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pdfOMB No. xxxx-xxxx: Approval Expires xx/xx/xxxx
2018 Census Test
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
Para completar el cuestionario en español, dele la vuelta y complete el lado verde.
FOR
OFFICIAL
USE ONLY
FOR OFFICIAL USE ONLY
Address Number (For example: 5007)
T
Street Name (For example: N Maple Ave) or Rural Route Address
ZIP Code
R
AF
Apt/Unit (For example: Apt A or Lot 3)
PARA USO OFICIAL SOLAMENTE
Start here
OR go online at survey.census.gov to complete the 2018 Census Test.
Use a blue or black pen.
2.
Before you answer Question 1, count the people living in this
house, apartment, or mobile home using our guidelines.
Were there any additional people staying here on April 1, 2018
that you did not include in Question 1?
J
Mark I
K all that apply.
Children, related or unrelated, such as newborn babies,
grandchildren, or foster children
D
• Count all people, including babies, who live and sleep here
most of the time.
• If no one lives and sleeps at this address most of the time, go
online at survey.census.gov or call the number on page 8.
Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Nonrelatives, such as roommates or live-in babysitters
People staying here temporarily
The census must also include people without a permanent
place to live, so:
3.
Is this house, apartment, or mobile home — Mark K
J ONE box.
I
Owned by you or someone in this household with a mortgage
or loan? Include home equity loans.
The Census Bureau also conducts counts in institutions and
other places, so:
Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?
• Do not count anyone living away from here, either at college
or in the Armed Forces.
• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison, detention
facility, etc., on April 1, 2018.
• Leave these people off your questionnaire, even if they will
return to live here after they leave college, the nursing home,
the military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.
Rented?
Occupied without payment of rent?
4.
What is your telephone number?
We will only contact you if needed for official Census Bureau
business.
Telephone Number
1.
How many people were living or staying in this house,
apartment, or mobile home on April 1, 2018?
–
Number of people =
FORM
–
DH-1(E/S)UL (05-24-2017) Draft 15
§,Vq/¤
11538014
• If someone who does not have a permanent place to live is
staying here on April 1, 2018, count that person.
No additional people
Person 1
5.
8.
Please provide information for each person living here. If
there is someone living here who pays the rent or owns this
residence, start by listing him or her as Person 1. If the
owner or the person who pays the rent does not live here,
start by listing any adult living here as Person 1.
Mark all boxes that apply AND print ethnicities in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
WHITE – Provide details below.
What is Person 1’s name? Print name below.
First Name
What is Person 1’s race or ethnicity?
German
Irish
English
Italian
Polish
French
Print, for example, Scottish, Norwegian, Dutch, etc.
MI
HISPANIC, LATINO, OR SPANISH – Provide details below.
Mexican
Puerto
or Mexican
Cuban
Rican
American
Salvadoran
Dominican
Colombian
Last Name(s)
Print, for example, Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc.
What is Person 1’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male
7.
Female
BLACK OR AFRICAN AMERICAN – Provide details below.
African
American
Nigerian
What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018
Print numbers in boxes.
Month
Day
Jamaican
Haitian
Ethiopian
Somali
T
6.
Print, for example, Ghanaian, South African, Barbadian, etc.
Year of birth
R
AF
ASIAN – Provide details below.
years
Chinese
Filipino
Asian Indian
Vietnamese
Korean
Japanese
Print, for example, Pakistani, Cambodian, Hmong, etc.
D
AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE – Print, for example,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of
Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.
MIDDLE EASTERN OR NORTH AFRICAN – Provide details below.
Lebanese
Iranian
Egyptian
Syrian
Moroccan
Israeli
§,Vq7¤
Print, for example, Algerian, Iraqi, Kurdish, etc.
Native
Hawaiian
Tongan
Samoan
Chamorro
Fijian
Marshallese
Print, for example, Palauan, Tahitian, Chuukese, etc.
SOME OTHER RACE OR ETHNICITY – Print details.
➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 2 on the
next page.
2
11538022
NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER – Provide
details below.
1.
Person 2
Print name of
6.
First Name
MI
What is this person’s race or ethnicity?
Mark all boxes that apply AND print ethnicities in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
WHITE – Provide details below.
Last Name(s)
German
Irish
English
Italian
Polish
French
Print, for example, Scottish, Norwegian, Dutch, etc.
2.
Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I
HISPANIC, LATINO, OR SPANISH – Provide details below.
Mexican
Puerto
or Mexican
Cuban
Rican
American
Salvadoran
Dominican
Colombian
No
Yes, with a parent or
other relative
Yes, for a military assignment
Yes, at a seasonal or
second residence
Yes, for a job or business
Yes, in a jail or prison
Yes, in a nursing home
Yes, for another reason
Print, for example, Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc.
BLACK OR AFRICAN AMERICAN – Provide details below.
African
American
Nigerian
How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Same-sex husband/wife/spouse
R
AF
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Somali
ASIAN – Provide details below.
Same-sex unmarried partner
Adopted son or daughter
Haitian
Ethiopian
Print, for example, Ghanaian, South African, Barbadian, etc.
Opposite-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Jamaican
T
3.
Yes, for college
Chinese
Filipino
Asian Indian
Vietnamese
Korean
Japanese
Print, for example, Pakistani, Cambodian, Hmong, etc.
AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE – Print, for example,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of
Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.
Father or mother
Grandchild
D
Parent-in-law
MIDDLE EASTERN OR NORTH AFRICAN – Provide details below.
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roommate or housemate
Lebanese
Iranian
Egyptian
Syrian
Moroccan
Israeli
Print, for example, Algerian, Iraqi, Kurdish, etc.
11538030
Other nonrelative
4.
What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male
5.
NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER – Provide
details below.
Native
Hawaiian
Tongan
Female
Print numbers in boxes.
Month
Day
Chamorro
Fijian
Marshallese
Print, for example, Palauan, Tahitian, Chuukese, etc.
What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018
Samoan
SOME OTHER RACE OR ETHNICITY – Print details.
Year of birth
years
➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 3 on the
next page.
3
§,Vq?¤
Foster child
1.
Person 3
Print name of
6.
First Name
MI
What is this person’s race or ethnicity?
Mark all boxes that apply AND print ethnicities in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
WHITE – Provide details below.
Last Name(s)
German
Irish
English
Italian
Polish
French
Print, for example, Scottish, Norwegian, Dutch, etc.
2.
Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I
HISPANIC, LATINO, OR SPANISH – Provide details below.
Mexican
Puerto
or Mexican
Cuban
Rican
American
Salvadoran
Dominican
Colombian
No
Yes, with a parent or
other relative
Yes, for a military assignment
Yes, at a seasonal or
second residence
Yes, for a job or business
Yes, in a jail or prison
Yes, in a nursing home
Yes, for another reason
Print, for example, Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc.
BLACK OR AFRICAN AMERICAN – Provide details below.
African
American
Nigerian
How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Same-sex husband/wife/spouse
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Chinese
Filipino
Asian Indian
Vietnamese
Korean
Japanese
Print, for example, Pakistani, Cambodian, Hmong, etc.
AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE – Print, for example,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of
Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.
Father or mother
Grandchild
D
Parent-in-law
MIDDLE EASTERN OR NORTH AFRICAN – Provide details below.
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Somali
ASIAN – Provide details below.
R
AF
Biological son or daughter
Haitian
Ethiopian
Print, for example, Ghanaian, South African, Barbadian, etc.
Opposite-sex unmarried partner
Same-sex unmarried partner
Jamaican
T
3.
Yes, for college
Roommate or housemate
Lebanese
Iranian
Egyptian
Syrian
Moroccan
Israeli
Print, for example, Algerian, Iraqi, Kurdish, etc.
Other nonrelative
4.
What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male
5.
NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER – Provide
details below.
Native
Hawaiian
Tongan
Female
Print numbers in boxes.
Month
Day
Chamorro
Fijian
Marshallese
Print, for example, Palauan, Tahitian, Chuukese, etc.
What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018
Samoan
SOME OTHER RACE OR ETHNICITY – Print details.
Year of birth
years
➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 4 on the
next page.
4
11538048
§,VqQ¤
Foster child
1.
Person 4
Print name of
6.
First Name
MI
What is this person’s race or ethnicity?
Mark all boxes that apply AND print ethnicities in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
WHITE – Provide details below.
Last Name(s)
German
Irish
English
Italian
Polish
French
Print, for example, Scottish, Norwegian, Dutch, etc.
2.
Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I
HISPANIC, LATINO, OR SPANISH – Provide details below.
Mexican
Puerto
or Mexican
Cuban
Rican
American
Salvadoran
Dominican
Colombian
No
Yes, with a parent or
other relative
Yes, for a military assignment
Yes, at a seasonal or
second residence
Yes, for a job or business
Yes, in a jail or prison
Yes, in a nursing home
Yes, for another reason
Print, for example, Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc.
BLACK OR AFRICAN AMERICAN – Provide details below.
African
American
Nigerian
How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Same-sex husband/wife/spouse
R
AF
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Somali
ASIAN – Provide details below.
Same-sex unmarried partner
Adopted son or daughter
Haitian
Ethiopian
Print, for example, Ghanaian, South African, Barbadian, etc.
Opposite-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Jamaican
T
3.
Yes, for college
Chinese
Filipino
Asian Indian
Vietnamese
Korean
Japanese
Print, for example, Pakistani, Cambodian, Hmong, etc.
AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE – Print, for example,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of
Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.
Father or mother
Grandchild
D
Parent-in-law
MIDDLE EASTERN OR NORTH AFRICAN – Provide details below.
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roommate or housemate
Lebanese
Iranian
Egyptian
Syrian
Moroccan
Israeli
Print, for example, Algerian, Iraqi, Kurdish, etc.
11538055
Other nonrelative
4.
What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male
5.
NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER – Provide
details below.
Native
Hawaiian
Tongan
Female
Print numbers in boxes.
Month
Day
Chamorro
Fijian
Marshallese
Print, for example, Palauan, Tahitian, Chuukese, etc.
What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018
Samoan
SOME OTHER RACE OR ETHNICITY – Print details.
Year of birth
years
➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 5 on the
next page.
5
§,VqX¤
Foster child
1.
Person 5
Print name of
6.
First Name
MI
What is this person’s race or ethnicity?
Mark all boxes that apply AND print ethnicities in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
WHITE – Provide details below.
Last Name(s)
German
Irish
English
Italian
Polish
French
Print, for example, Scottish, Norwegian, Dutch, etc.
2.
Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I
HISPANIC, LATINO, OR SPANISH – Provide details below.
Mexican
Puerto
or Mexican
Cuban
Rican
American
Salvadoran
Dominican
Colombian
No
Yes, with a parent or
other relative
Yes, for a military assignment
Yes, at a seasonal or
second residence
Yes, for a job or business
Yes, in a jail or prison
Yes, in a nursing home
Yes, for another reason
Print, for example, Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc.
BLACK OR AFRICAN AMERICAN – Provide details below.
African
American
Nigerian
How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Same-sex husband/wife/spouse
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Chinese
Filipino
Asian Indian
Vietnamese
Korean
Japanese
Print, for example, Pakistani, Cambodian, Hmong, etc.
AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE – Print, for example,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of
Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.
Father or mother
Grandchild
D
Parent-in-law
MIDDLE EASTERN OR NORTH AFRICAN – Provide details below.
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Somali
ASIAN – Provide details below.
R
AF
Biological son or daughter
Haitian
Ethiopian
Print, for example, Ghanaian, South African, Barbadian, etc.
Opposite-sex unmarried partner
Same-sex unmarried partner
Jamaican
T
3.
Yes, for college
Roommate or housemate
Lebanese
Iranian
Egyptian
Syrian
Moroccan
Israeli
Print, for example, Algerian, Iraqi, Kurdish, etc.
Other nonrelative
4.
What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male
5.
NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER – Provide
details below.
Native
Hawaiian
Tongan
Female
Print numbers in boxes.
Month
Day
Chamorro
Fijian
Marshallese
Print, for example, Palauan, Tahitian, Chuukese, etc.
What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018
Samoan
SOME OTHER RACE OR ETHNICITY – Print details.
Year of birth
years
➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 6 on the
next page.
6
11538063
§,Vq‘¤
Foster child
1.
Person 6
Print name of
6.
First Name
MI
What is this person’s race or ethnicity?
Mark all boxes that apply AND print ethnicities in the spaces below.
Note, you may report more than one group.
WHITE – Provide details below.
Last Name(s)
German
Irish
English
Italian
Polish
French
Print, for example, Scottish, Norwegian, Dutch, etc.
2.
Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I
HISPANIC, LATINO, OR SPANISH – Provide details below.
Mexican
Puerto
or Mexican
Cuban
Rican
American
Salvadoran
Dominican
Colombian
No
Yes, with a parent or
other relative
Yes, for a military assignment
Yes, at a seasonal or
second residence
Yes, for a job or business
Yes, in a jail or prison
Yes, in a nursing home
Yes, for another reason
Print, for example, Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc.
BLACK OR AFRICAN AMERICAN – Provide details below.
African
American
Nigerian
How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Same-sex husband/wife/spouse
R
AF
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Somali
ASIAN – Provide details below.
Same-sex unmarried partner
Adopted son or daughter
Haitian
Ethiopian
Print, for example, Ghanaian, South African, Barbadian, etc.
Opposite-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Jamaican
T
3.
Yes, for college
Chinese
Filipino
Asian Indian
Vietnamese
Korean
Japanese
Print, for example, Pakistani, Cambodian, Hmong, etc.
AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE – Print, for example,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of
Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.
Father or mother
Grandchild
D
Parent-in-law
MIDDLE EASTERN OR NORTH AFRICAN – Provide details below.
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roommate or housemate
Lebanese
Iranian
Egyptian
Syrian
Moroccan
Israeli
Print, for example, Algerian, Iraqi, Kurdish, etc.
11538071
Other nonrelative
4.
What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male
5.
NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER – Provide
details below.
Native
Hawaiian
Tongan
Female
Print numbers in boxes.
Month
Day
Chamorro
Fijian
Marshallese
Print, for example, Palauan, Tahitian, Chuukese, etc.
What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2018
Samoan
SOME OTHER RACE OR ETHNICITY – Print details.
Year of birth
years
➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 7 on the
next page.
7
§,Vqh¤
Foster child
OMB No. xxxx-xxxx: Approval Expires xx/xx/xxxx
Use this section to complete information for the rest of the people you counted in Question 1 on the front page.
We may call for additional information about them.
Person 7
First Name
MI
Last Name(s)
Date of Birth
Sex
Age on April 1, 2018
Male
Female
Month
Day
Year of birth
years
Related to Person 1?
Yes
No
Person 8
First Name
MI
Last Name(s)
Date of Birth
Age on April 1, 2018
Male
Female
Month
years
Person 9
MI
Year of birth
Related to Person 1?
Yes
No
Last Name(s)
R
AF
First Name
Day
T
Sex
Date of Birth
Sex
Age on April 1, 2018
Male
Female
Person 10
Sex
MI
Age on April 1, 2018
Male
Female
Day
Year of birth
years
D
First Name
Month
Related to Person 1?
Yes
No
Last Name(s)
Date of Birth
Month
Day
Year of birth
years
Related to Person 1?
Yes
No
Thank you for completing the 2018 Census Test.
If your enclosed postage-paid envelope is missing,
please mail your completed questionnaire to:
JIC1
JIC2
U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132
If you need help completing this questionnaire, call 1-844-330-2020, Sunday through Saturday from 7:00 a.m. to 12:00 a.m. ET. The telephone
call is free.
TDD — Telephone display device for the hearing impaired. Call 1-844-467-2020, Sunday through Saturday from 7:00 a.m. to 12:00 a.m. ET.
The telephone call is free.
The U.S. Census Bureau estimates that completing the questionnaire will take 10 minutes on average. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect
of this burden to: Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx, U.S. Census Bureau, DCMD-2H174, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. You may email comments
to <[email protected]>; use “Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx” as the subject.
This collection of information has been approved by the Office of Management and Budget (OMB). The eight-digit approval number that appears at the upper right of the
questionnaire confirms this approval. If this number were not displayed, we could not conduct this survey.
8
11538089
§,Vqz¤
FOR OFFICIAL USE ONLY
Núm. de OMB xxxx-xxxx: Aprobado hasta xx/xx/xxxx
Use esta sección para completar la información sobre el resto de las personas que usted contó en la Pregunta 1
de la primera página. Puede que lo llamemos para obtener información adicional sobre ellas.
Persona 7
Nombre
Inicial
Edad el 1 de
abril de 2018
Sexo
Masculino
Femenino
Apellido(s)
Fecha de nacimiento
Mes
Día
Año de nacimiento
¿Es pariente de la Persona 1?
años
Sí
No
Persona 8
Nombre
Inicial
Edad el 1 de
abril de 2018
Masculino
Fecha de nacimiento
Mes
Día
años
Femenino
Persona 9
Inicial
Edad el 1 de
abril de 2018
Sexo
Masculino
Femenino
Persona 10
Inicial
Edad el 1 de
abril de 2018
Sexo
Masculino
Femenino
Sí
No
Fecha de nacimiento
Mes
Día
Año de nacimiento
¿Es pariente de la Persona 1?
años
D
Nombre
¿Es pariente de la Persona 1?
Apellido(s)
R
AF
Nombre
Año de nacimiento
T
Sexo
Apellido(s)
Sí
No
Apellido(s)
Fecha de nacimiento
Mes
Día
Año de nacimiento
¿Es pariente de la Persona 1?
años
Sí
No
Gracias por completar la Prueba del Censo del 2018.
Si no tiene el sobre con sello que se incluye para la
devolución del cuestionario, por favor, envíe por
correo su cuestionario completado a:
JIC1
JIC2
U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132
Si necesita ayuda para completar este cuestionario, llame al 1-844-468-2020, de domingo a sábado, de 7:00 a.m. a 12:00 a.m. ET. La llamada telefónica
es gratis.
TDD — Aparato con monitor telefónico para los discapacitados auditivos. Llame al 1-844-467-2020, de domingo a sábado, de 7:00 a.m. a 12:00 a.m. ET.
La llamada telefónica es gratis.
La Oficina del Censo de los EE. UU. calcula que completar el cuestionario tomará 10 minutos como promedio. Los comentarios sobre el cálculo del tiempo o cualquier otro
aspecto relacionado deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx, U.S. Census Bureau, DCMD-2H174, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. Puede enviar
comentarios por correo electrónico a <[email protected]>; use “Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx” como tema.
Esta recopilación de información ha sido aprobada por la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El número de aprobación de ocho dígitos de la
OMB que aparece en la parte superior derecha del cuestionario confirma la aprobación. De no mostrarse este número, no podríamos realizar esta encuesta.
8
11538097
§,Vq¿¤
PARA USO OFICIAL SOLAMENTE
1.
Escriba el nombre de la
Persona 6
Nombre
6.
¿Cuál es la raza u origen étnico de esta persona?
Marque todas las casillas que correspondan Y escriba los orígenes étnicos en
los siguientes espacios. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.
Inicial
BLANCO(A) – Especifique a continuación.
Apellido(s)
Alemán
Irlandés
Inglés
Italiano
Polaco
Francés
Escriba, por ejemplo, escocés, noruego, holandés, etc.
2.
¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I
HISPANO(A), LATINO(A) O ESPAÑOL(A) – Especifique a continuación.
Mexicano
Puertorriqueño
Cubano
o mexicano
americano
Dominicano
Colombiano
Salvadoreño
No
3.
Sí, para ir a la universidad
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente
Sí, por un destino militar
Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia
Sí, por un empleo o negocio
Sí, en una cárcel o prisión
Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home
Sí, por alguna otra razón
Escriba, por ejemplo, guatemalteco, español, ecuatoriano, etc.
NEGRO(A) O AFROAMERICANO(A) – Especifique a continuación.
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Pareja no casada del sexo opuesto
Suegro(a)
Chino
Filipino
Indio asiático
Vietnamita
Coreano
Japonés
INDÍGENA DE LAS AMÉRICAS O NATIVO(A) DE ALASKA –
Escriba, por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.
DEL MEDIO ORIENTE O DEL NORTE DE ÁFRICA – Especifique
D
Nieto(a)
Somalí
Escriba, por ejemplo, pakistaní, camboyano, hmong, etc.
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Padre o madre
Etíope
R
AF
Pareja no casada del mismo sexo
Hermano(a)
Nigeriano
ASIÁTICO(A) – Especifique a continuación.
Esposo(a) del mismo sexo
Hijastro(a)
Haitiano
Escriba, por ejemplo, ghanés, sudafricano, barbadense, etc.
Esposo(a) del sexo opuesto
Hijo(a) adoptivo(a)
Jamaiquino
T
Marque K
J UNA casilla.
I
Afroamericano
a continuación.
Yerno o nuera
Otro pariente
Libanés
Iraní
Egipcio
Sirio
Marroquí
Israelí
Escriba, por ejemplo, argelino, iraquí, kurdo, etc.
Hijo(a) foster
NATIVO(A) DE HAWÁI O DE OTRA DE LAS ISLAS DEL
PACÍFICO – Especifique a continuación.
11538105
Otra persona que no es pariente
4.
Masculino
5.
Nativo de
Hawái
Tongano
¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Femenino
Escriba los números en las casillas.
Mes
Fiyiano
Chamorro
De las Islas
Marshall
Escriba, por ejemplo, palauano, tahitiano, chuukés, etc.
¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Edad el 1 de abril de 2018
Samoano
Día
ALGUNA OTRA RAZA U ORIGEN ÉTNICO – Especifique.
Año de nacimiento
años
➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 7 de la
próxima página.
7
§,Vr&¤
Roommate o compañero(a) de casa
1.
Escriba el nombre de la
Persona 5
Nombre
6.
¿Cuál es la raza u origen étnico de esta persona?
Marque todas las casillas que correspondan Y escriba los orígenes étnicos en
los siguientes espacios. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.
Inicial
BLANCO(A) – Especifique a continuación.
Apellido(s)
Alemán
Irlandés
Inglés
Italiano
Polaco
Francés
Escriba, por ejemplo, escocés, noruego, holandés, etc.
2.
¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I
HISPANO(A), LATINO(A) O ESPAÑOL(A) – Especifique a continuación.
Mexicano
Puertorriqueño
Cubano
o mexicano
americano
Dominicano
Colombiano
Salvadoreño
No
3.
Sí, para ir a la universidad
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente
Sí, por un destino militar
Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia
Sí, por un empleo o negocio
Sí, en una cárcel o prisión
Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home
Sí, por alguna otra razón
Escriba, por ejemplo, guatemalteco, español, ecuatoriano, etc.
NEGRO(A) O AFROAMERICANO(A) – Especifique a continuación.
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Pareja no casada del sexo opuesto
Etíope
Somalí
ASIÁTICO(A) – Especifique a continuación.
Pareja no casada del mismo sexo
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Chino
Filipino
Indio asiático
Vietnamita
Coreano
Japonés
Escriba, por ejemplo, pakistaní, camboyano, hmong, etc.
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
INDÍGENA DE LAS AMÉRICAS O NATIVO(A) DE ALASKA –
Escriba, por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.
Hermano(a)
Padre o madre
DEL MEDIO ORIENTE O DEL NORTE DE ÁFRICA – Especifique
D
Nieto(a)
Otro pariente
Nigeriano
R
AF
Esposo(a) del mismo sexo
Yerno o nuera
Haitiano
Escriba, por ejemplo, ghanés, sudafricano, barbadense, etc.
Esposo(a) del sexo opuesto
Suegro(a)
Jamaiquino
T
Marque K
J UNA casilla.
I
Afroamericano
a continuación.
Libanés
Iraní
Egipcio
Sirio
Marroquí
Israelí
Escriba, por ejemplo, argelino, iraquí, kurdo, etc.
Hijo(a) foster
NATIVO(A) DE HAWÁI O DE OTRA DE LAS ISLAS DEL
PACÍFICO – Especifique a continuación.
Otra persona que no es pariente
4.
Masculino
5.
Nativo de
Hawái
Tongano
¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Femenino
Escriba los números en las casillas.
Mes
Fiyiano
Chamorro
De las Islas
Marshall
Escriba, por ejemplo, palauano, tahitiano, chuukés, etc.
¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Edad el 1 de abril de 2018
Samoano
Día
ALGUNA OTRA RAZA U ORIGEN ÉTNICO – Especifique.
Año de nacimiento
años
➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 6 de la
próxima página.
6
11538113
§,Vr.¤
Roommate o compañero(a) de casa
1.
Escriba el nombre de la
Persona 4
Nombre
6.
¿Cuál es la raza u origen étnico de esta persona?
Marque todas las casillas que correspondan Y escriba los orígenes étnicos en
los siguientes espacios. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.
Inicial
BLANCO(A) – Especifique a continuación.
Apellido(s)
Alemán
Irlandés
Inglés
Italiano
Polaco
Francés
Escriba, por ejemplo, escocés, noruego, holandés, etc.
2.
¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I
HISPANO(A), LATINO(A) O ESPAÑOL(A) – Especifique a continuación.
Mexicano
Puertorriqueño
Cubano
o mexicano
americano
Dominicano
Colombiano
Salvadoreño
No
3.
Sí, para ir a la universidad
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente
Sí, por un destino militar
Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia
Sí, por un empleo o negocio
Sí, en una cárcel o prisión
Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home
Sí, por alguna otra razón
Escriba, por ejemplo, guatemalteco, español, ecuatoriano, etc.
NEGRO(A) O AFROAMERICANO(A) – Especifique a continuación.
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Pareja no casada del sexo opuesto
Suegro(a)
Chino
Filipino
Indio asiático
Vietnamita
Coreano
Japonés
INDÍGENA DE LAS AMÉRICAS O NATIVO(A) DE ALASKA –
Escriba, por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.
DEL MEDIO ORIENTE O DEL NORTE DE ÁFRICA – Especifique
D
Nieto(a)
Somalí
Escriba, por ejemplo, pakistaní, camboyano, hmong, etc.
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Padre o madre
Etíope
R
AF
Pareja no casada del mismo sexo
Hermano(a)
Nigeriano
ASIÁTICO(A) – Especifique a continuación.
Esposo(a) del mismo sexo
Hijastro(a)
Haitiano
Escriba, por ejemplo, ghanés, sudafricano, barbadense, etc.
Esposo(a) del sexo opuesto
Hijo(a) adoptivo(a)
Jamaiquino
T
Marque K
J UNA casilla.
I
Afroamericano
a continuación.
Yerno o nuera
Otro pariente
Libanés
Iraní
Egipcio
Sirio
Marroquí
Israelí
Escriba, por ejemplo, argelino, iraquí, kurdo, etc.
Hijo(a) foster
NATIVO(A) DE HAWÁI O DE OTRA DE LAS ISLAS DEL
PACÍFICO – Especifique a continuación.
11538121
Otra persona que no es pariente
4.
Masculino
5.
Nativo de
Hawái
Tongano
¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Femenino
Escriba los números en las casillas.
Mes
Fiyiano
Chamorro
De las Islas
Marshall
Escriba, por ejemplo, palauano, tahitiano, chuukés, etc.
¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Edad el 1 de abril de 2018
Samoano
Día
ALGUNA OTRA RAZA U ORIGEN ÉTNICO – Especifique.
Año de nacimiento
años
➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 5 de la
próxima página.
5
§,Vr6¤
Roommate o compañero(a) de casa
1.
Escriba el nombre de la
Persona 3
Nombre
6.
¿Cuál es la raza u origen étnico de esta persona?
Marque todas las casillas que correspondan Y escriba los orígenes étnicos en
los siguientes espacios. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.
Inicial
BLANCO(A) – Especifique a continuación.
Apellido(s)
Alemán
Irlandés
Inglés
Italiano
Polaco
Francés
Escriba, por ejemplo, escocés, noruego, holandés, etc.
2.
¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I
HISPANO(A), LATINO(A) O ESPAÑOL(A) – Especifique a continuación.
Mexicano
Puertorriqueño
Cubano
o mexicano
americano
Dominicano
Colombiano
Salvadoreño
No
3.
Sí, para ir a la universidad
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente
Sí, por un destino militar
Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia
Sí, por un empleo o negocio
Sí, en una cárcel o prisión
Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home
Sí, por alguna otra razón
Escriba, por ejemplo, guatemalteco, español, ecuatoriano, etc.
NEGRO(A) O AFROAMERICANO(A) – Especifique a continuación.
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Pareja no casada del sexo opuesto
Etíope
Somalí
ASIÁTICO(A) – Especifique a continuación.
Pareja no casada del mismo sexo
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Chino
Filipino
Indio asiático
Vietnamita
Coreano
Japonés
Escriba, por ejemplo, pakistaní, camboyano, hmong, etc.
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
INDÍGENA DE LAS AMÉRICAS O NATIVO(A) DE ALASKA –
Escriba, por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.
Hermano(a)
Padre o madre
DEL MEDIO ORIENTE O DEL NORTE DE ÁFRICA – Especifique
D
Nieto(a)
Otro pariente
Nigeriano
R
AF
Esposo(a) del mismo sexo
Yerno o nuera
Haitiano
Escriba, por ejemplo, ghanés, sudafricano, barbadense, etc.
Esposo(a) del sexo opuesto
Suegro(a)
Jamaiquino
T
Marque K
J UNA casilla.
I
Afroamericano
a continuación.
Libanés
Iraní
Egipcio
Sirio
Marroquí
Israelí
Escriba, por ejemplo, argelino, iraquí, kurdo, etc.
Hijo(a) foster
NATIVO(A) DE HAWÁI O DE OTRA DE LAS ISLAS DEL
PACÍFICO – Especifique a continuación.
Otra persona que no es pariente
4.
Masculino
5.
Nativo de
Hawái
Tongano
¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Femenino
Escriba los números en las casillas.
Mes
Fiyiano
Chamorro
De las Islas
Marshall
Escriba, por ejemplo, palauano, tahitiano, chuukés, etc.
¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Edad el 1 de abril de 2018
Samoano
Día
ALGUNA OTRA RAZA U ORIGEN ÉTNICO – Especifique.
Año de nacimiento
años
➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 4 de la
próxima página.
4
11538139
§,VrH¤
Roommate o compañero(a) de casa
1.
Escriba el nombre de la
Persona 2
Nombre
6.
¿Cuál es la raza u origen étnico de esta persona?
Marque todas las casillas que correspondan Y escriba los orígenes étnicos en
los siguientes espacios. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.
Inicial
BLANCO(A) – Especifique a continuación.
Apellido(s)
Alemán
Irlandés
Inglés
Italiano
Polaco
Francés
Escriba, por ejemplo, escocés, noruego, holandés, etc.
2.
¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I
HISPANO(A), LATINO(A) O ESPAÑOL(A) – Especifique a continuación.
Mexicano
Puertorriqueño
Cubano
o mexicano
americano
Dominicano
Colombiano
Salvadoreño
No
3.
Sí, para ir a la universidad
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente
Sí, por un destino militar
Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia
Sí, por un empleo o negocio
Sí, en una cárcel o prisión
Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home
Sí, por alguna otra razón
Escriba, por ejemplo, guatemalteco, español, ecuatoriano, etc.
NEGRO(A) O AFROAMERICANO(A) – Especifique a continuación.
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Pareja no casada del sexo opuesto
Suegro(a)
Chino
Filipino
Indio asiático
Vietnamita
Coreano
Japonés
INDÍGENA DE LAS AMÉRICAS O NATIVO(A) DE ALASKA –
Escriba, por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.
DEL MEDIO ORIENTE O DEL NORTE DE ÁFRICA – Especifique
D
Nieto(a)
Somalí
Escriba, por ejemplo, pakistaní, camboyano, hmong, etc.
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Padre o madre
Etíope
R
AF
Pareja no casada del mismo sexo
Hermano(a)
Nigeriano
ASIÁTICO(A) – Especifique a continuación.
Esposo(a) del mismo sexo
Hijastro(a)
Haitiano
Escriba, por ejemplo, ghanés, sudafricano, barbadense, etc.
Esposo(a) del sexo opuesto
Hijo(a) adoptivo(a)
Jamaiquino
T
Marque K
J UNA casilla.
I
Afroamericano
a continuación.
Yerno o nuera
Otro pariente
Libanés
Iraní
Egipcio
Sirio
Marroquí
Israelí
Escriba, por ejemplo, argelino, iraquí, kurdo, etc.
Hijo(a) foster
NATIVO(A) DE HAWÁI O DE OTRA DE LAS ISLAS DEL
PACÍFICO – Especifique a continuación.
11538147
Otra persona que no es pariente
4.
Masculino
5.
Nativo de
Hawái
Tongano
¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Femenino
Escriba los números en las casillas.
Mes
Fiyiano
Chamorro
De las Islas
Marshall
Escriba, por ejemplo, palauano, tahitiano, chuukés, etc.
¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Edad el 1 de abril de 2018
Samoano
Día
ALGUNA OTRA RAZA U ORIGEN ÉTNICO – Especifique.
Año de nacimiento
años
➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 3 de la
próxima página.
3
§,VrP¤
Roommate o compañero(a) de casa
Persona 1
5.
8.
¿Cuál es la raza u origen étnico de la Persona 1?
Marque todas las casillas que correspondan Y escriba los orígenes étnicos en
los siguientes espacios. Tenga en cuenta que puede reportar más de un grupo.
Por favor, provea información para cada persona que vive aquí.
Si hay alguien que vive aquí que paga el alquiler (renta) o es
propietario de esta vivienda, comience la lista con él o ella como
la Persona 1. Si el propietario o la persona que paga el alquiler
(renta) no vive aquí, comience la lista con cualquier adulto que
viva aquí como la Persona 1.
BLANCO(A) – Especifique a continuación.
Alemán
Irlandés
Inglés
Italiano
Polaco
Francés
Escriba, por ejemplo, escocés, noruego, holandés, etc.
¿Cuál es el nombre de la Persona 1? Escriba el nombre a
continuación.
Nombre
Inicial
HISPANO(A), LATINO(A) O ESPAÑOL(A) – Especifique a continuación.
Mexicano
Puertorriqueño
Cubano
o mexicano
americano
Dominicano
Colombiano
Salvadoreño
Apellido(s)
Escriba, por ejemplo, guatemalteco, español, ecuatoriano, etc.
¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino
7.
NEGRO(A) O AFROAMERICANO(A) – Especifique a continuación.
Femenino
Afroamericano
Jamaiquino
Haitiano
Nigeriano
Etíope
Somalí
T
6.
Escriba, por ejemplo, ghanés, sudafricano, barbadense, etc.
¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.
años
Mes
ASIÁTICO(A) – Especifique a continuación.
R
AF
Edad el 1 de abril de 2018
Día
Año de nacimiento
Chino
Filipino
Indio asiático
Vietnamita
Coreano
Japonés
Escriba, por ejemplo, pakistaní, camboyano, hmong, etc.
INDÍGENA DE LAS AMÉRICAS O NATIVO(A) DE ALASKA –
Escriba, por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya, azteca,
Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government, Tlingit, etc.
D
DEL MEDIO ORIENTE O DEL NORTE DE ÁFRICA – Especifique
a continuación.
Libanés
Iraní
Egipcio
Sirio
Marroquí
Israelí
§,VrW¤
Escriba, por ejemplo, argelino, iraquí, kurdo, etc.
Nativo de
Hawái
Tongano
Samoano
Fiyiano
Chamorro
De las Islas
Marshall
Escriba, por ejemplo, palauano, tahitiano, chuukés, etc.
ALGUNA OTRA RAZA U ORIGEN ÉTNICO – Especifique.
➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 2 de la
próxima página.
2
11538154
NATIVO(A) DE HAWÁI O DE OTRA DE LAS ISLAS DEL
PACÍFICO – Especifique a continuación.
Núm. de OMB xxxx-xxxx: Aprobado hasta xx/xx/xxxx
Prueba del Censo del 2018
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
To complete the English questionnaire, flip this over and complete the blue side.
O visite por internet survey.census.gov para completar la Prueba del Censo del 2018.
Use un bolígrafo de tinta
azul o negra.
2.
¿Había personas adicionales quedándose aquí el 1 de abril de
2018 que usted no incluyó en la Pregunta 1?
Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas que viven en
esta casa, apartamento o casa móvil usando nuestras instrucciones.
J todas las que correspondan.
I
Marque K
Niños, emparentados o no, tales como bebés recién nacidos, nietos
o hijos de crianza (foster)
• Si nadie vive y duerme en esta dirección la mayor parte del tiempo,
visite por internet survey.census.gov o llame al número que
aparece en la página 8.
Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticos
D
• Cuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que viven y
duermen aquí la mayor parte del tiempo.
Personas que no son parientes, tales como compañeros de casa o
cuarto, o niñeras que viven en el hogar
Personas que se quedan aquí temporalmente
El censo también tiene que incluir a las personas sin un lugar
permanente donde vivir, por lo tanto:
• Si alguien que no tenga un lugar permanente donde vivir se está
quedando aquí el 1 de abril de 2018, cuente a esa persona.
No hay personas adicionales
3.
¿Es esta casa, apartamento o casa móvil — Marque K
J UNA casilla.
I
La Oficina del Censo también lleva a cabo recuentos en instituciones
y otros lugares, por lo tanto:
Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca o
crédito hipotecario? Esto incluye los préstamos con la propiedad
como garantía.
11538162
• No cuente a alguien que vive lejos de aquí por estar en la universidad
o en las Fuerzas Armadas.
Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda
(sin una hipoteca o crédito hipotecario)?
• No cuente a alguien que está en un hogar de ancianos o nursing
home, cárcel, prisión, centro de detención, etc., el 1 de abril de
2018.
• No incluya a estas personas en su cuestionario, aunque vuelvan a
vivir aquí después de salir de la universidad, hogar de ancianos o
nursing home, las Fuerzas Armadas, cárcel, etc. De otra manera, tal
vez sean contadas dos veces.
1.
¿Cuántas personas estaban viviendo o quedándose en esta
casa, apartamento o casa móvil el 1 de abril de 2018?
Alquilado(a) o rentado(a)?
Ocupado(a) sin pago de alquiler o renta?
4.
¿Cuál es su número de teléfono?
Nos comunicaremos con usted solo si es necesario para asuntos
oficiales de la Oficina del Censo.
Número de teléfono
–
Número de personas =
FORM
–
DH-1(E/S)UL (05-24-17) Draft 15
§,Vr_¤
Comience aquí
R
AF
T
PARA USO
OFICIAL
SOLAMENTE
| File Type | application/pdf |
| File Modified | 2017-06-28 |
| File Created | 2017-05-24 |