DH-61(ICQ)S Individual Census Questionnaire-Informational Copy- Span

Núm. de OMB xxxx-xxxx: Aprobado hasta xx/xx/xxxx

Cuestionario Individual
del Censo del 2018
6.

1.

correspondan Y escriba los orígenes étnicos en los siguientes espacios.
Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.

¿Cuál es su nombre? Escriba el nombre a continuación.
Nombre

2.

BLANCO(A) – Especifique a continuación.

Inicial
Alemán

Irlandés

Inglés

Italiano

Polaco

Francés

Apellido(s)

Escriba, por ejemplo, escocés, noruego, holandés, etc.

¿Usted vive o se queda aquí la mayor parte del tiempo?

HISPANO(A), LATINO(A) O ESPAÑOL(A) – Especifique a continuación.
Mexicano
Puertorriqueño
Cubano
o mexicano
americano
Dominicano
Colombiano
Salvadoreño

Sí

3.

¿Cuál es su raza u origen étnico? Marque todas las casillas que

No

Además de aquí, ¿cuál es la dirección completa de un lugar
donde usted vive o se queda a veces?

Escriba, por ejemplo, guatemalteco, español, ecuatoriano, etc.

Nunca me quedo en ningún otro lugar. Solo vivo aquí.
Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

L
A

T

NEGRO(A) O AFROAMERICANO(A) – Especifique a continuación.

N
O

Afroamericano

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

Nigeriano

I
T

Jamaiquino

Haitiano

Etíope

Somalí

Apto/Unidad (Por ejemplo: Apto A o Lote 3)

AF

Escriba, por ejemplo, ghanés, sudafricano, barbadense, etc.

M
R

R

Dirección de ruta rural (si no hay dirección de calle)

D

IN

O
F

Ciudad

Estado

Código Postal

A

ASIÁTICO(A) – Especifique a continuación.
Chino

Filipino

Indio asiático

Vietnamita

Coreano

Japonés

Escriba, por ejemplo, pakistaní, camboyano, hmong, etc.

INDÍGENA DE LAS AMÉRICAS O NATIVO(A) DE ALASKA –
Escriba, por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.

DEL MEDIO ORIENTE O DEL NORTE DE ÁFRICA – Especifique
a continuación.

➜ NOTA: Provea a continuación una descripción del lugar si no hay
dirección o si el lugar es una instalación.

Libanés

Iraní

Egipcio

Sirio

Marroquí

Israelí

Escriba, por ejemplo, argelino, iraquí, kurdo, etc.

NATIVO(A) DE HAWÁI O DE OTRA DE LAS ISLAS DEL
PACÍFICO – Especifique a continuación.

4.

Masculino

5.

Nativo de
Hawái
Tongano

¿Cuál es su sexo? Marque ✗ UNA casilla.
Femenino

¿Cuál es su edad y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.

Samoano
Fiyiano

Chamorro
De las Islas
Marshall

Escriba, por ejemplo, palauano, tahitiano, chuukés, etc.

Escriba los números en las casillas.

Edad el 1 de abril
de 2018

Mes

años
FORM

DH-61(ICQ)S (05-03-2017)

Día

Año de nacimiento

ALGUNA OTRA RAZA U ORIGEN ÉTNICO – Especifique.

11588019

§,[q4¤

Use un bolígrafo de tinta azul o negra.

Comience aquí

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

DC

UNITED STATES DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration

U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233-0001
OFFICE OF THE DIRECTOR

Un mensaje del director de la Oficina del Censo de los EE. UU.
Este es su Cuestionario Individual del Censo para la Prueba del Censo del 2018. La Oficina del Censo está
investigando métodos modernos y económicos para que la población pueda ejercer su obligación cívica de
ser contada en el Censo del 2020. Al completar este Cuestionario Individual del Censo, usted nos ayuda a
preparar un conteo más preciso de todas las poblaciones en el Censo del 2020.

T

Este Cuestionario Individual del Censo se usará para contar a las personas que vivían o se quedaban en
alojamientos de grupo el Día del Censo. Algunos ejemplos de alojamientos de grupo incluyen residencias
universitarias, hogares de ancianos (nursing homes), hogares de grupo, centros de tratamiento residenciales,
alojamientos de grupos de trabajadores e instituciones correccionales. Por favor, conteste TODAS las
preguntas en este cuestionario y después siga las instrucciones que le dieron cuando recibió este
cuestionario para poder enviarlo a la persona apropiada. A usted se le requiere por ley que responda al
censo (Secciones 141, 193, 221 y 223 del Título 13 del Código de los EE. UU.).

L
A

La Oficina del Censo está obligada por ley a proteger su información. A la Oficina del Censo no se le
permite divulgar sus respuestas de manera que usted pudiera ser identificado. Por ley, la Oficina del
Censo solo puede usar sus respuestas para producir estadísticas. En conformidad con la Ley para el
Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del 2015, sus datos están protegidos contra los riesgos
de seguridad cibernética mediante los controles aplicados a los sistemas que los transmiten. Para obtener
más información sobre cómo protegemos su información, visite nuestro sitio web census.gov y haga clic en
“Data Protection and Privacy Policy” en la parte inferior de la página principal.

AF

I
T

N
O

John H. Thompson
Director

M
R

A

R

Atentamente,

D

IN

O
F

Gracias por completar su Cuestionario Individual del Censo del 2018.
PARA USO OFICIAL SOLAMENTE
La Oficina del Censo calcula que completar el cuestionario
tomará 10 minutos como promedio. Los comentarios sobre
el cálculo del tiempo o cualquier otro aspecto relacionado
deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx,
U.S. Census Bureau, DCMD-2H174, 4600 Silver Hill Road,
Washington, DC 20233. Puede enviar comentarios por
correo electrónico a <[email protected]>;
use “Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx” como tema.
Esta recopilación de información ha sido aprobada por la
Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus
siglas en inglés). El número de aprobación de ocho dígitos
de la OMB que aparece en la parte superior derecha del
cuestionario confirma la aprobación. De no mostrarse este
número, no podríamos realizar esta encuesta.

GQ Control Number

A. PN
B. Answered By:

C. QC:

FORM DH-61(ICQ)S (05-03-2017)

Rework

Respondent

Group Quarters
Administrator

Observation
(TNSOLs only)

Other

11588027

§,[q<¤

Núm. de OMB xxxx-xxxx: Aprobado hasta xx/xx/xxxx