Form 0920-1122 Spanish Contact information Form (CH STRONG)

Form Approved

OMB Number 0920-1122

Exp. Date: XX/XX/20XX

Attachment 19 -Spanish Contact Information Form

Gracias por darnos la información de contacto de su hijo. Los hallazgos de la encuesta ayudarán a adultos que nacieron con afecciones del corazón y ayudarán a las vidas futuras de niños que nazcan con estas afecciones.

Su Nombre

Su nombre actual:

Nombre Apellido

Su nombre al momento del nacimiento de su hijo:

Nombre		Apellido

Los datos de contacto de su hijo(a)

Nombre actual del hijo:

	Nombre		Apellido
Nombre de nacimiento de su hijo:

	Nombre		Apellido
Número de teléfono del hijo:

	(xxx) xxx-xxxx
Dirección postal del hijo:

Número y calle				Número del apartamento

	Ciudad		Estado		Código Postal
Dirección de correo electrónico del hijo:

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