NSCH-S-S1 NSCH-Screener - Spanish

26106088
OMB No. 0607-0990: Aprobado hasta el 04/30/2019

Encuesta Nacional de Salud de los Niños
Un estudio del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
EE. UU. para entender mejor los problemas de salud que enfrentan
los niños en los Estados Unidos actualmente.

La Oficina del Censo de los Estados Unidos está llevando a cabo la Encuesta Nacional de Salud Infantil en el nombre del Departamento
de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) bajo el Título 13, Código de los Estados Unidos, Sección 8 (b), que
permite la Oficina del Censo para realizar encuestas en nombre de otros agencias. Título 42 USC Sección 701 (a) (2) permite HHS
para recopilar información con el propósito de entender la salud y el bienestar de los niños en los Estados Unidos. Los datos
recopilados en virtud de este acuerdo son confidenciales bajo 13 USC Sección 9. Todo el acceso al Título 13 datos de esta encuesta
se limita a los empleados de la Oficina del Censo y los titulares del Estado jurado de la Oficina del Censo Especial de conformidad
con 13 USC Sección 23 (c).
Cualquier información que proporcione será compartido entre un número limitado de la Oficina del Censo y el personal del HHS
sólo para fines relacionados con el trabajo identificados anteriormente y según lo permitido por la Ley de Privacidad de 1974 (5
USC Sección 552a).
La participación en esta encuesta es voluntaria y no hay sanciones por negarse a responder a las preguntas. Sin embargo, su
cooperación en la obtención de esta información necesaria es de suma importancia a fin de garantizar resultados completos y
precisos.

NSCH-S-S1
(07/20/2016)

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26106070

Inicio
Si su hogar no tiene niños, responder a la primera pregunta a continuación y luego devolver el cuestionario.
Si su hogar tiene niños de 0 - 17 años de edad, por favor responda a todas las preguntas que se aplican.
Si usted:
• ¿NECESITA AYUDA? para completar su cuestionario
• Necesita aparato con monitor telefónico para los discapacitados auditivos (TDD)
Por favor llame al: 1-800-845-8241. La llamada es gratis.
If you:
• Need help or have questions about completing this form
• Need Telephone Device for the Deaf (TDD) assistance
Please call: 1-800-845-8241. The telephone call is free.

En su casa
1

¿Hay niños de 0 a 17 años que usualmente viven o se quedan en esta dirección?
No
Si la respuesta es no, NO CONTINUE. Marque "No" y envíenos esta encuesta en el sobre adjunto. Es importante
que recibamos una respuesta de cada hogar seleccionado para realizar este estudio.
Sí

2

¿Cuántos niños de 0 a 17 años de edad usualmente viven o se quedan en esta dirección?

Numero de niños que viven o se quedan en esta dirección

3

¿Qué idioma se habla principalmente en el hogar?
Inglés
Español
Otro idioma, especifique:

C

➜ Responda a las preguntas restantes para cada uno de los niños de 0 a 17 años de edad que
usualmente viven o se quedan en esta dirección.
Comience por el NIÑO MAS JOVEN, a quien llamaremos "Niño 1" y continúe con el siguiente
niño mayor en edad hasta haber respondido las preguntas para todos los niños que usualmente
viven o se quedan en esta dirección.

NSCH-S-S1

2

§;+]g¤

26106062

NIÑO 1

6

(el mas joven)

¿ACTUALMENTE este niño necesita o toma medicamentos
recetados por un médico, aparte de vitaminas?
Sí

Nombre, Iniciales, o Apodo del niño mas joven

Si la respuesta es sí, la necesidad de medicamentos
recetados de este niño ¿se debe a ALGUNA afección
médica, de comportamiento u otro problema de salud?

➜ NOTA: Responda AMBAS PREGUNTAS, la pregunta

Sí

sobre el origen hispano Y la pregunta 2 sobre
la raza. Para esta encuesta, origen hispano no es
una raza.
1

1

No

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?
Sí

¿Es este niño de origen hispano, latino o español?
7
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano

¿Necesita o utiliza este niño más servicios de atención
médica, salud mental o educativos de los que
normalmente requiere la mayoría de los niños de su
misma edad?
Sí

Sí, puertorriqueño

No

Si la respuesta es sí, la necesidad de servicios de
atención médica, salud mental o educativos de este
niño ¿se debe a ALGUNA afección médica, de
comportamiento u otro problema de salud?

Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español
2

Sí

Blanca

Vietnamita

Negra o afroamericana

Otra asiática

Indígena de las Américas
o nativa de Alaska

Nativa de Hawaii

China

Sí
8

Japonesa

¿Hay algo que le limite o le impida a este niño su
capacidad de hacer las cosas que hacen la mayoría de
los niños de su misma edad?
Sí

No

Samoana

Si la respuesta es sí, la limitación en las capacidades
de este niño ¿se debe a ALGUNA afección médica, de
comportamiento u otro problema de salud?
Sí

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

Alguna otra raza

Sí

Coreana
¿Qué edad tiene este niño? Si el niño tiene menos de
un mes de edad, redondee la edad de meses a 1.

9

Años (o)

5

Sí

¿Cuán bien habla inglés el niño?

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

Femenino

Si este niño es MENOR DE 4 AÑOS, PASE a la
pregunta 6.

No

Si la respuesta es sí, ¿se debe a ALGUNA afección
médica, de comportamiento u otro problema de salud?

Meses

¿Cuál es el sexo del niño?
Masculino

No

¿Necesita o recibe este niño alguna terapia especial,
como terapia física, ocupacional o del habla?
Sí

4

No

Guameña o Chamorro

Otra de las Islas
del Pacífico

Filipina

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

¿Cuál es la raza del niño? Marque una o más casillas.

India asiática

3

No

Sí

No

10 ¿Tiene este niño algún tipo de problema emocional, de
desarrollo o de comportamiento para el cual necesita
tratamiento o asesoramiento psicológico?

Muy bien

Sí

Bien

No

Si la respuesta es sí, este problema emocional, de
desarrollo o de comportamiento ¿ha durado o se prevé
que durará 12 meses o más?

No bien

Sí

No habla inglés
NSCH-S-S1

3

No

§;+]_¤

26106054

NIÑO 2

6

(siguiente niño mayor en edad)

¿ACTUALMENTE este niño necesita o toma medicamentos
recetados por un médico, aparte de vitaminas?
Sí

Nombre, Iniciales, o Apodo del siguiente niño mayor en edad

Si la respuesta es sí, la necesidad de medicamentos
recetados de este niño ¿se debe a ALGUNA afección
médica, de comportamiento u otro problema de salud?

➜ NOTA: Responda AMBAS PREGUNTAS, la pregunta

Sí

sobre el origen hispano Y la pregunta 2 sobre
la raza. Para esta encuesta, origen hispano no es
una raza.
1

1

No

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?
Sí

¿Es este niño de origen hispano, latino o español?
7
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano

¿Necesita o utiliza este niño más servicios de atención
médica, salud mental o educativos de los que
normalmente requiere la mayoría de los niños de su
misma edad?
Sí

Sí, puertorriqueño

No

Si la respuesta es sí, la necesidad de servicios de
atención médica, salud mental o educativos de este
niño ¿se debe a ALGUNA afección médica, de
comportamiento u otro problema de salud?

Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español
2

Sí

Blanca

Vietnamita

Negra o afroamericana

Otra asiática

Indígena de las Américas
o nativa de Alaska

Nativa de Hawaii

China

Sí
8

Japonesa

¿Hay algo que le limite o le impida a este niño su
capacidad de hacer las cosas que hacen la mayoría de
los niños de su misma edad?
Sí

No

Samoana

Si la respuesta es sí, la limitación en las capacidades
de este niño ¿se debe a ALGUNA afección médica, de
comportamiento u otro problema de salud?
Sí

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

Alguna otra raza

Sí

Coreana
¿Qué edad tiene este niño? Si el niño tiene menos de
un mes de edad, redondee la edad de meses a 1.

9

Años (o)

5

Sí

¿Cuán bien habla inglés el niño?

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

Femenino

Si este niño es MENOR DE 4 AÑOS, PASE a la
pregunta 6.

No

Si la respuesta es sí, ¿se debe a ALGUNA afección
médica, de comportamiento u otro problema de salud?

Meses

¿Cuál es el sexo del niño?
Masculino

No

¿Necesita o recibe este niño alguna terapia especial,
como terapia física, ocupacional o del habla?
Sí

4

No

Guameña o Chamorro

Otra de las Islas
del Pacífico

Filipina

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

¿Cuál es la raza del niño? Marque una o más casillas.

India asiática

3

No

Sí

No

10 ¿Tiene este niño algún tipo de problema emocional, de
desarrollo o de comportamiento para el cual necesita
tratamiento o asesoramiento psicológico?

Muy bien

Sí

Bien

No

Si la respuesta es sí, este problema emocional, de
desarrollo o de comportamiento ¿ha durado o se prevé
que durará 12 meses o más?

No bien

Sí

No habla inglés
NSCH-S-S1

4

No

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NIÑO 3

6

(siguiente niño mayor en edad)

¿ACTUALMENTE este niño necesita o toma medicamentos
recetados por un médico, aparte de vitaminas?
Sí

Nombre, Iniciales, o Apodo del siguiente niño mayor en edad

Si la respuesta es sí, la necesidad de medicamentos
recetados de este niño ¿se debe a ALGUNA afección
médica, de comportamiento u otro problema de salud?

➜ NOTA: Responda AMBAS PREGUNTAS, la pregunta

Sí

sobre el origen hispano Y la pregunta 2 sobre
la raza. Para esta encuesta, origen hispano no es
una raza.
1

1

No

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?
Sí

¿Es este niño de origen hispano, latino o español?
7
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano

¿Necesita o utiliza este niño más servicios de atención
médica, salud mental o educativos de los que
normalmente requiere la mayoría de los niños de su
misma edad?
Sí

Sí, puertorriqueño

No

Si la respuesta es sí, la necesidad de servicios de
atención médica, salud mental o educativos de este
niño ¿se debe a ALGUNA afección médica, de
comportamiento u otro problema de salud?

Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español
2

Sí

Blanca

Vietnamita

Negra o afroamericana

Otra asiática

Indígena de las Américas
o nativa de Alaska

Nativa de Hawaii

China

Sí
8

Japonesa

¿Hay algo que le limite o le impida a este niño su
capacidad de hacer las cosas que hacen la mayoría de
los niños de su misma edad?
Sí

No

Samoana

Si la respuesta es sí, la limitación en las capacidades
de este niño ¿se debe a ALGUNA afección médica, de
comportamiento u otro problema de salud?
Sí

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

Alguna otra raza

Sí

Coreana
¿Qué edad tiene este niño? Si el niño tiene menos de
un mes de edad, redondee la edad de meses a 1.

9

Años (o)

5

Sí

¿Cuán bien habla inglés el niño?

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

Femenino

Si este niño es MENOR DE 4 AÑOS, PASE a la
pregunta 6.

No

Si la respuesta es sí, ¿se debe a ALGUNA afección
médica, de comportamiento u otro problema de salud?

Meses

¿Cuál es el sexo del niño?
Masculino

No

¿Necesita o recibe este niño alguna terapia especial,
como terapia física, ocupacional o del habla?
Sí

4

No

Guameña o Chamorro

Otra de las Islas
del Pacífico

Filipina

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

¿Cuál es la raza del niño? Marque una o más casillas.

India asiática

3

No

Sí

No

10 ¿Tiene este niño algún tipo de problema emocional, de
desarrollo o de comportamiento para el cual necesita
tratamiento o asesoramiento psicológico?

Muy bien

Sí

Bien

No

Si la respuesta es sí, este problema emocional, de
desarrollo o de comportamiento ¿ha durado o se prevé
que durará 12 meses o más?

No bien

Sí

No habla inglés
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5

No

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NIÑO 4

6

(siguiente niño mayor en edad)

¿ACTUALMENTE este niño necesita o toma medicamentos
recetados por un médico, aparte de vitaminas?
Sí

Nombre, Iniciales, o Apodo del siguiente niño mayor en edad

Si la respuesta es sí, la necesidad de medicamentos
recetados de este niño ¿se debe a ALGUNA afección
médica, de comportamiento u otro problema de salud?

➜ NOTA: Responda AMBAS PREGUNTAS, la pregunta

Sí

sobre el origen hispano Y la pregunta 2 sobre
la raza. Para esta encuesta, origen hispano no es
una raza.
1

1

No

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?
Sí

¿Es este niño de origen hispano, latino o español?
7
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano

¿Necesita o utiliza este niño más servicios de atención
médica, salud mental o educativos de los que
normalmente requiere la mayoría de los niños de su
misma edad?
Sí

Sí, puertorriqueño

No

Si la respuesta es sí, la necesidad de servicios de
atención médica, salud mental o educativos de este
niño ¿se debe a ALGUNA afección médica, de
comportamiento u otro problema de salud?

Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español
2

Sí

Blanca

Vietnamita

Negra o afroamericana

Otra asiática

Indígena de las Américas
o nativa de Alaska

Nativa de Hawaii

China

Sí
8

Japonesa

¿Hay algo que le limite o le impida a este niño su
capacidad de hacer las cosas que hacen la mayoría de
los niños de su misma edad?
Sí

No

Samoana

Si la respuesta es sí, la limitación en las capacidades
de este niño ¿se debe a ALGUNA afección médica, de
comportamiento u otro problema de salud?
Sí

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

Alguna otra raza

Sí

Coreana
¿Qué edad tiene este niño? Si el niño tiene menos de
un mes de edad, redondee la edad de meses a 1.

9

Años (o)

5

Sí

¿Cuán bien habla inglés el niño?

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

Femenino

Si este niño es MENOR DE 4 AÑOS, PASE a la
pregunta 6.

No

Si la respuesta es sí, ¿se debe a ALGUNA afección
médica, de comportamiento u otro problema de salud?

Meses

¿Cuál es el sexo del niño?
Masculino

No

¿Necesita o recibe este niño alguna terapia especial,
como terapia física, ocupacional o del habla?
Sí

4

No

Guameña o Chamorro

Otra de las Islas
del Pacífico

Filipina

No

Si la respuesta es sí, ¿ha durado la afección o
se prevé que dure 12 meses o más?

¿Cuál es la raza del niño? Marque una o más casillas.

India asiática

3

No

Sí

No

10 ¿Tiene este niño algún tipo de problema emocional, de
desarrollo o de comportamiento para el cual necesita
tratamiento o asesoramiento psicológico?

Muy bien

Sí

Bien

No

Si la respuesta es sí, este problema emocional, de
desarrollo o de comportamiento ¿ha durado o se prevé
que durará 12 meses o más?

No bien

Sí

No habla inglés
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6

No

§;+]H¤

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➜

Si hay más de cuatro niños de 0 a 17 años que usualmente viven o se quedan en esta dirección, detalle la edad y el
sexo de cada uno de ellos. No repita la información de los niños 1 a 4 ya incluidos anteriormente.

Nombre, Iniciales, o Apodo

NIÑO 5
▲

(siguiente niño
mayor en edad)

Edad

Años (o)

Meses

Sexo

Masculino

Femenino

Años (o)

Meses

Sexo

Masculino

Femenino

Meses

Sexo

Masculino

Femenino

Meses

Sexo

Masculino

Femenino

Meses

Sexo

Masculino

Femenino

Nombre, Iniciales, o Apodo

NIÑO 8
▲

Edad

Años (o)

Nombre, Iniciales, o Apodo

NIÑO 9
▲

Edad

Años (o)

Nombre, Iniciales, o Apodo

NIÑO 10
▲

(siguiente niño
mayor en edad)

Femenino

▲
Edad

(siguiente niño
mayor en edad)

Masculino

Nombre, Iniciales, o Apodo

NIÑO 7

(siguiente niño
mayor en edad)

Sexo

▲
Edad

(siguiente niño
mayor en edad)

Meses

Nombre, Iniciales, o Apodo

NIÑO 6
(siguiente niño
mayor en edad)

Años (o)

Edad

Años (o)

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7

§;+]6¤

26106013

Instrucciones de envío postal
Gracias por su participación.
En nombre del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., queremos agradecerle por su
esfuerzo y el tiempo que dedicó para compartir esta información sobre su hogar y los niños que incluye.
Sus respuestas son importantes y facilitarán que investigadores, personas encargadas de formular políticas
públicas y defensores de familia comprendan mejor las necesidades en materia de salud y atención médica de
los niños de nuestra población diversa.

➜ Asegúrese de que ha:
• Detallado los nombres, las iniciales o los apodos de todos los niños de 0 a 17 años de edad en el hogar
• Respondido a todas las preguntas para cada uno de los niños incluidos

➜ Coloque el cuestionario completado en el sobre con franqueo pagado. Si el sobre se ha extraviado, envíe
el cuestionario por correo a:
U.S. Census Bureau
ATTN: DCB 60-A
1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132-0001
También puede llamar al 1-800-845-8241 para solicitar un sobre de reemplazo.

Se calcula estima que el tiempo promedio necesario para recopilar esta información es de 5 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para
revisar las instrucciones, buscar las fuentes de datos existentes, reunir y controlar los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de
la información. Los comentarios sobre el estimado del tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias
para reducir el tiempo que toma, deben dirigirse a: Paperwork Project 0607-0990, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, Room 8H590,
Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios por correo electrónico a [email protected]; escriba como asunto "Paperwork
Project 0607-0990."

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