Individual/Households Respondents

ATTACHMENT O.5
36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY

SPANISH VERSION

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ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

OMB Control No.: 0584-0604
Expiration Date: 00/00/20xx

SNAP E&T Pilots
36-MONTH
FOLLOW-UP SURVEY
SPANISH
August 7, 2015

Declaración de carga pública
Según la Ley de Reducción del Papeleo de 1995, una agencia no puede conducir o patrocinar, y una persona no está obligada a
responder a una solicitud de información salvo que muestre un número válido de control OMB. El número válido de control OMB
para esta recolección de información es 0584-0604. El tiempo necesario para completar esta recolección de información se
estima en un promedio de 32 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar instrucciones, buscar información en
fuentes existentes, recolectar y mantener la información necesaria y completar y revisar la recolección de información. Envíe
comentarios sobre este estimado de carga a Office of Policy Support, Food and Nutrition Service, USDA, 3101 Park Center Drive,
Room 1014, Alexandria, VA 22302.

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

O.5.3

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

S. INTRODUCTION AND SCREENING

S1.

Mi nombre es [fill INTERVIEWER NAME] de Mathematica Policy Research y estoy
haciendo seguimiento de una carta que el Departamento de Agricultura de los Estados
Unidos, Servicio de Alimentación y Nutrición le envió. Hace cerca de tres años, en [fill RA
MONTH/YEAR], cuando se inscribió en [STATE SNAP NAME], usted aceptó participar en
un estudio acerca de programas de empleo y capacitación.
Este estudio ayudará a que los programas cumplan mejor con las necesidades de las
personas que están buscando trabajo. Su participación es completamente voluntaria.
Puede omitir cualquier pregunta que no quiera contestar. Le enviaremos una tarjeta de
regalo de $40 cuando esté completa la encuesta. Esto no afectará de ninguna forma
cualquier beneficio que pueda estar recibiendo.
Para garantía de calidad, esta llamada puede ser monitoreada o grabada.
Comencemos ahora.
CODE ONE ONLY

S1a.

BEGIN INTERVIEW .............................................................................................. 1

GO TO S2

NOT A GOOD TIME, SCHEDULE CALLBACK .................................................... 2

Callback

HUNG UP DURING INTRODUCTION.................................................................. 3

Status 640

DOESN’T REMEMBER STUDY ........................................................................... 4

GO TO S1a

SUPERVISOR REVIEW ....................................................................................... 5

Status 380

REFUSED ............................................................................................................. r

Status 200

[IF S1=4] En [fill RA MONTH/YEAR], cuando se inscribió en servicios de trabajo y
capacitación SNAP usted completó una serie de formularios incluyendo un Formulario de
Consentimiento para participar en algunas encuestas. Esta encuesta pregunta acerca de
su historia laboral, habilidades y necesidades de capacitación, y los retos que afrontó
para obtener la capacitación que deseaba para conseguir o mantener un trabajo en su
campo. Las preguntas le ayudarán a recordar. ¿Qué tal si comenzamos?
CODE ONE ONLY
YES, BEGIN INTERVIEW ..................................................................................... 1

GO TO S2

NO, SUPERVISOR REVIEW ................................................................................ 2

Status 380

NOT A GOOD TIME, SCHEDULE CALLBACK .................................................... 3

Callback

REFUSED ............................................................................................................. r

Status 200

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

O.5.1

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

S2.

BLAISE SCREEN: SHOW DOB FROM SAMPLE.
Para comenzar debo verificar que estoy hablando con la persona correcta. ¿Podría
decirme su fecha de nacimiento?
PROBE IF RESPONDENT RESISTS: Tengo su año de nacimiento como [fill YEAR],
¿podría decirme el mes y día por favor?
IF NECESSARY: READ DOB ALOUD AND CONFIRM.
RECORD:

| | |/| | |/|
MONTH DAY

|

| |
YEAR

|

IF MATCHES SAMPLE INFO Start Survey (A1), IF DOES NOT
MATCH SAMPLE INFO, ASK S3

REFUSED ............................................................................................................. r

GO TO S3

BLAISE SCREEN: SHOW LAST 4-DIGITS OF SS# FROM SAMPLE.
S3.

Nuevamente con fines de verificación, ¿podría decirme los últimos cuatro dígitos de su
número de seguro social?
IF NECESSARY: Por favor recuerde que todas sus respuestas a esta encuesta se
mantendrán privadas y no afectarán ningún beneficio que reciba ahora o en el futuro.
IF NECESSARY: READ LAST 4-DIGITS ALOUD AND CONFIRM.
|

|

|

|

| LAST FOUR SSN DIGITS IF MATCHES SAMPLE INFO - START SURVEY
(A1), IF DOES NOT MATCH
SAMPLE INFO, GO TO S4

DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r

S4.

Lo siento. Antes de continuar con la encuesta necesitaría consultar con mi supervisor.
Gracias por su tiempo.

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

O.5.2

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

A. Household Characteristics
Las siguientes preguntas son acerca de usted y las personas con quien vive.

A1.

Incluyéndose a usted, ¿cuántas personas viven con usted? Por favor incluya bebes, niños
pequeños, personas que no son parientes, y personas que están fuera temporalmente.
|

|

| PEOPLE IN HOUSEHOLD

DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r
A2.

IF A1>1:¿Comparte la comida que se compra para la casa con toda la gente que vive con
usted?
YES ....................................................................................................................... 1

GO TO A4

NO ......................................................................................................................... 0
DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r
A3.

IF A1>1: Incluyéndose a usted, ¿cuántas personas en su casa comparten la comida que se
compra para el hogar?
|

|

| PEOPLE WITH SHARED FOOD

DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r
A4.

IF A1>1 AND A3 >1: ¿Cuántas de esas (N) personas son niños de 18 años o menos?
|

|

| PEOPLE UNDER 18

DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

O.5.3

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

B. Employment
Ahora quisiera preguntarle acerca de cualquier trabajo que puede tener actualmente, y trabajos
que ha tenido desde [fill DATE].
PROGRAMMER BOX
IF NOT WORKING AT LAST INTERVIEW, GO TO B13, ELSE CONTINUE.
#1
(FIRST JOB WORKING AT AS OF MO/YR
LAST INTERVIEW)

B1.

Según mi computadora,
en, [fill MO/YR LAST
INTERVIEW], ], (también)
trabajaba en [fill
JOB1/JOB2)]. ¿ Es esto
correcto?

CORRECT .....................................1

(B1 = 1)
B2.
¿Todavía está trabajando
allí?
(B2=0)
B3.
¿Cuándo terminó ese
trabajo?

B5.

B5a.

CORRECT .................................... 1

NOT CORRECT ............................0

B12a

NOT CORRECT............................ 0

B12a

DON’T KNOW................................d

B12a

DON’T KNOW ............................... d

B12a

REFUSED .....................................r

B12a

REFUSED..................................... r

B12a

YES ...............................................1

B5

YES .............................................. 1

B5

NO .................................................0

NO ................................................ 0

|

|

|

|/|

MONTH

|

|

|

|

YEAR

|

|/|

MONTH

|

|

|

|

YEAR

DON’T KNOW................................d

DON’T KNOW ............................... d

REFUSED .....................................r

REFUSED..................................... r

LAID OFF, COMPANY DOWNSIZED, OR PLANT CLOSED ........ 1

LAID OFF, COMPANY DOWNSIZED, OR PLANT CLOSED ........ 1

FIRED ........................................... 2

FIRED ........................................... 2

QUIT ............................................. 3

QUIT ............................................. 3

BECAME DISABLED .................... 4

BECAME DISABLED .................... 4

MOVED AWAY FROM THAT
AREA ............................................ 5

MOVED AWAY FROM THAT
AREA ............................................ 5

JOB WAS TEMPORARY AND
ENDED ......................................... 6

JOB WAS TEMPORARY AND
ENDED ......................................... 6

OTHER (SPECIFY) ....................... 99

OTHER (SPECIFY) ....................... 99

_________________________

_________________________

DON’T KNOW ............................... d
REFUSED..................................... r

DON’T KNOW ............................... d
REFUSED ............................... r

¿Cuántas horas por
semana, incluyendo
horas extras regulares,
(trabaja / trabajaba)
generalmente en
[JOB1/JOB2]?

| | | TOTAL HOURS WORKED IN A
TYPICAL WEEK

| | | TOTAL HOURS WORKED IN A
TYPICAL WEEK

HOURS (VARY/VARIED) EACH
WEEK ........................................... n

HOURS (VARY/VARIED) EACH
WEEK ........................................... n

DON’T REMEMBER ..................... d

DON’T REMEMBER...................... d

REFUSED..................................... r

REFUSED ..................................... r

IF B5=n: ¿Cuántas horas
trabajó durante la su
última semana de
trabajo?

| | | TOTAL HOURS WORKED DURING
LAST WEEK WORKED

| | | TOTAL HOURS WORKED DURING
LAST WEEK WORKED

DON’T REMEMBER ..................... d

DON’T REMEMBER...................... d

REFUSED..................................... r

REFUSED ..................................... r

INTERVIEWER: ENTER MONTH
AND YEAR
B4.

#2
(SECOND JOB WORKING AT AS OF MO/YR
LAST INTERVIEW)

¿Cuál fue su razón
principal para salir de
[JOB1/JOB2]?

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

O.5.4

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

B6. ¿Cuántos días por semana
(trabaja / trabajaba)
generalmente?

B6a. IF B6=n: ¿Cuántos días
trabajó durante su última
semana de trabajo?

B7. ¿Cuál de las siguientes
opciones describe mejor su
empleo en [JOB1/JOB2].
¿(Está/Estaba) trabajando…

#1

#2

(FIRST JOB WORKING AT AS OF MO/YR
LAST INTERVIEW)

(SECOND JOB WORKING AT AS OF MO/YR
LAST INTERVIEW)

| |TOTAL DAYS WORKED IN A TYPICAL
WEEK

| |TOTAL DAYS WORKED IN A TYPICAL
WEEK

DAYS (VARY/VARIED) EACH
WEEK ........................................... n

DAYS (VARY/VARIED) EACH
WEEK ........................................... n

DON’T REMEMBER ..................... d

DON’T REMEMBER...................... d

REFUSED..................................... r

REFUSED .......................... r

| | TOTAL DAYS WORKED DURING LAST
WEEK WORKED

| | TOTAL DAYS WORKED DURING LAST
WEEK WORKED

DON’T REMEMBER ..................... d

DON’T REMEMBER...................... d

REFUSED..................................... r

REFUSED .......................... r

CODE ONE ONLY

CODE ONE ONLY

Como un empleado normal a
tiempo completo o tiempo
parcial, ......................................... 1

Como un empleado normal a
tiempo completo o tiempo
parcial, ......................................... 1

Para una agencia de empleo
temporal, una compañía que le
subcontrata a usted o sus
servicios, o como trabajador
sobre pedido, .............................. 2

Para una agencia de empleo
temporal, una compañía que le
subcontrata a usted o sus
servicios, o como trabajador
sobre pedido, .............................. 2

Como contratista
independiente, consultor
independiente, trabajador
independiente o trabajador
autónomo, o, ............................... 3

Como contratista
independiente, consultor
independiente, trabajador
independiente o trabajador
autónomo, o, ............................... 3

Como jornalero? ......................... 5

Como jornalero? ......................... 5

DON’T KNOW ............................... d

DON’T KNOW ............................... d

REFUSED..................................... r

REFUSED .......................... r

B8. ¿Qué tipo de empresa es
[FILL COMPANY NAME]¿Qué hacen, fabrican o
venden?
PROBE: Puede haberme dado
esta información la última vez
que hablamos, pero necesito
hacer la pregunta en caso de
que se haya cambiado algo.

KIND OF BUSINESS OR

KIND OF BUSINESS OR

INDUSTRY (SPECIFY) ................. 1

INDUSTRY (SPECIFY) ................. 1

B9. ¿Qué (hace/hizo) ahí?
¿Cuál (es/fue) su trabajo?

PROBE: Puede haberme dado
esta información la última vez
que hablamos, pero necesito
hacer la pregunta en caso de
que se haya cambiado algo.

B10. ¿Cuál (fue/es) su pago (más
reciente/ actual), antes de
impuestos y deducciones,
en ese trabajo?
[JOB1/JOB2]?

______________________

______________________

DON’T KNOW ............................... d

DON’T KNOW ............................... d

REFUSED..................................... r

REFUSED .......................... r

JOB DUTIES (SPECIFY) .............. 1

JOB DUTIES (SPECIFY) .............. 1

______________________

______________________

DON’T KNOW ............................... d

DON’T KNOW ............................... d

REFUSED..................................... r

REFUSED .......................... r

$|

$|

|

|

|,|

|

|

|.|

|

|

|

|

|,|

|

|

|.|

|

|

DON’T KNOW ............................... d

DON’T KNOW ............................... d

REFUSED..................................... r

REFUSED ..................................... r

PROBE: Si su paga (varía/
variaba), proporcione un monto
promedio.

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

O.5.5

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

B11. ACCEPT MOST
CONVENIENT PAY PERIOD.
PROBE: No le pregunto la
frecuencia de pago, sino cuánto
gana, por ejemplo, por hora,
semana, año.

#1

#2

(FIRST JOB WORKING AT AS OF MO/YR
LAST INTERVIEW)

(SECOND JOB WORKING AT AS OF MO/YR
LAST INTERVIEW)

CODE ONE ONLY

CODE ONE ONLY

PER HOUR ................................... 1

PER HOUR ......................... 1

PER WEEK ................................... 2

PER WEEK ......................... 2

ONCE EVERY TWO WEEKS........ 3

ONCE EVERY TWO WEEKS 3

TWICE A MONTH ......................... 4

TWICE A MONTH ............... 4

PER YEAR.................................... 5

PER YEAR .......................... 5

DAY/DAILY ................................... 6

DAY/DAILY ......................... 6

PER MONTH ................................ 7

PER MONTH ...................... 7

PER EVENT/ACTIVITY/ UNIT/
JOB/ COURSE/ ASSIGNMENT .... 8

PER EVENT/ACTIVITY/ UNIT/ JOB/
COURSE/ ASSIGNMENT ... 8

PLUS TIPS/COMMISSION/
BONUS ......................................... 9

PLUS TIPS/COMMISSION/
BONUS ............................... 9

PER MINUTE ................................ 10

PER MINUTE ...................... 10

PER MILE ..................................... 11

PER MILE ........................... 11

OTHER (SPECIFY) ....................... 99

OTHER (SPECIFY) ............. 99
______________________

______________________

DON’T KNOW ..................... d

DON’T KNOW ............................... d
REFUSED..................................... r

B12. ¿Cuál de los siguientes
beneficios (están /estaban)
disponibles para usted en
su trabajo, incluso si no los
(recibe recibió)….

B12a. CATI PROGRAM: IS THERE
ANOTHER JOB TO ASK
ABOUT?

REFUSED ........................... r

CODE ALL THAT APPLY

CODE ALL THAT APPLY

Seguro médico o pertenencia a
un plan de la Organización para
el mantenimiento de la salud
(HMO) o la Organización de
proveedor preferido (PPO)? ....... 1

Seguro médico o pertenencia a
un plan de la Organización para
el mantenimiento de la salud
(HMO) o la Organización de
proveedor preferido (PPO)? ....... 1

Seguro dental .............................. 2

Seguro dental .............................. 2

Vacaciones pagas? ..................... 3

Vacaciones pagas? ..................... 3

Feriados pagos? ......................... 4

Feriados pagos? ......................... 4

Licencias por enfermedad
pagas? ......................................... 5

Licencias por enfermedad
pagas? ......................................... 5

Prestación de retiro, del plan
401(k) o de jubilación?................ 6

Prestación de retiro, del plan
401(k) o de jubilación?................ 6

Ayuda educativa o reembolso
para la educación?...................... 7

Ayuda educativa o reembolso
para la educación? ...................... 7

NONE ........................................... 8

NONE ........................................... 8

DON’T KNOW ............................... d

DON’T KNOW ............................... d

REFUSED..................................... r

REFUSED ........................... r

YES .............................................. 1
NEXT
JOB – B1
NO ................................................ 0

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

O.5.6

B13

GO TO B13

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

B13.

IF B2 NE YES: (Terminamos de hablar del trabajo en ([fill JOB1 OR JOB2/ su trabajo por
cuenta propia)]. Ahora quisiera preguntarle acerca de su situación laboral actual.
¿Está actualmente trabajando en un trabajo por pago o por cuenta propia?
YES ....................................................................................................................... 1

GO TO B15

NO ......................................................................................................................... 0

B14.

DON’T KNOW ....................................................................................................... d

GO TO B15

REFUSED ............................................................................................................. r

GO TO B15

IF B13=NO: ¿Cuál es la razón principal por la que no está trabajando actualmente?
IF R MENTIONS HOW LAST JOB ENDED (I.E. FIRED, LAID OFF) PROBE: ¿Cuál es la razón
principal por la que no ha podido conseguir un nuevo trabajo?
CODE ONE ONLY
COULD NOT FIND WORK OR LACK OF JOBS AVAILABLE IN THE AREA ...... 1
LACK NECESSARY SCHOOLING, TRAINING, SKILLS OR EXPERIENCE ...... 2
COULD NOT GET ALONG WITH SUPERVISOR OR CO-WORKERS ............... 3
PHYSICAL OR MENTAL HEALTH PROBLEMS .................................................. 4
ALCOHOL OR SUBSTANCE ABUSE .................................................................. 5
FAMILY RESPONSIBILITIES; CARING FOR CHILDREN, SPOUSE, OR
PARENTS; PREGNANCY .................................................................................... 6
ATTENDING SCHOOL ......................................................................................... 7
TRANSPORTATION ISSUES OR PROBLEMS (NO CAR OR NO PUBLIC
TRANSPORTATION AVAILABLE, TRANSPORTATION COSTS TOO
MUCH) .................................................................................................................. 8
CHOSE NOT TO WORK....................................................................................... 9
LANGUAGE BARRIER/LIMITED ENGLISH PROFICIENCY ............................... 10
SOME OTHER REASON (SPECIFY) ................................................................... 99
___________________________________________________________
DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r

B15.

Hablemos de trabajos que ha tenido desde [fill DATE]. Puede estar trabajando en este
trabajo o el trabajo puede haber terminado; sin embargo, quisiéramos aprender de
trabajos nuevos.
¿En cuántos lugares diferentes ha trabajado por pago de forma regular desde [fill DATE]
(sin incluir los trabajos de los cuales ya hemos hablado hoy)?
CODE ONE ONLY
NONE .................................................................................................................... 0
1 ............................................................................................................................ 1
2 ............................................................................................................................ 2
3 ............................................................................................................................ 3
4 ............................................................................................................................ 4
5 ............................................................................................................................ 5
6 OR MORE .......................................................................................................... 6
DON’T KNOW ....................................................................................................... d

GO TO C1

REFUSED ............................................................................................................. r

GO TO C1

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

O.5.7

GO TO C1

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH
JOB 1

JOB 2

JOB 3

B16. Por favor, dígame el
nombre de las
empresas,
organizaciones o
personas para las
que ha trabajado.
Comience con su
trabajo o empleo
[actual/ más
reciente], [luego los
trabajos más
recientes que tuvo.]
PROBE: ¿Y qué
trabajo tuvo antes?

COMPANY NAME (SPECIFY)........1

COMPANY NAME (SPECIFY) .......1

__________________________

__________________________

SELF-EMPLOYED ..........................2

B17a. [¿Era/Es] el trabajo
en [FILL COMPANY
NAME en [FILL
STATE]?
IF B4=2: [¿Era/Es ese
trabajo en [FILL
STATE]?
B17b. IF NO: ¿En qué estado
[es/era] ese trabajo?

B18. ¿Cuándo comenzó a
trabajar [por cuenta
propia/ para FILL
COMPANY NAME]?

B19. IF NO LONGER
WORKING THERE
¿Cuándo terminó ese
trabajo?

JOB 4

JOB 5

COMPANY NAME (SPECIFY) ...... 1

COMPANY NAME (SPECIFY) .......1

COMPANY NAME (SPECIFY) ...... 1

___________________________

___________________________

___________________________

SELF-EMPLOYED ..........................2

SELF-EMPLOYED ......................... 2

SELF-EMPLOYED ..........................2

SELF-EMPLOYED ......................... 2

DON’T KNOW .................................d

DON’T KNOW .................................d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW .................................d

DON’T KNOW ................................ d

REFUSED .......................................r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED .......................................r

REFUSED ...................................... r

YES .................................................1

YES .................................................1

YES .................................................1

YES ................................................. 1

YES .................................................1

NO ...................................................0

NO ...................................................0

NO ...................................................0

NO ................................................... 0

NO ...................................................0

DON’T KNOW .................................d

DON’T KNOW .................................d

DON’T KNOW .................................d

DON’T KNOW ................................. d

DON’T KNOW .................................d

REFUSED .......................................r

REFUSED .......................................r

REFUSED ...................................... r

REFUSED .......................................r

REFUSED ...................................... r

|

|

|

|

|

|

| STATE

|

| STATE

|

| STATE

|

| STATE

|

| STATE

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW .................................d

DON’T KNOW ................................ d

REFUSED .......................................r

REFUSED .......................................r

REFUSED .......................................r

REFUSED ....................................... r

REFUSED .......................................r

| | |/| | |
MONTH YEAR

| | |/| | |
MONTH YEAR

| | |/| | |
MONTH YEAR

| | |/| | |
MONTH YEAR

| | |/| | |
MONTH YEAR

|

|

|

|

|

|

|

|

|

|

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW .................................d

DON’T KNOW ................................ d

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED .......................................r

REFUSED ...................................... r

|

|

|

|

|

|

|/|

|

|

|

|

|

|/|

|

|

|

|

|

|/|

|

|

|

|

|

|/|

|

|

|

|

|

|/|

|

|

|

|

MONTH YEAR

MONTH YEAR

MONTH YEAR

MONTH YEAR

MONTH YEAR

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW .................................d

DON’T KNOW ................................ d

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED .......................................r

REFUSED ...................................... r

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

O.5.8

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH
JOB 1

JOB 2

JOB 3

JOB 4

JOB 5

CODE ONE ONLY
LAYOFF, COMPANY
DOWNSIZED, OR PLANT
CLOSED .........................................1
FIRED .............................................2
QUIT ...............................................3
BECAME DISABLED ......................4
MOVED AWAY FROM THAT
AREA ..............................................5
JOB WAS TEMPORARY AND
ENDED ...........................................6
OTHER (SPECIFY) ........................99
__________________________
DON’T KNOW.................................d
REFUSED .......................................r

CODE ONE ONLY
LAYOFF, COMPANY
DOWNSIZED, OR PLANT
CLOSED .........................................1
FIRED .............................................2
QUIT ...............................................3
BECAME DISABLED......................4
MOVED AWAY FROM THAT
AREA ..............................................5
JOB WAS TEMPORARY AND
ENDED ...........................................6
OTHER (SPECIFY) ........................99
__________________________
DON’T KNOW.................................d
REFUSED .......................................r

CODE ONE ONLY
LAYOFF, COMPANY
DOWNSIZED, OR PLANT
CLOSED .........................................1
FIRED .............................................2
QUIT ...............................................3
BECAME DISABLED......................4
MOVED AWAY FROM THAT
AREA ..............................................5
JOB WAS TEMPORARY AND
ENDED ...........................................6
OTHER (SPECIFY) ........................99
__________________________
DON’T KNOW.................................d
REFUSED ...................................... r

CODE ONE ONLY
LAYOFF, COMPANY
DOWNSIZED, OR PLANT
CLOSED ......................................... 1
FIRED ............................................. 2
QUIT ............................................... 3
BECAME DISABLED...................... 4
MOVED AWAY FROM THAT
AREA .............................................. 5
JOB WAS TEMPORARY AND
ENDED ........................................... 6
OTHER (SPECIFY) ........................ 99
__________________________
DON’T KNOW ................................ d
REFUSED .......................................r

CODE ONE ONLY
LAYOFF, COMPANY
DOWNSIZED, OR PLANT
CLOSED .........................................1
FIRED .............................................2
QUIT ...............................................3
BECAME DISABLED......................4
MOVED AWAY FROM THAT
AREA ..............................................5
JOB WAS TEMPORARY AND
ENDED ...........................................6
OTHER (SPECIFY) ........................99
___________________________
DON’T KNOW.................................d
REFUSED ...................................... r

B21. ¿Cuántas horas por
semana, incluyendo
horas extras
regulares, (trabaja /
trabajaba)
generalmente en
[FILL COMPANY
NAME]?

| | | TOTAL HOURS WORKED IN
A TYPICAL WEEK

| | | TOTAL HOURS WORKED IN
A TYPICAL WEEK

| | | TOTAL HOURS WORKED IN
A TYPICAL WEEK

| | | TOTAL HOURS WORKED IN
A TYPICAL WEEK

| | | TOTAL HOURS WORKED IN
A TYPICAL WEEK

HOURS (VARY/VARIED)
EACH WEEK ................................. n

HOURS (VARY/VARIED)
EACH WEEK ................................. n

HOURS (VARY/VARIED)
EACH WEEK ................................. n

HOURS (VARY/VARIED)
EACH WEEK ..................................n

HOURS (VARY/VARIED)
EACH WEEK ................................. n

DON’T REMEMBER ...................... d

DON’T REMEMBER ...................... d

DON’T REMEMBER ...................... d

DON’T REMEMBER .......................d

DON’T REMEMBER ...................... d

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED .......................................r

REFUSED ...................................... r

B21a. IF B9=n: ¿Cuántas
horas trabajó durante
la su última semana
de trabajo?

| | | TOTAL HOURS WORKED
DURING LAST WEEK WORKED

| | | TOTAL HOURS WORKED
DURING LAST WEEK WORKED

| | | TOTAL HOURS WORKED
DURING LAST WEEK WORKED

| | | TOTAL HOURS WORKED
DURING LAST WEEK WORKED

| | | TOTAL HOURS WORKED
DURING LAST WEEK WORKED

DON’T REMEMBER ...................... d

DON’T REMEMBER ...................... d

DON’T REMEMBER ...................... d

DON’T REMEMBER .......................d

DON’T REMEMBER ...................... d

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED .......................................r

REFUSED ...................................... r

| |TOTAL DAYS WORKED IN A
TYPICAL WEEK

| |TOTAL DAYS WORKED IN A
TYPICAL WEEK

| |TOTAL DAYS WORKED IN A
TYPICAL WEEK

| |TOTAL DAYS WORKED IN A
TYPICAL WEEK

| |TOTAL DAYS WORKED IN A
TYPICAL WEEK

DAYS (VARY/VARIED) EACH
WEEK ............................................ n

DAYS (VARY/VARIED) EACH
WEEK ............................................ n

DAYS (VARY/VARIED) EACH
WEEK ............................................ n

DAYS (VARY/VARIED) EACH
WEEK .............................................n

DAYS (VARY/VARIED) EACH
WEEK ............................................ n

DON’T REMEMBER ...................... d

DON’T REMEMBER ...................... d

DON’T REMEMBER ...................... d

DON’T REMEMBER .......................d

DON’T REMEMBER ...................... d

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED .......................................r

REFUSED ...................................... r

| | TOTAL DAYS WORKED DURING
LAST WEEK WORKED

| | TOTAL DAYS WORKED DURING
LAST WEEK WORKED

| | TOTAL DAYS WORKED DURING
LAST WEEK WORKED

| | TOTAL DAYS WORKED DURING
LAST WEEK WORKED

| | TOTAL DAYS WORKED DURING
LAST WEEK WORKED

DON’T REMEMBER ...................... d

DON’T REMEMBER ...................... d

DON’T REMEMBER ...................... d

DON’T REMEMBER .......................d

DON’T REMEMBER ...................... d

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED .......................................r

REFUSED ...................................... r

B20. IF NO LONGER
WORKING THERE:
¿Cuál fue su razón
principal para salir de
[FILL COMPANY
NAME]?

B22. ¿Cuántos días por
semana (trabaja /
trabajaba)
generalmente?

B22a. IF B22=n: ¿Cuántos
días trabajó durante
su última semana de
trabajo?

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

O.5.9

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

B23. ¿Cuál de las
siguientes opciones
describe mejor su
empleo en [FILL
COMPANY NAME]?
¿(Está/Estaba)
trabajando …

B24.

¿Qué tipo de
empresa es [FILL
COMPANY NAME]¿Qué hacen,
fabrican o venden?

B24a. ¿Cuál es/fue) su
posición?

B25. ¿Qué (hace/hizo) ahí?
¿Cuál (es/fue) su
trabajo?

B26. ¿Cuál (fue/es) su
pago (más reciente/
actual), antes de
impuestos y
deducciones, en ese
trabajo? [FILL
COMPANY NAME]?

JOB 1

JOB 2

JOB 3

JOB 4

JOB 5

CODE ONE ONLY
Como un empleado normal a
tiempo completo o tiempo
parcial, ........................................... 1
Para una agencia de empleo
temporal, una compañía que
le subcontrata a usted o sus
servicios, o como trabajador
sobre pedido................................. 2
Como contratista
independiente, consultor
independiente, trabajador
independiente o trabajador
autónomo, o.................................. 3
Como jornalero? .......................... 4
DON’T KNOW ................................ d
REFUSED ...................................... r

CODE ONE ONLY
Como un empleado normal a
tiempo completo o tiempo
parcial,........................................... 1
Para una agencia de empleo
temporal, una compañía que
le subcontrata a usted o sus
servicios, o como trabajador
sobre pedido................................. 2
Como contratista
independiente, consultor
independiente, trabajador
independiente o trabajador
autónomo, o.................................. 3
Como jornalero? .......................... 4
DON’T KNOW ................................ d
REFUSED ...................................... r

CODE ONE ONLY
Como un empleado normal a
tiempo completo o tiempo
parcial,........................................... 1
Para una agencia de empleo
temporal, una compañía que
le subcontrata a usted o sus
servicios, o como trabajador
sobre pedido................................. 2
Como contratista
independiente, consultor
independiente, trabajador
independiente o trabajador
autónomo, o.................................. 3
Como jornalero? .......................... 4
DON’T KNOW ................................ d
REFUSED ...................................... r

CODE ONE ONLY
Como un empleado normal a
tiempo completo o tiempo
parcial,............................................1
Para una agencia de empleo
temporal, una compañía que
le subcontrata a usted o sus
servicios, o como trabajador
sobre pedido .................................2
Como contratista
independiente, consultor
independiente, trabajador
independiente o trabajador
autónomo, o ..................................3
Como jornalero? ...........................4
DON’T KNOW .................................d
REFUSED .......................................r

CODE ONE ONLY
Como un empleado normal a
tiempo completo o tiempo
parcial,........................................... 1
Para una agencia de empleo
temporal, una compañía que
le subcontrata a usted o sus
servicios, o como trabajador
sobre pedido................................. 2
Como contratista
independiente, consultor
independiente, trabajador
independiente o trabajador
autónomo, o.................................. 3
Como jornalero? .......................... 4
DON’T KNOW ................................ d
REFUSED ...................................... r

KIND OF BUSINESS OR
INDUSTRY (SPECIFY) .................. 1

KIND OF BUSINESS OR
INDUSTRY (SPECIFY) .................. 1

KIND OF BUSINESS OR
INDUSTRY (SPECIFY) .................. 1

KIND OF BUSINESS OR
INDUSTRY (SPECIFY)...................1

KIND OF BUSINESS OR
INDUSTRY (SPECIFY) .................. 1

__________________________

__________________________

___________________________

___________________________

___________________________

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW .................................d

DON’T KNOW ................................ d

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED .......................................r

REFUSED ...................................... r

JOB TITLE (SPECIFY) .................. 1

JOB TITLE (SPECIFY) .................. 1

JOB TITLE (SPECIFY) .................. 1

JOB TITLE (SPECIFY) ...................1

JOB TITLE (SPECIFY) .................. 1

__________________________

__________________________

___________________________

___________________________

___________________________

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW .................................d

DON’T KNOW ................................ d

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED .......................................r

REFUSED ...................................... r

JOB DUTIES (SPECIFY) ............... 1

JOB DUTIES (SPECIFY) ............... 1

JOB DUTIES (SPECIFY) ............... 1

JOB DUTIES (SPECIFY) ................1

JOB DUTIES (SPECIFY) ............... 1

__________________________

__________________________

___________________________

___________________________

___________________________

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW .................................d

DON’T KNOW ................................ d

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED .......................................r

REFUSED ...................................... r

$|

$|

$|

$|

$|

|

|

|,|

|

|

|.|

|

|

|

|

|,|

|

|

|.|

|

|

|

|

|,|

|

|

|.|

|

|

|

|

|,|

|

|

|.|

|

|

|

|

|,|

|

|

|.|

|

|

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW .................................d

DON’T KNOW ................................ d

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED .......................................r

REFUSED ...................................... r

PROBE: Si su paga (varía/
variaba), proporcione
un monto promedio.

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

O.5.10

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH
JOB 1
B26a. ACCEPT MOST
CONVENIENT PAY
PERIOD.
PROBE: No le pregunto la
frecuencia de pago,
sino cuánto gana, por
ejemplo, por hora,
semana, año.

B27. ¿Cuál de los
siguientes beneficios
(están /estaban)
disponibles para
usted en su trabajo,
incluso si no los
(recibe recibió) ….

CATI PROGRAM: IS
THERE ANOTHER
JOB TO ASK ABOUT?

CODE ONE ONLY

JOB 2

JOB 3

CODE ONE ONLY

CODE ONE ONLY
PER HOUR .................................... 1

PER HOUR .................................... 1

PER HOUR .................................... 1

PER WEEK .................................... 2

PER WEEK .................................... 2

PER WEEK .................................... 2

ONCE EVERY TWO WEEKS ........ 3

ONCE EVERY TWO WEEKS ........ 3

ONCE EVERY TWO WEEKS ........ 3

TWICE A MONTH .......................... 4

TWICE A MONTH .......................... 4

TWICE A MONTH .......................... 4

PER YEAR ..................................... 5

PER YEAR ..................................... 5

PER YEAR ..................................... 5

DAY/DAILY .................................... 6

DAY/DAILY .................................... 6

DAY/DAILY .................................... 6

PER MONTH.................................. 7

PER MONTH.................................. 7

PER MONTH.................................. 7

PER EVENT/ACTIVITY/ UNIT/
JOB/ COURSE/ ASSIGNMENT ..... 8

PER EVENT/ACTIVITY/ UNIT/
JOB/ COURSE/ ASSIGNMENT ..... 8

PER MINUTE ................................. 9

PER MINUTE ................................. 9

PER MINUTE ................................. 9

PER MILE....................................... 10

PER MILE ...................................... 10

PER MILE ...................................... 10

OTHER (SPECIFY) ........................ 99

OTHER (SPECIFY)........................ 99

PER EVENT/ACTIVITY/ UNIT/
JOB/ COURSE/ ASSIGNMENT..... 8

OTHER (SPECIFY)........................ 99
___________________________

JOB 4

JOB 5

CODE ONE ONLY
PER HOUR .....................................1

CODE ONE ONLY
PER HOUR .................................... 1

PER WEEK .....................................2

PER WEEK .................................... 2

ONCE EVERY TWO WEEKS .........3

ONCE EVERY TWO WEEKS ........ 3

TWICE A MONTH ...........................4

TWICE A MONTH .......................... 4

PER YEAR ......................................5

PER YEAR ..................................... 5

DAY/DAILY .....................................6

DAY/DAILY .................................... 6

PER MONTH ..................................7

PER MONTH.................................. 7

PER EVENT/ACTIVITY/ UNIT/
JOB/ COURSE/ ASSIGNMENT......8

PER EVENT/ACTIVITY/ UNIT/
JOB/ COURSE/ ASSIGNMENT..... 8

PER MINUTE ..................................9

PER MINUTE ................................. 9

PER MILE .......................................10

PER MILE ...................................... 10

OTHER (SPECIFY).........................99

___________________________

__________________________

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

CODE ALL THAT APPLY
Seguro médico o pertenencia
a un plan de la Organización
para el mantenimiento de la
salud (HMO) o la
Organización de proveedor
preferido (PPO)? .......................... 1
Seguro dental? ............................. 2
Vacaciones pagas?...................... 3
Feriados pagos? .......................... 4
Licencias por enfermedad
pagas? ........................................... 5
Prestación de retiro, del plan
401(k) o de jubilación? ................ 6
Ayuda educativa o reembolso
para la educación?....................... 7
NONE ............................................. 8
DON’T KNOW ................................ d
REFUSED ...................................... r

CODE ALL THAT APPLY
Seguro médico o pertenencia
a un plan de la Organización
para el mantenimiento de la
salud (HMO) o la
Organización de proveedor
preferido (PPO)? .......................... 1
Seguro dental? ............................. 2
Vacaciones pagas?...................... 3
Feriados pagos? .......................... 4
Licencias por enfermedad
pagas? ........................................... 5
Prestación de retiro, del plan
401(k) o de jubilación? .................6
Ayuda educativa o reembolso
para la educación? ...................... 7
NONE ............................................. 8
DON’T KNOW ................................ d

CODE ALL THAT APPLY
Seguro médico o pertenencia
a un plan de la Organización
para el mantenimiento de la
salud (HMO) o la
Organización de proveedor
preferido (PPO)? .......................... 1
Seguro dental? ............................. 2
Vacaciones pagas?...................... 3
Feriados pagos? .......................... 4
Licencias por enfermedad
pagas?........................................... 5
Prestación de retiro, del plan
401(k) o de jubilación? .................6
Ayuda educativa o reembolso
para la educación? ...................... 7
NONE ............................................. 8
DON’T KNOW ................................ d

CODE ALL THAT APPLY
Seguro médico o pertenencia
a un plan de la Organización
para el mantenimiento de la
salud (HMO) o la
Organización de proveedor
preferido (PPO)? ...........................1
Seguro dental? ..............................2
Vacaciones pagas? ......................3
Feriados pagos? ...........................4
Licencias por enfermedad
pagas?............................................5
Prestación de retiro, del plan
401(k) o de jubilación? .................6
Ayuda educativa o reembolso
para la educación? .......................7
NONE ..............................................8
DON’T KNOW .................................d

CODE ALL THAT APPLY
Seguro médico o pertenencia
a un plan de la Organización
para el mantenimiento de la
salud (HMO) o la
Organización de proveedor
preferido (PPO)? .......................... 1
Seguro dental? ............................. 2
Vacaciones pagas?...................... 3
Feriados pagos? .......................... 4
Licencias por enfermedad
pagas?........................................... 5
Prestación de retiro, del plan
401(k) o de jubilación? .................6
Ayuda educativa o reembolso
para la educación? ...................... 7
NONE ............................................. 8
DON’T KNOW ................................ d

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED .......................................r

REFUSED ...................................... r

YES...GO TO NEXT JOB–B17a

YES...GO TO NEXT JOB–B17a

YES...GO TO NEXT JOB–B17a

YES...GO TO NEXT JOB–B17a

GO TO C1

NO………...GO TO C1

NO………...GO TO C1

NO………...GO TO C1

NO………...GO TO C1

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

O.5.11

___________________________

OTHER (SPECIFY)........................ 99

__________________________

DON’T KNOW .................................d
REFUSED

r

DON’T KNOW ................................ d
REFUSED ...................................... r

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

C. Participation in E&T Programs and Services
Ahora vamos a preguntarle acerca de capacitación laboral, búsqueda de trabajo, y otros servicios
que usted pueda haber recibido.
C1.

Primero estamos interesados en saber de cualquier asesoramiento de carrera o ayuda
individual que usted pueda haber recibido de un profesional de empleo en cualquier lugar
para ayudarle a conseguir un trabajo. Desde [fill DATE], ha tenido contacto, en persona o
por teléfono, con un profesional de empleo o administrador de casos de una agencia u
organización de empleo, asistencia social, u otra agencia u organización?
PROBE:

“Profesional de empleo” es un nombre general y puede incluir consejeros o
administradores de casos.

YES ....................................................................................................................... 1
NO ......................................................................................................................... 0

GO TO C4

DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r
C2.

GO TO C4

Desde [fill DATE], ¿aproximadamente cuántas veces se ha reunido usted con un
profesional de empleo o administrador de casos en persona o por teléfono?
|

|

| NUMBER OF TIMES MET W/ EMPLOYMENT PROF/CASE MANAGER

GO TO C3

DON’T KNOW ........................................................................................................ d
REFUSED .............................................................................................................. r

C2a.

¿Diría que…
Nunca, .................................................................................................................. 0
Una vez, ................................................................................................................ 1
2 o 3 veces, .......................................................................................................... 2
4 o 5 veces, .......................................................................................................... 4
Más de 5 reuniones en persona o por teléfono? ............................................. 6
DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

O.5.12

GO TO C4

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

C3.

¿Fueron estas reuniones mayormente en persona o por teléfono?
MOSTLY IN PERSON ............................................................................................ 0
MOSTLY BY PHONE ............................................................................................. 1
EQUALLY IN PERSON AND BY PHONE ............................................................. 2
DON’T KNOW ........................................................................................................ d
REFUSED .............................................................................................................. r

C4.

Desde [fill DATE], ¿ha completado usted pruebas de evaluación de carrera para
determinar para qué tipo de trabajo estaría más capacitado?
YES ....................................................................................................................... 1
NO ......................................................................................................................... 0
DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r

C9.

Desde [fill DATE], ¿ha participado en capacitación para búsqueda de trabajo, o
actividades para ayudar con cosas como escribir currículum, entrevistar, y contactarse?
YES ....................................................................................................................... 1
NO ......................................................................................................................... 0
DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

O.5.13

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

Ahora quisiera preguntarle acerca de los programas educativos o de capacitación en los que estaba
participando desde [fill DATE].
PROGRAMMER BOX
IF NOT ENROLLED IN ANY PROGRAM AT LAST INTERVIEW, GO TO C20, ELSE CONTINUE.
#1
(FIRST SCHOOL OR TRAINING
PROGRAM IN AS OF MO/YR LAST
INTERVIEW)

C10. Según mi computadora, en
[fill DATE], (también)
participaba en [fill
PROGRAM1/PROGRAM2
NAME. ¿Es esto correcto?

CORRECT............................ 1

C11. ¿Y todavía está en ese
programa?

#2
(SECOND SCHOOL OR TRAINING
PROGRAM IN AS OF MO/YR LAST
INTERVIEW)
CORRECT ............................ 1

NOT CORRECT ................... 0

C19x

NOT CORRECT .................... 0

C20

DON’T KNOW ...................... d

C19x

DON’T KNOW ....................... d

C20

REFUSED ............................ r

C19x

REFUSED............................. r

C20

YES ...................................... 1

C12x

YES ...................................... 1

C12x

NO........................................ 0

NO ........................................ 0

(C10) = 1 AND C11 = 0)

C12. ¿Y cuándo dejó de asistir a
ese programa?

| | |/|
MONTH

INTERVIEWER: ENTER MONTH
AND YEAR.

DON’T KNOW ...................... d

DON’T KNOW ...................... d

REFUSED ............................ r

REFUSED............................ r

(ALL)

| | |
YEAR

|

YES ...................................... 1

C12x.

CATI: CHECK C10. DOES
C10 = 1 (STILL IN
PROGRAM)?

(C12x=0)

C13. ¿Completó el programa?
PROBE:

¿Recibió un
diploma o título?

INTERVIEWER: REPEAT
PROGRAM NAME AS NEEDED

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

C14

| | |/|
MONTH

C15

NO........................................ 0

YES ...................................... 1

| | |
YEAR

|

YES ...................................... 1

C14

C15

NO ........................................ 0

C15

NO........................................ 0

YES ...................................... 1

C15

NO ........................................ 0

NO SPECIFIC
COMPLETION...................... 2

C15

NO SPECIFIC
COMPLETION ...................... 2

C15

DON’T KNOW ...................... d

C15

DON’T KNOW ....................... d

C15

REFUSED ............................ r

C15

REFUSED............................. r

C15

O.5.14

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

#1
(FIRST SCHOOL OR TRAINING
PROGRAM IN AS OF MO/YR LAST
INTERVIEW)
(C12x=0)

C14. ¿Cuál fue la razón
principal por la que
dejó de asistir a ese
programa?
INTERVIEWER: REPEAT
PROGRAM NAME AS
NEEDED

#2
(SECOND SCHOOL OR TRAINING
PROGRAM IN AS OF MO/YR LAST
INTERVIEW)

CODE ONE ONLY

CODE ONE ONLY

FOUND JOB/REEMPLOYED.................... 1

FOUND JOB/REEMPLOYED.................... 1

COULDN’T AFFORD TO CONTINUE ....... 2

COULDN’T AFFORD TO CONTINUE ....... 2

PERSONAL PROBLEMS .......................... 3

PERSONAL PROBLEMS .......................... 3

NOT INTERESTED/DIDN’T LIKE
PROGRAM ............................................... 4

NOT INTERESTED/DIDN’T LIKE
PROGRAM ............................................... 4

DIDN’T THINK IT WOULD HELP TO
FIND JOB ................................................. 5

DIDN’T THINK IT WOULD HELP TO
FIND JOB ................................................. 5

STARTED (OTHER) SCHOOL/
TRAINING ................................................ 6

STARTED (OTHER) SCHOOL/
TRAINING ................................................ 6

DECIDED DIDN’T WANT JOB .................. 7

DECIDED DIDN’T WANT JOB .................. 7

OWN ILLNESS/PREGNANCY/INJURY .... 8

OWN ILLNESS/PREGNANCY/INJURY .... 8

CHILD CARE/ FAMILY
RESPONSIBILITIES/ TRANSPORTATION/
LOGISTICAL PROBLEMS ........................ 9

CHILD CARE/FAMILY
RESPONSIBILITIES/
TRANSPORTATION/LOGISTICAL
PROBLEMS .............................................. 9

POOR GRADES ....................................... 10
COURSES OR PROGRAM POORLY
TAUGHT ................................................... 11
OTHER (SPECIFY)................................... 99

POOR GRADES ....................................... 10
COURSES OR PROGRAM POORLY
TAUGHT ................................................... 11
OTHER (SPECIFY)................................... 99

DON’T KNOW ........................................... d
REFUSED ................................................ r

DON’T KNOW ........................................... d
REFUSED ................................................ r

C15.

¿Cuánto (paga/ pagó)
usted o su familia de su
propio dinero por este
programa?

$|

|

|,|

|

|

| OUT OF POCKET COST

$|

|

|,|

|

|

| OUT OF POCKET COST

DON’T KNOW ........................................... d

DON’T KNOW ........................................... d

REFUSED ................................................ r

REFUSED

YES .......................................................... 1

YES .......................................................... 1

NO ............................................................ 0

NO ............................................................ 0

DON’T KNOW ........................................... d

DON’T KNOW ........................................... d

REFUSED ................................................ r

REFUSED

C17. IF NO: ¿Quién más
(paga/pagó) por este
programa? Esto podría
incluir una organización o
subvención.

CAREER CENTER OR JOB CENTER ...... 1

CAREER CENTER OR JOB CENTER ...... 1

STATE UNEMPLOYMENT/
EMPLOYMENT OFFICE ........................... 2

STATE UNEMPLOYMENT/
EMPLOYMENT OFFICE ........................... 2

TRADE ADJUSTMENT ASSISTANCE
(TAA OR TRA) .......................................... 3

TRADE ADJUSTMENT ASSISTANCE
(TAA OR TRA) .......................................... 3

PROBE: ¿Alguna otra persona u
organización?

VETERANS AFFAIRS (VA)....................... 4

VETERANS AFFAIRS (VA)....................... 4

PELL GRANT ........................................... 5

PELL GRANT ........................................... 5

PROBE:
No incluya aquí los
préstamos estudiantiles o
préstamos bancarios personales.

OTHER GOVERNMENT AGENCY OR
ASSISTANCE ........................................... 6

OTHER GOVERNMENT AGENCY OR
ASSISTANCE ........................................... 6

OTHER GRANT OR SCHOLARSHIP
FUND........................................................ 7

OTHER GRANT OR SCHOLARSHIP
FUND........................................................ 7

OTHER (SPECIFY)................................... 99

OTHER (SPECIFY)................................... 99

C16.

IF C15 NE 0: ¿(Cubre/
Cubrió) este pago el costo
total del programa?

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

r

r

___________________________

___________________________

DON’T KNOW ........................................... d

DON’T KNOW ........................................... d

REFUSED ................................................ r

REFUSED

O.5.15

r

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

#1
(FIRST SCHOOL OR TRAINING
PROGRAM IN AS OF MO/YR LAST
INTERVIEW)
(C13=1)

C18. ¿Recibió un diploma/
título/ certificado/
licencia por completar
ese programa?

YES ...................................... 1

#2
(SECOND SCHOOL OR TRAINING
PROGRAM IN AS OF MO/YR LAST
INTERVIEW)
YES ...................................... 1

NO ........................................ 0

C19x

NO ........................................ 0

C20

DON’T KNOW ....................... d

C19x

DON’T KNOW ....................... d

C20

REFUSED ............................ r

C19x

REFUSED ............................ r

C20

INTERVIEWER: REPEAT
PROGRAM NAME AS
NEEDED…
(C18=1)

PARTICIPATION/ATTENDANCE .....1

PARTICIPATION/ATTENDANCE .... 1

C19. ¿Qué tipo de
certificado o título/
diploma recibió?

GED...................................................2

GED .................................................. 2

HIGH SCHOOL DIPLOMA................3

HIGH SCHOOL DIPLOMA ............... 3

ASSOCIATE’S DEGREE ..................4

ASSOCIATE’S DEGREE ................. 4

ENGLISH PROFICIENCY
CERTIFICATION/ TOEFL .................5

ENGLISH PROFICIENCY
CERTIFICATION/ TOEFL ................ 5

CERTIFICATE OR LICENSE
(E.G. - FOOD HANDLER,
FORKLIFT OPERATOR,
HAIRDRESSING, PLUMBING,
CDL) ..................................................6

CERTIFICATE OR LICENSE
(E.G. - FOOD HANDLER,
FORKLIFT OPERATOR,
HAIRDRESSING, PLUMBING,
CDL) ................................................. 6

OTHER (SPECIFY) ...........................99

OTHER (SPECIFY) .......................... 99

___________________________

___________________________

DON’T KNOW ...................................d

DON’T KNOW................................... d

REFUSED ........................................ r

REFUSED ........................................ r

YES......... 1

GO TO C20

INTERVIEWER: REPEAT
PROGRAM NAME AS
NEEDED

C19x: CATI PROGRAM: IS
THERE ANOTHER
PROGRAM TO ASK
ABOUT?

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

GO TO NEXT PROGRAM – C10

NO………..0 GO TO C20

O.5.16

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

C20.

Ahora quisiera preguntarle acerca de los programas educativos y de capacitación en los
que haya participado desde [fill DATE] de los cuales aún no hemos hablado. Por favor
incluya los programas de capacitación que le ayudaron a aprender conocimientos
prácticos de trabajo o a prepararse para un empleo. También incluya programas
educativos generales, como educación básica para adultos o cursos de GED, clases de
inglés como segundo idioma, institutos de educación superior u otro tipo de centros de
estudios.
Desde [fill DATE], ¿ participó en algún programa educativo o de capacitación [del cual aún
no hemos hablado]?
PROBE:

Incluya las clases a las que haya asistido para aprender inglés (clases de
inglés como segundo idioma) o para mejorar sus habilidades de lectura.

PROBE:

Incluya capacitación ofrecida por un empleador, para empleo autónomo o de
capacitación en el puesto de trabajo (OJT en inglés).

YES .................................................................................................................................1

C21.

NO ...................................................................................................................................0

GO TO C22

DON’T KNOW .................................................................................................................d

GO TO C37a

REFUSED .......................................................................................................................r

GO TO C37a

¿En cuántos programas educativos y de capacitación diferentes ha participado desde [fill
DATE]?
|

|

| NUMBER OF PROGRAMS - GO TO C23

DON’T KNOW .................................................................................................................d

GO TO C37a

REFUSED .......................................................................................................................r

GO TO C37a

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

O.5.17

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

C22.

¿Por qué no ha participado en programas educativos o de capacitación desde [fil RA M/YR]?
CODE ALL THAT APPLY
NOTHING OFFERED/DID NOT KNOW OF ANY ...........................................................1
LOCATION NOT ON PUBLIC TRANSPORTATION ROUTES ......................................2
INCONVENIENT OR UNSAFE LOCATION ...................................................................3
TRANSPORTATION ISSUES OR PROBLEMS (NO CAR OR PUBLIC
TRANSPORTATION, TRANSPORTATION COSTS TOO MUCH) ...............................4
COST OF PROGRAM TOO HIGH ..................................................................................5
TOO EXPENSIVE TO GET THERE ...............................................................................6
NEED TO CARE FOR CHILD OR OTHERS; PREGNANCY .........................................7
PROGRAM AT A BAD TIME ..........................................................................................8
DIDN’T SOUND USEFUL ...............................................................................................9
THEIR PROGRAM WASN’T ABOUT SOMETHING I WANTED TO LEARN .................10
WAS IN A PROGRAM BEFORE AND DIDN’T LIKE IT ..................................................11
LIMITED ENGLISH PROFICIENCY/NOT OFFERED IN MY LANGUAGE ....................12
OTHER (SPECIFY) .........................................................................................................99
_____________________________________________________________
DON’T KNOW .................................................................................................................d
REFUSED .......................................................................................................................r

GO TO C37a

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

O.5.18

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

PROGRAM 1

PROGRAM 2

PROGRAM 3

PROGRAM 4

PROGRAM 5

C23. ¿(Cuál es el
nombre/Cuále
s son los
nombres)
del/de los
programa(s) a
los cuales
asistió desde
[fill DATE],

___________________________
PROGRAM NAME

___________________________
PROGRAM NAME

___________________________
PROGRAM NAME

___________________________
PROGRAM NAME

___________________________
PROGRAM NAME

DON’T KNOW................................. d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW .................................d

DON’T KNOW ................................. d

REFUSED....................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED .......................................r

C24. ¿Cuándo
comenzó a
asistir a
[PROGRAM]?

| | |/| | | |
MONTH YEAR
(1-12) (2014-2016)

| | |/| | | |
MONTH YEAR
(1-12) (2014-2016)

| | |/| | | |
MONTH YEAR
(1-12) (2014-2016)

| | |/| | | |
MONTH YEAR
(1-12) (2014-2016)

| | |/| | | |
MONTH YEAR
(1-12) (2014-2016)

C25. ¿Se encuentra
aún en ese
programa?

C26. ¿Cuándo dejó
de asistir?

C27.

¿Cuántas
horas por
semana
asistió/ asiste
a ese
programa?

|

DON’T KNOW................................. d
REFUSED....................................... r
YES .......................... 1
C17
NO ............................ 0
DON’T KNOW .......... d
C17
REFUSED ................ r
C17
| | |/| | | |
MONTH YEAR
(1-12) (2014-2016)

GO TO

GO TO
GO TO
|

|

|

|

|

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW .................................d

REFUSED ...................................... r
YES ...........................1
GO TO
C17
NO .............................0
DON’T KNOW ...........d
GO TO
C17

REFUSED ...................................... r
YES ........................... 1
GO TO
C17
NO ............................. 0
DON’T KNOW ........... d
GO TO
C17

REFUSED ...................................... r
YES ........................... 1
GO TO
C17
NO............................. 0
DON’T KNOW........... d
GO TO
C17

REFUSED .......................................r
YES........................... 1
GO TO
C17
NO ............................ 0
DON’T KNOW .......... d
GO TO
C17

REFUSED ................ r
C17

REFUSED .................r
C17

REFUSED................. r
C17

REFUSED ................ r
C17

| | |/| | | |
MONTH YEAR
(1-12) (2014-2016)

GO TO
|

| | |/| | | |
MONTH YEAR
(1-12) (2014-2016)

GO TO
|

| | |/| | | |
MONTH YEAR
(1-12) (2014-2016)

GO TO
|

| | |/| | | |
MONTH YEAR
(1-12) (2014-2016)

GO TO
|

DON’T KNOW................................. d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW .................................d

REFUSED....................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED .......................................r

|

|

|

|

|

|

| HOURS PER WEEK

|

| HOURS PER WEEK

|

| HOURS PER WEEK

|

| HOURS PER WEEK

|

| HOURS PER WEEK

DON’T REMEMBER....................... d

DON’T REMEMBER ...................... d

DON’T REMEMBER ...................... d

DON’T REMEMBER ...................... d

DON’T REMEMBER.......................d

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED .......................................r

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

O.5.19

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

PROGRAM 1
C28. (¿Está/estaba)
este programa
destinado a
ayudarle a
aprender
conocimientos
prácticos de
trabajo o a
prepararle para
un empleo, o a
ofrecer
educación
general?

CODE ONE ONLY

PROGRAM 2

PROGRAM 3

CODE ONE ONLY

CODE ONE ONLY

PROGRAM 4
CODE ONE ONLY

PROGRAM 5
CODE ONE ONLY

JOB SKILLS OR PREPARE FOR
AN OCCUPATION ......................... 1

JOB SKILLS OR PREPARE FOR
AN OCCUPATION ......................... 1

JOB SKILLS OR PREPARE FOR
AN OCCUPATION ......................... 1

JOB SKILLS OR PREPARE FOR
AN OCCUPATION......................... 1

JOB SKILLS OR PREPARE FOR
AN OCCUPATION .........................1

GENERAL EDUCATION ................ 2

GENERAL EDUCATION................ 2

GENERAL EDUCATION ............... 2

GENERAL EDUCATION ............... 2

GENERAL EDUCATION ................2

ENGLISH AS A SECOND
LANGUAGE ................................... 3

ENGLISH AS A SECOND
LANGUAGE ................................... 3

ENGLISH AS A SECOND
LANGUAGE ................................... 3

ENGLISH AS A SECOND
LANGUAGE ................................... 3

ENGLISH AS A SECOND
LANGUAGE....................................3

INTERNSHIP/APPRENTICESHIP . 4

INTERNSHIP/APPRENTICESHIP . 4

INTERNSHIP/APPRENTICESHIP 4

INTERNSHIP/APPRENTICESHIP 4

INTERNSHIP/APPRENTICESHIP .4

ADULT BASIC ED/GED ................. 5

ADULT BASIC ED/GED ................. 5

ADULT BASIC ED/GED ................ 5

ADULT BASIC ED/GED ................ 5

ADULT BASIC ED/GED .................5

DON’T REMEMBER....................... d

DON’T REMEMBER ...................... d

DON’T REMEMBER ...................... d

DON’T REMEMBER ...................... d

DON’T REMEMBER.......................d

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED...................................... r

REFUSED ......................................r

YES ................................................ 1

YES ................................................ 1

YES ................................................ 1

YES ................................................ 1

YES.................................................1

NO .................................................. 0

NO .................................................. 0

NO .................................................. 0

NO.................................................. 0

NO ..................................................0

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW................................ d

DON’T KNOW ................................d

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED...................................... r

REFUSED ......................................r

PROBE: Programas
de educación
general
incluyen
cursos de
educación
básica para
adultos o
cursos de GED,
universidad y
otros instutos
de enseñanza.
C29.

¿(Se
considera/ Se
consideraba)
este
programa
como una
capacitación
“en el puesto
de trabajo”?
PROBE:
Capacitación “en el
puesto de trabajo”?,
también llamada
“OJT” en inglés, es
decir, obtener
experiencia de un
empleador
específico mientras
trabaja

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

O.5.20

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

C30. IF C28=2: ¿A
qué tipo de
educación
general
(asiste/asistía)?

C31.

¿En qué tipo
de trabajo
(está /estaba)
capacitándos
e o qué (está/
estaba)
aprendiendo
a hacer en
ese
programa?

PROGRAM 1

PROGRAM 2

PROGRAM 3

PROGRAM 4

PROGRAM 5

CODE ONE ONLY
Una escuela secundaria común,. 1
Clases de GED, ...........................2
Educación sin crédito para
adultos, ........................................3
Un programa de
certificación o licencia, ..............4
Un programa de dos años
en un instituto de
educación superior de la
comunidad,..................................5
Un programa de cuatro o
cinco años en un instituto
superior o universidad, ..............6
Un programa de posgrado o
profesional, u ..............................7
Otro tipo (ESPECIFICAR) ........ 99
_________________________
Inglés como Segundo idioma
(ESL) .............................................. 8
DON’T KNOW ................................ d
REFUSED ...................................... r

CODE ONE ONLY
Una escuela secundaria común, 1
Clases de GED, ........................... 2
Educación sin crédito para
adultos, ........................................ 3
Un programa de
certificación o licencia, .............. 4
Un programa de dos años
en un instituto de
educación superior de la
comunidad, ................................. 5
Un programa de cuatro o
cinco años en un instituto
superior o universidad,.............. 6
Un programa de posgrado o
profesional, u .............................. 7
Otro tipo (ESPECIFICAR) ........ 99
_________________________
Inglés como Segundo idioma
(ESL) .............................................. 8
DON’T KNOW ................................ d

CODE ONE ONLY
Una escuela secundaria común, 1
Clases de GED,........................... 2
Educación sin crédito para
adultos,........................................ 3
Un programa de
certificación o licencia, ............. 4
Un programa de dos años
en un instituto de
educación superior de la
comunidad, ................................. 5
Un programa de cuatro o
cinco años en un instituto
superior o universidad, ............. 6
Un programa de posgrado o
profesional, u .............................. 7
Otro tipo (ESPECIFICAR) ....... 99
_________________________
Inglés como Segundo idioma
(ESL) .............................................. 8
DON’T KNOW ................................ d

CODE ONE ONLY
Una escuela secundaria común, .1
Clases de GED, .......................... 2
Educación sin crédito para
adultos, ....................................... 3
Un programa de
certificación o licencia, ............. 4
Un programa de dos años
en un instituto de
educación superior de la
comunidad, ................................. 5
Un programa de cuatro o
cinco años en un instituto
superior o universidad, ............. 6
Un programa de posgrado o
profesional, u.............................. 7
Otro tipo (ESPECIFICAR) ........99
__________________________
Inglés como Segundo idioma
(ESL).............................................. 8
DON’T KNOW................................ d

CODE ONE ONLY
Una escuela secundaria común,. 1
Clases de GED, .......................... 2
Educación sin crédito para
adultos, ....................................... 3
Un programa de
certificación o licencia, ............. 4
Un programa de dos años
en un instituto de
educación superior de la
comunidad,................................. 5
Un programa de cuatro o
cinco años en un instituto
superior o universidad, ............. 6
Un programa de posgrado o
profesional, u ............................. 7
Otro tipo (ESPECIFICAR) ........ 99
_________________________
Inglés como Segundo idioma
(ESL)...............................................8
DON’T KNOW ................................d

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED...................................... r

REFUSED ......................................r

___________________________
TYPE OF TRAINING/LEARNING

___________________________
TYPE OF TRAINING/LEARNING

___________________________
TYPE OF TRAINING/LEARNING

___________________________
TYPE OF TRAINING/LEARNING

___________________________
TYPE OF TRAINING/LEARNING

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW................................ d

DON’T KNOW ................................d

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED...................................... r

REFUSED ......................................r

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

O.5.21

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

PROGRAM 1
C32.

¿A qué tipo
de lugar
(va/iba) usted
para
participar en
ese
programa?

INTERVIEWER:
READ
CHOICES IF
NECESSARY

PROGRAM 2

PROGRAM 3

PROGRAM 4

PROGRAM 5

INSTITUTO DE EDUCACIÓN
SUPERIOR DE LA
COMUNIDAD/ INSTITUTO
SUPERIOR DE 2 AÑOS .................. 1

INSTITUTO DE EDUCACIÓN
SUPERIOR DE LA
COMUNIDAD/ INSTITUTO
SUPERIOR DE 2 AÑOS .................. 1

INSTITUTO DE EDUCACIÓN
SUPERIOR DE LA
COMUNIDAD/ INSTITUTO
SUPERIOR DE 2 AÑOS .................. 1

INSTITUTO DE EDUCACIÓN
SUPERIOR DE LA
COMUNIDAD/ INSTITUTO
SUPERIOR DE 2 AÑOS ..................1

INSTITUTO DE EDUCACIÓN
SUPERIOR DE LA
COMUNIDAD/ INSTITUTO
SUPERIOR DE 2 AÑOS ................. 1

INSTITUTO SUPERIOR O
UNIVERSIDAD DE 4 AÑOS ............ 2

INSTITUTO SUPERIOR O
UNIVERSIDAD DE 4 AÑOS ............ 2

INSTITUTO SUPERIOR O
UNIVERSIDAD DE 4 AÑOS ............ 2

INSTITUTO SUPERIOR O
UNIVERSIDAD DE 4 AÑOS ............2

INSTITUTO SUPERIOR O
UNIVERSIDAD DE 4 AÑOS ........... 2

PROVEEDOR PRIVADO DE
CAPACITACIÓN
(ESPECIFICAR) .............................. 3
_________________________

PROVEEDOR PRIVADO DE
CAPACITACIÓN
(ESPECIFICAR)............................... 3
________________________

PROVEEDOR PRIVADO DE
CAPACITACIÓN
(ESPECIFICAR) ............................... 3
________________________

PROVEEDOR PRIVADO DE
CAPACITACIÓN
(ESPECIFICAR) ...............................3
_________________________

PROVEEDOR PRIVADO DE
CAPACITACIÓN
(ESPECIFICAR) .............................. 3
_________________________

ORGANIZACIÓN DIRIGIDA A
LA COMUNIDAD U OTRA
AGENCIA PRIVADA SIN FINES
DE LUCRO ...................................... 4

ORGANIZACIÓN DIRIGIDA A
LA COMUNIDAD U OTRA
AGENCIA PRIVADA SIN FINES
DE LUCRO....................................... 4

ORGANIZACIÓN DIRIGIDA A
LA COMUNIDAD U OTRA
AGENCIA PRIVADA SIN FINES
DE LUCRO....................................... 4

ORGANIZACIÓN DIRIGIDA A
LA COMUNIDAD U OTRA
AGENCIA PRIVADA SIN FINES
DE LUCRO .......................................4

ORGANIZACIÓN DIRIGIDA A
LA COMUNIDAD U OTRA
AGENCIA PRIVADA SIN FINES
DE LUCRO ...................................... 4

EN LÍNEA......................................... 5

EN LÍNEA ......................................... 5

EN LÍNEA ......................................... 5

EN LÍNEA .........................................5

EN LÍNEA ........................................ 5

INSTITUTO/CENTRO DE
CAPACITACIÓN VOCACIONAL ..... 6

INSTITUTO/CENTRO DE
CAPACITACIÓN VOCACIONAL ..... 6

INSTITUTO/CENTRO DE
CAPACITACIÓN VOCACIONAL ..... 6

INSTITUTO/CENTRO DE
CAPACITACIÓN VOCACIONAL .....6

INSTITUTO/CENTRO DE
CAPACITACIÓN VOCACIONAL .... 6

ESCUELA PARA ADULTOS DE
LA COMUNIDAD/ ESCUELA
SECUNDARIA PARA
ADULTOS/ ESCUELA
NOCTURNA..................................... 7

ESCUELA PARA ADULTOS DE
LA COMUNIDAD/ ESCUELA
SECUNDARIA PARA
ADULTOS/ ESCUELA
NOCTURNA..................................... 7

ESCUELA PARA ADULTOS DE
LA COMUNIDAD/ ESCUELA
SECUNDARIA PARA
ADULTOS/ ESCUELA
NOCTURNA ..................................... 7

ESCUELA PARA ADULTOS DE
LA COMUNIDAD/ ESCUELA
SECUNDARIA PARA
ADULTOS/ ESCUELA
NOCTURNA .....................................7

ESCUELA PARA ADULTOS DE
LA COMUNIDAD/ ESCUELA
SECUNDARIA PARA
ADULTOS/ ESCUELA
NOCTURNA .................................... 7

EMPLEADOR .................................. 8

EMPLEADOR .................................. 8

EMPLEADOR................................... 8

EMPLEADOR...................................8

EMPLEADOR .................................. 8

AGENCIA
GUBERNAMENTAL/MILITAR ......... 9

AGENCIA
GUBERNAMENTAL/MILITAR ......... 9

AGENCIA
GUBERNAMENTAL/MILITAR ......... 9

AGENCIA
GUBERNAMENTAL/MILITAR .........9

AGENCIA
GUBERNAMENTAL/MILITAR ........ 9

[fill LWIA ONE-STOP NAME] u
otro [fill LWIA SPECIFIC NAME
(E.G., CAREER CENTER, JOB
CENTER)] ........................................ 10

[fill LWIA ONE-STOP NAME] u
otro [fill LWIA SPECIFIC NAME
(E.G., CAREER CENTER, JOB
CENTER)] ........................................ 10

[fill LWIA ONE-STOP NAME] u
otro [fill LWIA SPECIFIC NAME
(E.G., CAREER CENTER, JOB
CENTER)] ........................................ 10

[fill LWIA ONE-STOP NAME] u
otro [fill LWIA SPECIFIC NAME
(E.G., CAREER CENTER, JOB
CENTER)] ........................................10

[fill LWIA ONE-STOP NAME] u
otro [fill LWIA SPECIFIC NAME
(E.G., CAREER CENTER, JOB
CENTER)]........................................ 10

OFICINA DE EMPLEO O
DESEMPLEO DEL ESTADO .......... 11

OFICINA DE EMPLEO O
DESEMPLEO DEL ESTADO .......... 11

OFICINA DE EMPLEO O
DESEMPLEO DEL ESTADO........... 11

OFICINA DE EMPLEO O
DESEMPLEO DEL ESTADO ...........11

OFICINA DE EMPLEO O
DESEMPLEO DEL ESTADO .......... 11

CENTRO PARA PERSONAS
DE TERCERA EDAD....................... 12

CENTRO PARA PERSONAS
DE TERCERA EDAD ....................... 12

CENTRO PARA PERSONAS
DE TERCERA EDAD ....................... 12

CENTRO PARA PERSONAS
DE TERCERA EDAD .......................12

CENTRO PARA PERSONAS
DE TERCERA EDAD ...................... 12

CENTRO DE HOTEL O DE
CONFERENCIA............................... 13

CENTRO DE HOTEL O DE
CONFERENCIA ............................... 13

CENTRO DE HOTEL O DE
CONFERENCIA ............................... 13

CENTRO DE HOTEL O DE
CONFERENCIA ...............................13

CENTRO DE HOTEL O DE
CONFERENCIA .............................. 13

HOSPITAL O INSTITUTO
MÉDICO........................................... 14

HOSPITAL O INSTITUTO
MÉDICO ........................................... 14

HOSPITAL O INSTITUTO
MÉDICO ........................................... 14

HOSPITAL O INSTITUTO
MÉDICO ...........................................14

HOSPITAL O INSTITUTO
MÉDICO .......................................... 14

ALGÚN OTRO LUGAR
(ESPECIFICAR) .............................. 99
_________________________

ALGÚN OTRO LUGAR
(ESPECIFICAR)............................... 99
________________________

ALGÚN OTRO LUGAR
(ESPECIFICAR) ............................... 99
________________________

ALGÚN OTRO LUGAR
(ESPECIFICAR) ...............................99
_________________________

ALGÚN OTRO LUGAR
(ESPECIFICAR) .............................. 99
_________________________

DON’T KNOW .................................. d

DON’T KNOW .................................. d

DON’T KNOW .................................. d

DON’T KNOW ..................................d

DON’T KNOW ................................. d

REFUSED ........................................ r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

O.5.22

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

PROGRAM 1
C33. ¿Cuánto
(paga/ pagó)
usted o su
familia de su
bolsillo por
este
programa?

$|

|

|,|

|

|

|

PROGRAM COST OUT OF POCKET

$|

|

|,|

|

|

PROGRAM 3

|

PROGRAM COST OUT OF POCKET

$|

|

|,|

|

|

|

PROGRAM COST OUT OF POCKET

PROGRAM 4
$|

|

|,|

|

|

|

PROGRAM COST OUT OF POCKET

PROGRAM 5
$|

|

|,|

|

|

|

PROGRAM COST OUT OF POCKET

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW................................ d

DON’T KNOW ................................d

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED...................................... r

REFUSED ......................................r

YES ................................................ 1
¿(Cubre/ Cubrió)
NO .................................................. 0
este pago el
costo total del
DON’T KNOW ................................ d
programa?
REFUSED ...................................... r

YES ................................................ 1

YES ................................................ 1

YES ................................................ 1

YES.................................................1

NO .................................................. 0

NO .................................................. 0

NO.................................................. 0

NO ..................................................0

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW................................ d

DON’T KNOW ................................d

C33a. IF C33>0.

C33b. IF NO:
¿Quién más
(paga/pagó)
por este
programa?
Esto podría
incluir una
organización
o
subvención.
PROBE: ¿Alguna
otra persona u
organización?
PROBE: No incluya
aquí los
préstamos
estudiantiles o
préstamos
bancarios
personales
C34.

PROGRAM 2

IF C25 NE
YES:
¿Completó
usted el
programa?

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED...................................... r

REFUSED ......................................r

CAREER CENTER OR JOB
CENTER ..................................... 1

CAREER CENTER OR JOB
CENTER..................................... 1

CAREER CENTER OR JOB
CENTER .................................... 1

CAREER CENTER OR JOB
CENTER .....................................1

CAREER CENTER OR JOB
CENTER ..................................... 1

STATE UNEMPLOYMENT/

STATE UNEMPLOYMENT/

STATE UNEMPLOYMENT/

STATE UNEMPLOYMENT/

STATE UNEMPLOYMENT/

EMPLOYMENT OFFICE ............ 2

EMPLOYMENT OFFICE............ 2

EMPLOYMENT OFFICE ........... 2

EMPLOYMENT OFFICE ............2

EMPLOYMENT OFFICE ............ 2

TRADE ADJUSTMENT
ASSISTANCE (TAA OR TRA) ... 3

TRADE ADJUSTMENT
ASSISTANCE (TAA OR TRA) ... 3

TRADE ADJUSTMENT
ASSISTANCE (TAA OR TRA) ... 3

TRADE ADJUSTMENT
ASSISTANCE (TAA OR TRA)....3

TRADE ADJUSTMENT
ASSISTANCE (TAA OR TRA) ... 3

VETERANS AFFAIRS (VA) ....... 4

VETERANS AFFAIRS (VA) ....... 4

VETERANS AFFAIRS (VA) ....... 4

VETERANS AFFAIRS (VA) ........4

VETERANS AFFAIRS (VA)........ 4

PELL GRANT ............................. 5

PELL GRANT ............................. 5

PELL GRANT............................. 5

PELL GRANT .............................5

PELL GRANT ............................. 5

OTHER GOVERNMENT AGENCY
OR ASSISTANCE ...................... 6

OTHER GOVERNMENT AGENCY
OR ASSISTANCE ...................... 6

OTHER GOVERNMENT AGENCY
OR ASSISTANCE ...................... 6

OTHER GOVERNMENT AGENCY
OR ASSISTANCE.......................6

OTHER GOVERNMENT AGENCY
OR ASSISTANCE ...................... 6

OTHER GRANT OR

OTHER GRANT OR

OTHER GRANT OR

OTHER GRANT OR

OTHER GRANT OR

SCHOLARSHIP FUND .............. 7

SCHOLARSHIP FUND .............. 7

SCHOLARSHIP FUND .............. 7

SCHOLARSHIP FUND ...............7

SCHOLARSHIP FUND............... 7

OTHER (SPECIFY) .................... 99

OTHER (SPECIFY) .................... 99

OTHER (SPECIFY) ................... 99

OTHER (SPECIFY) ....................99

OTHER (SPECIFY) .................... 99

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

DON’T KNOW ............................ d

DON’T KNOW ............................ d

DON’T KNOW ............................ d

DON’T KNOW.............................d

DON’T KNOW ............................ d

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED...................................... r

REFUSED ......................................r

YES ................................................ 1

YES ................................................ 1

YES ................................................ 1

YES ................................................ 1

YES.................................................1

NO .................................................. 0

NO .................................................. 0

NO .................................................. 0

NO.................................................. 0

NO ..................................................0

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW................................ d

DON’T KNOW ................................d

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED...................................... r

REFUSED ......................................r

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

O.5.23

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

PROGRAM 1
C35.

PROGRAM 2

PROGRAM 3

PROGRAM 4

PROGRAM 5

IF NO: ¿Cuál
fue la razón
principal por
la que dejó
de asistir a
ese
programa?

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

FOUND JOB/REEMPLOYED .... 1

FOUND JOB/REEMPLOYED .... 1

FOUND JOB/REEMPLOYED .... 1

FOUND JOB/REEMPLOYED.....1

FOUND JOB/REEMPLOYED .... 1

COULDN’T AFFORD TO
CONTINUE ................................. 2

COULDN’T AFFORD TO
CONTINUE................................. 2

COULDN’T AFFORD TO
CONTINUE ................................ 2

COULDN’T AFFORD TO
CONTINUE .................................2

COULDN’T AFFORD TO
CONTINUE ................................. 2

PERSONAL PROBLEMS........... 3

PERSONAL PROBLEMS .......... 3

PERSONAL PROBLEMS .......... 3

PERSONAL PROBLEMS ...........3

PERSONAL PROBLEMS ........... 3

INTERVIEWER:
REPEAT
PROGRAM
NAME AS
NEEDED [FILL
PROGRAM
NAME]

NOT INTERESTED/DIDN’T LIKE
PROGRAM ................................. 4

NOT INTERESTED/DIDN’T LIKE
PROGRAM ................................. 4

NOT INTERESTED/DIDN’T LIKE
PROGRAM ................................ 4

NOT INTERESTED/DIDN’T LIKE
PROGRAM .................................4

NOT INTERESTED/DIDN’T LIKE
PROGRAM ................................. 4

DIDN’T THINK IT WOULD HELP
TO FIND A JOB.......................... 5

DIDN’T THINK IT WOULD HELP
TO FIND A JOB ......................... 5

DIDN’T THINK IT WOULD HELP
TO FIND A JOB ......................... 5

DIDN’T THINK IT WOULD HELP
TO FIND A JOB ..........................5

DIDN’T THINK IT WOULD HELP
TO FIND A JOB .......................... 5

STARTED (OTHER)
SCHOOL/TRAINING .................. 6

STARTED (OTHER)
SCHOOL/TRAINING .................. 6

STARTED (OTHER)
SCHOOL/TRAINING ................. 6

STARTED (OTHER)
SCHOOL/TRAINING ..................6

STARTED (OTHER)
SCHOOL/TRAINING .................. 6

DECIDED DIDN’T WANT JOB... 7

DECIDED DIDN’T WANT JOB .. 7

DECIDED DIDN’T WANT JOB .. 7

DECIDED DIDN’T WANT JOB ...7

DECIDED DIDN’T WANT JOB ... 7

ILLNESS/PREGNANCY............. 8

ILLNESS/PREGNANCY ............ 8

ILLNESS/PREGNANCY ............ 8

ILLNESS/PREGNANCY .............8

ILLNESS/PREGNANCY ............. 8

CHILD CARE/FAMILY
TRANSPORTATION/LOGISTICAL
PROBLEMS ............................... 9

CHILD CARE/FAMILY
TRANSPORTATION/LOGISTICAL
PROBLEMS ............................... 9

CHILD CARE/FAMILY
TRANSPORTATION/LOGISTICAL
PROBLEMS ............................... 9

CHILD CARE/FAMILY
TRANSPORTATION/LOGISTICAL
PROBLEMS ................................9

CHILD CARE/FAMILY
TRANSPORTATION/LOGISTICAL
PROBLEMS................................ 9

POOR GRADES......................... 10

POOR GRADES ........................ 10

POOR GRADES ........................ 10

POOR GRADES .........................10

POOR GRADES ......................... 10

COURSES OR PROGRAM
POORLY TAUGHT..................... 11

COURSES OR PROGRAM
POORLY TAUGHT .................... 11

COURSES OR PROGRAM
POORLY TAUGHT .................... 11

COURSES OR PROGRAM
POORLY TAUGHT .....................11

COURSES OR PROGRAM
POORLY TAUGHT..................... 11

OTHER (SPECIFY) .................... 99

OTHER (SPECIFY) .................... 99

OTHER (SPECIFY) ................... 99

OTHER (SPECIFY) ....................99

OTHER (SPECIFY) .................... 99

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW................................ d

DON’T KNOW ................................d

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED...................................... r

REFUSED ......................................r

YES ................................................ 1

YES ................................................ 1

YES ................................................ 1

YES ................................................ 1

YES.................................................1

NO .................................................. 0

NO .................................................. 0

NO .................................................. 0

NO.................................................. 0

NO ..................................................0

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW................................ d

DON’T KNOW ................................d

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED...................................... r

REFUSED ......................................r

C36.

¿Recibió un
diploma/
título/
certificado/
licencia por
completar
ese
programa?

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

O.5.24

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

C37. IF C36=1.
¿Qué tipo de
certificado o
título/
diploma
recibió?

CATI PROGRAM: IS
THERE ANOTHER
PROGRAM TO ASK
ABOUT?

PROGRAM 1

PROGRAM 2

PROGRAM 3

PROGRAM 4

PROGRAM 5

PARTICIPATION/ATTENDANCE .. 1

PARTICIPATION/ATTENDANCE .. 1

PARTICIPATION/ATTENDANCE.. 1

PARTICIPATION/ATTENDANCE . 1

PARTICIPATION/ATTENDANCE ..1

GED ................................................ 2

GED................................................ 2

GED ............................................... 2

GED ............................................... 2

GED ................................................2

HIGH SCHOOL DIPLOMA ............. 3

HIGH SCHOOL DIPLOMA............. 3

HIGH SCHOOL DIPLOMA ............ 3

HIGH SCHOOL DIPLOMA ............ 3

HIGH SCHOOL DIPLOMA .............3

ASSOCIATE’S DEGREE ............... 4

ASSOCIATE’S DEGREE ............... 4

ASSOCIATE’S DEGREE ............... 4

ASSOCIATE’S DEGREE............... 4

ASSOCIATE’S DEGREE ...............4

BACHELOR’S DEGREE ................ 5

BACHELOR’S DEGREE ................ 5

BACHELOR’S DEGREE................ 5

BACHELOR’S DEGREE ............... 5

BACHELOR’S DEGREE ................5

ENGLISH PROFICIENCY
CERTIFICATION/ TOEFL .............. 6

ENGLISH PROFICIENCY
CERTIFICATION/ TOEFL .............. 6

ENGLISH PROFICIENCY
CERTIFICATION/ TOEFL.............. 5

ENGLISH PROFICIENCY
CERTIFICATION/ TOEFL ............. 6

ENGLISH PROFICIENCY
CERTIFICATION/ TOEFL ..............6

CERTIFICATE OR LICENSE (E.G. FOOD HANDLER, FORKLIFT
OPERATOR, HAIRDRESSING,
PLUMBING, CDL) .......................... 7

CERTIFICATE OR LICENSE (E.G. FOOD HANDLER, FORKLIFT
OPERATOR, HAIRDRESSING,
PLUMBING, CDL) .......................... 7

CERTIFICATE OR LICENSE (E.G. FOOD HANDLER, FORKLIFT
OPERATOR, HAIRDRESSING,
PLUMBING, CDL) .......................... 6

CERTIFICATE OR LICENSE (E.G. FOOD HANDLER, FORKLIFT
OPERATOR, HAIRDRESSING,
PLUMBING, CDL).......................... 7

CERTIFICATE OR LICENSE (E.G. FOOD HANDLER, FORKLIFT
OPERATOR, HAIRDRESSING,
PLUMBING, CDL) ..........................7

OTHER (SPECIFY) .................... 99

OTHER (SPECIFY) .................... 99

OTHER (SPECIFY) ................... 99

OTHER (SPECIFY) ....................99

OTHER (SPECIFY) .................... 99

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW ................................ d

DON’T KNOW................................ d

DON’T KNOW ................................d

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED ...................................... r

REFUSED...................................... r

REFUSED ......................................r

YES..........GO TO NEXT
PROGRAM – C24

YES..........GO TO NEXT
PROGRAM – C24

YES..........GO TO NEXT
PROGRAM – C24

YES..........GO TO NEXT
PROGRAM – C24

GO TO C37a

NO………...GO TO C37a

NO………...GO TO C37a

NO………...GO TO C37a

NO………...GO TO C37a

Prepared by Mathematica Policy Research, Inc.

O.5.25

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

C37a. ¿Cuál es el nivel escolar más alto que ha completado?
CODE ONE ONLY
LESS THAN 8TH GRADE...............................................................................................1
8TH TO 12TH GRADE, NO DIPLOMA ...........................................................................2
HIGH SCHOOL DIPLOMA OR GED ..............................................................................3
ADULT BASIC EDUCATION (ABE) CERTIFICATE .......................................................4
SOME COLLEGE BUT NO DEGREE .............................................................................4
VOCATIONAL/TECHNICAL DEGREE OR CERTIFICATE ............................................5
BUSINESS DEGREE OR CERTIFICATE.......................................................................4
ASSOCIATE DEGREE (AA) ...........................................................................................6
BACHELORS DEGREE (BA/BS) ....................................................................................7
MASTERS DEGREE (MA/MS) OR HIGHER (MD, Ph.D) ...............................................8
OTHER (SPECIFY) .........................................................................................................99
________________________________________________________________
DON’T KNOW .................................................................................................................d
REFUSED .......................................................................................................................r

C38.

Las siguientes preguntas son acerca de servicios de apoyo económico que pudo haber
recibido de una agencia para asistirle en su búsqueda de trabajo o capacitación. Por
favor indique si recibe o ha recibido los siguientes servicios desde [fill DATE]. Desde [fill
DATE] ¿ha recibido…

CODE ONE PER ROW
YES

NO

DON’T KNOW

REFUSED

a.

Asistencia con cuidado infantil incluyendo
cupones o efectivo ......................................

1

0

d

r

b.

Asistencia con transporte (como tarjetas
para combustible o pases de autobús) .......

1

0

d

r

c.

Asistencia con vivienda ..............................

1

0

d

r

d.

Asesoramiento sobre salud mental o
abuso de sustancias ...................................

1

0

d

r

e.

Ropa, uniformes, herramientas u otros
insumos y equipo........................................

1

0

d

r

f.

Algo más que no he mencionado?
(ESPECIFIQUE) .........................................

1

0

d

r

_______________________________

26

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

D. Public Assistance
Las siguientes preguntas son acerca de los diferentes tipos de asistencia que puede estar
recibiendo o ha recibido desde (fill DATE). Por favor recuerde que todas sus respuestas en esta
encuesta se mantendrán privadas y no afectarán los beneficios que reciba ahora o en el futuro.
D1.

Desde [fill DATE], ¿recibió cualquiera de los siguientes tipos de asistencia…
CODE ONE PER ROW
YES

NO

DON’T KNOW

REFUSED

Beneficios de SNAP o Cupones de
Alimentos también conocidos como
[STATE SNAP NAME]? .............................

1

0

d

r

TANF o Asistencia Temporal para Familias
Necesitadas (también conocido como
[STATE WELFARE NAME])? ....................

1

0

d

r

c.

Otra asistencia social como Asistencia
General? ....................................................

1

0

d

r

d.

Seguro por desempleo o beneficios de
desempleo? ...............................................

1

0

d

r

e.

SSI o Seguro de Ingreso Suplementario
del gobierno federal, estatal o local? .........

1

0

d

r

f.

Sección 8 o Asistencia de Vivienda
Pública? .....................................................

1

0

d

r

g.

Medicaid también conocido como [STATE
MEDICAID NAME]? ...................................

1

0

d

r

h.

WIC, el programa especial de nutrición
suplementaria para mujeres, infantes y
niños? .......................................................

1

0

d

r

Otra asistencia? (SPECIFY) ......................

1

0

d

r

a.

b.

I.

_______________________________

D2a.

IF D1a=YES: ¿Por aproximadamente cuántos meses desde [fill DATE] recibió usted
beneficios de SNAP o cupones de alimentos también conocidos como [STATE SNAP
NAME]?
|

|

| NUMBER OF MONTHS

DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r
D2b.

¿Y aproximadamente cuánto SNAP o beneficios de Cupones de Alimentos recibió usted
cada mes?
PROBE: Su mejor estimación está bien.
PROBE: IF MONTHLY AMOUNT VARIED, PROBE: ¿Cuánto fue el monto más reciente?
$|

|

|

| AMOUNT OF SNAP BENEFITS

DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r

27

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

D3a.

IF D1b=YES: ¿Aproximadamente por cuántos meses desde [fill DATE], recibió TANF o
Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (también conocido como [STATE
WELFARE NAME])?
|

|

| NUMBER OF MONTHS

DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r
D3b.

¿Y aproximadamente cuánto TANF o Asistencia Temporal para Familias Necesitadas
recibió cada mes?
$|

|

|

| AMOUNT OF TANF BENEFITS

DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r
D4a.

IF D1c=YES: ¿Aproximadamente por cuántos meses desde [fill DATE], recibió otra
asistencia social como Asistencia General?
|

|

| NUMBER OF MONTHS

DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r
D4b.

¿Y aproximadamente cuánta asistencia social como Asistencia General recibió cada mes?
$|

|

|

| AMOUNT OF OTHER WELFARE/GA

DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r

D5a.

IF D1d=YES: ¿Aproximadamente por cuántos meses desde [fill DATE], recibió Seguro por
Desempleo?
|

|

| NUMBER OF MONTHS

DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r
D5b.

¿Y aproximadamente cuánto recibió en Seguro por Desempleo cada mes?
$|

|

|

| AMOUNT OF UNEMPLOYMENT INSURANCE

DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r

28

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

D6a.

IF D1e=YES: ¿Aproximadamente por cuántos meses desde [fill DATE], recibió SSI o
Seguro de Ingreso Suplementario del gobierno federal, estatal o local?
|

|

| NUMBER OF MONTHS

DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r
D6b.

¿Y aproximadamente cuánto recibió en SSI o Seguro de Ingreso Suplementario del
gobierno federal, estatal o local cada mes?
$|

|

|

| AMOUNT OF SSI

DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r
D7.

¿Reclamó usted el Crédito Tributario por Ingreso del Trabajo para sus ganancias del año
pasado en [FILL PREVIOUS YEAR]?
PROBE: El gobierno federal tiene una regla especial que permite a las personas que
ganan menos de $49.000 al año tomar ventaja de algo que se llama el Crédito Tributario
por Ingreso del Trabajo o EITC. Dichas personas pueden reclamar el Crédito por Ingreso
del Trabajo llenando un formulario especial llamado Anexo EIC al llenar sus impuestos
sobre la renta, o pueden llenar un formulario especial con su empleador.

YES ....................................................................................................................... 1
NO ......................................................................................................................... 0

GO TO E1

DON’T KNOW ....................................................................................................... d

GO TO E1

REFUSED ............................................................................................................. r

GO TO E1

29

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

E. Food Security
Ahora le voy a leer varias oraciones que la gente ha dicho acerca de su situación de comida. Para
estas oraciones, por favor dígame si la oración era frecuentemente, a veces, o nunca cierta en los
últimos 30 días.
E1.

La primera oración es, “(Me preocupaba /Nos /preocupábamos) que (mi/nuestra) comida
se podría terminar antes de que (yo/nosotros) tuviera/tuviéramos dinero para comprar
más”. ¿Esto fue frecuentemente, a veces, o nunca cierto para (usted/su hogar) en los
últimos 30 días?
CODE ONE ONLY
OFTEN TRUE ....................................................................................................... 1
SOMETIMES TRUE .............................................................................................. 2
NEVER TRUE ....................................................................................................... 3
DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r

E2.

“La comida que (compré/compramos) no duró lo suficiente, y no había dinero para
comprar más.” ¿Esto fue frecuentemente, a veces, o nunca cierto para (usted/su hogar) en
los últimos 30 días?
CODE ONE ONLY
OFTEN TRUE ....................................................................................................... 1
SOMETIMES TRUE .............................................................................................. 2
NEVER TRUE ....................................................................................................... 3
DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r

E3.

“No (tenia/teníamos) suficiente dinero para comer una comida balanceada”. ¿Esto fue
frecuentemente, a veces, o nunca cierto para (usted/su hogar) en los últimos 30 días?
CODE ONE ONLY
OFTEN TRUE ....................................................................................................... 1
SOMETIMES TRUE .............................................................................................. 2
NEVER TRUE ....................................................................................................... 3
DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r

30

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

IF AFFIRMATIVE RESPONSE (i.e., OFTEN TRUE OR SOMETIMES TRUE) TO ONE OR
MORE OF QUESTIONS E1-E3, THEN CONTINUE, ELSE SKIP TO F1.
E4.

En los últimos 30 días, ¿alguna vez (usted disminuyó/usted u otros adultos en su hogar
disminuyeron) el tamaño de su comida o se saltearon comidas porque no hubo suficiente
dinero para comprar alimentos?
YES ....................................................................................................................... 1

E4a.

NO ......................................................................................................................... 0

GO TO E5

DON’T KNOW ....................................................................................................... d

GO TO E5

REFUSED ............................................................................................................. r

GO TO E5

¿Cuántos días sucedió esto en los últimos 30 días?
| | | NUMBER OF DAYS
(1 – 30)
DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r

E5.

En los últimos 30 días, ¿(usted/usted y otros adultos en su casa) comieron menos de lo
que debían alguna vez porque no hubo suficiente dinero para comida?
YES ....................................................................................................................... 1
NO ......................................................................................................................... 0
DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r

E6.

En los últimos 30 días, ¿tuvo alguna vez hambre pero no comió porque no hubo suficiente
dinero para comida?
YES ....................................................................................................................... 1
NO ......................................................................................................................... 0
DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r

E7.

En los últimos 30 días, ¿perdió peso porque no hubo suficiente dinero para comida?
YES ....................................................................................................................... 1
NO ......................................................................................................................... 0
DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r

31

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

E8.

En los últimos 30 días, ¿alguna vez (usted/usted u otros adultos en su casa) no
comió/comieron por todo el día porque no hubo suficiente dinero para comida?
YES ....................................................................................................................... 1

E8a.

NO ......................................................................................................................... 0

GO TO F1

DON’T KNOW ....................................................................................................... d

GO TO F1

REFUSED ............................................................................................................. r

GO TO F1

En los últimos 30 días, ¿cuántos días sucedió esto?
| | | NUMBER OF DAYS
(1 – 30)
DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r

32

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

F. Health and Well-Being
Las próximas preguntas son acerca de su salud y bienestar.
F1.

En general, ¿diría que su salud es excelente, muy buena, buena, regular o mala?
CODE ONE ONLY
EXCELLENT ......................................................................................................... 1
VERY GOOD ........................................................................................................ 2
GOOD ................................................................................................................... 3
FAIR ...................................................................................................................... 4
POOR .................................................................................................................... 5
DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r

F2.

Ahora voy a hacerle algunas preguntas acerca de sentimientos que pueda haber tenido
durante las últimas 2 semanas.
Durante las últimas 2 semanas, ¿qué tan seguido estuvo molesto por alguno de los
siguientes problemas. . . (FILL ITEM)
¿Diría: nunca, varios días, más de la mitad de los días, o casi todos los días?
CODE ONE PER ROW

NOT AT ALL

SEVERAL
DAYS

MORE THAN
HALF THE
DAYS

NEARLY
EVERY DAY

DON’T
KNOW

REF

a. Poco interés o placer en hacer cosas ..........................

0

1

2

3

d

r

b. Se siente triste, deprimido o sin esperanza .................

0

1

2

3

d

r

c. Problemas para dormirse o permanecer dormido,
o duerme mucho .......................................................
d. Se siente cansado(a) o con poca energía ....................

0

1

2

3

d

r

0

1

2

3

d

r

e. Poco apetito o come demás .........................................

0

1

2

3

d

r

f. Siente mal consigo mismo, o que usted es un fracaso
o se ha defraudado a sí mismo o a su familia ..............

0

1

2

3

d

r

g. Dificultad para concentrarse en las cosas, como leer
el periódico o ver la televisión ......................................

0

1

2

3

d

r

h. Se mueve o habla tan lentamente que otras personas
podrían haber notado. O lo contrario: estar tan
inquieto o nervioso que se ha estado moviendo
mucho más de lo habitual ............................................

0

1

2

3

d

r

33

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

F2a.

IF ANY F2 RESPONSE IS EQUAL TO 1, 2 OR 3: ¿Qué tan difícil han hecho estos problemas
que usted pueda hacer su trabajo, cuidar de las cosas en casa, o llevarse bien con otras
personas? ¿Diría…
Para nada difícil, .................................................................................................. 1
Algo difícil, ........................................................................................................... 2
Muy difícil, o ........................................................................................................ 3
Extremadamente difícil?..................................................................................... 4
DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r

F3.

Por favor indique hasta qué punto está de acuerdo con esta declaración…
“Tengo alta autoestima.”
¿Diría que eso es nada cierto, no muy cierto, ni cierto ni falso, algo cierto, o muy cierto
para usted?

VERY UNTRUE OF YOU...................................................................................... 1
SOMEWHAT UNTRUE OF YOU .......................................................................... 2
NEITHER TRUE NOR UNTRUE OF YOU............................................................ 3
SOMEWHAT TRUE OF YOU ............................................................................... 4
VERY TRUE OF YOU ........................................................................................... 5
DON’T KNOW ....................................................................................................... d
REFUSED ............................................................................................................. r

F4.

Las siguientes declaraciones describen la manera en que algunas personas pueden sentir
acerca de si mismos. Por favor dígame si está muy en desacuerdo, algo en desacuerdo,
algo de acuerdo, o muy de acuerdo con cada una de las siguientes declaraciones…
CODE ONE PER ROW
STRONGLY SOMEWHAT SOMEWHAT
DISAGREE DISAGREE
AGREE

STRONGLY
AGREE

DON’T
KNOW

REF

a. Puedo hacer casi cualquier cosa a la cual me
proponga ......................................................................

1

2

3

4

d

r

b. Cuando realmente tengo ganas de hacer algo,
generalmente encuentro una manera de lograr
hacerlo .........................................................................

1

2

3

4

d

r

c. Poder o no poder conseguir lo que quiero depende de
mí .................................................................................

1

2

3

4

d

r

d. Lo que pasa conmigo en el futuro depende de mí........

1

2

3

4

d

r

e. Soy capaz de hacer las cosas que quiero hacer. .........

1

2

3

4

d

r

34

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

G. Housing Status and Stability
G1.

Ahora me gustaría hablar acerca de sus arreglos de vivienda. ¿Dónde vive en este momento?
PROBE: ¿En qué tipo de lugar está viviendo?
PROBE: IF R STAYS IN MORE THAN ONE PLACE: ¿Dónde se queda la mayor parte del
tiempo?
CODE ONE ONLY
HOUSE, TOWNHOUSE, CONDO ........................................................................ 1
MOBILE HOME/TRAILER..................................................................................... 2
APARTMENT ........................................................................................................ 3
ROOM ................................................................................................................... 4
GROUP QUARTERS (DORMITORY, GROUP HOME, SHELTER,
HOSPITAL, RESIDENTIAL FACILITY, TRANSITIONAL HOUSING,
HALFWAY HOUSE, ETC.).................................................................................... 5

G3.

HOMELESS (NO REGULAR PLACE TO STAY) ................................................. 6

GO TO G4

INCARCERATED .................................................................................................. 7

GO TO H1

OTHER (SPECIFY) ............................................................................................... 8

GO TO G5

DON’T KNOW ....................................................................................................... d

GO TO G5

REFUSED ............................................................................................................. r

GO TO G5

(Pensando en el lugar donde vive ahora, ¿cuánto/Cuánto) tiempo ha vivido ahí? Diria…
CODE ONE ONLY

G4.

Menos de un año, o............................................................................................. 1

GO TO G5

Un año o más? .................................................................................................... 2

GO TO G5

DON’T KNOW ....................................................................................................... d

GO TO G5

REFUSED ............................................................................................................. r

GO TO G5

¿Cuánto tiempo ha estado sin vivienda estable?
CODE ONE ONLY

G5.

Menos de un año, o............................................................................................. 1

GO TO H1

Un año o más? .................................................................................................... 2

GO TO H1

DON’T KNOW ....................................................................................................... d

GO TO H1

REFUSED ............................................................................................................. r

GO TO H1

¿Cuál es el código postal de donde vive actualmente?
|

|

|

|

|

| ZIP CODE

DON’T KNOW .................................................................................................................d
REFUSED .......................................................................................................................r

35

ATTACHMENT O.5: 36-MONTH FOLLOW-UP SURVEY: SPANISH

H. Respondent Follow-Up and Contact Information
H1.

Casi terminamos. Por favor deme la dirección donde podemos enviar su tarjeta de regalo
de $40.
COLLECT/CONFIRM CURRENT CONTACT INFO FOR RESPONDENT

FIRST NAME
MIDDLE INITIAL/NAME
LAST NAME
ADDRESS 1
ADDRESS 2
CITY
STATE/TERRITORY
| | | | | |-| | |
ZIP CODE (+ 4 IF NEEDED)

END.

|

|

Gracias por su cooperación. ¡Esto completa la encuesta! Recibirá su tarjeta de regalo en
unas 4 semanas. Nuevamente gracias.

36