10-10EZ - Spanish INSTRUCCIONES PARA SOLICITAR LA AFILIACIÓN A LOS BENEFIC

INSTRUCCIONES PARA SOLICITAR LA AFILIACIÓN A LOS BENEFICIOS MÉDICOS
Lea la siguiente información antes de iniciar su trámite. ¿Para qué sirve el Formulario VA 10-10EZ?

Para que los Veteranos soliciten su afiliación al sistema de atención médica de VA. La información proporcionada en este
formulario será utilizada por VA para determinar si usted reúne los requisitos para recibir beneficios médicos. En promedio,
completar este formulario le llevará 30 minutos, incluido el tiempo que le tomará leer las instrucciones, reunir la información
necesaria y completar el formulario.

¿Dónde consigo ayuda para completar el formulario y resolver mis dudas?

Puede utilizar CUALQUIERA de los siguientes medios:
• Pida ayuda a VA para completar el formulario llamando al 1-877-222-VETS (8387).
• Acceda al sitio web de VA a http://www.va.gov y seleccione Contáctese con VA ("Contact the VA").
• Comuníquese con el Coordinador de Afiliaciones en las instalaciones de su centro médico de VA local.
• Comuníquese con una Organización de Servicios para Veteranos, ya sea estatal o nacional.

Definiciones de términos usados en este formulario:

AFECCIÓN RELACIONADA CON EL SERVICIO (SC, por sus siglas en inglés): Enfermedad o lesión que, según la resolución de VA,
fue producida o agravada durante el cumplimiento del deber o mientras prestaba servicio activo en el ejército, la fuerza área o naval.
INDEMNIZABLE: Una incapacidad relacionada con el servicio que, según la determinación de VA, fue de tal gravedad que justifica una
indemnización.
NO INDEMNIZABLE: Una incapacidad relacionada con el servicio que, según la determinación de VA, no es grave, por lo que no se
garantiza una indemnización.
VETERANOS CON INCAPACIDADES NO RELACIONADAS CON EL SERVICIO (NSC, por sus siglas en inglés): Veterano que no
tiene una afección relacionada con el servicio según la determinación de VA.

Introducción: TODOS LOS VETERANOS DEBEN COMPLETAR LAS SECCIONES I, II y III.
Instrucciones para las Secciones I, II y III
Sección I - Información general: Responda todas las preguntas.
Sección II - Información acerca del servicio militar: Si actualmente no recibe beneficios de VA, debe adjuntar una copia
de sus documentos de baja y desvinculación del servicio militar (por ej., el formulario DD-214 o “WD” para Veteranos de la
Segunda Guerra Mundial) a su solicitud firmada a fin de agilizar el trámite. Si actualmente recibe beneficios de la VA,
verificaremos su información con la que se encuentra en los registros de VA.
Sección III - Información de cobertura: Se refiere a la información de todas las empresas que le brindan seguro médico,
entre las que se incluyen aquellas que le dan cobertura a través de su cónyuge o pareja. Concurra a todas las citas de atención
médica con sus tarjetas de seguro médico, Medicare y/o Medicaid.

Instrucciones para las Secciones IV, V y VI
Declaración financiera: SOLO LOS VETERANOS CON INCAPACIDADES NO RELACIONADAS CON EL SERVICIO
O LOS VETERANOS CON INCAPACIDADES NO INDEMNIZABLES DEL 0% RELACIONADAS CON EL SERVICIO
DEBEN COMPLETAR ESTA SECCIÓN A FIN DE DETERMINAR LA ELEGIBILIDAD Y LA OBLIGACIÓN DE
COPAGO PARA AFILIARSE AL SERVICIO DE ATENCIÓN MÉDICA DE VA.

Los siguientes Veteranos quedan exentos de presentar su declaración financiera:

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•
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•
•
•
•
•

ex prisioneros de guerra;
Veteranos condecorados con la Medalla de Corazón Púrpura;
Veteranos de guerra dados de baja hace poco tiempo;
Veteranos dados de baja por una incapacidad producida o agravada durante el cumplimiento del deber;
Veteranos que reciben la indemnización de VA por incapacidad relacionada con el servicio;
Veteranos que reciben la pensión de VA;
Veteranos que reciben beneficios de Medicaid:
Veteranos que sirvieron en Vietnam entre el 9 de enero de 1962 y el 7 de mayo de 1975;
Veteranos que sirvieron en el sudoeste asiático durante la Guerra del Golfo entre el 2 de agosto de 1990 y el 11 de noviembre de 1998; y
Veteranos que sirvieron al menos 30 días en Camp Lejeune entre el 1 de agosto de 1953 y el 31 de diciembre de 1987.
No es obligatorio revelar su información financiera. Sin embargo, VA no está afiliando a nuevos solicitantes que se niegan a facilitar
su información financiera, salvo que reúnan otros criterios de elegibilidad. En los casos en los que no se utilice una evaluación
financiera para determinar su prioridad de afiliación, usted puede negarse a divulgar dicha información. Sin embargo, si se utiliza
una evaluación financiera para determinar su elegibilidad para recibir medicamentos gratis, asistencia en viajes o condonaciones del
deducible de viajes y usted no revela su información financiera, no reunirá los requisitos para obtener estos beneficios.
FORMULARIO DE VA
ABR 2017

10-10EZ Complete solo las secciones que le correspondan, firme y coloque la fecha en el formulario.

Continúa ...
Sección IV - Información de personas a su cargo: Comprenden la información de las siguientes personas:
• Su cónyuge, aunque no vivan juntos, siempre y cuando usted haya contribuido en la manutención en el último año calendario.
• Sus hijos biológicos, hijos adoptivos e hijastros que no estén casados y son menores de 18 años, o tienen entre 18 años y menos
de 23 y asisten a la escuela secundaria superior, universidad o escuela vocacional (tiempo parcial o completo) o que se
encuentran incapacitados para mantenerse por sí mismos antes de los 18.

• Contribuciones para la manutención infantil. Las contribuciones comprenden los pagos de matrícula o vestimenta o pagos de facturas médicas.
Sección V - Ingreso bruto anual del año calendario anterior del Veterano, cónyuge e hijos a cargo.
Brinde información sobre lo siguiente:

• Ingreso bruto anual proveniente del empleo, excepto el ingreso de establecimientos agrícolas, ranchos, propiedades o negocios.
•
•

Incluya sus salarios, bonificaciones, aguinaldos, indemnización por despido y demás beneficios acumulados y la información del
salario de sus hijos que pudiera haberse usado para pagar los gastos del hogar.
Ingreso neto de su establecimiento agropecuario, rancho, propiedades o negocios.
Otros ingresos, como el ingreso por jubilación y por pensión, por jubilación del Seguro Social y del Seguro Social por Discapacidad,
beneficios compensatorios por incapacidad de VA, desempleo, enfermedad de pulmón negro, donaciones en efectivo, intereses y
dividendos, incluidas ganancias exentas de impuestos y distribuciones de las Cuentas Individuales de Retiro (IRA, por sus siglas en
inglés) o rentas anuales.

No brinde la siguiente información:

Donaciones de organizaciones de ayuda, bienestar o beneficencia, tanto públicas como privadas; Ingreso de Seguridad Suplementario
(SSI, por sus siglas en inglés) y pagos asistenciales de una agencia gubernamental; ganancia derivada de la venta ocasional de una
propiedad; devolución del impuesto sobre la renta, interés reinvertido en Cuentas Individuales de Retiro (IRA, por sus siglas en inglés);
becas y subsidios para la educación; pagos por operaciones de socorro en desastres; reembolso por pérdida por accidente; préstamos;
pagos basados en la Ley de Indemnización por Exposición a Radiaciones; pagos compensatorios por exposición al agente naranja;
Ingreso por la Ley de Resolución de Reclamaciones Territoriales de las Personas Originarias de Alaska, pagos al padre o madre
adoptivos; montos en cuentas conjuntas en bancos e instituciones similares adquiridos por fallecimiento del otro cotitular; compensación
a personas de ascendencia japonesa según la Ley Pública 100-383; valor de rescate en efectivo del seguro de vida; ganancias totales de la
póliza del seguro de vida de un veterano; y pagos recibidos bajo el programa de asistencia provisional de Medicare.

Section VI - Previous Calendar Year Deductible Expenses.
Report non-reimbursed medical expenses paid by you or your spouse. Include expenses for medical and dental care, drugs,
eyeglasses, Medicare, medical insurance premiums and other health care expenses paid by you for dependents and persons for
whom you have a legal or moral obligation to support. Do not list expenses if you expect to receive reimbursement from insurance
or other sources. Report last illness and burial expenses, e.g., prepaid burial, paid by the Veteran for spouse or dependent(s).

Sección VII - Presentación de la solicitud.

1. Usted o la persona a quien otorgó el poder de representación debe firmar y fechar el formulario. Si usa una “X” para firmar, 2
personas que usted conoce deberán ser testigos de su firma. Estas personas deben firmar el formulario y escribir con letra
imprenta su nombre. Si no firma y fecha el formulario correctamente, VA se lo devolverá para que lo complete.
2. Adjunte a su solicitud todas las hojas adicionales, una copia de los documentos complementarios y la carta poder.

¿A dónde envío mi solicitud?

Envíe por correo la solicitud original y los documentos complementarios a Health Eligibility Center, 2957 Clairmont Road, Suite 200
Atlanta, GA 30329.
INFORMACIÓN SOBRE LA LEY DE REDUCCIÓN DE TRÁMITES Y LA LEY DE PRIVACIDAD

La Ley de Reducción de Trámites de 1995 nos exige notificarle que la recopilación de esta información se efectúa conforme a los requisitos de
autorización especificados en la sección 3507 de la Ley de Reducción de Trámites de 1995. Esta ley nos prohíbe realizar o promover la recopilación de
datos para efectuar un trámite que no exhiba un número de control vigente emitido por la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas
en inglés). Asimismo, usted no estará en la obligación de responder a tal solicitud de información bajo esas circunstancias. Se calcula que una persona
en general tardará 30 minutos en promedio para completar este formulario, incluido el tiempo que le tomará leer las instrucciones, reunir la información
necesaria y completar el formulario.
Información sobre la Ley de Privacidad: VA le solicita que proporcione la información en este formulario según lo dispuesto por el Título 38 del U.S.
C., Secciones 1705,1710, 1712 y 1722, a fin de determinar si usted reúne los requisitos para recibir los beneficios médicos. La información que usted
proporcione estará sujeta a verificación desde su presentación inicial a través de un programa de cotejo electrónico. VA puede divulgar la información
presentada en su formulario conforme a lo permitido por la ley. VA puede divulgar la información para efectuar “actividades de rutina” según lo descrito
por la Ley de Privacidad sobre las notificaciones de los sistemas de registros y conforme con la Notificación sobre Prácticas de Privacidad de la
Administración de Salud de Veteranos (VHA, por sus siglas en inglés). No es obligatorio proporcionar la información solicitada. Sin embargo, si omite
alguno o todos los datos que se solicitan, esta acción retrasará su trámite o se le denegará su solicitud de beneficios de atención médica. No facilitar esta
información no afectará cualquier otro beneficio a los que usted tenga derecho. Si proporciona a VA su número de Seguro Social, VA lo usará para
administrar sus beneficios de VA. Asimismo, VA podrá utilizar esta información para identificar a Veteranos y a personas que reclaman o reciben
beneficios de VA y sus registros y para otros fines autorizados y exigidos por ley.
FORMULARIO DE VA
ABR 2017

10-10EZ

N.° autorizado por OMB 2900-0091
Tiempo promedio estimado: 30 min.

SOLICITUD DE BENEFICIOS MÉDICOS
SECCIÓN I - INFORMACIÓN GENERAL

La ley federal prevé sanciones penales, tales como multas y/o encarcelamiento por hasta 5 años, por ocultar hechos en cuestiones fundamentales o hacer
declaraciones falsas sobre cuestiones fundamentales. (Vea 18 U.S.C 1001)
1A. NOMBRE DEL VETERANO (Apellido paterno, Primer nombre, Segundo nombre)

3A.SEXO AL
NACER

3B. DEFINA SU
IDENTIDAD DE
GÉNERO

HOMBRE
MUJER

4. ¿ES ESPAÑOL, DE
ORIGEN HISPANO O
DE ORIGEN LATINO?

HOMBRE

7. NÚMERO DE SOLICITUD DE VA

8A. FECHA DE NACIMIENTO (mm/dd/aaaa)

10C. ESTADO

10G. NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR

11B. CIUDAD

11C. ESTADO

12. TIPO DE BENEFICIO(S) QUE SOLICITA

SERVICIOS DE SALUD DENTAL

11E. CONDADO

11D. CÓDIGO POSTAL

CASADO

SEPARADO

NUNCA SE CASÓ

VIUDO

14B. DIRECCIÓN DEL FAMILIAR MÁS CERCANO

14E. NÚMERO DE TELÉFONO DEL
TRABAJO DEL FAMILIAR MÁS
CERCANO (Incluya en código de área).

16. DESEO AFILIARME PARA OBTENER LA
COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA SEGÚN LA
LEY DE CUIDADO DE SALUD A BAJO PRECIO.

10E. CONDADO

10D. CÓDIGO POSTAL

13. ESTADO CIVIL ACTUAL

(Puede seleccionar más de una respuesta).

14A. NOMBRE DEL FAMILIAR MÁS CERCANO

9. RELIGIÓN

10H. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

(Incluya código de área)

11A. DIRECCIÓN RESIDENCIAL (Calle)

SI

8B. LUGAR DE NACIMIENTO (Ciudad y estado)

10B. CIUDAD

AFILIACIÓN/SERVICIOS DE SALUD

BLANCO

NATIVO DE HAWÁI O DE OTRAS ISLAS DEL PACÍFICO

10A. DIRECCIÓN PERMANENTE (Calle)

14D. NÚMERO DE TELÉFONO DEL
FAMILIAR MÁS CERCANO
(Incluya en código de área).

INDÍGENA ESTADOUNIDENSE O NATIVO DE ALASKA

NEGRO O AFROAMERICANO

NO

(Incluya código de área)

6. NÚMERO DE
SEGURO SOCIAL

respuesta. Se solicita esta información solo para fines estadísticos).
ASIÁTICO

10F. NÚMERO DE TELÉFONO PARTICULAR

2. APELLIDO MATERNO

5. ¿CUÁL ES SU ORIGEN ÉTNICO? (Puede seleccionar más de una

SÍ

MUJER

1B. NOMBRE DE PREFERENCIA

DIVORCIADO

14C. RELACIÓN CON EL FAMILIAR MÁS CERCANO

15. PERSONA DESIGNADA - PERSONA QUE RECIBIRÁ LOS BIENES
PERSONALES QUE USTED DEJÓ EN INSTALACIONES BAJO EL CONTROL
DE VA DESPUÉS DE SU SALIDA O AL MOMENTO DE SU FALLECIMIENTO
(Nota: Esto no constituye un testamento ni una transferencia de titularidad).

17. ¿QUÉ CENTRO DE CUIDADO DE SALUD DE VA O CLÍNICA AMBULATORIA
PREFIERE? (Para consultar la lista de establecimientos médicos, visite
(www.va.gov/directory).

18. ¿QUISIERA QUE VA SE
CONTACTE CON USTED PARA
PROGRAMAR SU PRIMERA CITA?

NO

SI

NO

SECCIÓN II - INFORMACIÓN ACERCA DEL SERVICIO MILITAR
1A.ÚLTIMA DIVISIÓN MILITAR A LA QUE PERTENECIÓ

1B. FECHA DE ÚLTIMO INGRESO

1E. TIPO DE BAJA

1C. FECHA DE BAJA FUTURA

1D. FECHA DE ÚLTIMA BAJA

1F. NÚMERO DE SERVICIO MILITAR

2. ANTECEDENTES MILITARES (Marque Sí o No).
A. ¿ES VETERANO CONDECORADO CON LA MEDALLA DE CORAZÓN
PÚRPURA?

SI

SI

NO

SI LA RESPUESTA ES “SÍ”, ¿CUÁL ES EL
PORCENTAJE ASIGNADO?

B. ¿ES EX PRISIONERO DE GUERRA?

%

C. ¿SIRVIÓ EN UN TEATRO DE OPERACIONES DESPUÉS DEL
11/11/1998?

H. ¿SIRVIÓ EN VIETNAM ENTRE EL 9 DE ENERO DE 1962 Y EL 7
DE MAYO DE 1975?

D. ¿RECIBIÓ LA BAJA O SE RETIRÓ DEL SERVICIO MILITAR DEBIDO A
UNA INCAPACIDAD PRODUCIDA DURANTE EL CUMPLIMIENTO DEL
DEBER?

I. ¿ESTUVO EXPUESTO A RADIACIÓN EN EL EJÉRCITO?

E. ¿RECIBE PENSIÓN POR INCAPACIDAD EN LUGAR DE UNA
INDEMNIZACIÓN DE VA?

J. ¿RECIBIÓ RADIOTERAPIAS DE NARIZ Y GARGANTA
DURANTE EL SERVICIO?

F. ¿SIRVIÓ EN EL SUDOESTE ASIÁTICO DURANTE LA GUERRA DEL
GOLFO ENTRE EL 2 DE AGOSTO DE 1990 Y EL 11 DE NOVIEMBRE
DE 1998?

K. ¿ESTUVO EN SERVICIO ACTIVO DURANTE AL MENOS 30
DÍAS EN CAMP LEJEUNE ENTRE EL 1 DE AGOSTO DE 1953 Y
EL 31 DE DICIEMBRE DE 1987?

FORMULARIO DE VA
ABR 2017

10-10EZ

NO

G. ¿TIENE UNA AFECCIÓN RELACIONADA CON EL SERVICIO
SEGÚN LA CALIFICACIÓN DE VA?

NO USAR EDICIONES ANTERIORES DE ESTE FORMULARIO

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NOMBRE DEL VETERANO (Apellido paterno, Primer nombre,

SOLICITUD DE BENEFICIOS MÉDICOS

Segundo nombre)

Continúa

NÚMERO DE SEGURO SOCIAL

SECCIÓN III - INFORMACIÓN DE COBERTURA MÉDICA (Use otra hoja para agregar información).
1. INGRESE EL NOMBRE, LA DIRECCIÓN Y EL NÚMERO TELEFÓNICO DE SU EMPRESA DE SEGURO MÉDICO (Incluya cobertura que recibe a través de su cónyuge u otra persona).

2. NOMBRE DEL TITULAR DE LA PÓLIZA

3. NÚMERO DE PÓLIZA

4. CÓDIGO DE GRUPO

5. ¿REÚNE LOS
REQUISITOS
PARA
MEDICAID?
SI

NO

6A. ARE YOU ENROLLED IN MEDICARE
HOSPITAL INSURANCE PART A?
SI

NO

6B. FECHA DE ENTRADA EN VIGOR (mm/dd/aaaa)

SECCIÓN IV - INFORMACIÓN DE PERSONAS A SU CARGO (Use otra hoja para agregar personas a su cargo adicionales).
1. NOMBRE DEL CÓNYUGE (Apellido paterno, Primer nombre, Segundo nombre)

2. NOMBRE DEL MENOR (Apellido paterno, Primer nombre, Segundo nombre)

1A. . NÚMERO DE SEGURO SOCIAL DEL CÓNYUGE

2A.FECHA DE NACIMIENTO DEL MENOR

1B. FECHA DE NACIMIENTO DEL
CÓNYUGE (mm/dd/aaaa)

(mm/dd/aaaa)

2C. FECHA EN LA QUE SE HIZO CARGO DEL MENOR (mm/dd/aaaa).

1C. IDENTIDAD DE GÉNERO DEL
CÓNYUGE
HOMBRE

2B. NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
DEL MENOR

MUJER

1D. FECHA DE CASAMIENTO (mm/dd/aaaa)

2D. RELACIÓN CON EL MENOR (Marque uno)
HIJO

1E. DIRECCIÓN Y NÚMERO TELEFÓNICO DEL CÓNYUGE (Indicar calle, ciudad,

estado y código postal si es diferente a la dirección del Veterano).

HIJA

HIJASTRO

HIJASTRA

2E. ¿EL MENOR TENÍA INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE ANTES DE LOS
18 AÑOS?
SI
NO
2F. SI SU HIJO(A) TIENE ENTRE 18 Y 23 AÑOS, ¿ASISTIÓ A LA ESCUELA DURANTE
EL AÑO CALENDARIO ANTERIOR?
SI
NO

3. SI SU CÓNYUGE O HIJO(A) A SU CARGO NO VIVIÓ CON USTED EL AÑO
PASADO, ¿LES PROPORCIONÓ MANUTENCIÓN?
SI
NO

2G. GASTOS PAGADOS POR SU HIJO(A) RELACIONADOS CON LA UNIVERSIDAD,
REHABILITACIÓN VOCACIONAL O CAPACITACIÓN (por ej., matrícula, libros,

materiales)

SECCIÓN V - INFORMACIÓN LABORAL
1A. ESTADO LABORAL DEL VETERANO (Marque una respuesta)
TIEMPO COMPLETO

TIEMPO PARCIAL

1C. NOMBRE DE LA EMPRESA.

(Complete si está empleado o retirado).

1B. FECHA DE RETIRO

DESEMPLEADO

RETIRADO

1D. DIRECCIÓN DE LA EMPRESA

(Complete si está empleado y retirado - Calle, ciudad, estado, código postal).

1E. NÚMERO TELEFÓNICO DE LA
EMPRESA (Complete si está empleado

o retirado. Incluya el código de área).

SECCIÓN VI - INGRESO BRUTO ANUAL DEL AÑO CALENDARIO ANTERIOR DEL VETERANO, CÓNYUGE E HIJOS A CARGO
(Utilice otra hoja para ingresar más hijos a cargo).
1. INGRESO BRUTO ANUAL POR EMPLEO (salarios, bonificaciones,
aguinaldos, etc.) EXCLUIDO EL INGRESO PROVENIENTE DE SU
ESTABLECIMIENTO AGROPECUARIO, RANCHO, PROPIEDADES O
NEGOCIOS
2. INGRESO NETO DE SU ESTABLECIMIENTO AGROPECUARIO,
RANCHO, PROPIEDADES O NEGOCIOS
3. DETALLE OTROS INGRESOS (por ejemplo, Seguro Social,

indemnización, intereses por pensión, dividendos)

EXCLUIDOS LOS INGRESOS DE ASISTENCIA SOCIAL.

VETERANO

HIJO(A) 1

CÓNYUGE

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$

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$

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SECCIÓN VII - GASTOS DEDUCIBLES CORRESPONDIENTES AL AÑO CALENDARIO ANTERIOR
1. TOTAL DE GASTOS MÉDICOS NO REEMBOLSADOS PAGADOS POR USTED O SU CÓNYUGE (por ej., pagos de doctores, dentistas,

medicamentos, Medicare, seguro médico, hospitalización y residencias de la tercera edad). VA calculará el monto deducible y los gastos
médicos netos que tendrá derecho a reclamar.

2. MONTO QUE USTED PAGÓ EL AÑO CALENDARIO ANTERIOR PARA GASTOS DE FUNERAL Y ENTIERRO (INCLUIDOS LOS GASTOS
DE ENTIERRO PREPAGADO) POR EL FALLECIMIENTO DE SU CÓNYUGE O HIJO(A) A CARGO (Ingrese también la información de su

cónyuge e hijo(a) a cargo en la Sección VI).

3. MONTO QUE USTED PAGÓ EN EL AÑO CALENDARIO ANTERIOR POR GASTOS UNIVERSITARIOS O DE EDUCACIÓN VOCACIONAL

(por ej., matrícula, libros cuotas, materiales). NO INCLUYA LOS GASTOS EDUCATIVOS DE SUS PERSONAS A CARGO.
FORMULARIO DE VA
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SOLICITUD DE BENEFICIOS MÉDICOS
Continúa

NOMBRE DEL VETERANO (Apellido paterno, Primer nombre,

Segundo nombre)

NÚMERO DE SEGURO SOCIAL

SECCIÓN VII - CONSENTIMIENTO PARA COPAGOS Y RECIBIR NOTIFICACIONES
Al presentar esta solicitud, usted acepta pagar los copagos de VA aplicables a los servicios o al tratamiento de sus afecciones no relacionadas con el servicio según
lo exige la ley. También acepta recibir notificaciones de VA a la cuenta de correo electrónico o al número de teléfono celular que proporcionó en este formulario.
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS
Entiendo que, conforme a la Sección 1729 del Título 38 del U.S.C. y la Sección 2651 del Título 42 del U.S.C., el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) está
autorizado a cobrar o descontar de mi plan de salud (HP, por sus siglas en inglés) o de otro tercero legalmente responsable los gastos razonables por servicios o atención
médica de VA para afecciones no relacionadas con el servicio que se me proporcionen. Por el presente, autorizo que se realice el pago directo a VA del HP que me cubre
(incluyendo la cobertura proporcionada por el HP de mi cónyuge), que es responsable de pagar los gastos por mi atención médica, incluidos los beneficios de otra forma
pagaderos a mí o mi cónyuge. Asimismo, cedo a VA cualquier reclamación que pudiera tener contra alguna persona o entidad que sea, o pudiera ser, legalmente responsable
del pago de los servicios médicos que se me proporcionen a través de VA. Entiendo que esta cesión no limita ni perjudica mi derecho a recuperar, en beneficio propio,
cualquier monto cobrado en exceso por el gasto de servicios médicos que se me proporcionen a través de VA o cualquier otro monto al cual pudiera tener derecho. Por el
presente, designo al Fiscal General de Estados Unidos y al Secretario de Asuntos de Veteranos y a sus personas designadas como mis apoderados para tomar todas las
medidas necesarias y correspondientes con el fin de recuperar y recibir todo o parte del monto aquí asignado. Asimismo, autorizo a VA a divulgar, a mi abogado o a
cualquier tercera parte o agencia administrativa que pudiera ser responsable de pagar el costo de los servicios médicos que se me proporcionen, la información de mis
registros médicos, según sea necesario, para verificar mi reclamación. También autorizo a dichas terceras partes o agencias administrativas a divulgar a VA toda
información concerniente a mi reclamación.
TODOS LOS SOLICITANTES DEBEN FIRMAR Y FECHAR ESTE FORMULARIO. CONSULTE LAS INSTRUCCIONES PARA SABER QUIÉN PUEDE FIRMAR EN NOMBRE
DEL VETERANO

FIRMA DEL SOLICITANTE
(Sign in ink)

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FECHA

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