ZEN Colombia : Male Partner Eligibility - Spanish

Anexo B2 Formulario de Elegibilidad de Parejas

Última actualización 06JUL17

Form Approved

OMB No. 0920-XXXX

Exp. Date xx/xx/20xx

Formulario de elegibilidad de parejas

Nota: Antes de inscribir a una pareja, asegúrate que tengas suficientes insumos (insumos para la recolección de sangre/orina, formularios en papel, etc.).

Nombre de la persona quien diligencia el formulario: _____________________________________

Cédula de la pareja: ______________________

Fecha de inscripción de la gestante: _____/______/________ (DD/MMM/AAAA)

Fecha de hoy*: _____/______/________ (DD/MMM/AAAA)

*Esta fecha debe estar dentro de un mes de la inscripción de la gestante

Información de la institución prestadora de salud

Nombre de la IPS: _________________________________________

Ciudad: □ Barranquilla □ Bucaramanga □ Tuluá

Información de la pareja

Apellidos: _________________________________________

Nombre(s): ________________________________________

Criterios de inclusión

¿La gestante, pareja de este hombre, tiene 18 años o más de edad?	□ Sí □ No
¿Está la gestante inscrita de acuerdo con que se incluya a este hombre en el estudio?	□ Sí □ No
¿Vive este hombre en la misma casa que la gestante ya inscrita en ZEN? (# de ID de ZEN de la gestante:_____________________)	□ Sí □ No
¿Este hombre es mayor de 18 años?	□ Sí □ No
¿Este hombre habla español?	□ Sí □ No

Criterios de exclusión

¿Está este hombre encarcelado?	□ Sí □ No
Basado en juicio clínico, ¿tiene este hombre algún impedimento físico o psicológico para participar en este estudio?	□ Sí □ No

Determinación de elegibilidad

Este hombre es elegible para el estudio. (Todas las respuestas para los criterios de inclusión son “Sí” Y todas las respuestas para la exclusión son “No”.)

□ Sí  Elegible

□ No  No elegible

□ No sabe  Si inseguro, diligencia el Anexo E1

(información de contacto) y realiza un seguimiento en una semana (si todavía está dentro de un mes de la inscripción de la gestante).

Notas sobre la determinación de elegibilidad: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

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Si es elegible, favor diligencia las secciones a continuación.

Determinación del consentimiento informado

¿Recibió y dio la pareja su consentimiento informado para participar?        

□ Sí           Inscribir

□ No sabe  Si inseguro, diligencia el Anexo E1 (información de

contacto) y realiza un seguimiento en una semana (si

todavía dentro de un mes de la inscripción de la gestante)

□ No  Si no, agradece a la pareja por su tiempo y anota que declinó

participar en el estudio.

Razón(es) para declinar (marca todas las que correspondan):

□ No está interesado

□ Inquietudes acerca del protocolo del estudio (seguridad, invasivo)

□ Inquietudes acerca del tiempo/transporte

□ Inquietudes sobre la aprobación del miembro de la familia
(p. ej., pareja, padres)

□ Otras inquietudes: ________________________________

Kit del estudio de Zika

¿Se le entregó a la pareja un kit del estudio antes de irse?

□ Sí, se lo llevó

□ Se lo ofreció, pero no quiso llevarlo

□ No se lo ofreció  DETÉNTE. Si no hay kit del estudio disponible, No lo inscribas.

Programa la cita de inscripción para otro día.

Si no se lo ofreció, ¿por qué?:___________________________

Números de Identificación de Participantes y No-Participantes para ZEN

Si la pareja fue elegible y ha dado su consentimiento, asigna un número de identificación de participante. Si la pareja no fue elegible, o si fue elegible y no dio su consentimiento, asigna un número de identificación de no-participante (ver POE 2-02).

Número de identificación de participante: _ _ _ _ _ _- _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Número de identificación de No-Participante: N -_ _ - _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

CDC estimates the average public reporting burden for this collection of information as 5 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data/information sources, gathering and maintaining the data/information needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX).