ZEN Columbia: Infant Symptoms - Spanish 08SEP2017

Código de participante: _____________-___-_____________________ Form Approved

OMB No. 0920-1190

Fecha: __ __/__ __ __ /__ __ __ __ Exp. Date 07/31/2019

D D M M M A A A A

Entrevistador:_______________________________________________

Cuestionario de síntomas para BEBÉS

Ciudad: ______________________________________________________

Clínica: ______________________________________________________

• Instrucciones para entrevistadores: Si hoy es la primera cita, di “Desde que nació tu bebé” en lugar de “Desde la última cita del estudio de tu bebé”.

Primero voy a actualizar la información sobre el seguro médico.

1. ¿Qué tipo de afiliación tiene tu bebé?

₁ Contributivo     ₂ Subsidiado     ₃ No asegurado  ₄ Especial    ₅ Excepción

₆ Indeterminado/pendiente      ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

2. ¿Cuál es el nombre del prestador de servicios de salud (EPS) de tu bebé?

Nombre: _________________________________________    ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Ahora tenemos unas preguntas acerca de la lactancia y la alimentación de tu bebé.

3. ¿Cómo estás alimentando a tu bebé actualmente?

Leche materna del seno (amamantando)	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Leche maternal en tetero	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Fórmula para lactantes en tetero	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Alimentos sólidos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Leche u otra alimentación a través de una sonda de alimentación o por vía intravenosa	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

4. ¿Has observado alguna dificultad en tu bebé durante el amamantamiento?

Regurgitación excesiva	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Babeo excesivo	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Nauseas/tos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dificultad para tragar/pasar la comida	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dificultad para prenderse al seno	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó 99 No aplica
Dificultad para succionar el seno o el tetero	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó 99 No aplica
Espalda arqueada/retorcerse	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Otro: _______________________	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

5. ¿En promedio, podrías decir cuantas horas llora tu bebé al día?

₀ <1 hora ₁ 1-3 horas ₂ 3-6 horas ₃ 6-9 horas ₄ 9-12 horas ₅ >12 horas

₇₇ No sé ₈₈ No contestó

6. ¿Desde la última cita del estudio de tu bebé, ¿has buscado atención médica para el en una institución prestadora de salud diferente a la IPS del estudio?

₁ Sí  Pase a la pregunta #6a

₀ No  Pase a la pregunta #7

₇₇ No sé  Pase a la pregunta #7

₈₈ No contestó  Pase a la pregunta #7

6a. Si es así, diligencia la tabla abajo:
Razón		Fecha de la cita
Tú bebé estaba enfermo/a (por ejemplo, tuvo fiebre, un brote (sarpullido), etc.)	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ D D M M M A A A A 77 No sé 88 No contestó
A tu bebé le hicieron alguna de las siguientes pruebas?
Ecografía transfontanelar	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ D D M M M A A A A 77 No sé 88 No contestó
Resonancia magnética	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ D D M M M A A A A 77 No sé 88 No contestó
Tomografía axial computarizada	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ D D M M M A A A A 77 No sé 88 No contestó
Evaluación auditiva	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ D D M M M A A A A 77 No sé 88 No contestó
Evaluación visual	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ D D M M M A A A A 77 No sé 88 No contestó
Otra:_____________	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ D D M M M A A A A 77 No sé 88 No contestó
A tu bebé lo vio algún otro profesional de la salud como:
Pediatra	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ D D M M M A A A A 77 No sé 88 No contestó
Terapia ocupacional/física	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ D D M M M A A A A 77 No sé 88 No contestó
Neurólogo	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ D D M M M A A A A 77 No sé 88 No contestó
Gastroenterólogo	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ D D M M M A A A A 77 No sé 88 No contestó
Otro:______________	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ D D M M M A A A A 77 No sé 88 No contestó
¿Tu bebé tuvo alguna hospitalización?	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó	Fecha del ingreso: __ __/__ __ __ /__ __ __ __ D D M M M A A A A 77 No sé 88 No contestó
6b. Si contesto si, algún profesional de salud te dijo que tu bebé pudo haber tenido uno de los siguientes?
Virus del Zika	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dengue	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Chikungunya	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Mayaro	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Fiebre amarilla	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Citomegalovirus	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Rubeola	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Toxoplasmosis	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Síflis	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Varicela	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Parvovirus	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Herpes	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Otro	1 Sí, espifica: ______________________ 0 No 77 No sé 88 No contestó

7. Desde la última cita del estudio de tu bebé. ¿tu bebé tuvo alguno de los siguientes síntomas?

Fiebre	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Brote (sarpullido) no debido a pañalitis	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Ojos rojos por más de dos horas	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dolor en las articulaciones (dificultad en moverse)	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Vómito	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Tos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Estornudo	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Secreción nasal	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Ganglios inflamados	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Durmiendo más de lo habitual	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Comiendo menos de lo habitual	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Piel roja sin brote	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Sangre en la orina	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Hemorragia/sangrado nasal	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

• Si respondió Sí a fiebre, brote (sarpullido), ojos rojos, o dolor en las articulaciones pase a la pregunta #8.

• Si no, pase a la pregunta #12.

8. Si respondió “Sí” a fiebre en la pregunta #7:

8a. Cuando tu bebé tuvo fiebre, ¿cuál fue la temperatura más alta que tuvo?	____________ centígrados 77 No sé 88 No contestó
8b. ¿Cuándo comenzó la fiebre?	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé 88 No contestó D D M M M A A A A
8c. ¿Cuantos días duró?	_________ días 66 Todavía persiste 77 No sé 88 No contestó

9. Si respondió “Sí” al brote (sarpullido) en la pregunta #7:

9a. Cuando tu bebé tuvo el brote, ¿parecía que le picaba?	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
9b. ¿El brote tuvo ronchas?	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
9c. ¿En qué parte del cuerpo de tu bebé apareció el brote inicialmente?
Cara	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Cuello	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Pecho	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Estómago	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Brazos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Manos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Espalda	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Piernas	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Pies	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Nalgas / área genital	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
9d. ¿ A qué partes de su cuerpo se propagó el brote?
Cara	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Cuello	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Pecho	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Estómago	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Brazos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Manos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Espalda	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Piernas	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Pies	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Nalgas / área genital	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
9e. ¿Cuándo comenzó el brote?	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé D D M M M A A A A 88 No contestó
9f. ¿Cuántos días duró el brote?	66 Todavía persiste _________ días 77 No sé 88 No contestó

10. Si respondió “Sí” a ojos rojos por más de dos horas en la pregunta #7:

10a. ¿Los dos ojos estaban rojos o sólo uno?	2 Ambos 1 Sólo uno 77 No sé 88 No contestó
10b. ¿Había secreción? (Fluido o pus saliendo del ojo)	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
10c. ¿Cuándo te diste cuenta que los ojos de tu bebé estaban rojos?	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé D D M M M A A A A 88 No contestó
10d. ¿Cuántos días duró?	66 Todavía persiste _________ días 77 No sé 88 No contestó

11. Si respondió “Sí” a dolor en las articulaciones en la pregunta #7:

11a. ¿Cuándo te diste cuenta sobre el dolor en las articulaciones?	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé D D M M M A A A A 88 No contestó
11b. ¿Cuántos días duró?	66 Todavía persiste _________ días 77 No sé 88 No contestó
11c. ¿En dónde te diste cuenta del dolor en las articulaciones?
Brazos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Piernas	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Otro lugar	1 Sí, especifique donde: __________________ 0 No 77 No sé 88 No contestó

12. ¿Desde la última cita del estudio de tu bebé, ha tenido algún otro síntoma que te gustaría contarme?

₁ Sí  ¿Cuáles síntomas? ________________________________________________________

₀ No

₇₇ No sé

₈₈ No contestó

13. ¿Desde la última cita del estudio, tu bebé o tú se han inscrito en otro estudio del virus del Zika?

₃ Sí, yo me inscribí  ¿Cuál estudio? __________________________________________________

₂ Sí, yo inscribí a mi bebé  ¿Cuál estudio? __________________________________________

₁ Sí, yo me inscribi e inscribí a mi bebé ¿Cuál estudio? __________________________________

₀ No

₇₇ No sé

₈₈ No contestó

Gracias por completar el cuestionario. ¿Tienes alguna pregunta?

Página 1 de 12

Anexo F4 – versión 14AGO17

Aprobado CDC IRB 14AGO2017

CDC estimates the average public reporting burden for this collection of information as 10 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data/information sources, gathering and maintaining the data/information needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1190).