ZEN Columbia: Pregnant Women Enrollment Questionnaire -

Código de participante: _____________-___-_____________________ Form Approved

OMB No. 0920-1190

Fecha: __ __/__ __ __ /__ __ __ __ Exp. Date 07/31/2019

D D M M M A A A A

Entrevistador:_______________________________________________

Cuestionario de inscripción para la GESTANTE

Ciudad: _____________________________________________________________

Clínica: ______________________________________________________________

Primero, te voy a hacer unas preguntas acerca de ti.

1. ¿Cuál es tu fecha de nacimiento?

__ __ / __ __ __ / __ __ __ __ ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

D D M M M A A A A

2. ¿Cuál es el nivel más alto de educación que has completado?

₁ Menos que primaria ₂ Primaria ₃ Secundaria ₄ Técnico ₅ Universidad o más ₆ Ninguna

₇₇ No sé ₈₈ No contestó

3. ¿Cuál es el estrato socioeconómico de tu casa?

₁ 1 ₂ 2 ₃ 3 ₄ 4 ₅ 5 ₆ 6 ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

4. ¿Qué tipo de seguro médico tiene?

₁ Contributivo ₂ Subsidiado ₃ No Asegurado ₄ Especial ₅ Excepción

₆ Indeterminado/pendiente ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

5. ¿Cuál es el nombre de tu seguro médico?

Nombre: ___________________________________________ ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

6. Incluyéndote, ¿cuántos adultos y niños viven en tu casa?

__________ adultos (18+ años) ___________ niños (<18 años) ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

7. ¿Cuál es tu estado civil?

₁ Casada ₂ Unión libre ₃ Soltera, divorciada, o viuda ₄ Otro, indica cuál: __________________

₇₇ No sé ₈₈ No contestó

8. ¿Vives en la misma casa con tu esposo o pareja?

₁ Sí ₀ No ₆₆ No tengo esposo ni pareja ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Las próximas preguntas son acerca de las picaduras de zancudos/mosquitos.

9. Durante los últimos 7 días, ¿cuántas picaduras de zancudos/mosquitos has recibido?

₀ Ninguna ₁ Menos de 20 ₂ 20 o más, o demasiadas para contar ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

10. Durante los últimos 7 días, ¿cuántas veces has hecho las siguientes cosas? Las respuestas incluyen nunca, algunas veces, o siempre.

	Nunca0	Algunas veces1	Siempre2	No sé77	No contestó88
¿Has usado pantalones largos que cubrían las piernas?
¿Has usado blusas o chaquetas de manga larga que cubrían los brazos?
¿Has cubierto completamente tus pies y tobillos?
¿Usaste repelente contra los zancudos/mosquitos?

11. Durante los últimos 7 días, cuando estabas dentro de tu casa, ¿con qué frecuencia usabas el aire acondicionado?

₀ Nunca ₁ Algunas veces ₂ Siempre ₆₆ No tengo aire acondicionado

₇₇ No sé ₈₈ No contestó

12. En tu casa, ¿tienes anjeos intactos en tus ventanas y puertas que previenen la entrada de zancudos/mosquitos?

₁ Sí, en todas las ventanas y puertas ₂ En algunas ₀ Ninguna

₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Las próximas preguntas son acerca de lo que quizas has escuchado sobre el virus del Zika.

13. ¿Crees que es posible que alguien en tu comunidad pueda contraer el virus del Zika?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

14. ¿Crees que todas las personas infectadas por el virus del Zika presentan síntomas?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

15. ¿Conoces a alguien que haya sido infectado por el virus del Zika?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

13a. ¿Has sido infectada por el virus del Zika?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

16. Indica tu nivel de preocupación de ser infectada por el virus del Zika durante tu embarazo.

₃ Muy preocupada ₂ Un poco preocupada ₁ No estoy preocupada ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

17. A continuación te haremos una serie de enunciados sobre la transmisión del ZIKV, te solicitamos responder si consideras si es muy probable, poco probable o imposible que se pueda transmitir la enfermedad por cada uno de ellos.

	Muy probable2	Poco probable1	Imposible0	No sé77	No contestó88
Picaduras de zancudos/mosquitos
Tener sexo vaginal sin condón con un hombre que está infectado con Zika
Besar a alguien en los labios que está infectado con Zika
Darle la mano a una persona que está infectada por el Zika
Cuando alguien que tiene Zika tose o estornuda cerca de ti
Al recibir una transfusión de sangre contaminada con el virus del Zika
Al estar en el útero si una madre tiene Zika durante el embarazo

18. A continuación te haremos una serie de enunciados sobre los efectos posibles al bebé si la mamá está infectada con Zika durante su embarazo, te solicitamos responder si consideras si es muy probable, poco probable o imposible que el bebé nacido tenga las siguientes condiciones:

	Muy probable2	Poco probable1	Imposible0	No sé77	No contestó88
Microcefalia (una cabeza pequeña)
Otras anomalías congénitas
Restricción del crecimiento intrauterino (bebé pequeño)
Pérdidas del embarazo/mortinatos

Las próximas preguntas son acerca de síntomas del virus del Zika que tu o tu familia pudieron haber tenido.

19. Durante los últimos 3 meses, ¿has tenido síntomas del virus del Zika? Tener síntomas del virus del Zika significa estar enferma con 2 o más de los siguientes síntomas que no se puedan explicar por otras causas: fiebre, brote (sarpullido), ojos rojos y dolor en las articulaciones.

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Cuándo comenzaron los síntomas? _____ /_________ /__________

₇₇ No sé ₈₈ No contestó DD MMM AAAA

20. En algún momento, ¿te ha dicho un médico o profesional de salud que podrías tener el virus del Zika?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Cuándo? _____ /_________ /__________ ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

DD MMM AAAA

• Si en la pregunta #6, la gestante vive sola, pase a la pregunta #23.

21. Durante los últimos 3 meses, ¿alguien en tu casa aparte de ti ha tenido síntomas del virus del Zika? Síntomas del virus del Zika significa tener 2 o más síntomas que no se puedan explicar por otras causas: fiebre, brote (sarpullido), ojos rojos, y dolor en las articulaciones.

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Fue…

Tu esposo o pareja?	1 Sí 0 No 66 No aplica 77 No sé 88 No contestó
Tu hijo/hija?	1 Sí 0 No 66 No aplica 77 No sé 88 No contestó
Otra persona en la casa?	1 Sí 0 No 66 No aplica 77 No sé 88 No contestó Si la respuesta es Sí, quién fue?_________________________________

22. En algún momento, ¿un médico o profesional de salud le ha dicho a alguien en tu casa aparte de ti que ha contraído el virus del Zika?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Fue….

Tu esposo o pareja?	1 Sí 0 No 66 No aplica 77 No sé 88 No contestó
Tu hijo/hija?	1 Sí 0 No 66 No aplica 77 No sé 88 No contestó
Otra persona en la casa?	1 Sí 0 No 66 No aplica 77 No sé 88 No contestó Si la respuesta es Sí, quién fue?_________________________________

Ahora te haré unas preguntas sobre tu casa, tu comunidad y tu medio ambiente.

23. ¿Dónde sueles obtener agua potable? (Escoge todos que apliquen.)

Empresa de agua pública o privada	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Pozo	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Tanque o alberca	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Agua en botella	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Lago, rio u otra fuente natural	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Si usa otra fuente de agua, indique cual:

24. Durante los últimos 3 meses, ¿has trabajado? Incluye todos los trabajos que has tenido, incluyendo trabajos por cuenta propia.

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿En los últimos 3 meses, tu trabajo involucró alguno de lo siguiente?

Radiografías (rayos X)	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Contacto con fluidos corporales, como orina, saliva o sangre	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Uso de pesticidas, insecticidas o raticidas	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Fábrica de baterías o reciclaje de baterías	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Reciclaje de desechos electrónicos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Extracción o procesamiento de oro	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Extracción o procesamiento de otras metales (por ejemplo: uranio, níquel, cobalto)	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Un trabajo en el que tú o tus compañeros de trabajo utilicen plomo	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Un trabajo en el que tú o tus compañeros de trabajo utilicen mercurio	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

• Si en la pregunta #6, la gestante vive sola, pase a la pregunta #26.

25. Durante los últimos 3 meses, ¿alguien en tu casa aparte de ti ha trabajado en…?

Fabricación de baterías o reciclaje de baterías	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Reciclaje de desechos electrónicos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Extracción o procesamiento de oro	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Extracción o procesamiento de otras metales (por ejemplo: uranio, níquel, cobalto)	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Un trabajo en el que su o sus compañeros de trabajo utilicen plomo	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Un trabajo en el que su o sus compañeros de trabajo utilicen mercurio	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

26. Durante los últimos 3 meses, ¿tú o alguien en tu casa ha utilizado pesticidas, insecticidas o raticidas adentro o alrededor de tu casa?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Ahora te haré unas preguntas sobre las enfermedades que hayas tenido.

27. En algún momento, ¿has tenido…?

27a. Fiebre amarilla

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Cuándo?

Menos de 3 meses atrás	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Entre 3 – 6 meses atrás	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
7 – 12 meses	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
13 meses – 5 años atrás	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Hace más de 5 años	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

27b. Dengue

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Cuándo?

Menos de 3 meses atrás	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó	¿Fue dengue grave? 1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Entre 3 – 6 meses atrás	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó	¿Fue dengue grave? 1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
7 – 12 meses	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó	¿Fue dengue grave? 1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
13 meses – 5 años atrás	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó	¿Fue dengue grave? 1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Hace más de 5 años	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó	¿Fue dengue grave? 1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

27c. Chikunguña

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Cuándo?

Menos de 3 meses atrás	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Entre 3 – 6 meses atrás	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
7 – 12 meses	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
13 meses – 5 años atrás	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Hace más de 5 años	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

28. En algún momento, ¿te has vacunado contra la fiebre amarilla?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Las siguientes preguntas son sobre el uso de cigarrillos, drogas, alcohol y vitaminas.

29. En los últimos 3 meses, ¿has…?

Fumado cigarrillos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Fumado marihuana	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Usado drogas como bazuco, cocaína, o heroína	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

30. En los últimos 3 meses, ¿cuántas bebidas alcohólicas (como cerveza, vino u otra) has tomado en promedio en una semana?

₆ Tomé alcohol, pero no sé cuántas bebidas

₅ 14 bebidas o más a la semana ₄ 7–13 bebidas a la semana ₃ 4-6 bebidas a la semana

₂ 1–3 bebidas a la semana ₁ Menos de 1 bebida a la semana ₀ Ninguna

₇₇ No sé ₈₈ No contestó

31. En los últimos 3 meses, ¿has tomado ácido fólico?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

31a. ¿Cuándo empezaste a tomarlo?

₁ Antes de descubrir que estabas embarazada

₀ Después de descubrir que estabas embarazada

₇₇ No sé

₈₈ No contestó

31b. ¿Estas tomando ácido fólico actualmente?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Las siguientes preguntas son acerca de tus embarazos.

32. ¿Cuánto pesabas cuando quedaste embarazada?

___________ kg ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

33. ¿Cuánto mides?

___________ cm ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

34. ¿Cuántos embarazos has tenido en total sin incluir el embarazo actual? (todos los embarazos previos incluyendo pérdidas del embarazo)

___________ número de embarazos ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

• Si respondió “0”, siga a la pregunta 39.

35. ¿Has tenido un embarazo con más de un feto (como gemelos o trillizos)?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Cuantos embarazos tenían más de un feto?

___________ número de embarazos ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

36. ¿Cuántos embarazos anteriores (sin incluir este embarazo) resultaron en alguno de lo siguiente?

Nacido vivo	___________ número de nacimientos vivos 77 No sé 88 No contestó
Aborto espontáneo (pérdida antes de 20 semanas)	___________ número de abortos espontáneos (perdidas antes de 20 semanas) 77 No sé 88 No contestó
Mortinato/óbito (pérdidas a las 20 semanas o después)	___________ número de mortinatos (perdidas a las 20 semanas o después) 77 No sé 88 No contestó
Interrupción voluntaria del embarazo (IVE)	___________ número de interrupciones voluntarias del embarazo 77 No sé 88 No contestó
Embarazo ectópico o molar	___________ número de embarazos ectópicos o molares 77 No sé 88 No contestó

37. Durante tu(s) embarazo(s) anterior(es), ¿en cuántos embarazos (sin incluir este embarazo)…?

Tu médico te dijo que tuviste pre-eclampsia (presión alta durante el embarazo)	___________ número de embarazos con pre-eclampsia 77 No sé 88 No contestó
Tu médico te dijo que tuviste diabetes gestacional (diabetes diagnosticada durante el embarazo)	___________ número de embarazos con diabetes gestacional 77 No sé 88 No contestó
Tuviste parto(s) prematuro(s) (parto antes de las 37 semanas)	___________ número de partos prematuros (partos antes de las 37 semanas) 77 No sé 88 No contestó
Tu bebé nació con un peso menos de 2500g o 2.5kg	___________ número de bebés nacidos con peso bajo 77 No sé 88 No contestó
Te han hecho cesárea	___________ número de cesáreas 77 No sé 88 No contestó
Amamantaste a tu bebé	___________ número de bebés que han sido amamantadas 77 No sé 88 No contestó

38. ¿Cuándo terminó tu último embarazo?

_____ /_____ /______ ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

DD MMM AAAA

39. Para tu embarazo actual, ¿cuál fue la fecha de tu última menstruación?

_____ /_____ /______ ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

DD MMM AAAA

Indica si estás segura de la fecha de tu última menstruación:

₀ No estoy segura ₁ Estoy segura ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

40. ¿Utilizaste tratamientos de fertilidad para quedar embarazada?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Usaste alguno de los siguientes?

Medicamentos para estimulación ovárica, como citrato de clomífero o Femara	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Inseminación intrauterina	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Fertilización in vitro (IVF por sus siglas en inglés)	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Inyección intracitoplasmática de espermatozoides	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

41. Pensando en el momento inmediatamente antes de embarazarte, ¿cuál de estas frases mejor describe cómo te sentiste al saber que estabas embarazada?

₄ Esperaba quedar embarazada antes

₃ Quería esperar más tiempo para quedar embarazada

₂ Quería estar embarazada en este momento

₁ No quería estar embarazada en este momento ni en otro momento en el futuro

₇₇ No sé

₈₈ No contestó

Estas preguntas son acerca de tus experiencias sexuales recientes. Si te sientes más cómoda, puedes decidir no contestar estas preguntas.

42. En los últimos 3 meses, ¿con cuántos hombres has tenido relaciones sexuales?

₀ Ninguno  Si contesto “ninguno”, acá termina el cuestionario.

₁ 1

₂ 2

₃ 3 o más

₇₇ No sé  Si contesto “No sé”, acá termina el cuestionario.

₈₈ No contestó  Si no contesto, acá termina el cuestionario.

43. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia has tenido relaciones sexuales vaginales con un hombre? Escoge la mejor respuesta.

₁ Una vez al día o más (7 veces o más por semana)

₂ 2-6 veces a la semana

₃ Una vez a la semana (4 veces por mes)

₄ 2-3 veces al mes

₅ Una vez al mes

₆ Menos de una vez al mes

₀ Nunca  pase a la pregunta #46

₇₇ No sé  pase a la pregunta #46

₈₈ No contestó  pase a la pregunta #46

44. Cuando tuviste relaciones sexuales vaginales en los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia tu pareja usó condón?

₂ Siempre ₁ A veces ₀ Nunca ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

45. En los últimos 3 meses, ¿has…?

Recibido sexo oral de alguien	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dado sexo oral a alguien	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Tenido sexo anal	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

46. Desde que te enteraste que estás embarazada, ¿han cambiado tú y tu pareja la frecuencia de uso de condones durante el sexo?

₁ Sí, los usamos con más frecuencia

₂ Sí, los usamos menos frecuente

₃ No, no hemos cambiado la frecuencia del uso del condón

₄ No usamos condones

₀ No he tenido sexo regularmente con una pareja

₇₇ No sé

₈₈ No contestó

Gracias por responder al cuestionario. ¿Tienes alguna pregunta?

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Anexo F1 – versión 14AGO17

Aprobado CDC IRB 14AGO2017

CDC estimates the average public reporting burden for this collection of information as 35 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data/information sources, gathering and maintaining the data/information needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1190).