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DC
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
THE
American Community Survey
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This questionnaire is available in either English or Spanish.
Este cuestionario está disponible en español o en inglés.
To complete the English questionnaire, begin on
page 2. To complete the Spanish questionnaire, flip
this over and complete the green side.
Para completar el cuestionario en inglés, comience
en la página 2. Para completar el cuestionario en
español, vírelo y complete el lado verde.
Please complete this form as soon as possible.
Place it in the envelope provided and HOLD it for a
census representative to return to pick it up.
Por favor, complete este cuestionario tan
pronto sea posible. Colóquelo en el sobre que se
provee y GUÁRDELO hasta que un representante del
censo lo venga a recoger.
If you need help or have questions about
completing this form, call the number that our
census representative has given you.
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre cómo
completar este cuestionario, llame al número de
teléfono que le ha dado nuestro representante del
censo.
For more information about the American
Community Survey, visit our web site at:
http://www.census.gov/acs
CENSUS USE ONLY
Para obtener más información sobre la Encuesta
sobre la Comunidad Estadounidense, vaya a nuestra
página en la Internet: http://www.census.gov/acs
How was this form completed?
English
ACS-1(GQ)(2018)
FORM
(04-18-2017)
Spanish
OMB No. 0607-0810
§.;q1¤
ACS-1GQ, Page 1, Base (Black)
ACS-1GQ, Page 1, Blue Pantone 313 (15%)
ACS-1GQ, Page 1, green Pantone 354 (20%)
13268024
1
What is your name? Please print your name.
Include your telephone number, and today’s
date. We will only contact you if needed for
official Census Bureau business.
Last Name
5 What is your race? Mark (X) one or more
boxes.
7 Are you a citizen of the United States?
Yes, born in the United States ➔ SKIP to
question 9a
Yes, born in Puerto Rico, Guam, the
U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or
parents
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print
year of naturalization
White
Black or African Am.
American Indian or Alaska Native – Print
name of enrolled or principal tribe.
First Name
MI
Area Code + Number
—
Today’s Date
Month
Day
Asian Indian
Native Hawaiian
Chinese
Guamanian
or Chamorro
Samoan
Filipino
Year
Japanese
Korean
2
Vietnamese
What is your sex? Mark (X) ONE box.
Male
3
Female
What is your age and what is your date of
birth? Please report babies as age 0 when the
child is less than 1 year old.
No, not a U.S. citizen
8 When did you come to live in the
Other Pacific
Islander – Print
race, for example,
Fijian, Tongan,
and so on.
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on.
United States? If you came to live in the
United States more than once, print latest year.
Year
9 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, have
Print numbers in boxes.
Age (in years) Month Day
Year of birth
Some other race – Print race.
you attended school or college? Include
only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a
college degree.
No, have not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 10
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college,
home school
A
b. What grade or level were you attending?
Mark (X) ONE box.
NOTE: Please answer BOTH Question 4
about Hispanic origin and Question 5
about race. For this survey, Hispanic
origins are not races.
6 Where were you born?
In the United States – Print name of state.
4
No, not of Hispanic, Latino, or
Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Outside the United States – Print name
of foreign country, or Puerto Rico,
Guam, etc.
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish
origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican,
Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and
so on.
§.;q9¤
ACS-1GQ, Page 2, Base (Black)
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 - 12
Are you of Hispanic, Latino, or Spanish
origin?
2
Nursery school, preschool
ACS-1GQ, Page 2, Blue Pantone 313 (10, 15, 40, 50%)
College undergraduate years (freshman
to senior)
Graduate or professional school beyond
a bachelor’s degree (for example: MA or
PhD program, or medical or law school)
13268032
10 What is the highest degree or level of
12 What is your ancestry or ethnic origin?
school you have COMPLETED? Mark (X)
ONE box. If currently enrolled, mark the
previous grade or highest degree received.
15 IN THE PAST 12 MONTHS, did you receive
benefits from the Food Stamp Program
or SNAP (the Supplemental Nutrition
Assistance Program)? Do NOT include WIC,
the School Lunch Program, or assistance from
food banks.
NO SCHOOLING COMPLETED
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian,
Dominican, French Canadian, Haitian, Korean,
Lebanese, Polish, Nigerian, Mexican, Taiwanese,
Ukrainian, and so on.)
No schooling completed
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
Nursery school
13 a. Do you speak a language other than
Kindergarten
Yes
No
16 Are you CURRENTLY covered by any of the
English at home?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
Yes
No ➔ SKIP to question 14a
b. What is this language?
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
Regular high school diploma
c. How well do you speak English?
GED or alternative credential
Well
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
Master’s degree (for example: MA, MS,
MEng, MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s
degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB,
JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
B
Not well
Not at all
14 a. Did you live at this address 1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 16
Yes, at this address ➔ SKIP to
question 15
No, outside the United States and
Puerto Rico – Print name of foreign
country, or U.S. Virgin Islands, Guam,
etc., below; then SKIP to question 15
No, at a different address in the
United States or Puerto Rico
Answer question 11 if you have a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to
question 12.
a. Insurance through a current
or former employer or union
(of yours or another family
member)
Yes
No
b. Insurance purchased directly
from an insurance company
(by you or another family
member)
c. Medicare, for people 65 and
older, or people with certain
disabilities
Very well
COLLEGE OR SOME COLLEGE
following types of health insurance or
health coverage plans? Mark "Yes" or "No"
for EACH type of coverage in items a – h.
d. Medicaid, Medical Assistance,
or any kind of governmentassistance plan for those with
low incomes or a disability
e. TRICARE or other
military health care
f. VA (including if you have
ever used or enrolled for
VA health care)
g. Indian Health Service
h. Any other type of health
insurance or health coverage
plan – Specify
b. Where did you live 1 year ago?
Address (Number and street name)
11 This question focuses on your BACHELOR’S
DEGREE. Please print below the specific
major(s) of any BACHELOR’S DEGREES you
have received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
Name of city, town, post office, military
installation, or base
Name of U.S. county or
municipio in Puerto Rico
Name of U.S. state or
Puerto Rico
ZIP Code
§.;qA¤
ACS-1GQ, Page 3, Base (Black)
3
ACS-1GQ, Page 3, Blue Pantone 313 (10, 15, 40, 100%)
13268040
17 a. Are you deaf or do you have serious
20 What is your marital status?
26 Have you ever served on active duty in the
U.S. Armed Forces, Reserves, or National
Guard? Mark (X) ONE box.
difficulty hearing?
Now married
Yes
Widowed
No
Divorced
Separated
b. Are you blind or do you have serious
difficulty seeing even when wearing
glasses?
Never married ➔ SKIP to E
Now on active duty
21 In the PAST 12 MONTHS did you get –
Yes
Yes
No
C
Never served in the military ➔ SKIP to
question 29a
Only on active duty for training in the
Reserves or National Guard ➔ SKIP to
question 28a
On active duty in the past, but not now
No
a. Married?
27 When did you serve on active duty in the
b. Widowed?
Answer question 18a – c if you are 5 years
old or over. Otherwise, SKIP to I on
page 7 for further instructions; do not
answer any more questions.
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH
period in which you served, even if just for part
of the period.
c. Divorced?
22 How many times have you been married?
September 2001 or later
Once
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
May 1975 to July 1990
Two times
18 a. Because of a physical, mental, or
emotional condition, do you have
serious difficulty concentrating,
remembering, or making decisions?
Three or more times
Vietnam Era (August 1964 to April 1975)
23 In what year did you last get married?
February 1955 to July 1964
Year
Yes
No
Korean War (July 1950 to January 1955)
January 1947 to June 1950
b. Do you have serious difficulty walking
or climbing stairs?
E
Yes
No
Answer question 24 if you are female and
15 – 50 years old. Otherwise, SKIP to
question 25a.
24 In the PAST 12 MONTHS, have you given
c. Do you have difficulty dressing or
bathing?
World War II (December 1941 to
December 1946)
November 1941 or earlier
28 a. Do you have a VA service-connected
disability rating?
birth to any children?
Yes
Yes
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No
No
No ➔ SKIP to question 29a
25 a. Do you have any of your own
D
grandchildren under the age of 18
living in this place?
Answer question 19 if you are 15 years old
or over. Otherwise, SKIP to I on page 7
for further instructions; do not answer any
more questions.
19 Because of a physical, mental, or emotional
condition, do you have difficulty doing
errands alone such as visiting a doctor’s
office or shopping?
Yes
No
Yes
0 percent
No ➔ SKIP to question 26
10 or 20 percent
b. Are you currently responsible for most
of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this
place?
Yes
No ➔ SKIP to question 26
c. How long have you been responsible
for these grandchildren? If you are
financially responsible for more than one
grandchild, answer the question for the
grandchild for whom you have been
responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
3 or 4 years
6 to 11 months
5 or more
years
1 or 2 years
4
§.;qI¤
ACS-1GQ, Page 4, Base (Black)
b. What is your service-connected
disability rating?
ACS-1GQ, Page 4, Blue Pantone 313 (10, 15, 40, 50%)
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher
13268057
29 a. LAST WEEK, did you work for pay at a
F
job (or business)?
Yes ➔ SKIP to question 30
Answer question 32 if you marked "Car,
truck, or van" in question 31. Otherwise,
SKIP to question 33.
36 During the LAST 4 WEEKS, have you been
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 38
No – Did not work (or retired)
b. LAST WEEK, did you do ANY work for
pay, even for as little as one hour?
32 How many people, including yourself,
usually rode to work in the car, truck, or
van LAST WEEK?
Person(s)
Yes
37 LAST WEEK, could you have started a job if
offered one, or returned to work if recalled?
Yes, could have gone to work
No ➔ SKIP to question 35a
No, because of own temporary illness
30 At what location did you work LAST
WEEK? If you worked at more than one
location, print where you worked most
last week.
No, because of all other reasons
(in school, etc.)
33 What time did you usually leave this
address to go to work LAST WEEK?
Hour
a. Address (Number and street name)
38 When did you last work, even for a
Minute
:
few days?
a.m.
Within the past 12 months
p.m.
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
34 How many minutes did it usually take
name or the nearest street or intersection.
1 to 5 years ago ➔ SKIP to H
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP
to question 47
you to get from this address to work
LAST WEEK?
b. Name of city, town, post office, military
installation, or base
Minutes
39 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks),
did you work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
c. Is the work location inside the limits of
that city or town?
Yes
No, outside the city/town limits
Yes ➔ SKIP to question 40
G
No
Answer questions 35 – 38 if you did NOT
work last week. Otherwise, SKIP to
question 39a.
b. How many weeks DID you work, even
for a few hours, including paid vacation,
paid sick leave, and military service?
d. Name of county
50 to 52 weeks
35 a. LAST WEEK, were you on layoff from
a job?
48 to 49 weeks
Yes ➔ SKIP to question 35c
e. Name of U.S. state or foreign country
40 to 47 weeks
No
f. ZIP Code
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 38
No ➔ SKIP to question 36
31 How did you usually get to work LAST
WEEK? If you usually used more than one
method of transportation during the trip,
mark (X) the box of the one used for most
of the distance.
Car, truck, or van
Motorcycle
Bus or trolley bus
Bicycle
Streetcar or
trolley car
Subway or elevated
Walked
Railroad
Ferryboat
27 to 39 weeks
b. LAST WEEK, were you TEMPORARILY
absent from a job or business?
14 to 26 weeks
13 weeks or less
40 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
c. Have you been informed that you will be
recalled to work within the next 6 months
OR been given a date to return to work?
WORKED, how many hours did you usually
work each WEEK?
Usual hours worked each WEEK
Yes ➔ SKIP to question 37
No
Worked at this
address ➔ SKIP
to question 39a
Other method
Taxicab
§.;qZ¤
ACS-1GQ, Page 5, Base (Black)
5
ACS-1GQ, Page 5, Blue Pantone 313 (10, 15, 40, 50%)
13268065
H
d. Did you receive any Social Security or
Railroad Retirement income in the PAST
12 MONTHS?
45 What kind of work were you doing?
Answer questions 41 – 46 if you worked in
the past 5 years. Otherwise, SKIP to
question 47.
(For example: registered nurse, personnel
manager, supervisor of order department,
secretary, accountant)
41–46 CURRENT OR MOST RECENT JOB ACTIVITY
Describe clearly your chief job activity or
business last week. If you had more than one
job, describe the one at which you worked the 46
most hours. If you did not have a job or
business last week, give information for your
last job or business.
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
$
What were your most important activities
or duties? (For example: patient care, directing
hiring policies, supervising order clerks, typing
and filing, reconciling financial records)
e. Did you receive any Supplemental
Security Income (SSI) in the PAST 12
MONTHS?
41 Were you –
Mark (X) ONE box.
an employee of a PRIVATE FOR-PROFIT
company or business, or of an individual,
for wages, salary, or commissions?
a Federal GOVERNMENT employee?
Mark (X) the "Yes" box for each type of income
you received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
If your net income was a loss, mark the "Loss"
box to the right of the dollar amount.
$
SELF-EMPLOYED in own INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
working WITHOUT PAY in family business
or farm?
42 For whom did you work?
If now on active duty in
the Armed Forces, mark (X) this box ➜
and print the branch of the Armed Forces.
f. Did you receive any public assistance or
welfare payments from the state or local
welfare office in the PAST 12 MONTHS?
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
Name of company, business, or other employer
43 What kind of business or industry was this?
$
a. Did you receive any wages, salary,
commissions, bonuses, or tips in the
PAST 12 MONTHS?
,
,
g. Did you receive any retirement, survivor,
or disability pensions in the PAST 12
MONTHS? Do NOT include Social Security.
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
$
.00
h. Did you have any other sources of income
received regularly such as Veterans’ (VA)
payments, unemployment compensation,
child support, or alimony in the PAST 12
MONTHS? Do NOT include lump sum
payments such as money from an inheritance
or sale of a home.
b. Did you have any self-employment
income from own nonfarm businesses
or farm businesses, including
proprietorships and partnerships,
in the PAST 12 MONTHS?
Yes ➔ What was the net income
after business expenses?
Total amount - Dollars
$
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
,
,
.00
$
No
48 What was your total income during the
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
Loss
,
,
.00
No
§.;qb¤
ACS-1GQ, Page 6, Base (Black)
.00
,
No
c. Did you receive any interest, dividends,
net rental income, royalty income, or
income from estates and trusts in the
PAST 12 MONTHS? Report even small
amounts credited to an account.
$
6
.00
,
No
No
Loss
44 Is this mainly – Mark (X) ONE box.
.00
,
No
Yes ➔ What was the amount from
all jobs before deductions for
taxes, bonds, dues, or other
items?
Total amount - Dollars
$
.00
,
No
For income received jointly, report only your
share of the amount received or earned.
SELF-EMPLOYED in own NOT
INCORPORATED business, professional
practice, or farm?
Describe the activity at the location where
employed. (For example: hospital, newspaper
publishing, mail order house, auto engine
manufacturing, bank)
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
47 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
an employee of a PRIVATE NOT-FOR-PROFIT,
tax-exempt, or charitable organization?
a local GOVERNMENT employee (city,
county, etc.)?
a state GOVERNMENT employee?
.00
,
No
ACS-1GQ, Page 6, Blue Pantone 313 (10, 15, 40, 50%)
PAST 12 MONTHS? Add entries 47a to 47h;
subtract any losses. If net income was a loss,
enter the amount and mark (X) the "Loss" box
next to the dollar amount.
Total amount - Dollars
None
OR
$
,
,
Loss
.00
13268073
I Thank you very much for your
participation.
Place the questionnaire in the
envelope and HOLD for your Census
Bureau Representative to pick up.
The Census Bureau estimates that this form will take about 25 minutes to complete, including the time for reviewing the instructions and answers. Send
comments regarding this burden estimate, including suggestions for reducing this burden, to: Paperwork Reduction Project 0607-0810, U.S. Census Bureau,
4600 Silver Hill Road, AMSD-3K138, Washington, DC 20233. You may email comments to [email protected]; use "Paperwork Project 0607-0810" as
the subject.
Respondents are not required to respond to any information collection unless it displays a valid approval number from the Office of Management and
Budget. This 8-digit number appears in the bottom right on the front cover of this form.
§.;qj¤
ACS-1GQ, Page 7, Base (Black)
7
ACS-1GQ, Page 7, Blue Pantone 313 (15, 50%)
13268081
CENSUS USE ONLY
1. Who answered the questions on this form? Mark (X) one box.
Sample resident
Proxy respondent
SSS individual
A combination of sources
Don’t know
2. How were the questions on this form completed? Mark (X) one box.
By self-response
By personal interview - Specify reason
3. Were administrative records used to complete any of the questions on this form?
Mark (X) one box.
No
Yes, Some administrative record information was used
Yes, All responses were obtained from administrative record information
Don’t know
Reason (code 219 or 243):
Final Outcome Codes
Mark (X) ONE of the codes below to indicate
the final outcome of the case. If code 219 or 243
is marked, explain reason in the space provided.
Interview
201
203
Out of scope
Noninterview
213
214
215
217
218
219
233
241
243
Other – Specify
I have reviewed the questionnaire for completeness.
FR’s name
Username
8
Date of interview
§.;qr¤
ACS-1GQ, Page 8, Base (Black)
ACS-1GQ, Page 8, Blue Pantone 313 (15 and 40%)
13268099
CENSUS USE ONLY
1. ¿Quién contestó las preguntas de este cuestionario? Marque (X) una casilla.
Residente en la muestra
Individuo con poder o autorización para responder en nombre del
residente en la muestra
Individuo con clasificación de empleado especial juramentado
Una combinación de fuentes
No sabe
2. ¿Cómo se completaron las preguntas de este cuestionario? Marque (X) una casilla.
Por auto-respuesta
Por medio de una entrevista en persona – Especifique la razón
3. ¿Se usaron registros administrativos para completar cualquiera de las preguntas de este
cuestionario? Marque (X) una casilla.
No
Sí, se usó alguna información de registros administrativos para completar este cuestionario
Sí, todas las respuestas de este cuestionario se obtuvieron de información de registros administrativos
No sabe
Códigos de Resultado Final
Razón (código 219 ó 243):
Marque (X) UNO de los códigos a continuación para
indicar el resultado final del caso. Si marcó el código
219 ó 243, explique la razón en el espacio a continuación.
Interview
Noninterview
201
203
213
214
215
217
218
219
233
241
Fuera de la muestra
243
Otra, especifique
I have reviewed the questionnaire for completeness.
FR’s name
Username
8
Date of interview
§.;qƒ¤
ACS-1GQ, Page 8, Base (Black)
ACS-1GQ, Page 8, Green Pantone 354 (20 and 40%)
13268107
I Muchas gracias por su
participación.
Coloque el cuestionario en el
sobre y GUÁRDELO hasta que
su Representante de la Oficina
del Censo lo recoja.
La Oficina del Censo estima que le tomará 25 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones y respuestas.
Los comentarios sobre el estimado del tiempo, incluyendo sugerencias para reducir el tiempo que toma, deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project
0607-0810, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD-3K138, Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios por correo electrónico a
[email protected]: escriba "Paperwork Project 0607-0810" en el espacio para el tema.
No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de información a menos que ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina de
Administración y Presupuesto. Este número de 8 dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de la cubierta de este cuestionario.
§.;r(¤
ACS-1GQ, Page 7, Base (Black)
7
ACS-1GQ, Page 7, Green Pantone 354 (10, 20, 40, 50%)
13268115
H
Conteste las preguntas 41 – 46 sólo si usted
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE
45 ¿Qué tipo de trabajo hacía usted? (Por ejemplo:
enfermera graduada, gerente de personal, supervisor
del departamento de encargos, secretaria, contable)
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
46 ¿Cuáles eran sus actividades o
Describa en forma clara la actividad principal
en su empleo o negocio la semana pasada. Si
usted tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si no tenía
empleo la semana pasada, dé la información
correspondiente a su empleo o negocio más
reciente.
41 ¿Era usted –
Marque (X) UNA casilla.
47
empleado(a) de una empresa o un
negocio PRIVADO CON FINES DE LUCRO
o de un individuo por paga, por salario o
comisiones?
empleado(a) de una organización
PRIVADA SIN FINES DE LUCRO exenta
de impuestos, o de una organización de
caridad?
empleado(a) del GOBIERNO local
(ciudad, condado, etc.)?
empleado(a) del GOBIERNO estatal?
empleado(a) del GOBIERNO federal?
empleado(a) POR CUENTA PROPIA en
su negocio, práctica profesional o finca
NO INCORPORADA?
empleado(a) POR CUENTA PROPIA en
su negocio, práctica profesional o finca
INCORPORADA?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro
empleador
$
responsabilidades más importantes?
(Por ejemplo: cuidar pacientes, dirigir políticas de
contratación, supervisar personal del departamento de
encargos, escribir en computadora y archivar,
reconciliar registros financieros)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque la casilla
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por menor?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
6
No
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
$
,
g. ¿Recibió usted alguna pensión por retiro,
pensión para viudos(as) y dependientes
de fallecidos, o pensión por incapacidad
en los PASADOS 12 MESES? NO incluya
Seguro Social.
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
.00
No
$
b. ¿Tuvo usted algún ingreso de empleo
por cuenta propia en su negocio no
agrícola o finca comercial, ya sea como
propietario(a) único(a) o en sociedad
en los PASADOS 12 MESES?
Cantidad total – Dólares
Pérdida
$
,
,
.00
,
No
h. ¿Tuvo usted alguna otra fuente de ingreso
recibido regularmente, tal como pagos de
la Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión
para hijos menores, pensión alimenticia, o
pensión de su ex pareja en los PASADOS 12
MESES? NO incluya pagos de mayor cantidad
recibidos una sola vez, tal como dinero de una
herencia o de la venta de una casa.
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
.00
No
$
c. ¿Recibió usted intereses, dividendos,
.00
,
ingreso neto por rentas, ingreso por
No
derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos en los PASADOS
12 MESES? Informe cantidades acreditadas 48 ¿Cuál fue su ingreso total en los PASADOS
12 MESES? Sume las cantidades anotadas en las
a una cuenta aunque sean pequeñas.
preguntas 47a–47h; reste cualquier pérdida. Si el
ingreso neto fue una pérdida, anote la cantidad
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de la
Cantidad total – Dólares
cantidad.
Pérdida
Cantidad total – Dólares
$
No
,
,
.00
Ninguno
Pérdida
Ó
§.;r0¤
ACS-1GQ, Page 6, Base (Black)
.00
,
No
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad de todos
los empleos antes de aplicarse
las deducciones por impuestos,
bonos, cuotas u otras cosas?
Cantidad total – Dólares
,
.00
,
f. ¿Recibió usted algún pago de asistencia
o bienestar público (welfare) de la oficina
de bienestar estatal o local en los
PASADOS 12 MESES?
a. ¿Recibió usted jornales, salarios,
comisiones, bonos o propinas en los
PASADOS 12 MESES?
43 ¿Qué tipo de negocio o industria era
44 ¿Es éste(a) principalmente de –
$
Para ingreso recibido en conjunto, sólo informe la
parte que le corresponde a usted.
Sí ➔ ¿Cuál fue el ingreso neto
después de descontar los
gastos de negocio?
éste(a)? Describa la actividad en el lugar de
empleo, (Por ejemplo: hospital, publicación de
periódicos, casa de ventas por catálogo,
manufactura de motores de automóviles,
banco)
e. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguridad
de Ingreso Suplementario (SSI) en los
PASADOS 12 MESES?
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD
TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES.
(NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período desde la
fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
$
.00
,
No
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
trabajador SIN PAGA en un negocio o
finca de la familia?
42 ¿Para quién trabajaba usted?
d. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguro
Social o ingreso de retiro para personal de
los ferrocarriles en los PASADOS 12 MESES?
ACS-1GQ, Page 6, Green Pantone 354 (10, 20, 40, 50%)
$
,
,
.00
13268123
29 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo usted
F
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Conteste la pregunta 32 si marcó
"Automóvil, camión o van" en la pregunta
31. De lo contrario, PASE a la pregunta 33.
36 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha
estado usted buscando trabajo
ACTIVAMENTE?
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 38
No – No trabajó (o está retirado(a))
32 ¿Cuántas personas, incluyéndolo(a) a
usted, usualmente viajaron al trabajo en
el automóvil, camión o van LA SEMANA
PASADA?
Persona(s)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo usted
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
37 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido
usted comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
No ➔ PASE a la pregunta 35a
Sí, hubiera podido ir a trabajar
30 ¿En qué lugar trabajó usted LA SEMANA
PASADA? Si trabajó en más de un lugar,
escriba en letra de molde la dirección donde
usted trabajó la mayor parte de la semana.
esta dirección para ir al trabajo LA
SEMANA PASADA?
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
Hora
Minutos
:
Si no sabe la dirección exacta, dé una
descripción de la localización, tal como el
nombre del edificio o la calle o intersección
más cercana.
No, debido a una enfermedad
temporal propia
No, debido a otras razones (en la
escuela, etc.)
33 ¿A qué hora usualmente salía usted de
a.m.
38 ¿Cuándo trabajó usted por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
p.m.
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección H
34 ¿Cuántos minutos le tomó a usted
usualmente ir de esta dirección al trabajo
LA SEMANA PASADA?
b. Nombre de la ciudad, pueblo, oficina
de correos, instalación o base militar
Hace más de 5 años o nunca
trabajó ➔ PASE a la pregunta 47
Minutos
39 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52
semanas), ¿trabajó usted 50 semanas
o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo
dentro de los límites de esa ciudad o
pueblo?
G
Sí
No, fuera de los límites de la
ciudad/pueblo
d. Nombre del condado
Conteste las preguntas 35 – 38 si usted NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
b. ¿Cuántas semanas trabajó usted aunque
fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por
enfermedad pagada y servicio militar?
35 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted
suspendido(a) (on layoff) o lo(a)
descansaron de un empleo?
e. Nombre del estado de los EE.UU. o país
extranjero
50 a 52 semanas
No
48 a 49 semanas
40 a 47 semanas
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted
ausente TEMPORALMENTE de su empleo
o negocio?
f. Código Postal
31 ¿Cómo llegó usualmente usted al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si usualmente utilizó
más de un medio de transporte durante el viaje,
marque (X) la casilla correspondiente al que
utilizó por más distancia.
Automóvil, camión
o van
Autobús o trolebús
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la
familia, mal tiempo, etc. ➔ PASE a la
pregunta 38
No ➔ PASE a la pregunta 36
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
13 semanas o menos
40 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
c. ¿Se le ha informado a usted que será
llamado(a) de nuevo a trabajar dentro
de los próximos 6 meses O se le ha dado
una fecha para regresar al trabajo?
Taxi
Motocicleta
Bicicleta
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
Tranvía o tranvía
eléctrico
Tren subterráneo
o elevado
Ferrocarril
Trabajó en esta
dirección ➔ PASE
a la pregunta 39a
Lancha (ferry)
Otro método
Caminó
No
§.;r8¤
ACS-1GQ, Page 5, Base (Black)
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente usted cada SEMANA?
5
ACS-1GQ, Page 5, Green Pantone 354 (10, 20, 40, 50%)
13268131
17 a. ¿Es usted sordo(a) o tiene una
20 ¿Cuál es su estado civil?
26 ¿Ha estado usted alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la
Reserva Militar o la Guardia Nacional de
los Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
dificultad seria para oír?
Casado(a) actualmente
Sí
Viudo(a)
No
Divorciado(a)
Separado(a)
b. ¿Es usted ciego(a) o tiene una dificultad
seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección E
21 En los PASADOS 12 MESES, ¿usted –
Sí
Sí
No
C
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 29a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 28a
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no
ahora
a. se casó?
b. enviudó?
Conteste las preguntas 18a – c si usted tiene
5 años de edad o más. De lo contrario,
PASE a la sección I en la página 7 para
instrucciones adicionales; no conteste más
preguntas.
27 ¿Cuándo estuvo usted en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los
Estados Unidos? Marque (X) una casilla para
CADA período durante el cual usted estuvo en
servicio militar, aunque fuera sólo por parte
del período.
c. se divorció?
22 ¿Cuántas veces ha estado usted casado(a)?
Una vez
18 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene usted una dificultad
seria para concentrarse, recordar o
tomar decisiones?
Dos veces
Septiembre del 2001 ó después
Tres veces o más
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
23 ¿En qué año se casó usted la última vez?
Año
Sí
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
No
b. ¿Tiene usted una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
E
Sí
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
Conteste la pregunta 24 si usted es del sexo
femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
No
Segunda Guerra Mundial (diciembre del
1941 a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes
24 ¿En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz
c. ¿Tiene usted dificultad para vestirse o
bañarse?
usted?
Sí
Sí
28 a. ¿Tiene usted una clasificación de
No
No
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
25 a. ¿Tiene usted algún nieto menor de 18
D
19 Debido a una condición física, mental o
No
No ➔ PASE a la pregunta 29a
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
emocional, ¿tiene usted dificultad para
hacer diligencias o mandados solo(a), tal
como ir al consultorio de un médico o ir de
compras?
Sí
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ... 100%)
años que viva en este lugar?
Conteste la pregunta 19 si usted tiene 15
años de edad o más. De lo contrario,
PASE a la sección I en la página 7 para
instrucciones adicionales; no conteste más
preguntas.
b. ¿Es usted actualmente responsable de la
mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en este lugar?
b. ¿Qué por ciento de incapacidad
relacionada con el servicio militar tiene
usted?
10 ó 20 por ciento
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
c. ¿Cuánto tiempo hace que usted es
responsable de este(os) nieto(s)? Si
usted es responsable económicamente de más
de un nieto, conteste la pregunta para el nieto
del cual haya sido responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
3 ó 4 años
6 a 11 meses
5 años o más
1 ó 2 años
4
§.;r@¤
ACS-1GQ, Page 4, Base (Black)
0 por ciento
ACS-1GQ, Page 4, Green Pantone 354 (10, 20, 40, 50%)
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
13268149
10
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
usted ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla.
Si está matriculado(a) actualmente, marque el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.
12
¿Cuál es su ascendencia u origen étnico?
15
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
No ha completado ningún grado
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
13
Kindergarten
a. En su hogar, ¿habla usted un idioma
que no sea inglés?
Sí
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
No ➔ PASE a la pregunta 14a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 12, SIN DIPLOMA
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA
O PREPARATORIA
c. ¿Cuán bien habla usted el inglés?
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
Bien
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
No bien
No habla inglés
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
14
Sí
No
16
¿Tiene usted cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de cobertura en
las respuestas a-h.
Sí
No
a. Seguro a través de su
empleador o sindicato
(union), actual o previo,
(de usted o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro
(por usted o por cualquier otro
miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
Muy bien
GED o examen equivalente
Algunos créditos universitarios, pero menos de
1 año de créditos universitarios
EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió usted
beneficios del gobierno por medio del Programa
de Cupones de Alimentos o SNAP (el Programa de
Asistencia Nutricional Suplementaria)? NO incluya
WIC, ni el Programa de Almuerzos Escolares, ni ayuda
de bancos de alimentos.
a. ¿Vivía usted en esta dirección hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASE a la pregunta 16
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier tipo de plan de
asistencia gubernamental
para esas personas con un
ingreso bajo o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
Sí, en esta dirección ➔ PASE a la pregunta 15
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde
continuación el nombre del país extranjero o
las Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 15
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
f. Administración de Veteranos
(VA) (incluye si usted alguna
vez haya usado o se haya
registrado en el sistema de
cuidado de salud de la VA)
No, en una dirección diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique
b. ¿Dónde vivía usted hace 1 año?
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Dirección
(Número y nombre de la calle)
B
Conteste la pregunta 11 si tiene un título
de licenciatura universitaria o más alto.
De lo contrario, PASE a la pregunta 12.
11
Esta pregunta se enfoca en su TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA. Por favor, escriba
en letra de molde el título específico de la
concentración de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s) que
usted recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
Nombre de la ciudad, pueblo, oficina de
correos, instalación o base militar
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
Nombre del estado
de los Estados Unidos
o anote Puerto Rico
Código Postal
§.;rR¤
ACS-1GQ, Page 3, Base (Black)
3
ACS-1GQ, Page 3, Green Pantone 354 (10, 20, 40, 50%)
13268156
1
5 ¿Cuál es su raza? Marque (X) una o más
¿Cuál es su nombre? Escriba su nombre en
letra de molde. Incluya su número de
teléfono y la fecha de hoy. Solo nos
comunicaremos con usted si es necesario
para asuntos oficiales de la Oficina el Censo.
casillas.
7 ¿Es usted ciudadano(a) de los Estados Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE
a la pregunta 9a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o
madre que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadano(a) de los Estados Unidos
por naturalización. Escriba el año de
naturalización
Blanca
Apellido
Negra o africana americana
Nombre
India americana o nativa de Alaska –
Escriba en letra de molde el nombre de la
tribu en la cual está inscrito(a) o la tribu
principal.
Inicial
Código de área y número de teléfono
—
Fecha
Mes
Día
Año
India asiática
Nativa de Hawaii
China
Guameña o
Chamorro
Samoana
Filipina
Japonesa
Coreana
2
¿Cuál es su sexo? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
3
Vietnamita
Femenino
¿Cuál es su edad y su fecha de nacimiento?
Por favor, escriba 0 para los bebés que tengan
menos de 1 año de edad.
Edad
(en años)
Otra asiática – Escriba
la raza en letra de
molde, por ejemplo,
hmong, laosiana,
tailandesa, paquistaní,
camboyana, etc.
Otra de las islas
del Pacífico –
Escriba la raza
en letra de
molde, por
ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.
No, no es ciudadano(a) de los Estados Unidos
8 ¿Cuándo vino usted a vivir a los
Estados Unidos? Si usted vino a vivir a los
Estados Unidos más de una vez, escriba el último año.
Año
9 a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado usted en
una escuela o universidad? Incluya sólo
pre-escolar o pre-kinder, kindergarten, escuela
elemental, enseñanza en el hogar y escuela
que conduce a un diploma de escuela
secundaria o un título universitario.
Escriba los números en las casillas.
Año de
Mes
Día
nacimiento
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 10
Escuela o universidad pública
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra
de molde.
A
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta
4 sobre origen hispano Y la Pregunta 5
sobre raza. Para esta encuesta, origen
hispano no es una raza.
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía usted?
Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
6 ¿Dónde nació usted?
4
¿Es usted de origen hispano, latino o
español?
Kindergarten
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en
letra de molde el nombre del país
extranjero, o Puerto Rico, Guam, etc.
Estudios universitarios al nivel de
licenciatura (freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más
allá de una licenciatura universitaria
(por ejemplo, un programa de Maestría
o Doctorado o una escuela de medicina
o leyes)
No, no es de origen hispano, latino
o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español –
Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano,
dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.
2
§.;rY¤
ACS-1GQ, Page 2, Base (Black)
ACS-1GQ, Page 2, Green Pantone 354 (10, 20, 40, 50%)
13268164
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
DC Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense
Administración de Economía y Estadísticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE. UU.
LA
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Este cuestionario está disponible en español o en inglés.
To complete the Spanish questionnaire, begin on
page 2. To complete the English questionnaire, flip
this over and complete the blue side.
Para completar el cuestionario en español, comience
en la página 2. Para completar el cuestionario en
inglés, vírelo y complete el lado azul.
Please complete this form as soon as possible.
Place it in the envelope provided and HOLD it for a
census representative to return to pick it up.
Por favor, complete este cuestionario tan
pronto sea posible. Colóquelo en el sobre que se
provee y GUÁRDELO hasta que un representante del
censo lo venga a recoger.
If you need help or have questions about
completing this form, call the number that our
census representative has given you.
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre cómo
completar este cuestionario, llame al número de
teléfono que le ha dado nuestro representante del
censo.
For more information about the American
Community Survey, visit our web site at:
http://www.census.gov/acs
Para obtener más información sobre la Encuesta
sobre la Comunidad Estadounidense, vaya a nuestra
página en la Internet: http://www.census.gov/acs
ACS-1(GQ)(2018)
FORM
(04-18-2017)
OMB No. 0607-0810
§.;ra¤
ACS-1GQ, Page 1, Base (Black)
ACS-1GQ, Page 1, Blue Pantone 313 (15%)
ACS-1GQ, Page 1, green Pantone 354 (20%)
| File Type | application/pdf |
| File Modified | 2018-06-07 |
| File Created | 2017-04-19 |