.
Include dividends received, credited, or reinvested from ownership of stocks
or mutual funds.
Include profit (or loss) from royalties and the rental of land, buildings or real
estate, or from roomers or boarders. Mark the "Loss" box if there is a loss.
Income received by self-employed persons whose primary source of income is
from renting property or from royalties should be included in 48b. Include
regular payments from an estate or trust fund.
48d. Include amounts, before Medicare deductions, of Social Security and/or
Railroad Retirement payments you received as a retired person, as a
dependent of deceased insured workers, and as a disabled worker.
48e. Include Supplemental Security Income (SSI) received as an elderly, blind, or
disabled person. Note: SSI is a nationwide U.S. assistance program administered
by the Social Security Administration that guarantees a minimum level of
income for needy aged, blind, or disabled individuals. The Puerto Rico
Community Survey questionnaire asks about the receipt of SSI; however, SSI is
not a federally-administered program in Puerto Rico. The only way a resident
of Puerto Rico can appropriately report SSI is if they lived in the United States
at anytime during the past 12-month reference period and received SSI.
48f. Include any public assistance or welfare payments you received by check or
electronic transfer from the Puerto Rico government or the municipio
welfare office, even if received for only one month or less than a year.
Include benefits received on behalf of children. These payments are
sometimes referred to as Temporary Assistance for Needy Families (TANF),
Aid to Families with Dependent Children (AFDC), Aid to Dependent Children
(ADC), Welfare or welfare to work, General Assistance, General Relief,
Emergency Assistance, and Diversion Payments. Do not include assistance
received from private charities.
Do not include Supplemental Security Income (SSI), food assistance (such as
food stamps and benefits from the Nutritional Assistance Program [PAN], or
the Supplemental Nutrition Assistance Program [SNAP]), rental assistance,
education assistance, child care assistance, transportation assistance, or
assistance with heating or cooling costs or any other energy assistance (such
as Low Income Home Energy Assistance Program, or LIHEAP).
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48g. Include regular income from a company pension, union pension, Federal
government pension, state government pension, Puerto Rico and municipio
government pensions, U.S. military pension, U.S. Railroad pension, KEOGH
retirement plan, SEP (Simplified Employee Pension) or any other type of
pension, retirement account or annuity such as IRA, ROTH IRA, 401(k) or
403(b).
Include survivor income paid to spouses or children of a deceased person.
Include regular income from a disability pension paid to those who are
unable to work due to a disability.
Do not include Social Security or income that is “rolled over” or reinvested
in another retirement account.
48h. Include Veterans’ (VA) disability compensation and educational assistance
payments (VEAP); unemployment compensation, worker’s compensation,
child support or alimony; and all other regular payments such as Armed
Forces transfer payments, assistance from private charities, regular
contributions from persons not living with you.
49.
Add the total entries (subtracting losses) for 48a through 48h for the
PAST 12 MONTHS and enter that number in the space provided. Mark the
"Loss" box if there is a loss. Print the total amount in dollars.
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Su guía para
LA
Encuesta Sobre
La Comunidad
De Puerto Rico
Alojamientos de grupo
Esta guía provee información que le ayudará a
completar el cuestionario. Esta guía es bilingüe. El
texto en español empieza en la contracubierta de
este folleto. Si necesita más ayuda, llame al número
de teléfono que el Representante del Censo le
indicó. Después de que haya completado el
cuestionario, por favor, devuélvalo en el sobre
que le hemos provisto. Un Representante del Censo
regresará a recogerlo.
This guide is available in Spanish and English. For the
English version, flip the guide over and begin on the
back page.
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
Administración de Economía y Estadísticas
Oficina del Censo de los EE.UU.
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Página
Sus Respuestas son Confidenciales y Requeridas por Ley
3
De Qué Trata la Encuesta – Algunas Preguntas y Respuestas 4
Por Qué la Oficina del Censo Hace Ciertas Preguntas
4
Cómo Completar el Cuestionario para la Encuesta
Sobre la Comunidad de Puerto Rico
5
Ejemplos de Entradas Escritas y Marcadas
5
Instrucciones para Completar las Preguntas de la Encuesta
5
Sus Respuestas son Confidenciales y Requeridas por Ley
La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por ley a mantener
confidencial su información. A la Oficina del Censo no se le permite
divulgar sus respuestas de manera que usted pudiera ser identificado. En
conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad
Cibernética Federal del 2015, sus datos están protegidos contra los
riesgos de seguridad cibernética mediante los controles aplicados a los
sistemas que trasmiten su información.
La misma ley que protege la confidencialidad de sus respuestas
requiere que usted provea la información que se le pide según su
mejor conocimiento.
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Página 3
De Qué Trata la Encuesta - Algunas Preguntas y Respuestas
¿Por qué hacemos una encuesta?
La Oficina del Censo está llevando a cabo la Encuesta sobre la Comunidad de
Puerto Rico para proveer datos más actualizados que los que generalmente se
recopilan sólo una vez cada 10 años durante el censo decenal.
¿Qué hace la Oficina del Censo con la información que usted provee?
La Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico será la fuente de datos resumidos
que ponemos a la disponibilidad del público y del gobierno federal, el gobierno
de Puerto Rico y los gobiernos locales. Los datos ayudarán a los líderes de su
comunidad en el gobierno, negocios y organizaciones sin fines de lucro a planear
eficazmente.
¿Por qué se seleccionó este alojamiento de grupo (GQ) y cómo fue
seleccionado?
Cada año, se seleccionan al azar las instalaciones de alojamientos de grupo (GQ)
basada en una lista de muestra de todos los alojamientos de grupo de su área.
Mientras más grande es el alojamiento de grupo, mayor es la probabilidad de
ser seleccionado para participar en la encuesta una o más veces cada año. La
persona contacto del GQ suministra una lista de todos los residentes que se
quedan actualmente en el GQ. De esta lista, los representantes del Censo
seleccionan residentes al azar para participar en esta encuesta. Una de las
ventajas de la muestra al azar es que nos permite medir la población total sin
tener que entrevistar a cada persona en cada GQ. Para que esto funcione, no
podemos sustituir instalaciones o a individuos en la muestra; la muestra tiene
que ser verdaderamente al azar. Su participación es muy importante para
nosotros, porque nos permite producir información precisa de esta encuesta.
Por Qué la Oficina del Censo Hace Ciertas Preguntas
A continuación se indican las razones por las cuales hacemos algunas de las
preguntas en la encuesta.
Nombre
Los nombres ayudan a asegurar que las personas seleccionadas en este lugar para
la encuesta no se listen dos veces. Las identidades de los individuos se mantienen
confidenciales.
Lugar de nacimiento
Esta pregunta provee información que se usa para estudiar tendencias a largo
plazo de la movilidad de las personas y para estudiar patrones de migración y
diferencias en el aumento de la población.
Empleo
Las respuestas a las preguntas sobre el empleo de las personas proveen
información sobre la variedad y los tipos de empleo en las diferentes áreas del
país. Utilizando esta información, las comunidades pueden desarrollar programas
de entrenamiento, y los negocios y gobiernos locales pueden determinar la
necesidad de nuevas oportunidades de empleo.
Ingreso
El ingreso ayuda a determinar cuán bien viven las familias o las personas. La
información sobre ingreso hace posible comparar los niveles económicos de
diferentes áreas y cómo los niveles económicos de una comunidad cambian a
través del tiempo. Los fondos para muchos programas gubernamentales se basan
en las respuestas a estas preguntas.
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Educación
Las respuestas a las preguntas sobre educación en la encuesta ayudan a
determinar el número de escuelas públicas, programas de educación y servicios de
cuidado diurno nuevos que se requieren en una comunidad.
Impedimentos
Las preguntas sobre impedimentos proveen los medios de asignar fondos
federales para servicios de salud y nuevos hospitales en muchas comunidades.
Cómo Completar el Cuestionario para la Encuesta Sobre la Comunidad
de Puerto Rico
Use un bolígrafo de tinta azul o negra para completer el cuestionario. Por favor,
marque la categoría o categorías según le apliquen a usted. Algunas preguntas le
piden que escriba la información en letra de molde. Vea los Ejemplos a continuación.
Cerciórese de contestar todas las preguntas que le apliquen a usted. Lea las
instrucciones y siga los pasos mientras completa el cuestionario. Estas instrucciones
le ayudarán a comprender las preguntas y contestarlas correctamente. Si necesita
ayuda, llame al número de teléfono que el representante del Censo le indicó.
Ejemplos de Entradas Escritas y Marcadas
13
a. En su hogar, ¿habla usted un idioma
que no sea inglés?
X
Sí
No ➜ PASE a la pregunta 14a
b. ¿Qué idioma es ese?
coreano
Por ejemplo: coreano, italiano, español,
vietnamés
23 ¿En qué año se casó usted la última vez?
Año
2 0 0 8
Instrucciones para Completar las Preguntas de la Encuesta
Este cuestionario es un formulario bilingüe. Un lado está en español y el otro lado
está en inglés.
1. Escriba en letra de molde su apellido, nombre e inicial (MI) en los espacios
que se proveen.
Entre su número de teléfono, incluyendo el código de área, y la fecha de
hoy en las casillas que se proveen.
2. Marque una de las dos casillas para indicar su sexo biológico.
3. Escriba su edad y el mes, día y año de nacimiento. Escriba su edad en su último
cumpleaños. No redondee su edad si está a punto de cumplir años. Si usted no
sabe su edad exacta, provea un estimado. Escriba "0" para los bebés que
tengan menos de 1 año de edad.
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Por favor, conteste la pregunta 4 sobre origen hispano y la pregunta 5
sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
4. Usted es de origen hispano, latino o español si su origen (ascendencia) es
mexicano, mexicano americano, chicano, puertorriqueño, cubano, argentino,
colombiano, costarricense, dominicano, ecuatoriano, guatemalteco,
hondureño, nicaragüense, peruano, salvadoreño, de otros países
hispanohablantes de Centro o Sudamérica, o de España.
El término mexicano americano se refiere a las personas de origen o
ascendencia mexicana.
Si marca la casilla "Sí, otro origen hispano, latino o español", escriba en
letra de molde el nombre del grupo específico.
Si usted no es de origen hispano, latino o español, conteste esta pregunta
marcando la casilla "No, no es de origen hispano, latino o español".
Esta pregunta debe ser contestada por todos los individuos.
5. Marque todas las casillas para las razas apropiadas.
El concepto de raza, de acuerdo con el uso la Oficina del Censo, refleja la
auto-identificación de las personas con la raza o las razas con las cuales se
identifican.
La explicación que precede a la pregunta 4,"Para esta encuesta, origen
hispano no es una raza", refleja la manera en que el gobierno federal trata
el origen hispano y la raza como dos conceptos separados y distintos. Las
personas que identifican su origen como hispano, latino o español pueden
ser de cualquier raza.
Las personas pueden optar por proporcionar dos razas o más, ya sea
marcando las casillas de respuesta de dos razas o más, escribiendo múltiples
respuestas o mediante la combinación de marcar las casillas y escribir las
respuestas.
Si usted marca la casilla "India americana o nativa de Alaska", escriba
en el espacio provisto el nombre de la tribu o las tribus en las que está
inscrito, o la tribu principal (por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Muscogee (Creek) Nation, Maya, Doyon, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, etc.).
Si usted marca la casilla "Otra asiática", escriba el nombre del grupo o los
grupos específicos en el espacio provisto (por ejemplo, paquistaní, camboyano,
hmong, tailandés, laosiano, bangladesí, etc.).
Si usted marca la casilla "Otra de las islas del Pacífico", escriba el nombre
del grupo o los grupos específicos en el espacio provisto (por ejemplo,
tongano, fiyiano, de las Islas Marshall, palauano, tahitiano, papú
neoguineano, etc.).
Si usted marca la casilla "Alguna otra raza", escriba el nombre del grupo o
los grupos específicos en el espacio provisto.
Esta pregunta debe ser contestada para todos los individuos.
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6. Para las personas que nacieron en los Estados Unidos:
Marque la casilla "En los Estados Unidos" y luego escriba en letra de molde
el nombre del estado donde usted nació. Si nació en Washington, D.C., escriba
en letra de molde "Distrito de Columbia".
Para las personas que nacieron fuera de los Estados Unidos:
Marque la casilla "Fuera de los Estados Unidos" y luego escriba en letra de
molde el nombre del país extranjero o Puerto Rico, donde usted nació. Use las
fronteras actuales, no las fronteras que existían cuando usted nació. Por
ejemplo, especifique República Checa o Eslovaquia, no Checoslovaquia; Corea
del Norte o Corea del Sur, no Corea. Especifique el país particular, no la
región. Por ejemplo, especifique Jamaica, no Antillas; Kenia, no África Oriental.
7. Si usted nació en Puerto Rico, marque la casilla "Sí, nació en Puerto Rico".
Si usted nació en los Estados Unidos, el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte, marque la
casilla "Sí, nació en los Estados Unidos, el Distrito de Columbia, Guam,
las Islas Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas Marianas del
Norte". Aunque no esté listada, si usted nació en Samoa Americana, marque
la casilla "Sí, nació en los Estados Unidos, el Distrito de Columbia,
Guam, las Islas Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas Marianas
del Norte". Si usted nació fuera de los Estados Unidos (los 50 estados y el
Distrito de Columbia) o en altamar y tiene por lo menos un padre o la madre
era ciudadano(a) de los EE.UU. cuando usted nació, marque la casilla "Sí,
nació en el extranjero de padre o madre que es ciudadano(a) de los
EE.UU.". Marque la casilla "Sí, es ciudadano(a) de los Estados Unidos
por naturalización" sólo si usted nació fuera de los Estados Unidos
(50 estados y el Distrito de Columbia) y ha completado el proceso de
naturalización y ahora es ciudadano(a) de los Estados Unidos. En la casilla a
continuación escriba el año de cuatro dígitos en el cual usted completó el
proceso formal de naturalización. Si usted no es ciudadano de los Estados
Unidos, marque la casilla "No, no es ciudadano(a) de los Estados
Unidos". Los Residentes Permanentes Legales (LPR) o personas que tienen
una tarjeta de residente, u otros inmigrantes no naturalizados, o los
visitantes a los EE.UU. no son ciudadanos de los Estados Unidos.
9a. Una escuela pública es cualquier escuela o universidad que está mantenida y
administrada por el gobierno de Puerto Rico o el gobierno federal. Las
escuelas son privadas si son mantenidas y administradas principalmente por
organizaciones religiosas o grupos privados. La enseñanza en el hogar (home
school) se aplica a la educación guiada por los padres fuera de una escuela
pública o privada para los grados del 1 al 12.
9b. Solamente marque los grados a los cuales asistió en los ÚLTIMOS 3 MESES.
Si el mes actual es un mes del verano, no marque los grados a los cuales
asistirá en el futuro.
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10. Marque UNA sola casilla para indicar el grado o nivel escolar más alto que
usted ha COMPLETADO o el título más alto que ha recibido.
Informe educación completada en un país extranjero o en escuelas sin
grados, como el nivel equivalente de educación en el sistema regular
estadounidense de educación.
Marque la casilla "GED o examen equivalente" si usted no recibió un
diploma regular de escuela superior pero completó la escuela superior
aprobando un examen de Equivalencia de Escuela Superior (GED, por sus
siglas en inglés) u otro reconocimiento formal por una escuela superior o
autoridad gubernamental.
Si usted no ha completado ningún curso universitario con crédito, marque el
nivel más alto completado por debajo del nivel universitario. Si usted no ha
completado suficientes créditos para ser contado(a) como que está en el
segundo año, marque la casilla "Algunos créditos universitarios, pero
menos de 1 año de créditos universitarios".
Para la categoría "Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario", no incluya certificados o diplomas por
adiestramiento en oficios específicos u ocupaciones tales como tecnología de
computadoras y electrónica, asistente médico o cosmetología. NO incluya
certificados adquiridos después del bachillerato universitario que están
relacionados con adiestramiento ocupacionales en campos tales como la
enseñanza, contabilidad e ingeniería.
11. Conteste esta pregunta solamente si usted tiene un título de bachillerato
universitario o uno más alto. Escriba en letra de molde el título específico de la
concentración de estudio de su BACHILLERATO UNIVERSITARIO. Si usted tiene
más de un título de bachillerato universitario o más de una concentración de
estudio, escriba en letra de molde los nombres específicos de todas las
concentraciones de estudios de cada título de bachillerato universitario que
usted tiene.
12. Escriba en letra de molde su ascendencia. La ascendencia se refiere a su
origen étnico o descendencia, "raíces" o herencia. La ascendencia también
puede referirse al país donde usted o sus padres o antepasados nacieron
antes de su llegada a Puerto Rico. Conteste esta pregunta sin tener en
cuenta su clasificación de raza, origen, hispano o lugar de nacimiento.
No informe un grupo religioso como su ascendencia.
Usted puede informar dos grupos de ascendencia (por ejemplo: alemán,
irlandés).
13a. Marque la casilla "Sí" si usted a veces o siempre habla en su hogar un
idioma que no sea inglés.
Marque la casilla "No" si usted sólo habla inglés, o si sólo habla un idioma
que no sea inglés en la escuela o está limitado a algunas expresiones o jerga
en ese otro idioma.
13b. Si usted habla más de un idioma que no sea inglés y tiene dificultad en
determinar cuál se habla más, informe el idioma que usted aprendió a
hablar primero.
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14a. Si usted no vivía en Puerto Rico o los Estados Unidos hace un año, marque la
casilla "No, fuera de Puerto Rico y los Estados Unidos" y escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero, Islas Virgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc., donde vivía usted. Sea específico cuando escribía el nombre del
país extranjero; por ejemplo, especifique República Checa o Eslovaquia, no
Checoslovaquia; Corea del Norte o del Sur, no Corea. Especifique el país
particular, no la región. Por ejemplo, especifique Jamaica, no Antillas; Kenia,
no África Oriental. Luego, PASE a la pregunta 15.
Si usted vivía en algún otro lugar en los Estados Unidos o Puerto Rico hace
un año, marque la casilla "No, en una dirección diferente en los Estados
Unidos o Puerto Rico".
14b. Incluya el número de la casa o de la estructura, el nombre de la calle, el tipo
de calle (por ejemplo, calle, carretera, avenida); y la dirección de la calle (si la
orientación tal como "Norte" es parte de la dirección). Por ejemplo, escriba
1239 N. Main St. o 1239 Main St. N.W., solamente 1239 Main. Si usted vivía
en Puerto Rico, la dirección también debe incluir el nombre de la
urbanización o del edificio.
Si la única dirección que es conocida es de un apartado postal, dé una
descripción del lugar. Por ejemplo, escriba en letra de molde el nombre del
edificio en el cual usted vivía, la intersección más cercana, el nombre de la
instalación o base militar, o la calle más cercana, etc. NO escriba el número
de un apartado postal.
Escriba en letra de molde el nombre del municipio si usted estaba en
Puerto Rico. Si usted vivía en Louisiana, escriba en letra de molde el nombre
de la parroquia en el espacio "Nombre del municipio en Puerto Rico o
condado de los Estados Unidos". Si vivía en Alaska, escriba en letra de
molde el nombre del distrito o área censal, si lo sabe. Si vivía en la ciudad de
Nueva York y no sabe el nombre del condado, escriba en letra de molde el
nombre del distrito. Si usted vivía en una ciudad independiente (no en un
condado), o en Washington, D.C., deje en blanco el espacio "Nombre del
municipio en Puerto Rico o condado de los Estados Unidos".
15. Si usted recibió beneficios del gobierno para comprar alimentos utilizando
una tarjeta de beneficios, marque la casilla "Sí".
16. Marque la casilla "Sí" o "No" para cada parte de la pregunta 16.
Si usted reporta cualquier otro tipo de plan de cobertura en la pregunta 16h,
especifique el tipo de cobertura o el nombre del plan en el espacio que se
provee. NO incluya planes que cubran un solo tipo de cuidado médico (como
planes dentales) o planes que solamente cubran a una persona en caso de un
accidente o impedimento.
17. Si usted tiene más de un tipo de seguro médico, responda a estas preguntas
pensando en su seguro médico principal.
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Conteste las preguntas 19a a la 19c si usted tiene 5 años de edad
o más.
19a–19c.
Marque la casilla "Sí" o "No" en las partes a, b y c de la pregunta 19 para
indicar si usted tiene una dificultad para llevar a cabo algunas de las
actividades listadas debido a una condición física, mental o emocional.
Conteste las preguntas 20 a la 49 si usted tiene 15 años de edad
o más.
21. Marque la casilla "Casado(a) actualmente" si usted está casado(a), sin
importar si su esposo o esposa vive en el hogar, a menos que estén
separados. Si su único matrimonio fue anulado, marque la casilla "Nunca se
ha casado". Marque la casilla "Divorciado(a)" solamente si usted ha
recibido una sentencia de divorcio.
22. Marque la casilla "Sí" solamente si usted ha recibido una sentencia de divorcio
en los PASADOS 12 MESES.
23. No cuente matrimonios que fueron anulados.
24. Anote los cuatro digitos del año en que usted se casó por última vez, incluso si
usted ahora ha enviudado, se ha divorciado o se ha separado.
Conteste la pregunta 25 si usted es de sexo femenino y tiene entre
15 y 50 años de edad.
25. Marque la casilla "Sí" si usted ha dado a luz a un hijo vivo en los ÚLTIMOS
12 MESES, aun si el hijo falleció o si ya no vive con usted. No considere
abortos naturales o hijos nacidos muertos, ni cualquier niño adoptado,
menor en el hogar por el programa de hogares de crianza o hijastro.
27. El servicio militar activo significa servicio a tiempo completo como miembro
del Ejército, la Fuerza Naval, la Fuerza Aérea, el Cuerpo de la Marina, los
Guardacostas o como oficial nombrado de Servicios de Salud Pública o de la
Administración Nacional Oceánica y Atmosférica, o sus predecesores, el
Servicio Costero y Geodésico o la Administración de Servicios de Ciencias
Ambientales. El servicio militar activo no incluye entrenamiento en servico
militar activo. El servicio activo también se refiere a los cadetes que asisten a
una de las cinco Academias del Servicio Militar de los EE.UU. Para servicio
militar en la Guardia Nacional o en la Reserva Militar, marque la casilla
"Servicio activo solamente para entrenamiento para la Reserva Militar
o la Guardia Nacional"si nunca ha sido movilizado, desplegado o llamado a
servicio activo. Para servicio solamente como empleado(a) civil o voluntario(a)
civil de la Cruz Roja, USO, Servicio de Salud Pública o Departamento de
Defensa o Guerra, marque la casilla "Nunca estuvo en el servicio militar".
Para servicio en la Marina Mercante, cuente solamente como servicio activo el
servicio durante la Segunda Guerra Mundial y no otro período de servicio.
28. Marque todas las respuestas que apliquen.
29a. Marque la casilla "Sí" si usted tiene una clasificación de incapacidad relacionada
con su servicio por el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA).
29b. Marque la casilla "0 por ciento" si usted ha recibido una clasificación de
incapacidad relacionada con el servicio de cero. NO marque la casilla de "0
por ciento" para indicar que no recibió ninguna clasificación.
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30a–30b.
Cuente como trabajo – Marque la casilla "Sí" si usted hizo:
• Trabajo para otra persona por salario, sueldo, pago a destajo, comisión,
propinas o pagos en especie (por ejemplo, comida o albergue recibido
como pago por trabajo hecho).
• Trabajo en su propio negocio, práctica profesional o finca.
• Cualquier trabajo en un negocio o finca de la familia, pagado o no,
durante 15 horas o más a la semana.
• Cualquier trabajo a tiempo parcial, incluyendo el cuidar niños, repartir
periódicos, etc.
• Servicio activo en las Fuerzas Armadas.
No cuente como trabajo – Marque la casilla "No" si sus actividades se
limitaban a lo siguiente:
• Quehaceres domésticos o jardinería en el hogar.
• Trabajo voluntario sin paga.
• Tareas completadas como estudiante.
• Trabajo desempeñado como residente o recluso de una institución (como un
hogar de convalecencia o asilo o una instalación correcional).
31. Incluya el número del edificio o de la estructura; el nombre de la calle; el
tipo de calle (por ejemplo, Calle, Carretera, Avenida); y la direción de la calle
(si la direción, tal como "Norte", es parte de la dirección). Por ejemplo,
escriba 1239 Calle Principal o 1239 Calle Principal, N.W. no solamente 1239
Calle Principal.
Si la única dirección que es conocida es de un apartado postal, dé una
descripción del lugar de trabajo. Por ejemplo, escriba en letra de molde el
nombre del edificio o centro comercial en el cual usted trabaja,
la intersección más cercana, o la calle más cercana de donde se encuentra su
lugar de trabajo, etc. NO de un número de apartado postal.
Si usted trabajó en una instalación o base militar que no tiene una dirección
de calle, informe el nombre de la instalación o base militar y una descripción
del lugar de trabajo (tal como el número del edificio, el nombre del edificio,
la calle o intersección más cercana).
Si usted trabajó en varios lugares pero iba al mismo lugar cada día para
empezar a trabajar, escriba en letra de molde la dirección de calle del lugar
donde iba. Si usted no iba al mismo lugar cada día para empezar a trabajar,
escriba en letra de molde la dirección del lugar donde trabajó la mayor parte
del tiempo durante la semana anterior.
Si su empleador opera en más de un lugar (tal como una cadena de
supermercados o sistema de escuelas públicas), escriba en letra de molde la
dirección de calle del lugar o sucursal donde usted trabajó. Si no sabe la
dirección de calle de una escuela, escriba en letra de molde el nombre de la
escuela y una descripción del lugar (tal como la calle o intersección más
cercana).
Si usted trabajó en un recinto de un colegio o universidad y no sabe la
dirección de calle del lugar de trabajo, escriba en letra de molde el nombre
del edificio donde trabajó y una descripción del lugar (tal como la calle o
intersección más cercana).
Si usted trabajó en los Estados Unidos o en un país extranjero, Guam, etc.,
escriba en letra de molde el nombre del país extranjero.
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32.
Marque solamente una casilla para indicar el método de transportación que usó
para viajar la distancia más larga al trabajo LA SEMANA PASADA.
• Marque la casilla "Automóvil, camión o van" si usted manejó un station
wagon, un automóvil de una compañía, camioneta ligera con capacidad para una
tonelada o menos, cabina de camión, minibús o limusina privada (NO de alquiler).
• Marque la casilla "Tren subterráneo o elevado" si usted viajó en el tren
subterráneo o cualquier otro vehículo que opere sobre rieles o carriles y esté
completamente separado de otro tránsito de vehículos o peatones.
• Marque la casilla "Tren de viajes largos o de cercanías" si usted viajó en un
servicio de trenes de viajes largos, como Amtrak, o un tren de cercanías (conocido
también como tren metropolitano, tren regional o tren suburbano) que opere
entre una ciudad central y los alrededores u otras ciudades centrales. Esto no
incluye los sistemas de trenes que ofrecen principalmente servicio dentro de las
ciudades, los cuales se conocen generalmente como subterráneo, metro o tren
urbano.
•
Marque la casilla "Carro público" si usted viajó en automóvil, camión o van usado
para transportación pública en rutas fijas. Estos son operado spor compañías
privadas.
•
Marque la casilla "Taxi" si usted viajó en limusina, tal como una limusina del
aeropuerto por la cual hay que pagar.
•
Marque la casilla "Motocicleta" si usted viajó en motocicleta pequeña,
ciclomotor, vespa o un vehículo similar que funcione con motor.
•
Marque la casilla "Bicicleta" si usted viajó en bicicleta o cualquier otro
vehículo con pedales.
•
Marque la casilla "Caminó" SOLO si usted caminó todo el camino al trabajo y no
usó otro medio de transportación.
•
Marque la casilla "Trabajó en esta dirección" si usted trabajó en una finca
donde usted vive, o en una oficina o tienda en su propia casa.
• Marque la casilla "Otro método" si usted viajó en avión, helicóptero, a caballo, en
carruaje con caballo, embarcación (que no sea un ferri público), casa motorizada
grande, trineo guiado por perros, camión grande, vehículo todoterreno (ATV),
Segway® u otro vehículo eléctrico autoequilibrado, patineta, patines o silla
motorizada.
Conteste la pregunta 33 si usted marcó "Automóvil, camión o van" en la
pregunta 32.
33.
Si otra persona lo llevó al trabajo y luego regresó al hogar o condujo a un
destino que no fuera el trabajo, entre “1” en la casilla para "Persona(s)".
NO incluya en el recuento de personas que viajaron en el vehículo a las personas
que viajaron a la escuela u otro destino que no fuera el trabajo.
34.
Dé la hora del día en que comienza su viaje al trabajo habitualmente. NO DÉ
la hora a la que empieza a trabajar habitualmente.
Si usted habitualmente salió para ir al trabajo en algún momento entre las 12 de la
medianoche y las 12 del mediodía, marque "a. m.".
Si usted habitualmente salió para ir al trabajo en algún momento entre las 12 del
mediodía y las 12 de la medianoche, marque "p. m.".
35.
El tiempo de viaje es de puerta a puerta. Entre el tiempo de viaje al trabajo
LA SEMANA PASADA. Incluya la cantidad de tiempo que le tomo esperar
por la transportación pública o para recoger a pasajeros en una sola
dirección para el viaje "carpool".
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Conteste las preguntas 36 a la 39 si usted no trabajó la semana
pasada.
36a. Usted está suspendido (on layoff) o en cesantía si está esperando que lo
llamen para regresar a un trabajo del que estaba temporeramente separado
por motivos relacionados con la empresa.
36b. Si usted sólo trabaja durante ciertas temporadas o los días cuando hay
trabajo disponible, marque la casilla "No".
36c. Marque la casilla "Sí" si su patrono le informó, formal o informalmente, que
sería llamado de nuevo dentro de los próximos 6 meses. También marque
"Sí" si le han indicado, formal o informalmente, una fecha específica para
regresar al trabajo, aunque esa fecha esté seis meses en el futuro.
37. Marque la casilla "Sí" si usted intentó conseguir un trabajo o empezar un
negocio o una práctica profesional durante cualquier momento en las
ÚLTIMAS 4 SEMANAS; por ejemplo, si está registrado(a) en una oficina de
empleo, fue a una entrevista de trabajo, puso o respondió a anuncios de
empleo, o hizo algo para empezar un negocio o práctica profesional.
38. Si usted tenía intenciones de comenzar un trabajo dentro de 30 días, marque
el cuadrado "Sí, hubiera podido ir a trabajar".
Marque la casilla "No, debido a una enfermedad temporera propia" sólo
si usted espera trabajar dentro de 30 días.
Si usted no hubiera podido ir al trabajo porque asistía a la escuela, cuidaba a
niños, etc., marque la casilla "No, debido a otras razones (en la escuela,
etc.)".
39. Refiérase a las instrucciones para las preguntas 30a–30b para determinar
qué considerar como trabajo. Marque la casilla "Hace más de 5 años o
nunca trabajó" si usted: (1) nunca trabajó en ningún tipo de trabajo o
negocio, a tiempo completo o parcial, (2) nunca trabajó, con o sin paga, en
un negocio o finca de la familia y (3) nunca estuvo en servicio activo en las
Fuerzas Armadas.
40a–40b.
Refiérase a las instrucciones para las preguntas 30a–30b para determinar qué
considerar como trabajo. Incluya días de vacaciones pagados, días por
enfermedad pagados y servicio militar. Cuente toda semana durante la cual la
persona trabajó, aun si fuera por una hora.
41. Si las horas trabajadas cada semana difirieron considerablemente durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, dé un promedio aproximado de las horas trabajadas
cada semana.
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Conteste las preguntas 42 a la 47 si usted trabajó en los últimos
5 años.
42. Si usted trabajó para una cooperativa, cooperativa de crédito, compañía de
seguros mutuos o una organización similar, marque la casilla "empleado(a) de
una organización privada sin fines de lucro (incluyendo las organizaciones
exentas de impuestos y de caridad").
Si usted trabajó para una agencia de un municipio, marque la casilla
"Gobierno local (por ejemplo: ciudad o municipio)". Si usted trabajó
en una escuela pública, colegio universitario o universidad, marque la casilla
"gobierno estatal (incluyendo colegios/universidades estatales)."
Los empleados de gobiernos extranjeros, las Naciones Unidas y otras
organizaciones internacionales deben marcar la casilla "empleado(a) civil
del gobierno federal".
43. Si usted trabajó para una compañía, empresa o agencia gubernamental,
escriba en letra de molde el nombre de la compañía, no el nombre de su
supervisor Si trabajó para un individuo o una empresa que no tiene un
nombre de compañía, escriba en letra de molde el nombre del individuo para
el cual trabajó. Si trabajó en su propia empresa que no tiene nombre, escriba
en letra de molde "empleado(a) por cuenta propia". Si usted marcó "Servicio
activo en las Fuerzas Armadas de los EE. UU.", escriba el nombre de la rama
de las Fuerzas Armadas. Para los Cuerpos Comisionados, escriba Servicio de
Salud Pública de los EE. UU. o Cuerpos Comisionados de NOAA.
44. Describa la empresa, industria o patrono individual que se anotó en la pregunta 43.
Si hay más de una actividad, solo describa la actividad principal en el lugar donde
usted trabajó. Anote lo que se confecciona, lo que se vende o qué tipo de servicio se
provee.
Anote descripciones como las siguientes: escuela primaria, construcción de
residencias.
45. Marque una casilla para indicar el principal tipo de negocio o industria donde
trabaja o trabajó esta persona.
46. Describa el tipo de trabajo que usted desempeñó. Si estaba en
entrenamiento, era aprendiz o asistente, inclúyalo en la descripción.
Anote descripciones como las siguientes: Maestro de cuarto grado,
plomero principiante..
Si es posible, evite escribir una sola palabra, como: enfermera, gerente
y maestro.
47. Describa las tareas o actividades más importantes que usted realizó en su
trabajo.
Anote descripciones como las siguientes: impartir clases, evaluar a los
estudiantes y planificar clases, ensamblar e instalar secciones de tuberías y
revisar los detalles de trabajo de los planes de construcción.
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Conteste las preguntas 48 a la 49 si usted tiene 15 años de edad o
más.
Marque la categoría "Sí" o "No" para cada parte de las preguntas sobre ingreso
y entre la cantidad recibida en los ÚLTIMOS 12 MESES para cada respuesta "Sí".
Si se recibió en conjunto ingreso de cualquier fuente, informe la cantidad que
usted ganó o recibió; no la cantidad total que usted y la otra persona recibieron
en conjunto.
NO incluya lo siguiente como ingreso en ninguna pregunta:
•
•
•
•
•
•
Reembolsos o descuentos de cualquier tipo
Retiros de cuentas de ahorros de cualquier tipo
Plusvalías o minusvalías de la venta de casas o acciones
Herencias o acuerdos con seguros
Cualquier tipo de préstamo
Pagos en especie, tales como comida o alquiler gratuito
48a. Incluya jornales y salarios antes de aplicarse las deducciones de todos los
trabajos. Asegúrese de incluir cualquier propina, comisión o bono. Los
propietarios de negocios constituidos en sociedad (incorporados) deben
anotar sus salarios aquí. El personal militar debe incluir su paga básica más la
asignación de dinero para vivienda o subsistencia, pago por tiempo de vuelo,
asignaciones de dinero para uniformes y bonos por volver a alistarse.
48b. Indique el ingreso obtenido de negocios incorporados bajo la categoria de
jornales, sueldos y salarios (la pregunta 48a), y no bajo empleo por cuenta
propia. Incluya ganancias (o pérdidas) de un empleo por cuenta propia en un
negocio no agrícola de propiedad única o en sociedad. Marque la casilla
"Pérdida" si hay alguna pérdida. No incluya ganancias (o pérdidas) de
negocios incorporados que son propiedad suya.
Incluya las ganancias (o pérdidas) agrícolas de empleo por cuenta propia en
empresas individuales o en sociedad. Marque la casilla "Pérdida" si hay alguna
pérdida. No incluya ganancias (o pérdidas) de negocios agrícolas incorporados
que son propiedad suya. Tampoco incluya cantidades por terreno alquilado por
dinero en efectivo, pero incluya cantidades por terreno alquilado en aparcería.
48c. Incluya intereses recibidos o acreditados a cuentas corrientes y cuentas de
ahorros, fondos del mercado monetario (money market), certificados de
depósito (CD), cuentas de retiro individual (IRA), planes KEOGH y bonos del
gobierno.
Incluya dividendos recibidos, acreditados o reinvertidos de la propiedad de
acciones o fondos comunes de inversión.
Incluya ingresos (o pérdidas) de derechos de autor, alquiler de terreno,
edificios o bienes raíces, o de inquilinos o pupilos. Marque la casilla "Pérdida"
si hay alguna pérdida. El ingreso recibido por personas empleadas por cuenta
propia cuya fuente principal de ingreso es el alquiler de propiedad o por
derechos de autor debe incluirse en 48b. Incluya pagos regulares de una
herencia o de un fondo de fideicomiso.
48d. Incluya las cantidades, antes de las deducciones por Medicare, pagos del
Seguro Social o retiro para personal de los ferrocarriles, dependientes de
empleados asegurados fallecidos y empleados incapacitados.
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48e. Incluya ingreso de Seguridad de Ingreso Suplemental (SSI) que recibió por ser
una persona de edad avanzada, ciega o impedida. Nota: SSI [Seguridad de
Ingreso Suplementario] es un programa nacional de asistencia de los Estados
Unidos administrado por la Administración de Seguro Social que garantiza un
nivel mínimo de ingreso para las personas con necesidades de edad
avanzada, ciegas o con impedimentos. El cuestionario de la Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico tiene la pregunta sobre el recibo de SSI; sin
embargo, el SSI no es un programa administrado por el gobierno federal en
Puerto Rico. La única manera que un residente de Puerto Rico puede reportar
adecuadamente la SSI es si vivió en los Estados Unidos en cualquier momento
durante los últimos 12 meses y recibió SSI.
48f. Incluya cualquier pago de asistencia pública o bienestar público (welfare) que
usted recibido de la oficina de bienestar del gobierno de Puerto Rico o del
municipio. A veces nos referimos a estos pagos como TANF (Ayuda Temporal a
Familias Necesitadas), AFDC (Ayuda a Familias con Niños Dependientes), ADC
(Ayuda a Niños Dependientes, el Bienestar o el Programa de Asistencia Social
al Trabajo), Asistencia General, Ayuda General, Asistencia de Emergencia, y
Pagos Adicionales para Necesidades Inmediatas. No incluya la asistencia
recibida de instituciones benéficas privadas.
No incluya Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), asistencia para el pago
de alimentos (tales como cupones de alimentos y beneficios del Programa de
Asistencia Nutricional [PAN], o el Programa de Asistencia Nutricional
Suplementario [SNAP]), asistencia para el pago de alquiler, asistencia para la
educación, asistencia para el cuidado de niños, asistencia para pago de
transportación o asistencia con los costos de calefacción o aire acondicionado
o cualquier otra asistencia de energía [tal como el Programa de Asistencia
de Energía para Hogares de Bajos Ingresos (LIHEAP)].
48g. Incluya ingresos regulares de la pensión de una compañía, pensión de un
sindicato, pensión del gobierno federal, pensiones del gobierno de Puerto Rico y
de los gobiernos de los municipios, pensión del las Fuerzas Armadas de los EE.
UU., pensión de los trabajadores ferroviarios de los EE. UU., plan de retiro
KEOGH, SEP (Pensión Simplificada para Empleado) o cualquier otro tipo de
pensión, cuenta de retiro o anualidad como IRA, ROTH IRA, 401(k) o 403(b).
Incluya ingresos de sobrevivientes que se pagan a los cónyuges e hijos de la
persona fallecida. Incluya ingresos regulares de una pensión por discapacidad
que se paga a las personas que no pueden trabajar debido a unadiscapacidad.
No incluya el Seguro Social ni el ingreso que se "pasa a otra cuenta" o se
reinvierte en otra cuenta de retiro.
48h. Incluya compensaciones de la Administración de Veteranos (VA) y el
Programa de Asistencia Educativa para Veteranos (VEAP), compensación por
desempleo, compensación laboral, pensión para hijos menores, pensiones
alimenticias o pensión de su ex pareja, y todos los otros pagos recibidos
regularmente, tales como pagos de transferencia de personal de las Fuerzas
Armadas, asistencia de instituciones benéficas privadas, y contribuciones
regulares de personas que no viven con usted.
49. Sume las cantidades totales (restando las pérdidas) en 48a a 48h para los
ÚLTIMOS 12 MESES y anote esta cantidad en el espacio provisto. Marque la
casilla de pérdida si hay una "Pérdida" si hay alguna pérdida. Escriba la
cantidad total en dólares.
ACS-30(GQ)(PR)(2019) (1-2018)
Página 16
Esta página se ha dejado en blanco
intencionalmente
ACS-30(GQ)(PR)(2019) (1-2018)
Página 17
Esta página se ha dejado en blanco
intencionalmente
ACS-30(GQ)(PR)(2019) (1-2018)
Página 18
ACS-26(L)(GQ)(PR)(R)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
Dear Resident:
On behalf of the U.S. Census Bureau, I thank you for participating in the Puerto Rico
Community Survey. The success of the survey depends upon cooperation from you
and the other residents selected for the survey. The U.S. Census Bureau is required by
law to keep your information confidential. We are not permitted to publicly release your
responses in a way that could identify you. Per the Federal Cybersecurity
Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks through
screening of the systems that transmit your data.
Puerto Rico and local governments will use summarized information from this survey to
make decisions that affect you and your community, and to develop programs that will
provide many goods and services, including health care, education, and transportation.
To learn more about the Puerto Rico Community Survey and to review the survey
results, visit our Web site at census.gov/acs.
Your participation is greatly appreciated.
census.gov
ACS-26(L)(GQ)(PR)(R)(2019)
(8-2017)
DC
UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los EE. UU. ...
Estimado(a) residente:
En nombre de la Oficina del Censo de los EE. UU., le agradezco su participación en la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico. El éxito de esta encuesta depende de
la cooperación que recibimos de usted y de los otros residentes seleccionados para
esta encuesta. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por ley a mantener
confidencial su información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus
respuestas de manera que usted pudiera ser identificado. En conformidad con la Ley
para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del 2015, sus datos están
protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante los controles
aplicados a los sistemas que trasmiten su información.
El gobierno de Puerto Rico y los gobiernos locales usarán información resumida de
esta encuesta para tomar decisiones que les conciernen a usted y su comunidad, y
para elaborar programas que proporcionarán muchos bienes y servicios, incluso
atención médica, educación y transportación. Para obtener más información acerca de
la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico y para revisar los resultados de la
encuesta, visite nuestro sitio en la Internet en census.gov/acs.
Le agradecemos mucho su participación.
census.gov
Group Quarters
The Puerto Rico Community Survey
is part of the decennial census
program. It is a survey that collects
and produces s
tatistical information
about the current social, economic,
and housing characteristics of Puerto
Rico. The Puerto Rico Community
Survey provides this information each
year. Previously, this information was
available only once every 10 years when
the U.S. Census Bureau conducted the
decennial census.
Do the sampled group
quarters and individuals
have to answer the questions
on the Puerto Rico Community
Survey?
Yes. Your facility participation and
your response to this survey is
required by law (Title 13, United
States Code, Sections 141, 193, and
221). The Census Bureau estimates
the survey will take about 25 minutes
to complete. Send comments
regarding this burden estimate or
any other aspect of this collection of
information, including suggestions for
reducing this burden, to: Paperwork
Reduction Project 0607-0810,
U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill
Road, AMSD-3K138, Washington, DC
20233. You may e-mail comments
to [email protected]; use
“Paperwork Project 0607-0810” as
the subject.
The U.S. Office of Management and
Budget (OMB) approved this survey
and gave it OMB approval No. 06070810. Displaying this number shows
that the Census Bureau is authorized
to conduct this survey. Please use
this number in any correspondence
concerning this survey. Respondents
are not required to respond to any
information collection unless it
displays a valid approval number from
the OMB.
fold
fold
fold
What is the Puerto Rico
Community Survey?
The Puerto Rico Community Survey
One of the advantages of a random
sample is that we can use it to
measure the whole population without
having to actually interview every
person at every GQ. But in order for it
to work, we cannot substitute sampled
facilities or individuals; the sample has
to be truly random. Your participation
is very important if we’re going to be
able to produce accurate statistics
from this survey.
How will the Census Bureau
use the information that I
provide?
Do I have to answer these
questions every year?
A random sample of group quarters
(GQ) facilities in Puerto Rico and a
random sample of the people staying
at these sampled facilities are selected
each year to participate in the Puerto
Rico Community Survey. You will not
be asked to complete the Puerto Rico
Community Survey GQ questionnaire
every year. You will be asked to
complete the survey information only
when you are randomly selected from
all people staying at a sampled GQ.
It is important that each sampled
person respond to this mandatory
survey so that the Census Bureau can
produce characteristics about the GQ
populations in your community and in
Puerto Rico each year.
By law, the Census Bureau can only
use your responses to produce
statistics. The Census Bureau is not
permitted to publicly release your
responses in a way that could identify
you. Per the Federal Cybersecurity
Enhancement Act of 2015, your data
are protected from cybersecurity risks
through screening of the systems that
transmit your data. The Census
Bureau will also use this information
to improve the Puerto Rico
Community Survey, ultimately
resulting in even better data for your
community and the nation.
How do I benefit by answering
the Puerto Rico Community
Survey?
Why did you select this group
quarters facility, and how did I
get selected?
Federal agencies and communities
in Puerto Rico say that they do not
have the up-to-date information they
need to better understand community
issues, respond to needs, and allocate
programs and resources. As one
community leader stated, “Guessing is
always fun, but seldom effective.”
This GQ was selected from a sample
of all GQs in your area. The GQ and
individuals are randomly selected
from this list each year, so we cannot
substitute another GQ for this one.
Will the Census Bureau keep
my information confidential?
By responding to the Puerto Rico
Community Survey questionnaire, you
are helping your community establish
community goals, identify community
problems and solutions, locate
facilities and programs, and measure
the performance of programs.
The Puerto Rico Community Survey
estimates are used by:
Yes. Your answers are confidential
by law under Title 13, United States
Code, Section 9. This law specifies
that the Census Bureau can use the
information provided by the facility
and residents for statistical purposes
only and cannot publish or release
information that would identify any
group quarters or individual.
• Local governments for bud-
geting, evaluating programs,
and planning for community
development projects.
Where can I get assistance or
find more information about
the Puerto Rico Community
Survey?
• Community programs, such as
those for the elderly, scouts,
libraries, banks, hospitals, and
other community organizations
to provide services to the community and to locate buildings,
services, and programs.
For questions or assistance with
completing this survey, telephone
the Census Bureau’s New York
Regional Office at 1-800-991-2520
(ext. 43433).
• Transportation planners who
use journey-to-work information
when deciding to b
uild new roads
or add capacity t o existing roads
and to develop transit systems,
such as light rail or subways, by
projecting future ridership.
For more information about the
Puerto Rico Community Survey, we
encourage you to visit our Web site at:
census.gov/acs
or contact us by mail at the following
address:
When will the results of the
survey be available?
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Road
Washington, DC 20233-7500
The previous years’ results of the
Puerto Rico Community Survey are
released every Fall. Survey estimates
are released each year for areas of
65,000 or more people. For smaller
areas, results are available in the form
of 3-year and 5-year estimates.
Issued September 2017
ACS-51(GQ)PR
TM
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fold
9/7/2017 4:09:04 PM
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ACS-51(GQ)PR_September 2017 2.indd 1
Alojamientos de Grupo
La Encuesta sobre la Comunidad de
Puerto Rico es parte del Programa
del Censo Decenal del 2010. Es una
encuesta que recopila y produce
información estadística acerca de las
características sociales, económicas y
de vivienda actuales de Puerto Rico.
La Encuesta sobre la Comunidad de
Puerto Rico proporciona esta información cada año. Previamente, esta
información estaba disponible únicamente una vez cada 10 años, cuando
la Oficina del Censo de los Estados
Unidos realizaba el censo decenal.
¿Tienen los Alojamientos de
Grupo (GQ) y las personas en
la muestra que contestar las
preguntas que se hacen en la
Encuesta sobre la Comunidad
de Puerto Rico?
Sí. La ley requiere la participación de
su institución y su respuesta a esta
encuesta (secciones 141, 193 y 221
del título 13 del Código de los Estados
Unidos). La Oficina del Censo calcula
que tomará aproximadamente
25 minutos completar la encuesta.
Envíe comentarios sobre el estimado
de tiempo o cualquier otro aspecto
relacionado con la recopilación de
esta información a: Paperwork Reduction Project 0607-0810, U.S. Census
Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD3K138, Washington, DC 20233. Usted
puede enviar sus comentarios por
correo electrónico a Paperwork
@census.gov; use “Paperwork Project
0607-0810” como el tema.
¿Por qué seleccionó este GQ y
cómo fui seleccionado?
La Oficina de Administración y Presupuesto (OMB) de los Estados Unidos
aprobó esta encuesta y le asignó
el número de aprobación de OMB
Número 0607-0810. Al mostrar este
número se indica que la Oficina del
Censo está autorizado para llevar a
cabo esta encuesta. Por favor, use este
número en cualquier c
orrespondencia
relacionada con esta encuesta. No se
requiere que las personas respondan
a ninguna recopilación de información
a menos que ésta tenga un número
de aprobación válido de la Oficina de
Administración y Presupuesto (OMB).
¿Qué es la Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico?
fold
fold
fold
La Encuesta sobre la Comunidad
de Puerto Rico
Este GQ fue seleccionado de una muestra de todos los GQ en su área. Los GQ
y las personas se seleccionan al azar
cada año de esta lista. Por esta razón
no podemos sustituir otro GQ por éste.
Una de las ventajas de una selección
al azar es que podemos usarla para
medir toda la población sin tener que
entrevistar a cada persona en cada GQ.
Para que esto funcione, no podemos
sustituir instalaciones o a individuos
en la muestra; la muestra tiene que
ser verdaderamente al azar. Su participación es muy importante si vamos a
producir estadísticas precisas de esta
encuesta.
¿Tengo que contestar estas
preguntas cada año?
Cada año se selecciona una muestra
al azar de las instalaciones de GQ en
Puerto Rico y una muestra al azar de
las personas que se quedan en las
instalaciones seleccionadas para que
participen en la Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico. No se le
pedirá que complete el cuestionario
de la Encuesta sobre la Comunidad
de Puerto Rico cada año. Se le pedirá
que complete la información de la
encuesta sólo cuando sea seleccionado al azar entre todas las personas
que se quedan en el alojamiento de
grupo seleccionado. Es importante que
cada persona en la muestra responda
a esta encuesta obligatoria para que
la Oficina del Censo pueda producir
características de la población de los
GQ en su comunidad y en Puerto Rico
cada año.
¿Cómo utilizará la Oficina del
Censo la información que les
doy?
Por ley, la Oficina del Censo solamente
puede usar las respuestas para
producir estadísticas. La Oficina del
Censo de los EE. UU. está obligada por
ley a mantener confidencial la
información. A la Oficina del Censo no
se le permite divulgar las respuestas
de manera que un individuo pudiera
ser identificado. En conformidad con la
Ley para el Fortalecimiento de la
Seguridad Cibernética Federal del
2015, los datos están protegidos
contra los riesgos de seguridad
cibernética mediante los controles
aplicados a los sistemas que trasmiten
la información.
¿De qué manera me beneficia el
contestar las preguntas de la
Encuesta sobre la Comunidad
de Puerto Rico?
TM
¿Cuándo estarán disponibles
los resultados de la
encuesta?
Las agencias federales, Puerto Rico
y las comunidades indican que no
tienen
la información actualizada que
necesitan para entender mejor los
asuntos comunitarios, responder a las
necesidades y asignar programas y
recursos. Como indicó un líder
comunitario, “adivinar es divertido,
pero rara vez efectivo”.
Los resultados del año anterior de
la Encuesta sobre la Comunidad
de Puerto Rico se publican cada
año entre agosto y noviembre.
Los estimados de la encuesta se
publican cada año para áreas con
65,000 personas o más. Para áreas
más pequeñas, los resultados están
disponibles en forma de estimados
de 3 años y de 5 años.
Al contestar el cuestionario de la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto
Rico, usted está ayudando a su
comunidad a establecer metas para la
comunidad, identificar problemas de
la comunidad y soluciones, establecer
instalaciones y programas y evaluar
el funcionamiento de programas.
Los estimados de la Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico los usan:
Para obtener más información
acerca de la Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico, le
exhortamos a que visite nuestra
página en la Internet en:
census.gov/acs
o, comuníquese por correo con
nosotros a la siguiente dirección:
American Community Survey
U.S. Census Bureau
4600 Silver Hill Road
Washington, DC 20233-7500
Mantendrá la Oficina del
¿
Censo la información que
proporciono estrictamente
confidencial?
Sí. La sección 9 del título 13 del Código de los Estados Unidos estipula
que sus respuestas son confidenciales. Esta ley especifica que la
Oficina del Censo puede usar la
información provista por la facilidad
y los residentes para propósitos
estadísticos solamente no puede
publicar o divulgar información que
pueda identificar algún alojamiento
de grupo o individuo.
• Gobiernos locales para preparar
presupuestos, evaluar programas y
planificar proyectos de desarrollo
comunitario.
• Programas comunitarios, tales
como para las personas de edad
avanzada, para niños y niñas
escuchas, bibliotecas, bancos,
hospitales, y otras organizaciones
comunitarias para proveer servicios
a la comunidad y para p
lanificar o
establecer edificios, s
ervicios y
programas.
¿Cómo puedo conseguir
ayuda o más información
acerca de la Encuesta sobre
la Comunidad de Puerto
Rico?
• Planificadores de transportación
usan la información sobre viaje al
trabajo para proyectar el número
de pasajeros y así tomar
decisiones de construir nuevas
carreteras o ensanchar carreteras
existentes, y para desarrollar
sistemas de tránsito, tales como
trenes livianos o subterráneos.
Para preguntas o pedir ayuda para
completar esta encuesta, llame por
teléfono a la Oficina Regional de la
Oficina del Censo en New York al
1-800-991-2520 (ext. 43433).
Publicado en septiembre 2017
ACS-51(GQ)PR
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9/7/2017 4:09:04 PM
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ACS-51(GQ)PR_September 2017 2.indd 2
8-17-2017
6-1/16 x 11.5" with 3 x 5" open window
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
6385-46(GQ)(PR) (8-2017)
Se Incluye el Cuestionario
de la Encuesta
SU RESPUESTA
ES REQUERIDA POR LEY
Survey Form Enclosed
YOUR RESPONSE IS
REQUIRED BY LAW
AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER
P age |1
ACS Group Quarters Centralized Reinterview Instrument
P age |2
Block:
FAQs
Variable Name:
H_GQTYPE
Info Pane:
Group Quarters Type Codes and Descriptions
[ Fill: GQTYPE]
Skip Instructions:
Block:
FAQs
Variable Name:
RIREASON
[return to reinterview]
Info Pane:
Reinterview Help Menu
♦
Press F8 to proceed to the reinterview.
1. Why are you calling me again?
2. Are you calling everyone or am I just lucky?
3. Don't you have anything better to do with my tax dollars?
I'm too busy to answer your questions again.
4. Are you "checking up" on me? I told you the truth the first time you called.
5. Do I have to answer your questions?
6. Return to reinterview.
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
<4>
<5>
<6>
Block:
FAQs
Variable Name:
RIREF1
Info Pane:
[go to RIREF1]
[go to RIREF2]
[go to RIREF3]
[go to RIREF4]
[go to RIREF5]
[return to reinterview]
P age |3
Why are you calling me again?
Like any business, we're interested in maintaining the quality of our product, so each month we
reinterview a few facilities who are in the survey to ensure we are efficiently and accurately
collecting data.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1>
<2>
[return to reinterview]
[go to RIREASON]
Block:
FAQs
Variable Name:
RIREF2
Info Pane:
Are you calling everyone or am I just lucky?
We are able to get a reliable measure of data quality by reinterviewing only a small percentage of
the total facilities interviewed in the survey.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1>
<2>
[return to reinterview]
[go to RIREASON]
Block:
FAQs
Variable Name:
RIREF3
Info Pane:
Don't you have anything better to do with my tax dollars?
I am too busy to answer your questions again.
[Fill: RIREF3_DESCR]
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
P age |4
Skip Instructions:
<1>
<2>
[return to reinterview]
[go to RIREASON]
Block:
FAQs
Variable Name:
RIREF4
Info Pane:
Are you “checking up” on me?
I told you the truth the first time you called.
The purpose of reinterview is not to check up on respondents. In order to ensure that we are efficiently
and accurately collecting data, we reinterview a few facilities who are in the survey.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1>
<2>
[return to reinterview]
[go to RIREASON
Block:
FAQs
Variable Name:
RIREF5
Info Pane:
Do I have to answer your questions?
Your participation in this survey is voluntary. However, the information you provide will help us
to ensure the efficiency and accuracy of our data collection procedures. Like any business, we’re
interested in maintaining the quality of our product.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1>
<2>
Block:
FAQs
Variable Name:
H_PURPOSE
Info Pane:
[return to reinterview]
[go to RIREASON]
P age |5
Choose from the following topics of frequently asked questions:
♦
Press F8 to proceed to the reinterview.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
What is the American Community Survey?
I have not heard of the ACS. How long have you been conducting it?
How can I see the results of the survey?
When will the results of the survey be available?
How do I benefit by answering the American Community Survey?
Does the sampled GQ and individual have to answer the questions on the American
Community Survey?
7. Why did you select this facility and how did I get selected?
8. How will the Census Bureau use the information that I provide?
9. Will the Census Bureau keep my information confidential?
10. Can the police, the local government, or other regulatory agencies see my answers
to the survey?
11. I am elderly, disabled, or otherwise unable to complete the American Community
Survey questionnaire. What do I do?
12. Do I have to answer these questions every year?
13. Why does the American Community Survey ask one question about race and another
question about Hispanic origin?
14. Where can I find more information about the American Community Survey or get
assistance?
15. Return to Interview
Skip Instructions:
<1>
[goto H_PURPOSE1]
<2>
[goto H_PURPOSE2]
<3>
[goto H_PURPOSE3]
<4>
[goto H_PURPOSE4]
<5>
[goto H_PURPOSE5]
<6>
[goto H_PURPOSE6]
<7>
[goto H_PURPOSE7]
<8>
[goto H_PURPOSE8]
<9>
[goto H_PURPOSE9]
<10>
[goto H_PURPOSE10]
<11>
[goto H_PURPOSE11]
<12>
[goto H_PURPOSE12]
<13>
[goto H_PURPOSE13]
<14>
[goto H_PURPOSE14]
<15>
[return to reinterview]
P age |6
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE1
Info Pane:
What is the American Community Survey?
The American Community Survey is a survey conducted by the U.S. Census Bureau in every county,
American Indian and Alaska Native Area, and Hawaiian Home Land. It replaced the long form in the
decennial census and greatly simplified operations so that the focus of the decennial census is solely on
counting the population.
The American Community Survey provides current demographic, social, economic, and housing
characteristics every year. In the past, this information was only available every 10 years when the
decennial census was conducted. Estimates from the American Community Survey help communities
make informed decisions and is key to their future.
The American Community Survey does not count the population, but it does provide information that
reflects what the population looks like and how it lives. That information is vital for states and local
communities in determining how to plan for schools, roads, senior citizen centers, and other goods and
services.
The U.S. Office of Management and Budget (OMB) approved this survey and gave is OMB approval
No. 0607-0810. Please use this number in any correspondence concerning this survey. Respondents
are not required to respond to any information collection unless it displays a valid approval number
from O
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1>
<2>
[return to reinterview]
[go to HPURPOSE]
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE2
Info Pane:
I have not heard of the American Community Survey. How long have you been conducting it?
The American Community Survey began in 1996 in a sample of counties across the country. Today the
survey is conducted in all U.S. counties and Puerto Rico Municipos.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
P age |7
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
Block:
Variable Name:
FAQs
HPURPOSE3
Info Pane:
How can I see the results of the survey?
This information is published on the Census Bureau’s American FactFinder® web site at
. The data are provided in several formats for everyone from beginners
(who may just want to look at the data) to experienced researchers.
American FactFinder® provides
·
Quick Tables that provide an overview of the data quickly.
·
Geographic Comparison Tables that compare data for different places.
·
Detailed Tables that provide more extensive data for more detailed research.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
Block:
Variable Name:
FAQs
HPURPOSE4
Info Pane:
When will the results of the survey be available?
The results of the American Community Survey are released every summer. Survey results are
released each year for areas of 65,000 or more persons. For smaller areas, results are available in the
form of 3-year and 5-year averages.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
P age |8
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE5
Info Pane:
How do I benefit by answering the American Community Survey?
Federal agencies, states, and communities say that they do not have the up-to-date information they
need to better understand community issues, respond to needs, and allocate programs and resources.
By responding to the American Community Survey questionnaire, you are helping your community
establish community goals, identify community problems and solutions, locate facilities and programs,
and measure the performance of programs.
The American Community Survey data are used by:
·
Local governments for budgeting, evaluating programs, and planning for community
development projects;
·
Community programs, such as those for the elderly, scout programs, libraries, banks,
hospitals, and other community organizations, to provide services to the community
and to locate buildings, services, and programs; and
·
Transportation planners use journey to work information to make decisions to build
new roads or add capacity to existing roads; and to develop transit systems, such as
light rail or subways by projecting future ridership.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE6
Info Pane:
Does the sampled GQ and individual have to answer the questions on the American Community
Survey?
Yes, your response to this survey is required by law (Title 13, United States Code, Sections 141, 193
and 221). Title 13 as changed by Title 18, imposes a penalty for not responding. The survey is
approved by the Office of Management and Budget. We estimate that the facility level survey will take
about 15 minutes to complete and the questionnaire survey will take about 25 minutes to complete.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
P age |9
Skip Instructions
<1> (return to interview at last question displayed)
<2> (goto PURPOSE)
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE7
Info Pane:
Why did you select this facility and how did I get selected?
This GQ was selected from a sample of all GQs in your area. The GQ and individuals are randomly
selected from this list each year, so we can not substitute another GQ for this one. One of the
advantages of a random sample is that we can use it to measure the whole population without having to
actually interview every person at every GQ. But in order for it to work, we cannot substitute sampled
facilities or individuals – the sample has to be truly random. Your participation is very important if
we’re going to be able to produce accurate statistics from this survey.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions
<1> (return to interview at last question displayed)
<2> (goto PURPOSE)
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE8
Info Pane:
How will the Census Bureau use the information that I provide?
The Census Bureau can only use the information you provide for statistical purposes and cannot
publish or release information that would identify you. Your information will be used in combination
with information from other individuals to produce statistical data for your community. Similar
statistics will be produced for communities across the United States.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions
<1> (return to interview at last question displayed)
<2> (goto PURPOSE)
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE9
Info Pane:
P a g e | 10
Will the Census Bureau keep my information confidential?
Yes. Your answers are confidential by law under Title 13, United States Code, Section 9. This law
specifies that the Census Bureau can use the information provided by individuals for statistical
purposes only and cannot publish or release information that would identify any individual.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE10
Info Pane:
Can the police, the local government, or other regulatory agencies see my answers to the survey?
No. The Census Bureau protects your information. The police cannot see it; no other government or
regulatory agency can see it; and no court of law can see it. No one can see or use your individual
responses to enforce any type of law.
If any Census Bureau employee were to violate these provisions, he or she would be subject to severe
criminal sanctions imposed by Congress - up to 5 years’ imprisonment and/or up to a $250,000 fine, for
any Census Bureau employee who violates those provisions (13 U.S.C., Section 214, as amended by
Title 18 U.S.C., Sections 3559 and 3571).
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE11
Info Pane:
P a g e | 11
I am elderly, disabled, or otherwise unable to complete the American Community Survey
questionnaire. What do I do?
You may designate another person to help you or a Census Bureau representative may call you or may
come to your house and assist you in completing the survey. Respondents may call 1-800-354-7271 for
assistance. To produce the most accurate results, it is very important that every person selected for the
survey participate.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE12
Info Pane:
Do I have to answer these questions every year?
No. Only a small sample of GQs is selected to participate in the American Community Survey. These
GQs are selected at random and represent other GQs in the community. That is why it is so important
that every sampled person from these sampled GQs respond to the survey.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE13
P a g e | 12
Info Pane:
Why does the American Community Survey ask one question about race and another question about
Hispanic origin?
Race and Hispanic origin (or ethnicity) are considered distinct concepts and, therefore, require separate
questions in censuses and surveys. Hispanics or Latinos may be of any race. The Office of
Management and Budget issues the standards governing the collection of data on race and ethnicity and
all federal agencies, including the Census Bureau, must follow these standards.
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
Block:
FAQs
Variable Name:
HPURPOSE14
Info Pane:
Where can I find more information about the American Community Survey or get assistance?
There are several ways to obtain information about the American Community Survey:
For detailed information, we encourage you to visit our Web site at:
www.census.gov/acs/www or call the Census Bureau’s Regional Office nearest to you as listed below:
Atlanta, GA
Chicago, IL
Denver, CO
Los Angeles, CA
New York, NY
Philadelphia, PA
1-800-424-6974
1-800-865-6384
1-888-209-7659
1-800-992-3530
1-800-991-2520
1-866-238-1374
If you need more information or have further questions about the survey, please call our Customer
Services Center on 1-800-923-8282 or 301-763-INFO (4636).
1. Continue
2. Back to Reinterview Help Menu
P a g e | 13
Skip Instructions:
<1> [return to reinterview]
<2> [goto H_PURPOSE]
Block:
FAQs
Variable Name:
KEY_REF
Info Pane:
F1
F2
F3
F4
F5
F6
F7
F8
F9
F10
F11
F12
Function Key Settings
Item Specific Help
Shift-F1
Shift-F2
Shift-F3
Shift-F4
Shift-F5
Shift-F6
Shift-F7
Shift-F8
Shift-F9
Shift-F10
Shift-F11
Shift-F12
Ctrl-D
Ctrl-K
Ctrl-R
Ctrl_F3
Ctrl-F7
Ctrl-H
Ctrl-M
Ctrl-S
Ctrl-F
Jump Menu
Item notes/remarks
Return from skip
Exit-skip to END
Calculator
Copy
Skip Instructions:
Block:
FAQs
Variable Name:
H_ABBREV1
Original Interview FAQs
Reinterview FAQs
View Remarks/Items Notes
Display function keys
Standard abbreviation list
Original CAPI notes
Don’t know (D)
Function key description
Refusal (R)
Reinterview notes
Show Info
Show Don’t Know & Refusals
Save
Search
[return to reinterview]
Info Pane:
Standard Abbreviation List
[Display the standard abbreviation list]
NOTE: This screen can be accessed at any time during the reinterview by pressing "Shift F11."
P a g e | 14
Skip Instructions:
Block:
FAQs
Variable Name:
FIN
[return to reinterview]
Info Pane:
This case is not completed.
Enter 1 to continue,
Skip Instructions:
<1>
[goto APPT]
Block:
FAQs
Variable Name:
START
Info Pane:
American Community Survey
Group Quarters Reinterview
Date: [Fill: RIDATE]
Time: [Fill: TIME_C]
Reinterview Case Status: [Fill: OUTCOME and OUTCOME’s description]
Original Interview Date: [Fill: INTDATE]
Original FR Code - Name: [Fill: ORIFR] "-" [Fill: FR_NAME]
Original Outcome: [Fill: ORIOUT and ORIOUT’s description]
[Fill: TYPEA_SP / TYPEB_SP / TYPEC_SP /blank]
GQ Name: [Fill: GQNAME]
GQ Contact 1 Name: [Fill: CP1NAME] GQ Contact Title : [Fill: CP1TITL]
GQ Contact 2 Name: [Fill: CP2NAME] GQ Contact Title : [Fill: CP2TITL]
GQ Phone:
[Fill: AREA]) [Fill: PREFIX]-[Fill: SUFFIX], ext.[Fill:
EXTN] ([Fill: PHTYP])
[Fill: "Second Phone:" SPHONE (SPHTYP) / blank]
GQ Address: [Fill: ADDRESS1 /
ADDRESS2 /
ADDRESS3 /
ADDRESS4]
P a g e | 15
GQ Type: [Fill: GQTYPE and GQTYPE’s description]
[Fill: "Best Time to Contact:" BESTTIME’s description / "Best Time to Contact:"
BESTTIM2 / blank]
[Fill: "Or" BESTTIM2 / blank]
[Fill: Spanish speaking@ / blank]
1. Continue
2. Quit - Attempt later
Skip Instructions:
<1>
<2>
[If ORIOUT_RSLT = B or C [goto CAPI_FRONT.START_1]
[go to CAPI_Back.WRAP_UP].
Block:
CATI_Front
Variable Name:
REACTOCAPI_RI_CT
Info Pane:
Skip Instructions:
<1>
[go to CATI_Back.SHOW_CTRL]
Block:
CATI_Front
Variable Name:
HELLO_TC_CT
Info Pane:
Hello, This is ... from the U.S. Census Bureau. May I please speak to [Fill: CP1NAME]?
Status: [Fill: ]
Cutoff Date: [Fill: ]
1. This is correct person, or correct person called to the phone.
2. Person not available now. Call back later.
3. Person cannot be reached. Speak with another employee?
4. Person unknown at this number.
5. Person no longer works here.
6. Person deceased.
7. Person can be reached at another number.
8. Reinterview Noninterview
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3, 5, 6, 7>
<4>
<8>
[go to CATI_Front.INTRO_TC_CT].
[go to CATI_Back.THANK_NONEMP].
[go to CATI_Front.CP1_NAME_CT].
[go to CATI_Front.VERTELE_CT].
[go to CATI_Front.HELLO_PRB_RI_CT].
P a g e | 16
Block:
CATI_Front
Variable Name:
HELLO_TCX_CT
Hello. This is ... from the U.S. Census Bureau.
Our records show that one of our interviewers recently contacted your facility.
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
Can you or another employee answer a few questions to help us evaluate the interviewer’s work?
Status: [Fill: ]
Cutoff Date: [Fill: ]
1. Yes
2. No
3. Inconvenient time; schedule an appointment to callback.
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
[go to CATI_Front.ADDVER_CT].
[go to CATI_Front.HELLO_PRB_RI_CT].
[go to CATI_Back.APPT].
Block:
CATI_Front
Variable Name:
HELLO_TN_CT
Info Pane:
Hello, This is ... from the U.S. Census Bureau. May I please speak to [Fill: CP1NAME]?
Status: [Fill: ]
Cutoff Date: [Fill: ]
1. This is correct person, or correct person called to the phone.
2. Person not available now. Call back later.
3. Person cannot be reached. Speak with another employee?
4. Person unknown at this number.
5. Person no longer works there.
6. Person deceased.
7. Person can be reached at another number.
8. Reinterview Noninterview
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3, 5, 6, 7>
[go to CATI_Front.INTRO_TN_CT].
[go to CATI_Back.THANK_NONEMP].
[go to CATI_Front.CP1_NAME_CT].
P a g e | 17
<4>
<8>
[go to CATI_Front.VERTELE_CT].
[go to CATI_Front.HELLO_PRB_RI_CT].
Block:
CATI_Front
Variable Name:
HELLO_TNX_CT
Info Pane:
Hello. I'm ... from the U.S. Census Bureau.
Our records show that one of our interviewers recently contacted your facility to verify the status of:
[Fill: GQNAME]
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
Can you or another employee answer a few questions to help us evaluate the interviewer’s work?
Status: [Fill: ]
Cutoff Date: [Fill] :
1. Yes
2. No
3. Inconvenient time; schedule an appointment to callback.
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
[go to CATI_Front.INTROB_RI_CT].
[go to CATI_Front.HELLO_PRB_RI_CT].
[go to CATI_Back.APPT].
Block:
CATI_Front
Variable Name:
INTRO_TC_CT
Info Pane:
Thank you for helping us recently with the [Fill: SURVEY_NAME].
We’re doing a short quality control check, that may last 5 to 10 minutes, to make sure our
interviewers are following correct procedures.
Is your address: [Fill:
ADDRESS1]?
1. Yes
2. No
3. Refused to verify Address
Skip Instructions:
< 1, 2, 3 >
Block:
CATI_Front
[go to CATI_Front.INTROB_RI_CT].
P a g e | 18
Variable Name:
INTRO_TN_CT
Info Pane:
Thank you for recently helping us verify the status of: [Fill: GQNAME]
We’re doing a short quality control check, that may last 5 to 10 minutes, to make sure our
interviewers are following correct procedures.
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
[go to CATI_Front.INTROB_RI_CT].
Block:
CATI_Front
Variable Name:
INTROB_RI_CT
Info Pane:
This call may be recorded for quality assurance purposes. Do I have permission to record this call?
♦
If the respondent does not wish to be recorded:
Click on the NICE stop recording button.
Read: I appreciate your concern. I am turning off the recording.
1. Yes; continue with the interview.
2. Inconvenient time; schedule an appointment to callback.
3. No; recording is turned off. Continue interview.
Skip Instructions: <1, 3> If ORIOUT_RSLT = ‘INT’, then [go to CAPI_Middle.RIRESP].
Else if ORIOUT_RSLT = B or C,
then [go to CAPI_Middle.CONTACT_N].
<2> [go to CATI_Back.APPT].
Block:
CATI_Front
Variable Name:
VERTELE_CT
Info Pane:
Excuse me. I need to verify your telephone number again.
Have I reached area code [Fill: (AREA) PREFIX-SUFFIX, ext. EXTN] / [CPPHON, ext. CPEXT]?
1. Yes
2. No. Exit instrument and redial.
P a g e | 19
3. Refused to verify
Skip Instructions:
<1>
If (HELLO_TC_CT = 4 ) [go to CAPI_Front.ADDVER_CT].
Else if (HELLO_TN_CT=4) [go to
CAPI_Front.ADDVER_N_CT].
<2> [go to CAPI_Back.THANK_SORRY].
<3> [go to CAPI_Back.THANK_REF]
Block:
CATI_Front
Variable Name:
ADDVER_CT
Info Pane:
I need to verify the name and address of your facility:
[Fill:
[Fill:
GQNAME]
ADDRESS1]
1. Same Address.
2. Not same Address.
3. Refused to verify.
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
If (HELLO_TC_CT = 4) then [go to CATI_Front.CP1_NAME].
Else [go to CATI_Front.INTROB_RI_CT].
[go to CAPI_Back.THANK_SORRY].
[go to CAPI_Back.THANK_REF].
Block:
CATI_Front
Variable Name:
CP1_NAME _CT
Info Pane:
Perhaps you can help me.
Our records show that one of our interviewers recently contacted your facility to verify the status of :
[Fill:
GQNAME].
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
Can you or someone else answer a few questions to help us evaluate the interviewer’s work?
1. Yes
P a g e | 20
2. No
Skip Instructions:
<1> [go to CATI_Front.INTROB_RI_CT].
<2, R> [go to CATI_Back.THANK_REF].
If (HELLO_TC_CT = 5) then
go to CATI_Front.HELLO_PRB_RI_CT].
Block:
CATI_Front
Variable Name:
ADDVER_N_CT
Info Pane:
Perhaps you can help me. I’m trying to find out information about:
[Fill: GQNAME].
Can you or someone else help me?
1. Yes
2. Inconvenient time; schedule an appointment to callback.
3. No, but I have the phone number of someone who can.
4. No.
Skip Instructions: <1> If HELLO_TN_CT = 4, then [go to
CATI_Front.INTROB_RI_CT].
<2> [go to CAPI_Back.APPT].
<3> [go to CAPI_Front._INTRO_].
<4> [go to CAPI_Back.THANK_YOU].
Block:
CATI_Front
Variable Name:
HELLO_PRB_RI_CT
Info Pane:
Thank you for your cooperation. You’ve been very helpful.
♦
Problem reinterviewing facility – Group Quarters not available or another problem
Make several attempts before selecting choice 8 or 9. Then contact your supervisor.
1. Hard refusal.
2. Respondent can’t remember.
3. GQ converted to a permanent business/storage
P a g e | 21
4.
5.
6.
7.
GQ converted to residential housing
GQ moved to a different location
GQ does not exist
Other problems with reinterview
Skip Instructions:
<1-6> [go to CAPI_Back.FALSIF].
<7> [go to CATI_Back.SHOW_CTRL].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
START
Info Pane:
[Fill: SURVEY_NAME]
GROUP QUARTERS QUALITY CONTROL REINTERVIEW
Date: [Fill: RIDATE]
Time: [Fill: TIME_C]
Reinterview Case Status:
[Fill: OUTCOME ] - [Fill: OUTCOME_DESCRIP]
Original Interview Date:
[Fill: INTDATE]
Original James Bond ID:
[Fill: ORIUSERID]
Original Outcome:
[Fill: ORIOUT] “-” [Fill: ORIOUT_DESCRIP]
GQ Name:
GQ Contact 1 Name
GQ Contact 2 Name
[Fill: GQNAME]
([Fill: CP1NAME] ,GQ Contact Title [FILL: CP1TITLE]
([Fill: CP2NAME] ,GQ Contact Title [FILL: CP2TITLE]
GQ Phone
GQ Address:
[Fill: CP1PHONE1
Fill: "Second Phone:" SPHONE (SPHTYP) / blank]
[Fill: ADDRESS1]
GQ Type
[[Fill: GQTYPE]
1. Continue
2. Quit – Attempt later
Skip Instructions:
<1>
<2>
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
START_1
Info Pane:
[go to CAPI_Front.START_1]
[go to CAPI_Back.WRAP_UP].
P a g e | 22
CONTACT PERSON INFORMATION
GQ Contact Name: [Fill: CPNAME]
Title: [Fill: CPTITL]
Phone: [Fill: CPPHON], ext. [Fill: CPEXT] ([Fill: CPPHT])
Address: [Fill: ADDRESS1
ADDRESS2
ADDRESS3
ADDRESS4]
Fill: NO CONTACT PERSON INFORMATION IS AVAILABLE@ / blank]
1. Continue
Skip Instructions:
goto METHOD
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
METHOD
Info Pane:
♦ Choose one of the following options to continue:
1. Telephone Reinterview
2. Personal Visit Reinterview
3. Quit - Attempt later
4. Reinterview Noninterview
5. RO/HQ Discretion – Type A (Contact Supervisor)
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
<4>
<5>
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
DIAL
Info Pane:
[go to CAPI_Front.DIAL].
[go to CAPI_Front.CKSUP].
[go to CAPI_Back.WRAP_UP].
[go to CAPI_Back.STATUS_RI].
[go to CAPI_Back.RO_DISC].
P a g e | 23
Contact Name:
Contact Address:
♦
[Fill: CPNAME]
[Fill: CPADD1
CPADD2
CPPO, CPST, CPZP5-CPZP4]
Dial this number:
([Fill: AREA]) [Fill: PREFIX]-[Fill: SUFFIX], ext. [Fill: EXTN] ([Fill: PHTYP’s
description]) /
[Fill: CPPHON], ext. [Fill: CPEXT] ([Fill: CPPHT’s description])
1. Someone answers
2. Enter new telephone number
3. Reinterview noninterview
4. Quit - Attempt later
Skip Instructions:
<1>
If (ORIOUT_RSLT = INT and CP1NAME empty)
then [go to CAPI_Front.HELLO_TCX].
If (ORIOUT_RSLT = INT and CP1NAME not empty)
then [go to CAPI_Front.HELLO_TC].
If (ORIOUT_RSLT = B or C and CP1NAME empty)
then [go to CAPI_Front.HELLO_TNX].
If (ORIOUT_RSLT = B or C and CP_NAME not empty) then [go
to CAPI_Front.HELLO_TN]
<2>
<3>
<4>
[go to CAPI_Front._INTRO_].
[go to CAPI_Back.STATUS_RI].
[go to CAPI_Back.WRAP_UP].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
_INTRO_
Info Pane:
♦
Enter 1 to update the telephone number.
Enter a text of at most 1 characters
Skip Instructions:
If (ORIOUT_RSLT = INT) then [go to CAPI_Front.NEWNUMBER_A].
Else [go to CAPI_Front.NEWNUMBER_CP].
P a g e | 24
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
NEWNUMBER_A
Info Pane:
♦
Record new number.
In Area Code: [Fill: AREA]
♦ Edit area code or press Enter for same.
New Number: [Fill: PREFIX]-[Fill: SUFFIX]
EXT: [Fill: EXTN]
Enter a text of at most 3 characters
Skip Instructions:
<100 - 999>
[go to CAPI_Front.NEWNUMBER_P
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
NEWNUMBER_P
Info Pane:
♦
Record new number.
In Area Code: [Fill: NEWNUMBER_A]
New Number: [Fill: PREFIX]-[Fill: SUFFIX]
EXT: [Fill: EXTN]
♦
Edit prefix or press Enter for same.
Enter a text of at most 3 characters
Skip Instructions:
<100 - 999>
[go to CAPI_Front.NEWNUMBER_S].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
NEWNUMBER_S
Info Pane:
♦
Record new number.
In Area Code: [Fill: NEWNUMBER_A]
New Number: [Fill: NEWNUMBER_P]-[Fill: SUFFIX] ♦ Edit suffix or press Enter for same.
EXT: [Fill: EXTN]
Enter a text of at most 4 characters
Skip Instructions:
<0000 - 9999>
[go to CAPI_Front.NEWNUMBER_E].
P a g e | 25
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
NEWNUMBER_E
Info Pane:
♦
Record new number.
In Area Code:
New Number:
EXT:
[Fill: NEWNUMBER_A]
[Fill: NEWNUMBER_P]-[Fill: NEWNUMBER_S]
[Fill: EXTN] ♦ Edit extension or press Enter for same.
Enter a text of at most 5 characters
Skip Instructions:
<00000 - 99999, blank>
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
NEWNUMBER_CP
[go to CAPI_Front._END_]
Info Pane:
♦
Record new number.
New Number: [Fill: CPPHON]
EXT: [Fill: CPEXT]
♦
Edit phone number or press Enter for same.
Enter the 10-digit phone number, using no hyphens (-).
Skip Instructions:
<1001000000 - 9999999999> [go to CAPI_Front.NEWNUMBER_CE].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
NEWNUMBER_CE
Info Pane:
♦
Record new number.
New Number: [Fill: NEWNUMBER_CP]
EXT: [Fill: CPEXT] ♦ Edit extension or press Enter for same.
Enter a text of at most 5 characters
Skip Instructions:
<00000 - 99999, blank>
[go to CAPI_Front._END_].
P a g e | 26
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
_END_
Info Pane:
♦
Enter 1 to go back to Dial screen.
♦
You may have to press Enter twice to update the phone number entries.
1. Redial.
Skip Instructions:
<1>
[go to CAPI_Front.DIAL].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
CKSUP
Info Pane:
♦
Contact your supervisor for authorization before conducting a personal visit.
1. Personal visit reinterview authorized
2. Quit - Attempt later
Skip Instructions:
<1>
<2>
If (ORIOUT_RSLT = INT and CP1NAME empty)
then [go to CAPI_Front.HELLO_PCX].
If (ORIOUT_RSLT = INT and CP1NAME not empty)
then [go to CAPI_Front.HELLO_PC].
If (ORIOUT_RSLT = B or C and CP_NAME = empty)
then [go to CAPI_Front.HELLO_PNX].
If (ORIOUT_RSLT = B or C and CP_NAME = not empty)
[go to CAPI_Front.HELLO_PN].
[go to CAPI_Back.WRAP_UP].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
HELLO_TC
Info Pane:
P a g e | 27
Hello, I'm ... from the U.S. Census Bureau.
May I speak to [Fill: CP1NAME]?
1. This is correct person, or correct person called to the phone.
2. Person not available now. Call back later.
3. Person cannot be reached. Speak with another employee.
4. Person unknown at this number.
5. Person no longer works there.
6. Person deceased.
7. Person can be reached at another number.
8. Reinterview Noninterview.
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3, 5, or 6>
<4>
<7>
<8>
[go to CAPI_Front.INTRO_TC].
[go to CAPI_Back.THANK_NONEMP].
[go to CAPI_ Front.CP1NAME].
[go to CAPI_ Front.VERTEL].
[go to CAPI_Back._INTRO_]
[go to CAPI_Back.STATUS_RI]
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
HELLO_TCX
Info Pane:
Hello. This is ... from the U.S. Census Bureau.
Our records show that one of our interviewers recently contacted your facility.
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
Can you or another employee answer a few questions to help us evaluate the interviewer’s work?
1. Yes
2. No
3. Inconvenient time; schedule an appointment to callback.
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
[go to CAPI_Front.ADDVER].
[go to CAPI_Back.STATUS_RI].
[go to CAPI_Back.APPT].
P a g e | 28
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
VERTELE
Info Pane:
Have I reached area code [Fill: (AREA) PREFIX-SUFFIX, ext. EXTN] / [CPPHON, ext. CPEXT]?
1. Yes
2. No
3. Refused to verify
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
[go to CAPI_Front.ADDVER].
[go to CAPI_Front.WRNUM].
[go to CAPI_Front.REFNUM].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
INTRO_TC
Info Pane:
Thank you for helping us recently with the [Fill: SURVEY_NAME].
We’re doing a short quality control check, that may last 5 to 10 minutes, to make sure our
interviewers are following correct procedures.
Is your address: [Fill:
ADDRESS1]?
1. Yes
2. No
3. Refused to verify Address
Skip Instructions:
<1, 2, 3>
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
WRNUM
[go to CAPI_Middle.RIRESP].
Info Pane:
I'm sorry. I must have dialed incorrectly. I'll try again.
♦
Enter 1 to go back to Dial screen.
P a g e | 29
♦
You may have to press Enter twice to go back to Dial screen.
1. Redial.
Skip Instructions:
<1>
[go to CAPI_Front.DIAL].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
REFNUM
Info Pane:
I'm sorry. I'll dial again to be sure I've dialed correctly.
1. After several attempts, wrap up case.
2. Redial
Skip Instructions:
<1>
<2>
[go to CAPI_Back.THANK_REF].
[go to CAPI_Front.DIAL].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
HELLO_TN
Info Pane:
Hello, I’m... from the U.S. Census Bureau.
May I speak to [Fill: CPNAME]?
1. This is correct person, or correct person called to the phone.
2. Person not available now.
3. Person unknown at this number.
4. Person no longer works there.
5. Person deceased.
6. Person can be reached at another number.
7. Reinterview Noninterview
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
<4, 5>
<6>
<7>
[go to CAPI_Front.INTRO_TN].
[go to CAPI_Back.THANK_NONEMP].
[go to CAPI_Front.VERTELE].
[go to CAPI_Front.CP1_NAME].
[go to CAPI_Front._INTRO_].
[go to CAPI_Back.STATUS_RI].
P a g e | 30
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
HELLO_TNX
Info Pane:
Hello. I'm ... from the U.S. Census Bureau.
Our records show that one of our interviewers recently contacted your location to verify the status of:
[Fill: ADDRESS1]
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
Can you or someone else answer a few questions to help us evaluate the interviewer’s work?
1. Yes
2. No
3. Inconvenient time; schedule an appointment to callback.
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
[go to CAPI_Middle.CONTACT_N].
[go to CAPI_Back.STATUS_RI].
[go to CAPI_Back.APPT].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
INTRO_TN
Info Pane:
Thank you for recently helping us verify the status of:
[Fill: ADDRESS1]
We’re doing a short quality control check, that may last 5 to 10 minutes, to make sure our
interviewers are following correct procedures.
♦ Enter 1 to continue.
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
HELLO_PC
Info Pane:
[go to CAPI_Middle.CONTACT_N].
P a g e | 31
Hello. I’m ... from the U.S. Census Bureau. Here is my identification card.
♦
Show ID card.
May I speak to [FILL: CP1NAME]?
1. Correct person available.
2. Person not available now.
3. Person unknown at this address.
4. Person no longer works there.
5. Person deceased.
6. Reinterview Noninterview.
Skip Instructions: <1>
<2, 4, 5>
<3>
<6>
[go to CAPI_Front.INTRO_PC].
[go to CAPI_Front.CP1_NAME].
[go to CAPI_Front.ADDVER].
[go to CAPI_Back.STATUS_RI].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
HELLO_PCX
Info Pane:
Hello, I'm ... from the U.S. Census Bureau. Here is my identification card.
♦
Show ID card.
Our records show that one of our interviewers recently contacted your facility.
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
Can you or another employee answer a few questions to help us evaluate the interviewer’s work?
1. Yes
2. No
3. Inconvenient time; schedule an appointment to callback.
4. No one lives at this address.
Skip Instructions:
<1>
[go to CAPI_Front.ADDVER].
<2, 4> [go to CAPI_Back.STATUS_RI].
<3>
[go to CAPI_Back.APPT].
P a g e | 32
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
INTRO_PC
Info Pane:
Thank you for helping us recently with the [Fill: SURVEY_NAME].
We’re doing a short quality control check, that may last 5 to 10 minutes, to make sure our
interviewers are following correct procedures.
Is your address: [Fill: ADDRESS1]?
1. Yes
2. No
3. Refused to verify address
Skip Instructions:
<1, 2, 3>
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
HELLO_PN
[go to CAPI_Middle.RIRESP].
Info Pane:
Hello. I’m... from the U.S. Census Bureau. Here is my identification card.
♦
Show ID card.
May I speak to [Fill: CP1NAME]?
1. Correct person available.
2. Person not available now.
3. Person unknown at this address.
Skip Instructions: <1>
<2, 4, 5>
<3>
<6>
[go to CAPI_Front.INTRO_PN].
[go to CAPI_Front.CP1_NAME].
[go to CAPI_Front.ADDVER_N].
[go to CAPI_Back.STATUS_RI].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
HELLO_PNX
Info Pane:
4. Person no longer works there.
5. Person deceased.
6. Reinterview Noninterview.
P a g e | 33
Hello, I’m... from the U.S. Census Bureau. Here is my identification card.
♦
Show ID card.
Our records show that one of our interviewers recently contacted this location to verify the status of:
[Fill:
ADDRESS1]
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
Can you or someone else answer a few questions to help us evaluate the interviewer’s work?
1. Yes
2. No
3. Inconvenient time; schedule an appointment to callback.
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
[go to CAPI_Middle.CONTACT_N].
[go to CAPI_Back.STATUS_RI].
[go to CAPI_Back.APPT].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
ADDVER
Field Description:
Address verification
Info Pane:
I need to verify that the address is:
[Fill: ADDRESS1]
1. Same Address.
2. Not same Address.
3. Refused to verify.
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
Block:
If HELLO_TN=3 then [go to CAPI_Front.ADDVER_N]
Else [go to CAPI_Middle.RIRESP]
[go to CAPI_Back.THANK_SORRY]
[go to CAPI_Back.THANK_REF]
CAPI_Front
P a g e | 34
Variable Name:
INTRO_PN
Info Pane:
Thank you for recently helping us verify the status of:
[Fill:
ADDRESS1]
We’re doing a short quality control check, that may last 5 to 10 minutes, to make sure our
interviewers are following correct procedures.
♦
Enter 1 to continue.
1. Continue
Skip Instructions:
[go to CAPI_Middle.CONTACT_N].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
CP1_NAME
Info Pane:
Perhaps you can help me.
Our records show that one of our interviewers recently contacted your facility to verify the status of :
[Fill:
GQNAME].
We’re doing a short quality control check to make sure that our interviewers are following correct
procedures.
Can you or someone else answer a few questions to help us evaluate the interviewer’s work?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1>
<2, R>
If ORIOUT_RSLT = INT then [go to CAPI_Middle.RIRESP].
If ORIOUT_RSLT = B or C
then [go to CAPI_Middle.CONTACT_N].
[go to CATI_Back.APPT].
Block:
CAPI_Front
Variable Name:
ADDVER_N
Info Pane:
P a g e | 35
Perhaps you can help me.
I’m trying to find out information about: [Fill: GQNAME]
Can you or someone else help me?
1. Yes
2. Inconvenient time; schedule an appointment to callback.
3. No, but I have the phone number of someone who can.
4. No.
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
<4>
[go to CAPI_Middle.CONTACT_N].
[go to CAPI_Back.APPT].
[go to CAPI_Front._INTRO_].
[go to CAPI_Back.THANK_YOU]
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
RIRESP
Info Pane:
Line No.
GQ Contact
Name
GQ Type
Max
Capacity
[Fill: LNO]
[Fill:
CP1NAME]
[Fill: GQ
Type]
[Fill: Max
Capaity]
•
•
•
•
•
•
•
•
♦ Ask if necessary
♦ With whom am I speaking?
♦ Enter line of person you are speaking to (0) if person is not on roster.
Skip Instructions:
<0 - maximum line number>
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
RIRESPB_RI_CT
Info Pane:
This call may be recorded for quality assurance. Do I have permission to record this
call?
P a g e | 36
♦
If the respondent does not wish to be recorded:
- Click on the NICE stop recording button.
- Read: I appreciate your concern. I am turning off the recording.
1. Continue
2. Inconvenient time; schedule an appointment to callback.
3. No; recording is turned off. Continue interview
Skip Instructions:
<1,3> If (CONTACT_N=1 or CONTACT_C=1)
then [go to CAPI.middle.PROX_PRESENT].
<2> [go to CAPI.back.APPT].
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
CONTACT_C
Info Pane:
Did an interviewer contact you on or about [Fill: INTDATE] ] and ask questions about this Group
Quarters?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1> If [MODE = 1 and (HELLO_TCX_CT =1 or HELLO_TNX_CT =1 or HELLO_TCX =1
or HELLO_PCX =1 or HELLO_TNX=1 or HELLO_PNX =1) and (CONTACT_C = 1, 2, D or
CONTACT_N=1) or SPEAKTO=1]
then go CAPI.Middle.PROX_PRESENT
Else [goto CAPI.Middle.ORMODE]
<2, D> [(INTRO_TC=1,2,3) or (INTRO_PC=1,2,3)] [goto CAPI.Middle.SOMEONE_ELSE]
Else goto CAPI.Middle.MAXCAP_1
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
ORMODE
Info Pane:
P a g e | 37
Did the interviewer conduct the interview in person or over the telephone?
1. Personal visit only
2. Telephone call only
3. Both - Interviewer visited and called
Skip Instructions:
<1, 2, 3, D>
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
POLITE
[go to CAPI_Middle.POLITE].
Info Pane:
Was the interviewer polite and professional?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1, D, R >
<2>
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
PO_NOTES
[If (CONTACT_C = 1 and (ORMODE = 2, D, or R)
goto CAPI.Middle.MAXCAP_1]
[If ORMODE = 1 or 3 goto CAPI.Middle.LAPTOP]
[If ORIOUT_RSLT= B or C goto CAPI.Middle.STATUS]
[goto PO_NOTES]
Info Pane:
♦
Enter comments from the reinterview respondent here.
Skip Instructions:
[If (CONTACT_C = 1 and (ORMODE = 2 or D) goto CAPI.Middle.MAXCAP_1]
[If ORMODE = 1 or 3 goto CAPI.Middle.LAPTOP]
P a g e | 38
[If ORIOUT_RSLT= B or C goto CAPI.Middle.STATUS]
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
LAPTOP
Info Pane:
Did the interviewer use a laptop computer?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1, 2, D, or R>
[If CONTACT_C = 1 goto CAPI_Middle MAXCAP_1] OR
[If ORIOUT_RSLT = B or C goto CAPI_Middle STATUS]
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
MAXCAP_1
Info Pane:
Line No.
GQ Contact
Name
GQ Type
Maximum
Capacity
[Fill:
LNO]
[Fill:
CP1NAME]
[Fill:
GQ TYPE]
[Fill:
MAXCAP]
•
[Fill:
CP2NAME]
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Our records indicate that ♦Read maximum capacity in blue ♦ was the maximum number of people
who could live or stay at:
[FILL: ADDRESS1]
Is this correct?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1, D, R>
<2>
[go to CAPI_Middle.GQTYPE_1].
[go to CAPI_Middle.MAXCAP_2].
P a g e | 39
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
MAXCAP_2
Info Pane:
Line No.
GQ Contact
Name
GQ Type
Maximum
Capacity
[Fill:
LNO]
[Fill:
CP1NAME]
[Fill:
GQ TYPE]
[Fill:
MAXCAP]
•
[Fill:
CP2NAME]
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
What was the maximum capacity of [Fill:GQNAME] on [Fill:INTDATE]?
[FILL: ADDRESS1]
Is this correct?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1, D, R>
[go to CAPI_Middle.GQTYPE_1].
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
GQTYPE_1
Info Pane:
Line No.
GQ Contact
Name
GQ Type
Maximum
Capacity
[Fill:
LNO]
[Fill:
CP1NAME]
[Fill:
GQ TYPE]
[Fill:
MAXCAP]
•
[Fill:
CP2NAME]
•
•
•
•
•
We recorded that [Fill: GQNAME] is a [Fill: GQTYPE1 and GQTYPE1’s description] [Fill: GQTYPE2 and
GQTYPE2's description] [Fill: GQTYPE3 and GQTYPE3's description]. Is this correct?
There could be up to three GQ types for a facility. If there are more than one GQ type, be sure to read all of the types to the
respondent. There will be blank space if there is only one type.
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1, D, R>
[go to CAPI_Middle.THANK_YOU]
P a g e | 40
<2>
[go to CAPI_Middle.GQTYPE_2]
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
GQTYPE_2
Info Pane:
Line No.
GQ Contact
Name
GQ Type
Maximum
Capacity
[Fill:
LNO]
[Fill:
CP1NAME]
[Fill:
GQ TYPE]
[Fill:
MAXCAP]
•
[Fill:
CP2NAME]
•
•
•
•
•
This is a list of places were people live, could live, or stay and/or receive services. Please select ONLY ONE category that best
describes [Fill:GQNAME].
(Need radio buttons and numbers beside each category)
1. Educational Facility
2. Correectional Facility
3. Group Home
4. Health Care or Treatment Facility
5. Military
6. Other Group Living Facility (include write in box)
Add additional notes about the specific GQ Type by pressing Ctrl-F7.
Skip Instructions:
<1, D, R>
[go to CAPI_Middle.THANK_YOU]
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
PROX_PRESENT
Info Pane:
Were you present during the original interview?
1. Yes
2. No
Skip Instructions:
<1>
<2, D, R>
[go to CAPI.Middle.ORMODE].
If (CONTACT_C = 1) then [go to
CAPI_Middle.MAXCAP_1]
If (ORIOUT_RSLT = B or C) then [go
to CAPI_Middle.STATUS]
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
SOMEONE_ELSE
P a g e | 41
Info Pane:
Could the interviewer have spoken to another person at [Fill:GQNAME]?
1. Yes
2. No
Skip Instructions: <1> [go to CAPI_Middle.SPEAKTO]
<2, D, R> If CONTACT_C = 2 or D [goto CAPI_Middle.MAXCAP_1]
If ORIOUT_RSLT = B or C [goto CAPI_Middle.STAT_PROBE]
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
SPEAKTO
Info Pane:
May I speak to that person?
1. Yes
2. No
Skip Instructions: <1> If (CONTACT_C = 2 or D) [go to CAPI_Middle.RIRESP]
<2, D, R> If ((CONTACT_C = 2 or D) and ORIOUT_RSLT=INT)
[go to CAPI_Middle.MAXCAP_1] else
If (ORIOUT_RSLT=B or C) [go to CAPI_Middle.STAT_PROBE].
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
CONTACT_N
Info Pane:
Did an interviewer visit or call regarding:
[Fill: ADDRESS1 / ADDRESS2 / ADDRESS3 / ADDRESS4]?
1. Yes
2. No
P a g e | 42
Skip Instructions:
<1>
If MODE=1 and (INTROB_RI_CT=empty or NEWRESP = 1)
[go to CAPI_Middle.RIRESPB_RI_CT]
Else if (HELLO_TNX = 1) OR (HELLO_PNX = 1) OR
then [go to CAPI_Middle.PROX_PRESENT].
Else [go to CAPI_Middle.ORMODE].
<2, D, R> If (ORIOUT_RSLT = B or C))
go to CAPI_Middle.STAT_PROBE].
Else [go to CAPI_Middle.SOMEONE_ELSE].
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
STATUS
Info Pane:
Our records show that on [Fill: INTDATE], [Fill: GQNAME] was [Fill: ORIOUT’s description].
Is this information correct?
1. Yes
2. No
Skip Instructions: <1>
<2, D, R>
[go to CAPI_Back.THANK_YOU].
[go to CAPI_Middle.STAT_PROBE
Block:
CAPI_Middle
Variable Name:
STAT_PROBE
Info Pane:
Original Outcome:
[Fill: ORIOUT] - [Fill: ORIOUT’s description]
[Fill: TYPEB_SP / TYPEC_SP / blank]
Original Interview Date: [Fill: INTDATE]
What was the status of [Fill: GQNAME] on or about [Fill: INTDATE]?
♦
Enter reported status.
♦
Explain any discrepancy between reported status and original outcome.
Skip Instructions:
[go to CAPI_Back.THANK_YOU].
P a g e | 43
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
THANK_SORRY
Info Pane:
I'm sorry. I have the wrong address or telephone number. Thank you for your help.
♦ Attempt to contact the correct [Fill GQ Name] now or at a later time.
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
[go to CAPI_Back.STATUS_RI].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
THANK_YOU
Info Pane:
Thank you for your cooperation. You've been very helpful.
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
[go to CAPI_Back.RI_OUTCM].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
THANK_REF
Info Pane:
I’m sorry to have bothered you.
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
THANK_NONEMP
Info Pane:
[go to CAPI_Back.RI_OUTCM] .
P a g e | 44
Thank you for your help, but I need to speak to an employee. I'll try back later.
♦
Enter 1 to continue.
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
[go to CAPI_Back.STATUS_RI].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
APPT
Info Pane:
I would like to schedule a date to complete the quality check. What Date and Time would be
best to call or visit?
Today is: [Fill: RIDATE].
♦
Enter (2) to add a Date and Time
♦
Enter (1) if you don’t intend to follow up on this case.
1. Will not followup on this case
2. Add appointment date and time
Skip Instructions:
<1> [go to CAPI_Back.RI_OUTCM].
<2> [go to CAPI_Back.APPTDATE].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
APPTDATE
Info Pane:
What Date and Time would be best to contact [Fill: CPNAME] in order to conduct the quality check?
Today is: [Fill: RIDATE]
♦
Enter Appointment Date
Make appointment for better time
Appointment Date
Appointment Time
Appointment Notes
P a g e | 45
Skip Instructions:
[go to CAPI_Back.APPTTIME].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
APPTTIME
Info Pane:
What Date and Time would be best to contact [Fill: CPNAME] in order to conduct the quality check?
Today is: [Fill: RIDATE]
Enter Appointment Date
♦
Make appointment for better time
Appointment Date
Appointment Time
Appointment Notes
Skip Instructions:
[go to CAPI_Back.APPTNOTES].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
APPTNOTES
Info Pane:
I would like to schedule a date to complete the quality check. What Date and Time would be
best to call or visit?
Today is: [Fill: RIDATE].
♦
Enter Date and Time
♦
Enter (1) if you don’t intend to follow up on this case.
Skip Instructions:
[go to CAPI_Back.RI_OUTCM].
P a g e | 46
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
CBTHANK
Info Pane:
Thank you for your help.
We will call or visit again at the time suggested.
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
[go to CAPI_Back.READYWRAP
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
STATUS_RI
Info Pane:
This case is not completed.
♦
Make several attempts to contact respondent/contact person before selecting reinterview
noninterview.
1. Quit - Complete later
2. Reinterview Noninterview
Skip Instructions: <1>
<2>
[go to CAPI_Back.READYWRAP].
[go to CAPI_Back.NONINT].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
RI_OUTCM
Info Pane:
P a g e | 47
Original Outcome:
[FILL: ORIOUT] - [FILL: ORIOUT’s description]
[Fill: TYPEA_SP/TYPEB_SP/TYPEC_SP/blank]
Original Interview Date:
[FILL: INTDATE].
♦ Was the original outcome correct?
1. Yes
2. No
3. Reinterview Noninterview
Skip Instructions:
1
2
3
[goto CAPI_Back.FALSIF]
[goto CAPI_Back.FALSIF]
[goto goto CAPI_Back.NONINT]
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
RIOUT_NOTES
Skip Instructions:
If [(DISCREPANCY[1] = 1) or (DISCREPANCY[5] = 5) or
(DISCREPANCY[10] = 10)], then [go to CAPI_Back.FALSIF2].
Else [go to CAPI_Back.FALSIF].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
NONINT
Info Pane:
♦
Which outcome describes this reinterview case?
1. Type A Noninterview.
2. Type B Noninterview.
3. Type C Noninterview.
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
NONINT
Info Pane:
[go to CAPI_Back.TYPEA].
[go to CAPI_Back.TYPEB]
[go to CAPI_Back.TYPEC].
P a g e | 48
♦
Which outcome describes this reinterview case?
1. Type A Noninterview.
2. Type B Noninterview.
3. Type C Noninterview.
Skip Instructions:
<1>
<2>
<3>
[go to CAPI_Back.TYPEA].
[go to CAPI_Back.TYPEB]
[go to CAPI_Back.TYPEC].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
TYPEA
Pane:
♦ Which Type A outcome describes this reinterview case?
1.
2.
3.
4.
GQ Refusal ~ GQ Contact cites Legal Restrictions.
Unable to locate GQ.
GQ Refusal ~ All Other Non-Legal Issues
Other Type A - Specify in the Reinterview Notes.
Skip Instructions:
<1-4> [go to CAPI_Back.FALSIF].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
TYPEB
Info Pane:
♦
Which Type B outcome describes this reinterview case?
1.Natural Disaster
Skip Instructions:
1
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
TYPEC
Info Pane:
[go to CAPI_Back.FALSIF].
P a g e | 49
♦
Which Type C outcome describes this reinterview case?
1. GQ No Longer Exists
2. GQ Converted To HU(S)
3. Domestic Violence Shelter
4. No Residents In GQ During Survey Period.
5. GQ Out Of Scope ~ Other Specify In The Interview Notes.
Skip Instructions:
<1-5>
[go to CAPI_Back.FALSIF].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
FALSIF
Info Pane:
[Fill:
“Your reinterview indicates the following discrepancies:”
code and description of each code listed in DISCREPANCY array /
“Your reinterview did not indicate any discrepancies.”]
♦
Do you suspect falsification?
1. Yes
2. No
3. Unable to determine
Skip Instructions:
<1>
If (HELLO_PRB_RI_CT = <1-7>) OR (RI_OUTCM = 2 or 3) OR
(RI_OUTCM = 1 and only one element in DISCREPANCY array
≥1)] then [go to CAPI_Back. READYWRAP].
Else if (RI_OUTCM = 1 and all elements in DISCREPANCY
array blank) then [go to CAPI_Back.NO_DISCREP].
Else if (RI_OUTCM = 1 and two or more elements in
DISCREPANCY array ≥1) then [go to CAPI_Back.SF_RIDISP].
<2>
If(HELLO_PRB_RI_CT = <1-7>) OR (RI_OUTCM = 1 and all
elements in DISCREPANCY array blank) OR (RI_OUTCM = 1
and one element in DISCREPANCY array AND
(DISCREPANCY [6] empty) and[(DISCREPANCY[1] empty)
and (DISCREPANCY[5] empty) and DISCREPANCY[10]
empty)] OR
(RI_OUTCM = 2 and ORIOUT_RSLT = (B or C)) OR
(RI_OUTCM = 3) then [go to CAPI_Back READYWRAP].
Else [go to CAPI_Back.DISCREP_NOTES]
P a g e | 50
<3>
If (HELLO_PRB_RI_CT = <1-7>) OR
(RI_OUTCM = 2 and ORIOUT_RSLT = (B or C)) OR
(RI_OUTCM = 3) OR (RI_OUTCM = 2 and RIOUT_RSLT=INT
and DISCREPANCY[2] = 2 and all other elements in
DISCREPANCY array blank) OR
(RI_OUTCM = 2 and ORIOUT_RSLT=INT and only one element
in DISCREPANCY array ≥1) OR
(RI_OUTCM = 1 and all elements in DISCREPANCY array
blank) OR If (RI_OUTCM = 1 and only one element in
DISCREPANCY array ≥1) OR (NONINT = (1, 2, 3, or 4) and
RI_OUTCM blank) then [go to CAPI_Back. READYWRAP].
Else [go to CAPI_Back.NSF_RIDISP].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
FALSIF2
Info Pane:
[Fill: “Your reinterview indicates the following discrepancies:”
code and description of each code listed in DISCREPANCY array]
♦
Falsification is suspected. Be sure to enter all proper notes explaining the situation.
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
[go to CAPI_Back.READYWRAP]
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
DISCREP_NOTES
Info Pane:
[Fill: DISCREP_NTS]
If (only one element in array DISCREPANCY ≥ 1)
then [go to CAPI_Back. READYWRAP].
Else [go to CAPI_Back.NSF_RIDISP].
Skip Instructions:
<1>
Block:
CAPI_Back
P a g e | 51
Variable Name:
NSF_RIDISP
Info Pane:
Your reinterview detected multiple discrepancies.
♦ Enter the code of the detected discrepancy below which best describes this case.
1.
2.
3.
4.
5.
The reinterview respondent said no one contacted this facility regarding this survey.
The original status was incorrect.
The group quarter type(s) were incorrect.
This case was a Type A in the original interview. The original status was incorrect.
This case was a Type B or Type C noninterview when it should have been an Interview or
Type A.
6. The reinterview respondent indicated that the original status was incorrect.
7. The maximum capacity was incorrect.
8. Not all survey questions were asked during the interview.
9. The FR conducted a telephone interview instead of a personal visit interview, as required.
10. The FR did not use a laptop.
11. The FR entered a bad telephone number for this case.
Skip Instructions:
<2-4, 6-11>
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
RO_DISC
[go to CAPI_Back.READYWRAP
Info Pane:
♦ Caution: Obtain supervisor's permission before selecting an option below.
♦ Which of the following options describes this reinterview case?
1. Hard to interview original case
2. More than 50 miles from nearest reinterviewer and no phone number
3. Observed during the original interview
4. Personal visit needed, but not authorized
5. Case management or ROSCO problems - Obtain HQ approval
6. Sample adjustment - Obtain HQ approval
7. Other RO discretion - Specify in the Reinterview Notes
Skip Instructions:
<1-7> [go to CAPI_Back.READYWRAP_UP].
Block:
CAPI_Back
P a g e | 52
Variable Name:
NO_DISCREP
Info Pane:
♦
Explain why you suspect falsification in the Reinterview Notes now.
♦
Press Ctrl-F7 to access Reinterview Notes.
♦
Enter 1 when done with your explanation in the Reinterview Notes
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
[go to CAPI_Back.READYWRAP
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
SF_RIDISP
Info Pane:
Your reinterview detected multiple discrepancies.
♦
Enter the code of the discrepancy below which best describes the primary reason you suspect
falsification.
1. The reinterview respondent said no one contacted this facility regarding this survey.
2. The original status was incorrect.
3. The group quarter type(s) were incorrect.
4. This case was a Type A in the original interview. The original status was incorrect.
5. This case was a Type B or Type C noninterview when it should have been an Interview or
Type A.
6. The reinterview respondent indicated that the original status was incorrect.
7. The maximum capacity was incorrect.
8. Not all survey questions were asked during the interview.
9. The FR conducted a telephone interview instead of a personal visit interview, as required.
10. The FR did not use a laptop.
11. The FR entered a bad telephone number for this case.
Skip Instructions:
<1-11> [go to CAPI_Back.READYWRAP_UP].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
READYWRAP
Info Pane:
P a g e | 53
This case is complete and ready to be transmitted. [fill: READY]
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
[go to CAPI_Back.WRAP_UP].
Block:
CAPI_Back
Variable Name:
WRAP_UP
Info Pane:
OUTCOME: [fill: OUTCOME]
RI_DISP: [fill: RI_DISP]
1. Continue
Skip Instructions:
<1>
[exit instrument]
| File Type | application/pdf |
| Author | Beth Clarke Tyszka (CENSUS/DCMD FED) |
| File Modified | 2018-03-05 |
| File Created | 2018-03-05 |