ZEN Colombia: Adult Symptoms - Spanish

ZEN Colombia Study: Zika in Pregnant Women and Children in Colombia

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Male Partners - Adult Symptoms Questionnaire

OMB: 0920-1190

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Código de participante: _____________-___-_____________________ Form Approved

OMB No. 0920-1190

Fecha: __ __/__ __ __ /__ __ __ __ Exp. Date 07/31/2019

D D M M M A A A A


Entrevistador:_______________________________________________



Cuestionario de síntomas en ADULTOS


Ciudad: ______________________________________________________


Clínica: _______________________________________________________


  • Instrucciones para el entrevistador: Si es la cita de inscripción, di “En los últimos 2 semanas” en vez de “Desde tu última cita del estudio”.


1. Desde tu última cita del estudio, ¿has tenido alguno de los siguientes síntomas?

Fiebre

10 No 77 No sé 88 No contestó

Brote (sarpullido)

10 No 77 No sé 88 No contestó

Ojos rojos durante más que dos horas

10 No 77 No sé 88 No contestó

Dolor o inflamación en las articulaciones

10 No 77 No sé 88 No contestó


  • Si el participante respondió “Sí” a algunos de los síntomas anteriores, pase a la pregunta #2.

  • Si contestó “No” a todos, pase a la pregunta #7.


2. Desde tu última cita del estudio, ¿has buscado atención médica para alguno o todos de los síntomas en una IPS diferente a la IPS del estudio?


1 Pase a la pregunta #2a

0 No Pase a la pregunta #3

77 No sé Pase a la pregunta #3

88 No contestó Pase a la pregunta #3


2a. ¿Cuándo buscaste atención médica?


__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé

D D M M M A A A A 88 No contestó

2b. ¿En dónde buscaste atención médica?


Nombre de la IPS: _______________________________________


Dirección de la IPS: ______________________________________

2c. Cuando buscaste atención médica, ¿algún profesional de salud te dijo que podrías tener alguno de los siguientes?


Virus del Zika

10 No 77 No sé 88 No contestó

Dengue

10 No 77 No sé 88 No contestó

Chikunguña

10 No 77 No sé 88 No contestó

Mayaro

10 No 77 No sé 88 No contestó

Fiebre amarilla

10 No 77 No sé 88 No contestó

Citomegalovirus

10 No 77 No sé 88 No contestó

Rubeola

10 No 77 No sé 88 No contestó

Toxoplasmosis

10 No 77 No sé 88 No contestó

Síflis

10 No 77 No sé 88 No contestó

Varicela

10 No 77 No sé 88 No contestó

Parvovirus

10 No 77 No sé 88 No contestó

Herpes

10 No 77 No sé 88 No contestó

Otro


1 Sí, especifica cual: ____________________________________

0 No 77 No sé 88 No contestó


3. Si respondió “Sí” a fiebre:


3a. Cuando tuviste fiebre, ¿cuál fue la temperatura más alta que tuviste?



____________ centígrados 77 No sé 88 No contestó

3b. ¿Cuándo comenzó la fiebre?


__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé 88 No contestó

D D M M M A A A A

3c. ¿Cuántos días duró?



_________ días 66 Todavía persiste

77 No sé 88 No contestó


4. Si respondió “Sí” al brote (sarpullido):


4a. Cuando tuviste el brote, ¿te dio picazón?

10 No 77 No sé 88 No contestó

4b. ¿El brote tuvo ronchas?

10 No 77 No sé 88 No contestó

4c. ¿En qué parte de tu cuerpo apareció el brote inicialmente?


Cara

10 No 77 No sé 88 No contestó

Cuello

10 No 77 No sé 88 No contestó

Pecho

10 No 77 No sé 88 No contestó

Estómago

10 No 77 No sé 88 No contestó

Brazos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Manos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Espalda

10 No 77 No sé 88 No contestó

Piernas

10 No 77 No sé 88 No contestó

Pies

10 No 77 No sé 88 No contestó

Nalgas/Área genital

10 No 77 No sé 88 No contestó

4d. ¿En qué partes del cuerpo se propagó el brote?


Cara

10 No 77 No sé 88 No contestó

Cuello

10 No 77 No sé 88 No contestó

Pecho

10 No 77 No sé 88 No contestó

Estómago

10 No 77 No sé 88 No contestó

Brazos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Manos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Espalda

10 No 77 No sé 88 No contestó

Piernas

10 No 77 No sé 88 No contestó

Pies

10 No 77 No sé 88 No contestó

Nalgas/Área genital

10 No 77 No sé 88 No contestó

4e. ¿Cuándo comenzó el brote?


__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé

D D M M M A A A A 88 No contestó

4f. ¿Cuántos días duró el brote?

66 Todavía persiste

_________ días 77 No sé 88 No contestó


5. Si respondió “Sí” a ojos rojos durante más que dos horas:


5a. Cuando tuviste ojos rojos, ¿los ojos te picaban?

10 No 77 No sé 88 No contestó

5b. ¿Los dos ojos estaban rojos o sólo uno?

2 Ambos 1 Sólo uno

77 No sé 88 No contestó

5c. ¿Había secreción? (Fluido o pus saliendo del ojo)

10 No 77 No sé 88 No contestó

5d. ¿Cuándo te diste cuenta que los ojos estaban rojos?


__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé

D D M M M A A A A 88 No contestó

5e. ¿Cuántos días duró?

66 Todavía persiste

_________ días 77 No sé 88 No contestó


6. Si respondió “Sí” a dolor o inflamación en las articulaciones:


6a. Cuando tuviste dolor en las articulaciones o cuando estaban inflamadas, ¿qué articulaciones se afectaron?


Cuello

10 No 77 No sé 88 No contestó

Hombros

10 No 77 No sé 88 No contestó

Espalda

10 No 77 No sé 88 No contestó

Cadera

10 No 77 No sé 88 No contestó

Rodillas

10 No 77 No sé 88 No contestó

Tobillos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Dedos de los pies

10 No 77 No sé 88 No contestó

Codos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Muñecas

10 No 77 No sé 88 No contestó

Dedos de los manos

10 No 77 No sé 88 No contestó

6b. ¿Cuándo te diste cuenta que tenías dolor en las articulaciones o que estaban inflamadas?


__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé

D D M M M A A A A 88 No contestó

6c. ¿Cuántos días duró el dolor o la inflamación?


_________ días 66 Todavía persiste

77 No sé 88 No contestó



7. Desde tu última cita del estudio, ¿tuviste alguno de los siguientes síntomas?


Náusea

10 No 77 No sé 88 No contestó

Vómitos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Diarrea

10 No 77 No sé 88 No contestó

Tos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Estornudo

10 No 77 No sé 88 No contestó

Secreción nasal

10 No 77 No sé 88 No contestó

Dolor de la garganta

10 No 77 No sé 88 No contestó

Ganglios inflamados

10 No 77 No sé 88 No contestó

Mareos o desmayos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Entumecimiento u hormigueo en las manos o pies

10 No 77 No sé 88 No contestó

Zumbido en los oídos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Cansancio o fatiga

10 No 77 No sé 88 No contestó

Debilidad muscular

10 No 77 No sé 88 No contestó

Mialgias (dolor muscular)

10 No 77 No sé 88 No contestó

Dolor de cabeza

10 No 77 No sé 88 No contestó

Dolor de espalda

10 No 77 No sé 88 No contestó

Dolor abdominal

10 No 77 No sé 88 No contestó

Dolor en los ojos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Sensibilidad a la luz

10 No 77 No sé 88 No contestó

Dolor atrás de los ojos

10 No 77 No sé 88 No contestó

Picazón en la piel sin brote

10 No 77 No sé 88 No contestó

Piel enrojecida sin brote

10 No 77 No sé 88 No contestó

Dolor de pecho

10 No 77 No sé 88 No contestó

Falta de aire

10 No 77 No sé 88 No contestó

Sangre en la orina

10 No 77 No sé 88 No contestó

Hemorragia/sangrado nasal

10 No 77 No sé 88 No contestó

Heces negra

10 No 77 No sé 88 No contestó

Estreñimiento

10 No 77 No sé 88 No contestó

[Sólo mujeres:] Sangrado vaginal

10 No 77 No sé 88 No contestó

99 No aplica

[Sólo mujeres:] Secreción vaginal

10 No 77 No sé 88 No contestó

99 No aplica

[Sólo hombres:] Sangre en el semen

10 No 77 No sé 88 No contestó

99 No aplica


8. Desde tu última cita del estudio, ¿has tenido algunos otros síntomas poco comunes que te gustaría contarme?

1 ¿Cuáles síntomas? ___________________________________________________________

0 No

77 No sé

88 No contestó


9. ¿Desde la última cita del estudio, tu bebé o tú ha inscrito en otro estudio del virus del Zika?


1 ¿Cuál estudio? __________________________________________________

0 No

77 No sé

88 No contestó


Gracias por completar el cuestionario. ¿Tienes alguna pregunta?

1

Att C5– versión 29/JUN/2017

Aprobado CDC IRB 06MAR17

CDC estimates the average public reporting burden for this collection of information as 10 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data/information sources, gathering and maintaining the data/information needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1190).


File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
AuthorRenquist, Christina (CDC/ONDIEH/NCBDDD)
File Modified0000-00-00
File Created2021-01-21

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