Respondents Individuals/Households - Elderly 60+

OMB Control Number: 0584-xxxx

Expiration Date: xx/xx/xxxx

Attachment D.5.a Formulario de Examen de Entrevista – Español

Evaluación de Acceso Senior SNAP Hoja de información de la entrevista

¡Gracias por participar en la encuesta! Para ayudarnos a conocer más acerca suyo para nuestra investigación, complete la siguiente información. Solo el equipo de estudio verá esta información y el formulario se mantendrá en privado, con excepción de lo requerido por ley.

Código postal: _______________________

Edad: 60-64 Veterano: Sí

65 – 69 No

70 - 74

75 - 79

Más de 80

Sexo: Hombre Mi imagen de mí mismo es: Lesbiana o gay

Mujer Heterosexual, no gay

Transgénero Bisexual

No registrado: ______________ Algo distinto

Prefiero no responder No sabe

Prefiero no responder

Etnia: Hispano o Latino

No Hispánico ni Latino

Raza (marque todos los que correspondan): Indoamericano o nativo de Alaska

Asiático

Negro o afroamericano

Nativo de Hawai u otro isleño del Pacífico

Blanco o Caucásico

Prefiero no responder

Nivel educativo superior: 8to grado o menos

Graduado de escuela secundaria

Diploma de escuela secundaria o GED

Diplomado

Licenciatura o equivalente

Alguna Escuela de posgrado

Licenciado

Uso de Internet (marque todo lo que corresponda):

En mi computadora local

En mi teléfono celular

En la biblioteca/ otro sitio de la comunidad

En la computadora de un amigo o familiar

Rara vez o nunca

Otros (especificar):

Discapacidad*:

Sí, tengo una discapacidad

No, en este momento no tengo una discapacida

Prefiero no responder

*Se considera que usted tiene una discapacidad si usted tiene un impedimento físico o mental o una condición médica que limita sustancialmente alguna actividad importante de la vida, o si usted tiene un historial o registro de tal impedimento, o condición médica.

Ingreso mensual de la casa**: Menos de $1,000

$1,001 – 1,500

$1501 – 1,999

$2,000 - 2,999

$3,000 o más

Número de personas en la casa**: ____________

**La casa es de las personas que viven juntas, compran alimentos como grupo y preparan comidas como un grupo.

De conformidad con la Ley de reducción del papeleo de 1995 (Paperwork Reduction Act), ninguna persona está obligada a responder a una recopilación de datos a menos que muestre un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB en inglés). El número de control válido para esta recopilación de datos es 0584-xxxx. Se calcula que el tiempo necesario para completar esta recopilación de datos es un promedio de 6 minutos, incluyendo el tiempo requerido para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recolectar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de datos. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Policy Support, 3101 Park Center Drive, Room 1014, Alexandria, VA 22302 ATTN: PRA (0584-xxxx*).  Do not return the completed form to this address.