FEMA Form 010-0-10 AUTORIZACIÓN DEL PROPIETARIO/ACUERDO DE

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL

Agencia Federal para el Manejo de Emergencias
AUTORIZACIÓN DEL PROPIETARIO/ACUERDO DE
ENTRADA Y SALIDA

1.

NRO. DE INSCRIPCIÓN

Número de control de OMB: 1660-0030
Vencimiento: 08/31/2018

TIEMPO REQUERIDO PARA COMPLETAR EL PAPELEO
Se estima que el tiempo requerido para completar este formulario es, en promedio, de 10 minutos por respuesta. El tiempo estimado incluye aquel
necesario para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir y mantener los datos necesarios, y completar, revisar y presentar
el formulario. La recopilación de esta información es obligatoria. Usted no está obligado a responder ante esta solicitud de información, a menos que
aparezca un número válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés) en la esquina superior derecha de este
formulario. Envíe comentarios sobre la exactitud del tiempo estimado y cualquier sugerencia para reducirlo a la siguiente dirección: Information
Collections Management, Department of Homeland Security, Federal Emergency Management Agency, 500 C Street, SW, Washington, DC, 20472,
Paperwork Reduction Project (1660-0030). No envíe esta encuesta completada a la dirección anterior.
AUTORIZACIÓN - DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD:
La Ley Robert T. Stafford de Ayuda en Desastres y Asistencia en Emergencias, y sus modificaciones, en 42 U.S.C. § 5174 y el Título 44 C.F.R., Parte 206.117.

OBJETIVOS PRINCIPALES: Esta información se recopila con el objetivo principal de obtener el consentimiento del propietario para inspeccionar el sitio,
colocar, mantener, desactivar o retirar unidades de vivienda temporal proporcionadas por la Agencia Federal para el Manejo de Emergencias (FEMA,
por sus siglas en inglés) a los sobrevivientes del desastre inscritos elegibles, como parte de su programa de asistencia de vivienda directa, según una
declaración de desastre emitida por el gobierno.
USO HABITUAL: La información incluida en este formulario puede divulgarse según los permisos generales contemplados en 5 U.S.C. § 552a(b) de la Ley de
Privacidad de 1974, y sus modificaciones. Esto incluye utilizar esta información según sea necesario y esté autorizado conforme a los usos habituales
publicados en el Sistema de Registros de Archivos de Asistencia de Recuperación por Desastre del Departamento de Seguridad Nacional (DHS, por sus siglas en
inglés)/FEMA - 008, Volumen 78 del Reg. Fed. 25282 (30 de abril de 2013) y mediante solicitud por escrito, acuerdo o según lo exija la ley.

DIVULGACIÓN: La divulgación de la información en este formulario es voluntaria. Sin embargo, no proporcionar la información solicitada puede
demorar o evitar que la persona reciba asistencia de vivienda temporal por desastre.
2. DATOS DEL PROPIETARIO
3. INFORMACIÓN DEL SITIO/SOLICITANTE
NOMBRE
NOMBRE
DIRECCIÓN (Número y calle)

DIRECCIÓN DEL SITIO (Número y calle)

CIUDAD Y ESTADO (Incluir código postal)

CIUDAD Y ESTADO (Incluir código postal)

NRO. DE TELÉFONO (Incluir código de área)

NOTA: INCLUIR INSTRUCCIONES SOBRE CÓMO LLEGAR Y ADJUNTAR MAPA, DE SER
NECESARIO
4. En virtud de la Proclamación de desastre del gobierno __________________ _______________ y la provisión de una unidad de vivienda
(fecha de declaración)
(nro. de DR)
temporal por parte de los Estados Unidos de América al solicitante mencionado arriba, víctima del desastre, y otras contraprestaciones susceptibles
de apreciación pecuniaria no incluidas expresamente en el presente, y con la intención de que resulte vinculante, el Propietario (que, a los fines de
este acuerdo, incluirá al titular registrado y a todas las partes poseedoras) por el presente acuerda con el solicitante lo siguiente:
a. Por este medio, el Propietario certifica que es el titular de la propiedad descrita anteriormente y autoriza la colocación de una unidad de
vivienda temporal en sus tierras para que la utilice el solicitante en cuestión durante el período de vivienda temporal establecido por el
Gobierno de los Estados Unidos.
b. El Propietario acepta que ninguna deuda propia se convertirá en un gravamen sobre la unidad de vivienda mencionada, y que no intentará
impedir que el dueño de la unidad la retire de la propiedad en cuestión.
c. El Propietario acuerda permitir y mantener una vía de entrada y salida para la colocación y el retiro de la unidad de vivienda temporal a lo
largo y a lo ancho de la propiedad en cuestión con el acceso más próximo posible a la vía pública. Este acuerdo incluye la prohibición de
estructuras y barreras en la propiedad, que podrían obstaculizar o impedir la conexión, el estacionamiento, la colocación, el remolque o el
retiro habituales de la unidad de vivienda temporal.
d. Asimismo, el Propietario acepta mantener una vía de entrada y salida razonable a lo largo y a lo ancho de la propiedad desde y hacia la
unidad de vivienda temporal para el solicitante.
e. El Propietario ha acordado que pueden realizarse las siguientes modificaciones a la propiedad para garantizar la entrada y salida adecuadas
o para permitir la conexión de los servicios públicos a los servicios existentes en la propiedad. El Propietario no presentará reclamo alguno
por estas acciones. (Incluir retiro de árboles, arbustos, cercos, orificios de calibrado en accesos o cimientos, etc.). Adjuntar diagrama de la
vía de entrada y salida acordada.
5. Este Acuerdo permanecerá en vigencia durante 30 días después de finalizada la ocupación de la unidad de vivienda temporal, de conformidad con
los procedimientos y las regulaciones promulgadas por el Gobierno.
6. Los costos de preparación del sitio estarán a cargo de: (Seleccionar una opción) ☐ El solicitante ☐ El Propietario ☐ Otro (especificar)
_______________________ Indicar si la responsabilidad es compartida:
7. El Propietario pretende cobrar y el solicitante acepta pagar ____________ por mes en concepto de alquiler por el uso de la propiedad. (Indicar
“Nada” si no se cobrará alquiler)
Formulario de FEMA 010-0-10 (5/15)

REMPLAZA TODAS LAS EDICIONES ANTERIORES. (Formulario fusionado con FF90-41)

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AUTORIZACIÓN DEL PROPIETARIO/ACUERDO DE ENTRADA Y SALIDA
8. FIRMA

FECHA

a. TITULAR/REPRESENTANTE
b. SOLICITANTE
c. TESTIGO
INFORMACIÓN GENERAL
a. OBJETIVO: La Autorización del Propietario se utiliza para obtener la aprobación del titular de una propiedad para la colocación y el retiro de una
unidad móvil, la cual se utilizará como vivienda temporal. El objetivo del Acuerdo de Entrada y Salida es obtener la aprobación del
titular/representante de una propiedad por la cual debe pasar una unidad móvil a fin de llegar a un sitio privado (generalmente, propiedades
adyacentes al sitio propuesto) para garantizar la colocación y el retiro de la unidad.
b. RESPONSABILIDAD: El solicitante es responsable de obtener la Autorización del Propietario del titular del sitio propuesto. En caso de necesitarse un
permiso de entrada y salida, el solicitante debe obtener el Acuerdo de Entrada y Salida de todos los titulares de las propiedades pertinentes a fin de
garantizar la entrada y la salida adecuadas del sitio. FEMA le proporcionará el formulario al solicitante.
c. DISTRIBUCIÓN:

Original - Solicitante
Copia nro. 1 - Operaciones de Casas Rodantes
Copia nro. 2 - Propietario
Copia nro. 3 - Solicitante
Copia nro. 4 - (Fotocopia) Asistencia al Solicitante
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO

Explicar el procedimiento de colocación de una unidad móvil y los motivos para solicitar la Autorización del Propietario antes de entregar este
documento al solicitante.
1. Número de inscripción: Debe obtenerse en Asistencia al Solicitante.
2.

Datos del Propietario: Proporcionar el nombre completo del titular legal de la propiedad, además de la dirección y el número de teléfono
actuales donde se lo pueda contactar.

3.

Información del sitio/solicitante: Proporcionar nombre y dirección. Proporcionar instrucciones detalladas o un mapa si la dirección no resulta
clara para determinar la ubicación.

4.

Proporcionar una descripción detallada de las modificaciones que se realizarán y adjuntar un mapa preciso de las vías de entrada y salida
acordadas.

5.

Especificar quién será responsable de la preparación del sitio, incluidos los permisos, la prestación y la conexión de servicios públicos, etc. (Si la
responsabilidad es compartida, explicar en detalle).

6.

Si el titular no pretende cobrar un alquiler, debe indicarse “NADA” en el espacio en blanco proporcionado.

7.

Firmas/Fechas
a.
b.

c.

Titular: Firma de la persona legalmente autorizada para firmar un acuerdo relacionado con la propiedad. Puede ser el titular o
representante legal.
Solicitante: Firma del jefe de familia u otro miembro legalmente responsable del hogar. Las leyes estatales individuales deben contemplarse
al determinar la responsabilidad legal. Si los adultos no están vinculados por matrimonio (es decir, adultos que son hermanos, padres e
hijos, compañeros de habitación en la universidad, etc.), todos los adultos legalmente responsables deben firmar la autorización.
Testigo: La firma del solicitante y del titular/representante debe ser atestiguada por una persona no vinculada a ninguna de las partes.

Formulario de FEMA 010-0-10 (5/15)

REMPLAZA TODAS LAS EDICIONES ANTERIORES. (Formulario fusionado con FF90-41)

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