30-month Follow-up Survey for Z-CAN patients who completed the 18-month Follow-up Survey

Attachment H-2. Online follow-up survey for Z-CAN patients (30-month survey version a – for respondents to the 18-month survey) – English and Spanish¹

Form Approved

OMB Number: 0920-XXXX

Expiration Date: XX-XX-XXXX

Public Reporting of this collection of information is estimated to average 10 minutes per response, including the time for reviewing instructions and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a current valid OMB number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, GA, 30033; ATTN: PRA (0920-XXXX).

The information you are being asked to provide is authorized to be collected under Section 301 of The Public Health Service Act (42 USC 241). Providing this information is voluntary. CDC will use this information to learn about your satisfaction with the Z-CAN program. You can still receive eligible services at a Z-CAN clinic at no cost if you choose not to provide any or part of the information. The information you give us will be kept private and will be protected under the Privacy Act (System of Records Notice 09-20-0136).

Welcome! The purpose of this survey is to learn about your satisfaction with the Z-CAN program. There are no right or wrong answers and participation is voluntary. As a thank you for participating in this survey, you will receive a gift card worth $5 for your time. The survey should take approximately 10 minutes to complete. All information will be kept private. Thank you!

Section No.	Spanish No.	Question	Coding	Skip to No.
SectionA		Background/Pregnancy Information
A.1	2	What is your current relationship status?	Single/never married 1 Partner (not cohabiting) 2 Cohabiting (not married) 3 Married 4 Separated/Divorced 5 Widowed 6
		¿Cuál es su estado civil? ¿Cuál es su estado de relación de pareja?	Soltera/Nunca me he casado Con pareja (no conviviendo) Conviviendo (no casada) Casada Separada/Divorciada Viuda
A.2	3	During the past 6 months, have you had trouble paying for any of the following? (check all that apply)	Transportation 1 Housing 2 Medical care or medicine 3 Food 4 None of the above 5
		Durante los últimos 6 meses, indique si ha tenido dificultad en pagar alguno de los siguientes (Selecciona TODAS las que aplique):	Transportación Hospedaje Cuidado médico o medicinas Comida Ninguna de las anteriores
A.3 *	4	What kind of health insurance do you have?	Public (e.g., Medicaid/Mi Salud) 1 Private 2 Tricare/military 3 None 4 Other (specify)___________________ 5
		¿Qué tipo de plan médico tiene?	Público (ej., Medicaid/Mi Salud) Privado Tricare/militar Ninguno Otros (especifique):
A.4 *	5	During the past 6 months, did you see a healthcare provider for any service?	No 1 Yes 2	1  A.10
		Durante los últimos 6 meses, ¿tuvo cita con algún proveedor de servicios médicos?	No Sí
A.5 *	6	During the past 6 months, did you see the same healthcare provider that provided your Z-CAN services?	No 1 Yes 2	1  A.7
		Durante los últimos 6 meses, ¿tuvo cita con el mismo proveedor de atención médica que le proporcionó los servicios de Z-CAN?	No Sí
A.6 *	7	During the past 6 months, what services did you see this provider for? (select all that apply)	Birth control 1 Check-up or test related to using birth control 2 STD test or treatment 3 Pregnancy test 4 Pregnancy care 5 Other health care needs 6
		Durante los últimos 6 meses, ¿para qué servicios consultó con este proveedor? (Selecciona TODAS las que aplique)	Anticonceptivos Chequeo o prueba relacionada con el uso de anticonceptivos Prueba o tratamiento de ETS Prueba de embarazo Cuidado del embarazo Otros tipos de atención médica
A.7 *	8	During the past 6 months, did you see a healthcare provider other than the one that provided your Z-CAN services?	No 1 Yes 2	1  A.11
		Durante los últimos 6 meses, ¿tuvo cita con un proveedor de atención médica distinto del que le proporcionó sus servicios de Z-CAN?	No Sí
A.8 *	9	During the past 6 months, what services did you see this provider for? (select all that apply)	Birth control 1 Check-up or test related to using birth control 2 STD test or treatment 3 Pregnancy test 4 Pregnancy care 5 Other health care needs 6
		Durante los últimos 6 meses, ¿para qué servicios tuvo cita con ese otro proveedor? (Selecciona TODAS las que aplique)	Anticonceptivos Chequeo o prueba relacionada con el uso de anticonceptivos Prueba o tratamiento de ETS Prueba de embarazo Cuidado del embarazo Otros tipos de atención médica
A.9 *	10	Where did you receive these services? (select all that apply)	Private provider 1 Community health clinic 2 University clinic…………………………..3 Other (specify): ____________……..…4	1-4  A.11
		¿Dónde recibió estos servicios? (Selecciona TODAS las que aplique)	Proveedor privado Clínica de salud comunitaria Clínica universitaria Otros (especifique):
A.10 *	11	Why did you not see a healthcare provider in the past 6 months? (select all that apply)	I have not needed birth control or other health care services 1 I could not find a provider who would see me 2 I could not afford to pay for a visit 3 I had privacy/confidentiality concerns 4 I could not take time off from work 5 Other ___________________ 6
		¿Por qué no tuvo cita con un proveedor de servicios médicos en los últimos 6 meses? (Selecciona TODAS las que aplique)	No he necesitado servicios anticonceptivos u otros servicios de atención médica No pude encontrar un proveedor que me atendiera No podía pagar una visita Estaba preocupada por la privacidad/ confidencialidad No podía tomar tiempo libre del trabajo 5 Otro 6
A.11	12	Do you want to prevent pregnancy now?	No 1 Yes 2	1A.13
		¿Quiere usted prevenir un embarazo hoy día?	No Sí
A.12	13	What is the main reason you want to prevent pregnancy now? (Select one)	I cannot afford to have a baby (or another baby) now 1 I don’t want to have a baby now 2 I don’t want to get pregnant now because I am worried about Zika virus 3 Other___________________ 4
		¿Cuál es la razón principal por la que desea prevenir un embarazo en estos momentos? (Selecciona una).	No puedo con el costo de tener un bebé (u otro bebé) ahora mismo No quiero tener un bebé ahora No quiero quedar embarazada porque me preocupa el Virus del Zika Otros (especifique, por favor):
A.13	14	In the past 12 months, have you been pregnant?	No 1 Yes 2 Don’t know 3	1A.19 3A.19
		En los últimos 12 meses, ¿ha estado embarazada?	No Sí No lo sé
A.14	15	How many times in the past 12 months have you been pregnant?	____ times
		¿Cuántas veces en los últimos 12 meses ha estado embarazada?
A.15	16	Are you pregnant right now?	No 1 Yes 2 Don’t know 3
		Actualmente, ¿está embarazada?	No Sí No lo sé
		The next few questions ask about pregnancies you have had in the past 12 months. If you were pregnant more than once in the past 12 months, please respond about your most recent pregnancy. Las próximas preguntas serán sobre embarazos que usted haya tenido en los últimos 12 meses. Si estuvo embarazada más de una vez en dicho periodo, por favor responda, entonces, sobre su embarazo más reciente.
A.16	17	Thinking back to just before you got pregnant, how did you feel about becoming pregnant?	I wanted to be pregnant later 1 I wanted to be pregnant sooner 2 I wanted to be pregnant then 3 I didn’t want to be pregnant then or at any time in the future 4 I wasn’t sure what I wanted 5
		Pensando en el pasado, justo antes de su embarazo, ¿cómo se sintió al quedar embarazada?	Quiero quedar embarazada pero en el futuro. Quería quedar embarazada desde antes. Quiero quedar embarazada en estos momentos. No quiero quedar embarazada ni en estos momentos, ni en el futuro. No estoy segura si quería estar embarazada.
A.17	18	When you got pregnant, were you or your husband or partner doing anything to keep from getting pregnant? Some things people do to keep from getting pregnant include using birth control pills, implants, condoms, withdrawal, or natural family planning.	No 1 Yes 2	1A.19
		Cuando quedó embarazada, ¿usted o su pareja estaban haciendo algo para evitar un embarazo? Algunas de las cosas que la gente comúnmente hace para evitar embarazos incluyen: el uso de pastillas anticonceptivas (píldora), implantes, condones, técnica de la retirada (eyacular fuera), o planificación natural familiar (ej., método del ritmo).	No Sí
A.18	19	What method of birth control were you using when you got pregnant? Check ALL that apply	IUD (Mirena, ParaGard, Liletta, or Skyla ) 1 Contraceptive implant (Nexplanon) 2 Shots or injections (Depo-Provera) 3 Birth control pills 4 Contraceptive patch (Xulane) or vaginal ring (NuvaRing) 5 Condoms 6 Natural family planning (including rhythm method) 7 Withdrawal (pulling out) 8 Other______________________ 9
		¿Qué método de control de natalidad usaba cuando quedó embarazada? Selecciona TODAS las que aplique.	DIU (Mirena, ParaGard, Liletta, o Skyla) Implante contraceptivo (Nexplanon) Inyección (DepoProvera) Pastillas anticonceptivas (Píldoras) Parcho contraceptivo (Xulane) o anillo vaginal (Nuvaring) Condones Planificación natural familiar (incluyendo el método del ritmo) Técnica de retirada (eyacular fuera) Otros (especifique, por favor):
A.19	20	In the next 6 months, how would you feel if you got pregnant?	Very upset 1 Somewhat upset 2 Indifferent or don’t care 3 Somewhat pleased 4 Very pleased 5 Don’t know 6
		¿Cómo se sentiría si quedase embarazada en los próximos 6 meses?	Muy molesta Algo molesta Indiferente o no me molestaría Algo satisfecha Muy satisfecha No lo sé
Section B		Current Contraceptive Use
		The next questions ask about birth control methods you are using now. Las próximas preguntas van dirigidas a los métodos de control de natalidad que usted está usando actualmente.
B.1	21	Are you using any of these methods of birth control now? (Select one) Note-survey will skip to appropriate ‘current’ section for methods marked ‘yes’	Hormonal IUD (Mirena, Skyla, Liletta) No 1 Yes 2 Copper IUD (ParaGard) No 1 Yes 2 Implant (Nexplanon) No 1 Yes 2 Contraceptive shot (DepoProvera) No 1 Yes 2 Birth control pills No 1 Yes 2 Contraceptive ring (Nuvaring) No 1 Yes 2 Contraceptive patch (Xulane) No 1 Yes 2 None of these methods No 1 Yes 2	2Section C (LNG-IUD current) 2Section D (Cu-IUD current) 2Section E (Implant current) 2Section F (Depo current) 2Section G (Pills current) 2Section H (Ring current) 2Section I (Patch current) 2Section J (Past use)
		¿Está usted utilizando alguno de estos métodos de control de natalidad actualmente? (Selecciona una).	DIU hormonal (Mirena, Skyla, Liletta) No 1 Sí 2 DIU de cobre (ParaGard) No 1 Sí 2 Implante (Nexplanon) No 1 Sí 2 Inyección contraceptiva (DepoProvera) No 1 Sí 2 Pastillas anticonceptivas (píldora) No 1 Sí 2 Anillo contraceptivo (Nuvaring) No 1 Sí 2 Parcho contraceptivo (Xulane) No 1 Sí 2 Ninguno de estos métodos No 1 Sí 2
Section C		Current Hormonal IUD Use
C.1	22	When did you start using the hormonal IUD (Mirena, Skyla, Liletta)?	MM / YYYY
		¿Cuándo comenzó a utilizar el DIU hormonal? (Mirena, Skyla, Liletta).
C.2	23	In the past 12 months, how satisfied have you been with your hormonal IUD?	Very satisfied 1 Somewhat satisfied 2 Not satisfied 3	1C.4
		En los últimos 12 meses, ¿cuán satisfecha ha estado con su DIU hormonal?	Muy satisfecha Algo satisfecha Insatisfecha
C.3	24	What are the main reasons you have not been very satisfied with your hormonal IUD? (check all that apply)	I experienced bleeding changes 1 I experienced side effects 2 It caused me pain 3 My partner does not want me to use it 4 I want to get pregnant 5 I do not believe it is effective for birth control 6 Other reason (specify): ­­____ 7
		¿Cuáles son las razones principales por la cual no estuvo muy satisfecha con su DIU hormonal? (Selecciona TODAS las que aplique).	Experimenté cambios en el sangrado Experimenté efectos secundarios Me causó dolor Mi pareja no quiere que lo use Quiero quedar embarazada No creo que sea un método anticonceptivo confiable Otra razón (especifique, por favor):
C.4	25	In the past 12 months, did your hormonal IUD ever completely fall out?	No 1 Yes 2	2C.10
		En los últimos 12 meses, ¿en algún momento se desprendió completamente de su cuerpo su DIU hormonal?	No Sí
C.5	26	In the past 12 months, was your hormonal IUD removed?	No 1 Yes 2	1C.13
		En los últimos 12 meses, ¿le han removido su DIU hormonal?	No Sí
C.6 *	27	Did a Z-CAN provider remove your hormonal IUD?	No 1 Yes 2 I don’t know 3	1, 3C.9
		¿Algún proveedor de Z-CAN le quitó el DIU hormonal?	No Sí No lo sé
C.7	28	Often during a visit, you may be charged for multiple services; we are interested specifically in whether you paid to have your IUD removed. Did you pay a provider to have your IUD removed?	No 1 Yes 2 I don’t know 3	1, 3C.9
		A menudo durante una visita, se le cobra a la paciente por varios servicios; estamos interesados en saber específicamente, si usted pagó para que le quitaran el IUD. ¿Usted le pagó a un proveedor por removerse el DIU?	No Sí No lo sé 3
C.7.1		You should not have been asked to pay for your IUD removal. If you were asked to pay for a Z-CAN service, you may contact the Z-CAN program at: [email protected]
		No le debieron pedir que pagara por remover su DIU. De haberle pedido pagar por algun servicio de Z-CAN, puede contactar al programa de Z-CAN al: [email protected]
C.8 *	29	Did you receive any other health care services at the same visit as when you had your IUD removed? (check all that apply)	Yes, birth control 1 Yes, a check-up or test related to using birth control 2 Yes, STD test or treatment 3 Yes, pregnancy test 4 Yes, pregnancy care 5 Yes, other health care needs 6 No 7
		¿Recibió usted otros servicios de atención médica en la misma cita en que le quitaron el DIU? (Selecciona TODAS las que aplique).	Sí, anticonceptivos Sí, un chequeo o una prueba relacionada con el uso de anticonceptivos Sí, prueba o tratamiento de ETS Sí, prueba de embarazo Sí, el cuidado del embarazo Sí, otros tipos de atención médica No
C.9	30	Why did you have your hormonal IUD removed? (check all that apply)	It was in the wrong place 1 It was falling out 2 I had an infection (e.g. chlamydia, gonorrhea, pelvic inflammatory disease (PID)) ..3 I experienced bleeding changes…...…..4 I experienced side effects……………….5 It caused me pain 6 I wanted to get pregnant………………...7 Other____________________ 8
		¿Por qué le removieron su DIU hormonal? (Selecciona TODAS las que aplique)	Estaba en el lugar erróneo 1 Se estaba cayendo 2 Tuve una infección (ej., clamidia, gonorrea, Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)) ..3 Experimenté cambios en el sangrado ..4 Experimenté efectos secundarios……..5 Me causó dolor 6 Quería quedar embarazada……….…...7 Otro (especifique, por favor): 8
C.10	31	When did you have a new hormonal IUD inserted?	MM / YYYY
		¿Cuándo le insertaron su nuevo DIU hormonal?
C.11 *	32	Since having your new hormonal IUD inserted, did you want to have it removed (for any reason)?	Yes 1 No 2	2Section J (Past contraceptive use)
		Desde que le insertaron su nuevo DIU hormonal, ¿ha querido quitárselo (por alguna razón)?	Sí 1 No 2
C.12 *	33	What is the main reason why you did not have your hormonal IUD removed? (Select one).	I decided on my own to keep my IUD 1 I talked with my provider and decided to keep my IUD 2 I could not find a provider to remove my IUD 3 It cost too much 4 I moved within Puerto Rico……………. 5 I moved out of Puerto Rico……………. 6 Other reason (specify)__________ 7	Section J (Past contraceptive use)
		¿Cuál es la razón principal por la qué no se quitó su DIU hormonal? (Selecciona una).	Decidí por mi cuenta quedarme con mi DIU 1 Hablé con mi proveedor y decidí dejarme puesto mi DIU 2 No pude encontrar un proveedor para quitarme mi DIU 3 Cuesta muy caro 4 Me mudé, pero en Puerto Rico 5 Me mudé, fuera de Puerto Rico 6 Otra razón (especifique) 7
C.13 *	34	During the past 12 months, did you want to have your hormonal IUD removed (for any reason)?	Yes 1 No 2	2Section J (Past contraceptive use)
		Durante los últimos 12 meses, ¿ha querido que le quiten su DIU hormonal (por alguna razón)?	Sí 1 No 2
C.14 *	35	What is the main reason why you did not have your hormonal IUD removed? (Select one).	I decided on my own to keep my IUD 1 I talked with my provider and decided to keep my IUD 2 I could not find a provider to remove my IUD 3 It cost too much 4 I moved within Puerto Rico……………. 5 I moved out of Puerto Rico……………. 6 Other reason (specify)__________ 7	Section J (Past contraceptive use)
		¿Cuál es la razón principal por la qué no se quitó su DIU hormonal? (Selecciona una).	Decidí por mi cuenta quedarme con mi DIU 1 Hablé con mi proveedor y decidí dejarme puesto mi DIU 2 No pude encontrar un proveedor para quitarme mi DIU 3 Cuesta muy caro 4 Me mudé, pero en Puerto Rico 5 Me mudé, fuera de Puerto Rico 6 Otra razón (especifique) 7
Section D		Current Copper IUD Use
D.1	36	When did you start using the copper IUD (ParaGard)?	MM / YYYY
		¿Cuándo comenzó a utilizar el DIU de cobre (ParaGard)?
D.2	37	In the past 12 months, how satisfied have you been with your copper IUD?	Very satisfied 1 Somewhat satisfied 2 Not satisfied 3	1D.4
		En los últimos 12 meses, ¿cuán satisfecha ha estado con su DIU de cobre?	Muy satisfecha Algo satisfecha Insatisfecha
D.3	38	What are the main reasons you have not been very satisfied with your copper IUD? (check all that apply)	I experienced bleeding changes 1 I experienced side effects 2 It caused me pain 3 My partner does not want me to use it 4 I want to get pregnant 5 I do not believe it is effective for birth control 6 Other reason (specify): ­­____ 7
		¿Cuáles son las razones principales por la cual no estuvo muy satisfecha con su DIU de cobre? (Selecciona TODAS las que aplique).	Experimenté cambios en el sangrado Experimenté efectos secundarios Me causó dolor Mi pareja no quiere que lo use Quiero quedar embarazada No creo que sea un método anticonceptivo confinable Otra razón (especifique, por favor):
D.4	39	In the past 12 months, did your copper IUD ever completely fall out?	No 1 Yes 2	2D.10
		En los últimos 12 meses, ¿en algún momento se desprendió completamente de su cuerpo su DIU de cobre?	No Sí
D.5	40	In the past 12 months, was your copper IUD removed?	No 1 Yes 2	1D.13
		En los últimos 12 meses, ¿le han removido su DIU de cobre?	No Sí
D.6 *	41	Did a Z-CAN provider remove your copper IUD?	No 1 Yes 2 I don’t know 3	1, 3D.9
		¿Algún proveedor de Z-CAN le quitó su DIU de cobre?	No 1 Sí 2 No lo sé 3
D.7	42	Often during a visit, you may be charged for multiple services; we are interested specifically in whether you paid to have your IUD removed. Did you pay a provider to have your IUD removed?	No 1 Yes 2 I don’t know 3	1, 3D.9
		A menudo durante una visita, se le cobra a la paciente por varios servicios; estamos interesados en saber específicamente, si usted pagó para que le quitaran el IUD. ¿Usted le pagó a un proveedor por removerse el DIU?	No 1 Sí 2 No lo sé 3
D.7.1		You should not have been asked to pay for your IUD removal. If you were asked to pay for a Z-CAN service, you may contact the Z-CAN program at: [email protected]
		No le debieron pedir que pagara por remover su DIU. De haberle pedido pagar por algun servicio de Z-CAN, puede contactar al programa de Z-CAN al: [email protected]
D.8 *	43	Did you receive any other health care services at the same visit as when you had your IUD removed? (check all that apply)	Yes, birth control 1 Yes, a check-up or test related to using birth control 2 Yes, STD test or treatment 3 Yes, pregnancy test 4 Yes, pregnancy care 5 Yes, other health care needs 6 No 7
		¿Recibió usted otros servicios de atención médica en la misma visita en que le quitaron el DIU? (Selecciona TODAS las que aplique).	Sí, anticonceptivos 1 Sí, un chequeo o una prueba relacionada con el uso de anticonceptivos 2 Sí, prueba o tratamiento de ETS 3 Sí, prueba de embarazo 4 Sí, el cuidado del embarazo 5 Sí, otros tipos de atención médica 6 No 7
D.9	44	Why did you have your copper IUD removed? (check all that apply)	It was in the wrong place 1 It was falling out 2 I had an infection (e.g. chlamydia, gonorrhea, pelvic inflammatory disease (PID)) 3 I experienced bleeding changes …...….4 I experienced side effects……………….5 It caused me pain……...……………...…6 I wanted to get pregnant………………..7 Other____________________ 8
		¿Por qué le removieron su DIU de cobre? (Selecciona TODAS las que aplique).	Estaba en el lugar erróneo 1 Se estaba cayendo 2 Tuve una infección (ej., clamidia, gonorrea, Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)) 3 Experimenté cambios en el sangrado 4 Experimenté efectos secundarios 5 Me causó dolor 6 Quería quedar embarazada 7 Otra razón (especifique, por favor): 8
D.10	45	When did you have a new copper IUD inserted?	MM / YYYY
		¿Cuándo le insertaron su nuevo DIU de cobre?
D.11 *	46	Since having your new copper IUD inserted, did you want to have it removed (for any reason)?	Yes 1 No 2	2Section J (Past use)
		Desde que le insertaron su nuevo DIU de cobre, ¿ha querido quitárselo (por alguna razón)?	Sí 1 No 2
D.12 *	47	What is the main reason why you did not have your copper IUD removed? (Select one).	I decided on my own to keep my IUD 1 I talked with my provider and decided to keep my IUD 2 I could not find a provider to remove my IUD 3 It cost too much 4 I moved within Puerto Rico……………. 5 I moved out of Puerto Rico……………. 6 Other reason (specify)__________ 7	Section J (Past use)
		¿Cuál es la razón principal por la qué no se le quitó el DIU de cobre? (Selecciona una).	Decidí por mi cuenta quedarme con mi DIU 1 Hablé con mi proveedor y decidí dejarme puesto mi DIU 2 No pude encontrar un proveedor para quitarme mi DIU 3 Cuesta muy caro 4 Me mudé, pero en Puerto Rico 5 Me mudé, fuera de Puerto Rico 6 Otra razón (especifique) 7
D.13 *	48	During the past 12 months, did you want to have your copper IUD removed (for any reason)?	Yes 1 No 2	2Section J (Past use)
		Durante los últimos 12 meses, ¿ha querido que le quiten su DIU de cobre (por alguna razón)?	Sí 1 No 2
D.14 *	49	What is the main reason why you did not have your copper IUD removed? (Select one).	I decided on my own to keep my IUD 1 I talked with my provider and decided to keep my IUD 2 I could not find a provider to remove my IUD 3 It cost too much 4 I moved within Puerto Rico……………. 5 I moved out of Puerto Rico……………. 6 Other reason (specify)__________ 7	Section J (Past use
		¿Cuál es la razón principal por la qué no se le quitó el DIU de cobre? (Selecciona una).	Decidí por mi cuenta quedarme con mi DIU 1 Hablé con mi proveedor y decidí dejarme puesto mi DIU 2 No pude encontrar un proveedor para quitarme mi DIU 3 Cuesta muy caro 4 Me mudé, pero en Puerto Rico 5 Me mudé, fuera de Puerto Rico 6 Otra razón (especifique) 7
Section E		Current Implant Use
E.1	50	When did you start using the implant (Nexplanon)?	MM / YYYY
		¿Cuándo comenzó a utilizar el implante contraceptivo (Nexplanon)?
E.2	51	In the past 12 months, how satisfied have you been with your implant?	Very satisfied 1 Somewhat satisfied 2 Not satisfied 3	1E.4
		En los últimos 12 meses, ¿cuán satisfecha ha estado con su implante contraceptivo?	Muy satisfecha Algo satisfecha Insatisfecha
E.3	52	What are the main reasons you have not been very satisfied with your implant? (check all that apply)	I experienced bleeding changes 1 I experienced side effects 2 It caused me pain 3 My partner does not want me to use it 4 I want to get pregnant 5 I do not believe it is effective for birth control 6 Other reason (specify): ­­____ 7
		¿Cuáles son las razones principales por la cual no estuvo muy satisfecha con su implante contraceptivo? (Selecciona TODAS las que aplique).	Experimenté cambios en el sangrado Experimenté efectos secundarios Me causó dolor Mi pareja no quiere que lo use Quiero quedar embarazada No creo que sea un método anticonceptivo confiable Otra razón (especifique, por favor):
E.4 *	53	During the past 12 months, did you want to have your implant removed (for any reason)?	Yes 1 No 2	2Section J (Past use)
		Durante los últimos 12 meses, ¿ha querido que le quiten el implante (por alguna razón)?	Sí No
E.5 *	54	What is the main reason why you did not have your implant removed? (Select one).	I decided on my own to keep my implant 1 I talked with my provider and decided to keep my implant 2 I could not find a provider to remove my implant 3 It cost too much 4 I moved within Puerto Rico……………. 5 I moved out of Puerto Rico……………. 6 Other reason (specify)_________ 7	Section J (Past use)
		¿Cuál es la razón principal por la qué no le quitaron el implante? (Selecciona una).	Decidí por mi cuenta quedarme con mi implante 1 Hablé con mi proveedor y decidí dejarme puesto mi implante 2 No pude encontrar un proveedor para quitarme mi implante 3 Cuesta muy caro 4 Me mudé, pero en Puerto Rico 5 Me mudé, fuera de Puerto Rico 6 Otra razón (especifique) 7
Section F		Current Shot Use
F.1	55	When did you start using the contraceptive shot (Depo Provera)?	MM / YYYY
		¿Cuándo comenzó a utilizar la inyección contraceptiva (DepoProvera)?
F.2	56	What was the date of your most recent shot?	MM / YYYY
		¿Cuál es la fecha de su última inyección contraceptiva?
F.3	57	In the past 12 months, how satisfied have you been with the contraceptive shot?	Very satisfied 1 Somewhat satisfied 2 Not satisfied 3	1Section J (Past use)
		En los últimos 12 meses, ¿cuán satisfecha ha estado con su inyección contraceptiva?	Muy satisfecha Algo satisfecha Insatisfecha
F.4	58	What are the main reasons you have not been very satisfied with contraceptive shot? (check all that apply)	It is not convenient for me 1 I experienced bleeding changes 2 I experienced side effects 3 It caused me pain 4 It was too expensive for me 5 My partner does not want me to use it 6 I want to get pregnant 7 I do not believe it is effective for birth control 8 Other reason (specify): ­­____ 9	Section J (Past use)
		¿Cuáles son las razones principales por la cual no estuvo muy satisfecha con su inyección contraceptiva? (Selecciona TODAS las que aplique)	No me es conveniente Experimenté cambios en el sangrado Experimenté efectos secundarios Me causó dolor Era demasiado caro para mí Mi pareja no quiere que lo use Quiero quedar embarazada No creo que sea un método anticonceptivo confiable Otra razón (especifique, por favor):
Section G		Current Pill Use
G.1	59	When did you start using the birth control pill?	MM / YYYY
		¿Cuándo comenzó a utilizar pastillas anticonceptivas?
G.2	60	In the past 12 months, how satisfied have you been with using the birth control pill?	Very satisfied 1 Somewhat satisfied 2 Not satisfied 3	1 G.4
		En los últimos 12 meses, ¿cuán satisfecha ha estado con las pastillas anticonceptivas?	Muy satisfecha 1 Algo satisfecha 2 Insatisfecha 3
G.3	61	What are the main reasons you have not been very satisfied using the birth control pill? (check all that apply)	It is not convenient for me 1 I experienced bleeding changes 2 I experienced side effects 3 It caused me pain 4 It was too expensive for me 5 My partner does not want me to use it 6 I want to get pregnant 7 I do not believe it is effective for birth control 8 Other reason (specify): ­­____ 9
		¿Cuáles son las razones principales por la cual no estuvo muy satisfecha con las pastillas anticonceptivas? (Selecciona TODAS las que aplique).	No me es conveniente 1 Experimenté cambios en el sangrado 2 Experimenté efectos secundarios 3 Me causó dolor 4 Era demasiado caro para mí 5 Mi pareja no quiere que lo use 6 Quiero quedar embarazada 7 No creo que sea un método anticonceptivo confinable 8 Otra razón (especifique, por favor): 9
G.4	62	The last time that you got birth control pills, how many packs of pills did you receive?	1 pack 1 2 packs 2 3 packs 3 4-6 packs 4 7-9 packs 5 10-12 packs 6 13 or more packs 7
		La última vez que obtuvo pastillas anticonceptivas o píldoras¿cuántos paquetes de pastillas anticonceptivas recibió?	1 paquete 1 2 paquetes 2 3 paquetes 3 De 4 a 6 paquetes 4 De 7 a 9 paquetes 5 De 10 a 12 paquetes 6 13 paquetes o mas 7
G.5	63	Since the Z-CAN program ended on September 30, 2017, how difficult has it been for you to get more pills when you need them?	Not difficult 1 Somewhat difficult 2 Very difficult 3	1Section J (Past use)
		Dado que el programa de Z-CAN finalizó el 30 septiembre de 2017, ¿cuán difícil se le hizo conseguir más pastillas cuando las necesitó?	Nada difícil 1 Algo difícil 2 Muy difícil 3
G.6	64	Why has it been difficult for you to get more pills when you needed them? Select all that apply	Difficulty finding a provider to get pills or a prescription for pills 1 Distance to a clinic or pharmacy 2 Hard to get to a clinic or pharmacy 3 Remembering to go to a clinic or pharmacy 4 Finding the time to go to a clinic or pharmacy 5 Pills were too expensive 6 I moved within Puerto Rico……………. 7 I moved out of Puerto Rico……………. 8 Other reason____________ 9	Section J (Past use)
		¿Por qué se le dificultó conseguir más pastillas cuando las necesitó? (Selecciona TODAS las que aplique).	Dificultad en encontrar un proveedor para obtener pastillas o la receta para las pastillas 1 Distancia de la clínica o farmacia 2 Dificultad para llegar a la clínica o a la farmacia 3 Recordar ir a la clínica o a la farmacia 4 Encontrar tiempo para ir a la clínica o a la farmacia 5 Las pastillas son demasiado caras 6 Me mudé, pero en Puerto Rico 7 Me mudé, fuera de Puerto Rico 8 Otra razón (especifique, por favor): 9
Section H		Current Ring Use
H.1	65	When did you start using the ring (Nuvaring)?	MM / YYYY
		¿Cuándo comenzó a utilizar el anillo (Nuvaring)?
H.2	66	In the past 12 months, how satisfied have you been with the ring?	Very satisfied 1 Somewhat satisfied 2 Not satisfied 3	1 H.4
		En los últimos 12 meses, ¿cuán satisfecha ha estado con el anillo?	Muy satisfecha Algo satisfecha Insatisfecha
H.3	67	What are the main reasons you have not been very satisfied with the ring? (check all that apply)	It is not convenient for me 1 I experienced bleeding changes 2 I experienced side effects 3 It caused me pain 4 It was too expensive for me 5 My partner does not want me to use it 6 I want to get pregnant 7 I do not believe it is effective for birth control 8 Other reason (specify): ­­____ 9
		¿Cuáles son las razones principales por la cual no estuvo muy satisfecha con su anillo? (Selecciona TODAS las que aplique).	No me es conveniente 1 Experimenté cambios en el sangrado 2 Experimenté efectos secundarios 3 Me causó dolor 4 Era demasiado caro para mí 5 Mi pareja no quiere que lo use 6 Quiero quedar embarazada 7 No creo que sea un método anticonceptivo confinable 8 Otra razón (especifique, por favor): 9
H.4	68	Since the Z-CAN program ended on September 30, 2017, how difficult has it been for you to get more rings when you need them?	Not difficult 1 Somewhat difficult 2 Very difficult 3	1 Section J (Past use)
		Dado que el programa de Z-CAN finalizó el 30 septiembre de 2017, ¿cuán difícil se le hizo conseguir más anillos cuando los necesitó?	Nada difícil 1 Algo difícil 2 Muy difícil 3
H.5	69	Why has it been difficult for you to get more rings when you needed them? Select all that apply	Difficulty finding a provider to get rings or a prescription for rings 1 Distance to a clinic or pharmacy 2 Hard to get to a clinic or pharmacy 3 Remembering to go to a clinic or pharmacy 4 Finding the time to go to a clinic or pharmacy 5 The ring is too expensive 6 I moved within Puerto Rico……………. 7 I moved out of Puerto Rico……………. 8 Other reason____________ 9	Section J (Past use)
		¿Por qué se le dificultó conseguir más anillos cuando las necesitó? (Selecciona TODAS las que aplique).	Dificultad en encontrar un proveedor para obtener anillos o la receta para los anillos 1 Distancia de la clínica o farmacia 2 Dificultad para llegar a la clínica o a la farmacia 3 Recordar ir a la clínica o a la farmacia 4 Encontrar tiempo para ir a la clínica o a la farmacia 5 El anillo es demasiado caro 6 Me mudé, pero en Puerto Rico 7 Me mudé, fuera de Puerto Rico 8 Otra razón (especifique, por favor): 9
Section I		Current Patch Use
I.1	70	When did you start using the patch?	MM / YYYY
		¿Cuándo comenzó a utilizar el parcho?
I.2	71	In the past 12 months, how satisfied have you been with the patch?	Very satisfied 1 Somewhat satisfied 2 Not satisfied 3	1 I.4
		En los últimos 12 meses, ¿cuán satisfecha ha estado con el parcho?	Muy satisfecha ………………………….1 Algo satisfecha ………………………….2 Insatisfecha …………………………….3
I.3	72	What are the main reasons you have not been very satisfied with the patch? (check all that apply)	It is not convenient for me 1 I experienced bleeding changes 2 I experienced side effects 3 It caused me pain 4 It was too expensive for me 5 My partner does not want me to use it 6 I want to get pregnant 7 I do not believe it is effective for birth control 8 Other reason (specify): ­­____ 9
		¿Cuáles son las razones principales por la cual no estuvo muy satisfecha con su parcho? (Selecciona TODAS las que aplique).	No me es conveniente 1 Experimenté cambios en el sangrado 2 Experimenté efectos secundarios 3 Me causó dolor 4 Era demasiado caro para mí 5 Mi pareja no quiere que lo use 6 Quiero quedar embarazada 7 No creo que sea un método anticonceptivo confinable 8 Otra razón (especifique, por favor) 9
I.4	73	Since the Z-CAN program ended on September 30, 2017, how hard has it been for you to get more patches when you need them?	Not difficult 1 Somewhat difficult 2 Very difficult 3	1 Section J (Past use)
		Dado que el programa de Z-CAN finalizó el 30 septiembre de 2017, ¿cuán difícil se le hizo conseguir más parchos cuando los necesitó?	Nada difícil 1 Algo difícil 2 Muy difícil 3
I.5	74	Why has it been difficult for you to get more patches when you needed them? Select all that apply	Difficulty finding a provider to get patches or a prescription for patches 1 Distance to a clinic or pharmacy 2 Hard to get to a clinic or pharmacy 3 Remembering to go to a clinic or pharmacy 4 Finding the time to go to a clinic or pharmacy 5 The patch is too expensive 6 I moved within Puerto Rico……………. 7 I moved out of Puerto Rico……………. 8 Other reason____________ 9	 Section J (Past use)
		¿Por qué se le hizo difícil conseguir parchos cuando los necesitó? (Selecciona TODAS las que aplique).	Dificultad en encontrar un proveedor para obtener parchos o la receta para los parchos 1 Distancia de la clínica o la farmacia 2 Dificultad en llegar a la clínica o a la farmacia 3 Recordar ir a la clínica o a la farmacia 4 Encontrar tiempo para ir a la clínica o a la farmacia 5 El parcho es muy caro para mí 6 Me mudé, pero en Puerto Rico 7 Me mudé, fuera de Puerto Rico 8 Otra razón (especifique, por favor): 9
Section J		Past Contraceptive Use
J.1	75	We’d like to know about birth control methods you stopped using in the past 12 months, even if you only used them for a short period of time. Did you use any of these methods of birth control during the past 12 months, but stopped using it? (select all that apply) Note- Survey will skip to section for each methods marked ‘yes’. After those sections are completed, will skip to ‘Condom’ section Note- if no to all methods, will skip to ‘Condom’ section.	Hormonal IUD (Mirena, Skyla, Liletta) No 1 Yes 2 Copper IUD (ParaGard) No 1 Yes 2 Implant (Nexplanon) No 1 Yes 2 Contraceptive shot (DepoProvera) No 1 Yes 2 Birth control pills No 1 Yes 2 Contraceptive ring (Nuvaring) No 1 Yes 2 Contraceptive patch (Xulane) No 1 Yes 2 None of these methods No 1 Yes 2	2Section K (LNG-IUD past) 2Section L (Cu-IUD past) 2Section M (Implant past) 2Section N (Depo past) 2Section O (Pills past) 2Section P (Ring past) 2Section Q (Patch past) 2Section R (Condom)
		Nos gustaría conocer los métodos de control de natalidad que dejó de utilizar en los últimos 12 meses, incluyendo aquellos usados por corto tiempo. ¿Ha usado alguno de los siguientes métodos de control de natalidad durante los pasados 12 meses, pero dejo de usarlo? (Selecciona TODAS las que aplique)	DIU hormonal (Mirena, Skyla, Liletta) No 1 Sí 2 DIU de cobre (ParaGard) No 1 Sí 2 Implante (Nexplanon) No 1 Sí 2 Inyección contraceptiva (DepoProvera) No 1 Sí 2 Pastillas anticonceptivas (Píldoras) No 1 Sí 2 Anillo contraceptivo (Nuvaring) No 1 Sí 2 Parcho contraceptivo (Xulane) No 1 Sí 2 Ninguno de estos métodos No 1 Sí 2
Section K		Past Hormonal IUD Use
K.1	76	When did you start using the hormonal IUD (Mirena, Skyla, Liletta)?	MM / YYYY
		¿Cuándo comenzó a utilizar el DIU hormonal?(Mirena, Skyla, Liletta)
K.2	77	In the past 12 months, how satisfied were you with your hormonal IUD (Mirena, Skyla, Liletta)?	Very satisfied 1 Somewhat satisfied 2 Not satisfied 3	1 K.4
		En los últimos 12 meses, ¿cuán satisfecha ha estado con su DIU hormonal (Mirena, Skyla, Liletta)?	Muy satisfecha Algo satisfecha Insatisfecha
K.3	78	What are the main reasons you were not very satisfied with your hormonal IUD? (check all that apply)	I experienced bleeding changes 1 I experienced side effects 2 It caused me pain 3 My partner did not want me to use it 4 I wanted to get pregnant 5 I do not believe it is effective for birth control 6 Other reason (specify): ­­__________ 7
		¿Cuáles son las razones principales por la cual no estuvo muy satisfecha con su DIU hormonal? (Selecciona TODAS las que aplique).	Experimenté cambios en el sangrado Experimenté efectos secundarios Me causó dolor Era demasiado caro para mí Mi pareja no quiere que lo use Quiero quedar embarazada No creo que sea un método anticonceptivo confinable Otra razón (especifique, por favor):
K.4	79	In the past 12 months, did your hormonal IUD ever completely fall out?	No 1 Yes 2	2next applicable section
		En los últimos 12 meses, su DIU hormonal ¿se desprendió completamente de su cuerpo en algún momento?	No Sí
K.5	80	In the past 12 months, was your hormonal IUD removed?	No 1 Yes 2
		En los últimos 12 meses, ¿le han removido su DIU hormonal?	No Sí
K.6 *	81	Did a Z-CAN provider remove your hormonal IUD?	No 1 Yes 2 I don’t know 3	1, 3 K.9
		¿Un proveedor de Z-CAN le quitó su DIU hormonal?	No 1 Sí 2 No lo sé 3
K.7	82	Often during a visit, you may be charged for multiple services; we are interested specifically in whether you paid to have your IUD removed. Did you pay a provider to have your IUD removed?	No 1 Yes 2 I don’t know 3	1, 3 K.9
		A menudo durante una visita, se le cobra a la paciente por varios servicios; estamos interesados en saber específicamente, si usted pagó para que le quitaran el IUD hormonal. ¿Usted le pagó a un proveedor por removerse el DIU?	No 1 Sí 2 No lo sé 3
K.7.1		You should not have been asked to pay for your IUD removal. If you were asked to pay for a Z-CAN service, you may contact the Z-CAN program at: [email protected]
		No le debieron pedir que pagara por remover su DIU. De haberle pedido pagar por algun servicio de Z-CAN, puede contactar al programa de Z-CAN al: [email protected]
K.8 *	83	Did you receive any other health care services at the same visit as when you had your IUD removed? (check all that apply)	Yes, birth control 1 Yes, a check-up or test related to using birth control 2 Yes, STD test or treatment 3 Yes, pregnancy test 4 Yes, pregnancy care 5 Yes, other health care needs 6 No 7
		¿Recibió usted otros servicios de atención médica en la misma visita en que cuando le quitaron el DIU? (Selecciona TODAS las que aplique).	Sí, anticonceptivos 1 Sí, un chequeo o una prueba relacionada con el uso de anticonceptivos 2 Sí, prueba o tratamiento de ETS 3 Sí, prueba de embarazo 4 Sí, el cuidado del embarazo 5 Sí, otros tipos de atención médica 6 No 7
K.9	84	Did you talk with a provider before you stopped using your hormonal IUD (or had it removed)?	No 1 Yes 2
		¿Habló con un proveedor antes de dejar de usar su DIU hormonal (o de removerlo)?	No Sí
K.10	85	Why did you stop using your hormonal IUD (or have it removed)? (check all that apply)	It was in the wrong place………………..1 It was falling out………………………..2 I had an infection (e.g. chlamydia, gonorrhea, pelvic inflammatory disease (PID)) 3 I experienced bleeding changes 4 I experienced side effects 5 It caused me pain 6 My partner did not want me to use it 7 I wanted to get pregnant 8 I do not believe it is effective for birth control 9 Healthcare provider recommended I stop using it 10 Other reason (specify): ­­_______ 11	next applicable section
		¿Por qué dejó de utilizar (o removió) su DIU hormonal? (Selecciona TODAS las que aplique).	Estaba en el lugar erróneo Se estaba cayendo Tuve una infección (ej., clamidia, gonorrea, Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)) Experimenté cambios en el sangrado Experimenté efectos secundarios Me causó dolor Mi pareja no quiere que lo use Quiero quedar embarazada No creo que sea un método anticonceptivo confiable Mi proveedor de salud recomendó que parara de usarlo Otra razón (especifique, por favor):
Section L		Past Copper IUD Use
L.1	86	When did you start using the copper IUD (ParaGard)?	MM / YYYY
		¿Cuándo comenzó a utilizar el DIU de cobre (ParaGard)?
L.2	87	In the past 12 months, how satisfied were you with your copper IUD?	Very satisfied 1 Somewhat satisfied 2 Not satisfied 3	1 L.4
		En los últimos 12 meses, ¿cuán satisfecha ha estado con su DIU de cobre?	Muy satisfecha Algo satisfecha Insatisfecha
L.3	88	What are the main reasons you were not very satisfied with your copper IUD? (check all that apply)	I experienced bleeding changes 1 I experienced side effects 2 It caused me pain 3 My partner did not want me to use it 4 I wanted to get pregnant 5 I do not believe it is effective for birth control 6 Other reason (specify): ­­____ 7
		¿Cuáles son las razones principales por la cual no estuvo muy satisfecha con su DIU de cobre? (Selecciona TODAS las que aplique).	Experimenté cambios en el sangrado Experimenté efectos secundarios Me causó dolor Mi pareja no quiere que lo use Quiero quedar embarazada No creo que sea un método anticonceptivo confinable Otra razón (especifique, por favor):
L.4	89	In the past 12 months, did your copper IUD ever completely fall out?	No 1 Yes 2	2next applicable section
		En los últimos 12 meses, ¿en algún momento se desprendió completamente de su cuerpo su DIU de cobre?	No Sí
L.5	90	In the past 12 months, was your copper IUD removed?	No 1 Yes 2
		En los últimos 12 meses, ¿le han removido su DIU de cobre?	No Sí
L.6 *	91	Did a Z-CAN provider remove your copper IUD?	No 1 Yes 2 I don’t know 3	1,3 L.9
		¿Algún proveedor de Z-CAN le quitó su DIU de cobre?	No Sí 2 No lo sé 3
L.7	92	Often during a visit, you may be charged for multiple services; we are interested specifically in whether you paid to have your IUD removed. Did you pay a provider to have your IUD removed?	No 1 Yes 2 I don’t know 3	1,3 L.9
		A menudo durante una visita, se le cobra a la paciente por varios servicios; estamos interesados en saber específicamente, si usted pagó para que le quitaran su IUD. ¿Usted le pagó a un proveedor por removerse el DIU?	No 1 Si 2 No lo sé 3
L.7.1		You should not have been asked to pay for your IUD removal. If you were asked to pay for a Z-CAN service, you may contact the Z-CAN program at: [email protected]
		No le debieron pedir que pagara por remover su DIU. De haberle pedido pagar por algun servicio de Z-CAN, puede contactar al programa de Z-CAN al: [email protected]
L.8 *	93	Did you receive any other health care services at the same visit as when you had your copper IUD removed? (check all that apply)	Yes, birth control 1 Yes, a check-up or test related to using birth control 2 Yes, STD test or treatment 3 Yes, pregnancy test 4 Yes, pregnancy care 5 Yes, other health care needs 6 No 7
		¿Recibió usted otros servicios de atención médica en la misma visita en que le quitaron el DIU de cobre? (Selecciona TODAS las que aplique).	Sí, anticonceptivos 1 Sí, un chequeo o una prueba relacionada con el uso de anticonceptivos 2 Sí, prueba o tratamiento de ETS 3 Sí, prueba de embarazo 4 Sí, el cuidado del embarazo 5 Sí, otros tipos de atención médica 6 No 7
L.9	94	Did you talk with a provider before you stopped using your copper IUD (or had it removed)?	No 1 Yes 2
		¿Habló con un proveedor antes de dejar de usar su DIU de cobre (o de removerlo)?	No 1 Sí 2
L.10	95	Why did you stop using your copper IUD (or have it removed)? (check all that apply)	It was in the wrong place………………..1 It was falling out………………………….2 I had an infection (e.g. chlamydia, gonorrhea, pelvic inflammatory disease (PID)) 3 I experienced bleeding changes 4 I experienced side effects 5 It caused me pain 6 My partner did not want me to use it 7 I want to get pregnant 8 I do not believe it is effective for birth control 9 Healthcare provider recommended I stop using it 10 Other reason (specify): ­­_______ 11	next applicable section
		¿Por qué dejó de utilizar (o removió) su DIU de cobre? (Selecciona TODAS las que aplique).	Estaba en el lugar erróneo……………..1 Se estaba cayendo……………..……….2 Tuve una infección (ej., clamidia, gonorrea, Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)) 3 Experimenté cambios en el sangrado 4 Experimenté efectos secundarios 5 Me causó dolor 6 Mi pareja no quiere que lo use 7 Quiero quedar embarazada 8 No creo que sea un método anticonceptivo confiable 9 Mi proveedor de salud recomendó que parara de usarlo 10 Otra razón (especifique, por favor): 11
Section M		Past Implant Use
M.1	96	When did you start using the implant (Nexplanon)?	MM / YYYY
		¿Cuándo comenzó a utilizar el implante contraceptive (Nexplanon)?
M.2	97	In the past 12 months, how satisfied were you with the implant?	Very satisfied 1 Somewhat satisfied 2 Not satisfied 3	1 M.4
		En los últimos 12 meses, ¿cuán satisfecha ha estado con su implante contraceptivo?	Muy satisfecha Algo satisfecha Insatisfecha
M.3	98	What are the main reasons you were not very satisfied with your implant? (check all that apply)	I experienced bleeding changes 1 I experienced side effects 2 It caused me pain 3 My partner did not want me to use it 4 I wanted to get pregnant 5 I do not believe it is effective for birth control 6 Other reason (specify): ­­____ 7
		¿Cuáles son las razones principales por la cual no estuvo muy satisfecha con su implante contraceptivo? (Selecciona TODAS las que aplique).	Experimenté cambios en el sangrado Experimenté efectos secundarios Me causó dolor Mi pareja no quiere que lo use Quiero quedar embarazada No creo que sea un método anticonceptivo confiable Otra razón (especifique, por favor):
M.4 *	99	Did a Z-CAN provider remove your implant?	No 1 Yes 2 I don’t know 3	1,3 M.7
		¿Algún proveedor de Z-CAN le quitó el implante?	No 1 Sí 2 No lo sé 3
M.5	100	Often during a visit, you may be charged for multiple services; we are interested specifically in whether you paid to have your implant removed. Did you pay a provider to have your implant removed?	No 1 Yes 2 I don’t know 3	1,3 M.7
		A menudo durante una visita, se le cobra a la paciente por varios servicios; Estamos interesados en saber específicamente, si usted pagó para que le quitaran el implante hormonal. ¿Usted le pagó a un proveedor por remover su implante anticonceptivo?	No 1 Sí 2 No lo sé 3
M.5.1		You should not have been asked to pay for your implant removal. If you were asked to pay for a Z-CAN service, you may contact the Z-CAN program at: [email protected]
		No le debieron pedir que pagara por remover su implante contraceptivo. De haberle pedido pagar por algun servicio de Z-CAN, puede contactar al programa de Z-CAN al: [email protected]
M.6 *	101	Did you receive any other health care services at the same visit as when you had your implant removed? (check all that apply)	Yes, birth control 1 Yes, a check-up or test related to using birth control 2 Yes, STD test or treatment 3 Yes, pregnancy test 4 Yes, pregnancy care 5 Yes, other health care needs 6 No 7
		¿Recibió usted otros servicios de atención médica en la misma visita en que le quitaron el implante? (Selecciona TODAS las que aplique).	Sí, anticonceptivos 1 Sí, un chequeo o una prueba relacionada con el uso de anticonceptivos 2 Sí, prueba o tratamiento de ETS 3 Sí, prueba de embarazo 4 Sí, el cuidado del embarazo 5 Sí, otros tipos de atención médica 6 No 7
M.7	102	Did you talk with a provider before you had your implant removed?	No 1 Yes 2
		¿Habló con un proveedor antes remover su implante contraceptivo?	No Sí
M.8	103	Why did you have your implant removed? (check all that apply)	I experienced bleeding changes 1 I experienced side effects 2 It caused me pain 3 My partner did not want me to use it 4 I wanted to get pregnant 5 I do not believe it is effective for birth control 6 Healthcare provider recommended I stop using it 7 Other reason (specify): ­­_________ 8	next applicable section
		¿Por qué dejó de utilizar (o removió) su implante contraceptivo? (Selecciona TODAS las que aplique).	Experimenté cambios en el sangrado Experimenté efectos secundarios Me causó dolor Mi pareja no quiere que lo use Quiero quedar embarazada No creo que sea un método anticonceptivo confiable Mi proveedor de salud recomendó que parara de usarlo Otra razón (especifique, por favor):
Section N		Past Shot Use
N.1	104	When did you start using the contraceptive shot (Depo Provera)?	MM / YYYY
		¿Cuándo comenzó a utilizar la inyección contraceptive (DepoProvera)?
N.2	105	In the past 12 months, how satisfied were you with the contraceptive shot (Depo Provera)?	Very satisfied 1 Somewhat satisfied 2 Not satisfied 3	1 N.4
		En los últimos 12 meses, ¿cuán satisfecha ha estado con su inyección contraceptiva (DepoProvera)?	Muy satisfecha 1 Algo satisfecha 2 Insatisfecha 3
N.3	106	What are the main reasons you were not very satisfied with the contraceptive shot? (check all that apply)	It was not convenient for me 1 I experienced bleeding changes 2 I experienced side effects 3 It caused me pain 4 It was too expensive for me 5 My partner did not want me to use it 6 I wanted to get pregnant 7 I do not believe it is effective for birth control 8 Other reason (specify): ­­____ 9
		¿Cuáles son las razones principales por la cual no estuvo muy satisfecha con su inyección contraceptiva? (Selecciona TODAS las que aplique).	No me es conveniente Experimenté cambios en el sangrado 2 Experimenté efectos secundarios 3 Me causó dolor 4 Era demasiado caro para mí 5 Mi pareja no quiere que lo use 6 Quiero quedar embarazada 7 No creo que sea un método anticonceptivo confinable 8 Otra razón (especifique, por favor): 9
N.4	107	Did you talk with a provider before you stopped using the contraceptive shot?	No 1 Yes 2
		¿Habló con un proveedor antes de dejar de usar la inyección contraceptiva?	No 1 Sí 2
N.5	108	Why did you stop using the contraceptive shot? (check all that apply)	It was not convenient for me 1 I experienced bleeding changes 2 I experienced side effects 3 It caused me pain 4 It was too expensive for me 5 My partner did not want me to use it 6 I wanted to get pregnant 7 I do not believe it is effective for birth control 8 Healthcare provider recommended I stop using it 9 I had trouble getting to a clinic for shots 10 I could not find a provider who had the contraceptive shot 11 I moved within Puerto Rico…………… 12 I moved out of Puerto Rico……………. 13 Other reason (specify): ­­_______ 14	next applicable section
		¿Por qué dejó de utilizar la inyección contraceptiva? (Selecciona TODAS las que aplique).	No me es conveniente 1 Experimenté cambios en el sangrado 2 Experimenté efectos secundarios 3 Me causó dolor 4 Es demasiado caro para mí 5 Mi pareja no quiere que lo use 6 Quiero quedar embarazada 7 No creo que sea un método anticonceptivo confiable 8 Mi proveedor de salud recomendó que parara de usarlo 9 Tuve problemas para llegar a la clínica para recibir las inyecciones 10 No pude encontrar un proveedor que tenia la inyección contraceptiva disponible 11 Me mudé, pero en Puerto Rico 12 Me mudé, fuera de Puerto Rico 13 Otra razón (especifique, por favor): 14
Section O		Past Pill Use
O.1	109	When did you start using the birth control pill?	MM / YYYY
		¿Cuándo comenzó a utilizar pastillas anticonceptivas?
O.2	110	In the past 12 months, how satisfied were you with the using the birth control pill?	Very satisfied 1 Somewhat satisfied 2 Not satisfied 3	1 O.4
		En los últimos 12 meses, ¿cuán satisfecha ha estado con las píldoras anticonceptivas?	Muy satisfecha 1 Algo satisfecha 2 Insatisfecha 3
O.3	111	What are the main reasons you were not very satisfied using the birth control pill? (check all that apply)	It was not convenient for me 1 I experienced bleeding changes 2 I experienced side effects 3 It caused me pain 4 It was too expensive for me 5 My partner did not want me to use it 6 I wanted to get pregnant 7 I do not believe it is effective for birth control 8 Other reason (specify): ­­____ 9
		¿Cuáles son las razones principales por la cual no estuvo muy satisfecha con las pastillas anticonceptivas? (Selecciona TODAS las que aplique).	No me es conveniente 1 Experimenté cambios en el sangrado 2 Experimenté efectos secundarios 3 Me causó dolor 4 Era demasiado caro para mí 5 Mi pareja no quiere que lo use 6 Quiero quedar embarazada 7 No creo que sea un método anticonceptivo confinable 8 Otra razón (especifique, por favor): 9
O.4	112	The last time that you got birth control pills, how many packs of pills did you receive?	1 pack 1 2 packs 2 3 packs 3 4-6 packs 4 7-9 packs 5 10-12 packs 6 13 or more packs 7
		La última vez que obtuvo pastillas anticonceptivas o píldoras,¿cuántos paquetes de pastillas recibió?	1 paquete 1 2 paquetes 2 3 paquetes 3 De 4 a 6 paquetes 4 De 7 a 9 paquetes 5 De 10 a 12 paquetes 6 13 paquetes o mas 7
O.5	113	Since the Z-CAN program ended on September 30, 2017, how difficult was it for you to get more pills when you need them?	Not difficult 1 Somewhat difficult 2 Very difficult 3	1 O.7
		Dado que el programa de Z-CAN finalizó el 30 septiembre de 2017, ¿cuán difícil se le hizo conseguir más píldoras cuando las necesitó?	Nada difícil 1 Algo difícil 2 Muy difícil 3
O.6	114	Why was it was difficult for you to get more pills when you needed them? Select all that apply	Difficulty finding a provider to get pills or a prescription for pills 1 Distance to a clinic or pharmacy 2 Hard to get to a clinic or pharmacy 3 Remembering to go to a clinic or pharmacy 4 Finding the time to go to a clinic or pharmacy 5 Pills were too expensive 6 I moved within Puerto Rico……………. 7 I moved out of Puerto Rico……………. 8 Other reason____________ 9
		¿Por qué se le dificultó conseguir más pastillas cuando las necesitó? (Selecciona TODAS las que aplique).	Dificultad en encontrar un proveedor para obtener pastillas o la receta para las pastillas 1 Distancia de la clínica o la farmacia 2 Dificultad para llegar a la clínica o a la farmacia 3 Recordar ir a la clínicao a la farmacia 4 Encontrar tiempo para ir a la clínica o a la farmacia 5 Las pastillas eran demasiado caras 6 Me mudé, pero en Puerto Rico 7 Me mudé, fuera de Puerto Rico 8 Otra razón (especifique, por favor): 9
O.7	115	Did you talk with a provider before you stopped using the pill?	No 1 Yes 2
		¿Habló con un proveedor antes de dejar de usar las pastillas anticonceptivas?	No 1 Sí 2
O.8	116	Why did you stop using the birth control pill? (check all that apply)	It was not convenient for me 1 I experienced bleeding changes 2 I experienced side effects 3 It caused me pain 4 It was too expensive for me 5 My partner did not want me to use it 6 I wanted to get pregnant 7 I do not believe it is effective for birth control 8 Healthcare provider recommended I stop using it 9 Too hard to remember to take a pill every day 10 Too hard to get pills from clinic or pharmacy 11 I could not find a provider to get pills or a prescription for pills 12 I moved within Puerto Rico…………… 13 I moved out of Puerto Rico…………... 14 Other reason (specify): ____ 15	next applicable section
		¿Por qué dejó de usar pastillas anticonceptivas? (Selecciona TODAS las que aplique).	No me es conveniente 1 Experimenté cambios en el sangrado 2 Experimenté efectos secundarios 3 Me causó dolor 4 Es demasiado caro para mí 5 Mi pareja no quiere que lo use 6 Quiero quedar embarazada 7 No creo que sea un método anticonceptivo confiable 8 Mi proveedor de salud recomendó que parara de usarlo 9 Era muy difícil recordar tomarlas todos los días 10 Era muy difícil conseguir pastillas en la clínica o la farmacia 11 No pude encontrar un proveedor para obtener las pastillas o a una receta para las pastillas 12 Me mudé, pero en Puerto Rico 13 Me mudé, fuera de Puerto Rico 14 Otra razón (especifique, por favor): 15
Section P		Past Ring Use
P.1	117	When did you start using the ring (Nuvaring)?	MM / YYYY
		¿Cuándo comenzó a utilizar el anillo (Nuvaring)?
P.2	118	In the past 12 months, how satisfied were you with the ring?	Very satisfied 1 Somewhat satisfied 2 Not satisfied 3	1 P.4
		En los últimos 12 meses, ¿cuán satisfecha ha estado con el anillo?	Muy satisfecha 1 Algo satisfecha 2 Insatisfecha 3
P.3	119	What are the main reasons you were not very satisfied with the ring? (check all that apply)	It was not convenient for me 1 I experienced bleeding changes 2 I experienced side effects 3 It caused me pain 4 It was too expensive for me 5 My partner did not want me to use it 6 I wanted to get pregnant 7 I do not believe it is effective for birth control 8 Other reason (specify): ­­____ 9
		¿Cuáles son las razones principales por la cual no estuvo muy satisfecha con su anillo? (Selecciona TODAS las que aplique).	No me es conveniente 1 Experimenté cambios en el sangrado 2 Experimenté efectos secundarios 3 Me causó dolor 4 Era demasiado caro para mí 5 Mi pareja no quiere que lo use 6 Quiero quedar embarazada 7 No creo que sea un método anticonceptivo confinable 8 Otra razón (especifique, por favor): 9
P.4	120	Since the Z-CAN program ended on September 30, 2017, how hard was it for you to get more rings when you need them?	Not difficult 1 Somewhat difficult 2 Very difficult 3	1 P.6
		Dado que el programa de Z-CAN finalizó el 30 septiembre de 2017, ¿cuán difícil se le hizo conseguir anillos cuando los necesitó?	Nada difícil 1 Algo difícil 2 Muy difícil 3
P.5	121	Why was it difficult for you to get more rings when you needed them? Select all that apply	Difficulty finding a provider to get rings or a prescription for rings 1 Distance to a clinic or pharmacy 2 Hard to get to a clinic or pharmacy 3 Remembering to go to a clinic or pharmacy 4 Finding the time to go to the clinic or pharmacy 5 The ring is too expensive 6 I moved within Puerto Rico……………. 7 I moved out of Puerto Rico……………. 8 Other reason____________ 9
		¿Por qué se le dificultó conseguir anillos cuando los necesitó? (Selecciona TODAS las que aplique).	Dificultad en encontrar un proveedor para obtener anillos o la receta para los anillos 1 Distancia de la clínica o farmacia 2 Dificultad en llegar a la clínica o a la farmacia 3 Recordar ir a la clínica o a la farmacia 4 Encontrar tiempo para ir a la clínica o a la farmacia 5 El anillo es demasiado caro 6 Me mudé, pero en Puerto Rico 7 Me mudé, fuera de Puerto Rico 8 Otra razón (especifique, por favor): 9
P.6	122	Did you talk with a provider before you stopped using the ring?	No 1 Yes 2
		¿Habló con un proveedor antes de deja de usar su anillo?	No Sí
P.7	123	Why did you stop using the ring? (check all that apply)	It was not convenient for me 1 I experienced bleeding changes 2 I experienced side effects 3 It caused me pain 4 It was too expensive for me 5 My partner did not want me to use it 6 I wanted to get pregnant 7 I do not believe it is effective for birth control 8 Healthcare provider recommended I stop using it 9 It was difficult to use/insert 10 Too hard to get rings from clinic or pharmacy 11 I could not find a provider to get rings or a prescription for rings 12 I moved within Puerto Rico…………….13 I moved out of Puerto Rico…………….14 Other reason (specify): ____ 15	next applicable section
		¿Por qué dejó de utilizar el anillo? (Selecciona TODAS las que aplique)	No me es conveniente 1 Experimenté cambios en el sangrado 2 Experimenté efectos secundarios 3 Me causó dolor 4 Era demasiado caro para mí 5 Mi pareja no quiere que lo use 6 Quiero quedar embarazada 7 No creo que sea un método anticonceptivo confiable 8 Mi proveedor de salud recomendó que parara de usarlo 9 Era difícil de usar/insertar 10 Era muy difícil conseguir anillos de la clínica o farmacia 11 No pude encontrar un proveedor para obtener los anillos o una receta para los anillos 12 Me mudé, pero en Puerto Rico 13 Me mudé, fuera de Puerto Rico 14 Otra razón (especifique, por favor): 15
Section Q		Past Patch Use
Q.1	124	When did you start using the patch?	MM / YYYY
		¿Cuándo comenzó a utilizar el parcho?
Q.2	125	In the past 12 months, how satisfied were you with the patch?	Very satisfied 1 Somewhat satisfied 2 Not satisfied 3	1 Q.4
		En los últimos 12 meses, ¿cuán satisfecha ha estado con su parcho?	Muy satisfecha 1 Algo satisfecha 2 Insatisfecha 3
Q.3	126	What are the main reasons you were not very satisfied with the patch? (check all that apply)	It was not convenient for me 1 I experienced bleeding changes 2 I experienced side effects 3 It caused me pain 4 It was too expensive for me 5 My partner did not want me to use it 6 I wanted to get pregnant 7 I do not believe it is effective for birth control 8 Other reason (specify): ­­____ 9
		¿Cuáles son las razones principales por la cual no estuvo muy satisfecha con su parcho? (Selecciona TODAS las que aplique).	No me es conveniente 1 Experimenté cambios en el sangrado 2 Experimenté efectos secundarios 3 Me causó dolor 4 Era demasiado caro para mí 5 Mi pareja no quiere que lo use 6 Quiero quedar embarazada 7 No creo que sea un método anticonceptivo confinable 8 Otra razón (especifique, por favor): 9
Q.4	127	Since the Z-CAN program ended on September 30, 2017, how hard was it for you to get more patches when you need them?	Not difficult 1 Somewhat difficult 2 Very difficult 3	1 Q.6
		Dado que el programa de Z-CAN finalizó el 30 septiembre de 2017, ¿cuán difícil se le hizo conseguir parchos cuando los necesitó?	Nada difícil 1 Algo difícil 2 Muy difícil 3
Q.5	128	Why was it difficult for you to get more patches when you needed them? Select all that apply	Difficulty finding a provider to get patches or a prescription for patches 1 Distance to a clinic or pharmacy 2 Hard to get to a clinic or pharmacy 3 Remembering to go to a clinic or pharmacy 4 Finding the time to go to a clinic or pharmacy 5 The patch is too expensive 6 I moved within Puerto Rico……………. 7 I moved out of Puerto Rico……………. 8 Other reason____________ 9
		¿Por qué se le hizo difícil conseguir más parchos cuando los necesitó? (Selecciona TODAS las que aplique).	Dificultad en encontrar un proveedor para obtener parchos o la receta para los parchos 1 Distancia de la clínica o farmacia 2 Dificultad en llegar a la clínica o a la farmacia 3 Recordar ir a clínica o a la farmacia 4 Encontrar tiempo para ir a la clínica o a la farmacia 5 El parcho era demasiado caro 6 Me mudé, pero en Puerto Rico 7 Me mudé, fuera de Puerto Rico 8 Otra razón (especifique, por favor): 9
Q.6	129	Did you talk with a provider before you stopped using the patch?	No 1 Yes 2
		¿Habló con un proveedor antes de para de usar su parcho?	No 1 Sí 2
Q.7	130	Why did you stop using the patch? (check all that apply)	It was not convenient for me 1 I experienced bleeding changes 2 I experienced side effects 3 It caused me pain 4 It was too expensive for me 5 My partner did not want me to use it 6 I wanted to get pregnant 7 I do not believe it is effective for birth control 8 Healthcare provider recommended I stop using it 9 It was difficult to use 10 Too hard to get patches from clinic or pharmacy 11 I could not find a provider to get patches or a prescription for patches 12 I moved within Puerto Rico…………….13 I moved out of Puerto Rico……………. 14 Other reason (specify): ____ 15	next applicable section
		¿Por qué paró de utilizar parcho? (Selecciona TODAS las que aplique)	No me es conveniente 1 Experimenté cambios en el sangrado 2 Experimenté efectos secundarios 3 Me causó dolor 4 Es demasiado caro para mí 5 Mi pareja no quiere que lo use 6 Quiero quedar embarazada 7 No creo que sea un método anticonceptivo confiable 8 Mi proveedor de salud recomendó que parara de usarlo 9 Era difícil de usar 10 Era demasiado difícil conseguir parchos de la clínica o farmacia 11 No pude encontrar un proveedor para obtener los parchos o a una receta para los parchos 12 Me mudé, pero en Puerto Rico 13 Me mudé, fuera de Puerto Rico 14 Otra razón (especifique, por favor): 15
Section R		Condom Use and Use of Other Methods
R.1	131	During the past 12 months, how often do you and your partner(s) use condoms?	Never 1 Sometimes 2 Most of the time 3 Always 4	1 R.3
		En los últimos 12 meses, ¿cuán frecuentemente usted y su pareja usan condones?	Nunca 1 A veces 2 La mayoría del tiempo 3 Siempre 4
R.2	132	Why do you and your partner(s) use condoms? (select all that apply )	To prevent sexually transmitted infections (Chlamydia, gonorrhea, HIV, etc) 1 To prevent pregnancy 2 To prevent Zika virus infection 3 Other__________________ 4
		¿Por qué usted y su pareja usan condones? (Seleccione TODAS las que apliquen).	Para prevenir Enfermedades de Transmisión Sexual (Clamidia, VIH, gonorrea, etc.) 1 Para evitar embarazos 2 Para prevenir infección con el Virus del Zika 3 Otro (especifique, por favor): 4
R.3	133	During the past 12 months, did you use any of these other birth control methods? (select all that apply)	Withdrawal (pulling out) No 1 Yes 2 Tubal sterilization (female) No 1 Yes 2 Vasectomy (male sterilization) No 1 Yes 2 Rhythm method or fertility awareness No 1 Yes 2 Other_________________ No 1 Yes 2 None of these methods No 1 Yes 2
		En los últimos 12 meses, ¿ha usado alguno de los siguientes métodos de control de natalidad? (Selecciona TODAS las que aplique).	Técnica de retirada (eyacular fuera) No 1 Sí 2 Amarre de tubos (esterilización femenina) No 1 Sí 2 Vasectomía (esterilización masculina) No 1 Sí 2 Método del Ritmo o Ciclo de Fertilidad No 1 Sí 2 Otras (especifique, por favor): No 1 Sí 2 Ninguno de estos métodos No 1 Sí 2
Section S		LARC Desire – For Women Not Currently Using an IUD or Implant
S.1 *	134	At any time during the past 12 months, did you want to get an IUD or an implant?	Yes 1 No 2	2end of survey
		En algún momento durante los últimos 12 meses, ¿ha querido que le inserten un DIU o un implante?	Sí 1 No 2
S.2 *	135	Why did you not get an IUD or implant? (select all that apply)	I could not find a provider to insert the method 1 My provider recommended another method 2 My provider did not have the method available 3 My provider said I would have to come back on another day 4 It cost too much 5 My partner did not want me to use it 6 I moved within Puerto Rico……………. 7 I moved out of Puerto Rico……………. 8 Other reason (specify) _________ 9
		¿Por qué no recibió un DIU o implante? (Selecciona TODAS las que aplique).	No pude encontrar un proveedor para insertar el método 1 Mi proveedor recomendó otro método 2 Mi proveedor no tenía el método disponible 3 Mi proveedor dijo que tendría que volver otro día 4 Cuesta muy caro 5 Mi pareja no quería que lo usara 6 Me mudé, pero en Puerto Rico 7 Me mudé, fuera de Puerto Rico 8 Otra razón (especifique) 9

1 Note to Reviewers: This is a web-based survey. The patient’s Z-CAN ID will be embedded in the backend of the survey (not visible to the participant) to allow for linking of 6, 18 and 30 month survey results and programmatic data from the same participant. All skip patterns will be programmed into the survey which will minimize survey completion time. All survey question numbers with an asterisk are new since the 6 month survey. Section numbers (although visible on the screenshots) will not be visible on the launched survey.