Individual/Households Respondents

Evaluation of Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) Employment and Training Pilots.

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Individual/Households Respondents

OMB: 0584-0604

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registration document

SPANISH




OMB Control No.: 0584-0604

Expiration Date: 00/00/20xx

SNAP E&T Pilots

Registration Document

Spanish

Declaración de Carga Pública

Según la Ley de Simplificación de Trámites Administrativos de 1995, una agencia no puede llevar  a cabo ni patrocinar, y una persona no está obligada a responder a una recopilación de información a menos que tenga a la vista un número de control vigente de OMB. El número de control vigente para esta recopilación de información es 0584-0604. Se estima que el tiempo promedio necesario para completar esta recopilación de información es de 12 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar en fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información. Envíe comentarios acerca de la precisión de la estimación a Food and Nutrition Service, U.S. Department of Agriculture, 3101 Park Center Drive, Room 1014, Alexandria, VA 22302.



Contact Info:

1. Nombre del participante:

Nombre: Shape2

Inicial del segundo nombre: Shape3

Apellido: Shape4

2a. En los últimos 3 años, ¿ha usado algún otro nombre”?

Sí 1

No 0 GO TO Q3

2b. Por favor escriba cualquier otro nombre que ha estado usando para identificarse durante los últimos 3 años (incluyendo nombre de soltera):

Nombre: Shape5

Apellido: Shape6



Nombre: Shape7

Apellido: Shape8

3. ¿Cuál es su dirección actual?

Dirección 1: Shape9

Dirección 2: Shape10

Ciudad: Shape11

Estado: Shape12

Código Postal:Shape13


No tiene dirección


4. ¿Cuál es su fecha de nacimiento?

Shape14

MES DÍA AÑO

5. Número de Seguro Social:

Shape15

6. Género

Masculino 1

Femenino 2

Otro (Especifique) 3

7. Número de teléfono fijo:

Shape16


No tiene



7a. ¿A nombre de quién está ese teléfono?

A mi nombre 1

A nombre de otro (ESPECIFIQUE) 2

Nombre: Shape17

Apellido: Shape18

8. Número de teléfono celular:

Shape19



No tiene – GO TO Q9

8a. ¿Tenemos su permiso para notificarle por mensaje de texto acerca de futuras encuestas para este estudio piloto?

Sí 1

No 0

9. Dirección de correo electrónico:

Shape20

No tiene


DEMOGRAPHIC and well-being information:

10. ¿Es usted…

De origen hispano o latino 1

De origen no hispano o latino 0


11. Por favor elija una o más razas con las que usted se identifica.

Seleccione todas las que corresponden

Indio-Americano o nativo de Alaska 1

Asiático 2

Negro o Africano-Americano 3

Nativa de Hawái u Otra de la Islas del Pacífico, o 4

Blanco 5

12. ¿Cuál es su idioma materno?

Seleccione sólo una

Inglés 1 GO TO Q13

Español 2

Shape21

Otro (ESPECIFIQUE) 3




12a. ¿Qué tan bien diría que habla inglés? ¿Diría…

Muy bien 1

Bien 2

No bien, o 3

Nada? 4

13. En este momento, ¿está usted…

Seleccione sólo una

Casado(a) 1

Viviendo con alguien como casados 2

Separado(a), 3

Divorciado(a), 4

Viudo(a), o 5

Nunca se casó? 6


14. ¿Cuál es el grado o título más alto que ha obtenido?

Seleccione sólo una:

Menos del 8º grado 1

8º a 12º grado pero sin diploma 2

Diploma de Equivalencia General (GED por sus siglas en inglés) 3

Diploma de secundaria 4

Certificado de Educación Básica de Adultos (ABE) 5

Algo de universidad pero sin título 6

Título o certificado vocacional/técnico 7

Título/ Certificado de Negocios 8

Título de Asociado 9

Título de Bachillerato o Equivalente (BA/BS) 10

Título de Maestría (MA, MS) o más (MD, Ph.D) 11

OTRO (ESPECIFIQUE) 12

Shape22


14a. En general, ¿diría que su salud es excelente, muy buena, buena, regular o pobre?

Excelente 1

Muy Buena 2

Buena 3

Más o menos, o 4

Pobre 5


household composition:

15. Incluyéndose a usted, ¿cuántas personas viven con usted? (Por favor incluya bebes, niños pequeños, personas que no son sus parientes, y personas que están temporalmente ausentes.)

Shape23 (NÚMERO DE PERSONAS VIVIENDO CON USTED INCLUYÉNDOSE USTED)

16. ¿Comparten todas las personas que viven con usted la comida que se compra para el hogar?

Sí 1 GO TO 18

No 0

17. Incluyéndose a usted, ¿cuántas personas en su casa comparten la comida que se compra para el hogar?

Shape24 (NÚMERO DE PERSONAS EN SU CASA QUE COMPARTEN LA COMIDA CON USTED, INCLUYÉNDOSE A USTED)

18. Y (de esas personas), ¿cuántas son niños de 18 años o menos?

Shape25 (NÚMERO DE NIÑOS DE 18 AÑOS O MENOS)


employment history:

19. ¿Ha trabajado por pago alguna vez? Por favor incluya empleo por cuenta propia.

Sí 1

No 0 GO TO 25a


20. ¿Está trabajando actualmente por cuenta propia o por pago?

Sí 1 GO TO 22

No 0

21. ¿En qué mes y año terminó su último trabajo?

Shape26

MES AÑO

Las siguientes preguntas son acerca de su trabajo actual o más reciente. (Si tiene más de un trabajo en este momento, o tuvo más de un trabajo recientemente, proporcione respuestas acerca del trabajo con más horas.)

22. ¿Cuál es el nombre de la empresa donde trabaja actualmente o trabajó más recientemente?

Shape27

Trabajando por cuenta propia 1

22a. ¿Cuál (es/era) su título?

Shape28

23. ¿Cuáles son (o eran) sus tareas principales en esta empresa? Por favor sea específico.

Shape29

24. IF CURRENTLY WORKING, OR DATE LAST JOB ENDED IS LESS THAN 5 YEARS: ¿Cuántas horas por semana trabaja (o trabajó) en general en su trabajo principal?

Shape30 (HORAS POR SEMANA) - GO TO Q25

Varía/No sabe 1


24a. ¿Cuántas horas trabajó durante la última semana que trabajó?


Shape31 (HORAS DURANTE LA ÚLTIMA SEMANA EN QUE TRABAJÓ)

24b. IF 24a=DK: ¿Diría que trabajó….

Menos de 20 horas a la semana, 1

Entre 20 y 29 horas a la semana, 2

Entre 30 y 39 horas a la semana, 3

Entre 40 y 49 horas a la semana, o 4

50 o más horas a la semana? 5


25. IF CURRENTLY WORKING, OR DATE LAST JOB ENDED IS LESS THAN 5 YEARS: ¿Cuál fue su sueldo más reciente, antes de impuestos y deducciones en su trabajo principal? IF RATE OF PAY VARIES, PROBE FOR AVERAGE RATE OF PAY

Shape32 POR

Seleccione solo una

Hora 1

Semana 2

Cada quincena 3

Dos veces al mes 4

Una vez al mes 5

Año 6

Otro (ESPECIFIQUE) 7

Shape33




25a. ¿Cuál es la razón principal por la que usted (nunca ha trabajado/no está trabajando ahora)?

Seleccione solo una

No pudo conseguir trabajo o escasez de trabajos en el área 1

Falta de educación, capacitación, habilidades o experiencia 2

No pudo llevarse bien con supervisor o compañeros de trabajo 3

Problemas físicos o de salud mental; 4

Abuso de alcohol o sustancias 5

Responsabilidades familiares; cuidar a niños, cónyuge, o padres 6

Asistiendo a la escuela 7

Problemas de transporte (falta de automóvil o de transporte público) 8

Antecedentes penales 9

Eligió no trabajar 10

OTRA (ESPECIFIQUE) 11

Shape34





other program receipt:

26. ¿Recibe usted, o alguien en su hogar, asistencia de alguno de los siguientes programas?

Seleccione todas las que corresponden

SNAP (Cupones de Alimentos) también conocido como [STATE SNAP NAME] 1

TANF (Asistencia Temporal para Familias Necesitadas) también conocido como [STATE TANF NAME] 2

Medicaid 3

Asistencia General 4

Compensación por Desempleo 5

SSI o SSDI(Seguridad de Ingreso Suplementario/Seguro Social por Incapacidad) 6

Sección 8 o Asistencia con Vivienda Pública 7

WIC (Programa de alimento para Mujeres, Infantes, y Niños) 8

Otro (ESPECIFIQUE) 9

Shape35


Ninguno 0 GO TO 28

Shape36

IF SNAP NOT SELECTED,

GO TO Q28







27. IF CURRENTLY RECEIVING SNAP: Antes de empezar a recibir beneficios SNAP esta última vez, ¿había participado alguna vez en SNAP antes?


Sí 1

No 0


28. Por favor proporcione el nombre, dirección, correo electrónico y número de teléfono(s) de dos parientes cercanos o amigos que no viven con usted, pero que es probable sepan cómo podremos comunicarnos con usted el próximo año. Sólo nos pondremos en contacto con estas personas si no podemos comunicarnos con usted directamente.

PERSONA 1:

Nombre:

Nombre: Shape37

Inicial del segundo nombre: Shape38

Apellido: Shape39

Dirección:

Dirección 1: Shape40

Dirección 2: Shape41

Ciudad: Shape42

Estado: Shape43

Código Postal:Shape44

Número de teléfono:

Shape45


(FIJO)

Shape46

(MÓVIL)

Dirección de correo electrónico:

Shape47

¿Cuál es la relación o parentesco de esa persona con usted?

Padre/Madre 1

Abuelo/a 2

Hijo/a 3

Hermano/a 4

Amigo/ vecino 5

Empleador 6

Shape48

Otro (ESPECIFIQUE) 7




PERSONA 2:

Nombre:

Nombre: Shape49

Inicial del segundo nombre: Shape50

Apellido: Shape51

Dirección:

Calle 1: Shape52

Calle 2: Shape53

Ciudad: Shape54

Estado: Shape55

Código postal: Shape56

Shape57 Número de teléfono:

(FIJO)

Shape58

(MÓVIL)

Dirección de correo electrónico:

Shape59

¿Cuál es la relación o parentesco de esa persona con usted?

Padre/Madre 1

Abuelo/a 2

Hermano/a 3

Amigo/Vecino 4

Empleador 5

Shape60

Otro (ESPECIFIQUE) 6




FOR COUNSELOR USE ONLY:


Likely to be assigned to following track:


   Track A   (FILL SITE-SPECIFIC INFO)

                n/a—Very likely – Somewhat Likely – Somewhat Unlikely – Very Unlikely


   Track B    (FILL SITE-SPECIFIC INFO)

                 n/a—Very likely – Somewhat Likely – Somewhat Unlikely – Very Unlikely


    Track C    (FILL SITE-SPECIFIC INFO)

                n/a—Very likely – Somewhat Likely – Somewhat Unlikely – Very Unlikely


    Track D   (FILL SITE-SPECIFIC INFO)

                n/a—Very likely – Somewhat Likely – Somewhat Unlikely – Very Unlikely



File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
File TitleSNAP E&T Registration Document
SubjectWeb - client-friendly
AuthorMATHEMATICA
File Modified0000-00-00
File Created2021-01-15

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