Form AD-1160 Spanish AD-1160 Spanish AUTORIZACIÓN DE USO COMPATIBLE

U.S. Departamento de Agricultura

OMB Núm. 0578-0013

AUTORIZACIÓN DE USO COMPATIBLE
1. Para ser completado por el NRCS; marque la casilla que corresponda:

2. Condado:
3. Núm. de contrato:

4. Acuerdo Núm.:

Esta transacción es para CCC

5. Fecha de vencimiento:
Esta transacción es para NRCS EWP
A. Persona responsable de las actividades del contrato (nombre y dirección):
A 1. Persona responsable del acuerdo
(número de teléfono):
B. Propósito:

C. Descripción de la ubicación (adjuntar una copia del mapa que muestre el área aproximada de uso compatible):

D. Condición de inicio del sitio:

E. Declaración de afecto y compatibilidad:

F. Condiciones especiales, especificaciones y otros detalles, incluyendo la información de consulta con el FWS, CD y la Agencia estatal de vida
silvestre:

NRCS se reserva el derecho a modificar o cancelar esta autorización de uso compatible en cualquier momento si el NRCS determina que tales
actividades no promueven los objetivos de protección y la mejora de la servidumbre, o que el propietario no ha cumplido con los términos y
condiciones específicos. El propietario participa en tales actividades bajo su responsabilidad. Esta autorización no concederá ningún derecho de
ningún tipo al propietario. Esta autorización es nula y sin efecto después de la fecha de vencimiento indicada. Al firmar este documento, el
propietario se compromete a los términos descritos anteriormente y en los documentos de referencia.

G. (Firma del NRCS) recomendada:

G 1. Fecha:

G 2. Título:

H. Propietario o representante (firma):

H 1. Fecha:

I. Aprobado (firma de NRCS):

I 1. Fecha:

I 2. Título:
La firma del representante de NRCS significa una transacción de CCC-NRCS como se indicó anteriormente.

AD-1160

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rev.

OMB NÚM. 0578-0013

AUTORIZACIÓN DE USO COMPATIBLE

DECLARACIÓN DE DIVULGACIÓN OMB
Según la ley de reducción de papeleo de 1995, una agencia no puede realizar o patrocinar, y una persona no está obligada a responder, a una
recopilación de información a menos que muestre un número de control válido de OMB. El número de control de OMB válido para esta
recopilación de información es 0578-0013. El tiempo requerido para completar esta recopilación de información se estima en un promedio de 40
minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir y mantener los datos
necesarios y completar y revisar la información de la recopilación.
DECLARACIÓN DE NO DISCRIMINACIÓN
El Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA) prohíbe la discriminación en todos sus programas y actividades sobre la base de
raza, color, origen nacional, edad, discapacidad y, si corresponde, sexo, estado civil, estado familiar, estado paternal, religión, orientación sexual,
información genética, creencias políticas, represalia, o porque la totalidad o una parte de los ingresos de una persona provenga de algún programa
de asistencia pública. (No todas las bases prohibidas aplican a todos los programas). Las personas con discapacidades que requieran de medios
alternativos para la comunicación de la información del programa (Braille, letra grande, audio, etc.). deben comunicarse con el Centro TARGET
de USDA en (202) 720-2600 (voz y TDD). Para presentar una queja por discriminación, escriba a USDA, Director, Office of Civil Rights, 1400
Independence Avenue, SW, Washington, DC 20250-9410, o llame al (800) 795-3272 (voz) o (202) 720-6382 (TDD). USDA es un proveedor y
empleador de igualdad de oportunidades.
DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD
Las declaraciones anteriores se hacen con arreglo a la ley de privacidad de 1974 (5 U.S.C. 522a). Esta información es voluntaria; sin embargo, no
dar información correcta y completa resultará en la retención o el retiro de esa asistencia técnica o financiera. Se puede dar tal información a otras
agencias del USDA, del Servicio de Impuestos Internos, el Departamento de Justicia y otros organismos encargados de hacer cumplir la ley estatal
o federal, o en respuesta a las órdenes de un tribunal, magistrado o tribunal administrativo.

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rev.

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DEPARTAMENTO DE AGRICULTURA

OMB NÚM. 0578-0013
AD-1160

AUTORIZACIÓN DE USO COMPATIBLE

DECLARACIÓN DE CARGA OMB
Las agencias federales no pueden realizar o patrocinar, y una persona no está obligada a responder, a una recopilación de información a menos que muestre un número
de control válido de OMB. La carga de informe público para esta recopilación de información se estima en un promedio de 40 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo
para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar la información de la recopilación. Envíe sus
comentarios sobre esta estimación de la carga o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir esta carga, al
Departamento de Agricultura, Clearance Officer, OIRM (OMB NO. 0578-0013), Stop 7630, Washington, D.C. 20250-7630.