Parent Child Enrollment Questionnaire - Spanish - trkchg

Número de identificación del estudio del niño: ________-___-_________________

Número de identificación del estudio del padre: ________-___-_________________ Form Approved

Fecha: __ __/__ __ __ /__ __ __ __ OMB No. 0920-1190

D D M M M A A A A Exp. Date 2/28/2021

Entrevistador:_______________________________________________

Cuestionario de inscripción al estudio a largo plazo para los padres y el niño

Primero, te voy a hacer unas preguntas acerca de ti.

1. ¿Cuál es tu relación con el niño/niña?

₀ Mamá

₁ Papá

₂ Acudiente legal (Especifica la relación):______________________________________)

2. ¿Cuál es tu fecha de nacimiento?

__ __ / __ __ __ / __ __ __ __ ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

D D M M M A A A A

3. ¿Cuál es el nivel más alto de educación que has completado?

₁ Menos que primaria ₂ Primaria ₃ Secundaria ₄ Técnico/tecnólogo

₅ Universidad o más ₆ Ninguna ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

4. ¿Cuál es el estrato socioeconómico de tu casa?

₁ 1 ₂ 2 ₃ 3 ₄ 4 ₅ 5 ₆ 6 ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

5. ¿El niño/niña vive contigo?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

6. Incluyendo a ti y al niño/niña, ¿cuántos adultos y niños viven en la misma casa con el niño/niña?

__________ adultos (18+ años) ___________ niños (<18 años) ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

• Si, en la respuesta de la pregunta #6, no viven otros niños en la casa, pasa a la pregunta #8.

7. ¿Cuántos años tiene cada uno de los niños que viven en la casa con el niño/niña sin incluir al niño inscrito en ZEN?

Edad del otro niño (1):________ años ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Edad del otro niño (2):________ años ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Edad del otro niño (3):________ años ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Edad del otro niño (4):________ años ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Edad del otro niño (5):________ años ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Edad del otro niño (6):________ años ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Edad del otro niño (7):________ años ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Edad del otro niño (8):________ años ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Edad del otro niño (9):________ años ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Edad del otro niño (10):________ años ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Ahora, quisiéramos aprender un poco más sobre quién te ayuda a cuidar al niño/niña.

8. Primero, cuéntame con qué frecuencia has cuidado al niño/a desde su nacimiento.

8a. ¿Cuantos días por semana cuidas al niño/a?

_____________ días por semana ₈₈ No contestó

8b. En los días en que cuidas al niño/a, ¿cuántas horas por día le cuidas?

_____________ horas por día ₈₈ No contestó

8c. ¿Alguien te ha ayudado a cuidar al niño de manera regular desde su nacimiento?

₁ Sí ₀ No ₈₈ No contestó

• Si la respuesta de la pregunta #8c es “No”, pase a la pregunta #10.

9. Por favor piensa en 3 personas aparte de ti (ej. miembros de la familia o cuidadores) quienes han ayudado a cuidar al niño con mayor frecuencia desde su nacimiento. Te haré algunas preguntas sobre cada una de estas personas.

Persona(1)
9a. Para la primera persona en que pensaste, ¿cuál es la relación de esta persona con el niño/a? Te voy a leer una serie de opciones y por favor elige la mejor.	0 Mamá del niño 1 Papá del niño 2 Pareja del papá/mamá del niño que no es el papá/mamá del niño 3 El abuelo/la abuela del niño 4 Familiar del niño que tiene menos de 18 años de edad (incluye un hermano/a con menos de 18 años) 5 Otro familiar adulto del niño (incluye un hermano/a con más de 18 años) 6 Amigo/a o vecino/a 7 Adulto no emparentado (incluyendo a un profesional de un jardín infantil) 8Otro 88 No contestó 66No aplica – No tengo otra persona quien ayuda a cuidar al niño (si no aplica, pase a la pregunta #10). Si otro, especifica:_____________________
9b. ¿Esta persona ayuda a cuidar al niño en los siguientes lugares?
En la casa del niño	1 Sí 0 No 88 No contestó
En la casa de otra persona	1 Sí 0 No 88 No contestó
En un jardín infantil	1 Sí 0 No 88 No contestó
Otro lugar	1 Sí 0 No 88 No contestó Si otro, especifica donde: ____________________________
9c. ¿Cuántos días por semana esta persona ayuda a cuidar al niño/a?	_____________ días por semana 88 No contestó
9d. En los días que esta persona ayuda a cuidar al niño, ¿cuántas horas por día le cuida?	_____________ horas por día 88 No contestó
9e. En promedio, ¿esta persona cuida a cuántos niños adicionales al mismo tiempo que cuida a tu niño?	_____________ niños 88 No contestó
9f. En promedio, ¿cuántas personas adicionales proveen cuidado al niño al mismo tiempo que esta persona?	_____________ personas 88 No contestó
Persona(2)
9g. Para la segunda persona en que pensaste, ¿cuál es la relación de esta persona con el niño/a? Te voy a leer una serie de opciones y por favor elige la mejor.	0 Mamá del niño 1 Papá del niño 2 Pareja del papá/mamá del niño que no es el papá/mamá del niño 3 El abuelo/la abuela del niño 4 Familiar del niño que tiene menos de 18 años de edad (incluye un hermano/a con menos de 18 años) 5 Otro familiar adulto del niño (incluye un hermano/a con más de 18 años) 6 Amigo/a o vecino/a 7 Adulto no emparentado (incluyendo a un profesional de un jardín infantil) 8Otro 88 No contestó 66No aplica – No tengo otra persona quien ayuda a cuidar al niño (si no aplica, pase a la pregunta #10). Si otro, especifica:_____________________
9h. ¿Esta persona ayuda a cuidar al niño en los siguientes lugares?
En la casa del niño	1 Sí 0 No 88 No contestó
En la casa de otra persona	1 Sí 0 No 88 No contestó
En un jardín infantil	1 Sí 0 No 88 No contestó
Otro lugar	1 Sí 0 No 88 No contestó Si otro, especifica donde: ____________________________
9i. ¿Cuántos días por semana esta persona ayuda a cuidar al niño/a?	_____________ días por semana 88 No contestó
9j. En los días que esta persona ayuda a cuidar al niño, ¿cuántas horas por día le cuida?	_____________ horas por día 88 No contestó
9k. En promedio, ¿esta persona cuida a cuántos niños adicionales al mismo tiempo que cuida a tu niño?	_____________ niños 88 No contestó
9l. En promedio, ¿cuántas personas adicionales proveen cuidado al niño al mismo tiempo que esta persona?	_____________ personas 88 No contestó
Persona(3)
9m. Para la tercera persona en que pensaste, ¿cuál es la relación de esta persona con el niño/a? Te voy a leer una serie de opciones y por favor elige la mejor.	0 Mamá del niño 1 Papá del niño 2 Pareja del papá/mamá del niño que no es el papá/mamá del niño 3 El abuelo/la abuela del niño 4 Familiar del niño que tiene menos de 18 años de edad (incluye un hermano/a con menos de 18 años) 5 Otro familiar adulto del niño (incluye un hermano/a con más de 18 años) 6 Amigo/a o vecino/a 7 Adulto no emparentado (incluyendo a un profesional de un jardín infantil) 8Otro 88 No contestó 66No aplica – No tengo otra persona quien ayuda a cuidar al niño (si no aplica, pase a la pregunta #10). Si otro, especifica:_____________________
9n. ¿Esta persona ayuda a cuidar al niño en los siguientes lugares?
En la casa del niño	1 Sí 0 No 88 No contestó
En la casa de otra persona	1 Sí 0 No 88 No contestó
En un jardín infantil	1 Sí 0 No 88 No contestó
Otro lugar	1 Sí 0 No 88 No contestó Si otro, especifica donde: ____________________________
9o. ¿Cuántos días por semana esta persona ayuda a cuidar al niño/a?	_____________ días por semana 88 No contestó
9p. En los días que esta persona ayuda a cuidar al niño, ¿cuántas horas por día le cuida?	_____________ horas por día 88 No contestó
9q. En promedio, ¿esta persona cuida a cuántos niños adicionales al mismo tiempo que cuida a tu niño?	_____________ niños 88 No contestó
9r. En promedio, ¿cuántas personas adicionales proveen cuidado al niño al mismo tiempo que esta persona?	_____________ personas 88 No contestó

10. ¿Cuál es el nivel de satisfacción que sientes con la cantidad de ayuda que recibes para cuidar al niño/niña?

₅ Muy satisfecho

₄ Algo satisfecho

₃ No me siento satisfecho ni me siento insatisfecho

₂ Un poco insatisfecho

₁ Muy insatisfecho

₈₈ No contestó

Ahora tenemos preguntas sobre algunos patrones de llanto que el niño/niña podría tener.

11. En promedio, ¿cuántas horas llora el niño/niña al día?

₀ <1 hora ₁ 1-3 horas ₂ 3-6 horas ₃ 6-9 horas ₄ 9-12 horas ₅ >12 horas

₇₇ No sé ₈₈ No contestó

12. En general, ¿qué tan fácil es calmar al niño/niña cuando está llorando o está inquieto?

₀ Muy fácil

₁ Más o menos fácil

₂ Un poco difícil

₃ Muy difícil

₇₇ No sé

₈₈ No contestó

Ahora vamos a actualizar la información del seguro médico del niño/niña.

13. ¿Qué tipo de afiliación tiene el niño/niña?

₁ Contributivo     ₂ Subsidiado     ₃ No asegurado  ₄ Especial    ₅ Excepción

₆ Indeterminado/pendiente      ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

14. ¿Cómo se llama la entidad promotora de salud (EPS) o asegurador del niño/niña?

Nombre: _________________________________________   

₇₇ No sé ₈₈ No contestó ₆₆ No aplica

Desde el nacimiento de tu niño/niña, ¿has buscado atención médica para tu niño/niña?	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó Si Sí, el número de veces:____________ Nombre de la IPS (1):_______________________________ Nombre de la IPS (2):_______________________________ Nombre de la IPS (3):_______________________________ Nombre de la IPS (4):_______________________________ Nombre de la IPS (5):_______________________________
Sin incluir las pruebas que se hicieron como parte del estudio, desde la última cita del estudio del niño/niña, ¿le hicieron alguna de las siguientes pruebas? Dime “Sí” o “No” para cada una de las pruebas que voy a mencionar.
Ecografía transfontanelar	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó  Si Sí, el número de veces:__________ Nombre de la IPS (1):_____________________________ Nombre de la IPS (2):_____________________________
Resonancia magnética del cerebro	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó  Si Sí, el número de veces:__________ Nombre de la IPS (1):_____________________________ Nombre de la IPS (2):_____________________________
Tomografía axial computarizada (TAC) de la cabeza	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó  Si Sí, el número de veces:__________ Nombre de la IPS (1):_____________________________ Nombre de la IPS (2):_____________________________
Evaluación auditiva	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó  Si Sí, el número de veces:__________ Nombre de la IPS (1):_____________________________ Nombre de la IPS (2):_____________________________
Evaluación oftalmológica	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó  Si Sí, el número de veces:__________ Nombre de la IPS (1):_____________________________ Nombre de la IPS (2):_____________________________
Evaluación del desarrollo	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó  Si Sí, el número de veces:__________ Nombre de la IPS (1):_____________________________ Nombre de la IPS (2):_____________________________
¿El niño/niña tuvo alguna otra prueba que no haya mencionado?	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó  Si Sí: Prueba (1): _____________________________________ Nombre de la IPS (1):___________________________ Prueba (2): ___________________________________ Nombre de la IPS (2):___________________________ Prueba (3): ___________________________________ Nombre de la IPS (3):___________________________ Prueba (4): ___________________________________ Nombre de la IPS (4):___________________________ Prueba (5): ___________________________________ Nombre de la IPS (5):___________________________
Desde la última cita del estudio del niño/niña, ¿lo vio algún médico especialista? 1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó Si SÍ, ¿qué tipo de profesional de salud vio al niño/niña? Dime “Sí” o “No” para cada uno de los que voy a mencionar.
Pediatra	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
Terapista ocupacional/física	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
Neurólogo	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
Gastroenterólogo	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
Oftalmólogo	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
Audiológo	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
Otorrinolaringólogo	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
Genetista	1 Sí (Nombre de la IPS:__________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
Especialista en desarrollo	1 Sí (Nombre de la IPS:_______________________________) (Tipo de especialista: ________________________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
¿Al niño/niña, lo vio algún otro profesional de salud que no haya mencionado?	1 Sí (Tipo de profesional:_______________________________ Nombre de la IPS:________________________________) 0 No 77 No sé 88 No contestó
Desde la última cita del estudio del niño/niña, ¿tuvo alguna hospitalización en la que tuvo que quedarse una noche o más hospitalizado?	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó Si Sí, el número de veces:____________ Nombre del hospital (1):_______________________________ Nombre del hospital (2):_______________________________ Nombre del hospital (3):_______________________________ Nombre del hospital (4):_______________________________ Nombre del hospital (5):_______________________________
Ahora voy a decirte una lista de enfermedades. Por favor contesta “Sí” o “No” si, desde la última cita del estudio del niño/niña, algún profesional de salud te dijo que tu niño/niña pudo haber tenido uno de los siguientes.
Virus del Zika	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dengue	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Chikungunya	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Fiebre amarilla	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Citomegalovirus	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Rubéola	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Toxoplasmosis	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Síflis	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Varicela	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Parvovirus	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Herpes	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
¿Te dijo que tu niño/niña pudo haber tenido alguna otra enfermedad que no haya mencionado?	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó Si Sí, especifica: __________________________________________

20. Desde la última cita del estudio, ¿tu niño/niña o tú se han inscrito en otro estudio del virus del Zika?

₃ Sí, yo me inscribí  ¿Cuál estudio? ______________________________________________

₂ Sí, yo inscribí al niño/a  ¿Cuál estudio? _________________________________________

₁ Sí, yo me inscribí e inscribí al niño/a ¿Cuál estudio? __________________________________

₀ No

₇₇ No sé

₈₈ No contestó

Ahora, tenemos preguntas adicionales sobre tus relaciones, tu familia y tus amigos.

21. ¿Cuál es tu estado civil?

₁ Casado/a

₂ En unión libre

₃ Soltero/a, divorciado/a o viudo/a

₄ Otro (Especifica:_________________________________________________________)

₇₇ No sé

₈₈ No contestó

22. Estamos interesados en cómo te sientes sobre los siguientes enunciados. Te voy a leer cada enunciado desde tu punto de vista. Por favor indica cómo te sientes sobre cada uno.

	Totalmente en desacuerdo(1)	Muy en desacuerdo(2)	No estoy de acuerdo (3)	Neutral (4)	De acuerdo (5)	Muy de acuerdo (6)	Totalmente de acuerdo (7)	No contestó (88)
Hay una persona especial que está cerca cuando lo necesito.
Hay una persona especial con quien puedo compartir mis alegrías y tristezas.
Mi familia siempre intenta ayudarme.
Recibo la ayuda emocional y el apoyo que necesito de mi familia
Tengo una persona especial que es una fuente de consuelo para mi.
Mis amigos siempre intentan ayudarme.
Puedo contar con mis amigos cuando las cosas no salen bien.
Puedo hablar con mi familia sobre mis problemas.
Tengo amigos con quienes puedo compartir mis alegrías y tristezas.
Hay una persona especial en mi vida a quien le importan mis sentimientos.
Mi familia está disponible para ayudarme a tomar decisiones.
Puedo hablar con mis amigos sobre mis problemas.

Ahora, tenemos algunas preguntas acerca de preocupaciones que puedas tener sobre tu situación financiera.

23. ¿Con qué frecuencia te preocupas de tener suficiente dinero para pagar por las cosas que necesitas, como comida, techo, o ropa para ti y tu familia?

₄ Siempre ₃ Frecuentemente ₂ A veces ₁ Rara vez ₀ Nunca ₇₇ No sé

₈₈ No contestó

24. Desde el nacimiento del niño/a inscrito en ZEN, ¿alguna vez has sido incapaz de pagar o te has retrasado en el pago de atención médica, como medicamentos, hospitalizaciones o consultas médicas?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Finalmente, tenemos algunas preguntas sobre el ambiente en la casa.

25. Desde el nacimiento de tu niño, ¿alguien en la casa del niño/niña ha hecho alguno de los siguientes? Dime “Sí o “No” a cada opción.

Han utilizado pesticidas, insecticidas o raticidas dentro o alrededor de la casa	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Han fumado cigarrillos dentro de la casa	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Han fumado marihuana dentro de la casa	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Han usado drogas como bazuco, cocaína, o heroína	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

Gracias por responder al cuestionario. ¿Tienes alguna pregunta?

Anota cualquier pregunta de los padres abajo:

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Anexo F8, versión 08FEB2018 Página 1 de 18

CDC estimates the average public reporting burden for this collection of information as 15 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data/information sources, gathering and maintaining the data/information needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1190).