NSCH-S-T3 NSCH Topical 3 (12-17) - Spanish

26136200
OMB No. 0607-0990: Aprobado hasta el 04/30/2019

Encuesta Nacional de Salud de los Niños
Un estudio del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
EE. UU. para entender mejor los problemas de salud que enfrentan
los niños en los Estados Unidos actualmente.

La Oficina del Censo de los Estados Unidos está llevando a cabo la Encuesta Nacional de Salud Infantil en el nombre del Departamento
de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) bajo el Título 13, Código de los Estados Unidos, Sección 8 (b), que
permite la Oficina del Censo para realizar encuestas en nombre de otros agencias. Título 42 USC Sección 701 (a) (2) permite HHS
para recopilar información con el propósito de entender la salud y el bienestar de los niños en los Estados Unidos. Los datos
recopilados en virtud de este acuerdo son confidenciales bajo 13 USC Sección 9. Todo el acceso al Título 13 datos de esta encuesta
se limita a los empleados de la Oficina del Censo y los titulares del Estado jurado de la Oficina del Censo Especial de conformidad
con 13 USC Sección 23 (c).
Cualquier información que proporcione será compartido entre un número limitado de la Oficina del Censo y el personal del HHS
sólo para fines relacionados con el trabajo identificados anteriormente y según lo permitido por la Ley de Privacidad de 1974 (5
USC Sección 552a).
La participación en esta encuesta es voluntaria y no hay sanciones por negarse a responder a las preguntas. Sin embargo, su
cooperación en la obtención de esta información necesaria es de suma importancia a fin de garantizar resultados completos y
precisos.

NSCH-S-T3
(07/20/2016)

§;._!¤

26136192

Inicio

A3

¿Qué tan bien cada una de las siguientes frases
describen a este niño?
Definitivamente Algo
cierto

Recientemente, usted completó una encuesta con
preguntas sobre los niños que usualmente viven o se
quedan en esta dirección. Gracias por tomar de su
tiempo para completar esa encuesta.

cierto

Falso

a. Este niño muestra interés
y curiosidad por aprender
cosas nuevas
b. Este niño trabaja para
terminar las tareas que
comienza

Ahora le haremos algunas preguntas de seguimiento
sobre:

c. Este niño se mantiene
tranquilo y en control cuando
se enfrenta a un desafío
d. A este niño le importa que
le vaya bien en la escuela

Estas preguntas servirán para recopilar más
información detallada sobre diversos aspectos de la
salud de este niño, que incluyen su estado de salud,
visitas a los proveedores de atención médica, costos
de atención médica y cobertura de seguro de salud.

e. Este niño hace toda la
tarea requerida
f. Este niño es víctima de
acoso escolar, burlas o es
excluido por otros niños

Hemos seleccionado solamente a un niño por hogar a
fin de minimizar el tiempo necesario para responder a
las preguntas de seguimiento.

g. Este niño tiende a hostigar a
otros en el entorno escolar,
se burla de los demás o los
excluye

La encuesta se deberá completar por un adulto
familiarizado con la salud y la atención médica de este
niño.
Su participación es importante. Gracias.

h. Este niño discute demasiado
A4

A. La salud de este niño

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, este niño ha
tenido dificultades CRÓNICAS o FRECUENTES con
cualquiera de los siguientes?
Sí

A1 En general, ¿cómo describiría la salud de este niño

(cuyo nombre aparece más arriba)?

b. Comer o tragar debido a una
afección médica

Excelente

c. Digerir la comida, incluyendo
problemas estomacales/intestinales,
estreñimiento o diarrea

Muy buena
Buena

d. Dolor físico repetido o crónico,
incluyendo dolor de cabeza, dolor
de espalda o dolor corporal

Regular

e. Dolor de muela

Deficiente

f. Sangrado en las encías
g. Dientes deteriorados o caries

A2 ¿Cómo describiría la salud dental de este niño?

Excelente

No

a. Respirar u otros problemas
respiratorios (como respiración
sibilante o falta de aire)

A5

¿Presenta este niño alguno de los siguientes problemas?
Sí

Muy buena
Buena

a. Dificultades serias para concentrarse,
recordar o tomar decisiones debido a
una afección física, mental o emocional

Regular

b. Dificultades serias para caminar o
subir escaleras

Deficiente

c. Dificultades para vestirse o bañarse
d. Dificultades para hacer diligencias,
como visitar el consultorio del médico
o ir de compras, debido a una afección
física, mental o emocional
e. Sordera o problemas de audición
f. Ceguera o problemas de la vista,
incluso cuando usa anteojos

NSCH-S-T3

2

§;.^}¤

No

26136184

(¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro
proveedor de atención médica que este niño padece de...)

A6 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro

proveedor de atención médica que este niño padece de...
¿Alergias (incluyendo alimentos, medicamentos,
insectos o de otro tipo)?
Sí

A11 ¿Parálisis cerebral?

Sí

No

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Sí
Sí

No

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

Si la respuesta es sí, el caso es:

Moderado

Leve
Grave

Sí

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí

Sí

Leve

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

Si la respuesta es sí, el caso es:

No

Moderado

Grave

Sí

No

Sí

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Leve

Moderado

Moderado

Grave

A14 ¿Síndrome de Down?

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

Si la respuesta es sí, el caso es:

No

Sí

Grave

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

A9 ¿Trastornos sanguíneos (como enfermedad de anemia

drepanocítica o de células falciformes, talasemia o
hemofilia)?
Sí

Grave

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

No

Sí

Moderado

A13 ¿Diabetes?

A8 ¿Asma?

Sí

Grave

A12 ¿Fibrosis quística?

A7 ¿Artritis?

Sí

Moderado

Sí

No

No

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Moderado

Grave

A15 ¿Epilepsia o trastornos convulsivos?

Sí

No

Sí

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
A10

Moderado

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Grave

Sí

¿Lesión cerebral, contusión o lesión en la cabeza?
Sí

No

Si la respuesta es sí, el caso es:

No

Leve

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí

Sí

Grave

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Si la respuesta es sí, el caso es:
Moderado

Moderado

A16 ¿Afección cardiaca?

No

Leve

No

Grave

Sí

No

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
NSCH-S-T3

3

Moderado

Grave

§;.^u¤

26136176

(¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro
proveedor de atención médica que este niño padece
de...)

A22 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico, otro

proveedor de atención médica o un educador que este
niño padece de...
Algunos ejemplos de educadores son maestros y enfermeros
escolares.
¿Problemas de comportamiento o conducta?

A17 ¿Dolores de cabeza frecuentes o intensos, incluyendo

migrañas?
Sí

No

Sí

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Si la respuesta es sí, el caso es:

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

Moderado

Leve
Grave

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

Moderado

Moderado

Grave

A24 ¿Retraso en el desarrollo?

Grave

Sí

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

A19 ¿Problemas de ansiedad?

No

Sí

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Si la respuesta es sí, el caso es:
Moderado

Grave

A25 ¿Discapacidad intelectual (también conocida como

retraso mental)?

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

Leve

No

Sí

No

Sí

No

Sí

Grave

No

Sí

No

Sí

Moderado

A23 ¿Trastornos por abuso de drogas?

A18 ¿Síndrome de Tourette?

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Moderado

Grave

No

Sí

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

A20 ¿Depresión?

No

Sí

No

Sí

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

Sí

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

Moderado

Grave

A26 ¿Trastorno del habla u otro trastorno del lenguaje?

Moderado

No

Sí
Grave

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

A21 ¿Otra afección genética o hereditaria?

Sí

Si la respuesta es sí, el caso es:

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí

Leve

Moderado

Grave

A27 ¿Discapacidades del aprendizaje?

No

Sí

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

Sí

No

Moderado

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Grave

No

Sí

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
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4

Moderado

Grave

§;.^m¤

26136168

A28 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro

A32

proveedor de atención médica que este niño padece
de...
¿Cualquier otra afección de salud mental?
Sí

¿Toma este niño ACTUALMENTE medicamentos para
tratar el autismo, los trastornos del espectro autista
(TEA), síndrome de Asperger, o el trastorno generalizado
del desarrollo (TGD)?
Sí

No

Si la respuesta es sí, especifique:

A33

C

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la
afección ACTUALMENTE?
Sí

No

En algún momento DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
¿recibió este niño tratamiento del comportamiento por
autismo, trastornos del espectro autista (TEA), síndrome
de Asperger, o trastorno generalizado del desarrollo
(TGD), tal como alguna capacitación o intervención que
haya recibido usted o este niño para ayudar con su
comportamiento?
Sí

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

A34 ¿ALGUNA VEZ le dijo a usted un médico u otro

Moderado

proveedor de atención médica que este niño padece
del trastorno por déficit de atención o del trastorno por
déficit de atención e hiperactividad, es decir, TDA o
TDAH?

Grave

A29 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro

proveedor de atención médica que este niño padece de
autismo o trastorno del espectro autista (TEA)? Incluya
los diagnósticos de síndrome de Asperger o trastorno
generalizado del desarrollo (TGD).

No ➔ PASE a la pregunta A37

Sí

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

No ➔ PASE a la pregunta A34

Sí

No

Sí

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

No

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

Sí

No

Grave

A35 ¿Toma este niño ACTUALMENTE medicamentos para

tratar el trastorno por déficit de atención (TDA) o el
trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH)?

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

Moderado

Moderado

Grave

Sí

A30 ¿Qué edad tenía este niño cuando un médico u otro

proveedor de atención médica le dijo a usted por
PRIMERA VEZ que tenía autismo, trastornos del
espectro autista (TEA), síndrome de Asperger, o
trastorno generalizado del desarrollo (TGD)?

Edad en años

A36 En algún momento DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,

¿recibió este niño tratamiento del comportamiento por
trastorno por déficit de atención (TDA) o trastorno por
déficit de atención e hiperactividad (TDAH), tal como
alguna capacitación o intervención que haya recibido
usted o este niño para ayudar con su comportamiento?

No sabe

A31 ¿Qué tipo de médico u otro proveedor de atención

No

Sí

No

A37 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué

frecuencia las afecciones o los problemas de salud de
este niño afectaron su capacidad para hacer actividades
que realizan otros niños de su edad?

médica fue el PRIMERO en decirle a usted que este
niño tenía autismo, trastornos del espectro autista (TEA),
síndrome de Asperger, o trastorno generalizado del
desarrollo (TGD)? Marque solo UNA opción.

Este niño no padece ninguna
afección ➔ PASE a la pregunta B1

Proveedor de atención primaria

Nunca
Especialista
A veces
Psicólogo/consejero escolar
Casi siempre
Otro psicólogo (no escolar)
Siempre
Psiquiatra
Otro, especifique:

A38 ¿En qué medida las afecciones o los problemas de

salud de este niño afectan su capacidad para hacer
actividades?

C

Muy poco
Algo

No sabe

En gran medida
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5

§;.^e¤

26136150

B. Este niño cuando era
bebé
B1

C3

¿Nació este niño más de 3 semanas antes de la fecha
para la cual se esperaba el parto?

Pensando en la ÚLTIMA VEZ que llevó al niño a un
chequeo preventivo, ¿aproximadamente cuánto tiempo
estuvo el médico o proveedor de atención médica que
examinó a este niño en el consultorio con usted? Está
bien que indique su mejor aproximación.
Menos de 10 minutos

Sí

De 10 a 20 minutos

No
B2

Más de 20 minutos

¿Cuánto pesó al nacer?
Responder en libras y onzas o kilogramos y gramos.
Indique su mejor aproximación.

libras y

C4

En su ÚLTIMO chequeo preventivo, ¿tuvo el niño la
oportunidad de hablar con un médico u otro proveedor
de atención médica en privado, sin que usted u otro
adulto estuviera presente?

onzas

Sí

O
No
kilogramos y
B3

gramos

C5

¿Cuál es la estatura ACTUAL de este niño?

¿Qué edad tenía la madre cuando nació este niño?
pies y

pulgadas

O
Edad en años

C. Servicios de atención
médica
C1

metros y
C6

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿consultó este
niño a algún médico, enfermero u otro profesional de
la salud para recibir atención por una enfermedad,
para la visita de niño sano, realizarse un examen
físico, por hospitalizaciones o recibir cualquier otro
tipo de atención médica?

centímetros

¿Cuál es el peso ACTUAL de este niño?

libras
O

kilogramos

Sí
C7

No ➔ PASE a la pregunta C5

¿Le preocupa el peso de este niño?
Sí, es demasiado alto

C2

Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12
MESES, ¿cuántas veces tuvo este niño una consulta con
un médico, enfermero u otro profesional de la salud para
realizarse un chequeo PREVENTIVO? El chequeo
preventivo se realiza cuando este niño no ha estado enfermo
ni lesionado, tal como un chequeo anual o un examen físico
para hacer deporte o la visita de niño sano.

Sí, es demasiado bajo
No, no me preocupa

0 visitas ➔ PASE a la pregunta C5
1 visita
2 visitas o más

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6

§;.^S¤

26136143

C8 ¿Hay algún lugar a donde este niño USUALMENTE va

C14 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿fue este niño al

dentista u otro profesional de la salud oral para recibir
algún tipo de atención dental u oral?

cuando está enfermo o al que usted u otro cuidador
va cuando necesita asesoramiento sobre la salud de
este niño?

Sí, fue al dentista
Sí
Sí, fue a otro profesional de salud oral
No ➔ PASE a la pregunta C10
No ➔ PASE a la pregunta C17
C9 Si la respuesta es sí, ¿a dónde va este niño

USUALMENTE? Marque solo UNA opción.

C15 Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12

MESES, ¿fue este niño al dentista u otro profesional de
la salud oral para recibir atención preventiva, como
chequeos, limpiezas dentales, selladores dentales o
tratamientos con fluoruro?

Consultorio del médico
Sala de emergencias del hospital
Departamento de pacientes ambulatorios del hospital

No tuvo visitas preventivas en los
últimos 12 meses ➔ PASE a la pregunta C17

Clínica o centro de salud

Sí, 1 visita

Clínica ambulatoria dentro de un negocio o
"Minute Clinic"

Sí, 2 visitas o más

Escuela (enfermería, oficina del entrenador atlético)

C16 Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12

MESES, ¿qué servicios dentales preventivos recibió este
niño? Marque TODAS las opciones que correspondan.

Algún otro lugar

Chequeo

C10 ¿Hay algún lugar a donde va USUALMENTE este niño

cuando necesita atención preventiva de rutina, como un
examen físico o un chequeo de niño sano?

Limpieza

Sí

Instrucciones sobre cepillado de dientes y cuidado de
salud oral

No ➔ PASE a la pregunta C12

Radiografías

C11 Si la respuesta es sí, ¿es este el mismo lugar a donde

Tratamiento de fluoruro

el niño va cuando está enfermo?

Sellador (sellador plástico en muelas posteriores)

Sí

No sabe

No

C17 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió este
C12 DURANTE LOS ÚLTIMOS 2 AÑOS, ¿se le ha hecho a

niño algún tratamiento o asesoría por parte de un
profesional de salud mental? Los profesionales de
salud mental incluyen psiquiatras, psicólogos, enfermeros
psiquiátricos y trabajadores sociales clínicos.

este niño un examen de la vista con imágenes, formas
o letras?
Sí

Sí
No ➔ PASE a la pregunta C14
No, pero este niño necesitó ver a un profesional de
salud mental

C13 Si la respuesta es sí, ¿en qué tipo de lugar o lugares

se le examinó la vista a este niño?
Marque TODAS las categorías que correspondan.
Consultorio de un oculista o especialista en ojos
(oftalmólogo, optometrista)

No, este niño no necesitó ver a un
profesional de salud mental ➔ PASE a la pregunta C19
C18 ¿Qué tan problemático le resultó obtener el tratamiento

o asesoría de salud mental que el niño necesitaba?

Consultorio del pediatra u otro médico generalista

No fue problema

Clínica o centro de salud

Fue un poco problemático

Escuela
Otro, especifique:

Fue bastante problemático
C

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7

§;.^L¤

26136135

C19 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿tomó este niño

C25 Cuál de las siguientes contribuyeron a este niño no

recibir servicios de salud necesarios:

algún medicamento debido a dificultades con sus
emociones, concentración o comportamiento?

Sí

No

a. ¿Este niño no era elegible para
recibir los servicios?

Sí

b. ¿Los servicios que necesitaba
este niño no estaban disponibles
en su área?

No
C20 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿fue este niño a

c. ¿Hubo problema para programar
una cita cuando este niño la
necesitó?

algún especialista aparte de un profesional de salud
mental? Los especialistas son médicos como cirujanos,
cardiólogos, alergistas, dermatólogos y otros médicos que
se especializan en una sola área de la atención médica.

d. ¿Hubo problema para obtener
transporte o cuidado de niños?

Sí
No, pero este niño necesitó ver a un especialista

e. ¿El consultorio (del médico o la
clínica) no estaba abierto cuando
este niño necesitó atención?

No, este niño no necesitó ver a un
especialista ➔ PASE a la pregunta C22

f. ¿Hubo problemas relacionados
con el costo?

C21 ¿Qué tan problemático le resultó que este niño

C26 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué

recibiera la atención del especialista que necesitaba?

frecuencia se sintió frustrado en sus esfuerzos para
obtener servicios para este niño?

No fue problema

Nunca

Fue un poco problemático

A veces

Fue bastante problemático

Casi siempre
C22 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿usó este niño

algún tipo de atención médica o tratamiento alternativo?
Siempre
La atención médica alternativa puede incluir acupuntura,
atención quiropráctica, terapias de relajación, suplementos
C27 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas veces
a base de hierbas y otros tratamientos. Algunas terapias
fue este niño a la sala de emergencias de un hospital?
implican ver a un proveedor de atención médica, mientras
que otras se pueden realizar por cuenta propia.
Nunca
Sí
1 visita

No

2 visitas o más veces

C23 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿necesitó este

niño atención médica en alguna ocasión pero no la
recibió? Por atención médica nos referimos a la atención
médica así como atención dental, de la vista y de salud
mental.

C28 ¿Recibió este niño ALGUNA VEZ un plan de educación

especial o de intervención temprana? Los niños que
reciben estos servicios a menudo cuentan con un
Plan de Servicio Familiar Individualizado (IFSP) o
Plan de Educación Individualizada (IEP).

Sí

Sí

No ➔ PASE a la pregunta C26

No ➔ PASE a la pregunta C31

C24 Si la respuesta es sí, ¿qué tipo de atención no recibió?

Marque TODAS las categorías que correspondan.
C29 Si la respuesta es sí, ¿qué edad tenía este niño cuando

Atención médica

se estableció el PRIMER plan?

Atención dental
Años y

Atención de la vista
Atención de la audición

Meses

C30 ¿Recibe este niño ACTUALMENTE servicios bajo alguno

de estos planes?
Servicios de salud mental
Sí
Otro, especifique:

C

No

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8

§;.^D¤

26136127

C31 ¿Recibió este niño ALGUNA VEZ servicios especiales

D4

para cumplir con sus necesidades del desarrollo, tal
como terapia del habla, ocupacional o del
comportamiento?

Responda las siguientes preguntas solo si este niño tuvo
una visita de atención médica EN LOS ÚLTIMOS 12
MESES. De lo contrario, PASE a la pregunta D13 .
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué frecuencia
los médicos u otros proveedores de atención médica de
este niño hicieron lo siguiente:

Sí
No ➔ PASE a la pregunta D1

Casi
Siempre siempre A veces

C32 Si la respuesta es sí, ¿qué edad tenía este niño, en años,

cuando comenzó a recibir estos servicios especiales?

Años y

b. ¿Lo escucharon a
usted con atención?

Meses

c. ¿Mostraron
sensibilidad por
los valores y
costumbres
familiares?
d. ¿Le brindaron la
información
específica que
necesitaba con
relación a este niño?

C33 ¿Recibe este niño ACTUALMENTE estos servicios

especiales?
Sí
No

D. Experiencia con los
proveedores de atención
médica de este niño

e. ¿Lo hicieron
sentirse como un
participante en la
atención de este
niño?
D5

D1

Nunca

a. ¿Estuvieron tiempo
suficiente con este
niño?

¿Tiene a una o más personas a quienes considera
como médico o enfermerao de cabecera de este niño?
Un médico o enfermero es un profesional de la salud quien
conoce bien al niño y está familiarizado con la historia de
salud de este niño. Puede ser un médico de medicina
general, un pediatra, un médico especialista, un enfermero
practicante o un asociado médico.

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿se necesitó
tomar alguna decisión sobre los servicios o
tratamientos de atención médica de este niño, tal
como comenzar o interrumpir la administración de
medicamentos recetados o servicios de terapia,
obtener un referido para un especialista u obtener un
procedimiento médico?
Sí

Sí, a una persona
No ➔ PASE a la pregunta D7
Sí, a más de una persona

No
D2

D6

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿necesitó este
niño un referido para ver a algún médico o recibir
algún servicio?

Casi
Siempre siempre A veces

a. ¿Analizaron con
usted la variedad
de opciones a
considerar para la
atención médica o
el tratamiento de
este niño?

Sí
No ➔ PASE a la pregunta D4
D3

Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12
MESES, ¿con qué frecuencia los médicos u otros
proveedores de atención médica de este niño:

Si la respuesta es sí, ¿cuánta dificultad tuvo para
obtener referidos?

b. ¿Le dieron lugar para
expresar sus dudas o
desacuerdo con las
recomendaciones
sobre la atención
médica de este niño?

No fue problema
Fue un poco problemático

c. ¿Trabajaron con
usted para decidir
las mejores opciones
sobre la atención
médica de tratamiento
para este niño?

Fue bastante problemático

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9

§;.^<¤

Nunca

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D7 ¿Le ayuda alguien a hacer arreglos o coordinar la

D13 ¿Alguno de los médicos u otros proveedores de

atención médica del niño trata únicamente a niños?

atención de este niño entre los diferentes médicos y
servicios que este niño usa?

Sí

Sí

No ➔ PASE a la pregunta D15

No
No vio a más de un proveedor de
atención médica en los ÚLTIMOS
12 MESES ➔ PASE a la pregunta D11

D14 Si la respuesta es sí, ¿han hablado ellos con usted para

que este niño, finalmente, visite a médicos u otros
proveedores de atención médica que tratan a adultos?
Sí

D8 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿sintió que podría

haber usado ayuda adicional para hacer arreglos o
coordinar la atención médica de este niño entre los
diferentes proveedores o servicios de atención médica?
Sí

No
D15 ¿Ha trabajado activamente con el niño el médico de

este niño u otro proveedor de atención médica para:

No ➔ PASE a la pregunta D10
Sí

No
sabe

a. ¿Pensar en el futuro y
planificarlo? Por ejemplo,
tomarse el tiempo para analizar
planes futuros sobre educación,
trabajo, relaciones y desarrollo
de habilidades para vivir
independientemente.

D9 Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12

MESES, ¿con qué frecuencia obtuvo la ayuda que
deseaba para hacer arreglos o coordinar la atención
médica de este niño?
Casi siempre
A veces

b. ¿Hacer elecciones positivas
para la salud? Por ejemplo,
comer saludable, hacer actividad
física periódicamente, no
consumir tabaco, alcohol u otras
drogas, o posponer la actividad
sexual.

Nunca
D10 En general, ¿cómo se siente con respecto a la

comunicación entre los médicos de este niño y los
demás proveedores de atención médica?

c. ¿Adquirir habilidades para
controlar su salud y atención
médica? Por ejemplo, comprender
sus necesidades actuales de salud,
saber qué hacer en caso de una
emergencia médica, o tomar los
medicamentos que necesita.

Muy satisfecho
Algo satisfecho
Algo insatisfecho
Muy insatisfecho

d. ¿Comprender los cambios en la
atención médica que ocurren a
los 18 años? Por ejemplo,
comprender los cambios con
respecto a privacidad, dar
consentimiento, acceso a la
información o la toma de
decisiones.

D11 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿el proveedor de

atención médica de este niño se comunicó con la
escuela, el proveedor de cuidado de niños o el programa
de educación especial de este niño?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta D13

No

D16 ¿Ha trabajado con usted y el niño el médico u otros

proveedores de atención médica del niño para crear un
plan escrito para alcanzar las metas y necesidades de
salud del niño?

No fue necesario que el proveedor de
atención médica se comunicara con
estos proveedores ➔ PASE a la pregunta D13

Sí

D12 Si la respuesta es sí, en general, ¿qué tan satisfecho se

siente con respecto a la comunicación que el proveedor
de atención médica de este niño tiene con la escuela, el
proveedor de cuidado de niños o el programa de
educación especial?

No ➔ PASE a la pregunta D20

Muy satisfecho
Algo satisfecho
Algo insatisfecho
Muy insatisfecho
NSCH-S-T3

10

§;.^4¤

26136101

E. Cobertura de seguro
médico de este niño

D17 Si la respuesta es sí, ¿identifica el plan los objetivos

de salud específicos de este niño y las necesidades o
problemas de salud que este niño pueda tener, y cómo
satisfacer estas necesidades?
Sí

E1

No

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ALGUNA VEZ
estuvo cubierto este niño por ALGÚN tipo de seguro
médico o plan de cobertura de salud?
Sí, el niño tuvo cobertura durante
los 12 meses ➔ PASE a la pregunta E4

D18 ¿Recibió usted y este niño una copia por escrito de

este plan de atención?

Sí, pero este niño tuvo una interrupción en la cobertura

Sí

No

No
E2
D19 ¿Está este plan ACTUALMENTE al día para este niño?

Indique si alguno de los siguientes es un motivo por
el cual este niño no tuvo cobertura de seguro de
salud DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES:
Sí

Sí

No

a. Cambio de empleador o de
situación laboral

No

b. Cancelación por primas vencidas
D20 La elegibilidad para el seguro de salud a menudo

c. Renunció a la cobertura porque
costaba demasiada

cambia en la adultez temprana. ¿Sabe cómo este niño
estará asegurado cuando pase a ser adulto?
Sí ➔ PASE a la pregunta E1

d. Renunció a la cobertura porque los
beneficios eran inadecuados

No

e. Renunció a la cobertura porque
las opciones de proveedores de
atención médica eran inadecuadas

D21 Si la respuesta es no, ¿alguien ha hablado con usted

f. Problemas con el proceso de solicitud
o renovación de la cobertura

acerca de cómo obtener o mantener algún tipo de
cobertura de seguro de salud cuando este niño pase
a ser adulto?

g. Otro, especifique:

C

Sí
No
E3

¿Está este niño cubierto ACTUALMENTE por ALGÚN
tipo de seguro de salud o planes de cobertura de seguro
de salud?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta F1

NSCH-S-T3

11

§;.^"¤

26136093

E4

F. El cuidado de la salud
de este niño

¿Está este niño cubierto por alguno de los siguientes
tipos de seguro de salud o planes de cobertura de
salud?
Sí

No

a. Seguro a través de un empleador o
sindicato actual o previo

F1

b. Seguro adquirido directamente de
una compañía de seguros
c. Medicaid, Medical Assistance, o
cualquier tipo de plan de asistencia
del gobierno para personas con
bajos ingresos o una discapacidad

Incluyendo co-pagos y Cuentas de Ahorros de Salud
(HSA) y Cuentas de Gastos Flexibles (FSA), que cantidad
de dinero pagó por atención médica, salud, dental, y el
cuidado de visión de este niño DURANTE LOS ÚLTIMOS
12 MESES? No incluya las primas ni los costos del seguro
que fueron o serán reembolsados por el seguro u otra
fuente.
$0 (Sin gastos médicos ni gastos
relacionados con la salud) ➔ PASE a la pregunta F4

d. TRICARE u otro servicios de atención
médica de las Fuerzas Armadas

De $1 a $249

e. Servicio de Salud Indio (Indian
Heath Services)

De $250 a $499

f. Otro, especifique:

De $500 a $999

C

De $1,000 a $5,000
Más de $5,000
E5

¿Con qué frecuencia el seguro de salud de este niño
ofrece beneficios o cubre servicios que satisfacen las
necesidades de este niño?

F2

¿Con qué frecuencia son razonables estos costos?
Siempre

Siempre
Casi siempre
Casi siempre
A veces
A veces
Nunca
Nunca
F3
E6

¿Con qué frecuencia el seguro de salud de este niño le
permite ver a los proveedores de atención médica que
necesita?

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿tuvo su familia
problemas para pagar las facturas médicas o de
atención médica de este niño?
Sí

Siempre
No
Casi siempre
F4

A veces

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿usted u otro
miembro de la familia:
Sí

a. ¿Dejó de trabajar debido a la salud
o afección médica de este niño?

Nunca
E7

Pensando específicamente en las necesidades de
salud mental o del comportamiento de este niño, ¿con
qué frecuencia el seguro de salud de este niño ofrece
beneficios o cubre servicios que satisfacen estas
necesidades?

b. ¿Redujo la cantidad de horas de
trabajo debido a la salud o afección
médica de este niño?
c. ¿Evitó cambiar de trabajo para
mantener el seguro de salud para
este niño?

Este niño no utiliza servicios de salud mental o del
compartamiento
Siempre
Casi siempre
A veces
Nunca

NSCH-S-T3

12

§;.]~¤

No

26136085

F5

EN UNA SEMANA PROMEDIO, ¿cuántas horas dedica
usted u otros miembros de la familia a la atención
médica del niño en su hogar? El cuidado puede incluir
cambiar vendajes o dar medicamentos y terapias cuando
sea necesario.

G3 DESDE QUE COMENZÓ KINDERGARTEN, ¿alguna vez

ha repetido este niño algún grado?
Sí
No

Este niño no necesita atención médica cada semana
Ni yo ni otros miembros de la familia brindaron
ningún tipo de atención médica

G4 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿participó este

niño en:
Sí

Menos de 1 hora por semana
De 1 a 4 horas por semana
De 5 a 10 horas por semana

c. ¿Alguna otra actividad organizada o
clases, tal como música, baile, otro
idioma u otras artes?

11 horas o más por semana
F6

No

a. ¿Un equipo deportivo o clases
de algún deporte después de la
escuela o los fines de semana?
b. ¿Clubes u organizaciones después
de la escuela o los fines de semana?

EN UNA SEMANA PROMEDIO, ¿cuántas horas dedica
usted u otros miembros de la familia haciendo arreglos
o coordinando la atención médica o de la salud de este
niño, tal como para programar citas o localizar
servicios?

d. ¿Algún tipo de servicio comunitario
o trabajo voluntario en la escuela,
iglesia o comunidad?
e. ¿Alguna actividad con paga,
incluyendo trabajos usuales como
cuidando niños, cortando el césped
u otro trabajo ocasional?

Este niño no necesita de atención médica coordinada
cada semana

Ni yo ni otros miembros de la familia hicieron arreglos
G5 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué
ni coordiné atención médica o de la salud
frecuencia asistió usted a eventos o actividades en las
que este niño participaba?
Menos de 1 hora por semana
De 1 a 4 horas por semana

Siempre

De 5 a 10 horas por semana

Casi siempre

11 horas o más por semana

A veces
En raras ocasiones

G. La educación y las
actividades de este niño

Nunca
G6

G1

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿aproximadamente
cuántos días se ausentó de la escuela este niño por una
enfermedad o lesión?
No se ausentó ningún día

0 días

De 1 a 3 días

De 1 a 3 días

De 4 a 6 días

De 4 a 6 días

De 7 a 10 días

Todos los días

11 días o más
G2

DURANTE LA SEMANA PASADA, ¿cuántos días hizo
este niño ejercicio, practicó un deporte o participó en
actividad física por al menos 60 minutos?

G7

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas veces
se comunicó la escuela de este niño con usted u otro
adulto de su casa por algún problema del niño en la
escuela?

En comparación con otros niños de la misma edad,
¿qué dificultad tiene este niño para hacer o mantener
amistades?
Ninguna dificultad
Algo de dificultad

Nunca

Mucha dificultad

1 vez
2 veces o más

NSCH-S-T3

13

§;.]v¤

26136077

H. Acerca de usted y este
niño
H1

H6 EN UN DÍA PROMEDIO DE LA SEMANA,

¿aproximadamente cuánto tiempo pasa este niño
frente al televisor viendo programas de televisión,
videos o jugando videojuegos?

¿Nació este niño en los Estados Unidos?

Ningún tiempo

Sí ➔ PASE a la pregunta H3

Menos de 1 hora

No
H2

1 hora

Si la respuesta es no, ¿cuánto tiempo ha vivido este
niño en los Estados Unidos?

2 horas
3 horas

Años y
H3

4 horas o más

Meses

¿Cuántas veces se ha mudado este niño a una
dirección nueva desde que nació?

H7 EN UN DÍA PROMEDIO DE LA SEMANA,

¿aproximadamente cuánto tiempo pasa este niño
usando computadoras, teléfonos celulares, videojuegos
de mano y otros dispositivos electrónicos, haciendo
actividades no relacionadas con la escuela?

Cantidad de veces
Ningún tiempo
H4

¿Con qué frecuencia se va a dormir este niño a más o
menos a la misma hora en las noches entre semana?

Menos de 1 hora
1 hora

Siempre

2 horas

Casi siempre

3 horas

A veces

4 horas o más

En raras ocasiones
Nunca
H5

H8

DURANTE LA SEMANA PASADA, ¿cuántas horas
durmió este niño en una noche promedio entre
semana?

¿Qué tan bien pueden usted y este niño compartir
ideas o hablar sobre cosas realmente importantes?
Muy bien
Algo bien

Menos de 6 horas

No muy bien

6 horas

Nada de bien

7 horas

H9

8 horas

¿Cómo considera que sobrelleva las obligaciones
cotidianas de la crianza de los niños?

9 horas

Muy bien

10 horas

Algo bien

11 horas o más

No muy bien
Nada de bien

NSCH-S-T3

14

§;.]n¤

26136069

I. Acerca de su familia y
su hogar

H10 DURANTE EL MES PASADO, ¿con qué frecuencia

sintió:
En raras
A
Nunca ocasiones veces

Casi
siempre Siempre

a. ¿Qué este
niño es
mucho más
difícil de
cuidar que la
mayoría de
los niños de
su edad?

I1

DURANTE LA SEMANA PASADA, ¿cuántos días se
reunieron todos los miembros de la familia que viven
en el hogar para comer juntos?
0 días
De 1 a 3 días

b. ¿Qué este
niño hace
cosas que
realmente le
molestan
mucho a
usted?

De 4 a 6 días
Todos los días
I2

c. ¿Qué estaba
enojado con
este niño?

¿Alguien que vive en su hogar fuma cigarrillos,
cigarros o tabaco de pipa?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta I4

H11 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿hubo alguien a

quien pudiera recurrir en busca cotidiana de apoyo
emocional con la crianza de niños?

I3

Si la respuesta es sí, ¿alguien fuma dentro del hogar?

Sí

Sí

No ➔ PASE a la pregunta I1

No

H12 Si la respuesta es sí, ¿recibió usted apoyo emocional

de:

Sí

I4

No

Cuando su familia enfrenta problemas, ¿con qué
frecuencia es probable que hagan lo siguiente?

a. ¿Esposo(a)?

Siempre

A veces

Nunca

a. Hablar todos
juntos sobre qué
hacer

b. ¿Otro familiar o amigo cercano?
c. ¿Un proveedor de atención médica?
d. ¿Un lugar de culto o un líder religioso?

b. Trabajar juntos
para resolver
nuestros problemas

e. ¿Un grupo de apoyo o asistencia
relacionado con una afección
específica de salud?

c. Saber que tienen
la fortaleza para
aprovechar

f. ¿Un grupo de apoyo?

d. Mantener la
esperanza aún en
tiempos difíciles

g. ¿Un consejero u otro profesional de
salud mental?
I5

h. Otra persona, especifique:

Casi
siempre

C

DESDE QUE ESTE NIÑO NACIÓ, ¿con qué frecuencia ha
sido muy difícil mantenerse con sus ingresos familiares,
por ejemplo, difícil cubrir lo básico como alimento u
hogar?
Nunca
En raras ocasiones
En algunas ocasiones
En muchas ocasiones

NSCH-S-T3

15

§;.]f¤

26136051

I6

La siguiente pregunta es para conocer si pudo
costear los alimentos que necesitaba. ¿Cuál de estas
afirmaciones describe mejor la situación alimenticia de
su hogar EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES?

I9

Definitivamente
de acuerdo

Siempre pudimos costear lo suficiente para comer,
pero no siempre la clase de alimentos que debemos
comer.

Con frecuencia no pudimos costear lo suficiente para
comer.

c. Este niño
está seguro
en nuestro
vecindario

En algún momento, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12
MESES, aunque fuera durante un mes, ¿algún miembro
de la familia recibió lo siguiente:
Sí
No
a. ¿Ayuda en efectivo de un programa
de asistencia social del gobierno?

d. Cuando
enfrentamos
dificultades,
sabemos a
donde acudir
para buscar
ayuda en
nuestra
comunidad

b. ¿Cupones para alimentos o
beneficios del Programa de
Asistencia Nutricional
Suplementaria (SNAP)?

e. Este niño
está seguro
en la escuela

c. ¿Desayunos o almuerzos gratuitos
o de costo reducido en la escuela?
d. ¿Beneficios del Programa Especial
de Nutrición Suplementaria para
Mujeres, Infantes y Niños (WIC)?
¿En su vecindario hay:

I10

Sí

No

Además de usted o los demás adultos en su hogar,
¿hay al menos otro adulto en la escuela, vecindario o
comunidad del niño que conozca bien al niño y en
quien el niño pueda depender para recibir consejo u
orientación?

a. ¿Aceras o paseos peatonales?

Sí

b. ¿Un parque o área de juegos?

No

c. ¿Un centro de recreación, centro
comunitario o club "boys and girls"?

Algo en
Definitivamente
desacuerdo en desacuerdo

b. En este
vecindario
cuidamos
mutuamente
de nuestros
hijos

A veces no pudimos costear lo suficiente para comer.

I8

Algo de
acuerdo

a. La gente de
este vecindario
se ayuda
mutuamente

Siempre pudimos costear buenas comidas nutritivas.

I7

¿En qué medida está de acuerdo con estas afirmaciones
sobre su vecindario o comunidad?

I11

d. ¿Una biblioteca o biblioteca
ambulante?

Las siguientes preguntas son sobre eventos que pueden
haber ocurrido durante la vida del niño. Estos pueden
suceder en cualquier familia, pero algunas personas
quizás se sientan incómodas con estas preguntas. Usted
podrá omitir cualquier pregunta que no desee responder.
A su entender, ¿este niño experimentó ALGUNA VEZ
algunas de las siguientes situaciones?
Sí
No
a. Los padres o tutores se
divorciaron o separaron

e. ¿Basura o desperdicios en las
calles o aceras?
f. ¿Hogares mantenidos pobremente o
en deteriorados?
g. ¿Vandalismo, como ventanas
rotas o grafitis?

b. Los padres o tutores murieron
c. Los padres o tutores estuvieron
en la cárcel
d. Vio u oyó a sus padres o adultos
abofetearse, golpearse, patearse
o pegarse en el hogar
e. Fue víctima o testigo de violencia
en el vecindario
f. Vivió con alguna persona con
enfermedad mental, suicida o con
depresión grave
g. Vivió con alguna persona con
problemas de alcohol o drogas
h. Fue tratado o juzgado injustamente
por su raza o grupo étnico

NSCH-S-T3

16

§;.]T¤

26136044

J. Sobre usted

J6

➜ Complete las preguntas por cada uno de los

Grado 8 o menos

dos adultos en el hogar que son los cuidadores
principales del niño. En caso de haber solo un
adulto, brinde la respuesta para dicha persona.

Grado 9 al 12; sin diploma
Completé secundaria o GED

ADULTO 1 (encuestado)
J1

¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto que usted ha
completado? Marque solo UNA opción.

Completé un programa de escuela vocacional,
comercial o de negocios

¿Qué parentesco tiene con el niño?
Padre o madre biológica o adoptiva

Algunos créditos universitarios, pero sin título

Padrastro o madrastra

Título asociado universitario (AA, AS)

Abuelo(a)

Título de licenciatura universitaria (BA, BS, AB)

Padre o madre de crianza a través del programa
Foster del gobierno

Título de maestría (MA, MS, MSW, MBA)
Título de doctorado (PhD, EdD) o título profesional
(MD, DDS, DVM, JD)

Tío(a)
J7

Otro: Pariente

¿Cuál es su estado civil?
Casado(a)

Otro: No pariente
No casado(a), pero vivo con una pareja
J2

¿Cuál es su sexo?

Nunca me he casado

Masculino

Divorciado(a)

Femenino
J3

Separado(a)

¿Qué edad tiene?

Viudo(a)
J8

Edad en años
J4

J5

En general, ¿cómo está su salud física?
Excelente
Muy buena

¿Dónde nació?
En los Estados Unidos ➔ PASE a la pregunta J6

Buena

Fuera de los Estados Unidos

Regular
Deficiente

¿Cuándo vino a vivir a los Estados Unidos?
Año

J9

En general, ¿cómo está su salud mental o emocional?
Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Deficiente

J10

¿Tuvo trabajo por lo menos 50 semanas de las últimas
52 semanas?
Sí
No

NSCH-S-T3

17

§;.]M¤

26136036

ADULTO 2

J17 ¿Cuál es el estado civil del adulto 2?

Casado(a)

J11 ¿Qué parentesco tiene el adulto 2 con el niño?

Padre o madre biológica o adoptiva

No casado(a), pero vive con una pareja

Padrastro o madrastra

Nunca se ha casado

Abuelo(a)

Divorciado(a)

Padre o madre de crianza a través del programa
Foster del gobierno

Separado(a)
Viudo(a)

Tío(a)

J18 En general, ¿cómo está la salud física del adulto 2?

Otro: Pariente

Excelente

Otro: No pariente

Muy buena

Sólo hay un guardián adulto
principal para este niño ➔ PASE a la pregunta K1

Buena

J12 ¿Cuál es el sexo del Adulto 2?

Regular

Masculino
Femenino

Deficiente
J19 En general, ¿cómo está la salud mental o emocional

del adulto 2?

J13 ¿Qué edad tiene el adulto 2?

Excelente
Edad en años

Muy buena

J14 ¿Dónde nació el adulto 2?

Buena

En los Estados Unidos ➔ PASE a la pregunta J16

Regular

Fuera de los Estados Unidos

Deficiente

J15 ¿Cuándo vino el adulto 2 a vivir a los Estados Unidos?

J20 ¿Tuvo trabajo el adulto 2 por lo menos 50 semanas de

las últimas 52 semanas?

Año

Sí
No
J16 ¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto que ha

K. Información del Hogar

completado el adulto 2?
Grado 8 o menos

K1

Grado 9 al 12; sin diploma
Completó secundaria o GED

¿Cuántas personas viven o se quedan en esta
dirección?Incluya a todas las personas que usualmente
viven o se quedan en esta dirección. NO incluya a personas
que están viviendo en otro lugar desde hace más de dos
meses, como estudiantes universitarios que viven afuera o
personas de las Fuerzas Armadas en despliegue.

Completó un programa de escuela vocacional,
comercial o de negocios
Cantidad de personas

Algunos créditos universitarios, pero sin título
Título asociado universitario (AA, AS)

K2

Título de licenciatura universitaria (BA, BS, AB)
Título de maestría (MA, MS, MSW, MBA)
Título de doctorado (PhD, EdD) o título profesional
(MD, DDS, DVM, JD)

¿Cuántas de estas personas en su hogar son miembros
de su familia? Familia se define como cualquier persona
que tenga parentesco con este niño por consanguinidad,
matrimonio, adopción o por el programa de cuidado
Foster del gobierno.

Cantidad de personas

NSCH-S-T3

18

§;.]E¤

26136028

K3 Ingresos EN EL ÚLTIMO AÑO CALENDARIO

K4

(del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015)
Marque (X) la casilla "Sí" para los tipos de ingresos
recibidos por la familia y dé la mejor aproximación de la
CANTIDAD TOTAL EN EL ÚLTIMO AÑO CALENDARIO.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
a. ¿Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos o
propinas de todos los empleos?
Sí C

La siguiente pregunta es sobre sus ingresos y es
muy importante. Piense en el total de ingreso familiar
combinado EN EL ÚLTIMO AÑO CALENDARIO de
todos los miembros de la familia. ¿Cuál es la
cantidad antes de impuestos? Incluya dinero del trabajo,
pensión para hijos menores, seguro social, ingresos por
jubilación, pagos por desempleo, asistencia pública y
demás. También, incluya ingresos de intereses, dividendos,
ingresos netos por negocios, actividades agrícolas o
alquileres y cualquier otro dinero recibido como ingreso.

No

$

$

Cantidad Total

Cantidad Total

b. ¿Ingreso de empleo por cuenta propia en su negocio
no agrícola o finca comercial, ya sea como propietario
único o en sociedad?
Sí C

No

$

Cantidad Total

c. ¿Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas, ingreso
por derechos de autor, o ingreso por herencias y
fideicomisos?
Sí C

No

$

Cantidad Total

d. ¿Seguro Social o retiro para personal de ferrocarriles;
pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos o pensión por incapacidad?
Sí C

No

$

Cantidad Total

e. ¿Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplemental Security Income, SSI); cualquier asistencia
pública o pagos de asistencia social del estado o la
oficina de asistencia social local?
Sí C

No

$

Cantidad Total

f. ¿Alguna otra fuente de ingreso recibido regularmente,
tal como pagos de la Administración de Veteranos
(Veterans Administration, VA), compensación por
desempleo, pensión para hijos menores o pensión
alimenticia?
Sí C

$

No

Cantidad Total

NSCH-S-T3

19

§;.]=¤

26136010

Instrucciones de envío postal
Gracias por su participación.
En nombre del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., queremos agradecerle
por su esfuerzo y el tiempo que dedicó para compartir esta información sobre su hogar y los niños
que incluye.
Sus respuestas son importantes y facilitarán que investigadores, personas encargadas de formular
políticas públicas y defensores de familia comprendan mejor las necesidades en materia de salud y
atención médica de los niños de nuestra población diversa.
Coloque el cuestionario completado en el sobre con franqueo pagado. Si el sobre se ha
extraviado, envíe el cuestionario por correo a:
U.S. Census Bureau
ATTN: DCB 60-A
1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132-0001
También puede llamar al 1-800-845-8241 para solicitar un sobre de reemplazo.

Se calcula que el tiempo promedio necesario para recopilar esta información es de 30 minutos por respuesta, que
incluye el tiempo para revisar las instrucciones, buscar las fuentes de datos existentes, reunir y controlar los datos
necesarios, y completar y revisar la recopilación de la información. Para realizar comentarios sobre este cálculo o
sobre cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir el tiempo,
escriba a: Paperwork Project 0607-0990, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, Room 8H590, Washington, DC
20233. Puede enviar sus comentarios por correo electrónico a [email protected]; escriba como asunto
"Paperwork Project 0607-0990."

NSCH-S-T3

20

§;.]+¤